SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL

HOSPITAL SANTO ANTONIO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD SANTOS - UFBA
HOSPITAL GERAL DO ESTADO
HOSPITAL DO OESTE - BARREIRAS

Direct Oral Anticoagulants (DOACs) and

Medical Comorbidities in Patients Needing
Dental Extractions: management of the risk
of bleeding Nadia Cocero DDS1, Michele Basso DDS1, Simona Grosso DDS2, Stefano
CarossaMD3
1
Senior Consultant,
Oral Surgery Section of the Dental School of the University of Torino at the
Azienda
Ospedaliera Città della Salute e della Scienza of Torino, Italy
2
Junior Consultant,
Oral Surgery Section of the Dental School of the University of Torino at the
Azienda
Ospedaliera Città della Salute e della Scienza of Torino, Italy
3
Department head,
Department of Surgical Sciences of the Dental School of the University of
Torino,
Italy
Larissa Oliveira Ramos Silva
Salvador, 2019
1. INTRODUÇÃO

“O número de pacientes que necessitam de procedimentos

odontológicos durante o uso de Anticoagulantes Orais Diretos
(AODs) aumentou notavelmente nos últimos anos.”

INVIÁVEL
Abordagem multidisciplinar pré-operatória.

PORÉM
Ainda não está claro como previnir sangramento
excessivo e episódios tromboembolíticos nestes
pacientes.
1. INTRODUÇÃO

Qual protocolo ou diretriz seguir

para manejar estes pacientes?

A maioria dos protocolos dizem que:

NÃO devemos interromper a terapia para procedimentos pouco
invasivos, incluindo extrações dentárias.
Diretrizes da European Heart Rhythm
Association (EHRA) recomendam que
EXEMPLO

pacientes com fibrilação atrial não

valvular (FANV), devem continuar a
terapia com AOD para extração de até
três unidades dentárias na mesma
sessão. Exceto pré-molares e molares.
1. INTRODUÇÃO
Os AOD’S mais comumente
usados pelos pacientes são:

DABIGATRANA RIVAROXABANA,
• Inibidor da trombina; APIXABANA E
• Meia-vida de 12-17hrs. EDOXABANA
• Inibidores do fator Xa (FXaIs);
• Meia-vida de 5 a 9, 8 a 15 e 10 a 14
hrss, respectivamente.

SUGESTÃO para extração:

mínimo de 4 horas a 10 horas após ingestão de AOD’s. Mas depende
do: agente AOD’s e do cronograma de admissão.
1. INTRODUÇÃO
ATENÇÃO para a confiabilidade dos testes de coagulação. Deve-se
avaliar sempre o historico medico do paciente.

“A dificuldade de coagulação não é o único fator de risco

para sangramento excessivo dos paciente que fazem uso
de AOD.”
Deve-se ter uma atencao rebuscada para:
 Pacientes idosos;
 Diabéticos;
 Hepatopatas;
 Pacientes com insuficiencia renal.

Essas comorbidades impedem a cicatrização de feridas, promovem sangramento

perioperatório e alteram a taxa de eliminação do AOD.
1. INTRODUÇÃO

Indicação de extração para pacientes que usam AOD:

1. Preliminares à colocação de implantes;
2. Eliminar focos infecciosos antes de uma cirurgia.

A fim de prevenir endocardite infecciosa e

complicações valvulares cardíacas.

Segundo autor do artigo, o maior risco de

sangramento surge de uma associação infeliz de
fatores relacionados ao paciente com as
modalidades de cada extração.
1. INTRODUÇÃO
JUSTIFICATIVA DO ARTIGO:
• Estimar e comparar o risco de sangramento em pacientes com e sem
comorbidades, e investigar sua relação com um número de variáveis
demográficas, clínicas e fatores de risco dentário.

1. A presença de diabetes, doenças hepáticas e insuficiência renal

aumentam a freqüência de sangramento excessivo durante e após a
extração dos dentes?

2. Quais outras características do paciente (comorbidades, velhice,

terapia AOD) podem promover sangramento?
3. A extração de dentes contínuos representa um risco
aumentado de sangramento excessivo?
4. Quais fatores devem ser considerados ao elaborar um plano
de extração?
2. MATERIAIS E MÉTODOS
PESQUISA CIENTÍFICA COM 100 PACIENTES QUE UTILIZAM
AOD;
CORTE RETROSPECTIVO DE NOVEMBRO DE 2017 ATÉ
NOVEMBRO DE 2015;
UNIDADE DE CIRURGIA ORAL (OSU), ESCOLA DE
ODONTOLOGIA UNIVERSITÁRIA HOSPITALAR;
AS SESSÕES DE EXTRAÇÃO FORAM REALIZADAS EM
CUMPRIMENTO AS DIRETRIZES DA EHRA;
TERAPIA COM AOD CONTINUADA E EXTRAÇÃO DE ATÉ 3
UNIDADES;

EXTRAÇÕES REALIZADAS APÓS 4 HRS DE INGESTÃO DO AOD.

Antes da sessão de extração, todos os pacientes eram informados sobre os procedimentos

cirúrgicos e o possível uso de seus dados para fins de estudo. Termo de consentimento informado
e assinado. A informação do paciente foi anonimizada antes da análise.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
CRITÉRIOS

INCLUSÃO

Extração pelos Ter o registro com

Extração por fratura Demais
mesmos 2 dentistas informações Informação sobre a
de coroa, cárie, raízes medicamentos
(Nc e MB) com completas sobre a presença e tipos de
residuais ou utilizados e em casos
respectivamente 15 e terapia AOD, comorbidades
anomarmalidades de doenças renais
25 anos de incluindo dosagem, e (diabetes e/ou doença
periodontais e/ou taxa de depuração de
experiência em calendário de renais);
endodonticas; creatinina (CrCl);
cirurgia oral; ingestão;

Não houve critérios de exclusão relacionados à idade, sexo, comorbidade, grau de gravidade
da comorbidade (exceto para o limite de CrCl) ou de patologia cardiovascular (incluindo
hospitalização), indicação para AOD ou tipo de AOD.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
• A principal variável de interesse foi a incidência de sangramento excessivo
poucas horas após extração até 7 dias após a extração.
• O principal preditor foi a presença de comorbidades.
*Preditores secundários foram idade, sexo, tipo de comorbidade, patologia para
AOD, agente AOD e extrações de dentes contínuos.

PROTOCOLO
CIRÚRGICO

Mepivacaína Sem uso de

local sem Extração Movimentos de Alavancas e Sem retalho instrumento
adrenalina; atraumática; rotação e tração; forceps; mucoperiosteal; rotatório

Pacientes
Medidas Pressão digital Sutura com fio advertidos Curativo de TA
1 hr de
hemostaticas e/ou esponja de seda 3.0 e contra 5% contra
monitoramento
locais reabsorvivel removida após 1 enxaguantes e hemorragia
após extração
(spongostan) semana bebida quente

Ácido Tranexâmico (TA) previne a degradação proteolítica da fibrina, o que prejudica a fixação
do plasminogênio e plasmina.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Os pacientes foram instruídos sobre o curso normal pós procedimento e as
medidas a serem tomado em caso de sangramento leve, moderado ou grave.

Sangramento LEVE Sangramento MODERADO Sangramento GRAVE

Medida a Medida a Paciente na

Perda de Paciente na Perda de
Medida a ser tomada: ser tomada: UCO
Perda de sangue UCO sangue
ser tomada: Contactar Contactar submetido
sangue prolongada, submetido a prolongada,
Curativo imediatame imediatame terapia
gerenciável não remoção do não
saturado nte a nte a sistêmica
pelo manejável coagulo manejável
com TA por unidade de unidade de e/ou
paciente. pelo necrótico e pelo
20 min. cirurgia cirurgia internação
paciente. nova sutura. paciente.
oral. oral. específica.

A terapia analgésica prescrita foi paracetamol 1.000 mg, como um comprimido duas vezes ao
dia por 2 dias. Profilaxia antibiótica foi dada quando necessário.
3. RESULTADOS
Tabela 1. Características dos pacientes com sangramentos
3. RESULTADOS
Tabela 2. Pacientes com comorbidades: variáveis demográficas, clínicas e
odontológicas x desfecho principal (sangramento leve e moderado)
3. RESULTADOS
Tabela 3. Pacientes com comorbidades e extração contínua: variáveis demográficas,
clínicas e odontológicas x desfecho principal (sangramento leve e moderado)
4. DISCUSSÃO
SEGUNDO EHRA, NÃO SE DEVE INTERROMPER O AOD PARA EXTRAÇÕES DE ATÉ 3 UNIDADES DENTÁRIAS. A EXTRAÇÃO
DEVE SER REALIZADA O MAIS LONGE POSSÍVEL DO ÚLTIMO CONSUMO DA AOD E MAIS PROXIMO POSSÍVEL DO PROXIMO
AOD.

A LINHA DE PESQUISA DESTE ARTIGO BASEOU-SE EM REALIZAR EXTRAÇÕES 4 HRS APÓS A ÚLTIMA INGESTÃO DE AOD. O
RESULTADO FOI SATISFATÓRIO MOSTRANDO 1/100 DE SANGRAMENTO MODERADO PÓS OPERATÓRIO, 3/100 DE ATRASO
NO SANGRAMENTO E 4/100 DE TAXA GERAL DE SANGRAMENTO.

UM RESULTADO IMPORTANTE DESTE ESTUDO FOI QUE O SANGRAMENTO INTERESSAVA APENAS AOS PACIENTES COM
COMORBIDADES E EXTRAÇÕES DE DENTES MULTIRRADICULARES CONTÍNUOS. A ANÁLISE FOI, PORTANTO, DESTINADA A
ESSES DOIS FATORES.

A COMPARAÇÃO DA DUAS TAXAS DE SANGRAMENTO RESPECTIVAMENTE 0% PARA O GRUPO DE NÃO COMORBIDADES E

6,25% PARA O GRUPO DE COMORBIDADES 1 (p=0,29), INDICA QUE O RISCO DE SANGRAMENTO PARA PACIENTES COM
COMORBIDADES NÃO É SIGNIFICATIVAMENTE MAIOR DO QUE NÓS DEMAIS PACIENTES.
4. DISCUSSÃO
Mauprivez et al.
Sangramento pós-operatório em 5/31 pacientes, principalmente naqueles que
foram submetidos a extração em menos de 3 h após o uso do AOD. Concluíram
assim, que pacientes que tomam AOD’s devem esperar pelo menos 4 a 6 horas
após a última dose antes da extrações.

A ausência de sangramento em A ausência de sangramento em

nossos 36 pacientes sem
comorbidades está de acordo com
Miranda et al., que relataram 0
sangramento em 12 (0%) pacientes
submetidos a múltiplas
extrações.
extração de dentes únicos contrastam
com a alta taxa de sangramento
relatado por Caliskan et al. para
extrações similares. No entanto, eles
não forneceram informações sobre o
intervalo entre a ingestão de drogas e
a extração dentária.
5. CONCLUSÃO
Pacientes em uso de AOD podem ser gerenciados com
segurança, mesmo quando afetados por comorbidades.

Duas causas que possivelmente favorecem o sangramento excessivo

podem, de fato, ser controladas pelo dentista:
• O primeiro é o momento da extração, que deve respeitar um
intervalo de pelo menos 4 horas após a última ingestão de AOD.
• A segunda é a extração de pré-molares ou molares contínuos que
devem ser evitados através do agendamento de mais de uma sessão.

Se uma ou ambas precauções não podem ser satisfeitas, a

colaboração do cardiologista do paciente deve ser buscada.
 SERVIÇO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL
HOSPITAL SANTO ANTONIO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PROF. EDGARD SANTOS - UFBA
HOSPITAL GERAL DO ESTADO
HOSPITAL DO OESTE – BARREIRAS

Coordenador: Prof. Dr. Roberto Azevedo

www.bucomaxilo-osid.com

• COCERO, Nadia et al. Direct Oral

Anticoagulants and Medical Comorbidities
in Patients Needing Dental Extractions:
Management of the Risk of Bleeding.
Journal of Oral and Maxillofacial
Surgery, v. 77, n. 3, p. 463-470, 2019.

OBRIGADA!