Infecção de Pele e

Partes Moles
Júlio César Garcia de Alencar
Médico Assistente do Pronto-Socorro de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Membro do American College of Emergency Physicians

Introdução

Introdução

Gravidade
Leves Graves

Celulite Abscesso Fasciíte

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 A Pele
15% peso

PREDISPONENTES
• Trauma
– Abrasão, ferimento penetrante, úlcera por pressão, picada de
inseto
• Inflamação ou infecção pré-existente
– Radioterapia, varicela, impetigo, intertrigo

• Insuficiência linfática ou venosa

• Obesidade
• Imunossupressão (como diabetes ou AIDS)

McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, et al. A predictive model of recurrent lower extremity
cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007

Celulite, Erisipela e Abscesso

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 DEFINIÇÃO
• Celulite
– Área cutânea com eritema, edema e calor secundária à infecção
bacteriana

– Erisipela

• Abscesso cutâneo
– Coleção purulenta na derme ou subcutâneo

Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016

Celulite

Erisipela

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 Dermatite de estase

afebril
bilateral
circunferencial

INTRODUÇÃO

CELULITE ERISIPELA ABSCESSO

Epiderme

Derme

Subcutâneo

Músculo

MICROBIOLOGIA
Streptococcus grupo A
Celulite Streptococcus pyogenes

Erisipela Streptococcus Beta

Hemolítico

Abscesso Staphylococcus aureus

Eriksson B, Jorup-Rönström C, Karkkonen K, et al. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum
and serological aspects. Clin Infect Dis 1996

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 MICROBIOLOGIA

Eriksson B, Jorup-Rönström C, Karkkonen K, et al. Erysipelas: clinical and bacteriologic spectrum

and serological aspects. Clin Infect Dis 1996

DIAGNÓSTICO
• Clínico

• Exames laboratoriais

• Imagem

DIAGNÓSTICO
• Clínico
– Sintomas locais - eritema, edema e calor unilateral
– Sintomas sistêmicos – Febre
• Febre: comum em crianças / rara em adultos (infecções mais
sérias).

Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016

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 DIAGNÓSTICO

Celulite Erisipela
Indolente Agudo
Sem clara demarcação na pele Clara demarcação na pele
Não acontece em região sem subcutâneo Sintomas sistêmicos proeminentes e
precoces

Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016

DIAGNÓSTICO
• Clínico

• Exames laboratoriais

• Imagem

DIAGNÓSTICO

• Exames laboratoriais:
– Não indicados de rotina
– Indicados se: Complicação local ou Comorbidades

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 Laboratório

Sensibilidade Especificidade
Leucocitose 43% 84%
Proteína C Reativa 67% 94,8%

CULTURAS
• Infecção local grave;
• Sinais sistêmicos de infecção
(sepse);
• Abscessos recorrentes ou
múltiplos;
• Face;
• Exposição especial (mordida
de animal);
• Suspeita de endocardite
Hemocultura 4% infecciosa
Aspiração de pele 10%
Biopsia de pele 20%

DIAGNÓSTICO
• Clínico

• Exames laboratoriais

• Imagem

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 DIAGNÓSTICO
• Clínico

• Exames laboratoriais

• Imagem:
– Corpo estranho
– Celulite vs. Abscesso
– Sintomas sistêmicos persistentes (infecção mais grave)

TRATAMENTO - ERISIPELA
• Antibioticoterapia com cobertura para Streptococcus

TRATAMENTO - ERISIPELA
• Antibioticoterapia com cobertura para Streptococcus
• Antibioticoterapia endovenosa:
– SIRS
– Progressão rápida do eritema
– Piora clínica após 48h de ATB
– Incapaz de tomada de medicação oral
– Comorbidades

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 TRATAMENTO - ERISIPELA
• Antibioticoterapia com cobertura para Streptococcus
• Antibioticoterapia endovenosa:
– SIRS
– Progressão rápida do eritema
– Piora clínica após 48h de ATB
– Incapaz de tomada de medicação oral
– Comorbidades
• Se sinais de SIRS:
– Associar cobertura para Staphylococcus
– Trocar para VO com a melhora dos sintomas

TRATAMENTO – ERISIPELA
• Opções
– Domiciliar: Amoxicilina 500 mg VO 8/8h
– Internação: Ceftriaxona 2 g EV 1x/dia

• Duração
– 5-14 dias

TRATAMENTO – CELULITE NÃO

PURULENTA
• Antibioticoterapia com cobertura para Streptococcus e
Staphylococcus

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 TRATAMENTO – CELULITE NÃO
PURULENTA
• Antibioticoterapia com cobertura para Streptococcus e
Staphylococcus
• Antibioticoterapia endovenosa:
– SIRS
– Proximidade de dispositivos
– Progressão rápida do eritema
– Piora clínica após 48h de ATB
– Incapaz de tomada de medicação oral
– Comorbidades

TRATAMENTO – CELULITE NÃO

PURULENTA
• Opções
– Domiciliar: Cefalexina 500 mg VO 6/6h
• Anafilaxia: Clindamicina
– Internação: Cefazolina 1 g EV 8/8h

• Duração
– 5-14 dias

TRATAMENTO – CELULITE (ESPECIAL)

• Analgesia

• Imobilização

• Compressão

• Elevação

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 TRATAMENTO – CELULITE (ESPECIAL)
• Pé diabético
– ATB: Amoxicilina-clavulanato +/- SMT TMP
– Cuidados locais: desbridamento, revascularização, amputação

• Mordida (gatos, humanos, cachorros)

– Pasteurella: Amoxicilina-clavulanato

• Água do mar
– Vibrio: Doxiciclina

• Água doce / Puntiforme em pé

– Aeromonas, Pseudomonas: Ciprofloxacino

• Balanite
– Fluconazol + Amoxicilina (DM?)

TRATAMENTO – ABSCESSO
DRENAGEM
• Analgesia
– Bloqueio regional > Oral > Local
• Limpeza
– Iodo povidine
• Luvas
• Incisão
– Linhas da pele
• Comunicação de lojas
• Lavagem e irrigação
• Fechamento primário ou secundário

TRATAMENTO – ABSCESSO
• Indicação de antibioticoterapia (?)
– SIRS
– Abscesso com celulite
– Comorbidade com imunossupressão
• Múltiplas lojas
• Extremos de idade

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 TRATAMENTO – ABSCESSO
• Opções
– Clindamicina 600 mg 8/8h
– SMT TMP

• Duração
– Reavaliação em 24-48h
– Total do tratamento: 5-14 dias

COMPLICAÇÕES
• Sepse
• Bacteremia
• Endocardite
• Osteomielite

Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016

Herpes zoster

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 DEFINIÇÃO
• Erupção vesicular dolorosa, unilateral, em distribuição
restrita a dermátomos
• Também conhecido como Cobreiro
• Reativação da infecção lactente do VVZ nos gânglios
sensitivos

Herpes Zoster

MICROBIOLOGIA
• Reativação do vírus da Varicela
• HHV-3

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 TRANSMISSÃO
• Via inalatória
• Contato com secreções

• Varicela ou Herpes Zoster

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA
PRODRÔMO

2 DIAS

VESÍCULAS

7 DIAS

EROSÃO E CROSTA

DIAGNÓSTICO
• Clínico

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 DIAGNÓSTICO
• Clínico
– Neurite (anterior ou simultânea ao rash)
– Rash vesicular
– 1 dermátomos -> 3 dermátomos

DIAGNÓSTICO
• Clínico

• Citológico de Tzanck

TRATAMENTO
• Objetivos
– Reduzir dor
– Acelerar a resolução do quadro
– Evitar a formação de novas lesões
– Reduzir o risco de transmissão

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 TRATAMENTO
• Melhores resultados
– Pacientes > 50 anos, Início < 72 horas

• Medicações
– Aciclovir 800 mg 5x/dia
– Valaciclovir 1 g 8/8h

• Tempo de Tratamento
– 10 dias

TRATAMENTO
• Neuralgia pós Herpética
– Tricíclicos
– Gabapentina, Pregabalina

Edelsberg JS, Lord C, Oster G. Systematic review and meta-analysis of efficacy, safety, and
tolerability data from randomized controlled trials of drugs used to treat postherpetic neuralgia.
Ann Pharmacother 2011

INTERNAÇÃO
• Indicação
– Complicação ocular
– Complicação neurológica
– Dificuldade de controle álgico
– Herpes Zoster disseminado em imunossuprimido

• Medicação
– Aciclovir 10 mg/kg IV 8/8h por 7-10 dias

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 ISOLAMENTO
• Indicação:
– Imunocomprometido
– Zoster disseminado

• Padrão
– Contato
– Gotículas

http://www.cdc.gov/chickenpox/hcp/healthcare-setting.html

Furúnculo e Antraz

INTRODUÇÃO
• Furúnculo é um nódulo inflamatório, eritematoso,
doloroso, resultante de infecção do folículo piloso e da
glândula sebácea anexa.

• Antraz é uma confluência de furúnculos, se estendem no

subcutâneo, e apresentam múltiplos orifícios que
drenam pus e ulceram.

Rivitti EA. Dermatologia de Sampaio e Rivitti.4.. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2018.

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 Antraz

MICROBIOLOGIA
Staphylococcus aureus

DIAGNÓSTICO
• Exame físico

• Exame bacteriológico com antibiograma da secreção

purulenta.

Rivitti EA. Dermatologia de Sampaio e Rivitti.4.. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2018.

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 TRATAMENTO
• Compressas de água morna

• Cefalexina 1g 6/6h 7 dias

• Drenar furúnculo (?)

• Descolonização nasal e perianal nos doentes e

contactantes.

Rivitti EA. Dermatologia de Sampaio e Rivitti.4.. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2018.

INTERNAÇÃO
• Múltiplos furúnculos ou antraz grave em
imunossuprimidos, diabéticos ou idosos.

Infecção Necrotizante

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 INTRODUÇÃO
• Celulite, Fasciíte ou Miosite Necrotizante

• Destruição tecidual fulminante, SIRS, alta mortalidade

• Antibioticoterapia e intervenção cirúrgica precoces

Gangrena de Fournier

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Polimicrobiana (cocos e Fasciíte necrotizante Tipo I
bacilos Gram-positivos e
Gram-negativos) Celulite necrotizante
C. perfringens –
Traumático
Mionecrose por
C. septicum –
Apresentação Aguda Clostridium (gangrena
Presença de gás Espontâneo
gasosa)
C. sordellii -
Bacilos Gram-positivos Ginecológico
C. perfringens - Mais
Apresentação Celulite por comum
Indolente Clostridium C. septicum - Menos
comum
Streptococcus do grupo A ou outros
Fasciite necrosante
estreptococos beta-hemolíticos
Tipo II
Staphylococcus aureus
Cocos Gram-positivos (monomicrobiana)

Estreptococos do grupo A ou outros

Ausência de gás Miosite necrosante
estreptococos beta-hemolíticos
Espécies de Aeromonas - Exposição de água doce

Bacilos Gram negativos

Espécies Vibrio - Exposição à Água Salgada

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 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Edema (se estende além do eritema visível) - 75%
• Dor intensa (desproporcional aos achados do exame) -
72%
• Eritema (com margens mal definidas) - 72%
• Febre - 60%
• Crepitação - 50%
• Bolhas, necrose ou equimose da pele - 38%

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Gangrena de Fournier
• Fasceite necrotizante do períneo
• Infecção polimicrobiana tipo I
• Início com dor severa
• Homens (pênis) / Mulher (grandes lábios)

Gangrena de Fournier

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 Angina de Ludwig

Angina de Ludwig

Síndrome de Lemierre

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 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Maior mortalidade
• Leucocitose > 30.000 ou Bastões > 10%
• Creatinina > 2mg/dl
• Idade > 60 anos
• Síndrome do choque tóxico por
estreptococos
• Infecção por Clostridium
• Atraso na cirurgia > 24 horas
• Infecção envolvendo cabeça, pescoço,
tórax ou abdome

DIAGNÓSTICO
Suspeita:
• Infecção de pele e partes moles e SIRS (+):

1. Crepitação;

2. Manifestações clínicas ou sistêmicas de progressão

rápida;

3. Dor forte

Definitivo:
• Cirúrgico

LABORATÓRIO

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 IMAGEM
• Não deve atrasar cirurgia

• TC é o exame de escolha

TRATAMENTO
Cirúrgico:
• Desbridamento cirúrgico

Clínico:
• Meropenem 20 mg/kg/dose EV 8/8h +
• Vancomicina 15 mg/kg/dose 6/6h +
• Clindamicina 600-900 mg 8/8h.

Júlio César Garcia de Alencar

Contato: julio.alencar@hc.fm.usp.br

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