Transtornos

Alimentares

Marcelo da Rocha Carvalho

AdvancedSkills in
RationalEmotiveBehaviorTherapyandCognitiveBehaviorTherapy
Albert Ellis Insitute, New York
marcelodarocha@globo.com
 Mudança: Resposta Humana
(Prochaska e Di Clemente)

Indecisão Adaptação
Nível de
Conscientização

Inércia Rejeição

Nível de Resposta

Karen Carpenter morreu de
anorexia em 1983, pesando 35
quilos
Campanha de roupas,
perceberam?
A foto acima ajuda ou atrapalha no
combate à anorexia? A francesa
ISABELLE CARO, 27 anos, aspirante a
atriz, acha que ajuda. "Embora meu corpo
cause repugnância", diz, ela aceitou se
despir diante do rei da foto publicitária
escandalosa, o italiano OlivieroToscani,
para "mostrar às jovens quanto essa
doença é perigosa". Especialistas nesse
distúrbio psíquico acreditam o contrário:
mulheres anoréxicas vêem um corpo
devastado como o de Isabelle – 1,65 metro,
31 quilos – e acham lindo. As fotos foram
tiradas para promover uma marca de
roupas. Isabelle sofre de anorexia desde os
13 anos, resultado de "uma infância muito
difícil", que contará em detalhes num livro
que promete publicar "em breve".
VEJA
Edição 2028
3 de outubro de 2007
Esse é o modelito nas passarelas,
segundo uma pesquisa:Edição 2065
18 de junho de 2008
Explicações gerais
• Os Transtornos Alimentares(TAs) não se
resumem a anorexia. Mas, esta apresentação,
terá ênfase sobre o tratamento da anorexia, por
esta ser uma das formas mais complexa da
intervenção em psicoterapia e mesmo,
psicofarmacoterapia na psiquiatria e psicologia
clínica.
Vitousek, 2005
• Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-
comportamental propõe que os sintomas anoréxicos
e bulímicos são mantidos por um conjunto
característico de idéias supervalorizadas sobre
implicações pessoais da foram e do peso corporal.
• Essas atitudes têm origens na interação de
características individuais estáveis(como
perfeccionismo, ascetismo, e dificuldades na
regulação do afeto) com idéias socioculturais para a
aparência feminina.
Vitousek, 2005
• Uma vez formadas, as crenças influenciam os
indivíduos que as mantêm, levando-os a se
engajar em comportamentos estereotipados de
alimentação e eliminação, a ser responsivos a
contingências excêntricas de reforço, a processar
informações de acordo com vieses cognitivos
previsíveis e, eventualmente, a ser afetados por
seqüelas fisiológicas que também servem para
manter crenças e comportamentos
disfuncionais.
4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001)

Psicoticismo Somatização

Obsessivo-
Ansiedade
Compulsivo
Dimensões dos TAs

Psicoticismo Neuroticismo

Falta de crítica
Bulimia
Anorexia Isolamento Depressão
Alexitimia Labilidade afetiva
Qual é a tríade cognitiva? ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
DEPRESSÃO • si – mesmo
Avaliação negativa Eu como sem
de: estratégias,
• si - mesmo, • ambiente é
• ambiente e perigoso e
• do futuro. • do futuro como
incerto.

Ambiente Futuro
Anorexia Nervosa
• A anorexia nervosa, caracterizada por uma
recusa alimentar que leva à caquexia, chegou ao
final do século XX, após diversas concepções,
como síndrome específica com características
clínicas distintas, que se manifestam de
maneira semelhante em diversas regiões do
globo. Diversos critérios operacionais foram
propostos para AN, a maioria deles englobando
basicamente:
▫ comportamentos visando a perda de peso e sua
manutenção abaixo do normal;
▫ medo de engordar;
▫ distúrbio de imagem corporal e
▫ distúrbio endócrino (ex. amenorréia).
Outros nomes
• “Medo mórbido da
gordura”(Russell, 1970).
• Uma “busca de esbelteza”(Brunch,
1973).
• “fobia de peso”(Crisp, 1967).
Índice de massa corporal
Escala de Peso IMC
(adultos) (índice de massa corporal)
Abaixo do Peso abaixo de 18,5 kg/m2
Peso normal 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2

Obesidade média de 30 a 34,9 kg/m2

severa de 35 a 39,9 kg/m2
mórbida 40 kg/m2 ou mais
Super 50 Kg/m2 ou mais
Obesidade
Revista Veja de 11 de junho de 2003.
Silverchair - Ana'sSong (open Fire)
Please die Ana
For as long as you're here we're not
You make the sound of laughter and
sharpened nails seem softer
And I need you now somehow and I
need you now somehow
Open fire on the needs designed
On my knees for you
Open fire on my knees desires
What I need from you
Imagine pageant
In my head the flesh seems thicker
Sandpaper tears corrode the film
And I need you now somehow
And I need you now somehow
Open fire on the needs designed
On my knees for you
Open fire on my knees desires
What I need from you
And you're my obsession I love you to
the bones
And Ana wrecks your life
Like an Anorexia life
Open fire on the needs designed
On my knees for you
Open fire on my knees desires
What I need from you
Open fire on the needs designed
Open fire on my knees desires
On my knees for you
Silverchair - Ana'sSong (open Fire)
Por favor Ana ..... morra.
Pois enquanto você estiver aqui, eu
não estarei
Você faz o som do riso
E de pregos afiados parecerem
mais suaves.
E eu preciso de você agora, de
algum modo
Abra fogo nas necessidades
planejadas estou de joelhos por
você
Abra fogo nos meus joelhos porque
O que eu preciso de você.
Imagino a cerimônia
Na minha cabeça a carne parece
mais grossa
Lágrimas de lixa
Corroem o filme
E eu preciso de você agora, de
algum modo
Abra fogo nas necessidades
planejadas estou de joelhos por
você
Abra fogo nos meus joelhos,
E eu desejarei não estar mais com
você
E você é minha obsessão
Eu te amo até os ossos
E você destrói minha vida
Como uma vida de anorexia
Pense nisso!
E vê se entende...
Anorexia e Família
• “A condição sinequanon das famílias que
apresentam transtornos alimentares é a
dificuldade crônica de tolerar, promover e
integrar as diferenças individuais dentro da
família nuclear como um todo.”(Roberto, 1994)
Conflitos em Família
• O processo pelo qual as disfunções subjacentes e
escondidas nessas famílias tornam-se manifestas
e são tratadas na terapia pode ser mais bem-
compreendido no contexto de sua dinâmica
envolvendo:
1. diferenciação,
2. Separação,
3. conflito e
4. Auto-expressão.
O comer autodestrutivo, ou melhor, o
NÃO comer
• Os sintomas médicos e o comer autodestrutivo
afetam:
1. A coesão,
2. A resolução do conflito,
3. Individuação e
4. Intimidade.
▫ Todos em ciclos autoperpetuadores.
Informações psicanalíticas
• As pacientes com transtornos alimentares, em
publicações psicanalíticas, foram descritas como
tendo relacionamentos intensamente íntimos e
conflitantes com suas mães. Uma atitude
autocrítica e punitiva em relação ao corpo, uma
imagem corporal distorcida e dessexualizada,
além de direcionamento da raiva contra o self
também foram alvos para intervenção.
Informações sistêmicas
• O grupo de Minuchin criou a teoria do déficit,
para explicar a anorexia, descrevendo problemas
de limites, fraco manejo de conflito e fraca
tomada de decisões nas díades parentais e
unidades familiares de adolescentes jovens.
• Estudos sugerem que a terapia familiar pode ser
útil no tratamento de crianças e adolescentes
com TA(Crispet al., 1991; Dare, Eisler, Russel e
Szmukler, 1990; Hall, 1987 – Apud in: Freeman,
Datillio e Reinecke, 1999.)
Informações sistêmicas
• Palazzoli fala da Teoria do Engano:
comunicações paradoxais e indiretas que
obscureciam as diferenças individuais e
evitavam o claro posicionamento e o conflito
construtivo.
• Em observações da escola de Minuchin, as
jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um
dos pais ou ambos.
Mensagens e metáforas

• Mensagem dúbia:
▫ “Estou doente e preciso de ajuda” e
▫ “Apenas eu sei o que estou fazendo e devo
ser deixada em paz”.
• Qual mensagem é a real?
• Qual é a enganosa?
• Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são
estratégias secretas – que servem para evitar que
a família e o próprio indivíduo admitam a
insatisfação.
Alexitimia e Transtornos Alimentares
• Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o
contexto da alexitimia, literalmente a ausência
de palavras relacionadas ao humor, para um
conflito interno ativo entre as reações
emocionais e crenças aprendidas de que essas
reações são inapropriadas, inaceitáveis ou
injustificadas(Garner &Bemis, 1985)
Segredos e os Transtornos Alimentares
• Segredos culturais,
• Segredos do relacionamento e
• Segredos internos.
Um pouco de História sempre é
bom...
• Durante a idade média, as práticas de jejum
foram compreendidas como estados de
possessão demoníaca ou milagres divinos. Em
seu livro "Holy Anorexia", Bell3 (1985) relata o
comportamento anoréxico realizado por 260
santas italianas (que teriam vivido entre 1200 e
1600) aparentemente em resposta à estrutura
social patriarcal a qual estavam submetidas, e
conhecido como "anorexia sagrada". Pela
supressão de necessidades físicas e sensações
básicas (como cansaço, impulso sexual, fome e
dor) elas pareciam liberar o corpo e alcançar
metas espirituais superiores, porém às crenças
religiosas pareciam se misturar a outras
intenções das jovens, como a perda dos atrativos
femininos.
Mais história...

• Bastante conhecido é o caso de Santa Catarina

de Siena que aos 15 anos, após a morte de sua
irmã (parturiente) e diante de projetos futuros
de casamento, iniciou restrição alimentar,
preces e práticas de auto-flagelamento,
chegando a induzir vômito através de ervas e
galhos na garganta quando forçada a alimentar-
se. Catarina havia feito um voto de castidade
quando ainda era criança. A inanição haveria
gerado um estado psicológico de constante
vigília e experiências místicas, vindo a falecer de
desnutrição aos 32 anos.
Aspectos Gerais Cognitivos
• A essência dessa “psicopatologia central”, como
tem sido denominada, é que os pacientes julgam
sua autovalia ou auto-estima quase
exclusivamente em termos de sua forma e peso.
Como resultado, são perturbados por
pensamentos sobre forma e peso,
constantemente evitam ganhar peso ou
„gordura”, e muitos lutam para ser magros.
Percepção corporal
• Já o distúrbio de percepção corporal tem sido alvo de
maior discussão entre os pesquisadores. Esse conceito
tem demonstrado sua complexidade por não se ater
apenas a avaliações neuroperceptivas do esquema
corporal, mas envolver também dimensões afetivas
(sentimentos em relação à imagem corporal) e
comportamentais (atitudes), dentre outros aspectos.
Sabe-se que tais distúrbios não são patognomônicos da
AN, ocorrendo também em outras patologias e em
indivíduos normais (especialmente em jovens e
mulheres). Por estas razões o DSM-IV incorporou nesse
critério alguns aspectos psicodinâmicos como: a negação
da gravidade da perda de peso (negação dos riscos) e a
auto-avaliação excessivamente centrada no peso e forma.
Anorexia Nervosa
• AN envolve também uma disfunção endócrina,
especialmente do eixo hipotalâmico-hipofisário-
gonadal, identificada pela amenorréia (mulheres) e
perda do interesse e potência sexual (homens). Em pré-
púberes, há retardo do desenvolvimento das
características sexuais secundárias. A amenorréia, no
entanto, permanece como um critério controverso, em
risco de exclusão, pois parece contribuir pouco para a
definição de caso devido a alguns fatores:
▫ até 30% das pacientes podem apresentar todo o
quadro característico de anorexia sem amenorréia;
▫ 20% a 30% das pacientes apresentam amenorréia
antes de haver perda importante de peso;
▫ dificuldades em se colher história menstrual confiável
e;
▫ inexistência de um critério paralelo para homens. A
manutenção do critério tem se justificado com base
no fato de alertar para o distúrbio endócrino
subjacente e suas seqüelas (osteoporose).
Anorexia Nervosa
• Diversos estudos demonstraram que pacientes com AN
com comportamento bulímico/purgativo se distinguem
daquelas que apenas restringem a alimentação em
medidas de impulsividade, antecedentes de obesidade e
aspectos de personalidade. Apesar de se parecerem mais
com pacientes bulímicas nesses aspectos, diferenças
fisiológicas entre indivíduos com comportamento
bulímico que mantêm um peso normal e aqueles que
perdem muito peso (e apresentam complicações pela
desnutrição) parecem justificar a distinção. Estes aspectos
levaram o DSM-IV a criar subtipos de AN (restritivo e tipo
compulsão periódica/purgativo), classificação esta
apoiada por estudos prospectivos posteriores. A CID-10
optou por não criar subtipos de AN, sendo que, nesta
classificação, as pacientes que apresentam episódios
bulímicos e têm baixo peso recebem o diagnóstico de
"bulimia nervosa", o que representa uma divergência
importante entre as classificações.
Anorexia Nervosa
• Há certo consenso de que a perda de peso auto-
induzida é necessária para o diagnóstico, porém a
linha que separa o que seria "minimamente normal"
e "abaixo do peso" não é tão clara, em parte, em
virtude da inexistência de estudos que identifiquem
o momento de instalação dos sintomas de inanição.
Para padronização tem-se utilizado o Índice de
Massa Corpórea (IMC = peso/altura2) <17,5
(critério utilizado pela CID-10) ou percentual de
adequação de peso inferior a 85% (critério utilizado
pelo DSM-IV), considerando-se também a situação
de pacientes em crescimento que apresentariam
falhas em alcançar o ganho de peso esperado para o
período.
Anorexia Nervosa
• O medo intenso ou mórbido de engordar representa o
aspecto psicopatológico central da anorexia, mantendo-
se sem modificações por décadas. Apesar de concebido
como o critério que distinguiria a AN de outras
síndromes psiquiátricas, alguns autores têm sugerido
que diferenças transculturais poderiam levar à
existência de AN sem fobia de peso. Discute-se se tais
quadros corresponderiam a síndromes atípicas ou a
uma transformação cultural das características da AN.
Outra possibilidade reside na dificuldade de se avaliar
tal aspecto em algumas pacientes, que podem esconder
o medo de engordar ou mesmo expressar verbalmente o
desejo de ganhar peso, e exibir a fobia pelo seu
comportamento e não pela palavra.
Anorexia Nervosa(AN)
• Três aspectos presentes:
▫ A presença de um peso corporal anormalmente
baixo de 15% ou mais abaixo do esperado.
▫ Amenorréia(p.ex.: a ausência de três ou mais
ciclos menstruais).
▫ A perturbação como o peso ou a forma corporal é
experimentado, tal como a negação da gravidade
do peso anormalmente baixo ou a influência
indevida do peso e da forma do corpo na auto-
avalição.
Anorexia Nervosa: subtipos
1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm
compulsões periódicas, nem purgações, e
2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA:
onde os indivíduos se envolvem regularmente
em compulsões alimentares ou purgações.
Bulimia Nervosa: critérios
1. Compulsão periódica(p.ex.: consumo
descontrolado de grandes quantidades de
alimentos, os famosos “BINGES”);
2. A recorrência regular a métodos destinados a
influenciar o peso e a forma, tais como a
purgação(vômitos autoinduzidos ou abuso de
laxantes), jejum ou exercícios vigorosos; e
3. Auto-avaliação, que é influenciada
indevidamente pela forma e peso do corpo.
Diferenciação
• Em comparação ao DSM-IIIR, o diagnóstico de
bulimia nervosa exclui os pacientes que
preenchem comumente os critérios diagnósticos
para anorexia nervosa. A maioria dos pacientes
com BN estão dentro da variação normal de
peso. Uma razão importante para permitir que o
diagnóstico de AN prevaleça o de BN é a
significância prognóstica da primeira.
Ou seja...
• Há a necessidade urgente de ganho de peso
nesses pacientes, cujo peso perigosamente baixo
pode ser ameaçador à vida. Além disso, a
experiência clínica mostrou que os pacientes
com AN constituem problemas muito maiores
para o manejo clínico, pois resistem ativamente
às tentativas para mudar seu comportamento
alimentar e seu peso.
Avaliação dos TA’s
• Os TA são relativamente fáceis de diagnosticar.
• O problema é que muitos médicos não
perguntam sobre eles, e muitas pessoas que
sofrem não relatam seus sintomas de forma
voluntária, ou porque não se sentem
incomodadas, como na anorexia(psicoticismo),
ou porque sentem-se muito envergonhadas,
como na bulimia.
Sexismo
• Além disso, é raro os médicos perguntarem a
pacientes homens sobre o assunto, ainda que
estudos estimam que 10 a 15% dos pacientes
com TA sejam homens, com grande prevalência
de homossexuais(Carlat et al., 1997)
Pergunta diretiva
• Quando o tempo é escasso, pode começar com
uma pergunta direta:
▫ Você já teve(passado) algum transtorno da
alimentação, como anorexia ou bulimia?
Investigação indireta
• Caso o paciente demonstre evitação, ou você
acredita que com perguntas diretas pode colocar
em risco o vínculo com o paciente, você pode
abordar de forma indireta:
▫ Você já pensou, alguma vez, estar acima do peso?
Respondendo SIM
• Perguntar:
▫ Você já fez dietas?
▫ Alguma vez você já pesou muito menos do que as
pessoas achavam que você deveria pesar? Qual foi
o seu peso mais baixo?
▫ Você achava que estava acima do peso quando, de
fato, seu peso era o mais baixo que você já teve?
▫ Você tinha medo de ganhar peso?
Para as mulheres
(investigando sobre amenorréia)

• Durante o tempo em que você esteve abaixo do

peso, seus períodos menstruais eram normais?
Para Bulimia, pergunte:
• Você já teve episódios de ingestão compulsiva de
alimentos, na qual comeu uma quantidade
muito grande de alimentos em um período de
duas horas e sentiu não poder controlar sua
ingesta?
Binge
• Após ter comido de forma compulsiva, alguma
vez você já se livrou da comida de alguma forma,
como vomitando ou tomando laxantes?
• No máximo, com que freqüência você comia de
forma compulsiva e vomitava?
 Crenças Centrais

Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)

Pensamentos automáticos
 Crenças Centrais

Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)

Situação → Pensamentos automáticos → Emoção

 Crenças Centrais
Eu sou incompetente.

Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.

Situação → Pensamentos automáticos → Reações

Ler um Livro → Isso é difícil demais. → Emocional: Tristeza.

Eu jamais entenderia isso.
Comportamental:
fechar o livro.
Fisiológica: peso no
abdômen.
Modelo Cognitivo
Estratégias comportamentais
▫ Restrição da dieta
▫ Quantidades aumentadas de exercício
▫ Tentativa de passar a maior parte de seu tempo com adultos
Distorções cognitivas
▫ Pensamento dicotômico
▫ Catastrofização
▫ Leitura mental
Pensamentos automáticos
▫ “Eu nunca serei suficientemente boa para meus pais.”
▫ “Eu preciso ser uma pessoas melhor.”
▫ “Eu sou obesa.”
Suposições
▫ “Se eu não controlo o meu peso, então sou um fracasso.”
▫ “Se eu expresso minhas emoções, sou uma pessoa fraca.”
▫ “Se eu me aproximo das pessoas, irei me machucar.”
▫ “se eu me coloco em primeiro lugar, sou uma pessoa egoísta.”
Esquemas
▫ Relacionamentos significam dor e perder-se na outra pessoa.
▫ Demonstrar emoções dá resultados negativos.
▫ Eu só posso mostrar emoções positivas.
Bulimia
• Russell (1979), em artigo clássico, foi o
primeiro a definir e distinguir a BN como
categoria independente da AN,21
propondo três critérios básicos:
• impulso irresistível de come
excessivamente;
• evitação dos efeitos "de engordar" da
comida pela indução de vômitos e/ou
abuso de purgativos, e
• medo mórbido de engordar.
 Bulimia
• Os critérios diagnósticos da BN são alvo de diversos
questionamentos. Existe um consenso na literatura quanto
à necessidade da presença da "compulsão alimentar" para o
diagnóstico de BN, mas não quanto à sua definição e
freqüência. O DSM-IV descreve a compulsão com base em
dois aspectos:
1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex.,
dentro de um período de duas horas) de uma quantidade
de alimentos definitivamente maior do que a maioria das
pessoas consumiria durante um período similar e sob
circunstâncias similares e;
2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento
alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de
incapacidade de parar de comer ou de controlar que ou o
quanto está comendo).
Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódico
• TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão
alimentar, que envolvem duas características
principais: o excesso alimentar (para o tempo de
duração da ingestão) e a perda de controle.
• Também se discute aqui a necessidade da presença
do excesso alimentar (primeira característica) com
base no achado de inexistência de associação entre a
quantidade de alimentos ingeridos e a gravidade do
TCAP.
• O tempo de duração deve ser delimitado, em torno de
duas horas no máximo.
TCC e os Transtornos Alimentares
• A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é
uma intervenção semi-estruturada, objetiva e
orientada para metas, que aborda fatores
cognitivos, emocionais e comportamentais no
tratamento dos transtornos psiquiátricos.
TCC e os Transtornos Alimentares
• Os transtornos alimentares (TA) são
multideterminados e resultam da interação entre
fatores biológicos, culturais e experiências
pessoais. A TCC ocupa-se da identificação e
correção das condições que favorecem o
desenvolvimento e manutenção das alterações
cognitivas e comportamentais que caracterizam
os casos clínicos. Extensamente utilizadas no
tratamento dos TA, técnicas cognitivas e
comportamentais têm sido avaliadas e
reconhecidas como estratégias eficazes na
melhora dos quadros clínicos.
Anorexia Nervosa
• As estratégias sugeridas para o tratamento da
AN objetivam a diminuição da restrição
alimentar e da freqüência de atividade física,
facilitando o aumento do peso; a diminuição do
distúrbio da imagem corporal; a modificação do
sistema disfuncional de crenças associadas à
aparência, peso e alimentação e o aumento da
auto-estima.
Diminuição da restrição alimentar
• A história de privação alimentar de um indivíduo
pode ser significativa para o desenvolvimento de
alterações persistentes do padrão alimentar,
determinando também alterações de humor e
cognição. A normalização da alimentação inicia-se
pela discussão dos fatores que favorecem a
manutenção da restrição dietética e por orientações
acerca de alimentação e regulação de peso. O
tratamento concentra-se no estabelecimento de
horários regulares para alimentação e na exposição
gradual aos alimentos e situações freqüentemente
evitadas.
Diminuição da freqüência de atividade
física
• A suspensão da rotina de exercícios físicos
extenuantes é gradualmente incentivada, em
função do papel que exerce na manutenção dos
comportamentos disfuncionais associados à AN.
Assim, a paciente é orientada a envolver-se em
situações que possam competir com a prática de
exercícios, principalmente as atividades que
permitem o desenvolvimento de relações
interpessoais.
Abordagem do distúrbio da imagem
corporal
• A TCC considera a abordagem do distúrbio de
imagem corporal central para o tratamento
da AN. O conceito de "imagem corporal"
envolve três componentes:
1. a precisão da percepção do tamanho
corporal;
2. o grau de ansiedade associada a aparência e
3. o comportamento de evitação de exposição
corporal.
Modificação do sistema de crenças
• as pacientes com TA apresentam crenças
distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato
corporal, alimentação e valor pessoal, que são
significativas para a manutenção dos TA. Uma das
crenças distorcidas centrais para os TA é a que
equaciona valor pessoal ao peso e formato
corporal, ignorando ou não valorizando outros
parâmetros. Para pacientes com TA a magreza
estaria associada à competência, superioridade e
sucesso, tornando-se assim intrinsecamente
associada à auto-estima.
Modificação do sistema de crenças
• O sistema distorcido de crenças pode perpetuar-
se em decorrência de várias tendências
disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências
freqüentemente encontradas é a de atentar
seletivamente para as informações que
confirmam suas crenças, ignorando ou
distorcendo os dados que poderiam questioná-
las.
Abordagem da auto-estima
• A abordagem da auto-estima envolve a redução
das altas expectativas de desempenho das
pacientes com AN, desenvolvendo padrões
realistas de auto-avaliação e incentivando-as a
focalizar-se em seus sucessos e qualidades. É
importante também desenvolver uma avaliação
multifacetada de valor pessoal, fazendo sua
auto-estima apoiar-se em outros atributos além
da aparência.
Abordagem da auto-estima
• Pacientes com AN apresentam freqüentemente
déficits de habilidades sociais, tais como:
dificuldades para expressar pensamentos e
sentimentos; iniciar, manter e encerrar
conversação; fazer e recusar pedidos; responder a
críticas; fazer e receber elogios e defender seus
direitos. O desenvolvimento dessas habilidades
favorece a modificação do comportamento da
paciente nas relações interpessoais, o
desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o
aumento da auto-estima.
Avaliação de eficácia
• Em pacientes com AN, os programas de TCC têm
resultado na diminuição da restrição alimentar
com melhora das escolhas nutricionais e aumento
de peso. Também tem sido relatada redução de
pensamentos disfuncionais acerca de peso e
alimentação, melhora do funcionamento sexual e
do humor.A manutenção dos resultados parece ser
menor do que na BN. Para aumentar a
probabilidade de manutenção dos resultados
devem ser utilizadas técnicas para prevenção da
recaída, que consistem em paciente e terapeuta
identificarem possíveis dificuldades futuras e
planejarem estratégias adequadas para lidar com
elas.
Bulimia Nervosa
• As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia
nervosa (BN) objetivam a normalização do
padrão alimentar e o desenvolvimento de
estratégias para controle de episódios de
compulsão alimentar (ECA) e dos
comportamentos compensatórios. A TCC aborda
também a auto-estima, a modificação da relação
com a imagem corporal e a modificação do
sistema de crenças disfuncionais.
Controle dos episódios de compulsão
alimentar e da indução de vômito
• Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar
e pelos demais mecanismos compensatórios
usados para controlar o peso. Assim, a
abordagem dos ECA inicia-se pela disposição de
informações acerca da relação entre métodos
compensatórios e a ocorrência dos episódios,
das complicações clínicas e psicológicas
associadas aos comportamentos purgativos e de
sua pouca eficiência na redução do peso
corporal.
Controle dos episódios de compulsão
alimentar e da indução de vômito

• A TCC ensina técnicas de autocontrole ao

paciente para redução de ansiedade, tristeza e
outros sentimentos considerados facilitadores de
ECA e de indução de vômito. As estratégias
podem ser utilizadas alternativamente para
inibir estes comportamentos.
Controle dos episódios de compulsão
alimentar e da indução de vômito
• O tratamento comportamental de exposição e
prevenção de resposta é eventualmente utilizado e
consiste em incentivar a paciente a expor-se
gradualmente a diversas condições que favorecem a
ocorrência de ECA e a indução de vômito. Por
exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que
usualmente desencadeiam ECA ou indução de vômito
e é incentivada a utilizar técnicas de autocontrole,
previamente treinadas para evitar tais
comportamentos, inicialmente com a ajuda do
terapeuta.
Eliminação do uso de laxantes e
diuréticos
• A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é
realizada de forma gradual, uma vez que a
alimentação tenha se tornado mais regular. É
importante evidenciar para a paciente que o
aumento de peso, que eventualmente ocorre
nesta fase, deve-se à retenção hídrica e não ao
aumento de gordura corporal.
Modificação do sistema de crenças
• Para a TCC, entre os fatores que contribuem para a
ocorrência de ECA está o pensamento "tudo ou
nada", que consiste em pensar em termos absolutos
e extremos. Assim, pacientes com BN adotam
regras dietéticas inflexíveis e pequenos lapsos na
dieta favorecem o abandono total do controle sobre
a alimentação. Em geral, em vez de reavaliar a
adequação da rigidez das regras dietéticas
utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de
suas deficiências pessoais, reforçando sua baixa
auto-estima. Na BN, a modificação das crenças
centrais, e dos pensamentos associados à
alimentação, aparência e valor pessoal é realizada
nos mesmos moldes que na AN.
Eficácia da TCC para os TA
• No tratamento da BN, a TCC tem sido apontada como
uma psicoterapia eficaz na remissão ou diminuição da
freqüência de ECA, dos comportamentos purgativos,
da restrição alimentar e da preocupação com peso e
formato corporal. A terapia tem auxiliado também na
redução dos sintomas depressivos associados, na
melhora da auto-estima e do funcionamento social. A
utilidade desta forma de intervenção tem sido
enfatizada por superar os resultados alcançados com o
uso de medicação isolada e pelo fato da associação de
TCC à medicação aumentar a eficácia do tratamento
farmacológico. Foi observada também uma boa
manutenção dos resultados.
Transtorno da compulsão alimentar
periódica
• O programa de TCC para o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica (TCAP) foi desenvolvido a partir do
modelo utilizado para a BN, tendo sido necessárias
algumas adaptações às diferenças entre estas duas
síndromes. Os objetivos terapêuticos no TCAP incluem o
desenvolvimento de estratégias para controle de ECA, a
modificação de hábitos alimentares, o desenvolvimento
de estratégias para adesão a exercício físico e a redução
gradual do peso, quando há obesidade associada. A TCC
sugere, também para estes casos, a abordagem da auto-
estima, a redução da ansiedade associada à aparência e a
modificação do sistema de crenças disfuncionais,
realizada nos moldes já descritos para AN e BN.
Modificação de hábitos alimentares
• Uma vez que uma dieta muito restritiva está contra-
indicada, a redução de peso no TCAP é obtida através
de modificações graduais de hábitos alimentares. São
fornecidas informações sobre nutrição para ajudar a
paciente a fazer escolhas adequadas de alimentos,
com flexibilidade para evitar o pensamento "tudo ou
nada". São também implementadas estratégias para
controle de estímulos, que consistem na diminuição
da exposição da paciente às condições que facilitam
alimentação inadequada como, por exemplo, diminuir
a exposição a alimentos que devem ser ingeridos em
baixa freqüência.
Aumento da Atividade Física
• Estratégias para adesão à atividade física
incluem o estabelecimento de modalidades de
exercício que sejam reforçadoras. O programa de
atividade física deve ser flexível, podendo-se
incluir uma combinação de exercícios diferentes
e, para alguns pacientes, a associação de outras
pessoas no programa. É importante também
avaliar situações que poderiam dificultar a
execução do exercício e planejar
antecipadamente possíveis soluções.
Abordagem da auto-estima
• No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais
associados à obesidade e excessiva atenção ao
formato corporal, acompanhada de sentimentos de
vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram
ridicularizados em decorrência da obesidade e a
abordagem da auto-estima deve abranger este
aspecto, além dos já descritos para os demais TA.
Além disso, a paciente deve manter expectativas
realistas com relação à meta de peso, modificando as
crenças relacionadas a peso e formato corporal e
alcançando um equilíbrio entre auto-aceitação e
mudança.
Avaliação de eficácia
• A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que
na BN. Encontramos relatos de redução da freqüência
dos ECA, sem que venha acompanhada de uma
redução significativa do peso corporal. A necessidade
de associação de estratégias que sejam dirigidas
diretamente a redução do peso corporal já foi
ressaltada e sua utilização em geral obtém bons
resultados a curto-prazo, com dificuldades para
manutenção a longo prazo. A adição de medicamentos
pode reduzir a freqüência dos ECA e a perda de peso
no curto prazo. Assim, a combinação entre TCC e
medicamentos parece representar um campo
promissor de pesquisa.
Principais características AN e BN
• Especificidades:
1. Preocupações extremas com relação à foram e
ao peso corporais. Avaliação de auto-estima
quase exclusivamente em termos de forma e
peso.
2. Comportamentos destinados a controlar forma
e peso.
1. Dieta extrema.
2. Vômito auto-induzido.
3. Uso inadequado de laxantes e diuréticos.
4. Exercícios rigorosos(especialmente NA)
3. Episódios bulímicos(especialmente em BN)
Psicopatologia Geral
• Variedade de sintomas depressivos e de
ansiedade.
• Características obsessivas(especialmente em
NA).
• Concentração deficiente.
• Desempenho social comprometido.
Características clinicas da AN e BN
1. As características da AN e BN parecem ser
secundárias a essas ideações supervalorizadas
com relação a forma e peso.
2. Algumas características da AN se devem a
“inanição”.
3. Muitas características da BN são uma resposta
psicológica secundária à perda de controle
sobre o consumo alimentar.
Terapia Cognitivo-Comportamental na
Clínica
• Há vários parâmetros para o encadeamento das
fases da Psicoterapia, que podem variar de
acordo com o posicionamento teórico(a
exemplo mais comportamental do que
cognitivo, racional emotivo e etc.), de acordo ao
processo psicopatológico(uma depressão sem
verbalizações sobre suicídio) e mesmo pelas
características do encontro do psicoterapeuta
com determinado paciente.
Fases Gerais da Psicoterapia
1. Primeiro atendimento.
1. Rapport.
2. Queixa principal.
3. Dados gerais do paciente.
4. Contrato/Regras.
2. Análise das queixas
1. Lista de queixas em período pré-determinado: 1 ou 2 anos.
2. Inventários.
3. Diagnóstico e encaminhamentos específicos: especialidades
médicas ou paramédicas.
3. Coleta do histórico de vida.
1. Anamnese completa.
2. Coleta de dados com pessoas significativas.
3. Linha da vida.
4. Psicoterapia propriamente dita.
Princípios gerais
• Análise funcional dos comportamentos.
• Modelagem constante; aproximação sucessiva,
do mais fácil para o mais complicado.
• Modelação: uso de exemplos funcionais de
comportamentos.
Avaliação da BN
1. A natureza exata do problema do como o paciente
a vê.
2. Psicopatologia específica.
a) Atitudes quanto à forma e ao peso
a) Grau de importância atribuída à foram e ao peso
b) Reação as mudanças de peso
c) Reação a comentários sobre aparência
d) Peso desejado
b) Hábitos alimentares
a) De fazer regimes
b) Episódios de ingestão excessiva
c) Senso de controle sobre o consumo alimentar
c) Métodos de controle de peso
a) Regimes
b) Vômito auto-induzido
c) Uso de diuréticos ou purgantes
d) exercícios
 Adaptação as Metáforas frente clínica
Sharp(1999)

Metáfora do
Metáfora do Metáfora do Metáfora da Metáfora do Metáfora da
Déficits das
Desamparo Distorção Auto- Modelagem
Reforço Habilidades
Aprendido Cognitiva Manejo Social
Sociais

Avaliação Comportamental e Cognitiva

Foco da TCC
• Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de
constante investigação, de reatualização
permanente, na medida em que sujeito e
situações sofrem mudanças.
Avaliação BN
1. Psicopatologia geral
a) Sintomatologia neurótica, especialmente sintomas
depressivos e risco de suicídio
b) Funcionamento interpessoal
c) Auto-estima, segurança e perfeccionismo
2. Circunstâncias sociais
3. Saúde física
a) Peso e histórico de peso(OS: Conferir eletrólitos de
pacientes que estão vomitando ou tomando laxantes
e diuréticos)
DSM-V
• Anorexia Nervosa
▫ Associated Features were updated to include
comorbidity with Personality Disorders. Prevalence
were updated to include figures for males. Course
features were updated to clarify the relationship
between Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa.
• Bulimia Nervosa
▫ The Course section were updated to include some
information regarding the long-term outcome of
Bulimia Nervosa.
http://dailystrength.org/
Bibliografia Recomendada
• Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos
Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999;
• Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”,
Artes Médicas, 1979/1997;
• Carlat, Daniel – ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA,
Artmed, 2007.
• Cordás, T. e Claudino, A. – Transtornos alimentares:
fundamentos históricos. In.:Rev. Bras.
Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002.
• Dattilio, Freeman e Reinecke – “Terapia Cognitiva com
crianças e adolescentes: manual para prática clínica”.
Artmed, 1999.
• Duchesnea, M. e col. – “Terapia cognitivo-
comportamental dos transtornos alimentares”.
In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São
Paulo dez. 2002.
• Freeman, Dattilio e col. – “Estratégias cognitivo-
comportamentais para intervenção em crises:
tratamento de problemas clínicos(Vol. 1)”,
Editorial Psy II, 1995.
• Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-
Comportamental dos Problemas Psiquiátricos –
um guia prático”, Martins Fontes, 1997;
• Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova
Era e Record, 1992.
• Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,
desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.
• Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do
transtornos de personalidade: uma abordagem
focada no esquema”. ArtMed, 2003.
marcelodarocha@globo.com