2.1.

Ventilação Mecânica Avançada

Sincronia versus Assincronia

Tipos de Assincronia

Fase Disparo
Fase Inspiratória

Fase Ciclagem

Fase Expiratória

Como Avaliar a Presença de Assincronia Paciente Ventilador

Modo NAVA

Modo PAV

Modo PAV Plus

Modo Volume de Suporte (VS)

Ventilação de Suporte Adaptativa (ASV)

Compensação Automática do Tubo Endotraqueal (ATC)

Considerações Finais

Testando seu Conhecimento

Referências
Sincronia versus Assincronia

Nesta seção, será abordado o conceito de sincronia e assincronia entre paciente e ventilador. 

A sincronia paciente-ventilador é de nida como a sincronização perfeita de todas as fases do

ciclo respiratório programadas no ventilador pelo estímulo neural do paciente, seu objetivo é
minimizar a assincronia quando este apresenta o estímulo respiratório. 

Sabe-se ainda que as fases do ciclo respiratório em que pode

ocorrer a assincronia são: 

No disparo do ventilador. 

Na fase inspiratória. 

Na ciclagem (mudança da fase inspiratória para a expiratória). 

Na fase expiratória.

Con ra na Tabela 1 como é caracterizada a sincronia e assincronia paciente-ventilador. 

TABELA 1
Descrição da Sincronia e Assincronia 

Vamos entender agora o que é assincronia paciente-

ventilador. 

FIGURA 1 
Assincronia Paciente-Ventilador 
A interação paciente-ventilador depende de fatores relacionados ao paciente e fatores
relacionados ao ventilador. 

TABELA 2 
Fatores Entre Paciente-Ventilador 

Tabela 2. Fatores relacionados ao paciente que in uenciam na interação paciente-

ventilador

Fatores relacionados ao ventilador

A seguir, conheça os fatores relacionados ao ventilador. 

Step 1

Hardware

Há diferentes hardwares internos, dependendo do ventilador. Por isso, o seu não

funcionamento correto pode acarretar uma ventilação não adequada ao paciente,
favorecendo a assincronia paciente-ventilador. 
 Step 2

Modo Ventilatório

O Modo ventilatório escolhido precisa suprir as demandas do paciente para favorecer

a sincronia paciente-ventilador. Por exemplo, caso seja ajustado o modo ventilatório
controlado, que não permite a detecção do esforço respiratório do paciente, muito
embora ele apresente esforço respiratório, observaremos que o paciente não estará
ventilando adequadamente, com esforços respiratórios perdidos durante a ventilação
mecânica, e consequentemente assincronia paciente-ventilador. 

Entretanto, a assincronia está presente por ajuste inadequado do ventilador frente às

necessidades do paciente. O simples ajuste do modo ventilatório, escolhendo um
modo que permita a detecção do esforço respiratório, melhorará a interação paciente-
ventilador.

Step 3

Operador pro ssional

Muitas das causas de assincronia paciente-ventilador estão relacionadas ao ajuste

inadequado do ventilador frente às necessidades do paciente. O responsável por esses
ajustes inadequados é o pro ssional que atua na ventilação mecânica desses
pacientes. 

Dessa forma, é fundamental que o pro ssional que lida com ventilação mecânica
tenha o entendimento do processo de ventilação, da resposta siológica frente aos
ajustes dos parâmetros ventilatórios, além do conhecimento aprofundado dos modos
ventilatórios, a m de escolher o melhor modo e ajuste frente as necessidades de
cada paciente. 
Modo Ventilatório

saiba mais
–
O entendimento aprofundado de cada modo ventilatório disponível no ventilador é de extrema
importância aos pro ssionais que atuam com ventilação mecânica, pois permite minimizar a
assincronia decorrente de fatores relacionados ao ventilador. 
Muitas vezes, não há necessidade de utilizar modos ventilatórios especí cos para melhorar a
sincronia paciente-ventilador. 

Em relação ao modo ventilatório, segundo um estudo de Levine e colaboradores (2008) 1, o uso

de ventilação mecânica controlada por um período acima de 18 horas resultou em atro a das
bras do diafragma. A presença de atro a muscular resulta em diminuição da força muscular
e sua efetividade, favorecendo a assincronia paciente-ventilador durante a ventilação

espontânea, prolongando o tempo de ventilação mecânica desses pacientes, conforme indica a

imagem a seguir. 

FIGURA 2 
Assincronia Paciente-Ventilador 

Figura 2. Assincronia Paciente-Ventilador: Figura do lado esquerdo representa a comparação das

bras musculares entre o grupo caso (mais de 18 horas de ventilação mecânica) versus o grupo

controle (tempo menor que 18 horas de ventilação mecânica), demonstrando a redução do tamanho

da bra muscular a nível microscópico. O grá co ao lado direito demonstrando a diferença da área
 transversa da bra muscular de contração rápida e contração lenta entre os dois grupos,

representando menor área transversa no grupo caso (mais de 18 horas de ventilação mecânica

modo controlado). 

Fonte: Adaptado de Levine S. et al. N Engl J Med 2008;358:1327-35. 

A presença de assincronia paciente-ventilador traz diversas consequências ao paciente,

conforme descrito no esquema a seguir: 

Consequências da assincronia paciente-ventilador.

A assincronia paciente-ventilador está presente em torno de 25% dos pacientes ventilando

em modo assisto-controlado e pressão suporte. Essa incidência aumenta para 53% nos
pacientes em ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) durante os ciclos
mandatórios. Devido às consequências que a assincronia paciente-ventilador levam ao
paciente, torna-se extremamente importante o seu reconhecimento precoce, para reversão do
quadro. Por isso, para reconhecer a assincronia paciente-ventilador é preciso entender quais
são suas possíveis causas. 

Concluindo
Nesta seção, você conheceu o conceito de sincronia,  assincronia e sua importância na prática
clínica. Reforçamos que as fases do ciclo respiratório em que a assincronia pode ocorrer são:
no disparo do ventilador; na fase inspiratória; na ciclagem (mudança da fase inspiratória para
a expiratória) e na fase expiratória. 
Por m, reiteramos que a interação paciente-ventilador depende de fatores relacionados ao
paciente e ventilador, conforme descrito a seguir: 

Lembre-se de que é fundamental a experiência e o

conhecimento do pro ssional para o manejo adequado destes
pacientes. 
Tipos de Assincronia

Nesta seção, identi caremos as causas do uxo de assincronia. 

A assincronia paciente-ventilador pode ocorrer em diferentes fases do ciclo respiratório, tais

como: 
Do disparo (mudança da fase expiratória para inspiratória). 

Da ciclagem (mudança da fase inspiratória para expiratória). 

Inspiratória. 

Expiratória.

Por isso, os diferentes tipos de assincronia dependem da fase do ciclo respiratório, em que o
paciente não se acople bem ao ventilador. A gura 3 representa tais fases. 
Analise-a: 

FIGURA 3 
Fases do Ciclo Respiratório 
FIGURA 3 
Fases do Ciclo Respiratório 

Figura 3. Fases do ciclo respiratório onde se pode observar assincronia paciente-

ventilador. 

 É extremamente importante identi car a fase do ciclo respiratório

em que a assincronia esteja ocorrendo para que os ajustes
necessários no ventilador sejam realizados, a m de minimizar o
estresse do paciente ou até mesmo justi car a troca de modo
ventilatório para melhorar a sincronia paciente-ventilador. 
Fase Disparo

Na fase de DISPARO da ventilação podem-se observar três tipos de

assincronia: 

1 Disparo inefetivo. 

2 Duplo disparo. 

3 Autodisparo. 

1. Disparo inefetivo
Esforço respiratório do paciente incapaz de ser reconhecido pelo ventilador, não permitindo o
início do ciclo respiratório frente à demanda do paciente. Esse evento é siologicamente
caracterizado pelo aumento da pressão transdiafragmática ou por atividade elétrica do
diafragma incapaz de ser identi cada pelo ventilador para iniciar o ciclo respiratório. 

Causas
–
•Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
• Uso de valores de pressão de suporte elevado (sobre assistência).
• Uso de alto volume corrente.
• Alcalose.
• Sensibilidade do ventilador baixa.
• Fraqueza muscular.
• Presença de AutoPEEP.
FIGURA 4 
Exemplo de Esforço Respiratório Inefetivo 

Figura 4. Paciente em modo de ventilação espontânea (pressão de suporte).

Porém, em alguns momentos, o esforço não é su ciente para ser detectado pelo
ventilador e, consequentemente, o ventilador não envia volume pulmonar 
frente à demanda do paciente. 
Fonte: Acervo de imagens do autor.

2. Duplo disparo
Consiste na ocorrência de dois ciclos inspiratórios consecutivos com intervalo menor que a
metade do tempo inspiratório entre cada ciclo. 

Causas
–

Esforço respiratório aumentado. 

Suporte ventilatório fornecido ao paciente insu ciente (baixo volume corrente, baixo
volume minuto).

Tempo neural do paciente é maior que o tempo inspiratório ajustado no ventilador. 

3. Autodisparo
Trata-se do fornecimento não programado do ciclo respiratório na ausência de esforço
respiratório do paciente. 

Causas
–
Vazamento no circuito. 

Presença de água no circuito. 

Oscilações cardíaca. 

Nebulização. 

Aspiração negativa aplicada através do tubo endotraqueal.

GRÁFICO 1
Exemplos de Autodisparo 

Grá cos 1. À esquerda temos um exemplo de autodisparo devido ao escape de ar

por fístula bronco pleural, enquanto à direita é exempli cado um autodisparo
devido à oscilação cardíaca, comum em pacientes pós-cirurgia cardíaca. Fonte:
Adaptado de 1- Rozé, H et al. Intensive Care Med 2012;38:922-923. 
Fase Inspiratória

Nesta fase, pode-se observar a assincronia de uxo, que ocorre quando o uxo inspiratório
(tempo de subida da pressão inspiratória) é insu ciente para responder à demanda do
paciente. Trazemos a seguir as possíveis causas para sua ocorrência. Con ra. 

Valor de uxo ajustado

–
No modo ventilatório, o volume o uxo inspiratório é xo em todos os ciclos respiratórios,
não variando conforme a demanda do paciente e propiciando maior chance de assincronia
quando comparado com os modos ventilatórios pressão controlada e pressão de suporte, onde
o uxo inspiratório é variável.

Formato de onda de uxo

–
A onda de uxo quadrada, muito comum no modo ventilatório a volume na maioria dos
ventiladores, gera maior assincronia quando comparada à onda de uxo descendente. Isso
porque uma onda de uxo descendente aproxima-se mais da respiração siológica,
minimizando, portanto, a assincronia paciente-ventilador. 

Aceleração do uxo inspiratório

–
Dependendo da velocidade de entrega do uxo inspiratório frente à demanda do paciente,
pode-se observar assincronia paciente-ventilador. Uma entrega muito rápida de uxo
inspiratório leva ao aumento do pico de uxo inspiratório e consequente aumento do pico de
pressão inspiratório. 
Observe no grá co 2 como é representada esta assincronia. 

GRÁFICO 2 
Assincronia por Aceleração do Fluxo Inspiratório 

Grá co 2. Exemplo de assincronia por aceleração do uxo inspiratório. A linha

verde representa a assincronia por aceleração de uxo inspiratório levando ao
aumento do pico inspiratório no começo da fase inspiratória. 
Fonte: Adaptado de MacIntyre, N.; Nishimura, M.; Usada, Y; Chest 1990. 

A entrega muito lenti cada do uxo inspiratório também pode

causar assincronia, pois ocorre a diminuição do pico do uxo e
consequentemente o paciente aumenta o seu esforço respiratório para
tentar compensar a queda deste uxo.

GRÁFICO 3 
Assincronia de Fluxo de Entrega Lenti cada 

Grá co 3. Exemplo de assincronia de uxo devido ao uxo de entrega lenti cada,

 favorecendo o aumento do trabalho respiratório do paciente para compensar a
queda do uxo, representada pela linha verde no grá co.Fonte: Adaptado de
MacIntyre, N.; Nishimura, M.; Usada, Y; Chest 1990. 

Fase Ciclagem

Na fase de ciclagem do ciclo respiratório podem-se observar

dois tipos de assincronia: 

1. Atraso na ciclagem
Ocorre quando o tempo inspiratório programado no ventilador é maior que o tempo neural do
paciente, isto é, o paciente quer nalizar a inspiração e iniciar a expiração, porém, a válvula
exalatória não se abre no momento adequado, gerando assincronia devido aos ajustes
realizados no ventilador. 

2. Ciclagem precoce
O tempo inspiratório do ventilador é programado por tempo inferior ao tempo neural do
paciente, isto é, o ventilador abre a válvula exalatória antes de o paciente realizar a expiração,
gerando um novo ciclo respiratório, na sequência, pelo paciente, para prolongar a fase
inspiratória. 
Fase Expiratória

Esse tipo também re ete os ajustes realizados no ventilador pelo pro ssional, nalizando o
tempo expiratório de maneira precoce à demanda do paciente, gerando a presença de
AutoPEEP (devido ao tempo expiratório insu ciente para exalar todo o ar antes de iniciar o
próximo ciclo respiratório). 

Como Avaliar a Presença de Assincronia

Paciente Ventilador

A Assincronia Paciente-Ventilador pode ser avaliada por meio da análise das curvas de uxo,
volume e pressão de via aérea. No entanto, se não houver interpretação correta dessas curvas,
a assincronia não será detectada e corrigida adequadamente. 

A monitorização da pressão esofágica, atividade elétrica do diafragma e eletromiograma do

diafragma podem fornecer informações adicionais, mas não são usados rotineiramente e não
são práticos, necessitando de dispositivos invasivos. Dessa forma, a análise das curvas do
ventilador acaba sendo mais prática no dia a dia para monitorização da sincronia paciente-
ventilador. 
GRÁFICO 4 
Monitorização da Ventilação Através do Diafragma (Eadi) 

Grá co 4. Exemplo de monitorização da ventilação através da atividade elétrica do

diafragma (EAdi). 
Fonte: Rozé, H et al. Intensive Care Med 2012;38:922-923 

No grá co anterior, pode-se observar que o ventilador envia diversos ciclos respiratórios,
porém o paciente apresenta apenas um estímulo elétrico (exemplo de autodisparo do
ventilador). Para avaliar a Incidência de Assincronia (IA) paciente-ventilador, é necessário
quanti car a frequência respiratória total (FR total) que o paciente está realizando (observar
todos os ciclos respiratórios dentro de uma hora) e o número de eventos desse tipo que
ocorrem nesse intervalo de tempo. Logo, o cálculo da IA deve ser: 

IA = Número de eventos X 100%

FR total

Índice maior que 10%: refere-se a um quadro relevante, favorecendo as complicações

associadas á assincronia paciente-ventilador, já descrito na seção anterior, como
consequência desse evento. 

No entanto, muitos autores comentam a importância de se avaliar em mais de um momento o

paciente para avaliar a presença de assincronia e sua frequência.

Recentemente, vem sendo discutido em alguns estudos a detecção automática do evento pelos
ventiladores, mas estes ainda apresentam diversas limitações para o uso na prática, por
exemplo: 
 Como essa informação será
repassada ao profissional?

Toda a assincronia será relatada

pelo ventilador ou apenas
quando o IA passar de 10%?

O ventilador irá
automaticamente corrigir esses
eventos por meio de algoritmos
específicos?

Segundo o estudo de Epstein2 e colaboradores, algumas doenças especí cas estão mais
suscetíveis à assincronia do que outras. Dessa forma, torna-se essencial uma maior
monitorização nesses grupos de pacientes, conforme grá co a seguir: 

GRÁFICO 5
Monitorização dos Grupos de Pacientes com Doenças Especí cas mais Suscetíveis à
Assincronia 

Grá co 5. Porcentagem de pacientes com esforços inefetivos 

relacionado á doença de base. 
Fonte: Adaptado de Epstein, S. K. Respir Care 2011;56(1):25-35
Como podemos minimizar a assincronia? 
A assincronia, muitas vezes, é gerada pelo simples ajuste inadequado da ventilação frente à
demanda do paciente. Dessa maneira, na maioria das vezes o simples ajuste de parâmetros
ventilatórios pode minimizar ou reverter o problema. Em algumas situações especí cas o
ajuste ventilatório em modos convencionais não é su ciente para reverter o quadro, sendo
necessário o uso de modos avançados. 

Em relação aos ajustes ventilatórios em modos convencionais para

minimizar a assincronia, precisa-se primeiro identi car em qual fase
do ciclo respiratório está ocorrendo esse evento para que,
posteriormente, os ajustes adequados sejam realizados,
conforme descrito a seguir: 
O uso de modos ventilatórios espontâneos minimizam a ocorrência da assincronia, assim
como o controle adequado da dor e ansiedade do paciente. Caso o ajuste ventilatório nos
modos convencionais não resolva o problema, nem mesmo com o controle da dor e
ansiedade, pode-se tentar o uso de modos ventilatórios avançados para ajustes mais nos da
ventilação mecânica. O uso de sedação deve ser evitado ao máximo, avaliando risco benefício,
pois seu uso inadequado aumenta a incidência do evento. Con ra no esquema abaixo o
resumo de como tratar este quadro. 

GRÁFICO 6
Como Tratar Assincronia do Paciente-Ventilador 

Grá co 6. Procedimentos para minimizar a assincronia paciente-ventilador 

Em algumas situações, o simples ajuste da ventilação não é su ciente para minimizar a

assincronia, tornando-se interessante o uso de alguns modos ventilatórios avançados. No
entanto, cada ventilador (marca) apresenta um tipo diferente de modo ventilatório avançado,
tornando na prática a di culdade de obter esses modos no dia a dia dos pacientes. Para que os
modos avançados possam ser aplicados adequadamente é necessário o entendimento de cada
modo, pois se ajustado inadequadamente não resolverá o problema. 
Em relação aos modos avançados disponíveis, os que tentam
auxiliar a sincronia paciente-ventilador são: 

NAVA
–
Assistência ventilatória ajustada neurologicamente (NAVA).

PAV
–
Ventilação proporcional assistida (PAV).

PAV plus
–
Ventilação proporcional assistida plus (PAV plus).

VS
–
Volume de suporte e pressão de suporte variável (VS).

ASV
–
Ventilação de suporte adaptativa (ASV).

ATC
–
Compensação automática do tubo endotraqueal (ATC).
  Infelizmente, até o momento há poucas evidências dos benefícios desses
modos avançados em relação os desfechos clínicos dos pacientes. 

Modo NAVA

O modo NAVA trata-se de um modo ventilatório assistido que fornece pressão proporcional à
atividade elétrica do diafragma, permitindo que o disparo e a ciclagem sejam comandados pelo
estímulo neural do paciente. 

No uxo a seguir, pode-se observar que a entrega do ciclo respiratório do NAVA é bem mais
rápido que os modos convencionais de ventilação, no entanto, necessita-se de uma sonda
nasogástrica para a captação da atividade elétrica do diafragma (método invasivo). 

FIGURA 6 
Entrega do Modo NAVA 
Figura 6. No uxo, é possível observar que a entrega do ciclo respiratório do NAVA
é bem
mais rápida que os modos convencionais de ventilação.
Fonte: Adaptado de Suarez-Sipmann F et al. Med Intensiva 2008;32(8):398-403.
Modo PAV

O modo PAV fornece pressão na via aérea proporcional ao esforço do paciente, variando o
volume corrente fornecido ao paciente frente às suas alterações de esforço a cada ciclo
respiratório, uma vantagem quando comparado ao modo de pressão de suporte convencional,
em que a mesma pressão é fornecida em todos os ciclos respiratórios independentemente da
demanda do paciente. 

FIGURA 7
Comparação do Modo de Pressão PSV versus PAV 

Figura 7. Comparação do modo pressão de suporte (PSV) versus modo PAV. Na

primeira curva de ambos os modos apresentam-se a curva da pressão
diafragmática, representando o esforço respiratório do paciente. A segunda curva
representa a curva de pressão exercida na via aérea, seguida pela curva de uxo e
por último a curva de volume. Pode-se observar, nesse exemplo, o paciente em
modo pressão de suporte; na primeira curva com as setas vermelhas todos os seus
esforços respiratórios, porém ele não recebe pressão, uxo ou volume toda vez
que realiza esforço, caracterizando-se este como inefetivo. Quando o paciente
ventila em modo PAV (grá cos ao lado direito), a cada esforço realizado, no
primeiro grá co o ventilador fornece pressão, uxo e volume, ventilando de
maneira proporcional ao esforço do paciente.
 Fonte: Adaptado de Lara P. Couto. Pulmão RJ 2011;20(3):34-38.
Modo PAV Plus

No modo PAV plus, a entrega da ventilação também ocorre proporcional ao esforço do

paciente, porém leva em consideração não apenas o esforço, mas também o trabalho
respiratório e a mecânica pulmonar do paciente, tornando-se mais interessante que o modo
PAV, principalmente em relação ao benefício na sincronia paciente-ventilador. 

FIGURA 8 
Entrega do Modo PAV Plus 

Figura 8. Barra grá ca de ”work of breathing” (WOB, trabalho respiratório),

monitorização durante o modo PAV plus, pois a ventilação é proporcional ao
trabalho respiratório. Quanto maior o trabalho maior o auxílio fornecido
pelo ventilador e vice-versa.
 Fonte: Adaptado de Lara P. Couto. Pulmão RJ 2011;20(3):34-38. 
Modo Volume de Suporte (VS)

Outro modo com o objetivo de melhorar sincronia paciente-ventilador é o modo VS, no qual
ocorre o controle de duas variáveis durante a ventilação, conhecido como modo de duplo
controle. 

Ajusta-se um volume corrente mínimo a ser atingindo, nos três primeiros ciclos o ventilador
calcula a mecânica e o pico de pressão inspiratória gerada, para que nos próximos ciclos o
ventilador forneça 75% da pressão de pico observada para atingir o volume corrente mínimo. 

saiba mais
–
Esse modo tenta auxiliar o desmame dos pacientes em ventilação mecânica, tentando usar a
menor pressão de via aérea possível. 

Ventilação de Suporte Adaptativa (ASV)

Na ventilação de suporte adaptativa (ASV), o ventilador monitora a mecânica pulmonar com o

objetivo de fornecer um volume corrente e frequência respiratória frente à demanda do
paciente, buscando o menor trabalho respiratório. 
P 13 of 16

Compensação Automática do Tubo

Endotraqueal (ATC)

A compensação automática do tubo endotraqueal (ATC) é um modo ventilatório que visa

auxiliar na ventilação por meio da redução da resistência imposta pelo tubo traqueal e circuito
do ventilador por uma compensação ventilatória, fornecendo a menor pressão inspiratória
necessária para vencer essa resistência, auxiliando na sincronia paciente-ventilador. 

 Existem diversos modos ventilatórios avançados com propostas

para melhorar a sincronia paciente-ventilador, apesar da baixa
evidência cientí ca de cada um deles até o momento. 

Concluindo
Nessa seção, foram apresentados os tipos de sincronia e assincronia paciente-ventilador e os
modos avançados disponíveis que tentam auxiliar a sincronia. 
P 14 of 16

Considerações Finais

A assincronia paciente-ventilador pode ocorrer em diferentes fases do ciclo respiratório:

1 Disparo (mudança da fase expiratória para a

fase inspiratória).
2 Ciclagem (mudança da fase inspiratória para a fase expiratória). 

3 Inspiratória. 

4 Expiratória.

Dessa forma, torna-se importante saber identi car em qual fase do ciclo respiratório o evento
está ocorrendo, não apenas para identi car o tipo, mas também para saber quais parâmetros
ventilatórios são possíveis de serem ajustados para melhorar a sincronia paciente-ventilador
durante a ventilação mecânica. 

A maioria das ocorrências pode ser tratada ou evitada por ajustes simples do ventilador nos
modos convencionais. No entanto, em algumas situações ela permanece, deve-se pensar na
possibilidade de dor ou ansiedade do paciente que podem causá-la. Caso a dor e ansiedade
estejam controladas e mesmo assim o quadro permaneça, deve-se pensar na possibilidade do
uso de modos avançados de ventilação e, em último caso, usar sedação para controlar a
ventilação do paciente. O uso de sedação, ao invés de auxiliar, pode piorar a assincronia
paciente-ventilador, assim como aumentar a incidência de delirium dos pacientes. 
Deve-se lembrar que é preciso entender os modos avançados,
a m de escolher o melhor modo para cada situação clínica e
para o sucesso do ajuste ventilatório.
P 16 of 16 9

Referências

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