Pós-graduação em Nutrição Renal

Intervenção Nutricional em
Situações Específicas na DRC:
OBESIDADE E DIABETE MELITO

Prof.ª Renata Rodrigues Teixeira

NUTRICIONISTA
MESTRE EM CIÊNCIAS – EPM/UNIFESP
ESPECIALIZADA EM NUTRIÇÃO APLICADA ÀS DOENÇAS RENAIS – EPM/UNIFESP
Organização da aula

 Obesidade: conteúdo → estudo de caso → discussão/perguntas

INTERVALO
 Diabetes: conteúdo → estudo de caso → discussão/perguntas

Atenção com o microfone – por favor, mantenha desligado até o momento da discussão
Boa aula/experiência para todos! ☺
Pós-graduação em Nutrição Renal

Intervenção Nutricional em Situações

Específicas na DRC:

OBESIDADE
Definição de obesidade
 Caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal com
potencial prejuízo à saúde.

 Etiologia multifatorial

 Frequentemente e erroneamente definida através somente da

classificação do IMC:
Principais fatores
 Não é capaz de discriminar gordura de massa magra
associados a
 Não identifica obesidade abdominal desfechos clínicos
 Não diferencia: obesidade subcutânea x visceral (população geral e
DRC)
Fatores causais da obesidade
Contribuem para aumento do balanço positivo crônico de energia → obesidade
Comer excessivo (“Overeating”)
• Sociocultural
• Falta de conhecimento
• Falta de autoconhecimento
• Pressão
• Comer emocional
• Falta de sono
• Uso de medicações
Causadas por
Redução do gasto energético Inatividade física
• Envelhecimento • Sociocultural
• Idade • Fadiga crônica
• Genética/epigenética • Dores musculares
• Fatores neuroendócrinos • Dores articulares
• Gordura marrom • Barreiras emocionais
• Sarcopenia • Inacessibilidade
• Microbiota • Uso de medicações
• Uso de medicações
• “Weight cycling”
Adaptado de: Obesity: global epidemiology and pathogenesis - https://doi.org/10.1038/s41574-019-0176-8
Fatores causais da obesidade

COMPLEXIDADE
Influência positiva ou negativa
de fatores:
• Mídia
• Sociais
• Fisiológicos
• Econômicos
• Alimentares
• Atividade/Exercício
• Infraestrutura
• Desenvolvimento
 Evolução mundial de obesidade em adultos
(1975 à 2014)
Porcentagem de adultos com obesidade, 1975 Porcentagem de adultos com obesidade, 2014

Obesity: global epidemiology and pathogenesis - https://doi.org/10.1038/s41574-019-0176-8

 Consequências da obesidade
 Problema de saúde pública – aumento da prevalência em escalas epidemiológicas
 Atenção de profissionais da saúde + autoridades.

 Desenvolvimento de DCNT → cascata de alterações metabólicas e hormonais

 Diabetes mellitus
 Hipertensão
DRC secundária às DCNT
 Dislipidemia
 Doenças cardiovasculares
 Câncer
 Doença renal crônica?
Prevalência de sobrepeso e obesidade na DRC

n = 139.691

41% tem sobrepeso ou obesidade

n = ~56.000
IMC - classificação Não há pontos de corte para DRC

Classificação do estado nutricional de adultos, segundo o IMC (WHO, 1997)

IMC (kg/m²) Classificação
< 18,5 Magreza
18,5 a 24,9 Eutrofia
25 a 29,9 Sobrepeso
30 a 34,9 Obesidade grau I
35 a 39,9 Obesidade grau II
≥ 40 Obesidade grau III

Classificação do estado nutricional de idosos, segundo o IMC (1997)

IMC (kg/m²) Classificação
< 22 Magreza
22 a 27 Eutrofia
> 27 Excesso de peso

World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva: WHO, 1997.
American Academy of Family physicians. The American Dietetic Association. National Council on Aging, 1997
Considerações sobre o IMC na DRC
Epidemiologia reversa da obesidade:

T r a t a m e n t o c o n s e r va d o r H e m o d iá lis e ↓Mortalidade
relacionada à
↑ massa magra

Ahmadi et al. Cardiorenal Med 2016;6:37–49 Sean et al. Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 2386-2394
IMC como preditor de mortalidade na DRC (KDOQI, 2020)

KDOQI, 2020
Obesidade sarcopênica e mortalidade na HD
N = 308 adultos em HD
Grupos com sarcopenia e obesidade sarcopênica tiveram aumento significativo na
mortalidade por todas as causas em comparação a obesidade e normalidade.

Obesidade sarcopênica:

• Critérios diagnósticos de
sarcopenia
• Acúmulo excessivo de tecido
adiposo (especialmente
visceral)

Grupos de risco:
• Idade avançada
• DRC (especialmente em HD)

Ishimura, et al. J Ren Nutr 32(1), 2022 – 94-101

Gordura visceral e desfechos na DRC
 Aumento da gordura visceral (com ou sem sarcopenia) está associado a
uma série de complicações desfavoráveis na DRC como:
 Dislipidemia
 Aterosclerose
 Inflamação Kato et al., Nephrol Dial Transplant (2011), 26: 1967-1976
Yamauchi et al., Nephrol Dial Transplant (2003), 18: 1842-1847
 Resistência a insulina Odamaki et al., Nephrol Dial Transplant (1999), 14: 2427-2432

 Tratamento conservador: Se por um lado a obesidade geral poderia conferir

papel protetor em eventos catabólicos da DRC, por outro, a obesidade
abdominal (aumento da gordura visceral) é fator de risco independente
para a menor sobrevida Kamimura et al J Nutr Metab Cardiov Dis 2012.
Obesidade e progressão da DRC:
T r a t a m e n t o c o n s e r va d o r

Por que a obesidade pode

estar associada com a
progressão da DRC?

IMC 20 à 30 kg/m²
• Menor mortalidade por todas as causas
• Não houve progressão significante
Ahmadi et al. Cardiorenal Med 2016;6:37–49
Garcia-Carro, et al. Frontiers in medicine. April (8), artigo 655871. 2021
observacionais

Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 13 (2019) 830e843
Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 13 (2019) 830e843
Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 13 (2019) 830e843
 ATENÇÃO: ESTUDOS OBSERVACIONAIS NÃO INFEREM CAUSALIDADE

ELES AVALIAM RISCO

O que podemos concluir nesse estudo?

Pessoas com Síndrome Metabólica tem maior risco de

desenvolver proteinúria e albuminúria em seus diferentes níveis.

Rastrear alb/prot urinária em pacientes com SM:

O que fazer na prática clínica? • Urina 1
• Microalbuminúria em amostra isolada de urina

Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 13 (2019) 830e843
Em resumo...
 O obesidade (principalmente visceral) confere riscos tanto:
 Na chance de desenvolver de DRC – principalmente associada a
outras alterações metabólicas
 Influência na proteinúria/albuminúria para aqueles em tto conservador
+ alterações metabólicas/hormonais (favorece a progressão da
doença?)
 Riscos metabólicos/hormonais no paciente em terapia dialítica

 O obesidade (definida pelo IMC) confere benefícios:

 Como protetor da massa magra e concomitante menor mortalidade,
principalmente em HD.
Tratamento da obesidade
 O que o nutricionista precisa ter?

 Material adequado para realizar um bom diagnóstico nutricional e

individualizar o tratamento
 Principalmente considerando a falta de recomendações

 Tempo para avaliar e reavaliar → individualizar o tratamento

Tratamento da obesidade
Cenário ideal:
• Disponibilidade de calorimetria
• Disponibilidade de DEXA/tomografia
computadorizada/BIA
multifrequencial para avaliação da
composição corporal + balança e
estadiômetro.
• Tempo para individualizar o tto.
• Fácil acesso à equipe multiprofissional
– Nefro/Endócrino, Nutri, profissional
de educação física, Psico, Assistente
social (especializados em tratamento
da obesidade na nefrologia)
Cenário real (maioria dos locais):
• Fórmulas de bolso
• Balança, estadiômetro e fita
métrica (eventualmente
adipômetro e BIA adequada.
DEXA/tomografia
computadorizada ainda menos
frequentes)
• Acesso ao Nefro + Nutri (em geral
sobrecarregados e impossibilitados
de individualizar a avaliação e o
tratamento)
Tratamento da obesidade
 KDOQI 2020 → não há recomendação estruturada e direcionada ao tratamento
dietoterápico da obesidade
 Não recomendam aporte calórico menor do que 25 kcal/kg/dia → balanço nitrogenado
 Peso utilizado no cálculo deve ser baseado na avaliação clínica.
Definir o peso seco daqueles em diálise
 Se refere ao peso corporal (especialmente naqueles em diálise) no qual há
ausência de edema periférico detectável e pressão arterial normal (menor peso
do paciente sem que haja intercorrências intra e interdialíticas).

GANHO DE PESO INTERDIALÍTICO (GPID)

Início da sessão Peso
de HD pré-HD
Peso do paciente (kg)

Peso seco:
Na ausência de edema
periférico detectável e
pressão arterial normal

Tempo (horas)
Fim da sessão de
Peso
HD
pós-HD
Gráfico feito e cedido pela Profª Chris Ishikawa
Peso seco Avaliação clínica é soberana!

 Menor peso do paciente sem que haja intercorrências intra e interdialíticas:

Hipervolemia
Hipertensão Hipotensão
Edema, anasarca, Tontura
ascite Câimbras
Congestão ou Náusea e vômitos
edema pulmonar

Hipovolemia
Entre outros...
Entre outros...
Definir o peso para cálculo energético

➢ Sugestão para a prática clínica:

▪ IMC → Limite inferior: 23kg/m² (ou 20kg/m² para tto conservador)
✓Adultos: 23 a 24,9 kg/m² (OMS, 1998) ou 30 kg/m² Base para
calcular o peso
✓ Idosos: 23 a 27 kg/m² (OPAS, 2002) ou 30 kg/m² ideal na DRC

▪ IMC ↓↑ à ref: cálculo da % adequação do peso

✓Se adequação <95% ou >115%, utilizar o peso ajustado

Associar a outros parâmetros nutricionais:

Adequação da massa magra e da gordura
corporal
Dobras cutâneas

DCT x DEXA – gordura corporal total

N = 118 pacientes em HD - DEXA como teste de referência x DCT

✓ DCT foi considerada um bom

marcador de % de gordura
corporal total

Bross R. et al,.Am J Kidney Dis. 55(5): 885–896, 2010.

Circunferências

Circunferência muscular do braço e

mortalidade em HD
Adequação da CMB < 90% foi associada com Fatores de risco independentes para mortalidade
maior mortalidade em HD

Araújo IC. Et al. Journal of Renal Nutrition, 2006

Circunferências

Circunferência abdominal na DRC

Pontos de corte: não há para população com DRC.

Medidas de circunferência abdominal associada à riscos (WHO, 2007)

Risco de complicações metabólicas associadas à obesidade
Aumentado Muito aumentado
Homens ≥ 94 cm ≥ 102 cm
Mulheres ≥ 80 cm ≥ 88 cm

 Limitações: além da falta de ponto de corte, não é recomendado para o

paciente com doença renal policística (atenção paciente em DP).

 Pesquisas futuras: determinar a frequência de mensuração e monitoramento;

pontos de corte (raça, sexo e idade); avaliar se as medidas para população
geral se aplicam à DRC.
 Prática clínica: Circunferência abdominal
Tratamento CA CA – cicatriz umbilical
▪ Forte correlação com GV (tomografia computadorizada).
Conservador - ▪ Associada a eventos cardiovasculares de forma similar à GV.
▪ Reprodutível (intra e interobservador).
▪ CA aumentada: maior
chance de inflamação
Hemodiálise (IL-6) – não houve -
associação com
mortalidade.
Diálise ▪ Forte correlação (transversal) entre CA e gordura do tronco
-
peritoneal (DEXA) para homens e mulheres.
CA: circunferência abdominal; GV: gordura visceral; DEP: desnutrição energético-proteica; AGS: avaliação global subjetiva;
IL-6: interleucina 6

KDOQI, 2020: Em adultos com CKD 5D → sugere-se que a

CA seja utilizada para avaliar obesidade abdominal, no
entanto, com baixa confiabilidade na avaliação das
mudanças ao longo do tempo (2C).
Sanches FM, et al. Am J Kidney Disease, 52(1)66-73, 2008
Velludo CM, et al. Am J Nephrol, 31(2):104-9, 2010
Cordeiro AC. Et al. NDT, 2009
Bazanelli, AP. et al, Nephrol Dial Transplant, 27: 790–795, 2012.
KDOQI, 2020.
 Índice de conicidade (IC)
Relação com variáveis consideradas de risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares (bom indicador de obesidade, sobretudo central).

Cilindro Cone dúplo

Fórmula:

KDOQI, 2020: Em adultos em HD

– sugere-se utilizar o IC para
avaliar status nutricional
(OPINIÃO) e como preditor de
mortalidade (2C).

Faixa teórica:
1 (cilindro perfeito) a 1,73 (cone duplo)

Adaptado de: Cordeiro. AC. Et al, Nephrol Dial Transplant (2009)

Sugestões para a prática clínica
Em resumo...
 Diagnóstico nutricional e direcionamento inicial:
 Peso, altura → IMC
 Prega cutânea tricipital → gordura corporal
 PCT + CB → circunferência muscular do braço → melhor sobrevida
 Circunferência da cintura → inferir gordura visceral?
 Índice de conicidade?

 Reavaliar → reinterpretar - ajustar/reajustar

Frutas e vegetais x perda de peso na DRC

 2 estudos randomizados e controlados → redução do peso com padrão alimentar

rico em vegetais:
 Perda de peso significantemente maior em relação ao grupo tratado com bicarbonato
de sódio.
Goraya et al., Clin J Am Soc Nephrol 8: 371–381, 2013.
Goraya et al., Kidney International (2014) 86, 1031–1038
Bolignano. Nephrol Dial Transplant (2013) 0:1-17
Bolignano. Nephrol Dial Transplant (2013) 0:1-17
Bolignano. Nephrol Dial Transplant (2013) 0:1-17
 Perda de peso não
mudou TFG

Navaneethan et al., Clin J Am Nephrol 4:1565-1574, 2009

 No entanto, reduziu
proteinúria

Navaneethan et al., Clin J Am Nephrol 4:1565-1574, 2009

Quem pode se beneficiar da
perda de peso na DRC?
 Fase não dialítica:
 IMC >30
• Perder peso vai retardar entrada em diálise?
 CC aumentada (↑ gordura visceral)
• Atenção com intervenções no curto prazo, sem
 Presença de diabetes acompanhamento contínuo principalmente em
relação a perda de massa magra → possível piora
 Presença de proteinúria/albuminúria prognóstica e entrada em diálise malnutrido.

 Fase dialítica:
 Presença de diabetes?
 Baixa qualidade de vida
 Impossibilidade de TX devido ao peso ? Adaptado de: Kramer et al. Am J Kidney Dis. 2009 Jan; 53(1) 151-165
Como definir a meta calórica?
(Sugestão)
 Diagnóstico nutricional
 Levantamento do histórico do peso do paciente
 Levantamento alimentar completo (registro alimentar de 3 dias) –
avaliar o consumo energético médio + qualidade da alimentação
 Cálculo da fórmula de bolso com o peso escolhido

Definir o primeiro valor a ser utilizado

Reavaliar → reinterpretar - ajustar/reajustar
Como definir a meta calórica?
(Sugestão)
Contribuem para aumento do balanço positivo crônico de energia → obesidade
Comer excessivo (“Overeating”)
• Sociocultural
• Falta de conhecimento
• Falta de autoconhecimento
• Pressão
• Comer emocional
• Falta de sono
• Uso de medicações
Causadas por
Redução do gasto energético Inatividade física
• Envelhecimento • Sociocultural
• Idade • Fadiga crônica
• Genética/epigenética • Dores musculares
• Fatores neuroendócrinos • Dores articulares
• Gordura marrom • Barreiras emocionais
• Sarcopenia • Inacessibilidade
• Microbiota • Uso de medicações
• Uso de medicações
• “Weight cycling”
Adaptado de: Obesity: global epidemiology and pathogenesis - https://doi.org/10.1038/s41574-019-0176-8
Estudo de caso
 M.F.G, sexo feminino, 78 anos, aposentada.
 DRC diagnosticada em 2021
 Etiologia: abuso de AINE? HAS? Estágio 4.
 Comorbidades:
 HAS e DM há 35 anos
 Hipotireoidismo
 Fibromialgia, citalgia, fascite plantar, neuropatia periférica
 Câncer de cólon há 15 anos = retirada total do intestino grosso
 Medicações em uso:
 Amitril; HCT; forxiga; lexotiroxina; gabapentina; manipulado para dor:
famotidina, codeína, dipirona e ciclobenzaprina.
Estudo de caso
 Ultrassom abdômen: esteatose hepática discreta?

Sangue 1ª consulta Urina 1ª consulta

Creatinina 2,2 (TFGe: 22) Microalb. Em 7,1 mg/g creat
Ureia 101 amostra isolada

Sódio 140 Urina 1 Sem alterações

Pótássio 4,2
Glic. jejum 129 • Nefro solicitou acompanhamento nutricional (uremia)
Hb glicada 6,7 • Encócrino solicitou perda de peso
Albumina 4,3
TSH 1,89
1ª Consulta Nutricional
 Objetivo da paciente: perder peso e melhorar o diabetes.

 Peso: 79 kg (ganhou 10 kg ao longo dos últimos 2 anos – peso mais

constante da vida adulta: ~70 kg)
 Mudança de casa + depressão + dores intensas + sono insuficiente +
dificuldade de locomoção (dores).
 IMC: 37 kg/m² (obesidade grau II)
 CMB: 112% de adequação (eutrofia)
 CC: 112 cm (aumentada) – esteatose hepática interrogada

• Ela se beneficiaria da perda de peso?

• Quais os benefícios ela teria?

1ª Consulta nutricional

Paciente refere:
• Apetite seletivo
• Dificuldade de digestão/inapetência por cárneos em geral
• Aumentou o consumo de alimentos integrais recentemente
• Consumo alimentar estava maior, reduziu há alguns meses e não houve perda de peso
• Receio de comer frutas e pensando em não comer mais feijão (fazem mal para o rim)
• Melhora das dores com ajustes medicamentosos e está pensando em fazer fisioterapia

Recordatório alimentar de 24h: Definição do peso para cálculos:

Nutriente/energia Quantidade Alvo = IMC 30 kg/m² (peso ideal: 63,9 kg –

Energia 740 kcal distante do peso habitual)
Peso ajustado = 75 kg
Proteína 0,6 g/kg (peso
ajustado)
1ª Consulta nutricional
Recordatório alimentar de 24h: Definição do peso para cálculos:

Nutriente/energia Quantidade Alvo = IMC 30 kg/m² (peso ideal: 63,9 kg –

Energia 740 kcal distante do peso habitual)
Peso ajustado = 75 kg
Proteína 0,6 g/kg (peso
ajustado)

Recomendações:
• Energia: 75 x 25 kcal = 1.875 kcal
• Proteína (0,6 a 0,8) = 45 a 60 g/kg/dia
Conduta inicial:
• Explico sobre a importância da perda de peso com
qualidade
• Incentivo buscar ajuda para tto das dores (melhora
do sono e possibilidade de se exercitar)

Mudanças:
• Melhora da qualidade da alimentação
• Preferência por proteínas vegetais + leite/derivados
• Retorno em 10 dias com diário alimentar de 3 dias.
Pós-graduação em Nutrição Renal

Intervenção Nutricional em Situações

Específicas na DRC:

DIABETE MELITO
Definição
 Diabete melito tipo 1:
 Secundário à destruição autoimune das células beta do pâncreas (secretoras de
insulina)
 Menos prevalente

 Diabete melito tipo 2:

 Capacidade de secreção de insulina pelas células beta diminui gradualmente.
 Frequentemente acompanhado de resistência à ação da insulina.
 Mais prevalente

 Pré-DM:
 Menor chance de desenvolver alteração renal – importante rastrear (síndrome
metabólica e suas consequências)
Segunda maior causa de DRC no Brasil

N = 148.363

50% dos casos de DRC no

ocidente (1º lugar)

N = ~45.000
Conceitos na DRC

Nefropatia Doença renal

diabética do diabetes

Padrão histopatológico Conceito mais recente:

(biópsia) associado a “todo paciente que
alterações desenvolve alterações
microvasculares renais por causa do
causadas pelo DM diabetes”
Conceitos - Doença Renal do Diabetes (DRD)

 Critérios clínicos:
 Relação albumina/creatinina urinária ≥ 30 mg/g (preferencialmente colhido pela
manhã)
 e/ou TFG < 60 ml/min/1,73m²

 Epidemiologia:
 30% dos pacientes com DM1 apresentam DRD
 40% dos pacientes com DM2 apresentam DRD

 Usualmente associada a outras complicações microvasculares (retinopatia)

Fatores de risco modificáveis

Importância dos fatores de risco modificáveis em aumentar o

risco da DRD progredir

Fatores de risco Importância para

modificáveis progressão da DRD
Hipertensão ↑↑↑↑↑
Elevada ingestão
↑↑
proteica
Dislipidemia ↑↑
Hiperglicemia ↑↑↑
Proteinúria ↑↑↑↑
↑↑↑
Tabagismo

Avesani, C. Diabete melito. Nutrição na DRC. Manole, 2013

Tratamento para redução da progressão da DRC
e doenças cardiovasculares:
KDIGO 2020: KDIGO 2022:
 Modelo de cuidado crônico:

Sistema de saúde na DRC

Organização:
Comunidade
Recursos e políticas Suporte no
Sistema de Suporte nas
públicas auto-
informação decisões
monitoramento

Time
Paciente
Interações multiprofissional
ativo e
produtivas preparado e
informado
proativo

Melhora dos desfechos

Adaptado de: Chronic Care Model for Management of Diabetes Mellitus, 2020
Alvo do controle glicêmico

KDIGO, 2020
Frequência na avaliação da hb glicada

KDIGO, 2020
Auto monitoramento da glicemia

6 medidas diárias (destro):

• Jejum – 2h após o café da manhã
• Antes do almoço – 2h após
• Antes da janta – 2 h após

Alvo glicêmico:
Entre 70 a 180 mg/dL

KDIGO, 2020
KDIGO, 2020: Recomenda programa educacional de auto
manejo seja implementado no cuidado daqueles com DRD

 Objetivos:
 Melhora do conhecimento em relação a doença, crenças e habilidades
 Melhora do auto manejo e auto motivação
 Encorajar a adoção de estilo de vida saudável
 Aumento no engajamento com a medicação e monitoramento da glicemia
 Prevenir/tratar complicações relacionadas ao diabetes
 Melhora dos fatores de risco cardiovasculares
 Promover bem-estar mental e emocional, satisfação no tratamento e
qualidade de vida
Recomendação proteica: tratamento conservador

KDOQI, 2020:

ESTÁGIOS RECOMENDAÇÃO CLASSIFICAÇÃO

1e2 Normal – 0,8 a 1 g/kg/dia Normoproteica
0,55 a 0,6 g/kg/dia ou 0,28 a
3 a 5, sem 0,43 g/kg/dia +
Hipoproteica
Diabetes* cetoácidos/análogos de
aminoácidos essenciais.
3 a 5, com Hipoproteica a
0,6 a 0,8 g/kg/dia.
Diabetes normoproteica
*Metabolicamente estáveis, sem Diabetes e sob supervisão clínica.

KDIGO 2020:
Aumento da hipertensão glomerular
Aumento da albuminúria

J Am Soc Nephrol. 2020 Aug: 31(8): 1667-1679

 ↑ hiperfiltração renal como consequência do consumo proteico
Dietas para redução do peso/evitar hiperglicemia:
Alto a moderado conteúdo proteico
Potenciais problemas desconhecidos
Trocam CHO por fontes

Dieta Como fica o efeito no longo prazo na função renal?

cetogênica
proteicas

Paleolítica ↑ da excreção de aa → hiperfiltração glomerular

Atkins
↑ da carga ácida → ↑ acidose metabólica

↑ risco de progressão
↑ resistência a insulina
da DRC
 Recomendação proteica: tratamento dialítico

RECOMENDAÇÃO CLASSIFICAÇÃO
Normoproteica a
KDIGO 2020 1,0 a 1,2 g/kg/dia
hiperproteica
Pacientes com risco de
hipoglicemia ou hiperglicemia, Normoproteica a
KDOQI 2020
Perda
níveisde aminoácidos
maiores e proteínas
de proteína podempara o dialisato
hiperproteica
ser considerados*
*Avaliar individualmente, a fim de auxiliar no controle glicêmico. KDOQI, 2020

Por que a HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL

recomendação Proteínas < 1 a 3 g/sessão 5 a 15 g/sessão 50-70%
proteica é maior albumina
na diálise? Aminoácidos
10 a 12 g/sessão 3 g/sessão
e peptídeos
Peritonite: 50% a 100%

Cuppari L et al, Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar, Unifesp 2000

Mitch, W.E.; Klahr, S. Handbook of nutrition and the Kidney, 2005.
Padrões alimentares:

 KDIGO 2020: Pacientes com diabetes e DRC deve consumir uma dieta
individualizada rica em vegetais, frutas, grãos integrais, fibras, legumes,
proteínas vegetais, gorduras insaturadas e nozes; e menor em carnes
processadas, carboidratos refinados e bebidas açucaradas.
 Sugerem dietas plant based, mas reconhecem a falta de evidência com
desfechos na DRC.

 KDOQI 2020: Não há evidência suficiente para recomendar um tipo

específico (animal ou vegetal) em qualquer estágio da DRC
(conservador ou dialítico) pensando em estado nutricional, níveis de
cálcio e fósforo ou perfil lipídico sérico

 Benefício da carne de frango em relação a vermelha na albuminúria?

Padrões alimentares:
❖ Estágios 1 a 5 não dialítico da DRC, para pacientes com ou sem dislipidemia, a
Dieta do Mediterrâneo pode melhorar o perfil lipídico (2C). KDOQI, 2020

Alto consumo de azeite, legumes, cereais não refinados e

produtos à base de cereais (pão integral, massas e arroz
integral), frutas e vegetais, consumo moderado a alto de
peixes e laticínios (queijo e iogurte), baixo consumo de
carnes e derivados, e o consumo moderado de vinho.

❖ Estágios 1 a 4, o aumento no consumo de frutas e verduras pode auxiliar na

redução do peso, pressão arterial e produção de ácidos (2C).

KDOQI, 2020
Recomendação de energia no tratamento
conservador
Metabolicamente estável
AUSÊNCIA:
ESTÁGIOS RECOMENDAÇÃO • Doença inflamatória ou
1a5 25 a 35 kcal/kg/dia* infecciosa ativa
*Para pacientes metabolicamente estáveis. Além disso, a escolha calórica deve • Hospitalização recente
ser baseada na idade, sexo, nível de atividade física, composição corporal, perda ou • Diabetes muito descompensado
ganho de peso, estágio da DRC e comorbidades ou presença de inflamação.
• ↓ Peso significante e recente
• Câncer

❖ Evitar prescrever < 25 kcal/kg/dia → Garantir balanço nitrogenado

Com o aumento dos alimentos integrais – ocorre aumento da proteína vegetal

KDOQI, 2020
Recomendação de energia nas terapias
dialíticas
RECOMENDAÇÃO
HD e DP 25 a 35 kcal/kg/dia*
*Para pacientes metabolicamente estáveis. Além disso, a escolha
calórica deve ser baseada na idade, sexo, nível de atividade física,
composição corporal, perda ou ganho de peso, estágio da DRC e
comorbidades ou presença de inflamação.

❖ Evitar prescrever < 25 kcal/kg/dia → Garantir balanço nitrogenado

Glicose da DP: cerca de 40 a 60% do total de glicose

infundida pode ser absorvida.
✓ Perda de peso → subtrair do total de energia
recomendada

KDOQI, 2020
Recomendação de sódio: conservador e diálise

Recomendação
Redução da
• < 2,3 g/dia (KDOQI) proteinúria

• < 2,0 g/dia (KDIGO)

KDIGO, 2020
Estudo de caso
 A.L.M., sexo masculino, 70 anos, taxista.
 Diagnóstico de HAS e DM há 22 anos, hipotireoidismo.
 HAS controlada (remissão?); DM descompensado e sem tratamento.
 Diagnóstico de DRC em 2022 → estágio 3b (nefropatia diabética?)
 Medicações em uso: sinvastatina, levotiroxina e glicazida.

Sangue Resultados Urina Resultados Conduta médica:

Creatinina 1,70 (TFGe: 43) Microalb. 91,3 mg/g creat • Glyxambi
Em amostra • Insulina NPH 20 (manhã)
Ureia 71 • Demais medicações
isolada
Sódio 143 mantidas
Proteinúria 234,2 g
Pótássio 5,8 de 24h Acompanhamento nutricional
Glic. jejum 234
Hb glicada 8,6
1ª Consulta nutricional
 Peso: 71,4 (em queda recentemente – peso habitual 75 kg)
 IMC: 23,3 (eutrofia)
 CMB: 93% de adequação.
 CC: 92 cm.
 Sintomas: depressivo com diagnóstico, sem outras queixas.
 Hábito intestinal: evacua diariamente sem esforço e em consistência normal (Bristol 4)

Recordatório alimentar de 24h: Hipercalemia:

• Em uso de sal light + alimentos dietéticos
Nutriente/energia Quantidade • Falta de insulina?
Energia 1.600 kcal
Proteína 1,2 g/kg
Conduta inicial:
Fibra 7g • Retiro o sal light
Potássio 1.200 mg • Peço para iniciar insulina conforme prescrito
• Novo potássio em 7 dias – retorno.
1ª Consulta nutricional
 Peso: 71,4 (em queda recentemente – peso habitual 75 kg)
 IMC: 23,3 (eutrofia)
 CMB: 93% de adequação.
 CC: 92 cm.
 Sintomas: depressivo com diagnóstico, sem outras queixas.
 Hábito intestinal: evacua diariamente sem esforço e em consistência normal (Bristol 4)

Novos resultados: Plano alimentar:

Sangue Resultados Nutriente/energia Rec. 24h Recomendação

Creatinina 1,58 (TFGe: 47) Energia 1.600 kcal 1.800 kcal (25
Sódio 144 kcal/kg)

Pótássio 4,5 Proteína 1,2 g/kg 0,9 g/kg

Fibra 7g 18g
Potássio 1.200 mg 2.400 mg
1ª Consulta nutricional

Plano alimentar:  Aumento de FLV:

Nutriente/energia Quantidade  2 frutas com pouco potássio
Energia 1.800 kcal (25 kcal/kg)
 Salada crua + legumes
Proteína 0,9 g/kg cozidos em água em boa
Fibra 20g quantidade
Potássio 2.400 mg  Grãos integrais
 Cárneos conforme a
preferência dele e prescrição
(160g + 150ml de leite)

Próxima consulta em 30 dias com:

• Diário glicêmico (6 medidas)
• Diário alimentar
• Novos exames completos (sangue e urina)
2ª Consulta nutricional
Peso: 71 kg (estável)

Sangue 1ª consulta 2ª consulta Urina 1ª consulta 2ª consulta

Creatinina 1,70 (TFGe: 43) 1,60 (TFGe: 46) Microalb. Em 91,3 mg/g 82 mg/g creat
Ureia 71 60 amostra creat
isolada
Sódio 143 143
Pótássio 5,8 5,0
Glic. jejum 234 160
Hb glicada 8,6 7,6
Col total 126
Perfil lipídico melhor em relação ao
HDL/LDL 34/71 último exame feito em out/2021
TG 132
TSH 3,82
T4 1,16
2ª Consulta nutricional
 Registro alimentar  Diário glicêmico
 Muito aderente  Fazendo hipoglicemia antes do almoço

 Consumo proteico variando entre  Fazendo hiperglicemia a noite, mas já

maior/menor = dentro do estabelecido melhor do que antes.

 Independentemente da ingestão
alimentar

 Conduta nutricional:
 Conduta endócrino:
 Parabenizo: conduta mantida
 Suspendeu glicazida e fracionou no
 Carta para endócrino com evolução dia a mesma quantidade de insulina.
nutricional e solicitando ajuste Pediu retorno em 30 dias.
medicamentoso
 Retornará comigo também (peço
 Aguardo retorno da endócrino para diário alimentar de 3 dias + diário
avaliar próxima consulta concomitante glicêmico).
(peço diário alimentar de 3 dias)
 OBRIGADA!!!
E- mail: renatarodrigues.nutri@hotmail.com
Instagram: @renatarodrigues.nutri