Indicadores de Saúde

Considerações conceptuais e operacionais

 Indicadores de Saúde

Considerações conceptuais e operacionais

Washington, DC - 2018
 Também publicado em espanhol e português:
Indicadores de salud. Aspetos Conceituais e operativos. ISBN: 978-92-75-32005-1
Indicadores de Saúde. Elementos Conceituais e Práticos. ISBN: 978-92-75-72005-9

Indicadores de Saúde. Considerações conceptuais e operacionais

ISBN: 978-92-75-12005-7

© Organização Pan-Americana da Saúde 2018

Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Pan-Americana da Saúde estão

disponíveis no site da OPAS (www.paho.org). Os pedidos de autorização para reproduzir ou traduzir as
Publicações OPAHO devem ser endereçados ao Programa de Publicações através do website da OPAS
(www.paho.org/permissions).

Citação sugerida. Organização Pan-Americana de Saúde. Indicadores de Saúde. Considerações

conceptuais e operacionais. Washington, D.C.: OPAS; 2018.

Catalogar dados de publicação (CIP). Os dados do CIP estão disponíveis em http://iris.paho.org.

As publicações da Organização Pan-Americana da Saúde gozam de proteção por direitos de autor de

acordo com as disposições do Protocolo 2 da Convenção Universal sobre direitos de autor.

As designações empregues e a apresentação do material nesta publicação não implicam a

expressão de qualquer opinião por parte do Secretariado da Organização Pan-Americana da Saúde
relativa ao estatuto de qualquer país, território, city ou área ou das suas autoridades, ou relativas a a
delimitação das suas fronteiras ou fronteiras.

A menção de empresas específicas ou de certos produtos dos fabricantes não implica que sejam
endossadas ou recomendadas pela Organização Pan-Americana da Saúde, em preferência a outras de
natureza semelhante que não sejam mencionadas. Erros e omissões com exceção dos nomes dos
produtos proprietários distinguem-se pelas letras maiúsculas iniciais.

Foram tomadas todas as precauções razoáveis pela Organização Pan-Americana da Saúde para
verificar as informações contidas nesta publicação. No entanto, o material publicado está a ser
distribuído sem qualquer tipo de garantia, expresso ou implícito. A responsabilidade pela interpretação e
utilização do material cabe ao leitor. Em caso algum, a Organização Pan-Americana da Saúde será
responsabilizada por danos decorrentes da sua utilização.

ii
TABELA DE CONTEÚDOS

INTRODUÇÃO 1

SECÇÃO 1: INDICADORES DE SAÚDE: DEFINIÇÃO, UTILIZAÇÃO E ATRIBUTOS 4

1.1
Definições essenciais 4
1.1.1 O
conceito de saúde
4
1.1.2Definição dos
indicadores 5
1.1.3 Dados ,
indicadores e indicador de saúde
6
1.1.4 Indicadores positivos e negativos 8
1.2Utilização dos indicadores de
saúde 8
1.3Desagregação com base nas características da pessoa, lugar e tempo 11
1.4 Atributos desejáveis de um
indicador de saúde 13

SECÇÃO 2: DESENVOLVIMENTO E MEDIÇÃO DOS INDICADORES DE SAÚDE 17

2.1
Considerações conceptuais: indicadores
categorizados de acordo com a sua
medição matemática 17

2.1.1 Conde 18

2.1.2 Relação, proporção, taxa

e odds 18

2.1.3 Definição da base multiplicativa usada para descrever a população 21

2.2 Indicadores categorizados de
acordo com a sua
interpretação matemática e
epidemiológica 23
2.2.1 Indicadores baseados em
iii
 incidentes 23

2.2.2 Indicadores baseados em

eventos prevalentes 24

2.2.3 Relação entre taxa de incidência e taxa de prevalência 25

2.2.4 Utilização de indicadores de
prevalência e
incidência 25
2.3 Tipos de
indicadores de saúde 26

2.3.1 Indicadores de morbilidade 26

2.3.2 Indicadores de mortalidade 29
2.3.3 Indicadores de fatores
de risco comportamental 32

2.3.4 Indicador de serviços de saúde 35

2.4. Indicações práticas para a formulação dos indicadores de saúde 39
2.4.1 Definição do
período de referência 39

2.4.2 Definição de um
novo evento 39

2.4.3 Definição do
denominador 40
2.4.4 Comparar indicadores em diferentes grupos populacionais 40

iv
 2.4.5 Normalização das taxas de
mortalidade 41
2.5.6 Outros fatores 43

SECÇÃO 3: FONTES DE DADOS PARA O DESENVOLVIMENTO DE INDICADORES DE SAÚDE 46

3.1
Fontes de dados 47
3.1.1
Fontes de dados
primárias 47
3.1.2
Fontes de dados
secundárias 47
3.1.3
Vantagens e
desvantagens das fontes de dados
primárias e
secundárias 47

3.2
Atributos a ter
em conta na seleção de fontes
de dados secundárias 49

3.3
Principais fontes
de dados 51
3.3.1
Recenseamentos demográficos 51
3.3.2
Sistemas de informação em saúde
52
3.3.3
Dados de
rotina das instalações sanitárias
55
3.3.4
Levantamentos populacionais 56
3.4
Mapeamento de fontes
de dados 60

SECÇÃO 4: PROCESSOS PARA AVALIAR A QUALIDADE DOS DADOS E DO INDICADOR DE SAÚDE 63

4.1
Introdução 63
4.2 Definição e
caracterização do
indicador de saúde que
está a ser avaliado 63

4.3
Principais intervenientes no
processo de
v
 avaliação dos indicadores de
saúde 64
4.4
Medidas para avaliar
a
qualidade dos
indicadores de saúde 65

4.5
Avaliação dos dados
da mortalidade 69

SECÇÃO 5: INDICADORES ESTIMADOS POR MÉTODOS INDIRETOS: CONCEITOS BÁSICOS, UTILIZAÇÕES E LIMITAÇÕES71
5.1
Métodos de
estimativa do indicador 71

5.2
Utilizações e limitações da estimativa dos indicadores 72
5.3
Estimativa dos indicadores de
mortalidade materna e
infantil 75
5.3.1
Metodologia do MMEIG 76
5.3.2
A metodologia IHME 76
5.3.3
Estimativas de
mortalidade infantil na
região das
Américas 77

ANEXO
80
ARQUIVO PARA DESCREVER INDICADORES 80
Arquivo modelo 81

vi
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) deseja manifestar o seu apreço pelos esforços
conjuntos realizados pelas suas unidades técnicas e pelos Escritórios de Países, bem como por
peritos dos Ministérios da Saúde, que prestaram assistência técnica e orientação durante a
elaboração deste documento.

A produção do documento foi liderada pela Unidade de Análise de Saúde, Métricas e Provas (HA)/
Departamento de Evidência e Inteligência para a Ação em Saúde (EIH), sob a coordenação de Vilma
Gawryszewski. A preparação do material preliminar beneficiou ainda da colaboração de Andrea
Gerger, Bremen de Mucio, Gabriela Fernandez, João Risi Jr., Oscar Mujica, Pablo Durán, Patricia Soliz e
Roberta. A Caixeta. O documento final foi revisto e produzido em colaboração com Elizabeth
Duarte e Enrique Vázquez.

Os seguintes participantes do grupo de trabalho: Olga Araya, Laura A. Barufaldi, Gustavo Bretas, Roberta
Caixeta, Elisabeth Duarte, Bremen De Mucio, Pablo Durán, Gabriela Fernández, Vilma Gawryszewski,
Andrea Gerger, Carlos Guevel, Lilia Jara, José Moya, Rodolfo Peña, João Risi Jr., Patricia L. Ruiz,
Antonio Sanhueza, Patricia Soliz, Cintia H. Vasconcelos,

Esta publicação foi financiada pelo Ministério da Saúde do Brasil e pela OPAS.

vii
INDICADORES DE SAÚDE: CONSIDERAÇÕES CONCEPTUAIS E OPERACIONAIS

INTRODUÇÃO
A presente publicação tem por objetivo ajudar os Estados-Membros da Região das Américas a selecionar,
gerir, interpretar e utilizar indicadores de saúde. O seu objetivo global é facilitar o progresso no
sentido do acompanhamento e análise das situações e tendências de saúde. A medição e
monitorização dos indicadores de saúde são importantes para fornecer uma base para medir as
desigualdades e orientar a tomada de decisões baseadas em evidências na saúde pública.

Este documento examina considerações conceptuais e práticas para selecionar e calcular indicadores
de saúde. Destina-se a dois públicos principais: a) pessoas de nível nacional responsáveis pela geração,
análise e validação de dados oportunos e fiáveis sobre sistemas e serviços de saúde, incluindo pessoas
em agências estatísticas vitais e saúde pública profissionais; e b) utilizadores de informação de
saúde para a tomada de decisões para reforçar o serviço de saúde delivery. No entanto, os autores
reconhecem que os Países Membros da Região estão em diferentes níveis de progresso no que diz respeito
aos recursos humanos e às capacidades institucionais para produzir informações de saúde fiáveis,
comparáveis e consistentes.

FUNDO
A Iniciativa Regional de Dados de Saúde (OPAS) da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) foi lançada
em 1995 para contribuir para o conhecimento sobre o estado de saúde e bem-estar das populações e
promover a utilização de dados fiáveis para a tomada de decisões. Oobjetivo do RCHDI consiste em
acompanhar os objetivos e mandatos de saúde dos Estados-Membros da OPAS , para além de
compilar anualmente um conjunto mínimo de dados e indicadores para caracterizar a situação e as
tendências sanitárias na Região. Em 1997, o 40º Conselho Diretivo da OPAS adotou cd de resolução.
40.R10, institucionalizando o RCHDI. Cento e dezoito indicadores foram selecionados e agrupados em
áreas temáticas. Desde 1997, a maioria dos Países-Membros e dos territórios tem implementado
oRCHDI para acompanhar a sua situação e tendências sanitárias a nível nacional e subnacional (1, 2). O
Plano Estratégico da OPAS 2014-2019, continua a promover o uso de informação estratégica de saúde
como ferramenta para a tomada de decisões em saúde, incluindo a definição de políticas,
reorganização dos serviços de saúde e mobilização de recursos, entre outras coisas.

Nos últimos anos, tem-se verificado uma melhoria acentuada da capacidade dos Países Membros de

1
gerarem e analisarem a informação em saúde. Em muitos casos, este esforço foi reforçado pela sua
subscrição ao RCHDI. Esta melhoria pode ser vista, por exemplo, na capacidade de muitos países
monitorizarem adequadamente

2
e avaliar a sua realização e/ou progresso rumo aos objetivos do Objetivo de Desenvolvimento do Milénio
(ODM). Com base na iniciativa ODM e para completar os objetivos que não atingiram, os países são
agora obrigados a monitorizar 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) com 169 metas
abaixo a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável, que foi adotada pelos líderes
mundiais em 2015. Esta Agenda universal reafirma a saúde como um direito fundamental. Os
objetivos e metas representam uma aspiração global para o planeta, para as pessoas e para a sua
prosperidade; articulam o desejo de que ninguém deve ser deixado para trás. Para tal, o ODS-3
afirma: "Garantir uma vida saudável e promover o bem-estar para todos em todas as idades." A fim
de controlar estes objetivos, são necessários dados acessíveis, de alta qualidade, oportunos, fiáveis e
desagregados para medir os avanços, garantir que ninguém seja deixado para trás e que sejam
essenciais para a tomada de decisões (3).

O documento contém cinco secções. A secção 1 discute indicadores de saúde, definições, utilizações e
atributos; Secção 2, desenvolvimento e medição dos indicadores de saúde; Secção 3, fontes de dados
para o desenvolvimento de indicadores de saúde; Secção 4, etapas na avaliação da qualidade dos
dados e dos indicadores de saúde; e Secção 5, indicadores estimados por métodos indiretos: conceitos
básicos, utilizações e limitações. Cada secção começa com um resumo dos seus objetivos específicos, e
incluiuma lista de links relevantes para websites e documentos complementares. Espera-se que esta
publicação constitua um recurso valioso para reforçar os sistemas de informação sobre a saúde e
promover a integração de dados no processo de tomada de decisão.

LINKS RELACIONADOS

• Plano Estratégico da Organização Pan-Americana da Saúde 2014-2019.

http://www2.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=38002&Itemid=270&lang=en

• Preparando a Região das Américas para alcançaro seu Objetivo de Desenvolvimento

Sustentável na Saúde.
http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/10016/9789275118634_eng.pdf

• Sessenta e nono Mundo Saúde Montagem WHA69.11. Saúde na Agenda 2030 para o Desenvolvimento
Sustentável. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_R11-en.pdf

• Rede Inter-agências de Informação em Saúde (RI)PSA). Indicadores centrais para a saúde no Brasil:
Conceitos e aplicações-2.ª ed. RIPSA, RIPSA. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2008.
http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=informacao-e-
ana-lise-saude-096&alias=168-indicadores-basicos-para-salud-brasil-conceptos-e-aplicaciones-8&Itemid=965 3
(versão em espanhol)
 • Assembleia Geral das Nações Unidas. Sétima sessão, outubro de 2015. Transformar o Nosso Mundo: a Agenda
2030 para o Desenvolvimento Sustentável.
http://unctad.org/meetings/en/SessionalDocuments/ares70d1_en.pdf

REFERÊNCIAS

1. Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Recolha e utilização de dados de saúde fundamentais. Washington,
D.C.: OPAS; 14 de julho de 1997 (documento CD40/19).
Disponível em: http://www1.paho.org/english/gov/cd/doc165.pdf

2. Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Avaliação de 10 anos da Iniciativa Regional de Dados de Saúde
Nuclear, 2004. Disponível em: http://www1.paho.org/english/gov/cd/CD45-14-e.pdf

3. Nações Unidas, 2015, TO/RES/70/1.

Disponível em: http://www.ipu.org/splz-e/unga16/2030-e.pdf

4
SECÇÃO 1

SAÚDE INDICADORES: DEFINIÇÃO, USA, E ATRIBUTOS

Conteúdo
Conceitos básicos de saúde, medição, indicadores de saúde e sua utilização, com exemplos.

Objetivo
Estação o tema e delineador competências básicas, de forma um melhorar um compreensão dos tors de saúde indi

APÓS A LEITURA DESTA SECÇÃO, O LEITOR PODE DEFINIR:

• O que significado ser saudável
•
• O que é um indicador, e que indicadores de saúde são
•
Que nível nível de medição é normalmente usado para indicadores da saúde da população Oms são os principais usos dos ind
•
Que valor avaliam os indicadores de saúde para a tomada de decisões em saúde

1.1 DEFINIÇÕES ESSENCIAIS

1.1.1 O CONCEITO DE SAÚDE

Para discutir indicadores de saúde, é preciso ter em conta o próprio significado da saúde. Devido à sua
natureza multidimensional, o conceito deve ser examinado à luz de vários referenciais culturais e teóricos.
O conceito é, portanto, uma função do período histórico e do local em que a sua definição é
formulada. No entanto, este documento não se aprofundar nessa questão; apenas cita o facto de
vários autores (1-3) terem feito grandes esforços para examinar o conceito através de vários
modelos historicamente propostos, como o modelo holístico e o modelo de bem-estar físico(ou
bem-estar).

O conceito de saúde usado neste documento foi desenvolvido em 1947 pela

1No ano seguinte, 1948, a Assembleia Mundial de Saúde escolheu 7 de abril (data em que foi criada a Organização Mundial de
Saúde) paraOrganização
celebrar o Dia Mundial
Mundial da deSaúde, a fim(OMS)
Saúde de fomentar
1 a consciencialização
. Afirma que uma saúde sobre osédiferentes
"um estadofatores que
afetam a saúde.
de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas um ausência de

5
O conceito da OMS está, em parte, alinhado com o modelo holístico, e reforça as conotações
positivas da "saúde". Alguns críticos queixaram-se de que este conceito é utópico e inatingível (2).
Argumentam que a noção de bem-estar reflete uma idealização do conceito e, portanto, não é útil
como objetivo para os serviços de saúde porque não é suficiente para desenvolver indicadores
operacionais de saúde. Outros referiram a sua dependência de contextos culturais e a sua
incapacidade de considerar uma série de dimensões. No entanto, há quem tenha considerado a
definição de saúde da OMS como uma opção aceitável e considera-a um passo em frente em
frente da definição fornecida pelos modelos biomédicos. Vários estudiosos têm dedicado
esforços para tornar a saúde mensurável neste quadro conceptual (5). Nomeadamente, o conceito
da OMS sublinha que a saúde não é da exclusiva responsabilidade do sector da saúde, mas sim uma
responsabilidade partilhada por outros sectores. Esta visão é apoiada pelo sistema integrado dos
Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) e por metas que podem facilitar a integração do
policy em todos os sectores.

1.1.2 DEFINIÇÃO DOS INDICADORES

O verbo "medida" refere-se ao procedimento de aplicação de uma escala de referência a uma variável ou conjunto de
variáveis
(6) , enquanto o substantivo "medição" se refere à extensão, dimensão, quantidade, etc., de um atributo.

De acordo com Morgenstern (7), medir variáveis de saúde envolve a utilização de diferentes
níveis de medições, que podem ser geradas de duas formas:

1. Por observação direta individual (por exemplo, medindo a pressão arterial dos
indivíduos ou o acesso aos serviços de saúde quando necessário);

2. Por observação de grupos populacionais ou observações baseadas em localização. Geram-se taxas

e proporções (como a pré-valênciada hipertensão ou a percentagem de adolescentes entre os
15 e os 19 anos que são mães); médias (como a ingestão média de sal per capita num
município); e medianos (sobrevivência mediana de doentes com cancro, por exemplo),
among outros.

6
As medições geradas por observações de grupos ou locais são utilizadas para produzir medições
específicas da população, que podem ser classificadas em diferentes níveis:
1. Medições agregadas de saúde: Trata-se de medições (médias, medianas, proporções) que
fornecem uma visão sumária das observações dos indivíduos em cada grupo observado (por
exemplo, prevalência de hipertensão em mulheres e homens dentro de uma determinada
faixa etária). Por outras palavras, medem a saúde na população.

2. Medições ecológicas ou ambientais: Estas referem-se às características físicas do local onde

vive ou trabalha um grupo populacional. Algumas destas características podem ser difíceis
de medir (por exemplo, exposição à poluição atmosférica, horas por dia de exposição à luz
solar ou exposição a vetores de dengue). Estes fatores são externos ao indivíduo.

3. Medições globais: Referem-se a atributos do grupo ou lugar sem análogos a nível individual
(densidade populacional, índice de desenvolvimento humano , produto interno bruto per
capita, etc.). Estes são considerados indicadores contextuais.

Esta publicação usa a expressão "indicador de saúde" como sinónimo de "indicador da saúde da
população", em vez de "indicador de saúde individual". Utiliza, portanto, informação sobre grupos
ou locais gerados por medições agregadas de saúde. Os e são geralmente baseados num evento de
interesse, numa população de referência e em critérios de inclusão/exclusão.

Medir as dimensões da saúde numa população requer estimativas e, portanto, existe um certo grau
de imprecisão.

Cada indicador de saúde é uma estimativa (uma medição com algum grau de
1.1.3 DADOS, INDICADORES
imprecisão) E INDICADOR
de uma DE SAÚDE
determinada dimensão sanitária numa popula de destino.
Há uma hierarquia de conceitos no domínio da saúde pública . A palavra dados refere-se à
unidade mais básica (entrada) que, quando gerida, gera um indicador; o indicador, uma vez
analisado, gera informação que, uma vez interpretada, gera conhecimento. O conhecimento requer
a divulgação através de processos de comunicação adequados e eficientes, a fim de influenciar a
tomada de decisões relacionadas com a saúde e produzir uma ação. Esta espiral que começa com
a produção de provas e culmina na ação de saúde pública é a base para o que tem sido chamado de
"saúde pública baseada em evidências" (8-10).

7
 Um. indicador é uma medição que reflete uma determinada A situação.

Comum às várias definições de indicadores na literatura (10-12) é a noção de que os indicadores

são medidas sumárias que podem, de uma forma simples, revelar (ou medir) uma situação que não é
óbvia quando considerada por si. Um indicador de saúde é, 20 anos, uma forma de medir as
características de saúde especificadas numa determinada população.

Para efeitos deste documento, os indicadores de saúde são definidos como medidas sumárias
que captam informação relevante sobre diferentes atributos e dimensões do estado de saúde e
desempenho de um sistema de saúde. Os indicadores de saúde tentam descrever e monitorizar
o estado de saúde da população . Os atributos relacionam-se com características ou qualidades
de saúde, enquanto o próprio conceito de saúde engloba o bem-estar físico, emocional, espiritual,
ambiental, mental e social.

Neste contexto, é importante distinguir entre um pedaço de dados (singular), ou datum (plural), e um
indicador. Um datum pode ser considerado como constituído por qualquer elemento numérico que
tenha contribuído para a construção do indicador.

Datum e indicador não são conceitos sinónimos, embora em alguns contextos a

Por exemplo, a taxa de incidência da sífilis congénita numa população e ano específicos é um
distinção conceptual possa não ser inteiramente clara.
indicador. Os dados são o número de casos de sífilis congénitas diagnosticados em crianças com
menos de um ano (o numerador) e o número total de nascimentos vivos nessa população
específica e ano (o denominador). No entanto, o datum referindo-se a cada novo caso desífilis
congenital é também um indicador por si só. O indicador indica a transmissão vertical da doença,
reflete a qualidade dos cuidados pré-natais, e aponta para um evento que os serviços de saúde
podem prevenir.

Finalmente, os indicadores são dinâmicos, refletindo situações e contextos ligados ao tempo.

Por exemplo, muitos países da região das Américas estão atualmente a sofrer um rápido
envelhecimento da população, bem como um aumento das doenças crónicas não transmissíveis
(NCD). Como tal, alguns países continuam a ter dificuldades em recolher os dados relevantes
sobre os indicadores key para um controlo eficaz do NCD.

8
1.1.4 INDICADORES DE SAÚDE POSITIVOS E NEGATIVOS
A classificação dos indicadores como positivos ou negativos reflete se estão associados
direta ou inversamente à saúde.

Os de
A esperança indicadores são considers
vida à nascença Positivos
é um indicador quando ter
dasobrevivência umaprazo.
a longo relação direta
Como tal, pode ser
(associação,
considerado um indicadorcorrelação) com a Outros
de saúde positivo. saúde.exemplos
Quanto de
maior para o positivos
indicadores valor indicador,
são a proporção de
casos de tuberculose
melhor serácurada, de cobertura
o estado de saúdededas
vacinas ou de
pessoas nanecessidades de planeamento
população que está a ser familiar
satisfeitas.

Os indicadores são considers negativos quando ter uma relação inversa

Exemplos (associação,
de indicadores negativoscom
correlação) sãouma
a taxa de mortalidade
saúde. Parao maiorinfantil, o rácio
para o valor de mortalidade
indicador,
materna, pior
a taxa
é odeestado
incidência da SIDA
de saúde dase pessoas
a proporção de doentesem
na população com tuberculose que abandonam o
estudo.
tratamento.

1.2 UTILIZAÇÃO DE INDICADORES DE SAÚDE

O desenvolvimento de indicadores não é, por si só, um fim apenas para observar e documentar a
distribuição espacial ou temporal da coisa que está a ser medida. Pelo contrário, a razão pela qual os
indicadores são utilizados na saúde pública é para impulsionar a tomada de decisões em saúde. O
objetivo final é melhorar a saúde da população e reduzir as desigualdades injustas e evitáveis (13).

Alguns autores apresentaram propostas relativas à utilização dos indicadores de saúde (3, 10, 14).
Alguns usos ou aplicações principais são:

9
 • A descrição. Os indicadores de saúde podem ser utilizados, por exemplo, para descrever
as necessidades de cuidados de saúde na população e a carga da doença em grupos
populacionais específicos. A descrição das necessidades de saúde de uma população
pode orientar decisões sobre a extensão e a natureza das necessidades não satisfeitas,
os inputs necessários para resolver o problema, e os grupos que devem receber maior
atenção, entre outras funções.

• Previsão ou prognóstico. Os indicadores de saúde podem ser utilizados para antecipar

resultados no que diz respeito ao estado de saúde (previsão) de uma população ou de um
grupo de doentes (prognóstico). Estes indicadores são utilizados para medir o risco e o
prognóstico individuais, bem como para prever os encargos com a doença nas populações.
Além disso, podem prever o risco de surtos de doenças, ajudando assim a prevenir
epidemias ou a travar a propagação territorial de determinados problemas de saúde.

• A explicação. Os indicadores de saúde podem facilitar a compreensão do porquê de alguns

emdivisuais numa população serem saudáveis e outros não. Neste contexto, pode-se analisar
indicadores em relação aos determinantes sociais da saúde, tais como papéis de género e
normas; etnia, rendimento e apoio social, além da inter-relatividade destes determinantes.

• Gestão do sistema e improvement de qualidade. A produção e a monitorização regular dos

indicadores de saúde podem também fornecer feedback para melhorar a tomada de
decisões em diversos sistemas e sectores. Por exemplo, as notáveis melhorias na qualidade
dos dados e indicadores gerados nos Países Membros da OPAS devem-se, em grande parte, a
uma melhoria dos sistemas nacionais de informação sobre a saúde para recolher, analisar e
monitorizar um conjunto de indicadores básicos de saúde . No Brasil, para o example, a
Rede Inter-agências de Informação em Saúde (RIPSA) promove a produção e análise de
indicadores de saúde, com feedback às fontes de dados do país e nacional sistemas de
informação.

• Evaluation. Os indicadores de saúde podem mostrar os resultados das intervenções na

saúde. A monitorização destes indicadores pode detetar o impacto das políticas de saúde,
programas, serviços e ações. Vários autores analisaram a adequação (resultados alinhados
com as expectativas) uma plausibilidade d (resultados inexplicáveis por fatores externos) da
evidência do impacto na saúde. A este respeito, as tendências e distribuição dos indicadores de
saúde são úteis, e por vezes suficientes, como prova dos resultados das políticas de saúde
pública, programas, serviços e ações (15).
10
• Advocacy. Os indicadores podem servir de ferramentas para apoiar ou opor-se a ideias e
ideologias específicas em diferentes contextos históricos e culturais . Um exemplo é a
eloquência com que os políticos invocam certos indicadores de saúde para defender ou opor-se
a políticas ou governos específicos. O uso

11
 dos indicadores de saúde para a advocacia é uma das estratégias mais importantes para o
progresso porque pode orientar decisões políticas para melhorar os níveis de saúde na
população

• A responsabilidade. Os indicadores de saúde podem fornecer informações necessárias

sobre riscos, padrões de doenças e mortalidade, e tendências relacionadas com a saúde ao
longo do tempo , para um vasto leque de públicos e utilizadores , tais como governos,
profissionais de saúde, organizações internacionais, sociedade civil e comunidade em geral.
Fornecer a estes grupos a informação para acompanhar a situação e as tendências de
saúde da população é vital para o controlo social, a avaliação e o acompanhamento
institucional.

• A pesquisa. Uma simples observação da distribuição temporal e espacial dos indicadores de

saúde em grupos populacionais pode facilitar a análise e levar a uma hipótese de explicar as
tendências e discrepâncias observadas.

• Medir as lacunas de género. Indicadores sensíveis ao género medem as lacunas entre

homens e mulheres resultantes de diferenças ou desigualdades nos papéis de género,
normas e relações. Também fornecem provas de que as diferenças entre homens e
mulheres, como revelam um indicador de saúde (mortalidade, morbilidade, fatores de
risco, atitude em relação à procura de serviços de saúde), são o resultado de desigualdades
baseadas no género. A construção destes indicadores pode requerer a desagregação e/ou
adição de novas variáveis. Por exemplo, para complementar a percentagem de adolescentes que
são mães, pode-se acrescentar como variável a percentagem destas mães a relatar que o
pai do seu filho tem pelo menos 30 anos. velho.

12
1.3 DESAGREGAÇÃO DE DADOS COM BASE NA PESSOA, LUGAR E TEMPO

Note-se que os dados regionais e nacionais podem ocultar diferenças entre os países e entre grupos
dentro dos países no que respeita aos seus problemas e necessidades de saúde. Os dados devem,
portanto, ser desagregados, a fim de identificar grupos com necessidades prioritárias de saúde e
determinar onde as desigualdades exist. Além disso, a monitorização das mudanças nos padrões de
distribuição de um evento, ao longo do tempo, ajuda na formulação de hipóteses relativas a
fenómenos de saúde, como o impacto das ações e políticas de saúde, alterações nos padrões de
suscetibilidade da doença numa população, e a introdução de novos serogrupos de vírus ou serótipos que
exibam novos comportamentos, etc.

Umrelacionadas
As questões atributo dacom
maioria dos indicadores
o género, por exemplo,é que podemessenciais
são fatores ser desagregados por
para a compreensão da
epidemia níveis geográficos
do vírus (regionais, nacionais,
da imunodeficiência locais) e em
humana (HIV-SIDA). diferentes
Embora subgrupos
tanto os homens como as
mulheres populacionais (por idade,
possam ser expostos sexo,
ao VIH,a estatuto de
transmissão socioeconómico, origem
cerveja masculina étnica,
do vírus etc.).comum do
é mais
que a transmissão entre homens
A sua sensibilidade e mulheres
às mudanças (16).doMuitos
ao longo outros
tempo, uma vezfatores sociais, a
que se referem educativos,
económicos e culturais
mudanças são igualmente
noutras importantes
áreas da sociedade e podem
(como afetar socioeconómicas,
as alterações de forma diferenciada as
necessidades específicas
ambientais ou dedospolítica
homenspública),
e das mulheres
é tambéme asum
respostas
atributodonecessário
sector da(2).
saúde. Os dados,
desagregados pelo sexo e pela idade, medidos pela prevalência e incidência são importantes para
entender a epidemia de VIH. Estes tipos básicos de dados são necessários para combater as
desigualdades de género que alimentam a epidemia.

Outro exemplo é autilização de indicadores de saúde para avaliar as desigualdades sociais na saúde.
Embora o presente documento não aborde este assunto em profundidade, vale a pena notar que
medidas de tendência central (como médias, medianas e proporções) podem ocultar grandes
desigualdades internas numa determinada área geográfica ou subgrupo populacional, ou em
determinados pontos do tempo. Por conseguinte, é extremamente importante observar a dispersão
interna de um indicador, seja por desvios de padrões, quartéis ou valores máximos/mínimos (entre
outras medidas de dispersão), a fim de identificar qualquer heterogeneidade interna que pode estar
presente. Por exemplo, examinar a taxa de mortalidade infantil do Brasil em 2013 (15,0 por 1.000
nados vivos) tem um valor informativo limitado se o indicador variar de 10,4 (no Sul região) para
19.4 (Nordeste), e se dentro da região Nordeste oscila entre 14,9 (no estado de Pernambuco) a 24,7
(no Maranhão), ou se variar muito dentro do Maranhão.

13
A bibliografia desta secção abrange numerosas medidas de desigualdade nos indicadores de saúde,
destinadas a revelar a sua distribuição interna e não apenas os seus valores (7, 8). Os indicadores
preferenciais são aqueles que mostram a distribuição ao mais alto nível possível, quer espacialmente
(nas unidades sub-regionais, subnacionais ou municipais), no que diz respeito às características
individuais (sexo, idade, nível socioeconómico, escolaridade, ocupação, origem étnica, localização
geográfica), ou em termos de tempo (dias, semanas, meses, anos).

De acordo com a OMS (6), os fatores de estratificação mais utilizados para monitorizar as
desigualdades em saúde são representados pelo acrónimo PROGRESS: Place (região, província,
estado), Ás ou etnia, Occupation, Gender, Religion, Education, S estatuto ocioeconómico, e Social
capital ou recursos. Note-se que o número de indicadores necessários a nível global e regional é
inferior ao nível nacional, que por sua vez é inferior ao nível do Estado, e assim por diante (Figura 1).

Figura 1. Diferentes decisões e questões exigem diferentes tipos e níveis de indicadores.

NÍVEL DESAGREGAÇÃO
Global e Regional Sub-região, país, sexo. Objetivos globais e regionais

Nacional Propriedade, sexo, grupo etário, grupo étnico. Objetivos regionais e nacionais

Distrito Indicadores de notificação e planeamento a nível distrital e nacional

Comunidade Indicadores da situação sanitária a nível comunitário

Serviços de saúde Indicadores para a gestão dos serviços de saúde

14
1.4 ATRIBUTOS DESEJÁVEIS DE UM INDICADOR DE SAÚDE

Os critérios para a seleção dos indicadores de saúde variam de acordo com o propósito, fontes disponíveis
e utilizadores antecipados, entre outros fatores. Esta secção descreve alguns atributos que são
desejáveis em qualquer indicador. Também analisa a importância de ter indicadores que podem
ser estratificados com base nas características da pessoa, lugar e tempo que estão a ser
examinados. Como mencionado anteriormente, a suscetibilidade à desagregação é um atributoe
para um indicador de saúde.

Seguem-se alguns dos atributos que são úteis na avaliação de indicadores que medem a saúde das
populações (10; 18-21).

• Mensurabilidade e viabilidade: Trata-se da disponibilidade de dados para medir o indicador.

Se um indicador não puder ser medido pelos dados disponíveis, ou se o seu cálculo for
demasiado complexo, não é fácil acompanhar o progresso e o cumprimento dos objetivos
(17). No entanto, o valor prático de um indicador potencial também deve ser considerado. Por
exemplo, muitos indicadores de saúde que são gerados a partir de dados de sistemas de
informação nacionais ou não têm relevância para - e, portanto, nenhum impacto na tomada
de decisão - são de validade questionável, não têm prazo ou têm alguma outra limitação.

• Validade: Esta é a capacidade de um indicador para medir o que se destina a medir. Está
ligada à precisão das fontes de dados utilizadas e ao método de medição. Por exemplo, os
sistemas de informação sobre mortalidade são geralmente instrumentos bastante válidos
para o cálculo do número de mortes em países com registos estatísticos vitais adequados 2
(22), mas podem ser menos válidos para estimar as causas das mortes devidas aos erros de
diagnóstico e codificação (19). Além disso, os sistemas de informação com baixa cobertura
podem gerar cálculos de indicadores que têm pouca validade devido ao enviesamento de
seleção (osc ases reportados podem diferir sistematicamente de casos não reportados).
Por exemplo, os dados de morbilidade podem ser sujeitos a distorções de deteção (que é
um tipo de viés de seleção) se a gravidade do caso influenciar a probabilidade de ser
reportado, de modo que apenas os casos mais graves são suscetíveis de ser reportados.

• Oportunidade: Os indicadores devem ser compilados e comunicados no momento adequado, ou

seja, no momento em que são necessários para a tomada de decisões relacionadas com a
saúde. O tempo de desfasamento entre a coleção

15
2 Estatísticas vitais refletem acontecimentos relacionados com a vida e morte dos indivíduos e das suas famílias, bem
como o seu estatuto civil, incluindo nascimentos, casamentos, divórcios, separações e mortes (22).

16
 e a comunicação de dados deve ser mínima para garantir que o indicador reporta informações
atuais e não históricas.

• Replicbilidade: As medições devem ser as mesmas quando feitas por pessoas diferentes
utilizando o mesmo método. Um indicador é considerado o cabo de replise não houver
distorção por parte do observador, os instrumentos utilizados para medi-lo, ou as fontes de
dados utilizadas, entre outros fatores.

• Sustentabilidade : Isto refere-se às qualidades necessárias para que o indicador seja

utilizável ao longo de um período de tempo. Depende das condições locais para sustentar
as fontes de dados, bem como para manter a capacidade técnica necessária para estimar o
indicador. Acima de tudo, a vontade política é um requisito muito importante. Quanto mais
relevante e útil for o indicador para a gestão da saúde e quanto mais simples for estimar,
maior é a probabilidade de ser sustentável. Em geral, os indicadores que envolvem métodos
de cálculo mais complexos (como indicadores de encargos com doenças, qualidade de vida e
esperança de vida sem deficiência), embora importantes para a gestão, podem ter uma
sustentabilidade limitada devido à falta de capacidades nacionais para reter e manter recursos
técnicos em os serviços de saúde locais. No entanto, se um indicador for importante,
devem ser ensoar esforços para reforçar a capacidade técnica necessária para o gerar.

• Relevance e importância: Os indicadores devem fornecer informações adequadas e úteis

para orientar políticas e programas , bem como para a tomada de decisões. Por exemplo,
estimar as taxas de prevalência de portadores de marcadores genéticos ou biológicos preditivos
de doenças sem uma intervenção ou método de prevenção eficaz da saúde pública conhecido
(como, por exemplo, a doença de Alzheimer) pode ser de interesse académico, mas
irrelevante para fins de gestão de saúde.

• Compreensível: O indicador deve ser entendido pelos responsáveis pela ação e,

especificamente, pelos responsáveis pela tomada de decisões. Se dois indicadores
semelhantes medem a mesma condição de saúde , deve ser escolhido um que seja mais fácil
de compreender . Portanto,
Em resumo, quanto mais
os indicadores fácil for a compreensão,
desempenham maior é a probabilidade
um papel fundamental na
de o indicador ser considerado
transformação de dadosnaem
tomada de decisões
informação em saúde.
relevante para os decisores em
saúde público. Os indicadores de saúde são relevantes para definir o
objetivos relacionados com a saúde a ser prosseguidos pelas autoridades
autoridades nacionais.

17
LINKS RELACIONADOS

• Serviço Nacional de Saúde (SNS). Instituto de Inovação e Melhoria. O bom guia indicador: como compreender utilizar e
REFERÊNCIAS
escolher indicadores. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20160708123732/http://www.apho.org.uk/resource/
1. Larson JS. A medição da saúde: conceitos e indicadores. Nova Iorque, NY: Greenwood; 1991.
item.aspx? RID=44584
2. Batistella C. Contemporâneas Abordagens do conceito de saúde. Escuela Politécnica de Salud y Fundación Oswaldo Cruz .
• Disponível
Organização Mundial de Saúde. Indicadoresem:
de Saúde Reprodutiva, Orientações http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?
para a sua geração, interpretação e
análise para monitorização global.
s_livro_id=6&area_id=2&autor_id=&capitulo_id=14&sub_capitulo_ id=24&arquivo=ver_conteudo_2 [consultado junho de
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43185/1/924156315X_eng.pdf
2016].

3.• McDowell,
Nações Unidas. Indicadores
etc. Sobre para a Gestão
a Classificação das Medições de: Saúde
Políticas de Um. Guia para o Reforço
da População. SoudaJ Capacidade Estatística
Saúde Pública. dos
2016;94(3):388-393.
Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1448263/pdf/0940388.pdf
Decisores Políticos para um acompanhamento eficaz dos ODM a nível nacional. [consultado junho de 2016].

4. http://www.undp.org/content/dam/aplaws/publication/en/publications/poverty-reduction/poverty-website/indicators-for...
Organização Mundial de Saúde. Constituição da Organização Mundial de Saúde. Documentos Básicos, Quarenta e
poligestão/Indicators_for_Policy_Management.pdf de cy
quintas, Suplemento, outubro de 2006. Disponível em: http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf

• Organização Pan-Americana de Saúde. Boletim epidemiológico. Sobre a estimativa das taxas de mortalidade para os
países das Américas.
http://www1.paho.org/english/dd/ais/EB_v24n4.pdf

• Organização Mundial de Saúde. Serie de informa o número 137. Medição dos Níveis de Saúde: Relatório de um Grupo de

Estudo. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/40394/1/WHO_TRS_137.pdf

• Organização Mundial de Saúde.Manual sobre monitorização das desigualdades em saúde:com especial enfoque
nos países de baixo e rendimento médio. http://who.int/gho/health_equity/handbook/en/

• Brown D. (2009). Boas Práticas Orientações para o Desenvolvimento e Relatório de Indicadores. Um papel

contribuído. Fórum Mundial de Estatística, Conhecimento e Política do Terceiro Mundo.

http://www.oecd.org/site/progresskorea/43586563.pdf

• Brownson RC, et al. (2009). Saúde pública em evidências: um conceito fundamental para a prática da saúde pública. O
Annu. Rev. Saúde Pública, 30:175-201.

18
5. Breslow L. Medição de Saúde na Terceira Era da Saúde. Sou J Saúde Pública. 2006;96(1):17-19.

6. Porta M. Ed. (2014) Um dicionário de epidemiologia. Sexta edição, editada para a Associação Epidemiológica Internacional.

Editores associados: Sander Greenland, Miguel Hernán, Isabel dos Santos Silva, João M. Por último. Assistente editorial:
Andrea Burón.

7. Estudos ecológicos em epidemiologia: conceitos, princípios e métodos. Annu Rev Saúde Pública. 1995;16:61-81.

8. Brownson RC, etc. Tomada de decisão baseada em evidências na saúde pública . J Gestão e Prática de Saúde Pública. 1999;5(5):86-97.

9. N preto. Política baseada em evidências : proceda com cuidado. O BMJ. 1995;323:275-9.

10. Etches V, etc. Medição da saúde da população: Uma revisão dos indicadores. O Annu. Rev. Saúde Pública. 2006;27:29-55.

11. Dicionários de Oxford Learner. Dicionário Americano Avançado de Oxford. Oxford University Press; 2017. Dicionário

online. Disponível em: http://www.oxfordlearnersdictionaries.com/us/ [consultado janeiro de 2017].

12. Pereira M. Epidemiologia, teoria e prática. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; 2014. p. 596. [Anderson GM, Brown AD, McColgan

PB. Projeto de Relatório Sumário do Workshop: Ouvir uns aos outros, Melhorar as ligações entre investigadores,

decisores políticos e utilizadores de medidas de desempenho dos cuidados de saúde; 2003. Citado por Etches, V. et
al.

13. Medição da saúde da população: uma revisão dos indicadores. O Annu. Rev. Saúde Pública. 2006;27:29-55.

14. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Desenhos de avaliação para adequação, plausibilidade e probabilidade de

desempenho e impacto do programa de saúde pública. Int J Epidemiol. 1990;28:10-18.

15. Ravindran S, Kelkar-Khambete A. As políticas e programas de saúde das mulheres e a integração do género nas
políticas, programas e instituições do sector da saúde; 2007. (O artigo backgound prepara-se para a Rede de Conhecimentos
de Mulheres e Igualdade de Género da Comision on Social Determinants of Health). Disponível em:
http://www.who.int/social_determinants/ recursos/womens_health_policies_wgkn_2007.pdf

16. Agência de Saúde Pública do Canadá. Transmissão do HIV risk: um resumo das provas. Ottawa; 2012.

17. RG parrish. Medir os resultados da saúde da população. Prev Chronic Dis. 2010;7(4):A71. Disponível em:
http://www.cdc.gov/pcd/ edições/2010/jul/10_0005.htm [consultado outubro 2016].

18. Chrvala CA, Bulger RJ, editores. Principais indicadores de saúde para pessoas saudáveis 2010: relatório final.
Washington D.C.: Instituto de Medicina; 1999. In: Parrish RG. Medir os resultados da saúde da população. Prev Chronic
Dis. 2010;7(4):A71. Disponível em: http://www. cdc.gov/ pcd/issues/2010/jul/10_0005.htm [consultado outubro de 2016].

19. Instituto de Medicina. Estado dos indicadores de saúde dos EUA: relatório de cartas. Washington (DC): National
Academies Press; 2009. Em: Parrish RG. Medir os resultados da saúde da população. Prev Chronic Dis. 2010;7(4):A71.
Disponível em: http://www.cdc.gov/pcd/ edições/2010/jul/10_0005.htm [consultado outubro 2016].

20. Larson C, Indicadores de saúde globais da Mercer A. CMAJ. 2004;171(10):1199-200. In: Parrish RG. Medir os resultados da saúde
19
 da população. Prev Chronic Dis. 2010;7(4):A71. Disponível em: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/jul/10_0005.htm
[consultado outubro 2016].

21. Nações Unidas. Princípios e Recomendações para um Sistema Estatístico Vital. Nações Unidas, Nova Iorque, 2014.
Umvailável em: https://unstats.un.org/unsd/demographic/standmeth/principles/M19Rev3en.pdf [consultado agosto de 2017].

20
SECÇÃO 2

DESENVOLVIMENTO E MEDIÇÃO DE SAÚDE INDICADORES

Conteúdo
Indicadores de saúde, categorizados de acordo com a sua medição matemática (indicadores baseados
em medidas absolutas e relativas), a sua interpretação epidemiológica (prevalência e incidência); e o tipo
de indicador (indicadores de risco comportamental de facto, morbilidade e mortalidade, bem como
os utilizados para a avaliação dos serviços de saúde).

Objetivo
Para ganhar familiaridade com as formas mais comuns de calcular os indicadores de saúde, a sua
interpretação, e os seus usos e limitações.
Após a leitura desta secção, o leitor poderá definir:
• Indicadores baseados em medidas absolutas e relativas
• Indicadores de prevalência e incidência
• Indicadores positivos e negativos
• Indicadores de estrutura, processo, resultado e impacto
• Indicadores de fornecimento e utilização

2.1 CONSIDERAÇÕES CONCEPTUAIS: INDICADORES CATEGORIZADOS DE ACORDO COM A

SUA MEDIÇÃO MATEMÁTICA

A medição é o procedimento de aplicação de uma escala padrão a uma variável ou conjunto de valores.
Isto é necessário para facilitar as comparações em diferentes pontos do tempo e entre diferentes
populações. Um indicador pode ser tão simple como um número absoluto de eventos ou um cálculo
complexo, como; esperança de vida à nascença; taxa de fertilidade; descrição da qualidade de vida;
Descrição da capacidade funcional; descrição dos sintomas depressivos; acertenção da pontuação de
Apgar, etc. Existe uma distinção entre indicadores de saúde baseados em medidas matemáticas
absolutas e os baseados em medidas relativas. Na maioria dos casos, os indicadores baseados em
medidas relativas têm um numerador e um denominador, geralmente em referência à mesma hora e
local.

As medições mais frequentes são as contagens (medidas absolutas), rácios, proporções, taxas e
probabilidades (medidas relativas) (1-4).
21
2.1.1 CONTAGEM

Uma contagem dá o número de ocorrências do(s) evento(s) que

Descreve a magnitude do problema, e é referido como a frequência absoluta. Indica o impacto de
está a ser estudado, dentro de um determinado tempo e em um
uma doença emtermos numéricos pré-se. É a informação básica necessária para calcular indicadores,
analisar as condições de saúde e planear e gerir os serviços de saúde. Por exemplo, se 250 pessoas
numa comunidade forem diagnosticadas com tuberculose, esta informação é essencial como
contributo para a tomada de decisões no que diz respeito, por exemplo, ao número de medicamentos
terapêuticos necessários pelos serviços de saúde. A frequência absoluta também é muito importante para
monitorizar eventos de saúde e variações no evento em observação, especialmente quando há poucos
casos. Uma análise da frequência absoluta deve incluir uma análise das frequências relativas (por
exemplo, em que doenças como o sarampo e a raiva estão em fase de erradicação, ou em casos em
que os casos indígenas e importados estão a ser realojedos).

A monitorização do número absoluto de eventos de saúde também pode funcionar como um impulso
para formular hipóteses sobre a mudança de padrões da doença e a sua mortalidade associada. O
número de casos endémicos de sarampo num determinado país/território livrede tais casos é um
indicador importante da reintrodução da doença e deve desencadear uma série de ações de saúde
pública. Como exemplo, o número de casos de microcefalia no Recife (Pernambuco, Brasil, 2015)
quando comparado com o mesmo indicador num período anterior equivalente foi o indicador que
suscitou suspeitas de que a epidemia do vírus Zika poderia envolver transmissão congénita e poderia
ter grandes consequências para os recém-nascidos. O número de casos de chikungunya numa dada
população deve orientar os gestores de saúde na organização da rede de cuidados para incluir cuidados
fisioterapeutas no tratamento de casos de artrite associados à doença. Além disso, o número de grávidas
com menos de 15 anos é importante para identificar e monitorizar casos de abuso sexual de menores.

2.1.2 RELAÇÃO, PROPORÇÃO, TAXA E PROBABILIDADES

No entanto, para comparações temporais ou espaciais, especialmente quando há uma alteração
significativa no tamanho da população de referência 3 (ou população base), as medidas absolutas
serão de valor limitado. Não seria muito informativo, por exemplo, comparar o número absoluto
de mortes devido a acidente de viação em

3 População de referência ou população base: a população em que os eventos de interesse foram observados, ou mesmo a população de
pessoas que podem (potencialmente) estar ligadas ao evento em question.

22
São Paulo, Brasil (com cerca de 11,4 milhões de habitantes em 2010), com o número em Quito, Equador
(que tem cerca de 1,8 milhões de habitantes), porque as populações de referência (que incluem as
vítimas de acidentes de viação) são muito diferentes em tamanho. O número absoluto de acidentes
de viação poderia produzir números muito diferentes mesmo quando as condições rodoviárias, a
legislação, a educação dos condutores, o mau julgamento e o consumo de álcool, entre outros fatores
de risco, poderiam ser imilares. Nesses casos, devem ser formuladas medidas relativas para ter em conta
os efeitos das diferentes dimensões das populações de referência.

Em matemática, um rácio mostra uma relação entre dois números. É calculado dividindo uma
quantidade por outra, que pode ou não ser do mesmo tipo. No entanto, existem vários tipos de rácios
cada um com características especiais, como explicado abaixo:

• Proporção: Isto é quando o numerador é um subconjunto do denominador. Uma proporção

tende a ser expressa em percentagem (%). É a frequência relativa observada de um evento e
fornece uma estimativa de probabilidade. Note-se que, de acordo com a abordagem
frequentista, 4 a probabilidade de ocorrência de um evento é dada pela frequência
relativa do evento a longo prazo (em tentativas infinitas ou repetições da experiência).
Como exemplo, se um número finito de pessoas em uma referência povoadon são
observados, e 10% deles são vistos a sofrer de hipertensão, há uma probabilidade de 10%
de que uma pessoa escolhida aleatoriamente a partir disso população é hipertensiva. Da
mesma forma, se as crianças desde o nascimento até aos dez anos de idade numa população
de referência forem observadas e 3% delas desenvolveram algum tipo de alergia, um recém-
nascido vivo selecionado aleatoriamente dessa população tem uma probabilidade de 3% de
develar algum tipo de alergia aos dez anos de idade. Estes são exemplos de estimativas de
probabilidade.

• Taxa: O numerador é o número absoluto de ocorrências do evento que está a ser

estudado num determinado tempo. O denominador é a população de referência (ou
população que está a ser estudada) ao mesmo tempo.

• Probabilidades: O numerador é a proporção do evento de interesse, e o denominador é a

proporção do não-evento. O numerador e o denominator são, portanto, proporções
complementares (p/1-p).

23
4 De acordo com a abordagem frequentista, a probabilidade (P) de que um evento (A) ocorrerá é a frequência relativa do evento
(A) a longo prazo, em experiências repetidas sob condições semelhantes. P(A) = m/n (n → ∞), onde m = o número de vezes que
o evento A é observado, e n = o número de repetições da experiência. (Colton T., Estatísticas da Medicina. Boston: Little, Brown &
Co.; 1974, p. 32)

24
Em resumo, é costume utilizar a relação palavra para indicadores baseados em medidas relativas que
não se alinham conceptualmente com proporções, odds e taxas. Por exemplo, a relação palavra é
utilizada quando o numerador e o denominador representam eventos de diferentes tipos, por
exemplo; no caso das camas hospitalares (número de camas hospitalares divididas pelo tamanho
da população) ou do rácio de mortalidade materna (número de mortes maternas divididas pelo
número total de nados vivos).

Como exemplo, num ano específico uma comunidade tinha uma população total de 20.000;
tinha 300 camas hospitalares, das quais 250 em hospitais públicos e 50 em instalações privadas. O
rácio do número de camas hospitalares com a população comunitária nesse ano é calculado da
seguinte forma: 300/20.000 = 0,015 camas por habitante. (Multiplicar por 100 converte-o numa
percentagem). Assim, temos 1,5% ou 1,5 camas por 100 habitantes.

Nesse ano, o número de camas hospitalares públicas como um proportion do total de camas hospitalares
na comunidade é de 250/300 = 0,833. Ou seja, 83,3% das camas hospitalares na comunidade são
públicas.

As probabilidades de uma cama de hospital ser pública e não privada nesse ano são calculadas como
250/300 (o evento em proporção de eventos possíveis) divididos por 50/300 (o não-evento em
proporção de eventos possíveis) = 0,833/0,167 = ou 0,833/. 1-0.833) = 5 camas de hospital público por
cama de hospital privado. O quadro 1 apresenta as informações utilizadas no exemplo acima.

Mesa 1. Exemplos de indicadores que utilizam diferentes medidas relativas

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR Valor do indicador

Rácio de camas hospitalares para os habitantes 300 camas 20.000 inhab 1,5 camas por 100 habitantes

Proporção (%) de camas de hospital público 250 camas 300 camas 83,3% camas públicas

Probabilidades de camas públicas versus privadas 250 / 300 50 / 300 5 camas de hospital público
por 1 cama privada

uma População do concelho = 20.000 habitantes (no ano em questão); camas hospitalares: 250 públicos e 50 privados (total: 300 camas).

25
2.1.3 DEFINIÇÃO DA BASE MULTIPLICATIVA USADA PARA DESCREVER UMA POPULAÇÃO
Como mencionado anteriormente, os indicadores baseados em medidas relativas consistem
numerador e um denominador. A fórmula geral com uma base multiplicativa é:

X
* 10
n
y

A notação 10n especifica a base multiplicativa, e n normalmente pressupõe valores de 2 (10 2 = 100), 3 (103
= 1.000), 4 (104 = 10.000), ou 5 (10 5 = 100.000). A seleção de um valor n reflete dois objetivos.
Em primeiro lugar, deve facilitar a compreensão da magnitude do indicador. Por exemplo, a
mortalidade devido a grandes grupos de causas é multiplicada por 104 = 10.000. É mais fácil
compreender a magnitude da mortalidade de, por exemplo, as doenças do aparelho respiratório
como 6 mortes por 10.000 habitantes em vez de 0,0006 mortes por habitante. A mortalidade devido
a grandes grupos de causas é expressa como uma rção propo de 10 2 = 100 mortes, enquanto a taxa de
mortalidade infantil é expressa em proporção de 103 = 1.000 nados vivos. O quadro 2 mostra dados
por números absolutos e bases multiplicativas.

26
Mesa 2. Número absoluto de mortes, mortalidade proporcional e mortalidade devido a grandes grupos de causas
de morte subjacentes, Região das Américas, 2010

MORTALIDADE

CAPÍTULO DO ICD-10 NÚMERO PROPORCI TAXA DE

ABSOLU ONAL (POR 100 MORTALIDA
a

TO (n) MORTES)
DE (POR 10.000
b

INHAB.)
Doenças cardiovasculares (I00-I99) 1,640,172 29.3 17.37
Neoplasmos (C00-D48) 1,131,635 20.2 11.99
Doenças do trato respiratório (J00-J99) 571,686 10.2 6.06
Causas externas (V01-Y98) 538,463 9.6 5.70
Distúrbios endócrinos, nutricionais e metabólicos (E00-E90) 336,623 6.0 3.57

Doenças do sistema digestivo (K00-K93) 273,047 4.9 2.89

Doenças do sistema nervoso (G00-G99) 213,173 3.8 2.26

Mortes mal definidas (R00-R99) 192,126 3.4 2.04

Doenças infeciosas e parasitárias (A00-B99) 188,330 3.4 2.00
Distúrbios mentais e comportamentais (F00-F99) 163,266 2.9 1.73
Doenças do sistema genitourinário (N00-N99) 149,695 2.7 1.59
Doenças originárias do período perinatal (P00-P99) 72,358 1.3 0.77
Malformações congénitas (Q00-Q99) 41,787 0.7 0.44
Doenças do sistema músculo-esquelético (M00-M99) 30,623 0.5 0.32
Doenças do sangue e órgãos formadores de sangue (D50-D89) 27,451 0.5 0.29
Doenças cutâneas e subcutâneas (L00-L99) 13,110 0.2 0.14
Gravidez, parto e puerperium (O00-O99) 5,559 0.1 0.06
Doenças do processo do ouvido e do mastoide (H60-H95) 266 0.0 0.00

Doenças do olho e adnexa (H00-H99) 137 0.0 0.00

Total 5,589,507 100.0 59.21

ICD-10, Classificação Internacional das Doenças, 10ª edição.

a)
A mortalidade proporcional por causas refere-se à proporção de mortes por cada causa selecionada, em relação ao número
total de mortes reportadas para todas as causas.
b) A taxa de mortalidade por causa é a proporção de mortes por cada causa selecionada, em relação à população do lugar no ano
de juros (população assumida 944 milhões para a região das Américas em 2010).
Fonte: SISTEMA Regional de Informação da Mortalidade da OPAS/OMS (atualizado em maio de 2014).

27
2.2 INDICADORES CATEGORIZADOS DE ACORDO COM A SUA INTERPRETAÇÃO
MATEMÁTICA E EPIDEMIOLÓGICA

A interpretação dos indicadores de saúde pode variar consideravelmente, dependendo da situação

epidemiológica e do tipo de evento representado pelo numerador. Assim, fala-se de indicadores
baseados na proporção de eventos incidentes e na proporção de eventos predominantes. As taxas
resultantes são as duas mais utilizadas para descrever doenças na saúde pública.

2.2.1 INDICADORES BASEADOS EM EVENTOS INCIDENTES

Um incidente é definido como um novo evento ou caso de uma doença (ou uma
Vários indicadores
morte ou relativos podemdeser
outra condição gerados
saúde) queaocorreu
partir de
emeventos incidentes.
um período As medidas relativas
de tempo
que podem ser calculadas para os incidentes de saúde pública são a incidência cumulativa ou proporção
especificado.
de incidence, juntamente com a taxa de incidência ou densidade de incidência. Segue-se a
definição e interpretação de uma taxa de incidência:

Taxa de incidência
Conceito: A taxa de incidência é definida como o número de novos casos de uma doença ou
outra condição de saúde, dividido pela população em risco para a doença (população
exposta) em um local específico durante um período de tempo especificado.

Interpretação matemática: A taxa de incidente é a probabilidade de um indivíduo pertencente à

população em risco ser afetado pela doença de interesse durante um determinado período de
tempo.

Interpretação epidemiológica: Esta taxa calcula a probabilidade de uma mudança de Estado (por
exemplo, da saúde à doença, de viver para morrer, sem um dado acontecimento e com um
acontecimento adverso, etc.) durante um determinado intervalo de tempo. Em termos
epidemiológicos, isto é chamado de "risco". O risco, aliás, é a probabilidade de uma mudança de
estado (envolvendo doença, morte, efeito adverso) numa população que está a ser estudada
durante um determinado intervalo de tempo (3). No caso do exemplo citado abaixo do 2.1.2 sobre a
probabilidade de desenvolver alergia desde o nascimento até aos dez anos de idade, pode dizer-se
que a medida de incidência (proporção) em dez anos é o risco de uma criança recém-nascida nessa
população desenvolver uma alergia antes de fazer dez anos.

28
Método de cálculo: A taxa de incidência é calculada da seguinte forma:

Número de novos casos ocorridos no lugar X num determinado período

INCIDÊNCIA =
* 10
n

de tempo Número de novos casos ocorridos no lugar X num

determinado período de tempo

2.2.2 INDICADORES BASEADOS EM EVENTOS PREVALENTES

Tal como acontece

Um eventocom os incidentes,(ou
predominante os caso)
indicadores de saúde
é definido comobaseados emoumedidas
um evento relativasdepodem
caso existente
ser criadosuma
comdoença
base em
(oueventos prevalentes
outra condição) em(medidas absolutas).
um momento Na epidemiologia, a medida relativa
especificado.
mais importante calculada com base em acontecimentos predominantes é a proporção ou a taxa de
prevalência. Existem outras medidas de eventos predominantes (como a prevalência do período),
mas são incomuns, e não estão abrangidas pelo documento.

Taxa de prevalência
Conceito: A taxa de prevalência é definida como o número de casos existentes de uma doença ou
outro evento de saúde dividido pelo número de pessoas na população naquele momento
especificado. Cada indivíduo é observado numa única ocasião, altura em que o estatuto do
indivíduo em relação ao evento em questão é apurado.

Interpretação matemática: A taxa de prevalência é a probabilidade de um indivíduo pertencente à

população base ser afetado pelo evento (doença) de interesse num dado momento.

Interpretação epidemiológica: A taxa de prevalência determina quem na população tem uma dada doença
e quem não tem num determinado momento . No entanto, não indica o risco de contração da
doença. No caso do exemplo citado abaixo de 2,1.2, em que 10% de uma determinada população
sofre de hipertensão, a medida é a taxa de prevalência da hipertensão. É possível, então, calcular
que se se selecionar um indivíduo aleatório nessa população, a probabilidade (estimada pelo
coeficiente de prevalência) de que essa pessoa é hipertensiva é de 10%.

Método de cálculo: A taxa de prevalência é calculada da seguinte forma:

Número de casos existentes no lugar X num dado
momento
* 10
n
COEFICIENTE DE PREVALÊNCIA =
Número de casos existentes no lugar X num dado
momento

29
2.2.3 RELAÇÃO ENTRE TAXA DE INCIDÊNCIA E TAXA DE PREVALÊNCIA
A taxa de prevalência de uma doença (ou outra condição) é diretamente proporcional à sua taxa de
incidência vezes a duração média da doença, de acordo com a seguinte fórmula (3):

A elevada prevalência de uma =doença

Prevalência numa
Incidência média
população
* t (duração poderia sugerir uma alta incidência ou o facto
da doença)

de a doença ou condição ter uma duração prolongada como, por exemplo, doenças que se tornam
crónicas e são incuráveis, embora a taxa de mortalidade por casos não fosse elevada. Por outro lado, a
baixa prevalência de uma doença pode indicar uma baixa incidência ou uma curta duração da doença
ou da condição (quer porque a morte ocorre rapidamente ou porque a condição foi curada
rapidamente). Ao considerar esta relação, deve notar-se que qualquer que seja a incidência, se o evento
é tão agudo que a sua duração média tende a zero, a prevalência desse evento também tenderá
para zero. Exemplos disso incluem a raiva humana e a morte devido a todas as causas.

2.2.4 UTILIZAÇÃO DE INDICADORES DE PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA

A prevalência e a incidência
A incidência sãopara
é essencial geralmente
analisar autilizadas para
ocorrência dedoenças crónicas
novos eventos nastransmissíveis,
populações como
lepra e tuberculose, bem como para doenças crónicas não transmissíveis, como diabetes. A
e os seus fatores conexos. A prevalência é essencial para o planeamento e
incidência é usada para doenças agudas de curta duração e são curáveis ou terminam na morte (tais
organização dos recursos e serviços existentes, bem como para a obtenção de apoio
como raiva humana, sarampo, febre chikungunya, dengue, etc.). A taxa de incidência é preferível
quando o objetivo é calcular o risco (a probabilidade individual do novo evento ocorrer num determinado
intervalo de tempo) e, assim, identificar fatores de risco individuais (4).

30
2.3 TIPOS DE INDICADORES DE SAÚDE

Uma lista completa de tipos de indicadores, classificados de acordo com o evento a medir,
poderia ser listada nesta secção. Para demonstrar a utilidade e limitações dos indicadores, esta
secção diz respeito a um número limitado de indicadores em quatro domínios: a situação sanitária
(morbilidade); situação de saúde (mortalidade); fatores de risco comportamentais; e serviços de
saúde.

No final desta secção, existe uma lista de ligações com exemplos eespecificações técnicas al para
vários indicadores de saúde, como a Lista global de referência da OMS de 100 Indicadores De Saúde
Fundamentais e o documento da Rede Inter-Agências de Informação em Saúde (RIPSA).

2.3.1 INDICADORES DE MORBILIDADE

Os indicadores de morbilidade destinam-se a medir a ocorrência de doenças , lesões

Estes indicadores podem nas
e deficiências ser expressos medindo a incidência ou medindo a prevalência. A avaliação
populações.
das taxas de morbilidade requer observação direta (inquéritos e outras investigações);
comunicação de acontecimentos em sistemas de vigilância; e o relato de doenças em hospitais e
sistemas de informação ambulatório, registos específicos, etc.

Vários fatores podem afetar a precisão da medição de eventos mórbidos, nomeadamente:

a. Qualidade dos dados: A má qualidade dos dados dificulta a interpretação e comparação

de dados de diferentes áreas de um país ou entre diferentes países. A qualidade dos
dados é comprometida pela diversidade de fontes de dados sobre a morbilidade , tais
como sistemas de vigilância, hospitais públicos e privados de rotina em doentes e registos de
ambulatório; inquéritos preparados por instituições nacionais e investigação conduzido por
grupos académicos.

b. A validade dos instrumentos de medição: A precisão dos testes de diagnóstico médico

(probabilidade de erros de diagnóstico, tais como falsos positivos e falsos negativos) e a
validade dos instrumentos de recolha de dados utilizados nos inquéritos, bem como a
cobertura e qualidade dos sistemas de informação utilizados, podem comprometer a validade
dos instrumentos de medição. A utilização de testes de diagnóstico mais precisos e precisos
pode ter um efeito significativo na identificação de casos

31
 (casos incidentes ou prevalentes), e pode destacar mudanças aparentes, mas não reais, nas
tendências desses indicadores.

c. Gravidade da doença: A gravidade de uma doença afeta a probabilidade de ser

diagnosticada e reportada. Uma doença pode manifestar-se comgraus de gravidade de
renda diffe, resultando em internamento (informação capturada) ou sem internamento
(informação não captada). Uma doença também pode ocorrer mais do que uma vez na vida, o
que pode resultar na atribuição de vários episódios a uma única pessoa.

d. Normas culturais: As perceções culturais afetam comportamentos de procura de

saúde e a forma como diferentes doenças são detetadas e geridas por familiares.

e. Confidencialidade: O desejo de confidencialidade por parte dos pacientes e a

omissão de eventos em relatórios (por exemplo, casos de infeção por VIH e aborto
ilegal) afetam a exatidão dos dados.

f. Sistemas de informação sobre saúde: A existência ou ausência de sistemas de informação

sobre saúde capazes de gerar dados fiáveis de hospitais, ambulatórios, registos de doenças,
registos de cancro e outras fontes de dados também podem afetar a exatidão dos dados.

Alguns exemplos de indicadores de morbilidade, método de cálculo, fontes de dados e a finalidade do

indicador são descritos abaixo:

TAXA DE DIAGNÓSTICO DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (VIH)

• Método de cálculo: A taxa é o número de novos diagnósticos de VIH numa população
durante um determinado período de tempo dividido pelo número de pessoas em risco
para o desenvolvimento do VIH durante esse período de tempo. A taxa de diagnóstico do
HIV pode ser calculada por 100.000 e desagregada por umage, sexo, etnia e outras variáveis.
A definição de um caso confirmado de SIDA baseia-se nos critérios específicos adotados
pelos países.
• Fontes comuns: Os dados do numerador normalmente provêm da vigilância sanitária nacional
sistemas e outros sistemas de reporte de doenças.
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima o risco de desenvolver SIDA para
membros de uma população definida durante um período de tempo especificado. A
análise desta estimativa em diferentes pontos do tempo e em diferentes subgrupos
populacionais fornece informações úteis para monitorizar a magnitude do indicador.
Este indicador também pode fornecer provas preliminares da eficácia das políticas,

32
programas e ações de prevenção da doença. Como exemplo, também pode fornecer
contributos para pesquisas sobre possíveis associações entre a incidência da doença, por um
lado, e comportamentos de risco e/ou a extensão da cobertura da terapia antirretroviral, por
outro.

33
TAXA DE PREVALÊNCIA DA HIPERTENSÃO
• Método de cálculo: O número de casos de hipertensão existentes (por 100.000), divididos
pelo número de pessoas na população num determinado tempo. A taxa pode ser
desagregada por sexo, grupos etários, etnia e outras variáveis de interest.
• Fontes comuns: Os dados do numerador normalmente provêm de inquéritos populacionais utilizando
amostras representativas (nacionais ou locais). Consequentemente, o indicador é uma
estimativa de uma amostra e deve ser acompanhado pelo grau de certeza da estimativa e
pela quantidade de variabilidade inexplicável (intervalo de confiança).
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima a prevalência da hipertensão na
população . A análise desta estimativa ao longo do tempo e em diferentes subgrupos
populacionais permite monitorizar a sua magnitude e prever a procura de serviços de saúde
relacionados com a doença, bem como planear intervenções preventivas e promocionais.

PROPORÇÃO DE INTERNAMENTOS HOSPITALARES POR CAUSAS EXTERNAS

• Método de cálculo: O número de internamentos hospitalares, por grupos de causas
externas (por 100.000) dividido pelo número total de internamentos hospitalares por
causas externas num determinado período de tempo. A proporção pode ser
desagregada por sexo, grupos etários, etnia e outras variáveis de interesse.
• Fontes comuns: Os dados do numerador e denominador deste indicador normalmente provêm
os sistemas de informação dos hospitais (nacionais ou locais). Na interpretação do indicador,
há que ter cuidado para garantir que os hospitais públicos e privados estejam
representados.
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima a proporção de todos os internamentos hospitalares
que são devidos a causas externas. A análise desta estimativa ao longo do tempo e
em diferentes subgrupos populacionais permite monitorizar a magnitude e
distribuição do indicador, bem como medir o impacto das intervenções preventivas.

34
2.3.2 INDICADORES DE MORTALIDADE

Os dados
A mortalidade num da localmortalidade
especificadosãonumumadeterminado
fonte fundamental
momento podeinformação
ser medida de
taisgeográfica
demográfica,
várias maneiras, como eme de causa numéricos
termos de morte. Estes dados são
absolutos, comoutilizados para e como
proporções,
taxas. Aoquantificar problemas
contrário da de saúde,
morbilidade, bem
a morte como
é um para único
evento definire claramente
ou monitorizar
identificável
que reflete a ocorrência e a gravidade de uma doença. É aconselhável desagregar os dados
da mortalidade por características, tais como, causa, idade, sexo, local de residência e ocorrência; e
origem étnica, entre outros fatores.

A mortalidade é a fonte de dados mais antiga e mais comum sobre o estado de saúde da
população. A recolha de dados sobre a mortalidade é obrigatória em todos os países das
Américas, e a utilização de certificados de óbito é obrigatória. A OMS emitiu recomendações
internacionais sobreas variáveis que devem ser incluídas nas certidões de óbito, bem como as
orientações para a sequenciação e codificação médica das doenças inscritas no certificado.
A maioria dos países da Região usam a Classificação Internacional dos mares de Di, 10ª
revisão (ICD-10) para codificar as causas da morte, permitindo comparações entre e entre
diferentes países em diferentes momentos.

Vários fatores podem afetar a precisão com que a morte e as suas características são medidas -
particularmente, a causa subjacente da morte5 (5). Estes fatores incluem:

a. Existência de legislação nacional que exija a emissão de uma certidão de óbito

como pré-requisito legal para autorizar o enterro.
b. A precisão dos testes de diagnóstico médico (probabilidade de erros de diagnóstico tais como falsos positivos
e falsos negativos); validade dos instrumentos de recolha de dados; cobertura de dados, bem
como a qualidade dos processos de certificação de morte e codificação médica.
c. As normas culturais que podem afetar a correta conclusão das certidões de óbito
podem também conduzir a erros na classificação de determinadas características de
mortes (causas, circunstâncias, etc.).
d. O desejo de confidencialidade dos pacientes (em casos como suicídio, infeção pelo HIV, aborto
ilegal,
etc.), resultando numa omissão de certos acontecimentos relacionados com a
saúde em inquéritos, certificados de óbito e outras fontes de dados de mortalidade.

5 A causa de morte subjacente foi definida como "a a doença ou lesão que iniciou o comboio de acontecimentos que
levaram diretamente à morte; ou b As circunstâncias do acidente ou da violência que provocaram o ferimento fatal."
35
 e. A formação do certificador e do codificador médico relativamente aos métodos
corretos para completar e codificar as mortes utilizando as diretrizes do ICD.
f. O risco competitivo: dependendo da estrutura etária da população e dos mais frequentes
causas de morte nos grupos etários mais jovens, certas causas de morte podem ser
obscurecidas (reduzindo a probabilidade de serem notadas), devido ao que é chamado de
"mortalidade concorrente 6 riscos. (6) Por exemplo, numa população com um elevado
número de mortes devido a acidentes de viação, mortalidade entre jovens e
acontecimentos mortais em idades mais avançadas, como as mortes por cancro da próstata,
são menos propensos a serem notados. Examinar as taxas específicas da idade e do sexo
pode ajudar a minimizar o efeito dos riscos concorrentes e promover uma melhor
compreensão dos riscos de mortalidade na população.

O quadro 2 da página 25 mostra três categorias de indicadores de mortalidade de acordo com a

causa de morte subjacente com base no número absoluto de mortes, e em termos relativos
(mortalidade proporcional por cem mortes e mortalidade por 10.000 habitantes).

Alguns exemplos de indicadores de mortalidade são listados abaixo:

TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL

• Método de cálculo: número de mortes de crianças menores de 1 ano (por mil) divididas pelo
número total de nados vivos na população durante um determinado ano.
• Fontes comuns: Os dados do numerador deste indicador provêm normalmente de sistemas
nacionais de mortalidade e sistemas de registo vitais , enquanto os dados do denominador
provêm de sistemas nacionais de registo de nascimento vivoe registo vital.
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima o risco de que os bebés nascidos vivos morram
durante o primeiro ano de vida. A análise desta estimativa ao longo do tempo e em
relação a diferentes causas e subgrupos etários (neonatal, neonatal precoce, neonatal tardio,
pós-neonatal) permite monitorizar a magnitude do indicador, ao mesmo tempo que
oferece provas de eficácia das políticas, programas e programas e intervenções para
prevenir mortes de crianças.

36
6 Um risco concorrente é um resultado alternativo que tem uma importância clínica igual ou superior ao resultado primário, e que
altera a probabilidade do resultado em questão (6).

37
RÁCIO DE MORTALIDADE MATERNA
• Método de cálculo: Número de mortes maternas — mortes de mulheres por causas e
condições associadas à gestação, parto e puerpérpio (até 42 dias após a gravidez a
termo)— por mil, dividido pelo número de nados vivos na população num dado ano.
• Fontes comuns: Os dados relativos ao numerador deste indicador provêm normalmente
de sistemas nacionais de mortalidade e de registo vital, com informações suplementares
da vigilância da mortalidade materna, enquanto os dados relativos ao denominador são
obtidos a partir de registos nacionais de nascimento vivo e sistemas vitais de registo.
• Exemplos de interpretação: Este indicador, ainda que indiretamente, estima o risco de uma
mulher morrer de causas relacionadas com a gravidez. Reflete o acesso aos serviços e a
qualidade dos cuidados prestados às mulheres durante a gravidez, o parto e o puerperium. A
análise desta estimativa ao longo do tempo para diferentes subgrupos de causas de morte e
diferentes subgrupos populacionais permite monitorizar a magnitude do indicador. Este
tipo de análise fornece evidência da eficácia de políticas, programas e intervenções para
prevenir mortes maternas. A maioria destas mortes são evitáveis com cuidados ante e pós-
natais de qualidade e outras melhorias nos serviços de saúde.

MORTALIDADE POR INFEÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA EM CRIANÇAS COM MENOS DE CINCO ANOS
• Método de cálculo: Número de mortes por infeção respiratória aguda (ARI) em crianças
com menos de cinco anos (por mil), divididas pelo número de crianças com menos de
cinco anos população em um dado ano.
• Fontes comuns: Os dados do numerador deste indicador provêm normalmente de
unidades nacionais de estatísticas de saúde e sistemas nacionais de recolha de dados de
mortalidade.
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima o risco de morte por ARI em children
com menos de cinco anos , e reflete a qualidade dos cuidados prestados às crianças.
A análise desta estimativa ao longo do tempo e em diferentes subgrupos
populacionais permite monitorizar a magnitude do indicador. Além disso, o
indicador fornece provas preliminares da eficácia de políticas, programas e
intervenções para prevenir a mortalidade desta causa.

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS MAL DEFINIDAS

• Método de cálculo: O número de mortes por causas mal definidas (por cem),
dividido pelo número total de mortes na população num ano determinado.
38
• Fontes comuns: Os dados relativos ao numerador e denominador deste indicador
provêm normalmente de unidades nacionais de estatísticas de saúde e sistemas nacionais
de informação sobre mortalidade.

39
 • Exemplos de interpretação: Este indicador estima a proporção de mortes que ocorrem por
causas mal definidas. A análise deste indicador ao longo do tempo e em diferentes
subgrupos populacionais permite monitorizar a qualidade da informação sobre as causas de
morte subjacentes, bem como a precisão da codificação do ICD.

2.3.3 INDICADORES DE FATORES DE RISCO COMPORTAMENTAIS

Nas últimas décadas, as mudanças nos perfis demográficos e epidemiológicos dosns populatio
em muitos países têm levado a um aumento da importância relativa das doenças crónicas não
transmissíveis (CNCD) e dos seus fatores de risco. Isto coloca um desafio à adaptação das práticas de
vigilância sanitária que tradicionalmente têm lidado com doenças infeciosas.

A monitorização da mortalidade e da morbilidade devido ao CNCD desempenha um papel importante, mas

é tarde para capturar as tendências que refletem as exposições cumulativas durante toda a vida. Por
exemplo, o aumento da mortalidade por cancro do pulmão foiobservado nos países desenvolvidos
décadas após o aumento epidémico do consumo de tabaco, que, até então, era considerado um
hábito inofensivo. Assim, as iniciativas de proteção e promoção da saúde, em especial as
relacionadas com o CNCD, devem centrar-se nos seus determinantes mais distal, a fim de formular e
monitorizar os indicadores de fatores de risco.

Entre os determinantes do CNCD está um conjunto de fatores de risco comportamentais associados a

estilos de vida que são mutáveis através da promoção da saúde, vigilância e cuidados de saúde
primários. Exemplos de indicadores de fatores de risco comportamentais modificáveis associados aos
principais CNCDs são: taxas de prevalência de tabagismo, estilo de vida sedentário, alimentação
pouco saudável e consumo excessivo de álcool. A OMS indicou que estes quatro comportamentos de
risco estão associados aos quatro grupos de causas de morte com maior incidência em todo o mundo
(doenças cardiovasculares, neoplasias, diabetes e doenças respiratórias) (7).

Foram propostos numerosos indicadores do fator risk, dos quais são exemplos.

PREVALÊNCIA DOS ATUAIS FUMADORES ADULTOS

• Método de cálculo: O número de adultos (18 anos ou mais) que fumam —
independentemente do número de cigarros fumados e da frequência de fumar, e
independentemente da duração de o hábito — (por cem), dividido pelo número de adultos (18
40
anos de idade ou mais), o que pode significar ou habitantes ou entrevistados.

41
 • Fontes comuns: Os dados para o erador num indicadornormalmente provêm de
inquéritos de base da população utilizando amostras representativas (nacionais ou locais).
Consequentemente, o indicador é uma estimativa da amostra e deve ser acompanhado pelo
grau de certeza da estimativa e pela quantidade de capacidade de variação inexplicável
(intervalo de confiança).
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima a frequência do uso atual do tabaco
na população adulta (18 anos ou mais). A análise deste indicador ao longo do tempo
e em diferentes subgrupos populacionais (idade, sexo, região geográfica , nível
educacional) permite monitorizar a magnitude e distribuição do indicador . Este
indicador fornece provas preliminares da eficácia das políticas, programas e intervenções
anti-tabagismo. Fornece também contributos para a investigação em associações entre
o tabagismo e a incidência de doenças pulmonares, cancros e doenças cardiovasculares e
outras.

PREVALÊNCIA DE ATIVIDADE FÍSICA INSUFICIENTE

• Método de cálculo: Número de pessoas insuficientemente ativas entre os 15 e os 69
anos (por cem), dividido pelo número de entrevistados entre os 15 e os 69 anos.
• Fontes comuns: Os dados do numerador deste indicador normalmente provêm de
inquéritos populacionais utilizando amostras representativas (nacionais ou locais).
Assim, o indicador é uma estimativa da amostra e deve ser acompanhado pelo grau de
certeza da estimativa e da quantidade of variação inexplicável (intervalo de confiança).
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima a frequência de pessoas
insuficientemente ativas entre os 15 e os 69 anos na população. A análise deste
indicador ao longo do tempo e em diferentes subgrupos populacionais permite
monitorizar a magnitude do indicador. O indicador fornece provas preliminares da
eficácia das políticas, programas e intervenções para promover a atividade física regular e
prevenir estilos de vida sedentários. Além disso, fornece contributos para estudos sobre a
associação entre a insuficiente atividade física e a diabetes, diferentes tipos de cancro, e
isquémicas e outras doenças.

PREVALÊNCIA DO CONSUMO REGULAR DE FRUTAS E PRODUTOS HORTÍCOLAS

• Método de cálculo : Número de adultos (15 anos ou mais) que reportam consumo
regular de frutas e legumes (por cem), divididos pelo número de adultos (15 anos) de idade
e mais velhos) entrevistado. O consumo regular de frutas e legumes é definido como

42
 consumindo estes alimentos cinco ou mais dias por semana.
• Fontes comuns: Os dados do numerador deste indicador normalmente provêm de
inquéritos populacionais utilizando amostras representativas (nacionais ou locais). Assim, o
indicador é uma estimativa da amostra e

43
 deve ser acompanhado do grau de certeza da estimativa e da quantidade de variabilidade
inexplicável (intervalo de confiança).
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima a frequência do consumo regular de frutas e
legumes na população adulta (15 anos ou mais). A análise desta estimativa ao longo do tempo e em
diferentes subgrupos populacionais permite monitorizar a magnitude do indicador. O
indicador provides prova preliminar da eficácia das políticas, programas e intervenções
para promover o consumo de frutas e legumes. Além disso, fornece contributos para estudos da
associação de consumo irregular ou não de frutas e legumes com excesso de peso e obesidade,
bem como para a incidência de doenças não transmissíveis.

PREVALÊNCIA DO CONSUMO EXCESSIVO DE ÁLCOOL

• Método de cálculo: O número de pessoas com 15 anos ou mais que reportam ter
praticado consumo excessivo de bebidas alcoólicas nos últimos 30 dias (por cem), divididos
por o número de pessoas com 15 anos ou mais. O numerador obtém-se multiplicando o
número de bebidas consumidas no mesmo dia multiplicadas pelo número de days em que
tal ocorreu, dividido pelo número de dias no período de referência. A definição da OMS de
consumo excessivo de bebidas alcoólicas é mais de duas bebidas diárias para os homens e
mais de uma bebida diária para as mulheres (8).
• Fontes comuns: Os dados do numerador deste indicador normalmente provêm da população
inquéritos que empregam amostras representativas (nacionais ou locais). Assim, o indicador
é uma estimativa da amostra e deve ser acompanhado pelo grau de certeza da estimativa e pela
quantidade de variabilidade inexplicável (intervalo de confiança).
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima a frequência do consumo excessivo de
bebidas alcoólicas na população com idades entre os 15 e os 15 anos. A análise desta
estimativa ao longo do tempo e em diferentes subgrupos populacionais permite
monitorizar a magnitude do indicador. O indicador fornece provas preliminares da
eficácia das políticas, programas e intervenções para prevenir o consumo excessivo de
bebidas alcoólicas. Além disso, fornece contributos para estudos destinados a analisar a
associação entre o consumo excessivo de álcool e a incidência de doenças associadas ao
consumo excessivo de álcool, tais como cirrose alcoólica, pancreatite alcoólica, demência,
polineuropatia, miocardite, desnutrição, hipertensão, enfarte do miocárdio e certos tipos de
cancros (oral, faringe, laringe, esófago, fígado), entre outras doenças.

44
2.3.4 INDICADORES DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Vários quadros conceptuais fornecem diferentes métodos de formulação de indicadores que
medem a qualidade dos serviços de saúde. Embora esta publicação não tente rever todos os tipos de
indicadores de serviços de saúde, reconhece a importância destes indicadores. A nível global, os
serviços e sistemas de saúde enfrentam inúmeros desafios, como o aumento doscsts e despesas (tanto
para o governo como para os cidadãos). Esta mudança deve-se, em grande parte, a tratamentos
inovadores cada vez maiores e à utilização de novas tecnologias; a necessidade de adaptar os
serviços à nova procura; os desafios criados pelas transições demográficas e pelo envelhecimento das
populações; tendências epidemiológicas e mudanças nos padrões das doenças; necessidades
nutricionais e outros fatores comportamentais; o papel do sector na redução (ou aumento) das
desigualdades em saúde; pressures da procura do mercado; e contencioso. Os indicadores do
desempenho e da qualidade dos serviços de saúde cumprem inúmeras funções e são essenciais
para o acompanhamento institucional e social. Consequentemente, tem havido uma grande
proliferação de indicadores de qualidade dos cuidados de saúde (9).

Na discussão dos indicadores dos serviços de saúde, uma questão pertinente é "o que é a qualidade dos
cuidados?" e de quem deve ser avaliada: utentes, profissionais de saúde, população em geral,
gestores? Esta questão pode ser prosseguida consultando as fontes bibliográficas relevantes no
final desta secção.

Uma das abordagens mais reconhecidas para avaliar a qualidade dos serviços de saúde utiliza as
categorias de "estrutura", "processo" e "outcomes" propostas por Donabedian (10-11). Embora o
pensamento deste autor se centre na qualidade dos cuidados médicos, os conceitos aplicam-se
mais amplamente à qualidade dos cuidados globais prestados pelos serviços de saúde. O seu
quadro proposto pressupõe que as boas instalações de cuidados de saúde aumentam a probabilidade
de existirem bons processos, e que estes, por sua vez, aumentam a probabilidade de bons resultados
em saúde.

Os indicadores de estrutura refletem as características relativamente fixas de um sistema,

incluindo aqualificação de recursos materiais (edifícios, equipamentos e recursos financeiros),
recursos humanos (número e qualificações) e estrutura organizacional (organização de equipas
médicas, métodos de controlo da qualidade e métodos de reembolso) (10-11). Os indicadores de processo
descrevem os processos importantes que contribuem para a realização dos resultados. Estes indicadores
descrevem o processo real de prestação de cuidados de saúde, incluindo assim atividades de
diagnóstico , recomendações de tratamento e cuidados, entre outros fatores. Os indicadores de
45
resultados dos cuidados de saúde refletem o estado de saúde dos doentes e da população —
melhor conhecimento por parte dos pacientes; alterações comportamentais dos doentes
relacionadas com o autocuidado e satisfação do doente em relação aos cuidados que recebem.

46
Antes de formular e monitorizar qualquer dos indicadores disponíveis relacionados com a qualidade dos
serviços de saúde, deve haver clareza quanto às relações (plausíveis) esperadas entre os indicadores de
estrutura e processo a monitorizar, bem como os indicadores de resultados propostos. Além disso, o
conceito de qualidade dos cuidados deve orientar uma definição dos critérios e padrões procurados, e
que são objeto de, a estrutura e os indicadores de processo, com base num quadro teórico adequado
(corpo de conhecimento válido e razoável) (10-11) .

No que diz respeito à diferença entre indicadores de resultados e indicadores de impacto ,

enquanto os primeiros podem ser medidos a curto prazo, estes últimos exigem um tempo mais longo
para a medição. Exemplo disso é uma intervenção de promoção da saúde para a cessação e
prevenção do tabagismo. Uma variável que pode ser utilizada para medir os resultados poderia ser a
redução das taxas de prevalência do tabagismo e a medida do impacto seria a redução da mortalidade
por cancro do pulmão.

RÁCIO DE CAMAS HOSPITALARES PARA OS HABITANTES

• Método de cálculo : Número de camas hospitalares (por mil), divididas por habitantes totais
num dado ano (tipicamente ajustados por um período de seis meses).
• Fontes comuns: Os dados do numerador deste indicador provêm normalmente de
institutos estatísticos nacionais, registos de instituições de saúde e investigação
específica sobrea estrutura e estrutura dos serviços de saúde.
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima a relação entre a oferta
(ou cobertura potencial) de camas hospitalares e da população. Note-se que, nalguns
países, apenas as camas do sector público sãoiludidas no conjunto de dados. A análise
deste indicador em diferentes pontos do tempo e em diferentes subgrupos
populacionais permite monitorizar o rácio. Este indicador fornece provas preliminares
da eficácia das políticas, programas e ações para aumentar a capacidade hospitalar para
internamentos. Também fornece contributos para a investigação sobre a estrutura dos
cuidados hospitalares. Em geral, as camas hospitalares concentram-se em áreas
urbanas. O acompanhamento deste indicador pode ajudar a colocar a questão da
distribuição eográfica mais equitativa das camas hospitalares na agenda negocial nacional
.

PROPORÇÃO DE SECÇÕES CESARIANAS

• Método de cálculo: O número de nascimentos por cesariana (por cem), dividido pelo
47
 número total de nascimentos na população durante um ano específico.

48
 • Fontes comuns: Os dados relativos ao numerador e denominador deste indicador
provêm normalmente de sistemas nacionais de informação sobre natalidade, bem como de
inquéritos demográficos e de saúde.
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima secções cesarianas em proporção de
todas as entregas na população. A análise do indicador em diferentes pontos do tempo
e em diferentes subgrupos populacionais permite monitorizar a sua magnitude. Este
indicador fornece provas preliminares da eficácia das políticas, programas e ações para
promover a entrega natural. Além disso, o indicador fornece contributos para a
investigação sobre os procedimentos e práticas de uma sociedade no que diz respeito à
acessibilidade e utilização dos serviços de cuidados heais durante o parto.

MORTALIDADE POR DOENÇAS EVITÁVEIS PELA VACINA EM CRIANÇAS COM MENOS DE UM ANO
• Método de cálculo: O número de mortes por doenças evitáveis pela vacina em crianças com
menos de um ano de idade (por 100.000), dividido pelo número total de nascimentos na
população num ano específico.
• Fontes comuns: Os dados do numerador deste indicador normalmente provêm de sistemas
de informação sobre mortalidade ional, enquanto os dados para o denominador provêm de
sistemas nacionais de informação sobre natalidade.
• Exemplos de interpretação: Este indicador estima o risco de crianças com menos de um ano de idade
morrerá de alguma causa entre um grupo de doenças para as quais o serviço de saúde tem
programas de imunização ideais para crianças. A análise deste indicador em
diferentes pontos do tempo e em diferentes subgrupos populacionais permite
monitorizar a suagnitude ma. Este indicador fornece provas preliminares da eficácia
das políticas, programas e intervenções para fomentar o acesso alargado às vacinas. O
indicador fornece também contributos para a investigação sobre os procedimentos e práticas
dos serviços de saúde no que diz respeito à monitorização da cobertura dos serviços
de imunização de bebés no primeiro ano de vida. A figura 2 resume os quinze
indicadores descritos nesta secção e como podem ser classificados para análise.

49
Figura 2. Indicadores selecionados e suas classificações

MEIOS DE
MATHEMATI-
MEA- CATEGORI
CAL
SURING
INDICADOR
SAÚDE INTERPRETAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA A
INDICADOR

Prevalência (probabilidade de uma pessoa na

Prevalência dos fumadores Proporção Negativo população base num momento especificado Fator de risco
atuais ser fumador )

Prevalência (probabilidade de uma pessoa

Prevalência de atividade Proporção Negativo na população base num determinado Fator de risco
física insuficiente momento não ser suficientemente ativa)

Prevalência do consumo Prevalência (probabilidade de uma pessoa

regular de frutas e produtos Proporção Positivo na população base num determinado Fator de risco
hortícolas momento consumir regularmente frutas e
legumes)
Prevalência ( probabilidade de uma
Prevalência do consumo Proporção Negativo Fator de risco
excessivo de álcool pessoa na população base num
determinado momento consumir álcool
excessivamente)

Taxa de incidência da Proporção Negativo Incidência (risco de que uma pessoa na popu- Estado de
SIDA lação base num determinado momento saúde :
desenvolva SIDA) morbilidade
Prevalência (probabilidade de uma pessoa na
Taxa de prevalência da Proporção Negativo população base num determinado momento Estado de
hipertensão ser hipertensiva) saúde :
morbilidade
Prevalência (probabilidade de uma pessoa
Proporção de Proporção Negativo hospitalizada na população base em um Estado de
hospitalizações por causas determinado tempo ter sido hospitalizada por saúde :
externas uma causa externa) morbilidade

Taxa de mortalidade infantil Proporção Negativo Incidência (risco de morte de um recém-nascido Estado da
na população base durante o primeiro ano de saúde :
vida) mortalidade
Proporção do número de mortes maternas para
o número de nados vivos. Trata-se de um mea-
sure indireto (proxy) de incidência (risco de que Estado da
Rácio de mortalidade Razão Negativo uma mulher grávida na população base num saúde :
determinado período de tempo morra de causas mortalidade
materna diretamente relacionadas com a gravidez)
Mortalidade por res- Incidência (risco de morte de uma criança com
infeção piratória aguda Proporção Negativo menos de cinco anos na população base num Estado da
saúde :
(ARI) em crianças com determinado período de tempo morrerá de ARI)
mortalidade
menos de cinco anos
Probabilidade de que uma pessoa na
Mortalidade Proporção Negativo população base em um momento especificado Estado da
proporcional por morrerá de uma causa mal definida saúde :
causas mal definidas mortalidade
Número de camas hospitalares disponíveis Serviços de
Proporção do número de Relação Positivo (potencial e em média) para cada indivíduo na saúde:

50
camas hospitalares para os população base num determinado momento) estrutura
habitantes
Serviços de
Proporção de secções de Proporção Negativo Probabilidade de que um nascimento vivo saúde:
cesariana na base população-tion em um determinado processo
tempo era por cesariana
MEIOS DE
MATHEMATI-
MEA- CATEGORI
CAL
SURING
INDICADOR
SAÚDE INTERPRETAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA A
INDICADOR

Mortalidade por vacinas-

Incidência (risco de que uma criança com Serviços de
doenças evitáveis em menos de um na população base num saúde:
Proporção Negativo
crianças com menos de determinado período de tempo morra de uma impacto
um ano de idade doença evitável pela vacina)

O período de referência para o indicador é essencial e deve ser explicitamente indicado quando um
indicador de saúde é interpretado e divulgado; isto é particularmente importante para o propósito
da comparabilidade. A definição do período depende do facto de o evento ser monitorizado e do
objetivo do indicador. O período pode ser de um ano (os dados da mortalidade são geralmente
calculados anualmente ), um mês, uma semana (como no caso de dados de sistemas de vigilância
para doenças transmissíveis), ou um número de horas (por exemplo, num surto de uma doença
alimentar).

No cálculo da incidência,nota-se que novos eventos se acumulam à medida que o tempo de

observação é prolongado. Além disso, dependendo do número de novos casos, a magnitude da taxa
aumentaria.

2.4.2 DEFINIÇÃO DE UM NOVO EVENTO

A os
No entanto, fimeventos
de garantir quepodem
incidentes um incidente é novo,
ser medidos os indivíduos
indiretamente quandoque
são estão
agudos,a sintomáticos
ser e
observados
não suscetíveis devem tercrónicos.
a tornarem-se sido observados pelo menos
Para efeitos duas vezes.
de vigilância Primeiro, apenas
epidemiológica, na uma
ausência
observação da condição
do indivíduo ou eventodeque
com a condição está a éser
interesse monitorizado
considerada um eincidente.
depois comExemplos
o de
casos deste tipo incluem certas doenças transmissíveis e reações alérgicas.

51
2.4.3 DEFINIÇÃO DO DENOMINADOR
O denominador é o número de pessoas na população de interesse no início do período de
observação que são independentes de qualquer doença ou condição específica. Recorde-se que o
numerador é composto pelos indivíduos com alguma probabilidade de se tornarem vítimas do
evento. Por outras palavras, o numerador deve ser a população queestá na condição ou evento que
está a ser observado. Por exemplo, ao medir a taxa de incidência do cancro do colo do útero num
determinado período de tempo, o denominador deve incluir apenas mulheres na população que
tenham um útero; e no cálculo da incidência do suicídio, é aconselhável excluir as crianças com menos
de cinco anos do denominador, uma vez que não são geralmente consideradas capazes de
cometer suicídio.

Na definição dos denominadores para as taxas (mortalidade, por exemplo) com base em dados dos
sistemas de informação sobre a saúde, as estimativas da população utilizadas devem ser a partir de
meados do ano (1 de julho), porque: a As estimativas para o início do ano (1 de janeiro) não incluem
as que nasceram no final do ano; b Os cálculos efetuados no final do ano 31 de dezembro não
incluem os que morreram durante o ano, mas fazem parte da ulação pop exposta; e c É assumido que
as mortes e os nascimentos são distribuídos uniformemente ao longo do ano. Por convenção, as
estimativas do recenseamento representam o ponto de meados do ano. Além disso, como acima
referido, o conceito de população em risco ou potencialmente exposta refere-se às pessoas
potencialmente sujeitas à doença ou ao acontecimento em questão. As medidas de saúde pública são
mais eficazes quando focadas na população que é verdadeiramente elegívelpara o evento que está a
ser observado. No entanto, é de notar que nem todas as pessoas consideradas como estando dentro da
população em risco estão, de facto, em risco. No cálculo da prevalência da hepatite B, o ideal seria
excluir as pessoas que receberam a vacina. Uma vez que esta exclusão não é geralmente viável na
prática, a população total, como estimado pelo recenseamento, é utilizada. Da mesma forma, no cálculo
das taxas de incidência de suicídio, os denominadores geralmente representam a população total.

2.4.4 COMPARAÇÃO DOS INDICADORES DE SAÚDE EM DIFERENTES GRUPOS POPULACIONAIS

Comparar indicadores de saúde de populações que são geograficamente ou temporalmente
diferentes requer uma atenção especial. As populações podem diferir em relação a muitas
variáveis, com riscos correspondentemente diferentes de doença e morte. Variáveis como a idade, o
sexo, a origem étnica, a localização geográfica e o nível socioeconómico influenciam muito essas
diferenças.

52
2.4.5 NORMALIZAÇÃO DAS TAXAS DE MORTALIDADE
As taxas globais de mortalidade em países com diferentes expectativas de vida podem falsamente
sugerir que existe um maior risco de morte nos países com um grande número de idosos. A
normalização dessas taxas por idade elimina o efeito da composição etária desigual na população
e permite uma melhor comparação. Para evitar conclusões erradas na comparação das taxas
globais, os métodos matemáticos para eliminar o efeito das distribuições demográficas desiguais
foram nós. O método mais utilizado é a normalização direta das taxas. O quadro 3 constitui um
exemplo de normalização das taxas de mortalidade por grupos etários.

O método de cálculo para a normalização direta das taxas de mortalidade inclui os seguintes elementos:

1. Número de mortes em cada faixa etária.

2. População em cada faixa etária .
3. Número de mortes divididas pelo tamanho da população, para cada grupo etário.
4. O número de referência é geralmente 100.000.
5. Taxas específicas para cada grupo etário, obtidas multiplicando o quociente na coluna 4 pela
base. O total é a taxa bruta para toda a população.
6. População padrão (neste exemplo, a população padrão da OMS ), apresentada em números
decimais para
facilitar o cálculo.
7. Para obter a taxa ajustada, primeiro multiplique a taxa específica para cada grupo etário
pela população padrão. A taxa ajustada à idade por 100.000 é a soma do produto de cada faixa
etária.

53
Mesa 3. Métodos de cálculo para normalização direta das taxas de mortalidade, por grupo etário.

Taxa/100.000 População Taxa

Número População Quocien
Faixa Base habitantes padrão padronizada/
de por faixa te
etária (4)*(5) (OMS) 100.000
mortes etária (2)/(3)
habitantes

(Anos) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

0-4 184 72,777,507 0.0000025 100,000 0.252825 0.08 0.0202260

5-9 71 72,994,747 0.0000010 100,000 0.097267 0.0869 0.0084525

10-14 134 72,620,391 0.0000018 100,000 0.184521 0.0860 0.0158688

15-19 385 71,001,119 0.0000054 100,000 0.542245 0.0847 0.0459281

20-24 627 66,294,501 0.0000095 100,000 0.945780 0.0822 0.0777431

25-29 1,017 6,1997,944 0.0000164 100,000 1.640377 0.0793 0.1300819

30-34 1,665 59,559,771 0.0000280 100,000 2.795511 0.0761 0.2127384

35-39 2,617 58,674,298 0.0000446 100,000 4.460215 0.0715 0.3189054

40-44 4,620 53,480,149 0.0000864 100,000 8.638719 0.0659 0.5692916

45-49 7,671 46611906 0.0001646 100,000 16.457169 0.0604 0.9940130

50-54 12,272 38,596,072 0.0003180 100,000 31.795982 0.0537 1.7074442

55-59 17,121 30,064,772 0.0005695 100,000 56.947048 0.0455 2.5910907

60-64 22,402 24,383,765 0.0009187 100,000 91.872605 0.0372 3.4176609

65-69 27,554 20,457,174 0.0013469 100,000 134.691136 0.0296 3.9868576

70-74 32,172 17,459,673 0.0018426 100,000 184.264619 0.0221 4.0722481

75-79 32,984 13,369,911 0.0024670 100,000 246.703213 0.0152 3.7498888

80+ 56,820 15,118,984 0.0037582 100,000 375.818904 0.01545 5.8064021

Total 220,316 795,462,684 0.0002770 100,000 27.696585 100.00 27.72

54
 Como taxas ajustadas à idade são taxas artificiais, usadas apenas para fazer
comparações. Um taxas real real para uma Área geográfica especificada é
um taxas bruta. Ao preparar como tabelas, ambas como tarifas deve ser

As taxas de mortalidade calculadas com base no número total de mortes registadas numa área
geográfica especificada são chamadas de taxas de mortalidade brutas. Uma vez que a idade é o
fator de confusão, uma população padrão é usada para eliminar os efeitos de qualquer diferença
de idade entre dois ou mais grupos populacionais. Esta técnica é chamada de taxas de
mortalidade padrão ou ajustadas à idade. A escolha de uma população padrão hipotética é um
pouco arbitrária e, por isso, é aconselhável utilizar uma população externa. A experiência
internacional indica que uma vez adotada uma população padrão , deve ser utilizada ao longo de
décadas (9). A utilização de populações padrão diferentes torna impossível comparar as taxas ao longo do
tempo. Consequentemente, a nova população padrão mundial da OMS (2000-2025) é utilizada pela
OPAS para calcular as taxas ajustadas à idade (utilizando o método direto), de forma a facilitar as
comparações de global. Espera-se também que os Países Membros da OPAS utilizem a população-
padrão da OMS.

2.4.6 OUTROS FATORES

A utilização de diferentes definições de casos, critérios de diagnóstico ou classificações de
doenças também pode comprometer a capacidade de um indicador de facilitarcomparações de
tate entre as populações. Por exemplo, as mortes de recém-nascidos num hospital podem
depender fortemente do tipo de instalação , por exemplo, no caso de um hospital geral contra um
hospital de alto risco. Como tal, a estratificação de casos das taxas de acordo com o peso do
nascimento ou o risco durante a gravidez pode fornecer comparações mais precisas.

A 11ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (ICD-11) deverá ser lançada em 2018. Por
conseguinte, com a transição necessária do ICD-10 para o ICD-11, os desenvolvedores e utilizadores
de indicadores devem ter cuidado no que diz respeito às comparações temporais dos indicadores de
saúde. Estes riscos podem ser minimizados através da adoção de um mapeamento (passadeira) que
mostre a equivalência entre o ICD-10 e o ICD-11.

55
LINKSRE-TED
• Organização Pan-Americana de Saúde. Módulos de princípios de epidemiologia para o controlo de doenças
(MOPECE). http://www.paho.org/hq/index.php?
option=com_content&view=article&id=9161&Itemid=40096&lang=en

• Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC). Princípios da Epidemiologia na Prática de Saúde

Pública. Uma Introdução à Epidemiologia Aplicada e Bioestatística. https://
www.cdc.gov/ophss/csels/dsepd/SS1978/index.html

• Organização Pan-Americana de Saúde. Indicadores Centrais 2016. Situação de Saúde nas

Américas. http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/31289

• World Health Organization. Lista Global de Referência de 100 Indicadores de Saúde

Core, 2015. http://www.who.int/healthinfo/indicators/2015/en/

• Rede Inter-agências de Informação em Saúde (RIPSA). Core indicatou para a Saúde no Brasil:
conceitos e aplicações, 2º ed. Brasília: RIPSA. http://www.paho.org/bra/index.php?
option=com_docman&view=download&category_slug=informacao-e-analise-saude-096&alias=168-
indicadores-basicos-para-salud-brasil-conceptos-e-aplicaciones- 8&Itemid=965

• Ahmad OB, Boschi-Pinto C, López AD, et al. Normalização da idade das taxas: uma nova série de papel de
discussão padrão da OMS: Não. 31. Organização Mundial de Saúde, 2001.
http://www.who.int/healthinfo/paper31.pdf

• Nações Unidas. Indicadores para a Gestão de Políticas: Um Guia para o Reforço da Capacidade
Estatística dos Decisores Políticos para um Acompanhamento Eficaz dos ODM a nível nacional.
http://www.undp.org/content/dam/aplaws/publication/en/publications/poverty-reduction/poverty-website/
indicadores para a gestão das políticas/Emdicators_for_Policy_Management.pdf

• Organização Mundial de Saúde (OMS). Indicadores de saúde reprodutiva: orientações para a sua
geração, interpretação e análise para monitorização global. Quem, 2006.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/924156315X_eng.pdf

• Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC). Relatórios Nacionais de Estatísticas Vitais. Mortes: Dados
Preliminares de 2011. NVSR. 2011;61(6).
http://www.cdc.gov/nchs/products/nvsr.htm#vol62

• Organização Mundial de Saúde (OMS). Relatório global de

tuberculose, 2013.
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

• Organização Mundial de Saúde (OMS). Dados do Observatório Global de

Saúde (GHO). http://www.who.int/gho/ncd/risk_factors/en/

56
 • Rede Inter-agências de Informação em Saúde (RIPSA). Indicadores centrais para a Saúde no Brasil:
conceitos e aplicações, 2º ed.; 2008.
http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroidb/2ed/indicadores.pdf

• Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crónicas por inquérito telefônico (VIGITEL).
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/vigitel/vigteldescr.htm

REFERÊNCIAS

1. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiology Research — Princípios e métodos quantitativos. Nova
Iorque: Van Nostrand Reinhold; Em 1982.

2. Woodward, M. Epidemiologia - Estudo de design e análise de dados. Segundo ed. Reino Unido: Chapman &
Hall/CRC Texts in Statistical Science; 2005.

3. Gordis L. A epidemiologia. 5º ed. Em Filadélfia. Elsevier Saunders; 2014.

4. Fleiss JL. Métodos estatísticos para taxas e proporções. Toronto: John Wiley & Sons; Em 1973.

5. Organização Mundial de Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde. Classificação Internacional de Doenças

e Problemas de Saúde Conexos. Décima revisão. Volume 2. Edição de 2015. Washington, DC: OPAS, 2016.

6. Gooley TA et al. Estimativa das probabilidades de insucesso na presença de riscos concorrentes: novos iões
representatde estimadores antigos . Stat Med. 1999;18(6):695-706.

7. Organização Mundial de Saúde. Plano de Ação Global para a Prevenção e Controlo de NCDs 2013-2020.
Disponível em: http://www.who.int/nmh/ events/ncd_action_plan/pt/

8. Organização Mundial de Saúde (OMS). Guia Internacional de Monitorização do Consumo de Álcool e Danos
Relacionados. Genebra: OMS; 2000.

9. Arah AO, etc. Um quadro conceptual para o Projeto de Indicador de Qualidade dos Cuidados de Saúde da OCDE.
Qualidade int J nos Cuidados de Saúde. 2006:5-13.

10. Donabedian A. A avaliação da tecnologia e da qualidade. Um estudo comparativo de certezas e ambiguidades. Int. J
Technol Avaliar cuidados de saúde 1988; 4:487-96. Reprodução autorizada em Rev Calidad Asistencial, 2001;
16:S89-S94.

11. Donabedian A. Avaliando a qualidade dos cuidados médicos. O Milbank Memorial Fund Trimestralmente. 1966;
44:166-203. Reprodução autorizada em Rev Calidad Asistencial, 2001; 15:S11-S27.

57
SECÇÃO 3

DADOS FONTES PARA DESENVOLVIMENTO SAÚDE INDICADORES

Conteúdo
Conceitos de fontes primárias e secundárias de dados, identificação, descrição, utilização e
limitações das principais fontes de dados utilizadas na saúde pública para desenvolver indicadores de
saúde.

Objetivo
Para explicar conceitos básicos , bem como as vantagens e desvantagens das principais fontes de
dados utilizadas na saúde pública para desenvolver indicadores de saúde.

Após a leitura desta secção, o leitor poderá definir:

• A diferença entre fontes de dados primárias e secundárias
• As principais fontes de dados secundários para a estimativa de indicadores
• Os principais critérios para avaliar a qualidade das fontes de dados secundárias
• O efeito da qualidade das fontes de dados sobre a qualidade dos indicadores de saúde

Quando se decide utilizar indicadores para monitorizar um determinado aspeto da saúde da

população, existem duas opções claras:

1. Identificar as fontes de dados existentes que, embora não formuladas para o efeito, podem
facilitar o desenvolvimento de indicadores fiáveis.
2. Conceber mecanismos específicos de recolha de dados para o desenvolvimento do
indicador ou conjunto de indicadores quando não existam fontes de dados adequadas.

Estas duas opções definem o que é chamado de dados secundários de fontes secundárias e
dados primários de fontes primárias. A escolha de se criar novas fontes de dados para um
determinado objetivo que envolva a monitorização da saúde da população ou a utilização de
fontes de dados disponíveis deve basear-se sobre as vantagens e constrangimentos associados a
estas duas opções. Por conseguinte, é importante pesar a qualidade das fontes de dados
existentes contra o esforço necessário para criar e manter novas fontes de dados.

58
3.1 FONTES DE DADOS

3.1.1 FONTES DE DADOS PRIMÁRIOS

Os da
O objetivo dados de origem
maioria primáriade
dos sistemas fornecem
reporte provas diretasdasobre
de doenças um evento.
maioria A para a
dos países
recolha
tuberculose de dados
é apoiar podeeassumir
a vigilância formas
o controlo diferentes,
desta doença. seja através
Os indicadores de aum
gerados partir desse
sistema derecenseamento populacional,
informação são exemplos de produzidos
de indicadores investigação nacional
com recurso a dadosou localDa mesma
primários.
forma, um (tipicamente,
levantamentocom
de base em amostras
estudantes projetadooupara
nãoestimar
baseadas emdeamostras).
taxas prevalência Ade riscos
criação de
comportamentais umapopulação
numa informação queos
amostra permita atingir
é considerado como objetivos
uma fonteespecíficos
primária quando é
usado para este fim.
gerará dados primários. Por outras palavras, os indicadores são ditos

3.1.2 FONTES DE DADOS SECUNDÁRIAS

Os dados de origem secundária são dados que foram originalmente recolhidos para outras
finalidades. Os dados destas fontes existentes são considerados dados secundários. Embora estas
fontes não tenham sido criadas para o efeito em questão, facilitam o desenvolvimento dos indicadores
required. Os dados de um recenseamento, pesquisa, sistema de informação, etc., são dados de origem
secundária.

3.1.3 VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS FONTES PRIMÁRIAS E SECUNDÁRIAS DE DADOS

As vantagens e desvantagens da utilização de fontes de dados primárias e secundárias na preparação
e monitorização dos indicadores de saúde são apresentadas na Figura 3.

59
Figura 3. Vantagens e desvantagens das fontes de dados primárias e secundárias para a preparação e
amonitorização dos indicadores de saúde.

FONTES E DADOS

Características Primári Secundári

a o
• Maior controlo sobre a qualidade, • Custo mais baixo , e maior
melhor recolha com procedimentos oportunidade de dados e indicadores.
padronizados, melhor definição de
variáveis e população-alvo, etc.
• Menos dificuldade em estratificar os
indicadores de acordo com os
subgrupos populacionais (uma vez que
Vantagens as variáveis foram recolhidas com vista
a estratificar os objetivos).
• Maior comparabilidade temporal e
espacial dos indicadores, devido à
viabilidade de instituir definições e
procedimentos mais padronizados
utilizados para os diferentes grupos, ao
mesmo tempo que alarga o período de
análise (que melhor serve os objetivos
propostos).
• Um maior custo no tempo e no dinheiro • Esforço mais analítico necessário para
para obter os dados, o que pode afetar extrair, definir e interpretar os
a oportunidade do indicador indicadores, devido a:
(particularmente na área da gestão da
1. a possibilidade denão saberem que
saúde) e limitar o seu potencial de
se revelarão inadequados ( no que
utilização.
diz respeito aos objetivos e
indicadores relevantes) para definir o
caso e a população-alvo;
2. dúvidas quanto à qualidade dos
Desvantagens
dados (devido à falta de normalização
dos procedimentos e formação
daqueles que geram os dados, etc.);
• Maior dificuldade em estratificar os
indicadores de acordo com os
subgrupos populacionais, devido à
potencial ausência de variáveis
relevantes que permitam a
estratificação;
• Maior dificuldade em fazer comparações
temporais e espaciais de indicadores,
devido a possíveis alterações nas
definições e procedimentos utilizados.

60
3.2 ATRIBUTOS AO CONSIDER NA SELEÇÃO DE FONTES DE DADOS SECUNDÁRIAS

Se as fontes secundárias dos dados necessários para desenvolver os indicadores a controlar, as

características dos dados devem ser tidas em conta antes da sua seleção. Os atributos relevantes para a
seleção de fontes de dados secundárias para gerar indicadores de saúde baseados na população são
descritos abaixo. No entanto, estes atributos podem epodem ser avaliados no contexto da finalidade
para a qual os dados serão utilizados. Além disso, a seleção dos dados de origem secundária deve
igualmente ter em conta as vantagens e desvantagens descritas na secção 3.1. Os atributos são:

• REPRESENTATIVIDADE DA POPULAÇÃO: A representatividade é um atributo que envolve a

ausência de viés de seleção em relação à população que o indicador se destina a
representar. As amostras não representativas (tais como amostras de conveniência ou
amostras em unidades de sentinela), amostras com elevadas taxas de não resposta, ou
amostras que reflitam a subnotificação nos sistemas de informação, são exemplos de
fatores que podem comprometer a representatividade de uma fonte de dados. Por
exemplo, o sistema de informação de nascimento vivo de um país é um sistema universal,
porque é suposto incluir todas as crianças nascidas vivas em todos os tipos de instalações
ou locais de parto. No entanto, sabe-se que os nascimentos em condições de maior
vulnerabilidade (regiões mais pobres, zonas rurais, zonasde falta de habitação, etnia indígena,
entre outros fatores) podem não ser reportados ao sistema. Neste caso, existe uma
tendência para a representatividade desses grupos populacionais. Da mesma forma, a
investigação sobre as vítimas de violência baseada na unidade sentinela samples (serviços de
saúde de referência ao serviço dessas vítimas), pode não ser representativa da população. Uma
das razões é que este tipo de amostragem exclui sistematicamente as vítimas com
ferimentos menos graves ou com ferimentos fatais, mas não foram tratadas num centro de
saúde.

• PERIODICITY : Os dados podem ser compilados continuamente em sistemas como

registos civis, registos de cancro e sistemas de vigilância para doenças reportáveis. Os
dados também podem ser compilados periodicamente, ou seja, a intervalos regulares (por
exemplo, recenseamento populacional de 10 anos, levantamento trienal de crianças em idade
escolar), ou sem periodicidade pré-determinada; enum momento de intervalo (por
exemplo, inquéritos de saúde sobre temas específicos, projetos de investigação
académica, etc.). Embora estudos específicos relacionados com a saúde sejam reconhecidos
como fontes úteis de informações importantes para o desenvolvimento de indicadores
61
 específicos, a sua utilidade para monitorizar os indicadores a longo prazo é limitada. No
entanto, uma combinação de vários estudos de investigação específicos pode servir
para indicar tendências, mesmo que os estudos não preveem uma comparabilidade
metodológica ideal. Um exemplo é a investigação sobre a prevalência do tabagismo
conduzido com diferentes metodologias e populações-alvo. Tal

62
 A investigação pode, no entanto, fornecer a direção geral de uma tendência, com a ressalva
de que as limitações relevantes devem ser tidas em conta.

• VALIDADE: Isto refere-se à capacidade da fonte de medir o que se pretende medir

(ausência de distorções, distorções ou erros sistemáticos). Os enviesamentos mais
relevantes são os relacionados com a seleção da população de estudo e a qualidade da
informação compilada. A fonte de dados deve incluir as variáveis necessárias para
desenvolver o indicador. Um exemplo é um sistema de informação sobre partos ao vivo que
inclui dados sobre malformações congénitas (incluindo microcefalia). Em geral, as
observações à nascença sem exame suplementar e monitorização das crianças tendem a
subestimar a prevalência de malformações congénitas. Embora o sistema possa ser bastante
válido como base de dados para uma série de outros indicadores, não é válido estimar a
prevalência de malformações congénitas em crianças.

• TIMELINESS: A oportunidade da fonte envolve a disponibilidade e fiabilidade dos dados no

momento em que é necessário para construir os indicadores. Assim, os indicadores produzidos
em tempo útil proporcionam melhores oportunidades para tomar decisões relacionadas com a
saúde.

• STRATIFICAÇÃO: Muitos problemas relacionados com a saúde requerem indicadores

que são estratificados de acordo com subgrupos populacionais ou por áreas de particular
interesse. Várias interpretações analíticas podem ser derivadas do nível de desagregação
disponível nos dados selecionados. Estas considerações podem expandir ou limitar
significativamente a utilização do indicador para a tomada de decisões.

• SUSTENTABILIDADE: Este atributo representa o potencial da fonte para se manter relevante

e ser da qualidade necessária para gerar informação ao longo do tempo. Isto depende não só
da periodicidade da recolha de dados, mas também da disponibilidade dos recursos
financeiros necessários para sustentar essa fonte específica dos dados; a presença de um
quadro jurídico; vontade política, entre outros fatores. Os inquéritos realizados por telefone
tendem a ser mais sustentáveis porque exigem menos recursos. No entanto, os inquéritos
telefónicos têm limitações não encontradas em surveys com base em entrevistas pessoais e
medições biométricas.

• PRECISÃO: Algumas amostras probabilísticas bem concebidas que garantem que a

representatividade tem algum grau de imprecisão - um fator a considerar em qualquer

63
 indicador baseado em amostras. A imprecisão pode surgir, por exemplo, no cálculo dos
intervalos de confiança que informam o utilizador (geralmente com 95% de confiança)
do valor plausível de um indicador aplicado à população a partir da qual a amostra foi
colhida. Os indicadores desenvolvidos a partir de fontes de censura, tais como recenseamentos
populacionais, fontes universais de dados, e sistemas de informação estatísticas vitais , etc.,
estão isentos de imprecisão.

64
 • ACESSO AOS DADOS: Trata-se de garantir a disponibilidade de dados ao público através de
repositórios de dados nacionais e outros meios.

3.3 PRINCIPAIS FONTES DE DADOS

As principais fontes de dados incluem recenseamentos demográficos, sistemas de informação

estatísticas vitais, sistemas de reporte de doenças, registos de cancro, investigação baseada na
população e outras pesquisas baseadas em amostras, que podem ser locais (subnacionais) e/ou
periódicas (regulares) - and os vários sistemas de informação criados pela saúde e outros sectores para
fins administrativos.

Abaixo está uma descrição das fontes de dados mais utilizadas para o desenvolvimento de indicadores de saúde:

3.3.1 RECENSEAMENTOS DEMOGRÁFICOS

Na maioria dos países, o recenseamento demográfico é a fonte de dados mais utilizada sobre as
características de uma população. Um recenseamento é da maior importância para a preparação de
indicadores e para o planeamento das intervenções de saúde. Outras fontes demográficas são
recenseamentos domésticos,resídias civis e estimativas nacionais para variáveis de interesse. Os
dados demográficos são necessários para o cálculo de muitos indicadores relacionados com a saúde.

Os dados de um recenseamento nacional incluem: a População total, sexo, idade e origem étnica; b
Aumento da população; c Distribuição rural e urbana da população; e (d) relação de dependência.
Além disso, os recenseamentos demográficos tornam-se dadossecundários, quando utilizados para
estabelecer os denominadores de muitos indicadores de saúde (taxas, proporções, rácios):
mortalidade; Incidência e prevalência de doenças, acidentes e atos violentos; Prevalência de fatores de
risco para acidentes e violência, bem como sequelas destes acontecimentos; e rácio de camas
hospitalares para a população.

A necessidade crescente de informação tornou os recenseamentos um instrumento essencial

para os sistemas de informação dos países. Servem um propósito political, administrativo,
técnico e científico. Estes dados são compilados para toda a população, através de entrevistas
pessoais. Na maioria dos países, os recenseamentos representam dados periódicos que são recolhidos de
dez em dez anos, com a publicação da informaçãoque produzem aproximadamente dois anos depois.

65
 Os pontos fortes dos recenseamentos são: (1) um grau elevado de
representatividade, uma vez que são um registo completo (ou quase
completo) da população total fazer país;
(2) Periodicidade -- embora a frequência da recolha de dados seja de dez
anos, a informação sensível ao tempo é útil, especialmente como ponto de
referência; (3) uma sustentabilidade elevada, uma vez que o recenseamento
é da competência de uma agência governamental que garantaos recursos
necessários e o enquadramento jurídico; (4) conhecimentos da distribuição

Uma limitação na utilização dos dados do recenseamento é a possibilidade de imprecisões nas

estimativas populacionais para os anos inter-censurais. Estas estimativas tendem a perder precisão
quanto mais longe forem do ano do recenseamento. Além disso, os cálculos estão sujeitos a alterações à
medida que novas informações demográficas são geradas. Existem vários métodos para fazer estas
estimativas, cada uma com base nos seus próprios pressupostos, mas todas incluem os fatores
demográficos básicos da fertilidade, mortalidade e migração (1).

Com grandes alterações nos fatores que afetam a estrutura demográfica de um país , as
metodologias existentes podem tornar-se problemáticas, nomeadamente no que diz respeito às
projeções da população. Existe a dificuldade, por exemplo, de fazer projeções populacionais
adequadas com base nos recenseamentos demográficos a 10 anos , dada a queda acentuada das taxas
de fertilidade que ocorreram entre 1980 e 2010. As migrações populacionais resultantes de conflitos ou
fatores económicos também podem afetar as projeções da população. Além disso, osfatores de ese
podem afetar as estimativas dos indicadores de saúde, uma vez que os dados populacionais
provenientes dos recenseamentos demográficos e das projeções correspondentes são utilizados
como denominador. Por estas razões, para que os indicadores sejam monitorizados ao longo do
tempo, devem ser recalculados retrospetivamente à medida que forem feitas novas projeções
populacionais.

3.3.2 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Os sistemas nacionais de informação em saúde fornecem dados para eventos relacionados com a
saúde; estes sistemas também fornecem alguns dados relacionados com o recenseamento. Os
sistemas nacionais de informação sobre saúde podem ter subsistindo subsistindo sistemas que
abordam eventos de saúde específicos para incluir mortalidade, nascimentos, doenças notificáveis,
cancro e outros registos de doenças.
66
• Sistemas de informação sobre mortalidade: Todos os países da região das Américas são
obrigados a reportar todas as mortes. Em alguns países, isto requer a conclusão de um
formulário conhecido como "declaração de morte", seguindo-se o registo do evento no
sistema de registo civil em que é emitido um certificado deaa (documento legal). A OMS
estabeleceu uma forma internacional

67
 de atestado médico de causa de morte. Contém um conjunto mínimo de variáveis que
devem ser incluídas numa certidão de óbito. Estes incluem as causas subjacentes,
intermediárias e imediatas da morte. A maioria dos países utiliza a Classificação
Internacional das Doenças (ICD) (2) para codificar as causas da morte. Isto permite
comparações entre países e em diferentes pontos do tempo. Nalguns países,
especialmente em zonas remotas, o relato de mortes é incompleto, comprometendo assim a
representatividade das estatísticas da mortalidade. A proporção de subnotificação das mortes e
a proporção dediás por causas mal definidas são indicadores da qualidade das
estatísticas da mortalidade (3-5).

• Sistemas de registo de nascimento: Estes são uma fonte para os dados do

recenseamento e para a recolha de estatísticas vitais. Em todos os países da região das
Américas, é obrigatório que todos os nascimentos vivos sejam reportados. Na maioria destes
países, os nascimentos ocorrem em centros de saúde onde é emitida uma forma conhecida
como "declaração de nascimento vivo". Posteriormente, o nascimento deve ser registado no
registo civil em que seja emitida uma certidão de nascimento, um documento legal. As
declarações de nascimentos geram dados para formular indicadores que são altamente
úteis na monitorização da saúde materna e infantil durante os períodos pré-natal, de parto
e perinatal, ao mesmo tempo que fornecem informações sobre o perfil de fertilidade da
população. A normalização das definições, formas e variáveis de interesse facilitam as
comparações entre países e ao longo do tempo. O principal limiteno trabalho com indicadores
de natalidade é o facto de a cobertura poder ser incompleta, nomeadamente em zonas remotas
dentro de determinados países, comprometendo assim a representatividade das estatísticas
resultantes. A proporção de nascimentos não registados e deinformação completa sobre
variáveis importantes são indicadores da qualidade do registo de nascimento (6).

Estes dois sistemas são fontes de dados para desenvolver indicadores. Os

sistemas de informação que incluem estatísticas vitais, especialmente sobre
mortalidade e nascimentos, tem muitos pontos fortes para incluir: (1) um
elevado nível de sustentabilidade, uma vez que todos os países têm legislação
que obriga à recolha de estatísticas de vitais; (2) periodicidade contínua à
medida que os dados são preparados continuamente, uma vez que as

68
• Sistemas de vigilância da saúde pública: Segundo a OMS, "a vigilância da saúde pública é a
recolha contínua, sistemade recolha, análise e interpretação dos dados relacionados com a
saúde necessários para o planeamento, implementação e avaliação das práticas de saúde
pública". (7) Estes sistemas constituem fontes úteis de dados para o desenvolvimento de
indicadores de morbilidade no que respeita à prevenção e controlo de doenças
transmissíveis, doenças não transmissíveis, acidentes e violência. Os sistemas de vigilância
das doenças transmissíveis desempenham um papel fundamental na prevenção precoce de
possíveis ameaças à saúde pública e tornam possívelmonitorizar medidas e programas de
prevenção e controlo. Por conseguinte, os sistemas nacionais eficazes de vigilância e
resposta são essenciais para a segurança nacional, regional e global da saúde.

A maior parte dos países da região dispõe de sistemas nacionais de vigilância

estabelecidos pelos seus ministérios da saúde. Estes diferem, no entanto, de país para
país no que diz respeito ao número de doenças sob vigilância, ao tipo de informação
compilada, à utilização de electrónica ou de hardcopia registos, e a cobertura dos
sistemas. A vigilância de doenças não transmissíveis pode ser conduzida por serviços de
saúde (com informação das instituições de saúde) ou através de inquéritos de saúde
baseados na população. Além disso, a vigilância pode ocorrer através de
programasespecíficos da doença, tais como para a tuberculose e doenças evitáveis pela
vacina. Em alguns países, a vigilância de certas doenças não pode ser integrada no sistema
nacional de vigilância. Nomeadamente, as definições de casos de vigilância podem mudar
ao longo do tempo em resposta àschanges nas características de uma epidemia, como
no caso do VIH/SIDA e do H1N1. Outra ferramenta de vigilância é o Regulamento
Sanitário Internacional de 2005 (YH) que apela ao controlo de doenças que têm
potencial para atravessar fronteiras e ameaçar as pessoas em todo o mundo.

Nos últimos anos, os sistemas de vigilância têm sido utilizados para monitorizar um vasto
leque de condições de saúde, fatores de risco e outras questões de saúde pública. Alguns
países implementaram registos de vigilância para distúrbios não transmissíveis(cancro do
colo do útero, enfarte agudo do miocárdio, violência, diabetes, etc.) ou para problemas de
saúde causados por substâncias tóxicas no ambiente. Estes registos compilam informações
sobre todos os casos destas doenças através da rede de cuidados de saúde ou através de
unidades de vigilância sentinela. Estes sistemas são uma fonte de dados sobre indicadores de
morbilidade que são úteis nos esforços de prevenção e controlo da doença (8).

69
 As vantagens notáveis da utilização de sistemas de vigilância como fontes
para o desenvolvimento de indicadores incluem: a) a representatividade,
embora pode existir variações baseadas nas características do sistema do
país; b) um elevado nível de sustentabilidade para o acompanhamento das
doenças sujeitas um regulação e/ou legislação; e c) periodicidade elevada à

Note-se que, uma vez que a frequência e distribuição efetivas do estado de

A recolha, análise e interpretação dos dados de vigilância e indicadores sobre a imunização
saúde da população é geralmente estimada, é impossível medir com
foram essenciais na formulação de estratégias para controlar e eliminar doenças evitáveis
precisão a sua representatividade.
pela vacinação na Região. Notavelmente, a OPAS é a primeira região da OMS certificada
como livre de poliomielite e a primeira a ter interrompido a transmissão endémica de
sarampo e rubéola.

• Registos de cancro baseados na população: Estes são os padrão de ouro para fornecer
informações sobre asua doença. Os registos oncológicos compilam, classificam, analisam e
reportam informações sobre todos os cancros que ocorrem numa população
geograficamente definida. A informação é recolhida a partir de uma multiplicidade de
fontes, incluindo hospitais, laboratórios de análise clínica e departamentos de estatísticas
vitais. O cálculo rotineiro das taxas (por 100.000 habitantes) produzido por registos de
cancro baseados na população fornece informações que podem ajudar as autoridades de
saúde pública a entender melhor a doença, o seu tratamento e a avaliar programas de
prevenção e controlo do cancro. Esta informação fornece uma base sólida para o planeamento e
implementação de programas para reduzir a carga do cancro, bem como fornecer contributos
para a investigação.

3.3.3 DADOS DE ROTINA DAS INSTALAÇÕES DE SAÚDE

No âmbito das suas atividades normais, as instalações de saúde geram dados altamente úteis sobre a
prestação de serviços (internamentos, consultas, cirurgias, inserção de próteses, etc.), cobertura de
intervenções de saúde, recursos (número de médicos, enfermeiros e camas, número de vacinas dadas,
despesas do sector da saúde, etc., e padrões de doenças. Para uma série de indicadores - como o acesso
aos serviços de saúde e a taxa de cesariana -, os dados das instalações sanitárias são a única fonte.
Além disso, as instalações sanitárias são importantes

70
fontes de dados subnacionais, por província, região ou distrito que têm influência direta nas decisões
de gestão.

Ao contrário dos inquéritos domésticos, os dados das instalações de saúde são

Na Região, nomeadamente nas Caraíbas, os países têm demonstrado um interesse crescente na
produzidos continuamente e podem gerar Relatórios anualmente, ou com mais
implementação de sistemas nacionais de informação sobre internamentos, serviços de ambulatório e de
frequência, se necessário.
emergência e na utilização de registos médicos eletrónicos. Alguns condes, como Belize e Dominica,
fizeram grandes investimentos nestas áreas.

Uma vez que estas fontes de dados tendem a ser criadas para fins administrativos e não para
monitorização de eventos de saúde em si, os dados epidemiológicos que geram podem ter
preconceitos that afetam a sua cobertura, qualidade e utilidade. Em alguns países, estes
sistemas estão fragmentados e o intercâmbio de informações entre os sectores público e
privado é difícil, conduzindo a relatórios tardios, incompletos e/ou incorretos. Apesar destes
desafios, há razões para otimismo, dada a introdução crescente de novas tecnologias da informação
(registos médicos eletrónicos, etc.) com o potencial de melhorar substancialmente a qualidade e a
utilização dos dados para a tomada de decisões (9).

Os dados sobre os recursos humanos na saúde podem ser obtidos através de associações profissionais. No
entanto, os dados podem ser distorcidos se as informações sobre mortes, migração, tipo de formação e
ocupação atual, etc., não forem periodicamente atualizadas.

3.3.4 POPULAÇÃO SURVEYS

Um inquérito nacional de saúde é um estudo epidemiológico transversal

descritivo que é útil para calcular uma prevalência de eventos auto-reportados, ou
eventos medidos Não decurso fazer inquérito, geralmente empregando um
representante (probabilisticamente

71
Os inquéritos à população tornaram-se uma importante fonte de informação sobre o estado de saúde
e sobre os determinantes sociais da saúde. Podem fornecer dados para várias finalidades, tais como
fatores de risco; acesso a (e utilização de) serviços; disponibilidade e utilização de medicamentos;
morbidity, saúde mental; violência e lesões; deficiência; abuso de drogas; saúde reprodutiva;
condições de trabalho; estilos de vida, etc.

Estes inquéritos podem estimar taxas de prevalência de doenças, fatores de risco, comportamento,
condições anteriores, situações de vulnerabilidade, knowledge, atitudes e hábitos relativos a várias práticas
relacionadas com a saúde, uso de serviços de saúde, etc. A população-alvo pode ser uma população
geral definida pela sua área geográfica, ou uma população específica definida por algum atributo
de interesse, tais como adolescentes, estudantes, mulheres em idade fértil, homens em grupos
etários específicos, pessoas privado de liberdade, etc.

Um exemplo de um inquérito populacional é o Sistema Global de Vigilância do Tabaco (GTSS). Trata-se de

um inquérito exaustivo que monitoriza o consumo de tabaco e as políticas enunciadas na Convenção-
Quadro da OMS sobre o Controlo do Tabaco (OMS/FCTC), embora esse sistema não tenha sido
concebido para facilitar as comparações com outros fatores. Um exemplo de um inquérito multi-
temático é a abordagem STEPwise da OMS para a vigilância, que tem as características de um inquérito
geral. Este inquérito engloba uma multiplicidade de questões para monitorizar as tendências do wi-
thin country. Permite a compilação de medidas biológicas e físicas, embora preve permita apenas
possibilidades limitadas de monitorização de toda a gama de questões, uma restrição que afeta
particularmente a capacidade de monitorização implementação da política (10).

Os dados do inquérito podem ser recolhidos através de vários tipos de comunicação, incluindo
entrevistas pessoais (inquéritos domésticos), entrevistas telefónicas e questionários preenchidos
pelos próprios sujeitos. Os inquéritos à população possibilitam monitorizar a população ao longo do
tempo usando amostras probabilísticas - um método que envolve menor custo e trabalho de campo
mais simples - ou usando um mais complexo e estrutura dispendiosa. Os inquéritos realizados nas
escolas têm sido utilizados globalmente e são uma forma simples e relativamente barata de inquirir
uma população. Isto contrasta com os inquéritos domésticos, que envolvem uma estrutura e
processo mais complexos.

A utilização de inquéritos populacionais tem vários pontos fortes: a) os

dados podem ser compilados para preparar indicadores relacionados não só
com doenças, mas também com questões relacionadas com a saúde, como a
72
proporção de ingestão de vegetais e frutas ; b) constituem uma fonte que
complementa o sistema de informação sobre a saúde e constitui um
Os inquéritos ao domicílio podem ser utilizados como fontes de dados para estimar indicadores
relativos a determinantes da saúde, estado de saúde e tendências nas despesas de saúde a nível
nacional e individual.

As restrições na utilização de inquéritos como fontes de dados incluem:

a) as pessoas fornecem informações baseadas na sua própria avaliação da sua saúde e doenças; b)
Em termos de taxas de resposta, o sucesso de um inquérito depende do seu planeamento e da
vontade dos entrevistados de fornecer informações; e c) a representatividade e a desagregação dos
dados podem aumentar consideravelmente o custo de um inquérito (10-11) . Além disso, a
sustentabilidade devido à escassez de recursos ou vontade política pode ser um obstáculo.

Muitos países da Region realizaram inquéritos ao domicílio em diferentes áreas de interesse.

Alguns países estabelecem inquéritos nacionais de saúde como uma fonte fundamental de informação
sobre várias questões relacionadas com a saúde. No entanto, é importante que os países prossigam
os seus esforços para reforçar as capacidades nacionais, criar sistemas de vigilância sustentáveis e
fornecer dotações orçamentais adequadas para assegurar a produção de informações nacionais de
saúde fiáveis , sistemáticas, normalizadas e de forma adequada.

A figura 4 mostra uma seleção de inquéritos nacionais e internacionais realizados na região das
Américas para fornecer informações sobre doenças não transmissíveis e fatores de risco.

73
Figura 4. Seleção de inquéritos nacionais e internacionais sobre doenças não transmissíveis e fatores de risco (1)
POPULAÇÃO-
ORGANIZAÇÕES
INQUÉRITO alvo (IDADE EM COMPONENTES-CHAVE ENVOLVIDAS
ANOS)

INQUÉRITO 13-15 Fatores sociodemográficos, consumo de tabaco WHO/CDC

GLOBAL AO (consumo e padrões de produtos ); medidas de redução
TABACO JUVENIL da procura tal como previsto pela OMS FCTC;
conhecimento, atitudes e perceção.
INQUÉRITO 13-15 Consumo de álcool, comportamentos alimentares, WHO/CDC
GLOBAL DE 13-17 consumo de drogas, higiene, saúde mental, atividade
SAÚDE AOS física, fatores de proteção, comportamentos sexuais, uso
de tabaco e violência e lesões acidentais.
ESTUDANTES
Método STEPwise 15+/18+/25+ PASSO 1: Avaliação com base em questionários. Dados QUEM
socioeconómicos, dados sobre o consumo de tabaco e de
álcool; algumas medidas de estado nutricional e de
inatividade física são incluídas como marcadores da
saúde atual e futura.
PASSO 2: Medições físicas simples .
O passo 2 adiciona elementos ao passo 1, incluindo
medições físicas simples , tais como altura, peso,
cintura e pressão arterial.
PASSO 3: Medições hemicas bioc.
PESQUISA 15+ Dados sociodemográficos, consumo de tabaco WHO/CDC
GLOBAL DO (padrões de consumo e diferentes produtos do
TABACO PARA tabaco), medidas de menor procura previstas na OMS
ADULTOS
FCTC, como as associadas à exposição em segunda
mão ao fumo e às políticas correspondentes; desistir;
conhecimento, atitudes e perceções; exposição aos
meios de comunicação social; e fatores económicos.
INQUÉRITOS Mulheres com 15 Anemia, saúde infantil, violência doméstica, educação, USAID
DEMOGRÁFICOS E DE anos saúde ambiental, planeamento familiar, ablação genital
SAÚDE aos 49 anos (idade feminina, fertilidade, violoncelo de género/doméstico e,
reprodutiva), e aos infeção por VIH/SIDA, características de lares e
homens dos 15 aos entrevistados, mortalidade infantil e infantil, malária,
59 anos ou dos 15 saúde materna, nutrição (incluindo sal iodizado), uso
aos 54 anos) de tabaco e segunda mão exposição ao fumo,
mortalidade materna, antropometria,
empoderamento das mulheres, despesas de saúde).
INVESTIGAÇÃO Resposta Deficiências, consumo, rendimento, elementos Banco Mundial
SOBRE A representativa relacionados com o trabalho, bem-estar subjetivo,
MEDIÇÃO DOS dos membros da oportunidades desiguais, serviços financeiros, risco e
PADRÕES DE VIDA vulnerabilidade, infraestruturas e género.
família
INQUÉRITO AO ABUSO 12-65 Prevalência de álcool, tabaco e consumo UNODC-OAS/
ilícito de
DE DROGAS drogas. Agências da
CICADS sobre
abuso de drogas
LEVANTAMENTO DE Mulheres dos 15 Mortalidade infantil, nutrição, saúde infantil, água e UNICEF
CLUSTER DE aos 49 anos e saneamento, saúde reprodutiva, desenvolvimento infantil,
informações sobre educação, proteção infantil, infeção/SIDA e
MÚLTIPLOS comportamento sexual, acesso a meios de comunicação
INDICADORES crianças menores
e tecnologia, bem-estar subjetivo, tabaco e consumo de
de 5 anos álcool.
INQUÉRITO SOBRE 18+ Práticas preventivas de saúde e comportamentos de CDC
FATORES DE RISCO risco associados a doenças crónicas, lesões e doenças
COMPORTAMENTAIS infeciosas evitáveis.

Fonte: OMS, Organização Mundial de Saúde, Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC); FCTC, Convenção-Quadro da OMS sobre o
74
Controlo do Tabaco; Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID); Escritório das Nações Unidas
sobre Drogas e Crime (UNODC); Organização dos Estados Americanos (OEA); Comissão Interamericla de Controlo de
Toxicodependência (CICAD); Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF); vírus da imuno-deficiência humana (HIV).

75
3.4 MAPEAMENTO DE FONTES DE DADOS

Um mapeamento de fontes de dados consiste num inventário de fontes disponíveis ao nível do

país, estado, província ou outra unidade geográfica/administrativa (12). Envolve identificar e
descrever todas as fontes de dados disponíveis no país para determinar as possíveis fontes que
podem ser usadas para desenvolver os indicadores de saúde. O mapeamento pode ajudar a identificar
lacunas e a necessidade de novas e/ou fontes de dados complementares para desenvolver
indicadores de saúde adequados. Se houver uma escassez de dados numa determinada área ou
programa compone, é importante recolher os dados para análise posterior. O mapeamento de
fontes de dados envolve:

• A construção de uma lista (por tipo) de todas as fontes de dados disponíveis utilizadas na
formulação de indicadores relacionados com a saúde no país, juntamente com o período de
tempo abrangido pelo conjunto de dados. Se for caso disso, preparar a mesma lista com fontes
adicionais a nível estatal, província e comunidade.

• Construir uma tabela com informações sobre o nível de desagregação de cada fonte, na
medida em que tal seja pertinente para a análise dos indicadores de saúde.

Figura 5. Exemplo da lista de fontes de dados disponíveis para gerar indicadores (utilizando dados fictícios)
ANO OU S DESAGREG
FONTE / TIPO DE POPULAÇÃO-ALVO INSTITUIÇÃO TIPO DE DA AÇÃO
AMOSTRA RESPONSÁVE RECOLHA DE RECOLHA RELEVANTE
L DADOS (POSSÍVEL)
DE DADOS
Recenseamento Nacional (universal) Instituto Periódico Rondas de 1990, Sexo, idade, unidade
populacional Nacional de (10 2000 e 2010 geográfica,
Estatística anos) escolaridade, origem
étnica
Sistema de Nacional (cuidados em Ministério da Contínuo Desde 1998 Sexo, idade, unidade
informação hospitais públicos Saúde geográfica,
hospitalar/censo exclusivamente) escolaridade

Levantamento Capitais (estudantes dos 10 Instituto Uma vez 2016 Sexo, idade, unidade
de alunos / aos 15 anos matriculados Nacional de geográfica, tipo de
Amostra em escolas públicas e Estatística e escola, grupo étnico,
representativa privadas) Universidades nível social
Sistema de Unidades sentinelas Ministério da Periódico (sem 2010, 2015, e Sexo, sexo orien-
vigilância de selecionadas (vítimas de Saúde intervalos 2017 tation, idade,
acidentes e acidentes e atos violentos definidos) localização do
violência/amo servidos em instalações evento, perfil do
stra não públicas selecionadas) agressor,
representativa escolaridade

76
LINKS RELACIONADOS

• Lista de institutos estatísticos nacionais na América Latina, disponível na página web do Centro
Demográfico Latino-Americano e das Caraíbas (CELADE).
http://www.cepal.org/celade/proyectos/censos2000/cen_ines00e.htm

• Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas de Saúde Conexos. Décima

revisão. Edição de 2008. Volume 1.
https:// www.cihi.ca/en/icd_10_ca_vol1_2009_en.pdf

• Reforço do registo civil e estatísticas vitais para nascimentos, mortes e causas de morte – Kit de
Recursos.
http://www.who.int/entity/healthinfo/CRVS_ResourceKit_2012.pdf?ua=1

• Organização Mundial de Saúde. Regulamentos Sanitários

Internacionais http://www.who.int/ihr/IHR_2005_en.pdf

• Estatísticas da mortalidade: uma ferramenta para melhorar a compreensão e a qualidade.

http://www.getinthepicture.org/sites/default/files/resources/Mortality%20statistics%20a%20tool%20
para 20%20% 20% 20% 20% 20% e 20%20% de igualdade.pdf

• Melhorar a qualidade e o uso da informação sobre o nascimento, a morte e a causa da morte: orientação
para uma revisão baseada em normas das práticas nacionais.
http://www.who.int/healthinfo/tool_cod_2010.pdf

• Global Youth Tobacco Survey.

http:/www.who.int/tobacco/surveillance/gyts/en/ e CDC. http:/www.cdc.gov/tobacco/global/

• Inquérito global de saúde aos estudantes.

http:/www.who.int/chp/gshs/en/

• Método STEPwise (Inquérito aos

Fatores de Risco).
http:/www.who.int/chp/steps/en/

• Pesquisa Global de Tabaco para Adultos.

http:/www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gats/en/
http:/nccd.cdc.gov/gtssdata/Ancillary/Documentation.aspx? SUID=4&DOCT=1

• Inquérito demográfico de Saúde .

http://dhsprogram.com/What-We-Do/Survey-Types/DHS.cfm

• Estudio sobre la medición de los niveles de

vida.
http://www.inide.gob.ni/Emnv/emnv2014.html

77
 • Inquérito sobre abuso de drogas drogas.
http://cicad.oas.org/Main/template.asp?File=/oid/default_eng.asp%20&n/data-y-analysis/statistics/
drug-use.html%20http://www.unodc.oug/unodc/e

• Inquérito de Cluster de Múltiplos Indicadores.

http:/www.unicef.org/statistics/index_24302.htm
l

• Sistema de Vigilância do Fator de Risco

Comportamental

REFERÊNCIAS
1. Laurenti R, Mello Jorge MHP, Lebrão ML, Gotlieb S. Estatísticas de Saúde 2ª edição. Capítulo 4. Registro dos
eventos vitais E.P.U. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária Ltda; 2005.

2. Organização Mundial de Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde. Classificação Internacional de

Doenças e Problemas de Saúde Conexos. Décima revisão. Edição de 2015. 3 vol. Washington, DC: OMS/OPAS;
2016.

3. Organização Mundial de Saúde (OMS). Rede Métrica de Saúde. Normas-quadro para os sistemas de
informação de saúde do país. Genebra: OMS; 2007.
4. Organização Mundial de Saúde (OMS). Manual sobre a Monitorização da Desigualdade em Saúde com especial
enfoque nos países de baixo e médio rendimento. Genebra: OMS; 2013.
Disponível em: http://who.int/gho/health_equity/handbook/en/ [consultado a 9 de agosto de 2017].

5. Organização Mundial de Saúde (OMS). Estatísticas da mortalidade: uma ferramenta para melhorar a compreensão e
a qualidade. Genebra: OMS; 2013. Umvailável em: www.who.int/healthinfo/tool_cod_2010.pdf [consultado a 7
de junho de 2017].

6. Organização Mundial de Saúde (OMS). Melhorar a qualidade e o uso da informação sobre o nascimento, a morte e
a causa da morte: orientação para uma revisão baseada em normas das práticas nacionais . Genebra: OMS;
2010.
Disponível em: http://www.who.int/healthinfo/tool_cod_2010.pdf [consultado a 7 de junho de 2017].

7. Organização Mundial de Saúde (OMS). Relatório global sobre doenças não comunicaveis
2010. Disponível em: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf

8. McQueen D; Puska P. Vigilância global do fator de risco comportamental. Nova Iorque: Kluwer Academic/Plenum
Publishers; 2003.

9. Centros de Prevenção e Controlo de Doenças. Princípios da Epidemiologia na Prática de Saúde Pública, 3ª edição;
2006. Disponível em: https:// www.cdc.gov/ophss/csels/dsepd/ss1978/ss1978.pdf

10. Divisão de Statitics das Nações Unidas . Inquéritos à amostra de casa em países em desenvolvimento e

78
 transição, 2005. Disponível em: https://unstats. un.org/unsd/hhsurveys/

11. Organização Mundial de Saúde. Unidade de saúde e kit de ferramentas de dados

comunitários. Disponível em:
http://www.who.int/healthinfo/facility_information_systems/en/ [consulted 27 junho 2017].

79
SECÇÃO 4

PROCESSO PARA AVALIAR O QUALIDADE DE DADOS E SAÚDE INDICADORES

Conteúdo
Critérios, processos, envolvimento das partes interessadas e estratégias práticas para avaliar um qualidade dos indi-

Objetivo
Discutir estratégias para avaliar a qualidade dos indicadores de saúde

Após a leitura desta secção, o leitor pode Definir:

Como um indicador de saúde é desenvolvido e validado
Principais critérios para um qualidade dos indicadores de saúde
Etapas envolvidas na avaliação de um indicador de saúde
O papel das partes interessadas na avaliação dos indicadores

4.1 INTRODUÇÃO

A secção 1 detalhou os atributos de um bom indicador, salientando que os indicadores devem ser medidos,
exequíveis, válidos, oportunos, replicáveis, sustentáveis, relevantes e abrangentes. Além disso, os
indicadores devem ser estratificados por pessoa, lugar e tempo como desejável. Esta secção descreve
algumas estratégias práticas para avaliar a qualidade dos indicadores de saúde. Sublinhe-se que as
fontes de dados de elevada qualidade contribuem para o desenvolvimento de indicadores de elevada
qualidade. Para além da qualidade das fontes e dos dados , o desempenho do indicador deve medir o
que se pretende medir.

4.2 DEFINIÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DO INDICADOR DE SAÚDE QUE ESTÁ A SER AVALIADO

Para avaliar um indicador, o seu propósito e atributos devem ser bem definidos. Isto envolve mais do que
simplesmente conhecer e descrever adequadamente o seu numerador e denominador (assumindo
que está estruturado dessa forma). Algumas publicações (RIPSA, UNAIDS,d a Lista global de referência da
OMS de 100 Indicadores Principais) são referências úteis para esta discussão. (1-3).

80
De acordo com estas publicações, os seguintes atributos do indicador devem ser claramente
especificados:

O anexo
1. fornece
O Nomeume exemplo
definiçãodefazer
atributos indicadores .
indicador
2. O objetivo e uma lógica fazer indicador (identificação fazer que deve ser medido)
3. O método de medição ou cálculo fazer indicador
4.3 PRINCIPAIS INTERVENIENTES
4. Como fontes NO PROCESSO
de dados (instituições DEdeAVALIAÇÃO
e sistemas informação DOS INDICADORES
envolvidos) DE SAÚDE
para o indicador
5. Um metodologia de recolha de recolha dados
A avaliação dos indicadores
6. A frequência da Recolhade saúde deve incluir, na medida do possível,
de dados os principais
intervenientes envolvidos
7. Os níveis na produção,
de desagregação análise
de dados e interpretação de dados e informações. Estas
necessários
pessoas
8. devem
Comoestar familiarizadas
orientações para com os processos envolvidos
um interpretação no acompanhamento
e utilização fazer indicador das tendências
e condições
9. Oslocais , regionais
pontos fortes, elimitações
nacionais. eNotavelmente,
desafios fazeraindicador
maioria dos dados de saúde eormação inf
são gerados a nível
10. Fontes localdepor
adicionais profissionais de saúde locais que são mais conhecedores das
informação
características, pontos fortes
11. Observações e limitações dos dados e da informação derivada. Assim, sempre que
explicativas
possível, é desejável que o pessoal a nível local participe na primeira fase do processo de avaliação.
Os produtores de dados, gestores e utilizadores devem promover uma cultura que valore a informação e
seja propícia à recolha de dados e à sua gestão. As iniciativas de formação em curso sobre recolha, gestão,
avaliação e análise de dados são muito importantes para melhorar as capacidades nacionais,
especialmente a nível local.

Como mencionado anteriormente, a qualidade dos indicadores depende, em grande medida, da qualidade
dos dados e das suas fontes. Todas as principais partes interessadas, incluindo os produtores de
dados e os gestores de sistemas de informação, devem ser encorajadas a desempenhar o papel dos
utilizadores e críticos, de modo a que possam conhecer os pontos fortes e fracos do sistema. Os
sistemas de informação em saúdenão podem fornecer os fundamentos para a tomada de decisões em
saúde contribuir para um desperdício de recursos escassos e para a escassez de informação fiável

81
no sector da saúde. Um sistema de informação de saúde eficiente gera produtos que são de valor
crescente para melhorias nos cuidados de saúde. A necessidade contínua de uma informação de saúde de
qualidade é um forte motivador para o fortalecimento e utilização dos sistemas nacionais de
informação em saúde, bem como para fornecer feedback sobre qualquer limitação inerente a estes
sistemas.

Uma vez que o sector da saúde é influenciado por um vasto leque de fatores, muitos dos quais estão
fora do setor da prestação de cuidados de saúde, é importante a colaboração com os sectores não-
saúde, como noutras entidades governamentais, universidades e centros de investigação. Alguns dos
interesses fundamentais dos sectores não-saúde requerem a definição, desenvolvimento, análise e
utilização de indicadores de saúde. Como tal, a colaboração intersectorial melhorará e otimizará a
qualidade e relevância dos indicadores de saúde, bem como promoverá decisões informadas em
todos os sectores.

4.4 MEDIDAS PARA AVALIAR A QUALIDADE DOS INDICADORES DE SAÚDE

Alguns autores propuseram orientações para a avaliação dos dados e indicadores de saúde (3-4). No
entanto, existem algumas considerações fundamentais que podem ser aplicadas na avaliação dos
indicadores de saúde, e estas são descritas nos seguintes passos:

Passo 1. Examinar a integridade dos dados completos e válidos em que o indicador se baseia
a. O indicador baseia-se em dados representativos da população-alvo? Examine minuciosamente a
população que os dados devem descrever. Evite generalizações indevidas (extrapolações). Esteja
atento a possíveis enviesamentos de seleção devido a distorções não respostas, procura e
indicação; verificar se algumas instalações geram mais relatórios do que outras (por exemplo,
instalações públicas versus privadas).

b. As variáveis utilizadas para calcular o indicador são completas, adequadas e suficientes? Calcular
e tabuar as características das variáveis utilizadas para desenvolver o indicador. Incluir proporções
de não resposta (se possível), respostas inválidas e outras perdas. Identificar problemas na
cobertura das variáveis relevantes, tendo em conta a baixa representatividade; possível enviesamento
de seleção num indicador; e cálculos baseados em dados não representativos.

c. O indicador baseia-se em dados válidos da opulação do objetivo p ? As variáveis utilizadas para

calcular corretamente o indicador foram medidas corretamente e foi aplicada uma norma
mínima? Analise em detalhe como os atributos das variáveis que produziram o indicador são

82
definidos, calculados e compilados. Isto inclui uma revisão das definições de casos, a competência
do pessoal responsável pela recolha de dados, e a qualidade dos ents instrum (testes de diagnóstico,
equipamentos de medição, etc.) usado para recolher os dados.

83
 Identificar problemas de validade nas variáveis relevantes e ter em conta o enviesamento de medição
em indicadores baseados em cálculos problemáticos.

Os passos 2 a 5 destinam-se a avaliar os valores observados e esperados do indicador em

diferentes situações, de acordo com as características da pessoa, lugar e tempo. Esta
avaliação responderá às seguintes três perguntas:

I. Será que as discrepâncias que são descobertas podem ser oresultado de flutuações
aleatórias de pequenos números? Um número insuficiente de observações torna impossível
estimar precisamente um indicador.
II. As discrepâncias observadas podem ser o resultado de enviesamentos (erros sistemáticos
nas medições de indicadores) que comprometem a qualidade do indicador?
III. As discrepâncias observadas podem ser válidas? As discrepâncias entre valores esperados e
observados devem sercuidadosamente minadas de modo a não ignorar as variabilidades
reais atribuíveis às alterações locais.verdaderas debido a cambios o singularidades locais.

Passo 2. Examinar a consistência do indicador estimado no que diz respeito a atributos pessoais

O indicador é consistente com base em características pessoais? Analisar a consistência, considerando

as variáveis pessoais (sexo, idade, etc.) da fonte de dados, categoria por categoria, conforme
relevante para o indicador em questão. Observe os valores do indicador de acordo com essas
variáveis, e analise se são plausíveis. Os resultados são consistentes com as expectativas dos
subgrupos da população?

Por exemplo, se o indicador for a mortalidade por doenças cardiovasculares, a distribuição observada
do indicador por sexo e a idade devem, no mínimo, refletir o maior risco associado a determinados grupos
(por exemplo, homens mais velhos). A confirmação de que os níveis mais elevados destes indicadores
são consistentes com os grupos que se espera que estejam em maior risco para a doença reforça a
confiança na qualidade do indicador.

Passo 3. Examinar a consistência do indicador estimado no que diz respeito aos atributos de colocação
O indicador é espacialmente consistente? Se possível, analise a sua distribuição espacial (por
município, estado, urbano versus residência rural, etc.). A maioria dos indicadores tem um padrão
espacial esperado que reflete a distribuição conhecida de importantes riscos defactos (por exemplo,
pobreza, jovens versus populações mais idosas, áreas mais ou menos urbanizadas, etc.). Examinar a

84
consistência do padrão do indicador no que diz respeito às expectativas e identificar sinais que
sugiram que a qualidade não é fiável.

85
O quadro 4 apresenta valores médios de indicadores selecionados para sub-regiões das Américas.
Estes valores podem ser utilizados como referência para avaliar a consistência dos indicadores nos
países. No final desta secção, existe uma ligação com a lista de indicadores centrais da OPAS e as
suas tendências.

Mesa 4. Indicadores selecionados da Região das Américas e das suas sub-regiões

NÃO-LA-
ISTMUS CARIB SOU- TIN
AS ÁREA CARIB-
DA LATIN THERN
AMÉRICAS
INDICADORES ANO
AMÉRICA AMÉRICA AMÉRICA
O- DE CONE BEAN
FEIJÃO

DO LATI CENT AN
NOR NA RAL DE
TE AN
Esperança de vida à nascença (anos) 2016 77.0 79.7 75.5 74.4 73.4 74.4 77.8 73.8

Taxa de mortalidade materna reportada/100

UAD* 46.8 12.1 60.8 80.2 104.4 77.3 35.2 88.8
000 lb

Taxa de mortalidade materna estimada/100

2015 51 13 66 87 188 87 54 105
000 lb
Taxa de mortalidade infantil reportada/100 000 lb LAY* 13.0 5.9 15.9 17.5 32.8 18.7 10.3 17.2

Taxa de mortalidade neonatal reportada/100

LAY* 8.2 4.0 10.0 9.8 19.1 12.0 7.1 15.8
000 lb

Taxa de mortalidade sub-5 reportada/100 000

LAY* 15.9 6.9 19.6 22.2 48.9 22.9 11.9 18.9
lb
Taxa geral de mortalidade /1 000 pop 2014 5.6 4.8 6.0 6.7 5.8 6.3 5.5 7.2

Taxa de mortalidade por causas

2014 63.5 53.3 68.8 81.1 61.4 87.7 46.6 70.3
externas/100 000 pop
Taxa de incidência do HIV/100 000 pop 2015 12.9 13.1 12.3 12.4 18.0 18.2 15.3 56.8

Taxa de incidencie de tuberculose /100 000

2014 22.1 3.0 33.2 28.4 58.8 45.3 20.8 15.9
pop
Atordoamento em crianças com idades < 5 anos 2012 10.1 2.1 13.2 30.2 13.1 16.5 7.1 6.9
(%)
Excesso de peso em crianças com idades 2012 7.2 6.0 7.7 5.4 7.7 6.6 10.0 6.6
compreendidas < 5 anos (%)
Excesso de peso em adultos 2014 61.0 67.0 57.6 54.0 51.2 57.6 60.8 59.4

* LAY= Último ano disponível

Fonte: OPAS. Indicadores centrais 2016. Situação de Saúde nas Américas.

Passo 4. Examinar a consistência do indicador estimado no que diz respeito aos atributos temporais

O indicador é consistente com o tempo? Se possível, analise as suas tendências ao longo do tempo (anos,
meses, semanas, etc.). Alguns indicadores têm um padrão cíclico conhecido de variação, ou indicam
tendências históricas que podem servir de referência para a análise. Além disso, a maioria dos
indicadores mostra flutuações graduais nas tendências temporais , tais como um aumento ligeira ou
diminuído, mas sem grandes aumentos, exceto em situações especiais. Grandes flutuações temporais
podem indicar:

86
I. Verdadeiras flutuações devido a epidemias (eventos dramáticos que alteram o rumo de
um indicador). Um exemplo seria o aumento incomum de casos de microcefalia associados
à epidemia do vírus Zika em cidades do nordeste brasileiro.
II. Flutuações aleatórias devido aonúmero de casos do centro comercial s que ocorrem em locais
com populações pequenas (denominador) ou devido a um pequeno número de eventos
(como no caso de doenças pouco frequentes). Nestas situações, a adição ou subtração de
alguns casos (o numerador) pode produzir um grande aumento ou redução na taxa
resultante. Consequentemente, deve ser dada maior atenção a

87
 o número absoluto de casos do que as taxas, uma vez que, nestas situações, as taxas
podem conduzir a interpretações falsas. Situações deste tipo surgem frequentemente,
mas são fáceis de detetar. Tudo o que é necessário é um exame do rácio de variação da taxa
em relação à dimensão da população de referência. Para evitar este fenómeno estatístico, os
dados relativos a períodos mais longos (por exemplo, períodos de três anos) podem ser
combinados; áreas geográficas (como municípios ou entidades semelhantes próximas umas
das outras) também podem ser combinadas. Estes ajustes tornam o indicador estável o
suficiente para ser significativo.
III. Flutuações devido a erros (não aleatórios): Erros sistemáticos na medição do denominador
e/ou numerador num dado momento podem gerar grandes variações num indicador.
Exemplos comuns deste fenómeno são alterações na definição de casos com a introdução de
novas técnicas de diagnóstico nos sistemas de vigilância; sub-contagem ou sobre-contagem de
casos a partir de um determinado momento; e problemas com os métodos utilizados para
estimar o tamanho da população entre recenseamentos (denominadores). Tal como acima
indicado, a comunicação e a parceria com os produtores dos dados em que o indicador se
baseou podem ser úteis para clarificar e/ou corrigir retrospetivamente o fenómeno que está a
ser observado.

Passo 5. Examinar a plausibilidade da magnitude do indicador em relação a outras fontes de dados

Compare a magnitude do indicador com a informação existente e as evidências de outras fontes de

dados. O resultado da medição do indicador é plausível tendo em conta o que já se sabe sobre o
assunto? É plausível considerar estimativas feitas por outros métodos (métodos indiretos,
investigação ou outras fontes de dados)? É plausível tendo em conta as condições current da
população para as quais foi estimada? É plausível tendo em conta os fatores de risco presentes na
população? Por último, é plausível tendo em conta os valores do mesmo indicador estimado para
outros países, estados ou municípios com melhores ou piores condições?

Por exemplo, os resultados dos baixos rácios de mortalidade materna em países onde os cuidados
de saúde das mulheres durante a gravidez, o parto e o puerperium são precários e onde a qualidade
dos sistemas nacionais de vigilância não é elevada, devem pôr em causa a qualidade do indicador.
Compará-lo com países que têm melhores cuidados de saúde pode ajudar a clarificar adisparidade
ed.

88
4.5 AVALIAÇÃO DOS DADOS DA MORTALIDADE

AbouZahr et al. (4) Propostas as dez etapas seguintes para a avaliação dos dados relativos à mortalidade:
1. Preparar tabulações básicas de mortes por idade, sexo, origem étnica e causa de morte
2. Rever as taxas de mortalidade bruta
3. Rever mortalidade específica da idade e do sexo
4. Rever a distribuição etária das mortes
5. Rever as taxas de mortalidade infantil
6. Reveja a distribuição das principais causas de morte
7. Reveja o padrão de idade das principais causas de morte
8. Reveja as principais causas de morte
9. Rever o rácio de mortes de doenças não transmissíveis para mortes por doenças
transmissíveis
10. Rever as mortes por causas mal definidas

89
LINKS RELACIONADOS

• Organização Pan-Americana de Saúde. Indicadores Centrais 2016. Situação de Saúde nas

Américas. http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/31289
REFERÊNCIAS
1. • Organização
Informação Pan-Americana
inter-agências de Saúde.
Health Plataforma
Information Health(RIPSA).
Network Information para as Américas
Indicadores (série para la
y datos básicos
salud sonora de indicadores
en Brasil. fundamentais,
Disponível em: outros indicadores e informações sobre saúde).
http://www.ripsa.org.br/vhl/indicadores-e-dados-basicos-para-a-saude-no-
http://www.paho.org/data/index.php/en/
brasil-idb/ficha-de-qualifica-cao-do-indicador/

2. Programa Conjunto deAções Unidas sobre VIH/SIDA (UNAIDS). Padrões indicadores: orientações operacionais para
selecionar os in-dicators para a resposta do HIV. Disponível em:
http://www.unaids.org/sites/predefinição/ficheiros/sub_landing/ficheiros/4_3_MERG_ Indicator_Standards.pdf

3. Organização Mundial de Saúde (OMS). Lista Global de Referência de 100 Indicadores de Saúde Core , 2014.
Disponível em: http:// www.who.int/healthinfo/indicators/2015/en/ [consultado março de 2017).

4. AbouZahr, C. et al. Estatísticas da mortalidade: uma ferramenta para melhorar a compreensão e melhorar a
qualidade. Diálogo de Saúde do Pacífico. 2012;18(1):247-70. Disponível em:
http://www.getinthepicture.org/sites/default/files/resources/Mortality%20statis- tics%20a%20tool%20to
%20improve%20understanding%20e%20quality.pdf [consultado março de 2017].

90
SECÇÃO 5

INDICADORES ESTIMADOS POR MÉTODOS INDIRETOS: CONCEITOS BÁSICOS,

UTILIZAÇÕES, E LIMITAÇÕES

Conteúdo
Estimativa dos indicadores mais utilizados na saúde público

Objetivo
Para ganhar familiaridade com como estimativas dos indicadores de saúde mais comuns, como suas utilizações e li

Após a leitura desta secção, o leitor pode Definir:

O que significado estimador um indicador
Principais razões para uma utilização de estimativas

5.1 MÉTODOS PARA ESTIMATIVA DE INDICADORES

Uma estimativa é um valor aproximado calculado com base nos dados incompletos ou disponíveis .

Nasosestatísticas
Quase todos cálculos dos eindicadores
na demografia,
de saúdeestimador
baseiam-se significado
emtimates es,determinar ou
independentemente de
os dados calcular o valor
terem sido de algo,
recolhidos porcom uma certa
medições margem
diretas ou pordetécnicas
imprecisão, quandoindiretas;
de medição um em
ambos os coisa
casosque está margem
há uma um ser examinada não é conhecida
de erro. Quando se trata dena suamedição
uma totalidade.
direta, as imprecisões
podem decorrer de erros aleatórios inerentes aos processos de amostragem ou de erros sistemáticos
devido aos procedimentos utilizados para selecionar a população, recolher os dados e a sua análise
subsequente. No caso de estimativas baseadas em técnicas de medição indireta que utilizam
modeloshemáticos ou estatísticos do tapete, a imprecisão também pode ocorrer devido a erros
inerentes à metodologia devido aos pressupostos e limitações do modelo. As suposições nestes
modelos são difíceis de avaliar. Isto é particularmente assim nas populações pequenas, onde os dados
e informações válidos e replicáveis são limitados e, especialmente na ausência de séries de tempos
suficientemente longas e fiáveis.

91
Esta secção utiliza a estimativa do termo para se referir à estimativa por métodos indiretos baseados
em hniques tec que empregam modelos matemáticos e estatísticos ou outras técnicas demográficas
para ajustar ou corrigir dados diretos. Assim, as estimativas dos indicadores por métodos indiretos
contrastam com o cálculo direto dos indicadores, que se baseiam exclusivamente em dados e
informações provenientes de fontes de informação primárias ou secundárias.

5.2 UTILIZAÇÕES E LIMITAÇÕES DA ESTIMATIVA DE INDICADORES

Na maioria dos países, os sistemas de informação e outras fontes de dados de saúde melhoraram
consideravelmente. No entanto, devido às lacunas de dados e aos desafios de medição, é
necessário calcular estimativas de indicadores de saúde utilizando diferentes metodologias
matemáticas, estatísticas e outras. Existem várias razões para utilizar estimativas para indicadores de
saúde da população. Seguem-se exemplos de situações deste tipo:

• Total ausência de sistemas de informação e outras fontes de dados para calcular indicadores
fundamentais de eventos de vida e outras informações essenciais para fins de gestão da
saúde.

• Ausência de dados globais da população, ou de contagem da população nos períodos entre

recenseamentos ou em anos desde o recenseamento mais recente (mesmo nos casos em que
são realizados censes periódicos).

• Lacunas nos dados de saúde, devido a problemas significativos de validade e cobertura em

determinados pontos do tempo ou em particular nas áreas geográficas, em consequência de
uma capacidade técnica limitada, da alteração das prioridades políticas ou da falta de
sustentabilidade financeira dos sistemas de informação em saúde, entre outros fatores
possíveis.

• Situações em que existem dados e indicadores de saúde adequados, mas são derivados de
estudos com amostras probabilísticas (observação parcial de um todo), para as quais a variação
da Sampling deve ser incorporada através de um processo de estimativa (inferência
estatística).

• A necessidade de indicadores que sejam de interesse para as organizações internacionais na

comparação e monitorização dos países, bem como na produção de estimativas para as
grandes regiões mundiais, incluindo países com qualidade e cobertura muito diferentes da
informação sobre a saúde (1).

92
A metodologia que um país utiliza para fazer estimativas através de métodos indiretos para facilitar a
compatibilidade entre o país e os indicadores globais que são calculados pelas organizações internacionais
deve ser encarada com cautela. Esta questão tem sido amplamente debatida (1, 2).

Existe um consenso de que os dados diretos devem, sempre que possível, seravaliados continuamente. A
utilização rotineira de dados diretos pode criar oportunidades para melhorar as fontes de dados. A
utilização indiscriminada de indicadores estimados pode comprometer a autenticidade dos dados e da
informação provenientes diretamente dos sistemas nacionais de informação sobre saúde. Uma
consequência possível poderia ser a eventual redução da atribuição de recursos para melhorar os sistemas
de informação em matéria de saúde, nomeadamente em países com escassos recursos para a saúde.

Muitos métodos de estimativa indireta (para dados demográficos ou outros) estão sujeitos a imprecisões,
especialmente em determinadas situações, como quando os dados nacionais raramente estão
disponíveis ou estão incompletos. No entanto, é precisamente nestas situações que se torna
necessário o cálculo das estimativas para os cators de saúde. Para ultrapassar o problema da
indisponibilidade de dados, os dados imputados são por vezes utilizados para gerar os dados
necessários para a estimativa indireta. Os limites inerentes à imputação são subestimados. Estes
incluem a falta de representatividade da diversidade de um país, a possível presença de erros
aleatórios não detetados, a possível presença de erros sistemáticos importantes, etc. (2). Tais erros
podem comprometer grandemente a precisão das estimativas indiretas e podem não ser
necessariamente uma melhoria sobre as limitações na qualidade de dados diretos. Outra questão
relevante é a capacidade limitada da maioria das técnicas indiretas de capturar com precisão
alterações significativas nos indicadores que estão a ser calculados. Um exemplo é o decline íngreme
nas taxas de fertilidade no Brasil e a incapacidade das técnicas de projeção populacional do governo
para explicar adequadamente o fenómeno, por exemplo, através de estimativas de nascimento vivo.

Por último, os processos de estimativa indireta tornaram-se cada vez mais complexos nos últimos
anos; isto traz consigo uma reduzida capacidade de comunicação e replicbilidade. Neste contexto, as
Diretrizes para a Elaboração de Estimativas De Saúde Exatas e Transparentes (GATHER) (3) representam um
esforço louvável para formular algumas linhas gu.

93
 Estas orientações devem ser consideradas uma opção para abordar a escassez
de dados de saúde fiáveis em determinados contextos. No entanto, as suas
limitações e consequências para a comunicação exata e transparente dos
indicadores de saúdeseriam sempre tidos em conta .

As parcerias a nível local, nacional e global devem ser incentivadas a reforçar os sistemas nacionais
de informação sobre a saúde e a aumentar a capacidade de produção, análise e utilização de dados e
indicadores de saúde. Os esforços das organizações internacionais (OMS e outras entidades das
Nações Unidas), das instituições científicas e dos governos para apoiar a melhoria dos sistemas de
informação em saúde e capacidade analítica merece reconhecimento.

A necessidade de indicadores de saúde globais, nacionais e subnacionais válidos (independentemente

da sua origem) é de importância fundamental, uma vez que estes indicadores constituem prioridades para
investimentos relacionados com a saúde; facilitam a avaliação do progresso e da eficácia das intervenções;
e são necessários para organizar uma cooperação internacional estratégica. Por conseguinte, para dar
resposta à necessidade de indicadores de saúde credíveis, devem ser utilizadas as melhores provas
disponíveis num dado momento, mesmo quando um grau de imprecisão é inevitable. (4)

Exemplos de tais situações são:

• Quando a qualidade dos dados não satisfaça as normas mínimas ou onde não exista
informação a nível nacional.

• A fim de verificar a fiabilidade dos acontecimentos em estudo, como no caso da

subnotificação da mortalidade , em particular a mortalidade infantil e materna.

• A necessidade, a nível global ou regional, de utilizar informação normalizada para calcular

indicadores. As discrepâncias na qualidade dos dados e da informação, e as diferenças entre
os protocolos dos sistemas de saúde relativos à representatividade da população, a
definição de casos e a recolha e análise de dados em diferentes locais (países), e em
diferentes pontos do tempo, podem comprometer consideravelmente a capacidade de
indicadores para fornecer comparações entre countries e regiões.

As principais fontes para estimativas estatísticas são: a Divisão de População das Nações Unidas e o
Gabinete de Censos dos Estados Unidos (para estimativas da população); o Banco Mundial (para
estimativas de indicadores de mortalidade socioeconómica e materna); OMS (para os números da
mortalidade, tabelas de mortalidade e mortalidade materna rates); UNICEF, UNFPA e CELADE (para
94
números e tabelas de mortalidade); e instituições académicas, utilizando uma variedade de outras
estimativas.

95
A OPAS, enquanto organização internacional, utiliza estimativas populacionais fornecidas pela
Divisão populacional das Nações Unidas e não dos recenseamentos nacionais dos seus Países
Membros. Esta abordagem garante a comparabilidade com os dados sobre a mortalidade materna e
infantil provenientes do Grupo Inter-agências das Nações Unidas para a Estimativa da Mortalidade
Infantil (IGME). Esta agência foi criada em 2004 para harmonizar as estimativas no sistema das Nações
Unidas; melhorar os métodos de estimativa da mortalidade infantil; reportar os progressos na
consecução dos Objetivos de Desenvolvimento do Milénio e agora os Objetivos de Desenvolvimento
Sustentável; e reforçara capacidade dos países de hen para realizarem cálculos oportunos e
devidamente avaliados sobre a mortalidade infantil. O IGME é liderado pela UNICEF e pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), com a participação do Banco Mundial e da Divisão de População
das Nações Unidas (parte do Departamento de Assuntos Económicos e Sociais das Nações Unidas).

5.3 ESTIMATIVA DOS INDICADORES DE MORTALIDADE MATERNA E INFANTIL

Dada a necessidade de estabelecer uma linha de base para medir os progressos em direção ao
Objetivo de Desenvolvimento do Milénio 5 (ODM-5, e agora ODS-3), e a falta de dados fiáveis sobre
as tendências globais da mortalidade materna, foi necessário estimar também o número de mortes
maternas. como a relação mortalidade materna (MMR).

Muitos countries têm feito importantes avanços na deteção e gravação de mortes maternas e nascimentos
vivos; por isso, têm dados fiáveis, embora ainda imperfeitos. Ao mesmo tempo, a medição da mortalidade
materna continua a constituir um grande desafio. Em 2013, segundodados comunicados à OPAS dos Países
Membros, o número absoluto de mortes maternas para a América Latina e Caraíbas rondava os 6.000
por ano. O número real é provavelmente maior, uma vez que alguns países com um número absoluto
relativamente elevado de mortes maternas (Bolívia, Guiana, Haiti e Trinidad e Tobago) não
reportaram dados. No entanto, para o mesmo período, o Grupo inter-agências de Estimativa de
Mortalidade Materna (MMEIG), que inclui a OMS, a UNICEF, o FNUAP e o Banco Mundial, estimou
umaprobabilidade de 9.300 mortes maternas, enquanto que o O Instituto de Métricas e Avaliação de
Saúde (IHME) estimou em 7.600. Estes três números diferentes criam uma consternação considerável
entre os países inquiridos. Embora existam algumas semelhanças entre as metodologias utilizadas
por vários grupos para estimar as tendências da mortalidade materna, as causas das grandes
diferenças merecem explicação.

Devido à importância destes indicadores, duas metodologias que podem ser utilizadas para medir a
precisão da relação de mortalidade materna e das taxas de mortalidade infantil calculadas com
96
fontes de nível nacional serão discutidas.

97
5.3.1 METODOLOGIA UTILIZADA PELO GRUPO INTER-AGÊNCIAS DE ESTIMATIVA DA MORTALIDADE
MATERNA (MMEIG)
O MMEIG das Nações Unidas divide os países em três grupos, A, B e C. No entanto, os países da região das
Américas estão nos grupos A e B. O Grupo A é composto por países com bons dados vitais de registo.
Utilizando a metodologia MMEIG, o número de mortes maternas reportadas por um país é multiplicado
por um fator de correção de 1,5 para corrigir as classificações erradas, exceto nos casos em que o
país corrige as suas próprias informações com nacionais data de um estudo publicado sobre a
proporção de casos subnoticiados e mal classificados. O fator de correção 1,5 decorre de dois
estudos de Lewis London: Confidential Enquiry in Maternal and Child Health (2004 e 2007).

Os países do Grupo B carecem de dados vitais completos, mas utilizam outros tipos de fontes de
dados. Para estes países, a metodologia MMEIG estima a relação de mortalidade materna utilizando
um modelo com três fatores preditivos como medidas de exposição ao risco. Estes fatores são:
• Produto interno bruto per capita

• Proporção de nados-vivos frequentados por pessoal qualificado

• Taxa global de fertilidade (nascimentos vivos por mulher na faixa etária dos 15 aos 49 anos).
A proporção obtida é utilizada para estimar o número total de mortes de mulheres em idade fértil,
que é então dividida pelo número total de nascimentos para estimar a maternalidade. rácio de
mortalidade. Estes dois dados são extraídos da Divisão Estatística das Nações Unidas (UNSD).

5.3.2 A Dologmia METHO utilizada pelo Instituto de Métricas e Avaliação de Saúde (IHME) O modelo
utilizado pelo Instituto de Métricas e Avaliação de Saúde (IHME) não tem em conta as variações na
qualidade da informaçãon dos países, pelo que a metodologia é aplicada a todos os países países
sem distinção. As variáveis preditivas utilizadas são:

• Produto interno bruto per capita

• Nível educativo das mulheres, diferenciado pela idade

• Taxa de mortalidade neonatal

• Taxa total de fertilidade

• Prevalência de HIV/SIDA (esta variável representa uma diferença em relação ao modelo utilizado
pelo MMEIG, que não considera esta variável; assim, uma estimativa da mortalidade devido
a esta causa é feita primeiro, e a estimativa é então corrigida).

98
O IHME corrige os problemas de subconscritoriação e de má qualidade multiplicando-se por um fator de
correção de 1.4.

5.3.3 ESTIMATIVAS DA MORTALIDADE INFANTIL NA REGIÃO DAS AMÉRICAS

A avaliação das realizações relativas ao Objetivo de Desenvolvimento do Milénio 4 (ODM-4) baseou-se
na análise da mortalidade sub-5. No entanto, dadas as diferenças no risco de mortalidade e
na estrutura causa-baseada da mortalidade durante os primeiros anos de vida, a semente
que permite essa desagregação é essencial para analisar o impacto de intervenções
específicas e planear ações futuras.

A informação disponível provém de diferentes fontes e metodologias, cujas diferenças devem

ser avaliadas na interdiçãodos dados. A OPAS consolida e apresenta dados com base nos
relatórios de mortalidade dos países. Os números anuais de nascimento são derivados de
estimativas feitas pela Divisão de População das Nações Unidas e pelo Gabinete de Censos dos
Estados Unidos. A mortalidade infantil e as taxas de mortalidade sub-5 baseiam-se nestas fontes de
dados.

A nível global, as estimativas são fornecidas pelas Nações Unidas. Grupo inter-agências para a
estimativa da mortalidade infantil (IGME), bem como pela IHME. As abordagens metodológicas
destas duas fontes diferem no que diz respeito aos dados básicos, ao seu tratamento e aos processos
de ajustamento utilizados. As discrepâncias mais importantes nos resultados são atribuíveis a
alterações na mortalidade nos países, correções ou ajustamentos aplicados, e aos modelos utilizados
para obter as estimativas em resposta a problemas na cobertura de estatísticas vitais.

Tal como acontece com outras fontes de dados, a utilidade das estatísticas da mortalidade, bem como
a exatidão dos dados, depende em grande parte da sua qualidade, que está associada
principalmente a um grau de cobertura superior ao.

A avaliação intercalar do Plano Regional para aSaúde Onatal incluiu uma análise da cobertura e
exatidão da informação sobre as mortes neonatais obtidas a partir de sistemas estatísticos vitais. A
avaliação foi feita com base na informação das bases de dados disponíveis para a OPAS Health
Information and Analysis team. As bases de dados incluíam informações sobre mortes neonatais,
infantis e crianças em 47 países da Região entre 1995 e 2010. Estas bases de dados geraram
indicadores de mortalidade neonatal, infantil e infantil, que foram comparados com estimativas
99
diretas baseadas em inquéritos DHS/RHS e OMS (OESE), bem como com estimativas indiretas de o
IGME, o IHME e o UNICEF (inquéritos MICS). Da mesma forma, as bases de dados da OPAS foram
usadas para obter

10
0
a distribuição de mortes neonatais, infantis e infantis por causas. Neste caso, a estimativa direta foi
complementada pela compilação de medidas produzidas pelo Grupo de Referência da Epidemiologia
da Saúde Infantil (CHERG).

Com base nas análises, a cobertura do total de mortes foi determinada como boa em 21 países,
satisfatória em seis, e justa para deficiente em 12. Assim, o nível médio de cobertura das mortes
totais é elevado (mediano de 94%). A coerência das estimativas é geralmente comparável com os
dados fornecidos pela UNSD durante anos próximos dos anos analisados, tanto no que diz respeito
aos países como um todo (mediano de 93,5%), e para a maioria dos países individualmente.

Existe uma relação inversa entre a percentagem de cobertura de mortes e a diferença relativa
entre as taxas obtidas por d irect e metodologias indiretas (quanto maior a primeira, a menor a
segunda). No que diz respeito à mortalidade infantil e infantil, as correlações entre a percentagem
de cobertura e a diferença relativa entre as taxas diretas e indiretamente estimadas foram
superiores às estimativas indiretas calculadas pela IHME. No caso da mortalidade neonatal, a
associação foi mais elevada em termos de relação entre a percentagem de cobertura e a diferença
relativa entre as taxas diretas e os calculados pela IGME.

É também evidente que as causas referidas nas declarações de morte nos países da região
são precisas a um grau aceitável, com as causas mal definidas a serem inferiores a 10%.
Assim, embora a qualidade da informação sobre a mortalidade na região tenha de ser melhorada, os
níveis de cobertura e de precisão são geralmente adequados. Quanto melhor forem as
medições, maior será o benefício da informação baseada em fontes diretas, versus indiretas.

10
1
REFERÊNCIAS
1. Boerma T, CD mathers. A Organização Mundial de Saúde e as estimativas globais de saúde: melhorar a colaboração e
o ca-pacity. BioMed Central - Medicina. 2015. DOI 10.1186/s12916-015-0286-7
https://bmcmedicine.biomedcentral.com/ artigos/10.1186/s12916-015-0286-7

2. Frias PG, Szwarcwald CL, Pis L. Estimação da mortalidade infantil no contexto de descentralização do Sistema Único
de Saúde (SUS). Rev. Bras. Saúde Matern. Uma criança. 2011;11(4): 463-70.

3. Stevens, GA, etc. Diretrizes para Relatórios De Estimativas de Saúde Precisas e Transparentes (GATHER) PLoS
Medicine, 28 de junho de 2016. Disponível em:
http://journals.plos.org/plosmedicine/article/file?id=10.1371/journal.pmed.1002056&- type=printable [consultado
a 9 de agosto de 2017].

4. Unam-se para a Visão. Estimativas Globais da Hea Ith. Disponível em: http://www.uniteforsight.org/public-health-
management/glo- bal-estimativas de saúde [consultado 5 de setembro de 2016].

10
2
ANEXO
Arquivo para descrever indicadores7
Nome do indicador Incluir o nome do indicador.

Definição de indicador Descreva como o indicador é formulado, incluindo parâmetros-chave .

Finalidade do indicador Indique por que é importante utilizar o indicador proposto e/ou os seus parâmetros.

Interpretação Descreva o contexto, quando necessário, o significado do indicador e o que mede.

Utilizações Descreva os principais usos do indicador para fins de saúde pública.

Descreva como o indicador é calculado, incluindo o numerador, o denominador e a fórmula
Método de cálculo correspondente, quando relevante.

Tipo de indicador Indicar se a medição do indicador é um número absoluto, uma proporção, uma taxa, etc.

Unidade de medição Especificar as unidades de medição utilizadas para o indicador.

Frequência de medidas
Indicar com que frequência os dados do indicador são compilados e comunicados.

Área de referência Indicar o país ou a área geográfica a que o indicador se refere.

Período de referência Especifique o período de tempo, ou ponto no tempo, a que o indicador se refere.

Descreva os níveis de desagregação praticamente disponíveis, em termos da sua possível contribuição

Desagregação para a interpretação dos dados. Categorias analíticas: sexo, grupo etário, origem étnica e área
geográfica (estado, província, urbano/rural).

Fonte de dados
Identifique a origem dos dados do indicador . Especifique a principal fonte de dados , se aplicável.

Limitações
Especifique os desafios ou constrangimentos na medição, utilização e interpretação do indicador.

Instituição responsável Incluir o nome da entidade ou unidade responsável pela geração, reporte e monitorização do indicador.

Incluir todas as questões relevantes relacionadas com a construção do indicador que possam dificultar a
Notas técnicas sua utilização e interpretação.

7 Adaptado dos Ficheiros Técnicos utilizados para os Dados de Saúde do Núcleo da OPAS e perfis de país. Unidade de
Informação e Análise de Saúde (OPAHO/ CHA/HA), Plano Estratégico da OPAS 2014-2019 e RIPSA.

10
3
ARQUIVO DE MODELOS
Código e nome do RIT 1.1.1. "COBERTURA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (ART)"
indicador
Nome do indicador Número de países e territórios que têm 80% de cobertura de terapia antirretroviral (ART) nas
populações elegíveis.

Definição Este indicador mede a cobertura do acesso à terapia antirretroviral. A cobertura de 80% ou mais
de indicador entre as pessoas que cumprem critérios de tratamento é definida internacionalmente como acesso
universal.

Até meados de 2013, os critérios de elegibilidade eram as pessoas que viviam com HIV que
tinham uma contagem de CD4 de 350/ml ou menos. Com base nas novas orientações da OMS
publicadas em junho de 2013, o limiar recomendado para o início da terapia antirretroviral foi
elevado para uma contagem de CD4 de 500/ml ou menos, o que significa que o número de
pessoas elegíveis (o denominador) aumentará.

Linha de Base 2013: 6 países

Meta para 2019: 22 países
Finalidade do O indicador proposto destina-se a monitorizar o acesso à terapêutica antirretroviral, um
indicador elemento-chave na prevenção, tratamento e cuidados em curso que tem um forte impacto nos
resultados da saúde pública, incluindo a redução da morbilidade e mortalidade relacionadas com o
VIH e a prevenção da transmissão.
Unidade de Cálculo a nível nacional:
medição Para cálculo a nível nacional, o numerador é o número de pessoas que recebem terapia
antirretroviral e deriva de relatórios apresentados pelos ministérios da Saúde. O denominador é
uma estimativa do número de pessoas que precisam de terapia antirretroviral. Os
denominadores do país são gerados utilizando metodologias e instrumentos de modelação
estatística padronizada e são fornecidos pela UNAIDS.

Cálculo a nível regional:

Tendo calculado a percentagem de cobertura a nível nacional, o indicador regional obtém-se
contando o número de países e territórios com uma cobertura igual ou superior a 80%.

Várias fontes de dados são utilizadas, uma vez que nem todos os países estão incluídos nos
vários relatórios. A nível nacional, os dados collection são contínuos, com cálculo das coberturas
nacionais realizadas no final do ano.
Tipo de indicador Absoluto

Unidade de Número de países e territórios.

medição
Frequência de Anualmente, no final do ano.
medição
Unidade do PASB VIH, hepatite, tuberculose e infeções sexualmente transmissíveis (CHA/HT).
responsável pela
monitorização do
indicador
Fonte de dados A UNAIDS, a OMS, os relatórios dos países sobre o acesso universal e os relatórios sobre os
progressos na resposta global à SIDA.

10
4
Limitações Existem incertezas quanto à exatidão da modelação estatística no caso dos países mais
pequenos com epidemias concentradas.

• É difícil fazer um cálculo fiável dos denominadores para populações muito pequenas. Além
disso, para alguns países, incluindo os pequenos Estados insulares, a UNAIDS não gera
denominadores.

A alteração recomendada dos critérios de elegibilidade de um limiar DE CD4 de 350/ml para um

de 500/ml aumentará o número estimado de pessoas elegíveis (denominador), conduzindo a uma
aparente redução da cobertura. O impacto desta alteração na monitorização do indicador deve ser
tido em conta.

Este indicador mede a cobertura total da terapêutica antirretroviral, mas não mede as
desigualdades na cobertura, em particular porque afeta populações como oMSM, os trabalhadores
do sexo e as pessoas transgénero. Os problemas locais, como a imigração não documentada,
também influenciarão a exatidão do indicador. É essencial a monitorização contínua do acesso a
tratamento destes grupos-chave da população, bem como a qualificação dos cuidados.
Referências Hiv Continuum of Care Monitoring Framework. Adenda ao relatório da reunião: Consulta regional
sobre a informação epedimiológica do VIH na América Latina e Caraíbas. Organização Pan-
Americana da Saúde, 2014.

10
5
 ISBN: 978-92-75-12005-7

10
6