GRUPO 3

Marcelo, encanador, 45 anos, foi encaminhado para avaliação psiquiátrica depois

que sua família fez uma intervenção para manifestar a preocupação de que seus
problemas com álcool estavam fugindo ao controle. Ele negou ter consumido álcool desde
que havia marcado a consulta, três dias antes.
Durante 20 anos depois do ensino médio, o Sr. Marcelo costumava beber de três a
cinco cervejas por noite, cinco vezes por semana. Ao longo dos últimos sete anos,
consumia álcool quase todos os dias, com uma média de seis cervejas nas noites de
segunda a sexta-feira e 12 cervejas nos fins de semana e feriados. A esposa manifestou
repetidamente sua preocupação de que ele estava “bebendo demais”, mas apesar de
seus esforços para limitar a ingestão de álcool, ele continuava a passar a maior parte do
fim de semana bebendo, às vezes perdendo reuniões familiares, e frequentemente perdia
os sentidos enquanto assistia à televisão durante a noite. No entanto, continuava
produtivo e nunca faltara a um dia de trabalho.
Marcelo havia alcançado dois períodos de abstinência de um mês nos últimos
quatro anos. Nas duas ocasiões, ele afirmou que havia parado “na marra”, em reação às
preocupações da esposa. Negou ter tido sintomas de abstinência de álcool nas duas
ocasiões. Nos seis meses anteriores à avaliação, havia se tornado atipicamente irritável,
cansado, disfórico e preocupado. Não conseguia ter prazer nas atividades habituais,
incluindo alimentação e sexo, e tinha dificuldades de concentração. Também reagia de
maneira mais emotiva a estresses e manifestou uma preocupação infundada sobre o
futuro de seus negócios. O paciente frequentemente acordava às 2:00h da madrugada e
tinha dificuldade em retomar o sono.
O Sr. Marcelo e a esposa indicaram que, embora esse período de tristeza tivesse
durado seis meses, ele havia passado por vários episódios semelhantes nos últimos cinco
anos, sendo que cada um teve duração de quatro a seis semanas. Negaram episódios
dessa natureza na juventude. Estavam casados há́ 18 anos. Ele e a esposa tinham uma
filha de 17 anos. Ele formou -se no ensino médio, cursou dois anos de faculdade
comunitária e atua mente era dono de uma companhia bem-sucedida de serviços
hidráulicos. O paciente negou história de outros problemas psiquiátricos ou médicos, bem
como história de mania ou tentativas de suicídio. Nunca havia consultado um psiquiatra
antes.
No momento da primeira consulta, Marcelo estava vestido de forma bem
arrumada, mantinha bom contato visual e não exibia evidências de confusão ou de
sintomas psicóticos. Ele ficou com lágrimas nos olhos quando falou sobre seu futuro e
admitiu sentir-se triste durante a maior parte do dia, ou o dia inteiro, regularmente nos
últimos seis meses, mas negou ideação ou planos suicidas. Sua cognição estava
preservada, e demonstrou compreensão dos efeitos que o álcool tinha sobre ele. Um
exame físico realizado pelo psiquiatra revelou uma frequência cardíaca normal, sem
tremores nem sudorese, e uma pressão arterial apenas ligeiramente elevada.

DIAGNÓSTICO: Transtorno por uso de álcool

Critério Exemplo
Critério A: Comprometimento ou sofrimento clinicamente
Padrão problemático de uso de significativos: “Marcelo continuava a passar a maior
álcool, levando a comprometimento parte do fim de semana bebendo, às vezes perdendo
ou sofrimento clinicamente reuniões familiares, e frequentemente perdia os
significativos, manifestado por pelo sentidos enquanto assistia à televisão durante a noite.”
menos dois dos seguintes critérios, Manifestado por pelo menos dois dos seguintes
durando um período de 12 meses: critérios: O caso compreende 7 dos critérios: A-1, A-2,
A-3, A-4, A-6, A-7, A-9
Ocorrendo durante um período de 12 meses: “Durante
20 anos...o sr. Marcelo costumava beber... cinco vezes
por semana. Ao longo dos últimos sete anos, consumia
álcool quase todos os dias, ...”
A-1) Álcool é frequentemente Bebia quantidades menores e com o passar do tempo
consumido em maiores quantidades passou a usar quantidades maiores: “Durante 20 anos
ou por um período mais longo do que depois do ensino médio, o sr. Marcelo costumava beber
o pretendido. de três a cinco cervejas por noite, cinco vezes por
semana. Ao longo dos últimos sete anos, consumia
álcool quase todos os dias, com uma média de seis
cervejas nas noites de segunda a sexta-feira e 12
cervejas nos fins de semana e feriados.”
A-2) Existe um desejo persistente ou Parou de usar por dois curtos períodos e logo retornou:
esforços malsucedidos no sentido de “O sr. Marcelo havia alcançado dois períodos de
reduzir ou controlar o uso de álcool. abstinência de um mês nos últimos quatro anos.”
A-3) Muito tempo é gasto em Muito tempo gasto no consumo de álcool: “Durante 20
atividades necessárias para a anos depois do ensino médio, o sr. Marcelo costumava
obtenção de álcool, na utilização de beber de três a cinco cervejas por noite, cinco vezes
álcool ou na recuperação de seus por semana. Ao longo dos últimos sete anos, consumia
efeitos. álcool quase todos os dias, com uma média de seis
cervejas nas noites de segunda a sexta-feira e 12
cervejas nos fins de semana e feriados.”
“...o sr. Marcelo continuava a passar a maior parte do
fim de semana bebendo...”
A-4) Uso recorrente de álcool, No papel de esposo e de importante figura na
resultando no fracasso em participação do meio familiar: “...que sua família fez
desempenhar papéis importantes no uma intervenção para manifestar a preocupação de que
trabalho, na escola ou em casa. seus problemas com álcool estavam fugindo ao
controle.”
“... o sr. Marcelo havia se tornado atipicamente irritável,
cansado, disfórico e preocupado. Não conseguia ter
prazer nas atividades habituais, incluindo alimentação e
SEXO, e tinha dificuldades de concentração.”
A-6) Uso continuado de álcool, Problemas familiares: “...que sua família fez uma
apesar de problemas sociais ou intervenção para manifestar a preocupação de que
interpessoais persistentes ou seus problemas com álcool estavam fugindo ao
recorrentes causados ou controle.”
exacerbados por seus efeitos. “A esposa manifestou repetidamente sua preocupação
de que ele estava “bebendo demais”, mas apesar de
seus esforços para limitar a ingestão de álcool, o sr.
Marcelo continuava a passar a maior parte do fim de
semana bebendo, às vezes perdendo reuniões
familiares.”
“O sr. Marcelo havia alcançado dois períodos de
abstinência de um mês nos últimos quatro anos. Nas
duas ocasiões, ele afirmou que havia parado ‘na marra’,
em reação às preocupações da esposa.”
A-7) Importantes atividades sociais, A perda de muitas oportunidades de conviver em
profissionais ou recreacionais são família: “... apesar de seus esforços para limitar a
abandonadas ou reduzidas em ingestão de álcool, o sr. Marcelo continuava a passar a
virtude do uso de álcool. maior parte do fim de semana bebendo, às vezes
perdendo reuniões familiares...”
A-9) O uso de álcool é mantido Percebe que está com problemas de saúde, mas
apesar da consciência de ter um continua usando álcool: “...e frequentemente perdia os
 problema físico ou psicológico sentidos enquanto assistia à televisão durante a noite.”
persistente ou recorrente que tende a “O sr. Marcelo havia se tornado atipicamente irritável,
ser causado ou exacerbado pelo cansado, disfórico e preocupado. Não conseguia ter
álcool. prazer nas atividades habituais, incluindo alimentação e
sexo, e tinha dificuldades de concentração. Também
reagia de maneira mais emotiva a estresses e
manifestou uma preocupação infundada sobre o futuro
de seus negócios. O paciente frequentemente acordava
às 2 horas da madrugada e tinha dificuldade em
retomar o sono.”
“Ele ficou com lágrimas nos olhos quando falou sobre
seu futuro e admitiu sentir-se triste durante a maior
parte do dia, ou o dia inteiro, regularmente nos últimos
seis meses ...”
“... e demonstrou compreensão dos efeitos que o álcool
tinha sobre ele.”

Diagnóstico: Transtorno Depressivo Maior Recorrente

A) Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas “Nos seis meses anteriores à avaliação, havia
estiveram presentes durante o mesmo período se tornado atipicamente irritável, cansado,
de duas semanas e representam uma disfórico e preocupado. Não conseguia ter
mudança em relação ao funcionamento prazer nas atividades habituais, incluindo
anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) alimentação e sexo, ...”
humor deprimido ou (2) perda de interesse ou “Ele ficou com lágrimas nos olhos quando falou
prazer sobre seu futuro e admitiu sentir-se triste
durante a maior parte do dia, ou o dia inteiro,
regularmente nos últimos seis meses.”
A-1) Humor deprimido na maior parte do dia, “Ele ficou com lágrimas nos olhos quando falou
quase todos os dias, conforme indicado por sobre seu futuro e admitiu sentir-se triste
relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, durante a maior parte do dia, ou o dia inteiro,
sem esperança) ou por observação feita por regularmente nos últimos seis meses.”
outras pessoas (p. ex., parece choroso).
A-2) Acentuada diminuição do interesse ou “Não conseguia ter prazer nas atividades
prazer em todas ou quase todas as atividades habituais, incluindo alimentação e sexo, ...”
na maior parte do dia, quase todos os dias
(indicada por relato subjetivo ou observação
feita por outras pessoas).
A- 4) Insônia ou hipersonia quase todos os “O paciente frequentemente acordava às 2
dias. horas da madrugada e tinha dificuldade em
retomar o sono.”

A-6) Fadiga ou perda de energia quase todos “Nos seis meses anteriores à avaliação, havia
os dias. se tornado atipicamente irritável, cansado,
disfórico e preocupado.”
A-8) Capacidade diminuída para pensar ou se “...e tinha dificuldades de concentração.”
concentrar, ou indecisão, quase todos os dias
(por relato subjetivo ou observação feita por
outras pessoas).
B) Os sintomas causam sofrimento Prejuízos nos relacionamentos familiares e
clinicamente significativo ou prejuízo no sociais. Além de estar pessimista em relação ao
funcionamento social, profissional ou em trabalho.
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C) O episódio não é atribuível aos efeitos Persiste mesmo quando não está usando
fisiológicos de uma substância ou a outra álcool.
condição médica.

Diagnóstico: Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento

A. Uma perturbação proeminente e persistente “Não conseguia ter prazer nas atividades
do humor que predomina no quadro clínico, habituais, incluindo alimentação e sexo, ...”
caracterizada por humor depressivo ou “Ele ficou com lágrimas nos olhos quando
diminuição acentuada de interesse ou prazer em falou sobre seu futuro e admitiu sentir-se
todas ou quase todas as atividades. triste durante a maior parte do dia, ou dia
inteiro, regularmente nos últimos seis
meses.”
B. Existem evidências, a partir da história, do Critério 1 – na juventude não tinha essa
exame físico ou de achados laboratoriais, de: tristeza, começou depois que ele passou a
1. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se fazer uso do álcool.
durante ou logo após intoxicação ou abstinência Critério 2 - ..........
de substância ou após exposição a
medicamento.
2. A substância/medicamento envolvida é
capaz de produzir os sintomas no Critério A.
C. A perturbação não é mais bem explicada por “O Sr. Marcelo e a esposa indicaram que,
um transtorno depressivo não induzido por embora esse período de tristeza tivesse
substância/medicamento. Tais evidências de um durado seis meses, ele havia passado por
transtorno depressivo independente podem vários episódios semelhantes nos últimos
incluir: Os sintomas precedem o início do uso da cinco anos, sendo que cada um teve
substância/medicamento; os sintomas persistem duração de quatro a seis semanas.”
por um período substancial (p. ex., cerca de um “Negaram episódios dessa natureza na
mês) após a cessação da abstinência aguda ou juventude.”
intoxicação grave; ou existem outras evidências
sugerindo a existência de um transtorno
depressivo independente, não induzido por
substância/medicamento (p. ex., história de
episódios recorrentes não relacionados a
substância/medicamento).
D. A perturbação não ocorre exclusivamente “... admitiu sentir-se triste durante a maior
durante o curso de delirium. parte do dia, ou o dia inteiro, regularmente
nos últimos seis meses.”
E. A perturbação causa sofrimento clinicamente Prejuízos nos relacionamentos familiares e
significativo ou prejuízo no funcionamento social, sociais. Além de estar pessimista em
profissional ou em outras áreas importantes da relação ao trabalho.
vida do indivíduo.

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO - baseada na abordagem comportamental:

- O setting terapêutico deve ser claro e organizado.

- Envolver ativamente o paciente no processo.
- Conduzir o paciente a assumir responsabilidade por seu tratamento.
- Oferecer um ambiente que dê apoio e seja emocionalmente expressivo.
- Enfatizar o desenvolvimento de habilidades sociais.
- Demonstrar empatia
- Evitar confrontações.
- Oferecer orientações em termos de objetivos aos pacientes.
- Recomendar a participação no AA.
- Envolva alguém significativo para o paciente, e se for possível os familiares.
- Ajudar o paciente a reestruturar seus ambientes sociais para incluir pessoas que deem apoio à
mudança e à abstinência.
- Ajudar o paciente a ter consciência de padrões repetitivos de pensamentos e comportamentos
disfuncionais que perpetuam o uso de álcool.
- Considerar o papel do condicionamento no desenvolvimento e na manutenção dos transtornos
de uso de substâncias. Os profissionais devem avaliar criteriosamente a existência de
indicadores de respostas condicionadas ao álcool ou às drogas, e desenvolver formas de mudar
essas respostas condicionadas. (MCCRADY, 2016)

Passo a passo:
1. Identificação do caso e motivação para iniciar o tratamento: Para motivar o
paciente a iniciar o tratamento o terapeuta pode usar técnicas como a Entrevista
Motivacional, pode envolver a família e outras pessoas ou usar com intervenção as
abordagens de confronto.
2. Avaliação de como de dá o uso de álcool, da motivação
3. Escolha do setting de tratamento: observar juntamente com o paciente se o
tratamento ocorrerá no âmbito público, no privado, ou em ambos. Observando que os
modelos com princípios menos restritivo são mais viáveis para o caso.
4. Escolha das modalidades de tratamento: terapia individual, terapia de grupo,
terapia familiar, terapia de casal, grupo de alto ajuda, ...
5. Potencializar e manter a motivação para a mudança, para isso, pode-se usar o
feedback, o uso de técnicas da Entrevista Motivacional, o estabelecimento de objetivos
mútuos e a tomada de decisão, o estabelecimento de um contrato de tratamento e a
disseminação da esperança.
6. Escolha de objetivos em relação à bebida: redução, moderação ou interrupção
do uso.
7. Escolha do processo e iniciação da abstinência: início abrupto ou gradual
8. Desenvolvimento de uma análise funcional: Identificar os gatilhos para o uso do
álcool, identificar pensamentos e sentimentos envolvidos, analisar as consequências do
uso de álcool.
9. Primeiras estratégias de sobriedade: Ajudam o paciente a se manter abstinente
do álcool. As técnicas cognitivo-comportamentais podem incluir estratégias de controle de
estímulos para evitar ou reorganizar situações de alto risco, desenvolver habilidades para
lidar com a necessidade de beber, desenvolver pensamentos diferentes em relação a
beber e não beber, identificar comportamentos alternativos em relação à bebida em
situações de alto risco, desenvolver formas alternativas para obter os reforços que antes
vinham do álcool e aprender a recusar a bebida.
10. Estratégias de enfrentamento: dedicar atenção a outros problemas que os
pacientes estejam enfrentando. Utilizar técnicas para lidar com pensamentos
disfuncionais ou deficiência nas habilidades sociais como aprender a lidar com afetos
negativos, equilíbrio de estilo de vida e atividades agradáveis.
11. Envolvimento de parceiro ou familiares usando-as como fontes de informações
para o tratamento, fontes de reforço diferenciado para beber e se abster, fontes de apoio
emocional e oferecendo atendimento para elas sem a pessoa que bebe.
12. Manutenção de longo prazo com prevenção de recaídas, identificando
situações de alto risco para a bebida, desenvolvendo estratégias para enfrentar situações
de alto risco, melhorar a autoeficácia para o enfrentamento, lidar com as expectativas
positivas em relação ao uso do álcool e facilitar o desenvolvimento de um estilo de vida
equilibrado. Trabalhar com a possibilidade da recaída e desenvolver as estratégias de
prevenção e respostas à recaídas.
13. Administração das condições complicadoras conhecendo as condições de vida,
o ambiente, a comunidade onde o paciente está inserido e os serviços e órgãos de apoio
e ajuda que ele pode ter acesso.
14. A indicação para a participação em Grupos de autoajuda e a participação no
Alcoólicos Anônimos – AA. (MCCRADY, 2016)

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO - baseada na abordagem Humanista da

Gestalt-terapia:
Não se prender a ideia proibicionista e nem de que usar álcool é errado, mas sim
compreender o que significa usar álcool para o Marcelo, compreender o fenômeno.
(redução fenomenológica).
Considerar que lugar o álcool ocupa em sua vida, que função o álcool o ocupa no
campo do Marcelo e de suas relações.
Como ele percebe esse uso?
É ele que quer parar de usar ou os outros que querem isso?
Ele quer parar ou diminuir o uso? Política de redução de danos, pois o álcool como
um inimigo não é o ideal considerando que o relacionamento do Marcelo com ele é longo.
 No campo, a figura do álcool, ocupa um espaço se ele for retirado, esse lugar vai
ficar vazio neste fundo? O que se colocará nesse lugar?
O uso do álcool pode ser entendido como um ajustamento criativo, para conseguir
lidar com as situações.
Na autorregulação organísmica (homeostase) o álcool pode ser usado para
satisfação de alguma necessidade afim de buscar o equilíbrio (físico, emocional,
relacional)
Neste contexto, ajudar o cliente a entrar em contato com suas experiências, sua
realidade. Auxiliar a ressignificar a percepção de si, do álcool e de suas relações. Auxiliar
na mediação do awareness, na vivência do aqui agora. Identificar os bloqueios de contato
disfuncionais e viabilizar o estabelecimento de novas fronteiras de contatos. Trabalhar o
autossuporte e ser um dos heterossuportes para o Marcelo.
Bloqueios de contatos supostamente possíveis:
Introjeção, aceita a opinião dos outros, aceita o que é falado sem avaliar se está de
acordo com seus valores interiores, sufocando seu Eu, desafoga no álcool.
Projeção, projeta no álcool suas expectativas, seu prazer, sua alegria.
Retroflexão, voltando para si mesmo a energia que seria naturalmente dirigida para
o outro ou para a relação. Sobra energia em si e é preciso descarregar no álcool.
Deflexão, evita entrar em contato com a realidade e busca no álcool uma forma de
fugir dessa realidade
Egotismo, acredita que sempre tem razão, que é superior, mas no fundo não é
reafirma isso usando álcool.
Confluência, ele e o outro é uma coisa só, não consegue diferenciar quem é ele e
quem é o outro. Precisa do álcool para se encontrar.
Proflexão, faz para os outros aquilo que gostaria que fizessem para ele, e fica
frustrado quando não recebe. Usa o álcool para aliviar as frustrações.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas Estratégicas. Saúde mental no Sus: os Centros de Atenção
Psicossocial. Brasília- DF, 2004. Disponível em: <
http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/pdf/sm_sus.pdf> Acesso em: 12 out. 2022.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Cadernos de Atenção

Básica. Saúde Mental. Nº 34. Brasília- DF, 2013. Disponível em: <
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_34_saude_mental.
pdf> Acesso em: 12 out. 2022.

DE SOUZA, Jacqueline; KANTORSKI, Luciane Prado; LUIS, Margarita Antônia Villar; DE

OLIVEIRA Nunila Ferreira. Intervenções de saúde mental para dependentes de álcool e
outras drogas: das políticas à prática cotidiana. Texto Contexto Enferm, Scielo. 21(4):
729-38. Florianópolis, 2012.
Disponível em: < https://www.scielo.br/j/tce/a/LCKYx9jfYdnjtyWdqdXhPkp/?
format=pdf&lang=pt> Acesso em: 12 out. 2022

_____________. Preâmbulo de alcoólicos anônimos, JUNAAB: Alcoólicos Anônimos,

ano. Disponível em: <> Acesso em: 12 out. 2022
MCCRADY, Barbara S. Manual clínico dos transtornos psicológicos: tratamento
passo a passo [recurso eletrônico] Organizador, David H. Barlow; tradução: Roberto
Cataldo Costa; revisão técnica: Antônio Carlos Scherer Marques da Rosa, Elisabeth
Meyer da Silva. 5. ed. Porto Alegre. Artmed, 2016