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Protocolo Revisão: 1
Data: 01/11/2019
Residente: Iluska Maria Reis
Duarte.
Orientadores:
Dr Alberto Peixoto
Dra Karina Sousa Lopes
Assunto: HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

OBJETIVOS DO PROTOCOLO:

ü Destacar a importância da identificação precoce da presença de

hipotireoidismo nas gestantes com fatores de risco para a doença;

ü Apresentar suas principais causas e o tratamento, visando evitar

complicações maternas e neonatais como abortamento, parto
prematuro, descolamento de placenta, restrição do crescimento
intrauterino e comprometimento neurocognitivo fetal;

ü Saber identificar as pacientes de risco e orientar quanto ao uso de

medicações;

ü Realizar corretamente o tratamento e o acompanhamento;

CRITÉRIOS DE ELEGEBILIDADE:

Pacientes gestantes com diagnóstico prévio de hipotireoidismo, em todas as

suas variantes, ou com fatores de risco associados a alterações laboratoriais
ou manifestações clínicas.

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Assunto: HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:

Pacientes não gestantes ou pacientes gestantes com suspeita de

hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo e T4-livre ou T4 total diminuído)
ou com dificuldade de obter resposta terapêutica apesar de boa adesão ao
Tratamento em paciente que necessita de doses de levotiroxina maiores que
2,5 mcg/kg/dia.

INTRODUÇÃO

É a doença tireoidiana mais comum, com prevalência de 2% na população

geral e 15% em pessoas com mais de 60 anos. A doença acomete oito vezes
mais mulheres do que homens. A principal forma de apresentação do
hipotireoidismo (95% dos casos) é decorrente à alterações primárias na
glândula tireoide (hipotireoidismo primário), podendo também ocorrer
secundário a medicamentos (antitireoidianos, amiodarona, lítio, interferon,
talidomida e rifampicina) e disfunções hipofisárias (hipotireoidismo secundário)
ou hipotalâmicas (hipotireoidismo terciário).

No período gestacional, ocorrem diversas alterações na fisiologia e função

tireoidiana, aumentando a produção hormonal em 50% para dar resposta às
necessidades maternas e fetais. Isso ocorre por três fatores: aumento da
globulina ligante de tiroxina (TBG) pelo efeito do estrogênio no fígado;
semelhança molecular entre gonadotrofina coriônica (hCG); e o hormônio
estimulador da tireoide (TSH), havendo efeito estimulador na glândula
tireoidiana pelo hCG e o suplemento de iodo disponível por meio da dieta. A
tiroxina (T4) e a tri-iodotironina (T3) sérica total estão aumentadas no início da

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Assunto: HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

gestação em resposta ao aumento da TBG, mas a fração livre dos hormônios

se mantém dentro dos limites da normalidade.

O hipotireoidismo está presente em aproximadamente 3% das gestantes

(destas, 2/3 apresentam hipotireoidismo subclínico), estando associado a
complicações maternas e neonatais como abortamento, restrição do
crescimento intrauterino e comprometimento neurocognitivo fetal, podendo
acarretar deficit intelectual e retardo no desenvolvimento neuropsicológico.
Não há indicação para solicitar TSH como rastreamento populacional em
pacientes assintomáticos ou em gestantes. O TSH só deve ser solicitado para
pacientes com suspeita de disfunção tireoidiana.

CAUSAS DE HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO E SEUS ASPECTOS

CLÍNICOS

O hipotireoidismo é dividido em primário e secundário. No primeiro, são

incluídos: tireoidite de Hashimoto, tireoidites subagudas, deficiência endêmica
de iodo, tireoidite supurativa, história de tireoidectomia ou ablação por
radioiodo e exposição a medicamentos. Já o hipotireidismo secundário pode
ser resultado de dano hipotalâmico ou hipofisário por tumor, cirurgia ou
radiação, síndrome de Sheehan e hipofisite linfocítica.

A tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum em população sem

deficiência de iodo. Trata-se de doença autoimune na qual o anticorpo anti-
TPO destrói a glândula tireoide. Inicialmente, apresenta quadro transitório de
hipertireoidismo, seguindo para hipotireoidismo insidioso. Cursa com bócio e
mixedema.

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A tireoidite subaguda é composta de duas formas com causas distintas, porém

com curso semelhante. A forma granulomatosa possivelmente é causada por
infecção viral e tem como característica o quadro súbito de febre, mialgia e dor
no pescoço. O marcador característico ao exame clínico é o aumento doloroso
da tireoide. A forma linfocítica não cursa com dor e inclui a tireoidite pós-parto,
com alta recorrência em gestação subsequente, podendo ser mais comum em
mulheres com anti-TPO positivo. O quadro clínico em ambas as formas se
inicia com hipertireoidismo transitório, com posterior hipotireoidismo também
transitório. O curso do distúrbio pode durar de quatro a seis semanas ou até
nove meses, com recuperação em 90% dos casos.

A síndrome de Sheehan se caracteriza por necrose pituitária por hipoperfusão

vascular que ocorre após hemorragia ou hipotensão severa. A sua
apresentação pode variar de insidiosa, com falha na lactação, e
panhipopituitarismo agudo com alta morbidade. Na suspeita, solicitar testes
laboratoriais e imagem intracraniana (sela túrcica vazia na ressonância
magnética - RM). O tratamento é feito com a reposição de hormônio tireoidiano.

A hipofisite linfocítica ocorre no período periparto, com possível etiologia

autoimune envolvendo a hipófise anterior. A apresentação mais comum é de
massa gerando cefaleia, distúrbios visuais e desordens endócrinas variáveis
(de panhipopituitarismo à deficiência hormonal isolada). A RM revela massa
ocupando a sela túrcica indistinguível de macroadenoma de hipófise. O
tratamento pode ser feito com corticoide, porém na ocorrência de sintomas
compressivos, o tratamento é cirúrgico.

Além disso, existem os quadros de hipotireoidismo subclínico e

hipotireoxinemia materna isolada. No caso subclínico, a paciente apresenta

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Assunto: HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

TSH baixo e T4 livre normal, porém é assintomática. Metade dos casos de

hipotireoidismo subclínico evolui para hipotireoidismo clínico no período de até
oito anos. Há maior associação com anti-TPO do que em mulheres
eutireoideas.

Na hipotireoxinemia materna isolada, o T4 livre está diminuído (menor que 0,86

ng/dL), porém os níveis de TSH permanecem normais, havendo predominância
de baixos índices de anti-TPO. Não há evidência de aumento nos desfechos
perinatais adversos, não sendo recomendado o rastreio de rotina no pré-natal e
o tratamento na gestação.

OBS: A apresentação completa dos sintomas é rara, mesmo em pacientes com

TSH bastante elevado, mas na presença desses sintomas o hipotireoidismo
deve ser suspeitado.

Tabela 1- Sinais e Sintomas do hipotireoidismo.

SINAIS SINTOMAS
Pele seca e fria Letargia
Mixedema Fraqueza
Alopecia Ganho exagerado de peso
Bradicardia Intolerância ao frio
Síndrome do túnel do carpo Queda de cabelo
Bócio Pele seca
Edema

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Assunto: HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

TIPOS DE HIPOTIREOIDISMO

• Hipotireoidismo primário franco: caracterizado pelo TSH aumentado e

T4-livre ou T4 total diminuído. Seu tratamento deve ser iniciado com
levotiroxina. Dificilmente um paciente com hipotireoidismo primário
necessitará ser encaminhado ao endocrinologista, visto que seu
tratamento depende primordialmente da dose adequada do
medicamento e adesão.

• Hipotireoidismo subclínico: caracterizado pelo TSH persistentemente

elevado e T4-livre ou T4 total normal. Antes de firmar o diagnóstico,
deve-se fazer mais uma dosagem de TSH e T4-livre com um a três
meses de intervalo. A dosagem de anti-TPO e anti-Tg pode auxiliar na
decisão para iniciar o tratamento, porém não é fundamental. Os
anticorpos anti-TPO e anti-Tg têm papel apenas na investigação
diagnóstica das doenças tireoidianas e não devem ser solicitados na
rotina do monitoramento.

• Hipotireoidismo secundário ou terciário (central): caracterizado por

apresentar TSH normal ou baixo e o T4-livre ou T4 total diminuído. Esse
tipo também é comum quando há situações que interferem nos exames
(principalmente medicamentos). Geralmente a história clínica ou exame
físico corroboraram com essa hipótese diagnóstica. O paciente pode
apresentar outros sinais de falha hipofisária (hipogonadismo,
insuficiência adrenal, mulher jovem com amenorreia) e/ ou história de
procedimentos cirúrgicos ou traumas. Na suspeita de hipotireoidismo
central, há indicação de encaminhamento ao endocrinologista para
seguir investigação.
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Assunto: HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

RASTREIO TIREOIDIANO E GESTAÇÃO

O rastreio deve ser feito em gestantes com fatores de risco para disfunção
tireoidiana. Nestas pacientes, devem ser solicitados TSH, fração livre do T4 e,
se necessário, posterior dosagem dos anticorpos antitireoperoxidase (anti-
TPO) e antitireoglobulina (anti-Tg).

Tabela 2- Fatores de risco para o hipotireoidismo.

FATORES DE RISCO PARA O HIPOTIREOIDISMO

Pacientes com quadro clínico.

Pacientes com hipotireoidismo prévio

Tireoidite puerperal

Cirurgia tireoidiana prévia

Diabetes Mellitus I

Pacientes que residem em áreas de deficiência em iodo.

Doenças autoimunes

Perdas gestacionais ou parto prematuro

Infertilidade

Hipercolesterolemia

Anemia idiopática

Hiponatremia

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Assunto: HIPOTIREOIDISMO E GESTAÇÃO

DIAGNÓSTICO:

O diagnóstico do hipotireoidismo é laboratorial, visto que as manifestações

sintomáticas são pouco específicas.

Na suspeita de hipotireoidismo, o TSH é o primeiro exame a ser solicitado. Se

o TSH estiver elevado, sugere-se repeti-lo junto com a medida de T4-livre,
possibilitando assim realizar o diagnóstico de hipotireoidismo primário. Se o
TSH inicial estiver normal, mas o paciente apresentar sinais e sintomas
convincentes de hipotireoidismo, também se deve repetir o TSH junto com o
T4-livre para investigar a suspeita de hipotireoidismo central. Pacientes com
TSH inicialmente reduzidos devem ser investigados para hipertireoidismo com
a repetição do TSH e a dosagem de T3 e T4-livre.

ATENÇÃO: Reforçamos que não há recomendação de rastreio de

hipotireoidismo na gestação.

O TSH deve ser solicitado em gestantes com suspeita clínica ou com

diagnóstico prévio de hipotireoidismo, visto que os valores de TSH devem ser
ajustados conforme o trimestre gestacional. Idealmente cada laboratório deve
apresentar o valor normal para cada kit. Na ausência dessa informação
sugerimos:

• OBS: Gestantes com hipotireoidismo prévio:

- Valor de referência : < 2,5 mlU/L

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Obs: Quando possível, os intervalos de referência específicos do trimestre para

o TSH sérico devem ser definidos através da avaliação dos dados da
população local representativos da prática de um prestador de cuidados de
saúde. As determinações do intervalo de referência devem incluir apenas
mulheres grávidas sem doença tireóidea conhecida, ingestão ótima de iodo e
status de anti-TPO negativo.

Mulheres com diagnóstico de hipotireoidismo pré concepcional devem

engravidar com TSH abaixo de 2,5 um/L. Depois de documentada a gestação,
na maioria das vezes a dose de levotiroxina deve ser aumentada em 30% a
50% e o TSH deve ser mantido dentro da faixa de referência para o trimestre.
Para diagnósticos de hipotireoidismo durante a gestação (TSH elevado
conforme trimestre e T4-livre ou total diminuído), sugere-se iniciar 100 μg de
levotiroxina ou 1,6 μg/Kg de peso.

Ajustes na gestação devem ser feitos com maior frequência (a cada quatro
semanas) com dosagem de TSH seguindo os valores normais conforme o
trimestre. Após a metade da gestação, o monitoramento pode ser menos
frequente.

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TRATAMENTO

Recomenda-se tratamento do hipotireoidismo subclínico em gestantes nas

seguintes situações:

Tabela 3 Tratamento do hipotireoidismo na gestação.

TSH elevado Pedir T4 e anti TPO se necessário.

TSH > 10 mlU/L Sempre tratar
TSH > 2,5 mlU/L e anti-TPO ou anti- Tratar
Tg positivos (1º trimestre)
TSH >3,0 mlU/L e anti-TPO ou anti- Tratar
Tg positivos (2 º trimestre)
TSH > 3,0 mlU/L e anti-TPO ou anti- Tratar
Tg positivos (3º trimestre)
TSH <4,0 mlU/L e anti TPO ou anti- NÃO tratar
Tg negativos

Em pacientes com TSH acima do valor normal para o trimestre, porém

abaixo de 10 mU/L e com anti-TPO/anti-Tg negativos, as evidências para
recomendar o tratamento são fracas. Portanto, não se recomenda tratar
esse grupo de pacientes. As pacientes com hipotiroxinemia isolada (TSH
normal com hormônios periféricos reduzidos) também não têm indicação de
tratamento.

A dose de levotiroxina usada no hipotireoidismo subclínico na gestação

costuma depender do valor de TSH aferido. Para pacientes com TSH acima de
10 mlU/L, recomenda-se iniciar dose plena de levotiroxina (1,6 μg/kg/dia). Para
pacientes com TSH abaixo de 10 mlU/L, recomenta-se iniciar 50 a 75 μg de

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levotiroxina ao dia. O seguimento é o mesmo de que pacientes com

hipotireoidismo franco na gestação.

Tabela 4. Metas do TSH no tratamento do hipotireoidismo gestacional.

Primeiro trimestre gestacional £ 3,0 mlU/L

Segundo trimestre gestacional £ 4,0 mlU/L
Terceiro trimestre gestacional £ 4,0 mlU/L
OBS: Hipotireoidismo prévio < 2,5 mlU/L

Tabela 5 - Tratamento do hipotireoidismo na gestação.

Dose inicial L-T4 100 mcg/dia

Reajustes da dose • TSH entre 4 e 10 mlU/mL:
Adicionar 50 μg/dia.
• TSH entre 4 e 20 mlU/mL:
Adicionar 75 μg/dia
• TSH maior que 20 mlU/ml:
Adicionar 100 μg/dia.
TSH > 10 mlU/L 100 μg de L-T4
TSH > valor de referência < 10 50 μg de L- T4
mlU/L e anti TPO +.

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COMPLICAÇÕES

O hipotireoidismo está associado a complicações maternas e neonatais, tais

como risco aumentado de abortamento, parto prematuro, descolamento de
placenta, restrição do crescimento intrauterino, hipertensão gestacional, baixo
peso ao nascer e deficit no desenvolvimento neurocognitivo fetal.

Há evidência do aumento de perda fetal em pacientes com níveis de TSH

elevados (entre 2,5 e 5,0 mUI/mL ou maiores) nas dosagens no primeiro
trimestre. Isto faz redefinir os valores normais para esse hormônio.

O anti-TPO passa pela barreira placentária e pode ser responsável pelas

complicações maternofetais. Acredita-se que este anticorpo tenha ação
diretamente sobre a tireoide fetal.

O hipotireoidismo subclínico está associado ao aumento do risco de

complicações na gestação e deficit neurocognitivo, principalmente nos casos
que o anti-TPO é positivo.

As pacientes tratadas adequadamente passam a ter o risco de desfechos

desfavoráveis semelhantes ao da população geral.

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Tabela 6 - Hipotireoidismo materno: efeitos na mãe e no feto.

MATERNO FETAL
Hipertensão Gestacional Prematuridade
Pré-eclâmpsia Baixo peso ao nascimento
Placenta prévia Natimorto
Anemia Sofrimento fetal
Hemorragia pós-parto

Tabela 7.0 - Avaliação do bem estar fetal

HIPOTIREOIDISMO HIPOTIREOIDISMO
GESTACIONAL SUBCLÍNICO GESTACIONAL CLÍNICO (prévio)
Gestante sem queixas obstétricas: Acompanhar todas as
Rotina normal. gestantes:
Ultrassonografia nos 3 primeiros
trimestres( rotina) e acrescentar US:
28,32,36 semanas .
Gestantes com queixas Cardiotocografia semanal
obstétricas: Cardiotocografia
semanal e vigilância do quadro
clínico.

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Tabela 7.1 - Avaliação do bem estar fetal.

HIPOTIREOIDISMO HIPOTIREOIDISMO
GESTACIONAL SUBCLÍNICO GESTACIONAL CLÍNICO
Interrupção da gestação: Interrupção da gestação:
41 semanas. (Cardiotocografia se 40 semanas. (Cardiotocografia
necessário). semanal).
Via de parto: indicação obstétrica. Via de parto: indicação obstétrica.

ENCAMINHAMENTO PARA O SERVIÇO ESPECIALIZADO EM

ENDOCRINOLOGIA.

As seguintes situações são indicativas de encaminhamento ao

endocrinologista:

• suspeita de hipotireoidismo central (TSH normal ou baixo e T4-livre ou T4

total diminuído); ou

• dificuldade de obter resposta terapêutica apesar de boa adesão ao tratamento

em paciente que necessita de doses de levotiroxina maiores que 2,5
mcg/kg/dia.

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Fluxograma 1- Manejo do hipotireoidismo gestacional

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association

for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during
Pregnancy and the Postpartum. Authors: Erik K. Alexander MD1 (co-
chairperson), Elizabeth N. Pearce MD,MSc2 (cochairperson and
corresponding author), Gregory A. Brent etal. Disponível em
file:///C:/Users/Cliente/Downloads/2017%20Guidelines%20of%20the%20Am
erican%20Thyroid%20Association%20for%20the%20Diagnosis%20and%20
Management%20of%20Thyroid%20Disease%20during%20Pregnancy%20a
nd%20the%20Postpartum-2.pdf

2. Hipotireoidismo e Gestação: Diagnóstico e Conduta. ALMEIDA

P.MONTEIRO D L. ,TRAJANO A J. B. abril/junho 2015.volume 14, n º2.
Disponível em: http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=555

3. Diretrizes clínicas práticas para o manejo do hipotireoidismo.

Gabriela Brenta1, Mario Vaisman2, José Augusto Sgarbi3, Liliana
Maria Bergoglio4, Nathalia Carvalho de Andrada5, Pedro Pineda
Bravo6, Ana Maria Orlandi7, Hans Graf8, em nome da Força Tarefa em
Hipotiroidismo da Sociedade Latino-Americana de Tiroide (LATS).
Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abem/v57n4/pt_03.pdf

4. Serror J. et. al Anti-TPO antibodies diffusion through the placental barrier

during pregnancy. 014 Jan 31;9(1):e84647. doi: 10.1371/journal.pone.0084647.
eCollection 2014

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DISTRIBUIÇÃO:

Mário Palmério Hospital Universitário

-Pronto Atendimento do HU

AUTORIDADE E RESPONSABILIDADE:

• Coordenador da Área de Ginecologia e Obstetrícia.

CONTROLE DE REVISÃO
DATA: REVISÃO: MOTIVO:
01/11/2019 Dra. Karina Sousa Lopes Inclusão do anticorpo
anti-Tg no protocolo

Elaborado: Médica Residente: Iluska Maria Reis Duarte Data:10/05/2018

Revisado: Médicos residentes: Lucas Resende e Emílio Campos Data: 01/11/2019
Autorizado:
Aprovado:

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