CORREÇÃO DO SORRISO GENGIVAL quando se tem menos de 2cm da base do nariz até o lábio (pede para
GENGIVOPLASTIA E GENGIVECTOMIA mandar um beijo. A pessoa não consegue direito).
A cirurgia é delimitada pela linha do sorriso. Temos sorriso baixo,
normal e gengival.
Causas do sorriso gengival:
• Alterações esqueléticas
• Lábios curtos
• Hipertonicidade do lábio
• Erupção passiva alterada
• Hiperplasia gengival (pseudo bolsa)
O que vai definir até onde vai a cirurgia é a linha do sorriso.
Dentre os diversos fatores que influenciam a harmonia e a estética do
sorriso, se encontra a quantidade de gengiva exposta ao sorrir.
Aparentemente, uma exposição de até 2 mm de gengiva é considerada
estética por dentistas, independente do formato do rosto.
Clinicamente, a condição de sorriso gengival é considerada quando há
uma exposição de mais de 2 milímetros de gengiva ao sorrir, e relacionada
com uma “linha de sorriso alta”.
Para que seja proposta a correção cirúrgica do sorriso gengival, é
importante conhecermos a etiologia do problema. Os fatores etiológicos
podem ser: I - Esqueléticos (Crescimento vertical maxilar excessivo;
discrepâncias maxilares); II - Dentais (Coroa clínica curta; Extrusão de
incisivos); III - Labial (Lábio superior curto; Hipermobilidade do lábio
superior); e/ou IV - Periodontais (Erupção passiva alterada; Hiperplasia
gengival).
• ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS
O periodontista trata muito pouco. Quem geralmente trata é a orto e
a buco. Perio faz mini placa para ancoragem ortodôntica. Aguenta mt força
e movimenta mais. Periodontista que faz!
• LÁBIOS CURTOS
Pior de se tratar. Para tratar tem que mobilizar o lábio. Faz-se o
reposicionamento labial. Não aumenta o lábio, apenas trava ele em uma
outra posição. Para mexer só para os lados e não para cima. É diagnosticado
• HIPERTONICIDADE DO LÁBIO
Mesma coisa do lábio curto. Trata com botox e reposicionamento do
lábio.
DIFERENÇA DE HIPERTIONICIDADE DO LÁBIO PARA ALTERAÇÃO
ESQUELÉTICA: cefalometria (através dessas medidas consigo distinguir)
selamento labial (se tem selamento labial pode ser hipertonicidade, se não
tem pode ser esquelética.)
• HIPERPLASIA GENGIVAL (PSEUDO BOLSA)
Tamanho da coroa dos dentes anteriores: no sorriso, os centrais e os
caninos tem a margem gengival mais ou menos na mesma altura já o lateral
é 1 a 2 mm menor.
O Zênite gengival (o ponto mais apical da gengiva marginal): O dente não
é um a arco certo. Nos I.C. o zênite é mais na distal, assim como nos caninos.
Já no lateral e o pré é mais central.
Quando fazer: quando a gengiva estiver saudável. Termina a orto, faz a
raspagem, mandar usar periogard e um mês depois realiza cirurgia. Ás vezes
faz durante o tratamento ortodôntico.
Bisel Externo (cruento para o lado de fora): Incisão 1 a 2mm acima do
final da bolsa (Incisão em 45º de apical para coronal).
Colarinho de tecido mole: referência - fundo da bolsa
TÉCNICA
Quando a região indicada para a cirurgia estiver adequadamente
anestesiada, a profundidade das bolsas patológicas é identificada com uma
sonda periodontal convencional. No nível do fundo da bolsa, a gengiva é
perfurada e um ponto sangrante é produzido na superfície externa do tecido
mole demarcando o final da bolsa. As bolsas são sondadas e 3 ou mais pontos
sangrantes são produzidos ao redor de cada dente da região. A sequência
desses pontos demarcará a profundidade das bolsas na área indicada para o
tratamento e é usada como um guia para a incisão.
A incisão primária pode ser feita com um gengivótomo de Kirkland
número 15/16 (ângulo de 45º em relação ao rebordo), na área em que a
gengiva é volumosa, a incisão tem de ser feita mais apicalmente do que nas
áreas em que a gengiva é mais delgada, onde se faz necessário um bisel menos
acentuado. A incisão começa 1 a 2mm apical do final da bolsa e termina onde
foram marcados os pontos, em contato com o dente na altura do fundo da
bolsa. A incisão biselada é direcionada à base da bolsa. Nas áreas onde as
bolsas interdentais são mais profundas que as bolsas vestibulares ou linguais
(palatinas), quantidades adicionais de gengiva vestibular e/ou lingual
(palatina) devem ser removidas, a fim de restabelecer o contorno
“fisiológico” da margem gengival. Isso é normalmente obtido iniciando a
incisão primária em um nível mais apical.
Após a incisão primária nas faces vestibular e lingual dos dentes, o
tecido mole interproximal é separado do periodonto interdental por meio de
uma incisão secundária utilizando-se um gengivótomo de Orban (número 1
ou 2) ou um gengivótomo de Waerhaug (número 1 ou 2; uma versão
modificada do gengivótomo de Orban com serrilhas). Os tecidos incisados
são cuidadosamente removidos com uma cureta ou raspador. Após isso
utiliza-se o gengivótomo de Kirkland (perpendicular) para aplainar
(regularizar) a gengiva e o alicate de cutícula para fazer os sulcos de escape.
Após o aplainamento, as regiões dentogengivais são novamente sondadas
para detectar alguma bolsa remanescente. O contorno gengival é verificado
e, se necessário, corrigido com o uso de gengivótomos ou brocas
diamantadas.
• ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA
Em relação aos aspectos periodontais, a Erupção Passiva Alterada é
caracterizada pela excessiva exposição gengival devido à posição da margem
gengival estar coronal à junção esmalte-cemento (JEC), resultando também
em uma cobertura gengival maior da coroa clínica dental, deixando-a curta
e com formato quadrangular
EXPLICAÇÃO PROFESSOR: Quando o dente está erupcionando na
cavidade oral, ele irrompe até o ponto em que ele para (quando entra em
contato com o antagonista). Alguns incisivos inferiores e 1º molares em
dentição mista, irrompem e chegam em um ponto em que eles param, mas o
dente tem uma coroa clinica curta. Pq ao mesmo tempo em que o dente está
saindo de dentro do rebordo até ele encostar na oclusal que é chamado de
erupção ativa, ocorre a erupção passiva que é quando a gengiva e o osso
(margem gengival e crista óssea) migram para apical, onde vão descendo e
expondo a coroa clínica do dente. Isso é erupção passiva. Quando ela está
alterada não ocorre essa erupção completa, ela para antes e se ela para antes,
seja a gengiva ou seja gengiva e osso (maioria), a coroa clínica fica curta.
Nesses casos se mexe em gengiva e tecido ósseo.
A crista óssea e gengiva estão mais coronais do que deveriam. Estrutura
anatômica referência para aumentar a coroa de um dente é a junção cemento-
esmalte. Quando identificar que é EPA, só posso aumentar até a JCE.
Diagnóstico através de tomografia (distância normal da JCE para a Crista
óssea deve ser de 2,5mm, menos que isso, caracteriza EPA). Diagnóstico
clínico: deve-se sondar para encontrar a JCE com a ponta da sonda, feito isso,
acho a distância da margem gengival até a JCE, aí preciso localizar o osso,
empurro a sonda até a crista óssea (sondagem óssea). A diferença da
sondagem da JCE até a crista óssea deve ser 2,5mm, menos que isso, a EPA
é diagnosticada. Clinicamente o dente parece saudável, sem hiperplasia e sem
histórico de tratamento ortodôntico (diferencial)
Existe uma classificação que diz que a EPA pode ser só gengival,
porém, paciente que tem sorriso gengival por EPA, ele pode até ter 1 ou 2
dentes que seja só gengival, mas vai ter dente que precisa mexer em osso,
então sempre será necessário mexer em osso.
TÉCNICA
A incisão será em bisel interno, e a referência da marcação do colarinho
agora será a JCE. Pego a sonda, localizo a JCE, marco externamente e inicio
a incisão que deverá ter uma angulação de 45º com a superfície do dente. De
coronal para apical. Incisão em bisel interno e elas serão individuais, ou seja,
(ex.) começo na distal do central, passando a ponta da papila até antes de
chegar na outra papila. Não mexo na ponta da papila, faço arcos individuais,
dente por dente, sem envolver a ponta da papila. Depois pego a cureta de
goldman fox e removo o colarinho, após, faço incisão nas papilas
intrasulcular e depois, com o descolador de molt, o lado menor, levanto a
ponta da papila para então, com o lado maior do descolador, descolo mais
apicalmente, até passar o crescimento ósseo exagerado. Feito isso, começo a
parte óssea, iniciando pela osteoplastia, com a broca 3018HL, afinando todo
o osso e criando os sulcos de escape entre os dentes. A quantidade de osso a
ser removida depende da estética e aspecto anatômico satisfatório. Só vou
saber na hora em que estou realizando o procedimento. Depois uso a broca
2173 que só tem corte na ponta, ela irá remover osso em altura, osso de
suporte. Removo um pouco, pego a sonda e verifico. Faço isso até o desenho
do arco está satisfatório e harmônico (3 mm de medida) – 2,5mm é o mínimo
e o mínimo é só quando temos fenótipo de osso mt fino. Fica bom quando o
zênite da gengiva está desenhado no osso, quando o tecido ósseo acompanha
a JCE e a gengiva.
*Osteoplastia é a remoção de osso em espessura, não osso de suporte
do dente. Já a osteotomia é a remoção de osso em altura (osso de suporte em
excesso). Usamos duas brocas, a 2173 (osteotomia) e a 3018 HL
(osteoplastia).
 A sutura chama-se colchoeiro vertical. Começo pela palatina, entro na
base da papila de fora para dentro do retalho e jogo para vestibular. Pego o
retalho por vestibular, de dentro para fora na base da papila e volto pela ponta
da papila, jogo pra palatina e pego a ponta da papila na palatina, faço o nó e
pronto.
REF.: (Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral – LINDHE – CAP. 39)
• Técnica de Flapless (SEM RETALHO)
Essa técnica é indicada para casos de pacientes com fenótipo
periodontal fino ou intermediário e traz como vantagens a não necessidade
da sutura final e redução da morbidade cirúrgica, proporcionando assim, um
pós-operatório mais confortável. Nela não conseguimos osteoplastia.
TÉCNICA
Marcação, incisão e remoção de colarinho idêntica à EPA. Não inciso
a papila e nem rebato o retalho todo. Pego o cinzel de fedi, coloco dentro do
sulco para descolar a gengiva até chegar na crista óssea e então com ele msm
apoio no osso e viro de um lado para o outro (viro pra mesial e volto para a
crista, viro pra distal e volto para a crista) nisso, vou removendo o osso já
formando o arco. Pego a sonda e vou sondar para ver se já chegou na
distância adequada (2,5mm – 3mm). A vantagem é que não tem sutura.
RESUMO (CORREÇÃO SORRISO GENGIVAL)
CAMILA DE PAIVA RODRIGUES – 8º VESP.