APÊNDICE A - Instrumento de Pesquisa – Termos de Consentimento Livre

Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Departamento de Psicologia do Desenvolvimento e Personalidade
Curso de Serviço Social
QUESTIONÁRIO DOMICÍLIO
Termo de Consentimento livre e esclarecido
Este recadastramento dos usuários residentes na Vila Sossego faz parte do trabalho de pesquisa que a
Unidade
Básica de Saúde do HCPA/ Santa Cecília, junto com a UFRGS, vem desenvolvendo nesta área. Precisamos
que
alguém responsável pela família responda o questionário de recadastramento. O questionário tem duas partes
–
uma sobre a habitação e outra sobre as características da família. Suas respostas vão nos ajudar a conhecer
melhor os residentes da área, para planejarmos as atividades de saúde dirigidas às necessidades dos
moradores. Caso aceite esse convite, queremos deixar claro que nada do que for dito será divulgado de forma
que possa identificá-lo. Também, responder a esta pesquisa não terá nenhuma influência no acesso as
moradias,
ao atendimento na UBS HCPA/Santa Cecília ou outros benefícios assistenciais. Caso o (a) senhor (a) não
queira
participar, é seu direito.
Se tiver alguma pergunta a fazer antes de decidir, sinta-se a vontade para fazê-la. O contato da pesquisadora
responsável é a Profª. Alzira Maria Baptista Lewgoy, email alzira.lewgoy@ufrgs.br ou telefone 51-33085700.
Esta
pesquisa foi submetida à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da UFRGS, fone 33165066 e email
ceppsico@ufgrs.br .
Nome do entrevistado: __________________________________
Assinatura: _________________________________
Nome do entrevistador: __________________________________
Assinatura: _________________________________
(Esse formulário foi lido para___________________________________(nome do participante) em __/__/
____
pelo entrevistador _______________________
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Instituto de Psicologia
Departamento de Psicologia do Desenvolvimento e Personalidade
Curso de Serviço Social
Questionário de qualidade de vida (WHOQOL – breve)
Termo de Consentimento livre e esclarecido -Moradores da Vila Sossego
Estamos realizando um trabalho de pesquisa sobre como os moradores da Vila Sossego percebem que está a
sua vida, com base nas suas experiências nas últimas duas semanas. Para isto, gostaríamos de contar com a
sua colaboração durante alguns minutos para responder a um questionário. Serão feitas várias perguntas:
sobre
sua saúde física, sua vida emocional, sua relação com amigos e familiares, seu trabalho e o ambiente da
comunidade.Esta pesquisa faz parte do trabalho que o grupo Saúde Urbana da UFRGS e a UBS/HCPA/Santa
Cecília vem desenvolvendo com a Vila Sossego. Pretendemos que ela nos ajude a caracterizar a qualidade
de
vida dos moradores nesse momento, e, termos uma base de comparação para repetirmos a pesquisa depois
da
urbanização da Vila. Caso aceite esse convite, queremos deixar claro que nada do que for dito será divulgado
de
forma que possa identificá-lo.Também, responder a esta pesquisa não terá nenhuma influência no acesso as
moradias, ao atendimento na UBS HCPA/Santa Cecília ou outros benefícios assistenciais. Caso o (a) senhor (
a)
não queira participar, é seu direito.Se tiver algum, a pergunta a fazer antes de decidir, sinta-se a vontade para
fazê-la. O contato da pesquisadora responsável é a Prof. Alzira Maria Baptista Lewgoy, email
alzira.lewgoy@ufrgs.br ou telefone 51-33085700. Esta pesquisa foi submetida À aprovação do Comitê de
Ética e
Pesquisa da UFRGS, fone 33165066 e email cep-psico@ufgrs.br .
Nome do entrevistado: __________________________________
Assinatura: _________________________________