Beatriz Machado de Almeida
Emergências cirúrgicas – Aula 2 1
Via Aérea Avançada
ROTEIRO
• Anatomia;
• Abordagem inicial da via aérea;
• Suporte de oxigênio;
• Via aérea definitiva: Intubação Orotraqueal;
• Erros comuns.
ASPECTOS ANATÔMICOS
A via aérea, topograficamente, é dividida em dois
segmentos: a via aérea superior (compreende o
segmento acima da 4º vértebra cervical) e inferior
(abaixo da 4º vértebra).
A traqueia engloba uma parte na superior e outra
na inferior e é o ponto de divisão.
A via aérea superior é formada por:
• Fossas nasais;
• Faringe;
• Laringe;
• Parte inicial da traqueia.
Toda essa estrutura, exceto a laringe, é formada por
um conjunto de músculo estriado envolto de mucosa,
que recebe um comando do SNC que envia um sinal
e ele executa a contração aplicando um “tônus”. A
manutenção desse tônus é o que faz com que a
língua fique na sua posição. Se porventura essa
transmissão do impulso nervoso pelo axônio seja
comprometida, como por exemplo um sangramento,
faz com que a língua fique flácida, com isso, ela
acaba “caindo” /defletindo e oclui a via aérea. É por
esse motivo que se faz as manobras de Chin-Lift e
de Jaw-Thrust, para elevar e não deixar a língua
obstruir, compreendendo o porquê da utilização da
cânula de Guedel.
Já na parte cervical, existe a laringe que é uma
estrutura cartilaginosa, que assim como os ossos,
proporcionam suporte à musculatura, já que os
músculos se originam e se inserem em ossos e
cartilagens. Então, é um conjunto de cartilagem,
músculos e membranas interconectadas, que são
responsáveis pela fonação e servem de porta de
entrada para o trato respiratório inferior.
Na conformação da laringe existe uma estrutura
anterior que é a cartilagem tireoide de onde partem
membranas em direção a cartilagem cricoide (logo
atrás). Sobre essas membranas repousam músculos,
são envoltas por mucosa e formam as cordas vocais.
A glote é uma estrutura que do ponto de vista
anatômico ela não existe, o que existe é a rima glótica
(abertura entre as cordas vocais) e esse espaço
entre as cordas vocais pode ser ocluído no caso de
uma reação anafilática, pois a mucosa e os vasos
ficam dilatados e o espaço pode ser obstruído. Com
isso, compreende-se o porquê, nesses casos, fazemos
um furo abaixo das cordas vocais, ou seja, abaixo
da cartilagem tireoide, para que o ar adentre.
ABORDAGEM DAS VIAS ÁEREAS
Qual é o seu nome?
No atendimento inicial
ao politraumatizado, o
atendimento é dividido em avaliações com medidas
auxiliares e de ressuscitação que se subdividia em
primária (ABCDE do trauma/priorização de
condutas) e secundária (história ampla/exame físico
completo com foco no diagnóstico e tratamento
definitivo).
No ABCDE, na avaliação primária, sabemos que a letra
A designa a abertura da via aérea, ou seja, nessa
situação, deve se: aspirar a via aérea e fazer as
manobras, pois assim garante-se a perviedade dessa
via.
Em B, que representa o exame físico do aparelho
respiratório, tem como finalidade o diagnóstico das
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Emergências cirúrgicas – Aula 2 2

patologias que são eminentemente letais, como por adianta apenas dar oxigênio, devemos deixá-lo
exemplo, pneumotórax hipertensivo, hemotórax acoplado a uma máquina que ventile por ele.
maciço, pneumotórax aberto, pois apresentam um
B – BREATRING – APARELHO RESPIRATÓRIO
tratamento que evita que o paciente evolua para
um processo de hipoxemia. É importante lembrar que • Ver/ Ouvir/ Sentir;
a respiração é um processo celular, o processo de • Simetria torácica;
troca gasosa é ventilação e ocorre por gradiente de • Padrão ventilatório;
pressão em que o ar vai da maior para menor • Murmúrio vesicular;
pressão; quando você dilata a caixa torácica, quando • Ruídos adventícios.
há uso de musculatura acessória temos aumento do
Em B, o objetivo é diagnosticar e tratar as
diâmetro anteroposterior do tórax diminuindo a
patologias eminentemente letais, para assim,
pressão. Por conta disso “puxa” mais ar.
garantir a ventilação a adequada.
Resumo: A e B (pontos iniciais da avaliação do
SUPORTE DE OXIGÊNIO
politrauma) representam diretamente a via aérea,
pois se o indivíduo não ventila, não tem O2 e não CATETER NASAL
ocorre respiração celular, evoluindo para isquemia e
necrose, que pode cursar com morte encefálica, PCR. • Baixa gravidade;
• Fluxo máximo: 5L/min;
A – AIRWAYS - VIAS AÉREAS • Cada L/min aumenta de 3-4%
• Via aérea está pérvia? da FiO2.
• Paciente consegue manter oxigenação? No momento inicial, é fornecido oxigênio em forma
• Paciente consegue proteger a via aérea? de otimização como no esquema acima em TODO
MOMENTO DE AGIR: politrauma. No ATLS preconiza-se o uso da máscara
não reinalante, mas na prática há uma gradação, que
• Manobras para elevação da mandíbula;
se inicia pelo cateter passando pela máscara de
• Aspirar vias aéreas;
venturi e, por fim, a máscara não reinalante.
• Retirar corpos estranhos;
• Suplementar O2: mesmo que ele esteja Temos 3 modalidades ascendentes, onde
ventilando bem, pois na hora que o indivíduo aumentamos o fluxo de oxigênio (mais litros de
respira ele respira o ar ambiente que tem 21% O2/min) e aumentamos a FiO2, ou seja, a fração
de oxigênio, na hora que é fornecido o oxigênio inalada de oxigênio (concentração de O2 no ar).
aumenta a concentração. É uma forma de No cateter, é fornecido teoricamente da fonte
otimizar a oxigenação. 100%, mas esse O2 se dissipa com os ares do
• Via aérea definitiva. ambiente e consegue-se uma FiO2 3 a 4% a mais
Na transição para B, devemos decidir e avaliar, em cada litro, com máximo de 5 L por minuto.
depois de realizar as manobras, aspirar e A análise para decidir “qual o suporte” é subjetiva,
suplementar O2, se essa suplementação está sendo sendo que algumas literaturas citam 94% e outras
suficiente ou se o paciente tem um comprometimento 92% da saturação periférica de oxigênio (a
da ventilação (parte mecânica). O paciente pode ter quantidade de hemoglobina que está com oxigênio
começado bem, mas está com uma demanda de na periferia).
oxigênio grande, apresentando um processo
MÁSCARA DE VENTURI
catabólico intenso, e o pulmão não está funcionando
direito. Então, busca por ar dilatando a cavidade A máscara de Venturi é composta por uma máscara
intratorácica, usando a musculatura acessória facial, uma traqueia toda em sanfona onde o ar é
(aumenta mais o volume anteroposterior do tórax). conduzido e ela fica acoplada ao diluidor, que são
Nesse momento, temos a tiragem e, nesses casos não esses aparelhos coloridos. Cada cor é uma FiO2, ou
seja, uma concentração de oxigênio. Isso não é

padronizado, depende da marca, então tem que saber
que em determinada marca, a cor X representa
tantos %. E também já sabemos que se a FiO2 está
em 50%, o fluxo máximo vai ser de 12 L por minuto.
Essa é a lógica de entender esse colorido. Você vai
fornecer mais oxigênio em um fluxo também maior.
MÁSCARA NÃO REINALANTE
O nome da máscara é não
reinalante porque nela
existe um ponto por
onde o oxigênio entra
(como mostra na imagem). Esse oxigênio é aprisionado
no reservatório e na máscara facial o paciente exala
CO2, que sai através da válvula – que é unidirecional.
Na hora que o CO2 vai para fora, a pressão ali
diminui, e o paciente inspira o ar que está dentro
do reservatório. Então ele inala praticamente (mas
não chega a 100%) 100% de O2. Então, é máscara
com reservatório ou máscara não reinalante, porque
você não reinala o CO2, diferente da máscara de
Venturi, onde você exala CO2 e ele se mistura com
o O2. Por isso que não chega a 100%. Esse seria o
extremo do fornecimento de oxigênio.
Quando passar para o papel, tem que saber escrever
que “o paciente está em ar ambiente”. Se ele está
em ar ambiente, ele ventila em ar ambiente, ele não
recebe O2 suplementar. Quando ele não está em ar
ambiente, ele está em ¨ventilação espontânea¨, mas
com suplementação de O2 por
máscara/cateter/máscara de Venturi”. Se ele não
estiver em ventilação espontânea, ele está em
ventilação mecânica. Nesse caso, escreve “paciente
em ventilação mecânica” e descreve depois os
parâmetros ventilatórios daquele paciente.
Na situação em que você forneceu oxigênio e o
paciente evoluiu com uma piora ou não teve
melhora; ou em situações extremas onde o paciente
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Emergências cirúrgicas – Aula 2 3
tem comprometimento neurológico severo (como
pacientes com Glasgow ≤ 8), você tem que lançar
mão de uma via aérea definitiva. Via aérea definitiva
é a passagem de um tubo balonado (com balão, com
cuff) pela via aérea superior. A lógica desse tubo é
servir de via para o acoplamento do paciente a um
ventilador mecânico que vai fazer a função do
pulmão até que ele se reestabeleça e reassuma o
controle ventilatório.
GARANTIR A VIA AÉREA
Garantir a via aérea: Intubação endotraqueal,
cricotireoidostomia e traqueostomia.
A via aérea definitiva se divide em:
• Via aérea cirúrgica: engloba a
cricotireoidostomia e a traqueostomia – que são
condutas de exceção;
• Via aérea não cirúrgica: Intubação
endotraqueal: pode ser oro/nasotraqueal. É o
método de escolha para a garantia de uma via
aérea definitiva.
Então, conceitualmente, a via aérea definitiva é a
passagem de um tubo com cuff insuflado pela via
aérea superior. Temos a via aérea definitiva por tubo
endotraqueal – oro ou naso, sendo que na urgência
se utiliza o tubo orotraqueal, enquanto que com o
nasotraqueal existiria um risco de fratura de base
de crânio ou lesão de osso etmoide e, por isso, ela
está resguardada para situações de intubação
difícil e intubações eletivas nas cirurgias.
A via aérea cirúrgica é para situações em que não
se pôde utilizar ou não conseguiu utilizar a via
aérea não cirúrgica. No caso, a escolha é a
cricotireoidostomia – que é uma incisão na membrana
cricotireoidea, é um procedimento relativamente
simples onde você acessa a membrana (parte
anterior avascular - não tem estruturas

vasculonervosas). Ela está indicada na falha da
intubação (3 tentativas de um intubador experiente
em 10 minutos) e nos casos em que a IOT está
contraindicada, por exemplo, em fraturas panfacial
(2 ou mais ossos da face). Porque na laringoscopia
você pode agravar o quadro. Lembrando que com os
ossos da face, quanto mais
sangramento, agravando ainda mais o quadro.
A traqueostomia, na urgência, é um procedimento de
ainda mais exceção porque ela está agregada a um
risco maior e exige um conhecimento técnico maior.
Geralmente é indicada como substituta
cricotireoidostomia, que pode ficar até 72 horas.
Logo acima da membrana cricotireoidea estão as
cordas vocais, então na hora em que há a incisura
para a cricotireoidostomia, você vai gerar um
processo de inflamação e, consequentemente,
cicatrização, que pode levar à fibrose das cordas
vocais e deixar a pessoa muda. Por isso a
cricotireoidostomia não pode ser deixada por muito
tempo, assim como o tubo endotraqueal. Existe um
tempo de 15 até 17, 19 dias, e você vai ter que
trocar pela traqueostomia, mas na urgência em si, é
basicamente para crianças menores de 7 anos que
vão precisar de uma via aérea cirúrgica. Porque,
nesses casos, a cricotireoidostomia pode levar a
uma lesão grave das cartilagens por elas serem
muito frágeis, o que pode deixar a criança também
sem voz.
As alternativas, que são a máscara laríngea e o
combitube são para os fracassos. A máscara laríngea
é para quando você não consegue intubar e ela não
é uma via aérea definitiva, é uma forma provisória,
um paliativo, até que se consiga uma via aérea
definitiva, seja ela cirúrgica ou não cirúrgica. Do
ponto de vista prático, ela tem indicação para
cirurgias de curto período em que você vai ventilar
o paciente muito superficial, mas não para garantir
via aérea.
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL
A indicação de via aérea
definitiva é a intubação
endotraqueal do tipo orotraqueal.
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Emergências cirúrgicas – Aula 2 4
• Incapacidade de manter a via aérea patente:
paciente com comprometimento neurológico.
• Incapacidade de ventilar: seja por processo
infeccioso, seja por trauma.
• Incapacidade de oxigenar: paciente com
hipoxemia, chocado.
lesão, mais • Evitar deterioração clínica: paciente que está
piorando, deterioração clínica aparente.
OS 7 P´S DA INTUBAÇÃO
• Preparação;
da • Pré-oxigenação;
• Pré-tratamento;
• Paralisia com indução;
• Posicionamento;
• Passe o tubo;
• Pós-intubação.
1 - PREPARAÇÃO
• Monitorizar;
• Garantir acessos venosos;
• Testar laringoscópio;
• Fio-guia;
• Medicações;
• Bolsa-máscara (AMBU);
• Aspirador;
• Via aérea difícil?
Na preparação, você avalia o material e o paciente.
Você vê se o laringoscópio está funcionando, você vai
selecionar as lâminas (lembrar que as lâminas retas
são priorizadas em crianças e as curvas para os
adultos – das curvas, a número 4 tem indicação
praticamente universal). Quanto à escolha do tubo,
é 7,5 para mulheres e 8 para homens. Nos casos de
exceção, que são homens muito longilíneos, é 8,5.
Tubos 7 são geralmente ineficazes, e você não pode
passar um tubo muito pequeno porque vai vazar ar
pela lateral do tubo e vai ventilar de forma ineficaz.
Você vai conferir também se o ambu está ok. O ambu
é uma máscara não reinalante com pressão positiva,
ela fornece O2 a 100%, mas pela bolsa, você
consegue ejetar aquele gás até a via aérea mais
baixa, então se tem uma pressão a mais.
VIA AÉREA DIFÍCIL?
É preciso saber se a via aérea é difícil. Se a via
aérea for difícil, você vai se preparar e falar com a

enfermeira que a via aérea é difícil. Já tem que
deixar dois tubos prontos, preparar mais remédio,
e se preparar para uma situação de conflito, de
catástrofe. Essa é a função da via aérea definitiva.
Nesse momento existem várias regras. O LEMON é a
menos ruim, porque não vai dar para você calcular uma
Mallampati (abrir a boca do paciente) sempre. Com o
LEMON, você olha o paciente e consegue definir se
aquela via aérea vai ser difícil ou não e vai se
preparar emocionalmente e estruturalmente.
Em relação ao LEMON: você vai olhar para 332 limões
no pescoço. Olhar/look, avaliar se ele tem prótese
dentária, se tem dentição irregular (é pior devido ao
maior risco de quebrar e ser aspirado), se tem barba
ou secreção na via aérea, pois isso já sinaliza um
grau de dificuldade.
Depois você vai continuar com o EMON. Olhou, depois
vem 332 limões no pescoço. O primeiro 3 – distância
entre os incisivos de cima para baixo. Se for menor
do que 3 dedos/3 centímetros, vai ser difícil, a
abertura da boca é pequena. A distância entre o
mento e a proeminência laríngea menor que 3 dedos,
vai ser difícil, o pescoço é curto. Distância entre a
base do pescoço e a membrana tireóidea menor que
2 dedos, a intubação é difícil.
E na letra N de neck (pescoço), a gente olha a
mobilidade do pescoço. Então quando a mobilidade
é reduzida, invariavelmente a intubação será difícil.
Todo paciente em uso de colar cervical terá
mobilidade reduzida do pescoço, ou seja, todos com
colar cervical apresentam via aérea difícil.
2 - PRÉ-OXIGENAÇÃO
• Previne hipoxemia;
• 3 minutos de O2 100%;
• Sem ventilação.
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Emergências cirúrgicas – Aula 2 5
O segundo passo é a pré-
oxigenação: ambu (dispositivo
valvulado) com pressão positiva
durante 3 minutos visando à
oxigenação máxima (teoricamente,
seria 100%, mas é o mais próximo
disso). Isso porque na hora que injeta as drogas
necessárias na sequência rápida, você vai levar a um
quadro de hipoxemia severa. Se esse paciente não
estiver bem oxigenado, ele pode ter repercussões,
por isso que um paciente quando submetido a uma
cirurgia, ele faz um risco cirúrgico. Exemplo: se o
paciente tiver com uma cardiopatia, na hora que
estiver sendo feita a indução, acontece normalmente
a hipoxemia, mas como ele já tem insuficiência
coronariana, ele vai acabar infartando, vai para o
choque cardiogênico e vai complicar, e por isso é
feita a avaliação pré operatória.
A importância da pré oxigenação é essa, onde
oxigena-se o máximo possível, partindo para o
próximo passo.
3 - PRÉ-TRATAMENTO
• Reduzir descarga adrenérgica;
• Reduzir broncoespasmo;
• Evitar aumento da PIC.
O pré tratamento é o uso do analgésico. A função
dele é diminuir o efeito tanto do sistema simpático,
quanto do sistema parassimpático na musculatura
que compõe a região cervical, seja a musculatura do
esfíncter esofagiano inferior, seja a musculatura
lisa da árvore traqueobrônquica.
Na hora que se laringoscopa o paciente, é considerado
um dos reflexos mais extremos que se pode
receber. Então quando se laringoscopa, o sistema
nervoso autônomo é estimulado, e existe uma
descarga tanto do simpático, quanto do
parassimpático, porque o nervo vago, que é o
principal, tem os dois componentes. Com isso, pode
ocorrer o relaxamento do esfíncter esofagiano
inferior, passando líquido para a via aérea, levando
a uma pneumonite química, levando a morte na certa.
Algumas pessoas dizem que se borrifa xilocaína em
spray para diminuir a dor, mas é mentira, primeiro
porque o início da ação da xilocaína em spray é de
3 – 5min, então não dá tempo de fazer esse processo
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Emergências cirúrgicas – Aula 2 6

de analgesia; na verdade, coloca-se uma substância 5 – POSICIONAMENTO

que diminui o atrito e diminui a estimulação nervosa,
por isso que atualmente o principal utilizado nos No posicionamento, deve-

tubos não é a xilocaína, mas sim lubrificante íntimo, se traçar três linhas

porque diminui o atrito, diminuindo a estimulação. imaginárias: uma é

através da boca,
Existem duas drogas que podem ser utilizadas:
anteroposteriormente; outra é através da via aérea,
Fentanil e Lidocaína, no entanto, a lidocaína teve um
partindo do nariz, em direção a laringe; outra no
recrudescimento depois do COVID-19, porque o seu
sentido coronal.
início de efeito é muito rápido, então ela consegue
fazer a famosa sequência rápida, que vai desde o Essas três linhas devem estar na mesma direção, e

início da pré medicação, até a colocação do tubo em isso vai garantir que o executador visualize a rima

3min para minimizar a contaminação por aerossóis. glótica, que é o espaço que fica entre as pregas

Desse modo, essas drogas possuem efeito analgésico vocais. Caso as linhas estejam em direções opostas

prioritário. (como na figura), a via aérea vai ser muito

anteriorizada e não vai ser possível visualizar.
4 – PARALISIA COM INDUÇÃO
Desse modo, deve-se posicionar os coxins, o soro,
todos os materiais na cabeça e não no ombro, pois
se for colocado no ombro, vai hiperfletir a via aérea
e anteriorizar ainda mais a laringe.

O segundo passo é o uso do sedativo (hipnótico), que

é o midazolan e a cetamina. Esses medicamentos vão Olhando para o paciente, sabe-se que a intubação vai
tirar o indivíduo do status de vigília (consciência), ser difícil quando o mento e o tronco estão na
fazendo com que ele não se lembre do processo (a mesma altura. Em um paciente normal, o mento vai
única meta é essa). estar bem acima do tórax, então subentende-se que
a via aérea está bem posicionada.
Após fazer a sedação, parte para o bloqueio
neuromuscular, fazendo com que a musculatura do Na paciente acima, considerada uma intubação muito
corpo fique flácida, para facilitar a laringoscopia, difícil, é colocado um agregado de lençóis para que a
conseguindo progredir o laringoscópio mais fácil. via aérea dela fique mais posterior, e ao
laringoscopar, seja possível visualizar.
Depois que esses passos forem seguidos, pode-se
fazer manobras auxiliares, como a compressão 6 – PASSE O TUBO
cricóidea (Manobra de Sellick), no sentido
• Segure o laringoscópio
anteroposterior, na direção direita.
com a mão esquerda;
Na hora que as medicações são feitas, deve-se
• Abra a boca com a mão
testar o reflexo córneo palpebral para avaliar se o
direita;
paciente está no ponto de intubar; deve-se
• Empurre a língua para a
estimular a pálpebra, e se ele ainda tiver reflexo,
esquerda;
ou seja, a pálpebra tentar erguer, ele não está
• Avance – veja a epiglote
entregue, sendo necessário fazer mais medicação.
– levante a epiglote;
No entanto, se ele não apresentar reflexo córneo
• Introduzir o laringoscópio no canto direito da
palpebral, pode proceder com o processo.
boca.
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Emergências cirúrgicas – Aula 2 7

Na hora que o paciente for posicionado, pega-se o 7 – PÓS-INTUBAÇÃO

laringoscópio com a mão esquerda, e com a mão
direita pega a cabeça do paciente, progredindo o • Fixar o tubo;

laringoscópio pela direita, posicionando de forma a • Radiografia;

dividir a língua em metades equidistantes, metades • Sedação;

iguais (se tiver mais língua de um lado do que do outro, • Ventilação mecânica.

vai acabar atrapalhando o campo de visão). Após a intubação, verifica-se pela ausculta e raio X
e acopla o paciente na ventilação mecânica. Após
acoplar o paciente na ventilação mecânica, deve-se
deixar o paciente sedado, deixando que a máquina
faça o processo de recuperação, até que ele se
recupere.
• Veja as cordas vocais;
• Passe o tubo em visão direta; RESUMINDO IOT
• Insufle o Cuff;
• Checar posicionamento.

Progride-se o laringoscópio até o final, até o cabo

do laringoscópio bater nos dentes, retraindo o
laringoscópio na sua direção. Quando isso for feito,
a epiglote cai na frente, e nesse momento, para
atingir a valécula, faz-se o movimento para frente
e para cima (isso vai impedir que se faça o movimento
de váscula, que pode levar a quebra dos dentes). Ao
visualizar as cordas vocais, passa-se o tubo, e
quando o paciente estiver intubado, insufla o CUFF.

Nesse momento, pode-se ter um certo grau de

dificuldade não previsto, que é a visualização das
cordas vocais. Existe uma classificação de Cormack
e Lehane que gradua isso, e, na situação onde te tem
um grau III ou IV, onde o grau de dificuldade é Acima, tem-se resumido tudo dito anteriormente,
elevado, tem um artifício que pode ser utilizado: desde a preparação, até os cuidados pós intubação.
nessas situações, ocorre altas chances de intubar o
ERROS COMUNS
esôfago, e caso isso aconteça, mantém o tubo do
esôfago e usa um Bougie, que é um fio guia mais
POSIÇÃO
maleável, de um silicone mais grosseiro, que deve ser
passado por cima do tubo; se esse fio vai passar por Muitas pessoas acham
cima do tubo, nessa situação o que está acima do que a hiperextensão da
esôfago é a via aérea, então o executador pega um cabeça vai resolver o
outro tubo e passa por cima, retirando o que está problema, mas isso é
no esôfago, jogando fora. mentira, porque quanto
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Emergências cirúrgicas – Aula 2 8

mais hiperextende, mais anterior fica a via aérea.

O ideal é colocar um coxim atrás da cabeça (e não
no ombro), e isso vai fazer com que se posicione a via
aérea no campo de visão do examinador.

LARINGOSCOPIA

Outro erro é o
movimento de
báscula, que é o
movimento de
alavanca. O certo é o movimento para frente reto e
para cima puxando para a região superior.

Quando ocorre
uma divisão
irregular da
língua, tem-se um
prejuízo na visualização das estruturas,
comprometendo o campo de visão.