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(31)99192-6559| (31)3763-9398
Instituto de Neuropediatria e Reabilitação Infantil
Rua Homero Seabra, n.22, 2º andar – Centro
Conselheiro Lafaiete

Questionário para a Escola

Instrução para professora: A sua colaboração será muito importante para avaliação do
comportamento desta criança. Quando responder ao questionário, procure comparar o
comportamento desta criança com o de uma criança “padrão”, na sua experiência, do mesmo
sexo e idade. Preencha TODOS os campos. Não há necessidade de muita reflexão antes de
responder. É exatamente a sua primeira impressão que precisamos saber. Obrigada pela sua ajuda !

Informações preliminares:
01. Nome da criança: ___________________________________________________________
02. Escola:_______________________________________________________ 03. Sexo: ( ) M ( ) F
04. Endereço da Escola: ________________________________________________________________
05. Data do preenchimento:______/______/__________
06. Data de nascimento: ______/______/________
07. Série:_____________ 08. Turma:_____________
09. Professora:______________________________
10. Há quanto tempo você conhece a criança: __________________________

Comportamento na sala de aula (assinale apenas uma alternativa para cada item.
Não deixe de assinalar nenhum item):
Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
01. Constantemente se mexendo, mesmo sentado
02. Emite sons, ruídos
03. Pedidos têm que ser imediatamente atendidos (fácil
frustração)
04. Irrequieto, superativo
05. Excitável, impulsivo
06. Desatento, se distrai facilmente
07. Não termina o que começa
08. Extremamente sensível
09. Extremamente sério, triste
10. Mal-humorado, rabugento
11. Chora com facilidade e com frequência
12. Perturba outras crianças
13. Provoca confusões
14. Humor muda drasticamente com rapidez
15. Engenhoso, faz-se de esperto
16. Destrói brinquedos e materiais
17. Fala mentiras
18. Explosões de raiva, comportamento imprevisível, explosivo
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Participação em grupo:
Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
19. Isola-se das outras crianças
20. Parece não ser aceito pelo grupo
21. Não tem espirito “esportivo”
22. Precisa de mediação de adulto para brincar em grupo
23. Não se relaciona bem com o mesmo sexo
24. Não se relaciona bem o sexo oposto
25. Não tolera/entende regras quando brinca em grupo

Atitude em relação à autoridade:

Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
26. Submisso
27. Desafiador
28. Atrevido
29. Tímido
30. Medroso
31. Exige atenção do professor
32. Teimoso

Comportamento geral:
Grau de Intensidade
Observação
Nenhum Pouco Razoável Muito
33. Dificuldade em se concentrar nos deveres escolares
34. Dificuldade em se concentrar em uma brincadeira ou jogo
35. Sempre mudando de atividade
36. Dificuldade em manter seu material organizado
37. Grita em sala de aula
38. Dificuldade em esperar a sua vez
39. Sempre correndo/pulando
40. Antecipa respostas a perguntas
41. Tem dificuldade em brincar quieto
42. Fala excessivamente
43. Parece não prestar atenção no que está sendo dito a ele
44. Perde objetos de uso na escola e em casa
45. Tem comportamentos que o colocam em risco e parece
não considerar as consequências
46. É independente
47. Precisa sempre ajuda para realizar tarefas
48. Persiste nas mesmas tarefas por um bom tempo
49. Precisa de pouca ajuda nos deveres
50. Segue instruções simples com facilidade
51. Executa com dificuldade uma sequência de instruções
52. Comporta-se bem com os colegas
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53. Comunicação verbal clara e ordenada

54. Compreende bem comunicações não verbais
55. Compreende normas e regras sociais
56. Sabe fazer amigos
57. Tem confiança para resolver situações

Desempenho acadêmico:
Comparada com as outras turmas da mesma série, esta turma (a da criança em questão) é:
( ) Mais rápida ( )Mais lenta ( )Normal

Comparado com outras crianças da turma, o desempenho escolar do aluno é:

( ) Bem acima da média
( )Acima da média
( ) Médio
( ) Abaixo da média
( )Bem abaixo da média

O aluno já repetiu de ano:

( ) Não ( ) Uma vez ( ) Mais de uma vez

No nível de qual série a criança está desempenhando:

Leitura:_________________ ditado: __________________ aritmética: __________________

Dados clínicos:
A criança está com algum tipo de atendimento terapêutico? Caso afirmativo, assinale.
( ) Neurológico ( ) psicológico ( ) Psiquiátrico ( ) psicopedagógico
( ) fonoaudiológico ( )Terapia Ocupacional

Caso o aluno não esteja com algum tipo de atendimento terapêutico, na sua opinião, há
necessidade de encaminhamento ou mesmo de um atendimento especializado? Caso afirmativo,
especifique.
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O aluno demonstra interesse por atividades de “estudo” ou livros? Voltado para qual disciplina? Na
sua opinião, qual o porquê deste interesse?
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Há algum outro aspecto relevante no comportamento deste aluno que você gostaria de
acrescentar?
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