3 - The Use of Lean Six Sigma Methodology in the Reduction of Patient

Length of Stay Following Anterior Cruciate Ligament Reconstruction

Surgery

O uso da metodologia Lean Six Sigma na redução do tempo de

permanência do paciente após a cirurgia de reconstrução do
ligamento cruzado anterior

Resumo
Introdução: O objetivo deste estudo foi reduzir o tempo de internação de pacientes de reconstrução do ligamento
cruzado anterior em um hospital privado na Irlanda, reduzindo qualquer atividade sem valor agregado no trajeto do
paciente, com o objetivo de aumentar o fluxo de pacientes, a capacidade de leitos , e geração de receita dentro do
sistema hospitalar, mantendo a satisfação do paciente. Métodos: Utilizámos um desenho pré/pós-intervenção e
métodos e ferramentas Lean Six Sigma para avaliar e melhorar o processo atual. Resultados:Uma redução no tempo
de internação em 57% e uma redução na atividade sem valor agregado identificada em 88%, resultou em um novo
caminho de cirurgia ambulatorial para pacientes com reconstrução do ligamento cruzado anterior. O percurso não
evidenciou reinternações e demonstrou satisfação do paciente. Conclusão: Seis meses após o início do projeto,
alcançamos com sucesso nossos objetivos de reduzir o tempo de internação de nosso paciente de reconstrução do
ligamento cruzado anterior. Este estudo contribui para o crescente corpo de evidências publicadas que mostram que a
adoção de uma abordagem Lean Six Sigma pode ser empregada com sucesso para otimizar os cuidados e os caminhos
cirúrgicos na área da saúde.
Palavras-chave:
reconstrução do ligamento cruzado anterior ; tempo de permanência ; sem valor agregado ; Lean Seis
Sigma ; caso diurno ; cirurgia

1. Introdução
1.1. Fundo
O local de estudo para esta intervenção é um hospital privado em Dublin, na Irlanda, que presta serviços de
cuidados intensivos em várias disciplinas, incluindo ortopedia, fisioterapia e medicina de emergência. Inaugurado em
2006, conta atualmente com mais de 1.300 funcionários, 210 leitos e oito salas de cirurgia. No início do nosso estudo,
os pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCR) no hospital tinham uma
internação de dois dias. Isso estava em contraste com muitos outros hospitais nacionais e internacionais, onde os
pacientes se submetem a RLCA como um procedimento ambulatorial [ 1 , 2]. Dentro da literatura revisada por pares,
também havia evidências de que os pacientes não requerem internação hospitalar rotineiramente após a cirurgia de
RLCA, pois os procedimentos ambulatoriais de RLCA demonstraram taxas de complicações extremamente baixas no
pós-operatório [ 3 , 4 , 5 ]. Além disso, a British Association of Day Surgery orienta que 90% dos pacientes submetidos
à RLCA devem receber alta no dia da cirurgia [ 6 ]. Tendo isso em mente, nossos objetivos de estudo foram os
seguintes:
-
Reduzir em 80% o tempo de internação dos pacientes com RLCA em 9 meses a partir da data de início deste projeto de
melhoria, melhorando o fluxo de pacientes e a ocupação dos leitos do hospital.
-
Usar uma abordagem LSS para reduzir qualquer valor não agregado no caminho do paciente, garantindo que isso não tenha
impacto negativo na experiência do paciente com o atendimento ou nos resultados pós-operatórios.
O local do estudo, de acordo com os regulamentos de saúde irlandeses, opera independentemente dos serviços
de saúde do estado e não recebe financiamento do estado [ 7 ]. Os cuidados são financiados através de seguros de
saúde privados. Como o hospital não recebe financiamento do estado, para permanecer operacional, ele deve
maximizar a geração de receita, proporcionando altos níveis de qualidade no atendimento ao paciente, satisfação do
paciente e excelência nos resultados pós-operatórios. Melhorar os tempos de resposta das vias de cirurgia eletiva,
como ACLR, pode ter um impacto significativo na geração de receita e melhorar o fluxo de pacientes sem afetar
negativamente o atendimento ao paciente.
Pré-intervenção, o hospital realizava 10 cirurgias de RLCA por mês com pernoite para cada uma dessas cirurgias,
totalizando 10 noites de leito. Em qualquer dia do mês de novembro de 2018, o hospital funcionava em plena
capacidade, sem leitos disponíveis para novas internações. Portanto, o principal objetivo deste estudo foi investigar
como, utilizando a metodologia Lean Six Sigma (LSS), poderíamos reduzir o tempo de internação de um paciente para
aumentar a disponibilidade de leitos, melhorar o fluxo de pacientes e aumentar a geração de receita, mantendo altos
níveis de satisfação e ótimos resultados pós-operatórios. Buscamos essa redução no tempo de internação por meio da
identificação do que se denomina atividade sem valor agregado. Sem valor agregado é simplesmente qualquer coisa
que não agrega valor a um processo ou sistema, em muitos casos em Lean, 'valor' é simplesmente definido como o
oposto de 'desperdício'; 'o que não é desperdício é valor' [8].
O site do hospital tem uma forte cultura de melhoria, com 250 funcionários treinados na metodologia LSS por
nossa universidade parceira acadêmica. O programa universitário tem sido fundamental para o desenvolvimento da
educação e treinamento em saúde LSS nacionalmente na Irlanda [ 9], e a equipe do hospital realiza os programas
desde 2017. Equipes interdisciplinares, educadas e treinadas em todos os níveis de treinamento e experiência em LSS,
desde o treinamento básico até a especialização em nível superior, trabalham em todo o hospital em projetos
específicos e melhorias em todo o sistema . A equipe de gestão do hospital, portanto, viu o projeto ACLR como um
estudo de prova de conceito para usar métodos LSS para revisar o fluxo do processo de um tipo de cirurgia eletiva em
um hospital privado. Uma redução de 80% no tempo de permanência foi considerada uma meta alcançável após a
discussão com as partes interessadas relevantes e 9 meses um prazo adequado para a conclusão do projeto.
1.2. Lean Seis Sigma
Lean é um conjunto de filosofias e métodos operacionais que ajudam a criar valor máximo para os pacientes,
reduzindo desperdícios e esperas [ 10 ]. A abordagem foi desenvolvida a partir das indústrias automobilística e de
manufatura, e é um sistema de melhoria contínua de processos, compreendendo gerenciamento de estoque
estruturado, redução de desperdício e técnicas de melhoria de qualidade [ 11 ]. O Lean utiliza um ciclo de aprendizado
contínuo que é conduzido pelos 'verdadeiros' especialistas nos processos de saúde, ou seja, os pacientes/famílias,
profissionais de saúde e equipe de suporte [ 12 ]. Uma importante estratégia Lean é desenvolver abordagens
sistemáticas para definir valor que integrem tanto o conhecimento e a experiência clínica dos profissionais de saúde
quanto as preferências e necessidades dos pacientes [ 10].
Seis Sigma envolve buscar a perfeição através da eliminação da variabilidade [ 13 ]. Embora Lean e Seis Sigma
tenham sido usados por muitos anos, eles não foram integrados até o final dos anos 1990 e início dos anos 2000 [ 14 ]
e, hoje, o LSS é reconhecido como “uma estratégia e metodologia de negócios que aumenta o desempenho do
processo, resultando em maior satisfação do cliente e melhores resultados financeiros” [ 15 ]. O LSS na área da saúde
foi identificado como tendo um impacto nos resultados de saúde, processo e qualidade do atendimento, finanças e
satisfação do paciente e da equipe [ 16 ].

Lean Six Sigma é uma metodologia poderosa que reduz o desperdício e a variação em uma organização e, em
última análise, minimiza os custos operacionais, otimiza a produtividade e maximiza a satisfação do cliente [ 17 ]. As
metodologias LSS têm sido usadas com sucesso em uma ampla gama de caminhos de cirurgia de saúde
internacionalmente [ 18 , 19 , 20 ]. Uma revisão de Mason et al. (2015) indicou um papel para as metodologias de
melhoria da qualidade LSS dentro da cirurgia, com melhorias significativas demonstradas em uma variedade de
resultados nos ambientes pré-operatórios, operatórios e de internação [ 21]. Murphy e outros. (2019) usaram
metodologias LSS para aumentar a porcentagem de pacientes submetidos a cirurgia de fratura de quadril de
emergência dentro de um período de 48 h de 55% para 85% em 6 meses após a implementação [ 22 ].

Cima et al. (2011) mostraram que o LSS pode melhorar a eficiência global da sala de operações diminuindo os
tempos de espera pré-operatórios, melhorando os horários de início, diminuindo os tempos de rotatividade,
aumentando a capacidade diária da sala de operações e obtendo apoio substancial da equipe perioperatória
[ 23 ]. Brown et ai. (2019) usaram metodologias LSS para melhorar sua taxa de admissão no dia da cirurgia de 10 para
75% em um período de 19 meses, reduzindo a duplicação de testes perioperatórios de 83 para <2% [ 24]. O LSS
também demonstrou ser eficaz em um ambiente hospitalar pediátrico para diminuir a rotatividade e o tempo de retorno
[ 11 ]. Furter (2018) usou a metodologia LSS para reduzir o tempo de permanência em 30% em 3 meses em seu
departamento de emergência e aumentou a satisfação do paciente de 24% para 89,9% [ 25 ].

A experiência do hospital em utilizar LSS para melhoria, apoiada pela literatura de seu uso bem-sucedido em vias
cirúrgicas, foi, portanto, um fator determinante em nossa escolha de métodos. Nossos colegas no hospital usaram
metodologias LSS para alcançar a conclusão de 100% das cirurgias ortopédicas eletivas programadas dentro de dois
dias úteis após uma consulta ambulatorial, conforme o objetivo do estudo [ 26 ]. Egan et ai. (2021) utilizaram
metodologias LSS para otimizar o processo que envolve o tempo de enfermagem do centro cirúrgico destinado à
preparação para cirurgias e maximizar o tempo de enfermagem disponível para o cuidado do paciente [ 27]. Enquanto
O'Mahony et al. (2021) usaram metodologias LSS para redesenhar a cadeia de suprimentos para o departamento de
centro cirúrgico para reduzir os custos associados e liberar tempo de enfermagem para cuidar [ 28 ].
O sucesso desses projetos que foram realizados no local de estudo do hospital foi alcançado utilizando uma
combinação de metodologias LSS e abordagens de melhoria centradas na pessoa, incluindo respeito pelas pessoas,
coleta e escuta da voz do cliente, facilitando o empoderamento da equipe e observar/compreender as práticas do
pessoal [ 29 ].

2. Métodos
 O objetivo deste estudo foi redesenhar e melhorar o processo de cuidados pós-operatórios de pacientes
submetidos à cirurgia de RLCA. Usamos a metodologia LSS devido ao seu impacto demonstrável nos resultados dos
pacientes e nas experiências de cuidados dos pacientes em ambientes de saúde, tanto em áreas clínicas quanto não
clínicas [ 29 , 30 ], e seu uso bem-sucedido no local do estudo anteriormente [ 7 , 26 , 28 , 31 , 32 ]. Para facilitar nossa
abordagem de melhoria, colocamos a questão 'A aplicação do LSS ao processo de cuidados pós-operatórios de cirurgia
de RLCA pode reduzir a permanência do paciente?' Para responder a essa pergunta, usamos um desenho de estudo
pré e pós-intervenção [ 33 ,34 ] que mede a ocorrência de um resultado antes e depois de uma determinada intervenção
ser implementada. A abordagem de um estudo pré e pós-intervenção envolve a medição das variáveis de interesse
antes e depois da intervenção no mesmo local de estudo, assumindo que qualquer diferença na medição entre 'antes'
e 'depois' é devido ao intervenção [ 35 ], neste caso, a intervenção de um projeto de melhoria do LSS.
Reconhecemos que esse desenho tem a limitação de atribuir resultados com certeza a uma intervenção [ 35 ]; no
entanto, o uso desse design tem sido amplamente utilizado para avaliar o LSS na área da saúde [ 22 , 24 , 28 , 36]. Era
inerente ao desenho do nosso estudo que qualquer resultado do redesenho do processo de cuidados pós-operatórios
de pacientes com RLCA pudesse ser extrapolado e aplicado a todas as outras cirurgias dentro da especialidade,
quando relevante.
O framework Seis Sigma Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar (DMAIC) estrutura a melhoria e facilita a
identificação das causas raiz dos problemas e a formulação de medidas de controle para quaisquer soluções
implementadas [ 37 ]. A abordagem metodológica DMAIC foi adotada neste estudo, e é amplamente descrita na
literatura e em trabalhos anteriores de autores [ 38 , 39 , 40 , 41 ]. Os estágios individuais, mas interdependentes, do
DMAIC serão expandidos ao longo deste documento para ilustrar os métodos usados em cada estágio da
melhoria. Ferramentas LSS específicas usadas ao longo do projeto e nosso uso delas dentro da estrutura DMAIC serão
discutidas em ordem de uso.

2.1. Equipe do Projeto

Tal como acontece com outro trabalho de projeto LSS dentro do local de estudo [ 26 , 27 , 28], foi constituída uma
equipa de projeto para realizar a intervenção. Essa equipe consistia em um fisioterapeuta, um analista de dados e um
coordenador de projeto, todos os quais realizaram este estudo como parte de seu trabalho para o prêmio acadêmico
de um LSS Green Belt. O fisioterapeuta credenciado tinha conhecimento do processo e do problema conforme o
percebia. O analista de dados e o gerente de projeto forneceram uma nova visão sobre o processo e o problema, pois
não trabalhavam na área e não tinham preconceito ao abordar o problema. Isso foi congruente com a abordagem de
melhoria do local de estudo e seu compromisso em tornar a educação e o treinamento de LSS acessíveis aos membros
da equipe de todas as disciplinas e níveis hierárquicos [ 42 ].

Como a equipe principal de aprimoramento de três funcionários estava trabalhando no projeto, cursando a
faculdade e ocupando cargos importantes, a equipe concordou em focar e pilotar a melhoria nos pacientes cirúrgicos
de RLCA de um consultor, desde a consulta inicial do consultor até 30 dias após a cirurgia. O consultor escolhido teve
o maior número de cirurgias de RLCA mensais. A faixa etária dos pacientes variou entre 16 e 50 anos, por ser esta a
principal faixa etária acometida por lesões do ligamento cruzado anterior. Para o projeto, e no interesse da formação
da equipe, tivemos o nome provisório de 'Zero, o objetivo final'. Agora detalhamos nossos métodos usando a estrutura
DMAIC.

2.2. Definir Fase

Para definir nosso projeto, usamos a ferramenta sandbox para estabelecer exatamente o que estava dentro e
fora do escopo deste projeto [ 43 ]. Estabelecemos, dado o tempo e os recursos disponíveis, que o escopo do projeto
incluiria todas as etapas do processo, desde a visita do paciente ao consultor na clínica, até a fisioterapia pós-operatória
e a alta. A ferramenta de avaliação SMART é usada para gerenciar as metas do projeto, para determinar se elas são
específicas, mensuráveis, alcançáveis, relevantes e com prazo [ 35]. Cada elemento recebe uma pontuação de 5, 1
significa que as metas precisariam de melhorias significativas em cada categoria e 5 significa que atende aos
critérios. Nosso primeiro objetivo (reduzir o tempo de permanência dos pacientes com RLCA em 80% em 9 meses a
partir da data de início deste projeto de melhoria, melhorando assim o fluxo de pacientes e a ocupação de leitos no
hospital) recebeu uma pontuação de 3 para específico, 4 para mensurável, 3 para alcançável, 4 para relevante e 4 para
prazo. Nosso segundo objetivo (usar uma abordagem LSS para reduzir qualquer valor não agregado no caminho do
paciente, garantindo que isso não tenha impacto negativo na experiência de atendimento do paciente ou nos resultados
pós-operatórios) recebeu uma pontuação de 3 para específico, 3 para mensurável, 3 para alcançável, 4 para relevante
e 4 para prazo. Esta foi uma ferramenta útil, pois nos permitiu realmente discutir e melhorar nossos objetivos.
Nosso objetivo específico focou nosso projeto de melhoria para que fosse menos geral (focado em um
procedimento), garantindo que fosse mensurável. O escopo adicional do projeto para um consultor tornou-o viável e,
como descrevemos, a relevância do projeto se refletiu em seu objetivo de melhorar o fluxo de pacientes e a ocupação
de leitos no hospital. Nossas metas também tinham prazos, permitindo-nos planejar nossas metas de melhoria em
torno de um período de tempo específico dentro do qual atingiríamos nossos objetivos.

Com base em nosso uso das metas SMART, foi determinado que nenhuma de nossas metas seria difícil de
alcançar ou inatingível. Os fatores que influenciaram a revisão SMART foram o alto apoio para melhorias dentro do
hospital, o suporte de uma academia no local vinculada ao nosso parceiro acadêmico e a disposição de nosso cirurgião-
piloto e da equipe mais ampla em participar plenamente de cada estágio da melhoria.
 Utilizamos a ferramenta RACI, que é usada para determinar os papéis e responsabilidades que cada parte
interessada relevante desempenhará durante o projeto [ 44 ]. O RACI é um método de planejamento de comunicação
para determinar quais partes interessadas são Responsáveis (R) ou Responsáveis (A) por cada tarefa, ou se precisam
apenas ser Consultadas (C) ou Informadas (I) sobre a tarefa, durante cada fase do processo Projeto DMAIC. Essa
ferramenta funcionou bem com a ferramenta de análise das partes interessadas, que foi usada para entender quem
eram as partes interessadas e sua posição atual sobre as questões associadas ao projeto, e a ferramenta de
poder/influência, que determina a influência que a parte interessada tem no projeto [ 45 ].

A equipe adotou uma abordagem centrada na pessoa para o trabalho de melhoria, ciente de que o cuidado
centrado na pessoa tem um foco explícito em garantir que o cliente ou paciente esteja no centro da prestação de
cuidados [ 46 ] e que se preocupa com todas as pessoas envolvidas no o cuidado do paciente, não apenas o paciente
[ 46 ]. Elicitar a voz dos envolvidos nos processos faz uso de uma abordagem LSS conhecida como voz do cliente, que
busca articular a voz dos envolvidos [ 29 ] e denotar as expectativas do cliente [ 47]. Buscar e entender a voz da equipe
foi extremamente importante, pois precisávamos entender por que os pacientes do hospital ACLR estavam em pernoite
e quais medidas precisaríamos implementar para mudar com segurança esse processo para um procedimento de dia
sem impacto negativo sobre experiência do paciente de cuidados ou resultados de cuidados. O uso de abordagens
centradas na pessoa em projetos LSS tem se mostrado eficaz [ 18 , 48 ] devido às sinergias identificadas com a
centralização na pessoa [ 29]. Este projeto também se concentrou na coleta de feedback valioso do paciente após a
cirurgia, que foi usado para determinar a satisfação do paciente e para identificar quaisquer problemas que possam ter
surgido durante a internação. Esse insight inestimável, usando a voz do cliente, nos ajudou a ajustar nosso caminho,
levando em consideração os comentários e preocupações dos pacientes e da equipe.

A voz dos dados do cliente coletados da equipe foi analisada usando um gráfico de Pareto ( Figura 1). coorte de
pacientes mais propensos a níveis mais altos de ansiedade, desmaios e tonturas, possíveis complicações que podem
surgir e o fato de que, tradicionalmente, os pacientes submetidos a RLCA geralmente tinham uma internação de 2
dias. Esses motivos representaram 80% do feedback coletado e, portanto, foram identificados como as áreas-chave
para a coleta de dados.

Figura 1. Gráfico de Pareto mostrando os resultados da voz da equipe do cliente (VOC).

Esse feedback identificou a necessidade de considerar várias medidas preventivas, incluindo o estabelecimento
de um programa de fisioterapia pré-operatória, garantindo o fornecimento ao paciente de informações amigáveis, mas
abrangentes, sobre cirurgia, tempos de recuperação, a importância de seu programa de exercícios em casa e a
natureza da cirurgia de RLCA como procedimento ambulatorial. Ao fornecer ao paciente essas informações
necessárias no pré-operatório, visamos reduzir a ansiedade do paciente e aliviar muitas de suas preocupações. Carli
e Zavorsky (2005) destacaram os benefícios da pré-habilitação para o bem-estar físico e psicológico do paciente,
levando à redução do potencial de declínio após a cirurgia [ 49]. A fisioterapia pré-operatória do RLCA estabelecida
para este projeto envolvia uma consulta individual com o paciente e, durante essa consulta, o fisioterapeuta avaliava o
joelho do paciente e fazia uma série de exercícios para melhorar a amplitude de movimento, circulação, força e
equilíbrio do joelho após a cirurgia e dar conselhos sobre o tratamento de feridas e o manejo de qualquer inchaço e
dor no joelho no pós-operatório, e o que fazer se ocorrerem complicações.
O fisioterapeuta também passaria como usar muletas (que é um auxiliar de caminhada) no plano e nas escadas,
pois elas devem ser usadas no pós-operatório pelo paciente. Ng et al. (2019) sugeriu que uma via perioperatória
dedicada terá um impacto significativo na alta oportuna [ 50]. A pré-habilitação para pacientes ortopédicos demonstrou
melhorar significativamente a dor, a força muscular (de grupos musculares específicos) e reduzir o tempo de internação
do paciente [ 51 ]. Ditmyer et ai. (2002) explicaram a pré-habilitação como um modelo que inicia o processo de
recuperação no pré-operatório [ 52 ]. Este modelo incentiva o suporte pré-operatório ao paciente para garantir que cada
paciente funcione da melhor maneira possível enquanto aguarda a cirurgia. Ditmyer et ai. (2002) também sugerem que
a pré-habilitação de pacientes pode resultar em melhores resultados pós-operatórios, como independência e função
aprimoradas e dor reduzida, bem como uma melhor qualidade de vida [ 52 ].
Além de preencher a voz da equipe do cliente, completamos a voz do paciente da pré-intervenção do cliente. Dez
pacientes responderam a um telefonema, através do qual foram feitas 9 perguntas. Aqui, 100% dos pacientes
responderam que estavam extremamente satisfeitos ou satisfeitos com sua cirurgia de RLCA e que estavam bem
informados sobre sua cirurgia e reabilitação de RLCA. Além disso, 100% relataram que a dor foi controlada na alta e
78% dos pacientes não tiveram atrasos enquanto estavam internados. Além disso, 50% disseram que ficariam felizes
em realizar o procedimento como um procedimento ambulatorial se precisassem fazer a cirurgia novamente, enquanto
50% relataram que prefeririam pernoitar.
As principais razões alegadas para a pernoita foram para assegurar o controlo da dor, que sentiram tontura no
pós-operatório e que prefeririam ser monitorados durante a noite em caso de complicações. Além disso, 100%
relataram que o cuidado com a ferida foi adequado no pós-operatório. Quando questionados se mudariam algo no
trajeto do ligamento cruzado anterior para melhorá-lo, 33% dos pacientes deram feedback, mas apenas 1 foi em relação
à cirurgia em si. Esse feedback indicou que a fisioterapia pós-operatória diferia ligeiramente da fisioterapia
ambulatorial. Quando questionados se teriam benefícios com a fisioterapia pré-operatória, 33% dos pacientes disseram
que se beneficiariam, 33% disseram que não sabiam, 11% disseram que não se beneficiariam e 22% não
responderam. Muitos dos pacientes competiam em um esporte de alto nível, e recebeu reabilitação pré-operatória
antes de sua cirurgia de seu treinador de força e condicionamento ou fisioterapeuta do clube, e isso pode ter resultado
na resposta mista à última pergunta. De acordo com a voz do cliente da equipe, a voz do cliente do paciente também
destacou a importância do controle da dor e da redução da ansiedade ao preparar o paciente para a cirurgia no pré-
operatório.

Como as partes interessadas são essenciais para o sucesso dos projetos LSS [ 53 ], sabíamos que nossa
capacidade de mobilizar o comprometimento, por meio do envolvimento das partes interessadas e da comunicação
eficaz, seria a diferença entre um projeto bem-sucedido e uma boa ideia que falhou [ 54 ]. Portanto, seguindo os
resultados da voz do paciente e da equipe do cliente, estabelecemos contato com as principais partes interessadas
relevantes, que incluíam o consultor ortopédico, o anestesista, os fisioterapeutas credenciados, o gerente de
fisioterapia, o gerente da sala de cirurgia, os gerentes da enfermaria ortopédica e os gerentes de leitos.
Uma ferramenta chave do Seis Sigma para identificar a 'voz do cliente' é a árvore crítica da qualidade. Esta é uma
ferramenta utilizada para:
1. Identificar as necessidades do cliente (por exemplo, pacientes, equipe e família).
2. Identifique quais drivers a organização deve ter para atender a essas necessidades.
3. Identifique as métricas para garantir que esse driver atenda à necessidade.
A árvore crítica para a qualidade pega as informações coletadas dos clientes e as traduz em requisitos de
processo críticos e específicos que são mensuráveis [ 55 ]. Lean, Six Sigma e LSS procuram definir exatamente o que
é valioso em um ambiente de saúde da perspectiva do cliente ou usuário final [ 56 , 57 , 58 , 59 ]. Nosso uso da
ferramenta crítica para a qualidade ( Figura 2) também foi extremamente importante na fase Definir, pois nos permitiu
entender o que tínhamos que analisar e como coletar esses dados da melhor forma. Nossa ferramenta crítica para a
qualidade nos permitiu descobrir o que precisávamos medir para descobrir as melhorias que precisávamos fazer para
atingir nossas metas e, finalmente, mudar com sucesso o caminho do ALCR para um procedimento diário.
Figura 2. Ferramenta crítica para a qualidade.
Para facilitar a coesão da equipe, consolidar nossas metas e deixar claros os objetivos do projeto, utilizamos uma
ferramenta LSS chamada SIPOC (Fornecedores, Entradas, Processos, Saídas e Clientes), ilustrada na Figura
3 . Nosso uso do SIPOC também nos permitiu conhecer melhor o processo atual da cirurgia de RLCA e o fluxo de
pacientes.

Figura 3. Ferramenta SIPOC.

O SIPOC é utilizado para identificar como algum input é transformado em valor/resultado [ 55 ]. O SIPOC tem
como base a satisfação do cliente, sendo que no nosso caso o cliente é tanto o paciente como o próprio hospital. Ambos
os clientes são beneficiários do processo no final. Em nosso processo, existem vários fornecedores, incluindo consultor,
equipe de enfermagem, equipe de fisioterapia e agenda. A seção de entrada identifica o papel que os fornecedores
desempenham dentro do processo, enquanto a saída é o resultado desejado após o processo, resultando em um
cliente satisfeito. A utilização da ferramenta SIPOC identificou que, dentro do nosso processo, o paciente é tanto um
fornecedor quanto um cliente, pois está envolvido em todo o processo do começo ao fim.

2.3. Fase de Medição

Coleta inicial de dados pré-intervenção/linha de base.
Nossos dados iniciais indicaram que o tempo médio de internação para pacientes com RLCA ( n = 15) antes do
início da intervenção foi de 27 horas ( Figura 4 ). Os dados da auditoria permitiram entender a composição sem valor
agregado e valor agregado desse período de 27 h, e verificou-se que 15 h (60%) não agregaram valor ao processo,
enquanto 11 h (40%) foi valor adicionado.

Figura 4. Tempo de permanência do paciente com RLCA pré-intervenção. CL = Linha Central, UCL = Limite Superior
de Controle, LCL = Limite Inferior de Controle.
Durante a fase de medição, utilizamos o mapeamento de processos, que é usado para visualizar um processo
em um nível mais detalhado do que o SIPOC, e torna óbvias as várias etapas de um processo por meio de mapeamento
visual [ 60 ]. Desenvolvemos um mapa de processo 'As Is' (o estado do processo pré-intervenção, muitas vezes referido
como estado atual) para entender a duração do processo, desde quando o paciente é agendado para a cirurgia até a
alta do hospital. Isso também pode nos dar uma indicação de onde podem estar as ações sem valor agregado. Nosso
plano de coleta de dados focou em métricas-chave, que foram identificadas em nosso SIPOC como:
  Tempo de internação desde a chegada do paciente na unidade dia até a alta para casa.
 Número de procedimentos do ligamento cruzado anterior realizados de abril de 2019 a outubro de 2019.
 Ocupação do hospital, medida mensalmente desde o início do projeto em dezembro de 2018.
 Escore de dor, medido a cada hora.
 Período de tempo em que o dreno está no local.
 Re-admissões de trinta dias.
 Quaisquer atrasos ocorridos foram documentados.
 Tempo de fisioterapia pós-operatória.

Para validar nossa compreensão do processo 'As Is', desenvolvemos uma ferramenta de auditoria a ser
preenchida localmente pela equipe de enfermagem ortopédica para facilitar nossa coleta de dados. Essa coleta de
dados continha informações sobre as principais métricas acima e incluía a hora da chegada do paciente à enfermaria,
a pontuação da dor na chegada, a quantidade no dreno do paciente (um dreno é um tubo de plástico inserido na ferida
do paciente e é usado para coletar líquido no pós-operatório para diminuir o risco teórico de aderências intra-articulares
e rigidez articular) [ 61 ], níveis de dor por hora, tempo de remoção do dreno e tempo de fisioterapia pós-operatória.
O tempo de fisioterapia pós-operatória é importante, pois a fisioterapia só acontecerá se a dor do paciente estiver
controlada, e após a retirada do dreno, para facilitar a mobilização e assim a alta. Essa precisão das auditorias da
equipe foi validada quando comparamos os dados com o prontuário eletrônico do paciente (EPR) em todo o
hospital. Esse sistema registra o horário de chegada do paciente à enfermaria, o horário da avaliação fisioterapêutica,
os escores de dor, o horário da retirada do dreno e a quantidade de líquido coletado e os horários de alta.

2.4. Fase de Análise

Durante a fase de análise, reunimos todos os nossos dados coletados no Excel e usamos o R Statistical Software
para gráficos e análises. Determinamos que o tempo médio de permanência dos pacientes ( n = 15) foi de 27 horas
desde o registro até a alta, conforme ilustrado na Figura 4 . Uma pré-melhoria ilustrativa com valor agregado e sem
valor agregado nos ajudou a saber exatamente onde melhorar. Constatamos que a maior parte do não valor agregado
ocorreu na pernoite (representou 54% do tempo de internação do paciente). Os dados de nossas auditorias e mapas
de processo foram analisados usando um diagrama de espinha de peixe modificado para realizar uma análise de causa
raiz no valor não agregado identificado por esses métodos [ 11 ].
Isso destacou vários problemas com o processo atual, que incluíam preocupações com a dor pós-operatória dos
pacientes, quanto tempo o dreno da ferida cirúrgica permaneceu no local, utilização da sala de cirurgia, cronograma
da sala de cirurgia e outras preocupações sobre como, tradicionalmente, esse era um procedimento noturno
procedimento. Descobrimos que a espinha de peixe nos ajudou a identificar áreas de melhoria, que dividimos em
categorias de acordo com as tarefas que poderiam ser executadas rapidamente, com planejamento posterior ou em
um estágio posterior; efetivamente, fizemos a triagem de nossas descobertas de análise de causa raiz [ 62]. Por
exemplo, os pacientes com RLCA estavam atualmente passando a noite devido aos níveis de dor relatados serem
significativos. Nossos dados coletados, quando mapeados para o diagrama de espinha de peixe, destacaram que a
dor do paciente, o dreno cirúrgico, a utilização da sala de cirurgia, a programação da sala de cirurgia e 'sempre fizemos
assim' ou 'tradição' foram todas as causas principais do porquê a cirurgia de RLCA atualmente é realizada como um
procedimento noturno.

2.5. Melhorar Fase

Na fase de melhoria do DMAIC, desenvolvemos nossa análise para o diagrama de espinha de peixe e discutimos
soluções com nossas partes interessadas/participantes para facilitar o desenvolvimento de um plano de implementação
para atualizar as melhorias. A praticidade das soluções foi discutida longamente com nossa equipe multidisciplinar de
stakeholders, o que foi extremamente útil, pois nos permitiu conceituar soluções e entender o quão úteis elas
seriam. Por exemplo, uma solução poderia ter sido a recuperação do paciente na sala de espera do paciente após a
cirurgia. No entanto, quando investigamos a praticidade dessa solução, descobrimos que ela não era viável, pois o
joelho do paciente deve ser elevado no pós-operatório e as cadeiras dessa área não eram adequadas para esse tipo
de recuperação.
Decidimos testar nossas soluções em um paciente, o que nos permitiria identificar quaisquer problemas que
pudessem surgir e corrigi-los antes de distribuí-los para todos os outros pacientes. As soluções co-projetadas nas quais
nos concentramos foram para reduzir o tempo que o dreno ficou in situ, mudar o anestésico e a medicação para dor
para melhor atender a cirurgia ambulatorial e facilitar a alta precoce, para completar a fisioterapia pós-operatória e
educação, para se recuperar na enfermaria e para reservar o paciente em uma vaga antecipada para o teatro (antes
das 12h). Lucocq et ai. (2021) relataram que os pacientes posicionados em último lugar na lista de cirurgia em seu
estudo tinham mais de 5 vezes mais chances de serem admitidos após a cirurgia de RLCA, pois uma chegada tardia
à enfermaria aloca menos tempo no pós-operatório para planejar uma alta segura [ 4]. O piloto começou assim que o
consultor reservou o paciente para cirurgia e foi concluído 30 dias após a alta.
Nosso plano de implementação de dez etapas, conforme descrito abaixo, foi estabelecido para facilitar nossa
cirurgia de RLCA no primeiro dia.
1. Informar as partes interessadas sobre a situação 'como está' pré-intervenção.
2. Discuta com a equipe de agendamento da sala de cirurgia (essa é a equipe que agenda a vaga do paciente na sala
de cirurgia depois que o consultor os reservou para a cirurgia) tendo os pacientes de RLCA em primeiro lugar na lista
cirúrgica para cirurgia.
3. Fisioterapia pré-operatória a ser iniciada e consultor para informar o paciente sobre o estado do ambulatório.
 4. Paciente a ser agendado pelo consultor como normal, mas, neste caso, é agendado como procedimento diurno (em
oposição a pernoite, desde que o paciente atenda a todos os critérios de inclusão mencionados acima).
5. Verifique com agendamento e cobrança sobre a mudança do status do paciente de um paciente internado para um
procedimento de ambulatório.
6. Estabeleça contato com os gerentes de ala e gerentes de leitos quanto à recuperação na enfermaria em oposição à
unidade diurna.
7. E-mails de lembrete com auditoria anexada para serem enviados a todas as partes interessadas relevantes 2 dias
antes da cirurgia.
8. Rota da equipe LSS a ser estabelecida para o dia da cirurgia para auxiliar a equipe na coleta de dados.
9. Recolha o formulário de auditoria na manhã seguinte à alta e discuta quaisquer questões que possam ter surgido
com o gerente da ala.
10. Analisar dados de auditoria.

As dez etapas acima ilustram o que parece ser um piloto simples, mas que envolvia envolvimento intensivo das
partes interessadas e discussões que consumiam muito tempo. No entanto, o tempo dedicado a esse envolvimento e
o projeto como um todo foram vistos como tendo retorno do investimento para a organização em resultados
antecipados.
As intervenções foram implementadas antes do primeiro paciente internado/piloto, conforme descrito em nosso
plano de implementação acima. Estes incluíram fisioterapia pré-operatória e educação. O paciente também deveria ser
colocado em primeiro lugar na programação da sala de cirurgia naquele dia para facilitar a alta no mesmo dia. O
consultor, conforme mencionado, forneceu ao paciente informações sobre sua cirurgia e reservou o paciente. O
paciente teve sua recuperação pós-operatória na enfermaria ortopédica, em vez da unidade diurna. Este local de
recuperação ocorreu por dois motivos: em primeiro lugar, a unidade diurna já estava a funcionar em plena capacidade,
pelo que não dispunha de espaço para mais procedimentos ambulatoriais; e em segundo lugar, ao se recuperar na
enfermaria ortopédica, no caso de um paciente ter uma complicação pós-operatória, eles poderiam permanecer no
mesmo leito durante a noite. Caso não ocorressem intercorrências, poderiam receber alta, permitindo que outro
paciente ocupasse seu leito na enfermaria, caso fosse necessário. Conforme mencionado, isso melhorou o fluxo de
pacientes em todo o hospital.

3. Resultados
O primeiro day-case/piloto foi realizado em um paciente que necessitava de RLCA e meniscectomia. A
meniscectomia é a remoção cirúrgica do menisco (que é um pedaço de cartilagem/tecido conjuntivo que fornece uma
almofada entre a coxa e os ossos da canela). O menisco é frequentemente danificado quando um paciente rompe o
ligamento cruzado anterior. O paciente chegou ao hospital às 06h03 e foi agendado para a sala de cirurgia às 07h30
O paciente voltou para a enfermaria para se recuperar às 11h00, onde se recuperou até a retirada do dreno às 18h00
pm, e a fisioterapia foi concluída às 18h40, antes da alta às 20h32 10 na alta; portanto, o paciente foi considerado apto
para voltar para casa, após uma permanência de 14,5 h. Um telefonema de acompanhamento foi realizado no dia
seguinte e nenhum problema ou preocupação foi expresso pelo paciente.
Conseguimos mostrar uma redução de 13 horas no tempo de internação quando os pacientes foram tratados
como casos diurnos em vez de pacientes internados. O primeiro paciente pós-intervenção permaneceu internado por
14,5 h, sendo internado às 06h03 e recebendo alta no mesmo dia às 20h32.

Após o piloto pós-intervenção, mais 17 pacientes deveriam ser incluídos em nossa análise durante um período
de 6 meses (abril a outubro de 2019). Cada paciente atendeu aos nossos critérios de inclusão neste estudo, e cada
um foi acompanhado por um telefonema após a cirurgia e monitorado para qualquer reinternação de 30
dias. Comparamos os principais conjuntos de dados, incluindo dados sobre duração da internação e escore de dor,
com os dos 15 pacientes pré-intervenção. Os dados de tempo de permanência foram determinados para ter uma
distribuição normal usando o teste de normalidade de Shapiro-Wilk para os dados pré-intervenção ( p = 0,58) e pós-
intervenção ( p = 0,22). A mediana do tempo de internação pré-intervenção foi de 27,6 h (DP = 2,61) ( n= 15), enquanto
em nosso grupo pós-intervenção, o tempo médio de permanência foi reduzido para 11,7 h (DP = 1,66), que apresentou
uma diminuição de 15,9 h. Essa diminuição foi considerada estatisticamente significativa usando o Welch Two
Sample t -Test ( p < 0,001).
Ao monitorar a dor ( n = 21), foi demonstrado que os escores de dor pós-cirurgia, no retorno à enfermaria, eram
em média 4 pré-intervenção (DP = 2,36), mas eram 0 pós-intervenção (DP = 1,96 ). Na alta, o escore médio de dor foi
de 2,5 pré-intervenção (DP = 1,41) e foi de 3 pós-intervenção (DP = 2,06). Embora o escore de dor tenha se mostrado
ligeiramente maior após a intervenção, isso não foi considerado estatisticamente significativo ( p> 0,5). Juntamente
com a medição da dor, também rastreamos o tempo que o dreno permaneceu in situ no pós-operatório. Pré-
intervenção, o tempo mediano foi de 21,7 h (DP = 2,79), o que representou a pernoite do paciente. No pós-operatório,
isso foi reduzido para uma mediana de 7,3 h (DP = 1,29) ( p < 0,001). Na comparação de nossa análise de valor
agregado antes e depois de nossas intervenções, conseguimos mostrar um aumento no tempo de valor agregado de
40% para 93%, o que representa um aumento de 132,5% em nosso tempo de AV. Em comparação, também mostramos
uma redução de 88% no tempo sem valor agregado, de 60% para apenas 7%. A Tabela 1 descreve os resultados de
todos os testes estatísticos para duração da internação, escore de dor e duração do dreno in situ.
Tabela 1. Tabela indicando o resultado dos testes estatísticos em todos os dados (*** p < 0,001).
 Telefonemas de acompanhamento foram realizados para 22 pacientes, no pós-operatório, aos quais foram feitas
nove perguntas (conforme a voz do paciente do cliente pré-intervenção) a respeito de sua satisfação com o
procedimento realizado como um caso de dia. Destes, 11 pacientes responderam e os demais não responderam. Se
eles não atendessem, uma mensagem de voz era deixada em seu telefone, se possível. Dos 11 pacientes que
responderam, 100% deles ficaram satisfeitos ou extremamente satisfeitos com o tratamento geral que
receberam. Todos esses pacientes relataram que suas informações sobre cuidados com feridas e fisioterapia pós-
operatória eram abrangentes e não tinham sugestões para melhorar o tratamento do paciente com RLCA. Além disso,
100% relataram que não sofreram atrasos enquanto estavam no hospital. Quando perguntados se eles fariam essa
cirurgia novamente,

Fase de controle
Depois que o processo foi aprimorado, emitimos nosso plano de controle para todas as partes interessadas para
garantir que o processo continuasse. Nosso plano de controle incluía seis etapas do processo, que deveriam ser
continuadas por cinco departamentos diferentes, mensalmente. O departamento de agendamento era responsável por
agendar o paciente como um procedimento de dia e para se recuperar na enfermaria, a equipe de agendamento do
teatro deveria garantir que os pacientes do ACLR fossem agendados para os primeiros horários do teatro, o gerente
da ala ortopédica monitoraria a duração de permanência, o departamento de fisioterapia deveria completar a fisioterapia
pré-operatória e a educação e completar os telefonemas de acompanhamento para avaliar o progresso do
paciente/garantir que não houvesse complicações pós-operatórias, e a equipe de qualidade monitorava todas as
readmissões não planejadas de 30 dias. Ao longo do projeto, entramos em contato com a equipe da enfermaria e as
partes interessadas para ver se havia algum problema. Todos os problemas relatados foram resolvidos. Não foram
encontradas barreiras significativas ou problemas que não pudessem ser resolvidos rapidamente pela equipe de
implementação.

4. Discussão
As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais frequência em atletas que participam de esportes que
envolvem corte, giro, salto ou aterrissagem [ 63 ], como futebol, basquete e esqui alpino. Para este jovem grupo de
pacientes, pode ser sua primeira experiência de hospital ou cirurgia, e recuperação do mesmo, e isso pode resultar em
aumento dos níveis de dor e ansiedade. Tradicionalmente, no local do estudo, esses pacientes eram internados e
mantidos em observação durante a noite, antes de receberem alta na manhã seguinte. Lutz e cols. demonstraram que
uma intensidade de dor semelhante após a RLCA artroscópica primária foi experimentada em pacientes ambulatoriais
e internados [ 5]. Portanto, eles relataram que não há necessidade médica de pacientes com RLCA serem mantidos
durante a noite, uma vez que a dor está controlada e não há complicações pós-operatórias [ 5 ].

Este projeto teve como objetivo reduzir o tempo de internamento dos doentes de RLCA, de pernoita para
internamento diurno, de forma segura, com o objetivo de libertar mais camas para um hospital que funciona diariamente
em plena capacidade. Isso também permitiria que os pacientes voltassem para o conforto de sua própria casa, após a
cirurgia, para recuperação. Muitos autores mostraram que pacientes submetidos a RLCA como procedimentos de
internação relataram maior satisfação geral do que pacientes internados devido ao tempo de internação reduzido, alta
imediata para um ambiente doméstico familiar e capacidade de auto-administrar analgesia em tempo hábil
[ 64 , 65 , 66 ].
O primeiro passo para atingir esse objetivo foi implementar educação pré-operatória e fisioterapia. Esta
intervenção foi baseada na voz do feedback do cliente da equipe, que levantou preocupações sobre os pacientes
estarem preparados mentalmente, com 80% dos entrevistados sugerindo que a educação pré-operatória ajudaria a
aliviar a ansiedade do paciente. Também implementamos ligações de acompanhamento no pós-operatório, enquanto
o paciente estava se recuperando em casa, para entender sua visão do processo e identificar quaisquer problemas
que possam ter surgido. Esse feedback vital do paciente nos permitiu determinar que todos os pacientes ficaram
satisfeitos com a cirurgia e o tempo de permanência no hospital. Outra métrica de sucesso foi monitorar as
reinternações de 30 dias para esses pacientes, dos quais nenhum foi readmitido. Khan e outros.67 ]. Como Lefevre et
al. (2014) observou, a protocolização de uma via clínica é a pedra angular da organização do tratamento [ 68 ].
Para medir o sucesso deste projeto, também comparamos os resultados de nossa linha de base com a pós-
intervenção, com o objetivo de reduzir o tempo de internação de uma mediana de 27,6 h, mantendo um baixo escore
de dor para o paciente. Após a implementação de nossas intervenções, o tempo médio de permanência foi reduzido
em quase 16 h, mantendo a dor na alta com uma pontuação baixa de 3 em 10. Ambas as métricas mostraram que
atingimos nossos objetivos. Essa redução foi claramente evidenciada na redução do não valor agregado em nosso
processo de 60% para 7%. Essa redução de 53% no valor não agregado representou o tempo gasto pelo paciente em
recuperação/sono durante a noite, com o dreno in situ.
Essa implementação bem-sucedida deveu-se a uma série de fatores, principalmente devido à adesão bem-
sucedida das partes interessadas. Como mencionado anteriormente, existe uma forte cultura LSS no hospital, o que
facilitou muito todas as etapas do nosso projeto. Além disso, em todas as etapas desse processo, nos envolvemos
com as partes interessadas relevantes para discutir as barreiras ao sucesso e possíveis formas de melhorar o sistema
atual, com cada etapa sendo aprovada antes da implementação. Reuniões foram realizadas com a equipe de
agendamento da sala cirúrgica para permitir a reserva de pacientes com RLCA em primeiro lugar na lista, enquanto as
discussões com a equipe de dor permitiram uma melhor compreensão do alívio atual da dor dado a esses pacientes e
qual seria a melhor escolha para o procedimentos diurnos. Após essas reuniões, entramos em contato com o cirurgião
consultor e o anestesista para discutir nossas descobertas e determinar o melhor curso de ação no futuro. Essas
discussões incluíram a redução do tempo de permanência do dreno in situ e o uso de ácido tranexâmico e outros tipos
de analgésicos mais adequados para procedimentos ambulatoriais, com o objetivo de otimizar o alívio da dor e a
recuperação de nossos coorte de pacientes. Johns et al. (2021) concluíram a partir de seu estudo que o uso de ácido
tranexâmico em cirurgia de RLCA resulta em redução do débito de drenagem articular e hemartrose, e melhora dos
escores de dor e amplitude de movimento no pós-operatório inicial, sem complicações ou eventos tromboembólicos [ e
o uso de ácido tranexâmico e outros tipos de alívio da dor mais adequados para procedimentos ambulatoriais, com o
objetivo de alívio ideal da dor e recuperação de nossa coorte de pacientes. Johns et al. (2021) concluíram a partir de
seu estudo que o uso de ácido tranexâmico em cirurgia de RLCA resulta em redução do débito de drenagem articular
e hemartrose, e melhora dos escores de dor e amplitude de movimento no pós-operatório inicial, sem complicações ou
eventos tromboembólicos [ e o uso de ácido tranexâmico e outros tipos de alívio da dor mais adequados para
procedimentos ambulatoriais, com o objetivo de alívio ideal da dor e recuperação de nossa coorte de pacientes. Johns
et al. (2021) concluíram a partir de seu estudo que o uso de ácido tranexâmico em cirurgia de RLCA resulta em redução
do débito de drenagem articular e hemartrose, e melhora dos escores de dor e amplitude de movimento no pós-
operatório inicial, sem complicações ou eventos tromboembólicos [69 ]. As mudanças que foram introduzidas por causa
dessas discussões levaram a uma mobilização e fisioterapia mais precoces, garantindo o controle da dor, a
manutenção da satisfação do paciente e, finalmente, tempos de alta mais rápidos. Khan e outros. (2012) destacou a
importância da proximidade entre o cirurgião, o anestesiologista e a enfermeira chefe do departamento [ 67 ].

Já discutimos o sucesso desse projeto na redução do tempo de internação dos pacientes e os fatores que nos
permitiram atingir essa meta. Ao reduzir o tempo de internação de nossos pacientes com RLCA, aumentamos a
capacidade de leitos do hospital. Este projeto foi focado nos pacientes de um consultor. Analisando apenas seus dados,
mostramos que a redução do tempo de internação, em cerca de 16 horas, resultou na capacidade de liberar 17 leitos
para outros pacientes que precisaram ser internados durante a noite, em um período de 6 meses. Esta redução
traduziu-se ainda numa poupança de 11,3 dias de cama para o hospital, tendo ainda uma significativa redução de
custos para o doente de 950€ (taxa de dormida).

Em resumo, usamos a estrutura DMAIC para guiar nosso trabalho. Na fase Definir, utilizamos uma infinidade de
ferramentas LSS (ferramenta SMART, RACI, voz do cliente, ferramenta crítica para a qualidade e ferramenta SIPOC)
para definir com firmeza os parâmetros de nosso projeto, consolidar nossos objetivos e entender claramente o atual
via do ligamento cruzado anterior. A medição dos dados ocorreu durante um período de 6 meses, e depois analisamos
os dados, o que nos permitiu desenvolver melhorias. Uma vez implementado, garantimos a implementação de um
plano de controle robusto. Um resumo geral do nosso estudo é exibido na Figura 5 .

Figura 5. Um resumo do nosso estudo usando a estrutura DMAIC.

4.1. Implicações
Após a implementação bem-sucedida deste projeto com este consultor, o hospital está introduzindo gradualmente
este novo processo a todos os consultores que realizam cirurgias de RLCA para aumentar ainda mais o número de
leitos disponíveis para o hospital, reduzindo custos e tempo de internação dos pacientes. Isso depende do envolvimento
bem-sucedido com outros consultores que realizam essa cirurgia, mas esse projeto mostrou benefícios tanto para o
paciente quanto para o hospital, o que facilitou o interesse e o envolvimento do consultor. O processo LSS usado neste
projeto, nossa abordagem centrada na pessoa para o envolvimento principal com nossas partes interessadas e nossa
abordagem incremental para mudanças em todo o sistema podem ser adaptadas a outras cirurgias ortopédicas
eletivas, tanto dentro do hospital quanto em outros centros cirúrgicos.
4.2. Limitações
Pacientes de apenas um consultor foram incluídos neste projeto de seis meses; portanto, o número de pacientes
era baixo. Conforme mencionado, apenas um consultor foi selecionado, e isso se deveu principalmente a limitações de
tempo dos membros da equipe, que estavam cursando a faculdade, concluindo este projeto e desempenhando cargos
substantivos simultaneamente. Como esta intervenção se estende a todos os ortopedistas do hospital que realizam
cirurgias de RLCA, outros fatores não identificados podem surgir. Um desses problemas pode ser a falta de slots de
teatro matinais. Identificamos que, para que nossos ACLRs sejam concluídos como procedimentos diurnos, exigimos
uma vaga inicial no teatro. Como este projeto é estendido a todos os consultores ortopédicos que realizam RLCA, isso
pode significar que alguns pacientes serão agendados após as 12h. (este foi o horário que foi identificado como ponto
de corte para a realização de RLCA em regime diurno, sendo que após esse horário as RLCA resultaram em
pernoites). Caso esse problema surja, nossa equipe terá que usar o LSS para facilitar a análise da causa raiz e
identificar soluções.

Embora nossa equipe tenha trabalhado bem em conjunto, reconhecemos que uma limitação pode ter sido a
ausência de um 'proprietário do processo' direto, um indivíduo diretamente envolvido no processo. Idealmente, este
teria sido o consultor ortopédico que concordou em pilotar a melhoria do ALCR ou um membro de sua
equipe. Infelizmente, como eles trabalhavam em vários hospitais, eles não podiam dedicar tempo para se tornar parte
da equipe de projeto real. Isso pode ter impactado a intervenção, como sua liderança e experiência visíveis, um
componente chave das intervenções LSS [ 30], pode ter impactado os resultados e como eles foram interpretados. A
presença dos donos do processo também pode ter aumentado a credibilidade da intervenção, com uma composição
de equipe mais adequada e o envolvimento do médico sendo um insumo crítico que influencia os objetivos principais,
incluindo liderança e reflexividade, que por sua vez impactam os resultados [ 70 ]. No entanto, o consultor e sua equipe
foram os principais interessados que trabalharam com a equipe do projeto com um senso de propósito compartilhado. O
propósito compartilhado resulta quando um grupo de indivíduos alinha seus sistemas de crenças ou valores com um
desafio, visão ou objetivo comum - neste caso, a melhoria do ALCR - e demonstrou unificar diversos grupos em
atividades colaborativas, permitindo que os participantes trabalhem juntos de forma criativa na mesma direção
[ 71]. Tivemos a sorte de ter um bom envolvimento das partes interessadas e um propósito compartilhado desde o
início até o final do estudo.

5. Conclusões
Este projeto foi bem-sucedido em reduzir o tempo de internação dos pacientes com RLCA e reduzir
significativamente o não valor agregado do percurso dos pacientes. Seis meses após o início do projeto, conseguimos
uma redução de 57% no tempo de internação dos pacientes com RLCA após a intervenção, aumentando assim o fluxo
de pacientes, a satisfação do paciente, a capacidade de leitos e a geração de receita. Reduzimos nosso não valor
agregado de 60% para 7%; uma redução de 88% desde o início do projeto. Uma contribuição significativa para o
sucesso do projeto foi o envolvimento das partes interessadas e membros da equipe multidisciplinar de vários
departamentos do hospital. A abordagem da equipe resultou na realização das cirurgias de RLCA como um
procedimento de dia, em vez de pernoite, mantendo altos níveis de atendimento e satisfação do paciente, conforme
demonstrado pelos resultados dos questionários dos pacientes, telefonemas de acompanhamento e taxas zero de
reinternação.
Usando metodologias LSS, identificamos claramente onde o valor não agregado estava no caminho do paciente
enquanto ele estava internado. Ao executar nosso plano de implementação de 10 etapas, atingimos nosso objetivo
geral, resultando em cirurgias de RLCA em regime ambulatorial. Espera-se que o sucesso deste projeto resulte na
expansão desses métodos para outras vias de cirurgia eletiva. Essas técnicas de melhoria de processo melhoraram a
qualidade, ao mesmo tempo em que reduziram custos operacionais e estoques, o que se traduziu em economia
significativa para o hospital. Isso resultou em uma situação ganha-ganha para todos [ identificamos claramente onde o
valor não agregado estava no caminho do paciente enquanto ele estava internado.
Ao executar nosso plano de implementação de 10 etapas, atingimos nosso objetivo geral, resultando em cirurgias
de RLCA em regime ambulatorial. Espera-se que o sucesso deste projeto resulte na expansão desses métodos para
outras vias de cirurgia eletiva. Essas técnicas de melhoria de processo melhoraram a qualidade, ao mesmo tempo em
que reduziram custos operacionais e estoques, o que se traduziu em economia significativa para o hospital. Isso
resultou em uma situação ganha-ganha para todos [ identificamos claramente onde o valor não agregado estava no
caminho do paciente enquanto ele estava internado.
Ao executar nosso plano de implementação de 10 etapas, atingimos nosso objetivo geral, resultando em cirurgias
de RLCA em regime ambulatorial. Espera-se que o sucesso deste projeto resulte na expansão desses métodos para
outras vias de cirurgia eletiva. Essas técnicas de melhoria de processo melhoraram a qualidade, ao mesmo tempo em
que reduziram custos operacionais e estoques, o que se traduziu em economia significativa para o hospital. Isso
resultou em uma situação ganha-ganha para todos [ Essas técnicas de melhoria de processo melhoraram a qualidade,
ao mesmo tempo em que reduziram custos operacionais e estoques, o que se traduziu em economia significativa para
o hospital. Isso resultou em uma situação ganha-ganha para todos [ Essas técnicas de melhoria de processo
melhoraram a qualidade, ao mesmo tempo em que reduziram custos operacionais e estoques, o que se traduziu em
economia significativa para o hospital. Isso resultou em uma situação ganha-ganha para todos [72 ]. Este artigo
contribui para o crescente corpo de evidências publicadas de que os métodos LSS podem ser empregados com
sucesso para otimizar a prestação de cuidados em vias cirúrgicas na área da saúde. Além disso, este projeto piloto
demonstra que as metodologias LSS podem ser vistas como mais do que McNamara e Teeling (2019) chamam de um
kit de ferramentas descontextualizado e enfatiza seu uso para envolver todos os envolvidos nos processos complexos
inerentes aos cuidados de saúde em todo o sistema de saúde [ 9 ].
Afirmamos que este artigo demonstra que a aplicação de LSS e metodologias centradas na pessoa para
processar a melhoria de forma sinérgica pode produzir resultados para todas as partes interessadas no nível do
paciente, equipe e organização.

Contribuições do autor
Todos os autores fizeram uma contribuição proporcional. Conceptualização, SM e SPT; metodologia, SM, HM e
CG; software, CG; validação, SM, CG e HM, análise formal, GC; investigação, SM, HM e CG; recursos, SM, HM e
CG; curadoria de dados, CG; redação—preparação do rascunho original, SM, HM e CG; redação—revisão e edição,
SM, HM, CG, SPT, MW e MM; visualização, SPT; supervisão, SPT; administração do projeto, SM, HM e CG Todos
os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.

Financiamento
Este projeto não recebeu financiamento externo e ocorreu como parte da melhoria contínua da qualidade no
local do estudo.

Declaração do Conselho de Revisão Institucional

Este trabalho ocorreu como parte da melhoria contínua da qualidade organizacional.

Declaração de Consentimento Informado

Não foi necessário consentimento informado.

Declaração de Disponibilidade de Dados

Os dados deste estudo estão disponíveis e são apresentados como parte deste artigo.