EBOOK

ASSINCRONIAS NA
VENTILAÇÃO MECÂNICA:
Como monitorizar e manter uma
ventilação mecânica protetora
Ana Carolina Alves M. Dias
Especialista de Produtos
 Sumário
1. O ciclo ventilatório ............................. 03

2. O que são as assincronias na

ventilação mecânica ............................. 04

3. Os Tipos de Assincronias
Assincronias por insufficient assistance
ou assistência insuficiente ............................. 07
Assincronias por overassistance ............................. 08

4. O impacto das assincronias

no paciente mecanicamente
ventilado ............................. 11

5. O papel da PMUS ............................. 13

6. Referências ............................. 18

02
O ciclo ventilatório
Para reconhecer uma assincronia e realizar a monitorização adequada
de um paciente em ventilação mecânica, deve-se, primordialmente,
conhecer as fases do ciclo ventilatório e saber identificá-las durante a
assistência ventilatória.

Basicamente podemos dividir o ciclo em 4 fases distintas:

1. Disparo ou Trigger – é o momento em que há a abertura da válvula

inspiratória do equipamento de ventilação, liberando, dessa forma, o
fluxo necessário para a posterior fase inspiratória. Esse disparo pode ser
realizado de forma controlada pelo ventilador (nos ciclos totalmente
controlados, por meio do ajuste da frequência respiratória); ou pelo
próprio paciente por meio do ajuste da sensibilidade

2. Fase inspiratória ou Inspiration – é a fase de insuflação pulmonar.

Esta fase é influenciada pelas características elásticas e resistivas de
todo o sistema respiratório;

3. Ciclagem ou Cycle – é a transição entre as fases inspiratória e

expiratória. O critério de ciclagem depende do modo ventilatório
escolhido;

4. Fase expiratória ou Expiration – momento em que há o fechamento

da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, dessa forma,
ocorrem duas coisas: a saída passiva de ar dos pulmões e o equilíbrio
entre as pressões do sistema respiratório e a pressão expiratória final
ajustada no ventilador.

Fig – 1 Fases do ciclo ventilatório. Adaptado: III Consenso Brasileiro

de Ventilação Mecânica; J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 51-S 53

03
 Alguns autores incluem uma 5° fase nesse ciclo, acrescentando
um período chamado de “post-trigger”, um momento em que o esforço
do paciente será comparado com os ajustes realizados no ventilador,
para que ocorra a liberação do fluxo.

Fig. 2 – Fonte: Williams, K., Hinojosa-Kurtzberg, M., & Parthasarathy,

S. (2011). Control of breathing during mechanical ventilation: who is
the boss?. Respiratory care, 56(2), 127–139. https://doi.org/10.4187/
respcare.01173

O que são as assincronias

na ventilação mecânica
Os ventiladores mecânicos modernos possuem uma tela gráfica
integrada. Isso representa um avanço tecnológico na busca por uma
ventilação cada vez mais protetora e personalizada às necessidades
fisiológicas de cada paciente grave.

A apresentação de gráficos na tela do ventilador mecânico indica que

o profissional de saúde necessita identificar, após a análise das curvas
dinâmicas, possíveis alterações ventilatórias (Emrath, 2021).

04
 Fig. 3 – Tela do ventilador Fleximag MAX ® MAGNAMED

A figura acima representa a tela de um ventilador mecânico com

3 curvas simultâneas: pressão, fluxo e volume. Dessa forma, podemos
observar as variações de volume e fluxo durante o ciclo controlado – já
que, no caso da imagem, podemos visualizar a ventilação em modo
pressão controlada (PCV).

Deve-se ter em mente que o ciclo, como apresentado acima, está

inteiramente controlado e totalmente sincrônico com a ventilação do
paciente. Na prática clínica, é incomum nos depararmos com a situação
da imagem. Os pacientes na UTI não estão completamente sedados e/
ou em uso de bloqueadores neuromusculares, podendo, assim, interagir
com o ciclo ventilatório.

Como definição, a assincronia ventilatória é uma falta de

coordenação entre o paciente e o ventilador, isto pode ser representado
por duas situações, o tempo neural do indivíduo para a ventilação está
muito diferente do tempo ajustado no ventilador; ou a demanda por
suporte ventilatório está sendo super ou subestimado - underassistance
ou overassistance. A assincronia vai ocorrer sempre que houver
uma incompatibilidade entre as variáveis fisiológicas e as variáveis
tecnológicas que representam o funcionamento do ventilador (Mirabella
et al, 2020).

05
 Idealmente, os parâmetros ajustados no ventilador seriam
suficientes para manter uma atividade muscular respiratória normal e
uma interação harmoniosa entre o paciente e o equipamento, porém,
esse equilíbrio é frágil e vários fatores podem levar a uma assincronia
(Bulleri et al, 2018).

Abaixo encontra-se um fluxograma com as causas mais comuns de

assincronia:

Fig. 4 – Vários fatores podem causar assincronia, alguns

relacionados às características do paciente, outras ao ventilador e
à interface utilizada. Adaptado de: Mirabella, L., Cinnella, G., Costa,
R., Cortegiani, A., Tullo, L., Rauseo, M., Conti, G., & Gregoretti, C. (2020).
Patient-Ventilator Asynchronies: Clinical Implications and Practical
Solutions. Respiratory care, 65(11), 1751–1766. https://doi.org/10.4187/
respcare.07284

06
 OS TIPOS DE ASSINCRONIAS

Assincronias por insufficient assistance

ou assistência insuficiente
Os pacientes que apresentam essas assincronias possuem um drive
respiratório elevado, sendo que, o esforço espontâneo durante a
ventilação mecânica pode ser tanto benéfico quanto prejudicial para o
paciente, dependendo da magnitude desse esforço e da gravidade da
lesão pulmonar (Esperanza et al, 2020).

Fluxo insuficiente: Ocorre quando o fluxo ajustado no ventilador não

supre a demanda ventilatória do paciente. Normalmente ocorre em
modo volume controlado e pode ser identificada na curva de pressão
como uma concavidade, como se o paciente estivesse “puxando” mais
ar (Pham et al, 2018).

Fig. 5 – Adaptado de: Esperanza, J. A., Sarlabous, L., de Haro, C.,

Magrans, R., Lopez-Aguilar, J., & Blanch, L. (2020). Monitoring
Asynchrony During Invasive Mechanical Ventilation. Respiratory care,
65(6), 847–869. https://doi.org/10.4187/respcare.07404

07
Ciclagem prematura: Quando o esforço inspiratório permanece
durante a fase expiratória do ciclo ventilatório, dessa forma há ativação
dos músculos inspiratórios levando a uma contração excêntrica do
diafragma.

Duplo disparo: Quando o esforço supracitado é suficientemente

forte para disparar um novo ciclo ventilatório. Com esse duplo disparo,
ocorre um fenômeno na ventilação chamado breath stacking ou
empilhamento aéreo.

Fig. 6 – Tela do equipamento Fleximag MAX® apresentando uma

assincronia com duplo disparo.

Assincronias por overassistance

São as assincronias que ocorrem em pacientes com baixo drive
respiratório.

Esforço ineficaz: é a assincronia mais comum em pacientes

mecanicamente ventilados, com uma taxa de ocorrência por volta de
50% (Esperanza et al, 2020). Ocorre quando o esforço do paciente não
é suficiente para gerar um disparo de ciclo pelo ventilador mecânico.

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Ciclagem tardia: Ocorre quando a fase inspiratória, ou seja, a insuflação
pulmonar, permanece após o fim do tempo inspiratório neural do
paciente, algumas vezes mesmo com esforço ativo expiratório. Em modo
PSV, o período de insuflação tende a ser maior quando a pressão de
suporte também está elevada, o que também pode ocasionar um pico
de fluxo mais elevado e uma redução do tempo neural. A overassistance
leva à hiperventilação, hipocapnia, alcalose respiratória e redução do
drive, o que perpetua o mecanismo de assincronia (Pham et al, 2018).

Fig. 7 – Tela do equipamento Fleximag MAX® apresentando uma

assincronia com disparo ineficaz.

Trigger reverso: Essa assincronia foi descrita, primeiramente, por

Akoumianaki et al (2013), em pacientes críticos. Ocorre em pacientes em
sedação profunda e baixo drive respiratório, nesses casos, a insuflação
pulmonar mecânica pode gerar um esforço muscular. O primeiro ciclo
é disparado pelo ventilador, sendo seguido por uma atividade muscular
inspiratória do paciente; caso essa atividade seja forte o suficiente,
também pode levar a um novo disparo e, consequentemente, ao
empilhamento aéreo. A diferença para o duplo disparo é que o primeiro
ciclo é sempre mandatório (Pham et al, 2018).

09
Holanda et al (2018) em seu estudo acerca das assincronias entre
paciente-ventilador, descreveu em uma tabela as assincronias mais
comuns, acrescentando, além dos fenômenos indicados acima, as
assincronias de auto-disparo (que pode ocorrer por sensibilidade
“excessiva”, vazamento, condensação no circuito etc.) e fluxo excessivo
(que ocorre por ajuste inadequado do fluxo inspiratório, tempo de subida
curto ou pressão muito alta).

Fig. 8 – Tela do equipamento Fleximag MAX® apresentando uma

assincronia com trigger reverso.

10
O impacto das assincronias
no paciente mecanicamente
ventilado
A necessidade de contínua avaliação e monitorização da ventilação
mecânica, assim como a análise de gráficos e outras medidas de
mecânica pulmonar, são especialmente importantes devido ao impacto
das assincronias no paciente grave.

Assincronias ventilatórias estão associadas ao aumento da

necessidade de sedação, aumento do WOB (work of breathing), lesão
muscular inspiratória, alteração na relação V/Q, aumento da PEEP
intrínseca, prolongamento da necessidade de ventilação e permanência
na UTI, além de taxa de mortalidade mais elevada (Martos-Benítez et al,
2020).

O estudo de Zhou et al (2021) encontrou uma prevalência de 24%

de assincronias em pacientes adultos graves. E, assim como citado
anteriormente, o fenômeno mais encontrado foi o duplo disparo, seguido
por insuficiência de fluxo.

Atualmente, também se estuda o índice de assincronia (asynchrony

index), definido como uma porcentagem derivada do cálculo do número
de eventos de assincronia, dividido pela soma do número total de ciclos
ventilatórios entregues e dos esforços ineficazes. Dessa forma, um índice
maior que 10% representaria o aumento do trabalho respiratório ou uma
maior probabilidade que esse paciente terá um desmame prolongado
(Mirabella et al, 2020; de Wit et al, 2009).

Em geral, podemos inferir que a assincronia leva a uma lesão

induzida pela ventilação mecânica ou VILI (Ventilator Induced Lung
Injury). Sendo assim, o tecido pulmonar, já frágil por uma possível
inflamação, é exposto a grande strain, sobredistensão alveolar ou
colapso cíclico, piorando o processo inflamatório (Martos-Benítez et al,
2020).

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 Apesar disso, cada assincronia tem um processo levemente
diferente da outra. O duplo disparo, por exemplo, gera um volume
corrente alto (muitas vezes dobra-se o volume ajustado); assim, mesmo
que os parâmetros utilizados sejam de uma ventilação protetora,
devido a assincronia, o paciente realizará ciclos potencialmente lesivos
(Esperanza et al, 2020). Esse é o processo patológico do empilhamento
aéreo.

Fig. 9 – Implicações clínicas das assincronias. Adaptado de:

Mirabella, L., Cinnella, G., Costa, R., Cortegiani, A., Tullo, L., Rauseo, M.,
Conti, G., & Gregoretti, C. (2020). Patient-Ventilator Asynchronies:
Clinical Implications and Practical Solutions. Respiratory care, 65(11),
1751–1766. https://doi.org/10.4187/respcare.07284

Em outro exemplo, o disparo reverso, além de poder causar

empilhamento aéreo devido um possível duplo disparo associado, tem
como mecanismo a ativação da musculatura inspiratória. Assim, essa
assincronia está associada, potencialmente, a lesão muscular devido
ao aumento da pressão transpulmonar (Esperanza et al, 2020).

Por fim, o processo lesivo de um disparo ineficaz também está

relacionado à lesão muscular diafragmática. Dessa forma, quando o
esforço inspiratório não gera um disparo do ventilador, esta contração
muscular pode levar a uma atrofia e disfunções contráteis em pouco
tempo (Esperanza et al, 2020; Pham et al, 2018).

12
 Ao pensar em uma ventilação protetora, a monitorização específica
de possíveis assincronias, deve ser sempre considerada a fim de
evitar tanto uma lesão pulmonar quanto uma lesão diafragmática.
No esquema apresentado abaixo encontramos as assincronias que
levam a altos volumes correntes e contração excêntrica dos músculos
inspiratórios, como chaves para a manutenção de uma ventilação com
baixo potencial lesivo.

Fig. 10 - Mecanismos de lesão pulmonar e diafragmática. Adaptado

de: Bertoni M, Spadaro S, Goligher EC. Monitoring Patient Respiratory
Effort During Mechanical Ventilation: Lung and Diaphragm-Protective
Ventilation. Crit Care. 2020;24(1):106. Published 2020 Mar 24.
doi:10.1186/s13054-020-2777-y

O papel da PMUS
A Pmus ou Pmusc é definida como a pressão dinâmica que
surge pela contração dos músculos inspiratórios (Lotti et al, 1995).
É a negativação dessa pressão que permite o início da inspiração e,
consequentemente, o início do ciclo ventilatório.

13
 Atualmente, o método-ouro para a avaliação dessa pressão é
a utilização de um balão esofágico para a mensuração da pressão
esofágica (Pes). Essa medida pode auxiliar na compreensão do
mecanismo patofisiológico da falência respiratória, na titulação da
pressão para ajuste de ventilação mecânica invasiva e não-invasiva, e
no suporte e follow-up do paciente grave (Mauri et al, 2016).

O esforço respiratório espontâneo durante a ventilação mecânica

pode ser benéfico ou deletério. A contração muscular inspiratória
aumenta o volume corrente, assim como o stress dinâmico pulmonar; se
tal esforço for excessivo podem ocorrer amplificação do strain pulmonar
em determinadas regiões, assim como gerar efeito pendelluft; por fim, a
contração diafragmática excessiva pode causar injúria muscular, além
da injúria pulmonar (Bertoni et al, 2019).

Também pode-se associar ao esforço inspiratório excessivo

algumas ocorrências de assincronias na ventilação mecânica, levando
aos mesmos efeitos lesivos já comentados anteriormente (Vasconcelos
et al, 2022).

O valor da Pmus pode ser estimado através da ΔPocc, ou pressão

expiratória final após uma manobra de oclusão. Dessa forma:

Pmus = -3/4 x ΔPocc

OU
Pmus = -0,75 x ΔPocc

Faz-se necessário, também, deixar claro que, a ΔPocc não é a mesma

coisa que a P.01. Enquanto a P.01 é a medida de pressão de oclusão
nos primeiro 100 milissegundos, a POCC será obtida com a manobra
de oclusão expiratória (uma pausa, normalmente de 5 segundos) e
realizando a diferença entre a PEEP e o valor mais negativo dessa queda
de pressão após a pausa (Rios-Castro et al, 2022).

Bertoni et al (2019) também propôs um modelo de algoritmo clínico

para monitorar a pressão muscular respiratória e a pressão dinâmica
transpulmonar, exemplificado na figura 11.

14
 Fig. 11 - Modelo para monitorização. Adaptado de: Bertoni M, Telias
I, Urner M, Long M, Del Sorbo L, Fan E, Sinderby C, Beck J, Liu L, Qiu H,
Wong J, Slutsky AS, Ferguson ND, Brochard LJ, Goligher EC. A novel
non-invasive method to detect excessively high respiratory effort
and dynamic transpulmonary driving pressure during mechanical
ventilation. Crit Care. 2019 Nov 6;23(1):346. doi: 10.1186/s13054-019-
2617-0. PMID: 31694692; PMCID: PMC6836358.

O futuro da monitorização do esforço respiratório é o uso de

técnicas não invasivas, assim como a utilização de inteligência artificial
e machine learning para a identificação dessa pressão. Dessa forma, o
controle do esforço inspiratório se dará de maneiras mais efetivas, para
além da sedação profunda do paciente (Rios-Castro et al, 2022).

A utilização da Pmus pode ser um facilitador da identificação de

possíveis assincronias, além de auxiliar na melhor parametrização do
ventilador mecânico, mantendo a ventilação o mais protetora possível,
considerando tanto os pulmões quanto o diafragma.

15
Como exemplo dessa facilidade, observe a imagem abaixo da tela
gráfica de um ventilador mecânico MAGNAMED:

Fig. 12 – Tela do ventilador mecânico Fleximag MAX ® MAGNAMED

A seta vermelha mostra a assincronia de duplo disparo. O gráfico

em amarelo representa o esforço inspiratório, ou seja, a Pmus, sendo
monitorizada simultaneamente às curvas de pressão, volume e fluxo.
Dessa forma podemos identificar qual a razão da assincronia: o esforço
realizado pelo paciente foi suficiente para ocasionar um duplo disparo
e, provavelmente, um empilhamento aéreo naquele ciclo.

Ao conhecer todas as possibilidades de monitorização e

compreender a fundo os mecanismos patofisiológicos das ocorrências,
estamos mais preparados para conduzir os casos graves e preservar
vidas!

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Anexo 1

Quadro disponível no artigo de Holanda et al (2018) acerca das

assincronias mais comuns e estratégias para resolução da alteração:

Fonte: Holanda MA, Vasconcelos RDS, Ferreira JC, Pinheiro BV. Patient-
ventilator asynchrony. J Bras Pneumol. 2018 Jul-Aug;44(4):321-333. doi:
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