ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, .............................., portador(a) do R.G............................. , autorizo o Cirurgião Dentista

Gilson Noronha Machado pertencente à equipe odontológica da clinica PDONTOCENTRO , a realizar
em mim um enxerto ósseo sob anestesia local. Estou ciente da necessidade de ser efetuado um aumento
ósseo para que seja possível a instalação de implantes dentários no futuro. Também sei que será removida
uma pequena quantidade de ”sangue” (medula óssea) do região ilíaca, mandibular, maxilar e periférica
com o objetivo de se obter material para enriquecimento do enxerto ósseo.Tal procedimento será
realizado no Centro Hospital Santa Mônica.
Fui informado de que, após um período aproximado de 4 meses, será instalado um “pino de
titânio” (implante dentário) dentro do osso, no local onde foi feito o enxerto ósseo. Este implante será
instalado mediante a execução de uma anestesia local, semelhante a executada para o enxerto ósseo. Após
a instalação do(s) implante(s) será(ão) confeccionada(s) prótese(s) sobre o mesmo para repor a coroa do
dente perdido. Sei da necessidade de meu retorno mensal durante todo o período do tratamento proposto.
Fui orientado a respeito dos resultados da fisiologia do meu corpo e que por ter sido atendida
inicialmente por outros profissionais, e que os resultados não haviam sido os desejados por eles, fui
orientada que os resultados podem não serem os buscados, devido as já anteriormente ocorrências de
intervenções cirúrgicas sido realizadas. Fui orientada por isso da limitação dos resultados a serem obtidos.
Estou ciente da necessidade de arcar com os custos relativos aos procedimentos cirúrgicos
(enxerto ósseo, coleta de medula óssea e instalação de implante) e protéticos (confecção das coroas),
porém fui informado de que toda a parte laboratorial que se refere às avaliações histológicas fazem parte
de um estudo e que, sendo assim, não terei custo algum à este respeito.
Todas as dúvidas relativas a esses procedimentos foram esclarecidas no momento da assinatura
deste termo. Serei informado sobre os resultados dos exames coletados e disponibilizo ao uso dos
resultados serem divulgados em caráter cientìfico e didático em caráter confidencial sobre a minha
identidade quando do momento da exposição das conclusões e da publicação do projeto. Terei acesso,
pelos meios abaixo, a contato com os pesquisadores quando assim o desejar.
Autorizo a execução de fotografias da minha boca durante a execução dos procedimentos
clínicos. Fica facultada a minha desistência da participação desta pesquisa a qualquer momento que me
convir.
Erechim 12/09/2022

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Assinatura/RG – Paciente ou responsável legal

Testemunhas: 1-_______________________ 2-_________________________

Nome do Cirurgião Dentista: