Cefaleia por Uso Excessivo de Medicamentos:

Manejo no mundo real

Abouch V Krymchantowski1, Carla C Jevoux 1, Raimundo Pereira Silva-Néto2,

Ana Gabriela Krymchantowski1, Ervin Michelstaedter Cotrik3.

1Headache Center of Rio, Brazil, 2Federal University of the Parnaíba Delta,

Brazil, 3Centro de Psicologia Aplicação e Formação-RJ, Brasil; Universidade de
Santiago de Compostela, Espanha.

Abreviaturas: CEM – cefaleia por uso excessivo de medicamentos; ICHD-3 –

The International Classification of Headache Disorders; AINE – anti-inflamatório
não esteroidal; MC – enxaqueca/migrânea crônica; DMEs- dias mensais de
enxaqueca; CGRP - Peptídeo relacionado ao gene da calcitonina.

Introdução
O uso frequente e regular de medicamentos para o tratamento agudo de
episódios de cefaleia, em pacientes com cefaleias primárias pré-existentes, pode
resultar em um aumento progressivo da frequência de crises e transformação
em dor diária ou quase diária.1-3 Esta condição é secundária e denominada de
cefaleia por uso excessivo de medicação (CEM), descrita no grupo 8 da
Classificação Internacional de Cefaleias, 3ª edição (ICHD-3).4

De acordo com esta Classificação, a maior parte dos sofredores de

cefaleias crônicas (≥ 15 dias/mês por > 3 meses) tem cefaleia por uso excessivo
de medicamentos.4 A CEM é altamente prevalente em centros terciários e
representa 70-80% dos pacientes atendidos.1-3 A maioria é de mulheres (85%) e
a cefaleia primária mais prevalente é a enxaqueca em ∼99%.5 O impacto e os
custos da CEM são três vezes maiores do que os da migrânea episódica.6

O conhecimento médico sobre a cefaleia por uso excessivo de

medicamentos é restrito. Muitos pacientes fazem uso excessivo de
medicamentos prescritos e com orientação dos próprios profissionais de saúde.
Migranosos e sofredores de cefaleias do tipo tensional em risco aumentado de
desenvolver CEM devem ser identificados por clínicos gerais, neurologistas,
terapeutas da dor, psicoterapeutas da dor, estudantes de medicina,
farmacêuticos e enfermeiros. Identificar, prevenir, diagnosticar e tratar a CEM
tem alta relevância pragmática para o atendimento aos pacientes e a prevenção
é especialmente importante, sobretudo nos pacientes propensos a cefaleias
frequentes.2,3 Quando não identificados, estes podem manifestar características
clínicas mais complexas e usar cada vez maior da quantidade de medicamentos
sintomáticos, com maior frequência de visitas aos serviços de emergência.2,3

A prevalência global de CEM está entre 0,7% e 2%.6 Estudos

epidemiológicos na América Latina são escassos, pouco estimulados, e a
prevalência de cefaleia por uso excessivo de medicamentos em nosso meio é
completamente desconhecida.7 A melhor análise da CEM na América Latina foi
evidenciada pelo Projeto COMOESTAS que identificou os triptanos usados em
excesso por 31% dos pacientes europeus e por 6% na América Latina, enquanto
ergóticos em 4% na Europa e 72% na América Latina. Analgésicos simples são
utilizados em excesso por 54% na Europa e por 33% na América Latina, e os
analgésicos combinados são usados de forma excessiva em níveis similares por
europeus (24%) e latino-americanos (29%). No tocante às visitas médicas, mais
europeus (57%) em comparação aos latinos (27%) visitam clínicos gerais,
enquanto 83% versus 38% na América Latina consultam especialistas em
cefaleia. Cerca de 20% na Europa e 30% na América Latina utilizam serviços de
emergência.6 Lisicki e colaboradores chamam atenção para a necessidade
urgente de elaboração de um consenso e para estabelecer estratégias regionais
específicas para o manejo da cefaleia por uso excessivo de medicamentos na
América Latina.7

O uso excessivo de medicamentos também pode resultar em

exacerbação dos sintomas relacionados à cefaleia, além do aumento da
frequência, duração e/ou intensidade da dor.2,3 Os pacientes, progressivamente,
desenvolvem um novo tipo de cefaleia ou uma piora significativa de seu quadro
álgico preexistente em associação com o uso de medicação sintomática em pelo
menos 15 dias/mês (analgésicos simples) ou em pelo menos 10 dias/mês
(triptanos, ergots e opioides /analgésicos combinados) durante 3 ou mais
meses.2,3 A CEM é definida pelos critérios diagnósticos listados na Tabela 1.

Os critérios para CEM incluem pacientes com cefaleia primária

preexistente, geralmente migrânea ou enxaqueca ou, mais raramente, cefaleia
do tensional, cefaleia pós-traumática e cefaleia persistente e diária desde o
início.

Tabela 1. Cefaleia por uso excessivo de medicamentos (CEM)

A. Cefaleia ocorrendo em ≥15 dias/mês em paciente com cefaleia preexistente
B. Uso excessivo regular por >3 meses de um ou mais medicamentos que podem ser ingeridos
para tratamento sintomático e/ou agudo de cefaleia, com uso excessivo de medicamentos
definido como:
1. Dez ou mais dias/mês para ergóticos, triptanos, opioides, analgésicos combinados a
cafeína  e combinações de medicamentos de diferentes classes que não sejam usados
individualmente em excesso
2. Quinze ou mais dias/mês para analgésicos não opioides, acetaminofeno e AINEs
C. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.

Tipos de medicamentos agudos de uso excessivo

Todos os medicamentos utilizados para as cefaleias têm a capacidade de

causar CEM.8 A velocidade com que a CEM se desenvolve e suas diferentes
intensidades dependem da substância utilizada, a frequência e a duração do uso
excessivo.7,8 As características clínicas distintas de cada subtipo de CEM,
conforme o tipo de medicamento usado excessivamente, contribui para definir
mais claramente o quadro clínico dessa cefaleia.8

CME-A (de analgésico simples-paracetamol, AAS ou AINE): Viana e cols.

analisaram 660 pacientes com CEM encaminhados a centros de cefaleia na
Europa e na América Latina, como parte do projeto COMOESTAS, e
evidenciaram a CEM-A como sendo o maior grupo (32,1%; n=213).8 No entanto,
a cronificação parece ser mais lenta neste grupo de pacientes do que naqueles
que fazem uso excessivo de triptanos, opioides e analgésicos combinados.5
CEM-M (de múltiplas classes de medicamentos não individualmente utilizadas
em excesso ou não especificada): Esse grupo foi o segundo maior (27%; n=179)
na série de pacientes de Viana e cols.8 Oh e cols. revelaram características
clínicas mais graves nesses pacientes, inclusive intervalos mais curtos entre o
uso excessivo de medicamentos e o início da CEM, maior frequência de
atendimentos de emergência e também uso de maior quantidade de
medicamentos agudos.5

CEM-T (de triptanos): observados 15.7% (n=104) dos pacientes de Viana e cols.8
Os pacientes deste grupo apresentam menor número de dias com cefaleia
intensa e de dias de uso de medicação por mês.2,5

Os grupos menores foram CEM-E (de ergóticos) em 12.7% (n=84) dos

pacientes; CEM-C (de combinação de analgésicos) com 12,1% (n= 80) e CEM-
O (de opioide) sem referência significativa de pacientes. No entanto, os
pacientes que utilizam de opioides representam o maior risco de desenvolver
CEM.2,8 De forma similar, o uso de benzodiazepínicos e barbitúricos é pior
quanto à indução de CEM e dois ou mais dias por semana podem levar à
transformação.2,8

Fatores de risco para CEM

Os fatores de risco mais importantes para CEM são: cefaleia primária

preexistente, sexo feminino, história de mais de 10 dias de cefaleia por mês ou
alta frequência de dor, baixa condição social, outras dores crônicas, história
familiar de CEM ou uso excessivo de substâncias, uso de ansiolíticos, estresse,
sedentarismo, obesidade, tabagismo, alterações de personalidade e outras
comorbidades psiquiátricas.3,6,12

Transtornos comportamentais e transtornos de personalidade na CEM

A CEM pode ser distinguida como simples (Tipo I) ou complexa (Tipo II).
Casos simples envolvem uso excessivo de drogas em um período relativamente
curto, quantidades relativamente modestas de medicamentos em excesso,
contribuição psiquiátrica mínima e nenhum histórico de recaída após a retirada
da droga. Em contraste, casos complexos geralmente apresentam múltiplas
comorbidades psiquiátricas, em especial transtornos de personalidade, sendo
transtornos de personalidade borderline e histriônico os tipos mais encontrados
entre os pacientes com CEM refratária e com histórico de várias recaídas.8,9

História familiar de transtornos por uso de substâncias é considerado risco

elevado para desenvolver CEM, bem como, transtornos de personalidade já
diagnosticados.8,9 Saber reconhecer características peculiares dos transtornos
de personalidade permite um tratamento mais adequado, com implicação direta
na evolução e no tratamento da cefaleia.9,10

Prevenção

A CEM é frequente e evitável. Prevenir o seu desenvolvimento é

extremamente importante na prática clínica.3,6 No entanto, proporção
considerável de pacientes com CEM procura ajuda nas emergências, não recebe
o diagnóstico apropriado e consequentemente o tratamento correto.
Emergências não são cenários ideais para o manejo de uma condição crônica.7

CEM é condição tratável com alta taxa de resolução. Estudo recente

avaliou a eficácia, durante um ano, de três abordagens de diferentes de
tratamento para CEM: suspensão do uso excessivo de medicamentos
sintomáticos e uso de medicamentos preventivos precocemente; uso de
preventivos e retirada de medicamentos sintomáticos somente após 6 meses, e
suspensão do uso excessivo de sintomáticos com início da prevenção de forma
tardia. Todas as estratégias de tratamento mostraram-se eficazes no tratamento
da CEM. Assim, o tratamento deve incluir tanto a suspensão do uso excessivo
de medicamentos sintomáticos, incluindo a educação enfática do paciente,
quanto o início do uso de preventivos. Comprova-se que emprego de ambas as
abordagens desde o início leva ao efeito mais rápido e mais duradouro do
tratamento.13

Intervenções não medicamentosas

 Dentre as intervenções, a psicoeducação deve ser utilizada logo no início
do tratamento, visando a maior compreensão por parte do paciente sobre como
poder-se-ia promover mudanças na cefaleia a partir de seu próprio
comportamento. A terapia cognitivo comportamental (TCC) com diferentes
técnicas de relaxamento, distração cognitiva, técnica de resolução de problemas,
estratégias de visualização e práticas de atenção plena se mostram eficazes na
redução da frequência e da intensidade do quadro álgico.2,8

O estímulo claro para a adoção de programas de hábitos saudáveis, como

o engajamento rotineiro na prática de 150 minutos de atividade física aeróbia por
semana, faz parte do tratamento.3,6,14 Reavaliar os pacientes a intervalos
regulares e utilizar diários da cefaleia para acompanhar a evolução do tratamento
são indispensáveis3,6

1) Educação e aconselhamento para prevenir e tratar a CEM

Educação e treinamento dos médicos: Muitos pacientes fazem uso

excessivo dos medicamentos prescritos. A prevenção primária começa pelo foco
em educar os médicos sobre a importância de impor limites à prescrição e ao
uso de medicamentos sintomáticos.3,6

Os pacientes com maior risco para desenvolver cefaleia crônica ou CEM,

principalmente aqueles com alta frequência de crises, devem ser identificados
pelos clínicos gerais, neurologistas, terapeutas da dor, psicoterapeutas da dor,
farmacêuticos e enfermeiros. Nesses pacientes, é importante considerar os
fatores de risco para o desenvolvimento da CEM, monitorar medicamentos
prescritos e de venda livre, e encaminhá-los a um centro terciário em tempo
hábil.6,10

Todos os pacientes com diagnóstico confirmado de CEM devem receber

tratamento farmacológico agudo com limitação (máximo: 2 dias de uso por
semana).1-3,6

Educação da população geral: A população geral deve adquirir

consciência cada vez maior sobre a importância de impor limites ao uso de
medicamentos sintomáticos pela imprensa e pelas mídias sociais. Educar a
população geral é crucial.3,6
 A elaboração de podcasts, folhetos e outros materiais (Manual de
Informação ao Público) com o propósito de transmitir informações sobre a
relação potencial entre o uso frequente de analgésicos e a transição de cefaleia
episódica para crônica podem ser eficazes na prevenção de CEM e devem ser
incentivados pelas sociedades médicas de dor.11

Uma campanha nacional de conscientização dinamarquesa (mídia, mídia

social, folhetos informativos e revisões científicas) voltada para o público em
geral, clínicos gerais e farmacêuticos mostrou um aumento na porcentagem do
público informado sobre o uso excessivo de medicamentos analgésicos de 31%
para 38%.11

Educação dos pacientes com CEM: A educação dos pacientes que

fazem uso excessivo de analgésicos ou medicamentos para enxaqueca é terapia
eficaz.3,6 Como a CEM se desenvolve à medida que os pacientes aumentam a
quantidade e a frequência do uso de medicamentos, em um esforço para obter
ou manter o controle de sua cefaleia, esse ciclo vicioso de sintomas melhora
alguns dias após a redução ou descontinuação da ingestão de medicação aguda
ou sintomática.1 A retirada de medicamentos para dor utilizados em excesso
reduz, de forma consistente e significativa, a frequência da cefaleia.2,3,6 Essa
evolução vem sendo demonstrada de forma contínua e clara e por isso,
atualmente, recomenda-se a interrupção súbita do uso de medicamentos
sintomáticos.3,6 A pausa pode ser abrupta em pacientes em uso de analgésicos
simples ou combinados, triptanos ou anti-inflamatórios. Entretanto, nos
pacientes com uso excessivo de opioides ou ansiolíticos, a medicação deve ser
retirada lenta e gradualmente.6 A maioria dos pacientes melhorará, ao longo de
semanas, com a descontinuação da medicação em uso excessivo, melhorando
também sua resposta à medicação preventiva.6

Em uma proporção de pacientes com CEM, o aconselhamento simples e

a educação enfática são suficientes para tratar a cefaleia. Esse aspecto é mais
conspícuo em pacientes que não sofrem de comorbidades psiquiátricas
importantes.2,6,10 Este aconselhamento simples pode e deve ser realizado com
sucesso na atenção primária, ministrado por enfermeiros treinados e conhecidos
em países escandinavos como enfermeiros da cefaleia. Também pode ser
oferecido por psicoterapeutas da dor, clínicos gerais e neurologistas em
consultórios médicos para ajudar na maior compreensão dos pacientes. Esta é
uma abordagem de tratamento inicial adequada em pacientes que fazem uso
excessivo de triptanos ou analgésicos simples.2,6,12

No entanto, não se revela a mais apropriada para os pacientes que fazem

uso excessivo de opioides, ansiolíticos, barbitúricos ou que sofreram recaídas
anteriores no uso excessivo ou ainda que não conseguiram interromper o uso
excessivo seguindo as orientações.2,6,12 O maior risco de recaída é no primeiro
ano após retirada da medicação6 e todos esses pacientes devem receber
atendimento multidisciplinar em centros de cefaleia terciários ou como pacientes
internados, com aconselhamento psicológico adicional.6,12 É óbvio que essa
realidade é dissonante do que observamos no Brasil e o compromisso com a
função desempenhada pelo profissional de saúde, não obstante a sua área de
atuação, deve ser fator primordial para o sucesso dessa abordagem.

2) Tratamento medicamentoso

Manejo para atenuar os sintomas de abstinência ou as crises de cefaleia

durante a retirada da medicação.

Ao interromper abruptamente os medicamentos sintomáticos, a maioria

dos pacientes desenvolve piora transitória e por vezes intensa da cefaleia,
ansiedade, irritabilidade, inquietação, náuseas, vômitos ou distúrbios do sono.
Os sintomas persistem por dois a dez dias (média de 3,5 dias), dependendo da
medicação aguda previamente usada e interrompida.3,5,6,8 Os sintomas mais
curtos, observados nos períodos de retirada, foi descrito em pacientes em uso
de triptanos e o mais longo em pacientes em uso de ergóticos ou opioides.5

Várias terapias foram propostas e estudadas em pequenos ensaios

observacionais para tratar os sintomas de abstinência.6 Essas terapias incluíram
reposição hídrica, corticosteroides, neurolépticos, ansiolíticos, antieméticos e
analgésicos simples relatados em revisão sistemática da literatura.3,6
Krymchantowski e Barbosa em uma grande série de casos abertos, descreveram
a eficácia clínica de 60 mg de prednisona oral.15 Pacientes em protocolos de
retirada com prednisona oral solicitaram medicações de resgate com menor
frequência.3,6 O agonista alfa-2 pré-sináptico de ação central tizanidina foi
estudado como adjuvante e também demonstrou ser útil.3

Em um centro terciário no Brasil, os pacientes são orientados com

informações em vídeos e impressas para suspensão súbita dos medicamentos
sintomáticos utilizados em excesso, o uso de prednisona durante sete a nove
dias iniciais, a prescrição de medicamentos para o tratamento agudo, diferentes
dos utilizados previamente, com a orientação clara e enfática para uso máximo
em dois dias da semana e o início da farmacoterapia preventiva.3

De fato, iniciar a profilaxia da enxaqueca com medicação, além da

suspensão dos sintomáticos, resultou em melhor evolução a longo prazo.6 Nos
pacientes com CEM para os quais a terapia medicamentosa profilática não é
eficaz, não é desejada ou não é tolerada deve-se, pelo menos, retirar a
medicação sintomática utilizada excessivamente.6

Como protocolo, o grupo COMOESTAS sugeriu terapia de resgate do

primeiro ao sétimo dia com analgésicos para usuários de triptanos em excesso
e, de modo similar, sugeriu usar triptanos em usuários excessivos de
analgésicos, além de outros agentes farmacológicos como a metoclopramida
10mg, a clorpromazina 25-50mg, a proclorperazina 10mg, a domperidona 30mg
ou a levopromazina 6-25mg. Os analgésicos recomendados incluíram o
paracetamol 1g ou o naproxeno 500mg em, no máximo, três dias na primeira
semana. A administração oral foi tão eficaz quanto o uso parenteral.16

Quando o tratamento agudo não traz alívio, os pacientes podem

necessitar de outras medicações de resgate. Estas opções em uso
autoadministrado incluem o sumatriptano injetável subcutâneo e anti-
inflamatórios por via não oral como por exemplo, o cetorolaco ou a indometacina
por via retal. Para uso hospitalar, podem ser utilizados os antieméticos venosos,
o cetorolaco ou o tenoxican e os corticosteroides como a dexametasona.15

O uso de antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e corticosteroides é

recomendado para o tratamento de sintomas de abstinência ou cefaleia por
retirada, entretanto, essa recomendação é baseada no consenso de
especialistas, não em estudos controlados.6 Para a realidade brasileira,
discordamos dessa abordagem e contraindicamos a metoclopramida e a
clorpromazina injetável devido aos efeitos colaterais e a necessidade de se
monitorar a evolução do paciente de forma atenta, o que geralmente não é
realizado. Nestes casos, sugerimos a reorientação do paciente, mesmo com dor
intensa, a sua colocação em ambiente menos agressivo em estímulos
sensoriais, a posição reclinada e não deitada e, se ainda não tiver utilizado, o
uso subcutâneo de sumatriptano ou corticosteroides como a dexametasona. Se
não houver orientações claras ao paciente e aos seus acompanhantes, a
evolução favorável não será alcançada. Enfatizamos a ineficácia e imprudência
em seu utilizar o tramadol, que ainda piora a náuseas e pode provocar vômitos.

Tratamento farmacológico preventivo

Não existem estudos controlados de alta qualidade na CEM.2,3 Também

não há evidências suficientes de que a terapia médica preventiva em pacientes
com migrânea frequente possa impedir a transição de migrânea episódica para
crônica e o desenvolvimento de CEM em todos os pacientes.3,6

O tratamento preventivo deve ser praticado com medicamentos de

eficácia comprovada.2,3,6 Os pacientes que continuam a fazer uso excessivo de
medicação aguda, enquanto recebem tratamento preventivo, podem requerer
aumentos das doses inicialmente planejadas ou a adição de um segundo agente
farmacológico. Além disso, se pode mudar as opções preventivas, o que não
deve ser feito em menos de 6 a 8 semanas.

Em pacientes com cefaleia do tipo tensional crônica, a profilaxia é

realizada com amitriptilina ou amitriptilina combinada a tizanidina, mais eficiente
do que o uso isolado de cada uma destas e conduta frequente em nosso centro.17

De acordo com diretrizes de 2022 para o manejo da cefaleia por uso

excessivo de medicamentos, o topiramato, a onabotulinumtoxinA e os anticorpos
monoclonais anti-CGRP são eficazes nos pacientes com migrânea crônica e
cefaleia por uso excessivo de medicamentos.6

Topiramato: A eficácia do topiramato foi avaliada em vários estudos clínicos na

Europa e nos Estados Unidos em pacientes com CEM. A redução significativa
no número médio de dias de enxaqueca e de cefaleia, em comparação com o
placebo, foi robusta e bem estabelecida.7,11
Toxina onabotulínica A: Foi avaliada em dois grandes estudos randomizados
e controlados por placebo quanto à eficácia no tratamento profilático da migrânea
crônica. Nesses estudos, aproximadamente 65% dos pacientes preencheram os
critérios para CEM,6 o que não é a realidade de nosso meio clínico. Ambos os
diagnósticos CM e CEM frequentemente coexistem.1 Pacientes com migrânea
crônica raramente não apresentam uso excessivo de medicamentos.3,18,19
Nestes estudos pivotais que aprovaram o uso da toxina na migrânea crônica, os
pacientes com e sem cefaleia por uso excessivo de medicamentos não
responderam de forma similar e o uso de sintomáticos entre os pacientes que
usaram toxina e placebo foi semelhante.6,20

A toxina onabotulínica A também foi avaliada e comparada ao placebo no

tratamento da migrânea sem aura e CEM em combinação com a descontinuação
precoce da(s) medicação(ões) aguda(s). Mais uma vez, não foram detectadas
diferenças significativas entre a toxina onabotulínica A e o placebo no desfecho
primário, ou seja, dias de dor de cabeça (12,0 vs. 15,9, respectivamente;
p=0,81).21

Em estudo realizado no ano de 2019 com 179 pacientes sofredores de

CEM e migrânea crônica, 90 indivíduos receberam 155U de toxina onabotulínica
A e 89 indivíduos receberam solução salina como placebo, em 31 pontos de
injeção, após suspensão aguda dos analgésicos.22 A toxina onabotulínica A não
promoveu qualquer benefício adicional sobre a suspensão de analgésicos per
se21, não foi superior ao placebo na redução dos dias mensais de cefaleia
(diferença -6,4%; -26,9% versus -20,5%; intervalo de confiança 95%; p = 0,15),
nem resultou em alterações absolutas nos dias de enxaqueca após 12 semanas
(diferença 0,8; -6,2 versus -7,0; intervalo de confiança de 95%; p=0,38). Outros
desfechos secundários, como parâmetros de qualidade de vida e deficiência,
também não diferiram.21

Outros estudos com resultados positivos para a toxina onabotulínica A,

expõem claramente interesses conflitantes: os autores receberam patrocínio de
viagem, honorários por consultoria, participação do conselho consultivo da
indústria farmacêutica e até taxas de publicação do manuscrito apoiadas pela
indústria farmacêutica fabricante. Faz-se necessário um escrutínio mais
profundo e considerar quem priorizou a boa evolução do paciente ou as
vantagens oferecidas pela fabricante.

Anticorpos monoclonais (mAbs) direcionados ao peptídeo relacionado ao

gene da calcitonina -CGRP - galcanezumabe, fremanezumabe e
eptinezumabe: de uso subcutâneo ou intravenoso, representam as opções mais
atraentes em comparação ao disponível atualmente.2,3,6 São eficazes em
pacientes com CEM e MC, promovem redução significativa no uso excessivo de
medicamentos e diminuição nos dias de ingestão aguda de medicamentos.6

Entre 50-60% do dos pacientes tratados com anticorpos monoclonais anti-

CGRP apresentaram reduções significativas no uso de medicação para cefaleia
aguda e dias de cefaleia/migrânea consistentemente, ao longo de seis meses de
tratamento, sugerindo resolução de ambos os diagnósticos.3,6 No entanto, ainda
não observamos claras evoluções positivas na maior parte dos migranosos
crônicos e uso excessivo de sintomáticos apenas com o uso dos mAbs e sem a
suspensão do padrão de uso excessivo de medicamentos.

O eptinezumabe é um novo recurso valioso para o manejo de pacientes

com diagnóstico dual de CEM e MC.1 Na análise de subgrupo do estudo
PROMISE-2 em pacientes com diagnóstico dual de MC e MOH, o eptinezumabe
demonstrou uma mudança rápida (dia 1) e sustentada no uso de medicação para
cefaleia aguda ao longo de 6 meses, em combinação com reduções nos dias
mensais de migrânea o que sugere uma resolução clínica da CEM em muitos
pacientes.1

Dadas as complexidades desse tratamento, o plano de incorporar os

anticorpos monoclonais anti-CGRP é opção atraente para os pacientes com
CEM (1,2,3,6). Os resultados observados em alguns estudos apoiam a evidência
emergente de que os anticorpos monoclonais anti-CGRP são eficazes em
pacientes com cefaleia por uso excessivo de medicamentos,
independentemente da desintoxicação.1 Esse conceito deve ser corroborado na
experiência clínica isenta e imparcial ao longo do tempo.

Antagonistas do receptor de CGRP –gepants (pequenas moléculas) -

ubrogepant e rimegepant: O tratamento repetido com esses antagonistas do
receptor de CGRP não parecem provocar CEM.23 O rimegepant e o ubrogepant
não causam contração de vasos sanguíneos e são opções em pacientes com
contraindicações cardiovasculares aos triptanos.23 O rimegepant é disponível em
comprimidos oro dispersíveis de 75mg, correspondente a dose máxima a cada
24 h, conforme necessário.23 A tolerabilidade é favorável e náuseas é o evento
adverso mais comum.23 O ubrogepant é disponível em doses de 50 e 100 mg
(uma ou duas doses por crise) com aporte máximo de 200 mg em um período
de 24 horas. Entretanto, no mundo real, os pacientes requereram duas doses de
ubrogepant para tratar de forma eficaz uma crise de migrânea.23 Os eventos
adversos mais comuns são: náuseas, sonolência e xerostomia. A segurança do
tratamento de >8 episódios migranosos em períodos de 30 dias ainda não foi
estabelecida.23 Embora no Brasil, não tenhamos experiência clínica robusta com
essa nova classe de medicamentos, a sua eficácia nos estudos iniciais foi pífia
com resultados em 2h de ausência de dor inferiores aos dos triptanos e beirando
20%. A excitação sobre seu uso emergente vem do fato de não induzirem a
transformação da migrânea episódica em crônica e a cefaleia por uso excessivo
de medicamentos. Usar o rimegepant em dias alternados com redução na
frequência de crises sem a presença de CEM é atributo desejável e esperado
desse novo fármaco. Duvidamos se os aplicadores contumazes de toxina
onabotulínica A abandonarão o filão mercantilista, mas é certo que se confirmado
esse perfil de eficácia, as pequenas moléculas terão lugar de destaque entre os
cefaliatras brasileiros, mesmo com preços proibitivos.

Agonista do receptor de serotonina (5-HT) 1F – lasmiditano: O uso frequente

de lasmiditano pode causar CEM.23 No entanto, lasmiditano é classificado como
substância controlada de Classe V -baixo potencial de abuso e não promove a
contração dos vasos sanguíneos, o que pode resultar em papel de destaque em
pacientes com contraindicações cardiovasculares aos triptanos.23 Como a sua
eficácia também é restrita, a segurança, tolerabilidade e os benefícios da
coadministração de lasmiditano com triptanos ou gepants ainda não foram
avaliadas de forma conclusiva.23 O Lasmiditano é disponível em doses de 50,
100 e 200 mg. Os eventos adversos mais comuns são: tontura, fadiga,
parestesia, sedação, náuseas e/ou vômito, fraqueza muscular, dificuldade para
dirigir e sonolência.23
Outras terapias: Estudos com baixo número de pacientes investigaram a
eficácia do divalproato de sódio, candesartana, canabinóides, pregabalina,
acupuntura e estimulação do nervo occipital maior especificamente em pacientes
com CEM. Devido às deficiências metodológicas desses estudos, os resultados
não são conclusivos e essas terapias não podem ser formalmente
recomendadas de acordo com as diretrizes S1 de 2022 para o manejo da CEM.6
Em relação aos betabloqueadores, flunarizina e amitriptilina, profiláticos
consagrados mesmo para a migrânea episódica com alta frequência de crises,
não há estudos específicos em pacientes com cefaleia por uso excessivo de
medicamentos.6

Conduta no mundo real

A educação permanente do paciente, o seu monitoramento próximo e

regular, o aconselhamento intensivo com entrevistas motivacionais reduzem o
risco de recaída, a despeito de custosos, pouco presentes nas instâncias
públicas de tratamento e sempre dependentes de equipes multidisciplinares.6
Esses processos educacionais são cruciais, inclusive para prevenir o início da
CEM em muitos pacientes. Deveriam, de fato, ser mais presentes para a
população geral. O papel de sociedades médicas, ao invés de conluios políticos,
é fundamental para a redução do impacto da CEM no Brasil.

Após a suspensão abrupta dos medicamentos usados em excesso, a qual

sempre praticamos com ênfase e pragmatismo, devem ser iniciados os
tratamentos com fármacos ou terapias biológicas. Estes, embora superiores ao
placebo exceto no caso da toxina onabotulínica A, tem eficácia medíocre, mas
combinados podem representar condutas eficazes, bem toleradas e executadas
por muitos pacientes orientados e sem as restrições econômicas. Mesmo no
serviço público, e durante mais de uma década, empregamos tratamentos
similares a instância privada com adesão e eficácia atraentes.

Quanto a recaída dos pacientes tratados de forma competente, o maior

risco é no primeiro ano após a suspensão da medicação. A taxa de recaída é
alta, particularmente observada em quem usa excessivamente os opioides.6
Também o é em pacientes com comorbidades psiquiátricas e transtornos de
personalidade.8,9 Além disso, revela-se um problema maior com analgésicos
simples do que com ergóticos ou triptanos. A adição ao tratamento da terapia
cognitivo comportamental e de programas regulares de exercícios reduz
significativamente o risco de recaída ao longo de vários anos2,6,14 e empregamos
de forma conspícua no dia a dia dos pacientes.

Pacientes com alto risco de recaída após tratamentos de retirada dos

medicamentos utilizados excessivamente, devem ser identificados quanto ao
seu perfil de risco.6 Para esses pacientes, ubrogepant e rimegepant podem
representar opções preciosas. A evidência de que o uso diário ou quase diário
de medicamentos da classe dos gepants demonstra redução nos dias com
migrânea sem sinais de cefaleia por uso excessivo de medicamentos levanta a
possibilidade de se usar um tratamento único para obter os efeitos agudos e
preventivos e tem implicações importantes na condução destes sofredores.

Conclusões

A cefaleia por uso excessivo de medicamentos é prevenível, tratável e em

muitos pacientes revela evolução satisfatória, mesmo ao longo do tempo.
Tratamentos intervencionistas e caros não devem ser a regra geral, a qual,
independente da escolha, deve visar os benefícios do paciente e não os do
profissional que o trata.

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