190 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
adjacentes, alcançando o sistema cardio-
FIGURA 9-1 Tórax em tonel. Obser ve o
aumento do diâmetro anteroposterior do tórax
e tiragem intercostal no terço inferior do tórax.
Foto: arquivo dos autores.
O tórax forma a caixa óssea, ou caixa
torácica, e acomoda e protege diferentes
estruturas: o coração, os pulmões e espaços
pleurais, o mediastino e parte do esôfago.
A respiração é basicamente um ato
automático, controlado por centros res-
piratórios localizados no tronco encefálico
que produzem o impulso neuronal para
a ação dos músculos respiratórios. A ins-
piração constitui-se em um processo ativo
e a expiração, passivo.
Durante a inspiração, o músculo diafrag-
ma se contrai, desce e expande a cavidade
torácica, comprimindo o conteúdo abdo-
minal; além dele, outros músculos da caixa
torácica, como os escalenos e os intercostais
paraesternais, também expandem o tórax.
À medida que o tórax se expande, a pres-
são intratorácica diminui, o que facilita a
entrada do ar da árvore traqueobrônquica
para os sacos aéreos distais. O oxigênio
difunde-se para os capilares pulmonares
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vascular, e é distribuído para os tecidos,
enquanto o dióxido de carbono difunde-se
do sangue para os alvéolos e, destes, para os
brônquios, traqueia e meio externo.
Na expiração, a parede torácica e os
pulmões retraem-se, e o diafragma relaxa
e eleva-se, passivamente. Enquanto o ar
flui para fora do corpo, o tórax e o abdome
retornam às suas posições de repouso.
Qualquer disfunção na oxigenação dos
tecidos ou na eliminação do dióxido de
carbono (CO2) pode ter sua origem na falha
do sistema respiratório e merece uma inves-
tigação clínica acurada.
A doença pulmonar é, frequentemente,
identificada pela presença de tosse, dis-
pneia, produção de escarro, dor torácica,
chiado, roncos, estridores e cianose, e a
caracterização minuciosa desses sinais e sin-
tomas principais e aqueles que os acompa-
nham, descrevendo as condições e o tempo
de início, periodicidade de ocorrência,
exposições ocupacionais e ambientais, here-
ditariedade etc., é importante para orientar
o raciocínio inicial do diagnóstico sindrô-
mico e possibilitar um exame físico focado,
utilizando os métodos propedêuticos ade-
quados e orientando a solicitação apenas
dos exames complementares necessários,
uma vez que, comprovadamente, exames
laboratoriais e de imagem contribuem em
menos de 30% para o diagnóstico.
Entre as causas de maior morbimorta-
lidade no adulto, as doenças respiratórias
destacam-se pelo aumento em sua incidên-
cia, especialmente no sexo feminino, uma
vez que o hábito de fumar intensificou-se,
sobremaneira, nas últimas décadas, e suas
perversas consequências têm se mostrado
no aumento das taxas de câncer de pulmão
e, especialmente, da doença pulmonar obs-
trutiva crônica (DPOC), ao longo dos anos.
A semiologia do exame físico dos pulmões
compreende as inspeções estática e dinâmica,
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 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 191

seguidas pela palpação, percussão e ausculta, • A tosse é diurna ou noturna? Melhora

sendo a palpação e a percussão reservadas
para casos específicos, como dor muscular e
suspeita de derrame pleural, respectivamente.
DICA
Confirme se o paciente está disponível, antes de
iniciar o exame. Posicione-o de maneira confortá-
vel, preferencialmente sentado, e explique cada
passo do exame, solicitando sua colaboração.
1 DADOS SUBJETIVOS
A revisão dos sintomas frequentemente
relacionados ao sistema respiratório é rea-
lizada por meio do interrogatório dirigido
e, em seguida, pela avaliação dos sinais espe-
cíficos, quando necessário.
ALERTA!
Tosse crônica é aquela que persiste por mais
de 8 semanas e pode indicar tuberculose,
doença do refluxo gastroesofágico, sinusite
crônica, e DPOC.
Descreva os sintomas principais e os que
os acompanham, caracterizando-os, objeti-
vamente, de modo a obter dados suficientes
para o seu raciocínio clínico. Assim, se a
pessoa referir tosse, por exemplo, questio-
ne: “Como é essa tosse e desde quando ela
apareceu?” Dependendo do que a pessoa ou
o acompanhante informar, aprofunde sua
investigação, perguntando:
• Fuma ou fumou? Desde quando? Quan-
tos maços/dia?
• A tosse é produtiva ou seca (não produ-
tiva)?
• Se a tosse produz escarro, pergunte se é
acompanhada por expectoração e, nes-
se caso, quais as características quanto à
cor, quantidade (em colheres, xícara de
café, por exemplo), odor, consistência e
presença de sangue;
sozinha?
• Essa tosse aparece após um engasgo ou o
tempo todo?
• O senhor teve febre? A febre foi medida?
• A tosse vem acompanhada por chiado ou
falta de ar?
Para caracterizar a dispneia, utilize
a escala mMRC — Modified Medical
Research Counsil modificada (Tabela 9-1),
classificando o grau da falta de ar nas ativi-
dades cotidianas.
Dessa maneira, a análise dos sintomas
será ampliada e fornecerá, juntamente
com o exame físico, indícios importantes
para as hipóteses diagnósticas. Continue a
anamnese.
• Investigue a presença de dor torácica,
caracterizando sua localização, duração,
intensidade (ver Cap. 5: “Propedêutica da
TABELA 9-1 Escala para
dispneia — mMRC (Modifield
Medical Research Counsil)
mMRC Tenho falta de ar ao realizar
Grau 0 exercício intenso
mMRC Tenho falta de ar quando
Grau 1 apresso o meu passo ou subo
escada ou ladeira
mMRC Preciso parar algumas vezes
Grau 2 quando ando no meu passo ou
ando mais devagar que outras
pessoas da minha idade
mMRC Preciso parar muitas vezes devido
Grau 3 à falta de ar quando ando
perto de 100 metros ou poucos
minutos de caminhada no plano
mMRC Sinto falta de ar e não saio de
Grau 4 casa ou preciso de ajuda para
me vestir ou tomar banho
Adaptada de Fletcher CM. BMJ 1960. Global
Strategy for Diagnosis Management, and
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. 2018 Report.

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 192 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
Dor”), comparação entre os hemitórax,
fatores de melhora ou piora etc.;
• Antecedentes de doenças respiratórias?
Qual o tratamento realizado? Compare
com o quadro atual;
• Imunização para os vírus influenza?
E para tuberculose (cicatriz em braço
direito);
• Exposições ambientais (fumo, poluição)
e ocupacionais (venenos agrícolas, criação
de aves, fumaça, pó) — descreva esses ris-
cos em relação à quantidade e ao tempo
de exposição. Por exemplo: fumou dos
15 anos aos 58 anos, 20 cigarros por dia.
Trabalhou com jateamento de areia, por 10
anos, sendo 8 horas por dia, e não usava
equipamento de proteção; residia em um
sítio, onde criou galinhas, por 10 anos.
APRENDA
O tecido pulmonar não possui fibras álgicas.
Assim, a dor de origem pulmonar advém da
inflamação da pleura visceral.
A prática da empatia é fundamental
para ganhar a confiança do paciente e,
consequentemente, obter uma anamnese
confiável. Isto é, a forma como nos compor-
tamos, em relação a nossa disponibilidade
em ouvir o paciente, mostrando interesse
pelo que ele está nos contando e disposição
para ajudá-lo na resolução ou alívio de seus
sintomas e doença, é o que diferencia o bom
atendimento médico.
2 DADOS OBJETIVOS
O exame do tórax é realizado em ambiente
iluminado, com o uso de um oxímetro de
pulso e estetoscópio com campânula, de
preferência. Posicione a pessoa primeira-
mente sentada, e após deitada, em supino,
com a região do tórax a ser examinada
desnuda, para facilitar a sua observação,
sempre comparando um lado com o outro
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e descrevendo as regiões diametralmente
opostas.
DICA
Teste os equipamentos, antes de iniciar o
exame.
2.1 Divisão topográfica do tórax
Para orientar o exame, favorecer o exato
registro dos achados, especificando a região,
e auxiliar em procedimentos de toracocen-
tese e cirurgias, o tórax pode ser dividido,
a partir de pontos anatômicos de refe-
rência e linhas imaginárias. Esses marcos
anatômicos são: a incisura supraesternal; o
ângulo de Charpy; e o ângulo de Louis ou
esternomanubrial, representado por uma
crista óssea horizontal, no mesmo nível do
segundo arco costal, palpado ao se deslizar
os dedos indicador e médio, lateralmente
ao esterno, e, logo abaixo, o segundo espaço
intercostal. Dessa maneira, é possível iden-
tificar, facilmente, as demais costelas e seus
respectivos espaços.
A linha traçada, verticalmente, no centro
do esterno é a linha medioesternal, e divide
a região em hemitórax direito e esquerdo.
Ao lado da borda de cada esterno temos a
linha paraesternal ou esternal, e através dos
pontos médios das clavículas e em paralelo
com a linha medioesternal, a linha hemi-
clavicular (Fig. 9-2), de cada lado. Na face
lateral do tórax, à direita e à esquerda, três
linhas traçadas verticalmente e paralelas à
linha medioesternal dividem a região em
três porções: linha axilar anterior, que desce
ao nível da prega axilar anterior; linha axilar
posterior, que desce ao nível da prega axi-
lar posterior; e linha hemiaxilar ou axilar
média, a partir do vértice da axila (Fig. 9-3).
No tórax posterior, a linha medioes-
pinal divide os hemitórax, passando sobre
os processos espinhosos das vértebras,
e as linhas escapulares, que passam pelo
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 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
FIGURA 9-2 Linhas anteriores do tórax. Foto:
arquivo dos autores.
FIGURA 9-3 Linhas laterais do tórax. Foto:
arquivo dos autores.
ângulo inferior das escápulas e em paralelo
à linha medioespinal, sendo demarcadas
com os membros superiores junto ao corpo
(Fig. 9-4).
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193
FIGURA 9-4 Linhas posteriores do tórax.
Foto: arquivo dos autores.
As linhas medioesternal e vertebral são
precisas, e as demais, estimadas.
O tórax é examinado nas regiões ante-
rior, laterais e posterior, sendo as regiões
anterior e posterior divididas em superior,
média e inferior.
3 EXAME FÍSICO DO SISTEMA
RESPIRATÓRIO
3.1 Inspeção
A inspeção do sistema respiratório pode ser
estática ou dinâmica.
Inicie pela avaliação estática, observando
a expressão facial da pessoa, identificando
sinais de sofrimento e angústia; cianose
nasal; dilatação de aletas; retrações na região
furcular, e a postura adotada.
Observe a forma da caixa torácica, veri-
ficando desvios em seu alinhamento e se os
diâmetros anteroposterior e laterolateral
são semelhantes. Esses sinais identificam
possíveis anomalias — tórax em tonel (ver
Fig. 9-1) ou enfisematoso; cifótico; escava-
do; cariniforme (ver Cap. 10: “Exame Físico
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 194 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
do Sistema Cardiovascular”) — e são carac-
terísticos de algumas doenças.
Verifique e descreva lesões de pele, circu-
lação colateral ou edema, abaulamentos ou
retrações fixas, tumorações.
Na inspeção dinâmica, uma série de
informações é identificada: frequência res-
piratória, sincronismo, alterações do ritmo,
expansibilidade pulmonar, retrações ins-
piratórias e cornagem.
A frequência respiratória (FR) é obtida
contando-se os ciclos das incursões toráci-
cas, compostas pela inspiração e expiração
em 1 minuto. A partir dos 10 anos, a FR, em
repouso, varia entre 14 e 20 movimentos/
minuto, em média (ver Cap. 4: “Sinais Vitais
e Antropometria”). Em recém-nascidos e
em lactentes, em repouso, os valores variam
entre 25 e 45 mpm e vão diminuindo à
medida que a criança cresce.
De acordo com o esforço para ventilar
os pulmões e a sua frequência, a respiração
pode se apresentar como:
• Eupneia: respiração sem esforço, com FR
dentro dos parâmetros normais para a
idade;
• Apneia: pausa respiratória com mais de
10 segundos de duração, em média;
• Taquipneia: aumento da FR, que pode ser
fisiológica, como no exercício físico, ou
não;
• Bradipneia: diminuição da FR, que tam-
bém pode ser fisiológica, como durante
o sono;
• Ortopneia: dispneia de decúbito, que
melhora na posição ortostática;
• Tropopneia: dispneia relacionada com o
decúbito lateral;
• Dispneia suspirosa: presença de suspiros
seguidos, entre respirações normais. Evi-
dencia estados de ansiedade.
O sincronismo pode ser observado
quando o tórax e o abdome se elevam,
na inspiração, e retraem-se, na expiração.
No assincronismo respiratório, ocorre a
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retração abdominal durante a inspiração
—sinal de Hoover, o que evidencia a fadiga
dos músculos acessórios da respiração e,
sobretudo, do diafragma, como ocorre na
insuficiência respiratória e na DPOC des-
compensada, muitas vezes associada à con-
tracão dos lábios (pursued lips).
As alterações do ritmo respiratório
estão ligadas às doenças respiratórias e aos
desequilíbrios no sistema tampão, e podem
ser dos tipos:
• Ritmo de Cantani: caracterizado por res-
piração rápida com aumento da frequên-
cia e amplitude. Esse ritmo é associado
aos estados de acidose metabólica;
• Ritmo de Kussmaul: aumento da ampli-
tude inspiratória com uma pausa da res-
piração após uma inspiração profunda
e, sequencialmente, expiração; também
encontrado na acidose metabólica;
• Ritmo de Cheyne Stockes: alternância entre
períodos de hiperventilação e hipoventila-
ção, e apneia, repetindo essa sequência várias
vezes. Sinal encontrado em pacientes com
insuficiência ventricular esquerda;
• Ritmo de Biot ou atáxico: caracteriza-se
pela total ausência de ritmo, alternando
amplitudes altas e baixas, com períodos
de apneia. Encontrado em lesões cere-
brais graves.
A expansibilidade pulmonar é ins-
pecionada no tórax (anterior e posterior)
e no abdome, comparando-se a expansão
laterolateral e a expansão da região superior
com a região inferior; utilize como base as
linhas hemiclaviculares, axilares anterior,
média e posterior, e a linha paravertebral.
Observe se existe simetria ou não.
O abaulamento expiratório entre o 9.o e
11.o espaços intercostais caracteriza o sinal
de Lemos Torres, e indica a presença de
derrame pleural de pequeno volume.
Inspecione o tórax em busca de retra-
ções inspiratórias e a utilização exagerada
dos músculos acessórios.
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 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
Essas retrações podem se apresentar de
dois modos principais:
• Tiragem ou retração inspiratória: corres-
ponde a contração e retração musculares
aumentadas, em decorrência da exces-
siva pressão negativa no interior da caixa
torácica quando há um obstáculo na via
respiratória dificultando ou impedindo a
penetração do ar e a expansão pulmonar.
As tiragens são visíveis nas fossas supracla-
viculares, na fúrcula esternal e nos terços
inferiores do tórax. As tiragens podem ser
bilaterais, unilaterais ou localizadas;
• Respiração paradoxal: depressão dos
flancos, durante a inspiração, secundária
à falência do diafragma, na insuficiência
respiratória avançada. Ocorre, também,
no tórax instável, secundária a múltiplas
fraturas de costelas, por trauma.
A cornagem é um ruído respiratório
intenso e contínuo, audível sem necessidade
do estetoscópio. É decorrente de obstrução
laríngea, por inflamações (laringite estri-
dulosa, crupe, reação anafilática e edema
de Rencke dos fumantes), ou presença de
corpo estranho na via aérea superior.
3.2 Palpação
Na palpação é possível investigar as estru-
turas da parede torácica, expansibilidade
e frêmito toracovocal (FTV) utilizando a
ponta dos dedos sobre a pele do tórax, para
avaliar as partes moles e o arcabouço ósseo,
a presença de enfisema subcutâneo, con-
tratura ou atrofia muscular, e calo ósseo.
Avalie, também, a sensibilidade tátil, tér-
mica e dolorosa em cada hemitórax.
A palpação da expansibilidade toráci-
ca é realizada com manobras semiológicas
específicas para a região dos ápices e para
as bases pulmonares:
• Posicione-se atrás do paciente, pousando
suas mãos sobre as regiões que corres-
pondem aos ápices pulmonares, de tal
modo que os polegares se toquem, qua-
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195
se em ângulo reto, na vértebra cervical
proeminente;
• Solicite que o paciente respire profunda-
mente;
• Observe a movimentação de suas mãos,
comparando a simetria dos hemitórax;
registre se a expansão dos ápices é simé-
trica ou assimétrica;
• Permaneça atrás do paciente, em pé ou
sentado, de preferência. Aproxime seus
polegares à altura das apófises espinho-
sas, paralelos à 9.a ou 10.a vértebra torá-
cica, envolvendo a base da caixa torácica
com as mãos;
• Deslize os polegares um pouco para den-
tro, formando uma prega cutânea frouxa
de cada lado, e peça para a pessoa inspirar;
• Observe se a movimentação das mãos
acompanha as incursões respiratórias,
com a mesma amplitude e nas duas dire-
ções, e se os polegares se afastam, simetri-
camente, desfazendo as pregas cutâneas.
Registre se a expansibilidade pulmonar é
normal (profunda) ou diminuída, e se é
simétrica ou assimétrica.
A diminuição da expansibilidade pode
indicar pneumonia, pneumotórax ou der-
rame pleural.
O frêmito toracovocal é percebido na
parede torácica, pela mão do examinador,
como vibrações que se originam nas cor-
das vocais quando o paciente emite sons
ou palavras com consoantes, e se dissemi-
nam pela caixa óssea. Essas trepidações são
amortecidas pela textura dos alvéolos.
A intensidade do frêmito toracovocal pode
sofrer variações fisiológicas, sendo menos
intensa nas mulheres, devido ao timbre da
voz, e nas pessoas com parede torácica espessa.
Normalmente, é mais perceptível no ápi-
ce direito e na região interescapulovertebral
direita, devido ao comprimento menor do
brônquio principal direito.
Nos casos em que houver comprometi-
mento dessas estruturas, por consolidações,
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 196 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório

por exemplo, a vibração é mais intensa e

pode ser notada, à palpação, como acontece
nas pneumonias e no infarto pulmonar.
A diminuição ou o seu desaparecimento
traduz alguma anormalidade que impe-
de, parcial ou totalmente, a transmissão
daquelas vibrações, como o que ocorre no
derrame pleural, no espessamento pleural,
na atelectasia por oclusão brônquica, no
pneumotórax e no enfisema pulmonar. A
seguir, a semiotécnica:
• Coloque o lado ulnar da mão direita,
ou os dedos, sobre uma região superior
do tórax anterior (Fig. 9-5), ao mesmo
tempo que o paciente pronuncia “33”,
“triimm”;
• Perceba a vibração e compare-a com a
região contralateral;
• Desloque a mão sobre as demais regiões FIGURA 9-6 Pontos para realização de palpa-
do tórax anterior, lateral (Fig. 9-6), e pos- ção, percussão e ausculta pulmonar. Região
lateral do tórax. Foto: arquivo dos autores.
terior (Fig. 9-7).

FIGURA 9-5 Linha oblíqua de Monaldi. Pontos FIGURA 9-7 Pontos para realização de palpa-
para palpação, percussão e ausculta pulmonar. ção, percussão e ausculta pulmonar. Região pos-
Região anterior do tórax. Foto: arquivo dos terior do tórax. Foto: arquivo dos autores.
autores.

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 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 197

3.3 Percussão
A percussão é realizada com o paciente
sentado e deitado, sempre que possível, em
todas as regiões torácicas (ver as Figs. 9-5
a 9-7). Percurta a região anterior, seguindo
a linha hemiclavicular, de cima para baixo.
Para percutir as regiões laterais, solicite para
que o paciente coloque as mãos na cabeça,
e siga a linha axilar média. A percussão da
região posterior do tórax é realizada na linha
paravertebral. Compare cada região com a
diametralmente oposta, alternando a per-
cussão entre os lados esquerdo e direito. Exe-
cute a manobra em um ambiente silencioso.
Ao percutir o tórax, a parede torácica
e os tecidos subjacentes se movimentam,
produzindo sons audíveis, sem estetos-
cópio, e vibrações que podem ser palpadas,
dependendo da proporção ar-tecido. Dessa
forma, é possível determinar se os tecidos
subjacentes contêm ar, líquido ou sólidos FIGURA 9-8 Técnica da percussão do tórax.
localizados até 5 a 7 cm da superfície. Foto: arquivo dos autores.

DICA
Treine a percussão em superfícies de dife-
rentes texturas, até desenvolver habilidade
motora e conseguir diferenciar as modificações
nas notas de percussão.
Utilize a percussão digitodigital, colo-
cando o dedo médio de sua mão esquerda
—plexímetro — hiperestendido contra a
pele, e comprima a articulação interfalan-
giana distal. Os outros quirodáctilos não
entram em contato com o tórax. Com um
movimento rápido, impulsionado pelo
punho, golpeie a falange da mão esquerda
com a ponta do dedo médio da mão direita
— plexor —, em um movimento rápido.
Se você for canhoto ou ambidestro, inverta
a posição das mãos. Aplique sempre a mes-
ma força e a mesma pressão pleximétrica,
para evitar alterações na nota de percussão
(Fig. 9-8). Repita duas ou mais percussões
em cada segmento.
A manobra produz cinco notas de per-
cussão, que são avaliadas quanto à intensi-
dade, tom e duração. As características da
percussão pulmonar normal são: som claro
atimpânico ou ressonância; intensidade
alta; tom grave; longa duração.
As notas de percussão encontradas no
exame pulmonar são:
• Macicez pétrea: intensidade suave; tom
agudo; curta duração. Exemplo: derrame
pleural extenso;
• Macicez e submacicez: intensidade
média; tom médio; média duração.
Caracterizadas por um abafamento ou
diminuição do som, indicam a inexis-
tência ou a redução de ar nos alvéolos
pulmonares. Exemplos: hemotórax,
empiema, neoplasia, tuberculose;

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 198 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
• Hipersonoridade ou hiper-ressonân-
cia: indica aumento do ar nos alvéolos
pulmonares. Ao proceder a percussão
ouve-se uma nota de intensidade muito
alta; tom mais alto; longa duração. Exem-
plos: DPOC; asma;
• Timpanismo: intensidade alta; tom agu-
do; longa duração. Indica aprisionamen-
to de ar no espaço pleural ou em uma
grande cavidade intrapulmonar. Exem-
plos: pneumotórax extenso e caverna
tuberculosa, respectivamente.
No 4.o espaço intercostal direito, na dire-
ção da linha hemiclavicular, nota-se modi-
ficação do som, que passa a submaciço e,
logo abaixo, no 5.o ou 6.o espaço, maciço,
sobre o fígado.
No hemitórax esquerdo na região lateral,
o som percutido é do tipo maciço na proje-
ção da área cardíaca, mas este não é um bom
método de avaliação do volume cardíaco.
Ainda no hemitórax esquerdo observa-se
som submaciço na área correspondente ao
baço (ver Cap. 11: “Exame Físico do Sistema
Digestório”).
Na região posterior do tórax, a transição
do som claro pulmonar para o som maciço
ocorre à altura do 11.o espaço intercostal.
3.4 Ausculta
Dentre todas as técnicas semiológicas des-
critas anteriormente, a ausculta pulmonar
se sobressai, dada a sua importância no
exame do sistema respiratório.
Esse método propedêutico é dos mais
antigos e remonta ao século XIX, quando o
médico francês René Théophile Hyacinthe
Laënnec (1781-1826) desenvolveu o estetos-
cópio, em 1816.
Laë nnec passou a investigar os sons
produzidos pelo coração e pelos pulmões,
relacionando-os com os achados de necrop-
sias. Em 1819, publica: “De l’Auscultation
médiate ou Trailé du Diagnostic des Maladies
des Poumon et du Coeur” (Da Auscultação
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Mediada ou Tratado sobre o Diagnóstico
das Doenças dos Pulmões e do Coração),
descrevendo a primeira classificação dos
sons respiratórios, com base nos achados
anatomopatológicos, em: ruídos respira-
tórios do adulto sadio ou murmúrio, res-
piração pueril e respiração pueril do adulto;
e ruídos respiratórios anormais, classifica-
dos em: estertor com muco ou gargolejo;
estertor úmido ou crepitação; estertor sibi-
lante seco ou assovio; estertor seco sonoro
ou ronco; e estertor crepitante seco com
grandes bolhas ou estalidos.
Desde então, inúmeras classificações
foram elaboradas e revisadas. Os sons pul-
monares são divididos em sons normais e
ruídos adventícios (RA).
O estestocópio é um instrumento que
representa o ato médico, portanto deve
ser usado de forma correta, para pos-
sibilitar a melhor identificação dos sons
pulmonares e cardiológicos. Para a aus-
culta pulmonar:
• Posicione a pessoa em decúbito ele-
vado, ou sentado, em um ambiente
silencioso;
• Aplique o estetoscópio sobre o tórax des-
pido (Fig. 9-9);
• Oriente o paciente a respirar pela boca,
sempre na mesma intensidade e do mes-
mo modo, sem alterar a frequência ou
a profundidade ou fazer ruídos com a
garganta;
• A ausculta deve ser comparativa nos dois
hemitórax, nas regiões anterior, posterior
e laterais, assim como na palpação e na
percussão;
• Inicie a ausculta de cima para baixo,
seguindo as linhas hemiclaviculares
anteriormente, linhas axilares na lateral
do tórax, e interescapulovertebral na face
posterior.
Evite erros: ausculte todos os campos
pulmonares e não somente áreas convenien-
tes; diferencie sons produzidos por pelos
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 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
FIGURA 9-9 Técnica da ausculta do tórax. Foto: arquivo dos autores.
ou tecidos de ruídos adventícios; peça a
colaboração do paciente.
3.4.1 Sons normais
• Som traqueal: de caráter tubular, aus-
cultado nas duas fases do ciclo respira-
tório, à altura da traqueia; mais intenso
na expiração;
• Respiração brônquica: variante do som
traqueal, ouvido sobre as zonas de pro-
jeção dos brônquios maiores, nas duas
fases do ciclo respiratório. Sons brôn-
quicos são normalmente audíveis sobre
a região interescapulovertebral direita,
pois a traqueia é contígua ao brônquio
principal direito, e isso não ocorre nes-
ta região à esquerda. Sua detecção em
zonas pulmonares periféricas é anormal,
sendo frequente em consolidações do
parênquima pulmonar. Sons brônquicos
podem, também, ser causados por derra-
mes pleurais (por atelectasias do pulmão
subjacente, o que altera suas propriedades
acústicas), ou quando lobos superiores
atelectasiados transmitem o som traqueal
diretamente para a parede torácica;
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• Som respiratório normal ou som vesi-
cular ou murmúrio vesicular: é o som
ouvido na periferia pulmonar durante a
respiração não forçada. Ao contrário dos
anteriores, ele é ouvido apenas durante
a inspiração e no início da expiração. O
componente inspiratório provém dos sons
gerados por um fluxo turbulento, dentro
dos brônquios lobares e segmentares,
enquanto o componente expiratório, mais
fraco, provém de vias aéreas centrais maio-
res. Já em brônquios menores, a velocidade
do gás diminui e o fluxo torna-se laminar
e silencioso, não havendo geração de som.
A diminuição dos sons respiratórios
normais pode estar relacionada com o grau
de obstrução das vias aéreas, em pacientes
com DPOC ou em estado de mal asmático.
Nos casos de derrames pleurais, devido à
barreira criada entre o pulmão e o tórax,
também é possível identificar a diminuição
ou a abolição daqueles sons.
3.4.2 Sons adventícios
Os sons ou ruídos adventícios são altera-
ções da ausculta normal. Quando identi-
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 200 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório
ficados, devem ser descritos quanto a sua
localização, cronologia e intensidade. Desde
as descrições de Laënnec para os sons res-
piratórios anormais, muitas modificações
e propostas de padronização das termino-
logias foram feitas, sendo que, em 1977 a
American Thoracic Society aceitou reco-
mendações da Sociedade Internacional de
Sons Pulmonares, que propôs os termos:
• Sons contínuos: de caráter musical, sobre-
põem-se ao som vesicular, podendo ser
audíveis em qualquer fase da respiração. O
termo ronco é usado para denominar os
sons graves, e sibilos para os sons agudos.
Os roncos podem ser audíveis em indiví-
duos com excesso de secreções em vias aéreas
e originam-se nas vibrações das paredes
brônquicas e do conteúdo gasoso, quando há
estreitamento desses ductos, seja por espasmo
ou edema da parede ou, principalmente, por
secreções a ela aderidas. Ocorrem tanto na
inspiração quanto na expiração. São fugazes e
mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto
período de tempo.
Já os sibilos originam-se de vibrações das
paredes bronquiolares e de seu conteúdo
gasoso, e ocorrem tanto na inspiração, quanto
na expiração. São múltiplos e disseminados,
quando observados em doenças que acome-
tem toda a árvore brônquica, como o que
acontece na asma, bronquite, neoplasias
endobrônquicas ou com corpo estranho nas
vias aéreas, ocluindo a luz do brônquio.
O estridor é um som musical de alta fre-
quência, que pode ser observado em indiví-
duos com edema de glote ou com laringite.
• Sons descontínuos: explosivos, intermi-
tentes e de curta duração (abaixo de 20
ms). São representados pelas crepitações
ou estertores finos ou grossos.
Estertores são sons anormais que podem
ser audíveis na inspiração e na expiração. A
designação de estertores crepitantes e sub-
crepitantes deve ser abandonada, pois ester-
torar e crepitar são sinônimos, portanto é
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mais adequada a designação de estertores
finos e grossos.
Os estertores foram incialmente atri-
buídos por Laë nnec ao borbulhamento
de ar através das secreções das vias aéreas.
Embora alguns estertores possam resultar
de acúmulo de secreções, estes desapare-
cem rapidamente após a tosse, como os
estertores grossos. Todos os demais ester-
tores resultam da abertura das vias aéreas,
fechadas na expiração precedente, como os
estertores finos e estertores em velcro.
Os estertores finos ocorrem no meio ou
final da inspiração, têm frequência alta, ou
seja, são agudos e de curta duração; não se
modificam com a tosse e podem ser com-
parados ao ruído produzido pelo atrito de
um punhado de cabelos junto ao ouvido, e
são predominantemente audíveis nas bases
pulmonares. Na pneumonia e no edema
pulmonar decorrente da insuficiência ven-
tricular esquerda, os estertores são produ-
zidos pela abertura sequencial de vias res-
piratórias anteriormente fechadas em razão
da pressão exercida pela presença de líquido
ou exsudato no parênquima pulmonar.
Estertores inspiratórios tardios de alta
frequência e profusos “em velcro”, por
analogia do som produzido pelo velcro se
abrindo, são típicos das doenças intersticiais
fibrosantes basais, como a fibrose pulmonar
idiopática e a asbestose. Ocorrem devido à
abertura de vias aéreas anteriormente fecha-
das por alteração dos tecidos de suporte das
paredes brônquicas.
Estertores grossos têm frequência menor
e duração maior que os finos. Sofrem nítida
alteração com a tosse e podem ser ouvidos
em todas as regiões do tórax. São audíveis no
início da inspiração e em toda a expiração.
Os estertores grossos parecem ter ori-
gem na abertura e fechamento de vias res-
piratórias que contêm secreção viscosa e
espessa, bem como pelo afrouxamento da
estrutura de suporte das paredes brônqui-
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 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 201

cas. São comuns nas bronquiectasias e nas
bronquites.
Outro som anormal é o atrito pleural,
e representa um som de duração maior e
frequência baixa, de tom grave, o que torna
fácil, portanto, distingui-lo dos estertores.
Audível no final da inspiração e no início da
expiração, é comparado ao ranger de couro
novo. É encontrado nos casos de pleurite
seca, devido ao espessamento dos folhetos
pleurais inflamados deslizando na inspira-
ção e expiração.
3.4.3. Ausculta da voz
Para completar o exame físico dos pulmões,
ausculta-se a voz falada e a voz cochichada.
Com o paciente sentado, coloca-se o
estetoscópio nas linhas hemiclaviculares,
axilares médias e regiões interescapulo-
vertebrais e solicita-se que o paciente fale
“33”, e compara-se o som obtido nos dois
hemitórax. O som obtido denomina-se res-
sonância vocal.
A ressonância vocal é mais intensa no
ápice do pulmão direito, nas regiões interes-
capulovertebrais e esternal superior, ou seja,
nas mesmas áreas em que se ausculta res-
piração broncovesicular.
Aumento da ressonância vocal ou
broncofonia ocorre condensação pulmo-
nar, na inflamação de origem infecciosa
(pneumonia), neoplásica ou em estruturas
pericavitárias. A diminuição da ressonância
vocal ocorre no espessamento pleural, no
derrame pleural e na atelectasia.
A observação clínica sistematizada propi-
cia elementos e evidências para a realização
das hipóteses diagnósticas e, consequente-
mente, norteia quais os exames necessários
para a confirmação dessas hipóteses clínicas.
Os exames de imagem, como a radio-
grafia simples do tórax, as técnicas digitais
como a tomografia computadorizada e o
ultrassom de tórax, são importantes para a
confirmação de alguns diagnósticos.
O ultrassom, por exemplo, tem se mos-
trado útil em pacientes críticos admitidos
em unidades de emergência, para o auxílio
diagnóstico de pneumonias, edema pul-
monar, derrame pleural e pneumotórax,
e pode ser realizado à beira do leito, com-
plementando rapidamente o exame clínico.
Entretanto, o seu custo dificulta, atualmen-
te, a aplicação de rotina, mas os benefícios
são comprovados em pacientes críticos,
agilizando as confirmações diagnósticas e
consequentemente, orientando os trata-
mentos adequados.
A tecnologia aumentou a precisão dos
diagnósticos; porém, o papel humanístico
do médico no atendimento, desenvolvendo
o raciocínio clínico, conduzindo o trata-
mento e aliviando os sintomas, é insubs-
tituível na prática clínica. O médico, com
seu conhecimento e habilidade, deve inte-
grar a interpretação dos resultados obtidos
pelos exames com os sinais e sintomas iden-
tificados na avaliação clínica.
Revise os pontos abordados nesse capítu-
lo, sintetizados no quadro resumo.

RESUMO
Interrogatório dirigido • Hábitos de vida: fumo;
• Tosse, escarro, febre, chiado;
• Dispneia; escala mMRC;
• Imunização; exposições ambientais e ocupacionais.
Divisão topográfica • Ângulo de Louis;
do tórax • Linhas: medioesternal, paraesternal, hemiclavicular, axilares.

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Inspeção • Formato da caixa torácica;

• Abaulamentos, retrações;
• Frequência respiratória;
• Tipos de respiração;
• Sinal de Hoover;
• Alterações do ritmo: de Cantani, de Kussmaul, de Cheyne Stokes, de Biot;
• Sinal de Lemos Torres;
• Retrações respiratórias.
Palpação • Expansibilidade; simetria;
• Frêmito toracovocal;
• Sensibilidade.
Percussão • Digitodigital;
• Som claro pulmonar ou ressonância.
Ausculta • Preparo; posicionamento; ambiente silencioso;
• Sons normais: traqueal, respiração brônquica, vesicular;
• Ruídos adventícios: roncos, sibilos, crepitações, atrito pleural.

DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO

Agora que estudou o Exame Físico do Sistema Respiratório, retorne ao início do capítulo, releia os
estudos de caso e responda as questões norteadoras propostas. A discussão é apresentada, a seguir.
CASO CLÍNICO 1
Considerações sobre o caso clínico — agrupando sintomas e sinais e concluindo as hipóteses
diagnósticas.
1.Quais os sintomas e sinais clínicos que orientam as hipóteses diagnósticas?

2.Identifique, os indicadores que caracterizam gravidade, cronicidade, exposição ambiental, ocupa-

cional, e fatores de risco para doenças respiratórias.

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 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório 203

GLOSSÁRIO

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 204 CAPÍTULO 9 Exame Físico do Sistema Respiratório

BIBLIOGRAFIA
1. Benseñor IM. Anamnese, exame clínico e exames complementares como testes diagnósticos.
Rev Med (São Paulo). 2013; 92(4):236-41. Disponível em: https://doi.org/10.11606/issn.1679-
9836.v92i4p236-241. Acesso em 26 out 2018.
2. Carvalho CRR,Toufen JC, Franca SA. Ventilação mecânica; princípios, análise gráfica e
modalidades ventilatórias. J Bras. Pneumol. São Paulo, 2013.
3. Fletcher CM. Standardised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared
and approved by the MRC Committee on the Aetiology of Chronic Bronchitis (MRC
breathlessness score). BMJ; 1960;2:241-43.
4. Global Strategy for Diagnosis Management, and Prevention of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. 2018 Report. Disponível em: http://goldcopd.org/wp-content/
uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf. Acesso 03 fev de 2018.
5. Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are
we now? Breathe 2017; 13: 100–111.
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interobserver agreement, and physiologic correlates of two new clinical indexes. Chest,
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2014.
10. Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laënnec (1781-1826): The man behind the Stethoscope.
Clin Med Res. 2006;4(3):230-5
11. Swartz MH. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2015: 22-54.

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Manual de
EXAME
FÍSICO
FERNANDO VEIGA ANGÉLICO JÚNIOR
ASPÁSIA BASILE GESTEIRA SOUZA

Manual de Exame Físico tem por propósito ser uma ferramenta de consulta para o estudante
dos cursos de graduação em Medicina que adotam metodologias ativas de aprendizagem
desenvolvidas para estimular a autonomia intelectual do aluno e promover o uso de diver-
sas habilidades do pensamento, como interpretar, analisar, sintetizar, classificar, relacionar
e comparar.
Os capítulos deste manual foram estruturados a partir de uma formatação que favorece a
leitura e o raciocínio, com casos clínicos, perguntas norteadoras de estudo, fotos demons-
trativas, e espaços para o leitor elaborar um glossário conforme sua própria necessidade. Ao
longo dos textos, o leitor encontrará chamadas com dicas, alertas, fontes para a busca de
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Seu conteúdo contempla temas como anamnese, sinais vitais e antropometria, exame
físico dos diferentes sistemas, e propedêutica da dor, com informações para a prática
da semiologia de forma humanista e científica. As doenças prevalentes na população adulta
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Com linguagem clara e direta, esta obra apresenta características de um livro-apostila, no
qual o leitor pode praticar o que aprendeu no caderno de exercícios e nos próprios capítulos.
Manual de Exame Físico conta com 2 editores, 26 colaboradores de renomadas institui-
ções das diferentes regiões do país, 15 capítulos, Caderno de exercícios com respostas
comentadas, e índice remissivo, e por suas características e ineditismo, tem como públi-
co-leitor estudantes de Medicina e está indicado para graduandos e equipe multiprofissional
da área da saúde.

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