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ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO COMO PARTE DO

CONCEITO DE DOR TOTAL EM CUIDADOS PALIATIVOS

RA
ARTIGO DE REVISÃO
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO COMO PARTE DO CONCEITO
DE DOR TOTAL EM CUIDADOS PALIATIVOS
1
Hospital-Escola da Cíntia Pinho-Reis1,2* ; Fátima Pinho3 ; Ana Maria Reis4
Universidade Fernando
Pessoa,
Avenida Fernando Pessoa, ABSTRATO
n.º 150,
A dor total é um conceito essencial nos cuidados paliativos e assim é a alimentação e a nutrição. Durante a progressão da doença, a alimentação e
4420-096 Gondomar,
Portugal nutrição dos pacientes muitas vezes são alteradas e os pacientes enfrentam muitas perdas relacionadas ao processo de alimentação. Essas perdas podem
variar desde a incapacidade de provar, engolir, mastigar, digerir e absorver adequadamente os nutrientes até a perda da capacidade do paciente de comer
2 Unidade de Cuidados
com autonomia, de manusear talheres e de utilizar a via oral, podendo culminar em depressão e isolamento social. Muitos pacientes em cuidados paliativos
Continuados da Fundação
também apresentam sintomas relacionados à alimentação, perda involuntária de peso e recusa alimentar. Principalmente na fase do fim da vida, também
Fernando Pessoa, Rede
Nacional de Cuidados podem surgir questões espirituais relacionadas com a alimentação e a nutrição. Todas essas questões interferem no cotidiano familiar e no conforto e
Continuados Integrados, qualidade de vida dos pacientes, afetando todas as dimensões do ser humano dos pacientes - física, psicológica, social e espiritual - e contribuindo para a
Avenida Fernando Pessoa, dor total dos pacientes.
n.º 150,
4420-096 Gondomar,
PALAVRAS-CHAVE
Portugal
Fim de vida, Alimentação, Nutrição, Cuidados paliativos, Dor total
3
Hospital de Santa Maria
– Porto,
RESUMO
Rua de Camões, n.º 906,
4049-096 Porto, Portugal A dor total é um conceito essencial em cuidados paliativos como a alimentação e a nutrição. Durante a progressão da doença, a alimentação e nutrição
dos pacientes torna-se frequentemente muito alterada, sendo que os pacientes se confrontam com inúmeras perdas relacionadas com o processo de
4 Unidade Local de
alimentação. Essas perdas podem ir desde a incapacidade de saborear, deglutir, mastigar, digerir e absorver os nutrientes benéficos até à perda da
Saúde de Matosinhos
capacidade de se alimentar autonomamente, de usar os talheres e usar a via oral, podendo culminar em depressão e isolamento social. Muitos pacientes
EPE,
Rua Dr. Eduardo Torres, em cuidados paliativos também apresentam sintomas relacionados à alimentação, perda de peso involuntária e recusa alimentar. Maioritariamente na fase
4464-513 Senhora da de fim de vida poderão surgir questões específicas relacionadas com a alimentação e a nutrição. Todas essas situações interferem no cotidiano da vida
Hora, Portugal familiar e também no conforto e na qualidade de vida dos pacientes, afetando-os enquanto seres humanos em todas as suas dimensões - física,
psicológica, social e espiritual - e contribuindo para a dor total dos doentes.
*Endereço para correspondência:

Cíntia Pinho-Reis
PALAVRAS-CHAVE
Hospital-Escola da Universidade
Fernando Pessoa, Fim de vida, Alimentação, Nutrição, Cuidados paliativos, Dor total
Avenida Fernando Pessoa,
n.º 150,
4420-096 Gondomar, Portugal
cintia.vp.reis@gmail.com

INTRODUÇÃO a dor ganha destaque pela sua presença em quase todos os

Histórico do artigo:
Recebido em 19 de dezembro
de 2021
Aceito em 1 de março de 2022
Os cuidados paliativos surgiram oficialmente como uma prática
distinta nos cuidados de saúde na década de 1960 no Reino Unido,
que se manifestou através do Movimento Hospices (1,2). A pioneira
desse cuidado holístico foi a enfermeira Cicely Saunders, que mais
tarde se formou também em medicina e serviço social.
Ela ficou comovida com o sofrimento de um jovem judeu, sem
família ou amigos, que foi diagnosticado com uma doença terminal
(1-3). Os cuidados paliativos surgiram do desconforto e da frustração
sentidos por ela ao se deparar com a impossibilidade de curar a ele
e aos demais pacientes. Desenvolveu uma consciência crescente
relacionada com a necessidade de garantir a estes pacientes
cuidados adequados à sua real situação clínica (2-
5). É importante ressaltar também que além da vasta sintomatologia
o paciente paliativo pode apresentar
pacientes e pelas limitações e implicações que pode causar.
Porém, essa dor não é apenas física, mas abrange todas as
dimensões do paciente (3-5).
Segundo Cicely Saunders, pioneira no movimento moderno de
cuidados paliativos, isso se referia a um conceito muito mais amplo
de dor – a dor total (2,5). A partir deste conceito é possível
compreender que não são apenas os componentes físicos da dor
que devem ser considerados (2,5).
Embora a paliação da dor física seja de essencial importância, nem
sempre é suficiente, pois o sofrimento não físico é um assunto mais
íntimo e refere-se a questões mais íntimas, como a história de vida
do paciente, psicologia, cultura, crenças, fé e expectativas ( 4-6).
Cicely Saunders também afirmou que aliviar a angústia espiritual e
mental com uma

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ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 28 (2022) 52-58 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2022.2810
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO® | WWW.ACTAPORTUGUESADENUTRICAÇÃO.PT | ACTAPORTUGUESADENUTRICAO@APN.ORG.PT
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abordagem idêntica à utilizada no controle dos sintomas físicos não é algo que se
mostre eficaz e assim, alguns pacientes podem perder a possibilidade de ter uma
boa morte (2, 5). A dor total destaca também o caráter individual e subjetivo dos
sintomas, bem como a interação entre fatores biológicos, sensoriais, afetivos,
cognitivos, comportamentais e socioculturais na determinação, interpretação e
expressão apresentadas pelo paciente (4-7).
Robert Twycross, outro pioneiro na área dos cuidados paliativos, explica o conceito
de dor total relacionando-a também com a trajetória da doença, efeitos colaterais
do tratamento, patologias concomitantes, e avança para uma visão antropológica
e holística, relacionada a uma rede de aspectos psicoemocionais, fatores sociais e
culturais que prenunciam a sua complexidade (8).
A dor total é assim entendida como o sofrimento global que os pacientes em
cuidados paliativos, especialmente na fase de fim de vida, apresentam em todas
as suas dimensões e na medida em que são afetados pela doença (1-6, 8, 9). As
diferentes dores que compõem o conceito de dor total estão complexamente
interligadas entre si, influenciando-se mutuamente.
O alívio da dor total implica uma relação terapêutica que intervenha não só nos
sintomas físicos, mas também nas experiências subjetivas dos pacientes, bem
como nas suas narrativas e história de vida. Segundo alguns autores, esta forma
de abordagem holística ao paciente terminal e a prática de cuidados paliativos
adequados convergem no chamado cuidado centrado no paciente ou cuidado total
(2, 5, 6, 8, 10).
A alimentação do paciente em cuidados paliativos geralmente é modificada à
medida que a doença progride, trazendo sofrimento e angústia aos pacientes e
familiares/cuidadores. Alguns autores apontam que os problemas relacionados ao
comer e beber, independentemente da expressão que assumam, precisam ser
integrados em um modelo mais complexo e multidimensional que inclua o conceito
de dor total porque suscita problemas físicos, sociais, psicológicos e espirituais/
religiosos. questões (1-9, 11-20).
Alimentação e Nutrição como Parte do Conceito de Dor Total em Paliativos
Cuidado
Dor física
A dor física é um fenômeno complexo, um problema clínico importante e o sintoma
mais temido do câncer e de outras condições não malignas e limitantes da vida.
Muitos pacientes apresentam frequentemente tipos mistos de dor e diferentes tipos
de dor respondem com graus variados de eficácia a diferentes tipos de intervenções.
A dor pode ser classificada quanto à sua evolução temporal, aguda - início bem
definido, de horas a semanas - ou crônica - com duração superior a três meses -
ou com base no mecanismo subjacente, nociceptiva - somática ou visceral - ou
neuropática (4, 6, 7, 10).
A dor somática resulta da estimulação de receptores cutâneos, musculares ou
ósseos causada pela invasão neoplásica. É causada pela estimulação de
nociceptores a partir de mediadores inflamatórios liberados pelo tumor.
As vias neurais envolvidas são normais e intactas e a dor é tipicamente bem
localizada, constante ou intermitente, podendo ser sentida nas áreas cutâneas
superficiais ou nas áreas musculoesqueléticas mais profundas (ex.: dor óssea).
Pode ser descrito como tortuoso, dolorido, penetrante, latejante ou de pressão (4,
6, 7, 10, 11).
A dor visceral resulta de infiltração, compressão ou distensão de vísceras torácicas
ou abdominais. Resulta essencialmente da intensidade do estímulo e da maior
frequência dos potenciais de ação com posterior ativação dos nociceptores em que
a libertação de mediadores inflamatórios aumenta e perpetua a transmissão dos
estímulos. Muitas vezes é mal localizada e é descrita como uma dor mais profunda,
corrosiva, cólica, dolorida ou aguda e pode ser referida a locais cutâneos (6, 7, 11).
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ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 28 (2022) 52-58 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2022.2810
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A dor neuropática é causada por lesão ou inflamação do sistema nervoso periférico
e/ou central. A dor ocorre porque os nervos lesionados reagem de forma anormal
aos estímulos ou descarregam espontaneamente.
Geralmente, a dor que surge de danos no sistema nervoso periférico é denominada
dor de “desaferenciação”, enquanto a dor que surge de lesão na medula espinhal
do cérebro é denominada dor “central” (6, 7, 11).
A dor neuropática periférica é desencadeada pela infiltração direta do câncer, pela
compressão nervosa feita pelo tumor ou por lesões derivadas de rádio ou
quimioterapia (6, 7). A dor neuropática é geralmente descrita como sendo de
caráter diferente da dor nociceptiva. Os pacientes podem descrever uma dor surda
com uma qualidade “semelhante a um vício”, ou sensações de queimação,
formigamento, pontadas ou choque elétrico (6, 11). Os sintomas incluem dor
espontânea e constante em queimadura, com paroxismo de dor penetrante ou
lanceolada com irradiação ocasional que aumenta a resposta a estímulos nocivos.
Pode estar associada à hiperalgesia e induzir dor por mecanismos não nocivos –
alodinia. A dor mista possui componentes de elementos neuropáticos e nociceptivos
(6, 7, 11).
Como experiência individual, a dor pode ser afetada positivamente pelo alívio de
outros sintomas, descanso e compreensão, companheirismo, atividade criativa,
relaxamento, redução da ansiedade, aumento do humor, antidepressivos,
analgésicos, e negativamente devido ao desconforto, insônia, fadiga, ansiedade,
medo , raiva, tristeza, depressão, aborrecimento, isolamento mental e abandono
social. A dor física afeta negativamente a dimensão física, psicológica, social e
espiritual, especialmente as atividades diárias gerais, a mobilidade, o trabalho
normal, o relacionamento com outras pessoas, o sono, o prazer de viver e o humor
(4, 6, 7-11).
Os pacientes só conseguirão comer, beber e obter conforto através da alimentação
se as dores citadas acima estiverem controladas. Porém, sintomas relacionados à
alimentação podem estar presentes na presença ou ausência de dor e esta
situação traz ainda mais desconforto e angústia aos pacientes (8, 21, 22).
Relativamente às questões nutricionais, os Dietistas/Nutricionistas são de extrema
importância na prestação da intervenção e aconselhamento nutricional mais
adequado (21, 22). No entanto, além da dor física, os pacientes em cuidados
paliativos experimentam uma variedade de sintomas físicos e alterações funcionais
que alteram não apenas a capacidade de comer ou ser alimentado, mas também
a capacidade de apreciar e utilizar adequadamente os nutrientes (12-20). Esses
sintomas são decorrentes da doença e de sua trajetória, bem como dos tratamentos
atuais e/ou daqueles tratamentos realizados anteriormente na fase curativa.
Exemplos desses sintomas são anorexia/perda de apetite, saciedade precoce,
náuseas e vômitos, disfagia para sólidos e líquidos, mucosite, alterações de paladar
e olfato, diarreia, constipação, entre outros (12-20, 23, 24).
Os sintomas relacionados à alimentação descontrolada também contribuem
negativamente não apenas para a dor física, mas também para outras dores no
conceito de dor total. Assim, para proporcionar a melhor intervenção nutricional
possível, é importante que os Dietistas/Nutricionistas dêem um aconselhamento
nutricional adequado para tentar ultrapassar estes sintomas (12-20, 23, 24).
Dor Psicológica
Após receber o diagnóstico, muitas vezes os pacientes entram em um processo de
iniciação do plano terapêutico, com avaliações médicas e desenvolvimento de
novos relacionamentos com os membros da equipe de saúde com altos níveis de
informação, gerando por vezes medo e confusão (6). Nesta fase os pacientes
experimentam um aumento da responsabilidade, da preocupação e de algum
isolamento social, ficando agudamente ansiosos, apreensivos, centrando toda a
sua atenção nos aspectos existenciais, na saúde, no trabalho, no apoio financeiro,
na religião, nas relações com familiares e amigos (7). É uma fase de sofrimento
psicológico significativo, especialmente se tiveram experiências anteriores
traumáticas ou negativas relacionadas
53
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para familiares ou amigos. Uma reação emocional típica surge com um período inicial de apoio para flexibilizar a distribuição da rotina de refeições na internação

choque e negação, que se segue a um período de grande perturbação com sintomas que e o serviço de alimentação/cozinha coletiva e também as rotinas de distribuição

sugerem ansiedade, depressão, irritabilidade, alterações no apetite e no sono (6). A de refeições dentro do serviço ou instituição (49-52, 60).

capacidade de concentração e de realização das atividades cotidianas torna-se notoriamente Dietistas/Nutricionistas também são importantes em perdas, lutos e lutos relacionados a

afetada, na qual os pensamentos sobre o prognóstico e os medos do que está por vir, questões alimentares e nutricionais. É importante considerar que ao longo do curso da

principalmente no que diz respeito a uma morte dolorosa, estão permanentemente doença ocorrem diversas mudanças relacionadas à alimentação e dieta com as quais os

presentes. A raiva, o sentimento de culpa, a agressividade e o nervosismo também pacientes devem lidar. Essas alterações levam a perdas como: perda da capacidade de

emergem. Isso é considerado normal porque consiste na reação às perdas que os pacientes sentir gosto, cheirar, mastigar, engolir, digerir e absorver nutrientes de forma conveniente.

vivenciam, influenciada por fatores clínicos, mecanismos de enfrentamento e personalidade Além disso, a perda de autonomia na alimentação devido a alterações na mobilidade dos

do paciente (6, 7, 11). membros superiores ou à perda da via oral pode ser muito difícil de superar (12-20, 23, 34,

50, 53, 54, 57, 58 , 60).

A alimentação em cuidados paliativos também desempenha um papel importante na dor

psicológica (13, 20, 23-27), pois a alimentação pode funcionar como motivação no combate É também muito importante que os Dietistas/Nutricionistas definam objetivos e metas

à doença e na tentativa de controlá-la (13). Este papel motivacional também pode estar alcançáveis com os pacientes relativamente ao processo de cuidados nutricionais que

associado a sentimentos de bem-estar, satisfação, prazer, alegria ou esperança quando o possam incluir todas estas questões ou mesmo antecipá-las sempre que possível, pelo que

paciente consegue comer, cheirar ou saborear um prato que lhe traga boas lembranças e se torna muito importante que os Dietistas/Nutricionistas sejam incluídos imediatamente na

conforto (13, 15, 20, 23, 28). equipa multidisciplinar. quando a doença é diagnosticada e integrada em equipas e serviços

Por outro lado, se os pacientes não conseguem comer ou ser alimentados, podem multidisciplinares de cuidados paliativos (12-20, 23, 24, 60).

experimentar sentimentos de tristeza, desânimo e falta de esperança que aumentam a dor

total dos pacientes (12-20, 23, 25, 29-47).

Às vezes, iniciar a nutrição e a hidratação artificiais é motivo de grande dor psicológica, pois Dor Social

pacientes e familiares podem atribuir um significado simbólico de vida e manutenção da Os pacientes em cuidados paliativos geralmente relatam que a sua vida social é afetada

vida relacionado a essa forma de alimentação. Deste ponto de vista, é muito importante que negativamente pela deterioração do estado de saúde e pelo medo de contrair doenças

os Dietistas/Nutricionistas participem na deliberação ética através deste processo. Além infecciosas quando estão em vários regimes de tratamento (6).

disso, os Dietistas/Nutricionistas têm um papel importante no aconselhamento aos pacientes Associando estes problemas ao cansaço, às visitas frequentes aos serviços de saúde, às

e familiares/cuidadores sobre as vantagens e desvantagens desta forma de alimentação, ausências no trabalho ou mesmo à incapacidade de realizar as suas atividades laborais

ajudando a estabelecer metas realistas (12-20, 23, 24). diárias, um elevado número de condições pode afetar negativamente as necessidades

sociais dos pacientes, ao mesmo tempo que deteriora a sua qualidade de vida e a saúde

global ( 6, 13). O cansaço leva os pacientes a recusar convites para estar com amigos e

Um dos papéis do Dietista/Nutricionista nos cuidados paliativos é também encontrar formas familiares, justificando às vezes pelo cansaço para conviver com alguém (6, 12, 13, 60). Até

de construir uma relação terapêutica com os pacientes, escolhendo métodos adequados de a comunicação não verbal os cansa (6). Por consequência, a perda das suas funções, dos

relacionamento e interação de acordo com a idade, desejos e capacidades intelectuais, o seus papéis na família e dos seus empregos conduzirá a alterações no seu conforto com

contexto familiar de apoio, verificando e compreendendo decisões tomadas e emoções consequentes alterações relacionadas com o rendimento económico e o bem-estar familiar

sentidas (12-21, 48-60). (6, 7, 13, 60). Os pacientes se questionam sobre essas questões e a preocupação com o

Os Dietistas/Nutricionistas devem enfatizar as boas emoções relacionadas com a comida e futuro dos familiares mais próximos se tornará fonte de sofrimento. Além dos problemas

desmistificar as menos boas, explorando os motivos de cada caso. É essencial que os económicos, acarreta também outra perda, a perda de autonomia. Consequentemente,

Dietistas/Nutricionistas coloquem em prática competências de comunicação adequadas e podem ser necessários ajustes nos planos de vida e nos papéis familiares, o que nem

uma relação terapêutica empática entre eles e os pacientes, baseada na escuta ativa e na sempre é fácil de aceitar. Às vezes isso gera desequilíbrios familiares e até situações de

validação de sentimentos e emoções (12, 15, 59, 60). abandono (6, 12-20, 23, 24).

Além disso, outro papel dos Dietistas/Nutricionistas é avaliar a extensão e o impacto que os

sintomas relacionados à alimentação causam todos os dias na vida dos pacientes que Relacionado à alimentação e nutrição, sentir fome faz parte da vida humana.

podem interferir no apetite, bem como nas percepções dos pacientes sobre o que é O ser humano atribui à alimentação um significado que vai além da simples satisfação de

importante no contexto (12-20 , 60). necessidades fisiológicas, pois a alimentação também é um forte componente social e

É também muito importante que os Dietistas/Nutricionistas introduzam e explorem, tanto influencia a dor total do paciente (12-26, 30, 31, 36-46, 60).

quanto possível, questões relacionadas com a alimentação de conforto, especificamente na Por um lado, comer pode representar um imperativo biológico e assume um imperativo

fase de fim de vida, mas não exclusivamente nesta fase (49-51, 60). A alimentação social em que a comida adquire um significado simbólico entre quem alimenta e quem é

confortável é orientada para não ser invasiva como a nutrição enteral ou parenteral (50- alimentado (12-20, 26, 36, 37, 60). A alimentação é vista como um ato de afeto e sentimento

58, 60). O plano terapêutico na alimentação de conforto envolve uma interação contínua e de pertencimento a uma comunidade (12-

minuciosa no que diz respeito aos cuidados bucais, estimulando as boas memórias 20, 26, 60). O tipo de alimento consumido é uma expressão da cultura dos pacientes. A

associadas à alimentação, bem como incentivando a socialização durante as refeições refeição pressupõe uma forma de ordem, regras e comportamento pessoal associados a

(12-20, 23, 24, 50-58, 60). Também é importante que os nutricionistas/ obrigações e vínculos com aqueles com quem a refeição é partilhada (20, 40, 60). A refeição

Os nutricionistas incentivam a implementação do toque terapêutico, mas não apenas é um ato simbólico de relacionamento baseado no ato de dar e receber, uma forma de afeto

utilizando o horário das refeições como uma tentativa de alimentar e ser alimentado (49-53,60). representada pela comida que permite o fortalecimento dos vínculos sociais e familiares

Durante as refeições, essas interações podem reorientar pacientes e familiares com através dos momentos de convívio proporcionados (12-20,26,36,60) A hora das refeições é

alternativas alimentares com consistência, textura e viscosidade que proporcionem aos foco de interação com inúmeras pessoas e locais, uma vez que existem diversas datas

pacientes um cuidado nutricional verdadeiramente compassivo. O cuidado nutricional ainda importantes, festividades e serviços religiosos que marcam essas mesmas datas e que

é importante neste momento (12, 49-53, 60). Para tornar possível a alimentação confortável, relembram a importância que a alimentação tem (21, 26, 39, 45, 46).

estas ações precisam ser potencializadas por um conjunto de atividades realizadas por Nutricionistas/

Nutricionistas, por vezes difíceis de alcançar, incluindo a necessidade de aumentar

ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO COMO PARTE DO CONCEITO DE DOR TOTAL EM CUIDADOS PALIATIVOS

5454 ACTA PORTUGUESA DE NUTRIÇÃO 28 (2022) 52-58 | LICENÇA: cc-by-nc | http://dx.doi.org/10.21011/apn.2022.2810
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Alguns autores afirmam que muitos pacientes podem considerar as interações sociais Portanto, é essencial considerar as preferências que os pacientes podem ter sobre como e

decorrentes das refeições como algo desafiador, pois precisam modificar as circunstâncias de quando as refeições devem ser servidas. Atribuir maior duração às refeições, em grupos

sua participação nessas refeições (12-20, 60). Estas alterações dependem das pessoas com menores ou individualmente, com base em um estilo familiar em que os alimentos são

quem se vai fazer a refeição, das modificações na consistência e textura das refeições, da colocados em travessas para que os pacientes possam selecionar o que querem comer e a

própria doença e de circunstâncias sociais como: fazer uma refeição fora de casa sabendo quantidade que querem comer (49, 50, 53, 60).

que necessitarão de alterações na consistência e textura de sólidos e líquidos ou que os Isto também pode ser feito com os profissionais da alimentação coletiva perguntando aos

próprios alimentos e bebidas terão que ser substituídos por nutrição e hidratação artificiais, o pacientes o que querem comer e a quantidade que querem comer e definindo suas escolhas

que resultaria em não apreciar o sabor das refeições da mesma forma que outras pessoas no momento da distribuição, embora haja consciência de que isso pode ser difícil de colocar

presentes (12-20,32,60). Estas situações podem levar os pacientes ao isolamento social, mas em prática (60).

também podem ser vistas como uma estratégia de enfrentamento (21, 32, 36, 42, 60). Assim, os Dietistas/Nutricionistas têm um papel importante na realização de reuniões e

conversas com os responsáveis dos serviços de alimentação colectiva e com a direcção das

instituições, pois as alterações acima mencionadas poderão respeitar ao máximo o padrão

Quando esse valorizado momento social é alterado pela doença e pelas mudanças nos hábitos alimentar dos pacientes e fazê-los sentir-se mais confortáveis e com mais qualidade. da vida

alimentares impostos pela doença, as refeições deixam de ser como eram antes e há um (49, 50, 60).

persistente sentimento de angústia por algo importante também ter sido perdido (12-20, 36, Nos casos de cessação voluntária de comer e beber, os nutricionistas/

60). O nutricionista deve estar preparado para discutir essas questões com os pacientes,

É importante ressaltar que o papel social do paciente e dos familiares também pode mudar explicando o que acontece nesse processo, o tempo que durará o processo, orientando sobre

dependendo do sexo da pessoa doente (6,13). Hoje em dia o papel de cuidadora e de gestão os cuidados bucais nesse período e explicando mitos, dúvidas e questões éticas aos pacientes

das questões domésticas ainda é atribuído principalmente às mulheres (6). Assim, em muitos e familiares/cuidadores sobre possíveis comparações com a eutanásia ou o suicídio assistido.

casos, pode haver uma mudança no papel social em que a mulher é a pessoa doente e o

homem o cuidador (6,13). Em geral, os cuidados alimentares passam para outros membros É também muito importante que os Dietistas/Nutricionistas trabalhem em estreita colaboração

da família, muitas vezes despreparados para fazê-lo e os pacientes geralmente se sentem um com outros membros multidisciplinares dos cuidados de saúde para prestarem cuidados

fardo. Às vezes, esses sentimentos podem resultar da opção de cessação voluntária de comer nutricionais mais holísticos (16).

e beber (12-20, 60). Assim, todas estas questões relacionadas com a alimentação contribuem

para a dor social dos pacientes (21, 60). Dor Espiritual

Religião significa um sistema organizado de crenças e culto que as pessoas praticam na sua

Os Dietistas/Nutricionistas desempenham um papel importante ao fornecer aos pacientes e vida diária e dá expressão a questões de natureza espiritual, representando o contexto social

familiares/cuidadores o aconselhamento nutricional adequado relacionado ao espaço físico e em que a espiritualidade se move (2, 4, 6, 12, 47, 48). A espiritualidade consiste na avaliação

ao ambiente onde as refeições podem ser realizadas. das questões imateriais da vida e na interiorização de uma realidade duradoura relacionada

As mudanças no ambiente incluem mudanças na rotina alimentar e no contexto do espaço aos princípios de uma vida pessoal animada e influenciada por uma relação transcendental

físico, bem como quaisquer outras que possam ser consideradas relevantes. Mudanças na com Deus ou com algo que transcende o próprio ser. Dessa forma, a espiritualidade envolve

rotina alimentar podem envolver modificações na forma como as refeições são servidas as relações dos pacientes consigo mesmos, com os outros, com algo acima deles – a

(49-53). É por isso importante garantir que as refeições são realizadas num local agradável e transcendência – e com a natureza (47, 48). Isto contribui decisivamente para o bem-estar ao

calmo, com flexibilidade e ajustes na sua duração (49-51, 53, 60). ser uma importante força cuidadora, não sendo apenas vista como uma dimensão isolada.

Neste contexto, a espiritualidade está ligada ao sentido e propósito da vida, à interligação, à

Os nutricionistas/nutricionistas devem encorajar os pacientes a interagir socialmente com harmonia com os outros, com a terra e o universo, bem como a uma relação adequada com

familiares, cuidadores, amigos ou profissionais de saúde se estiverem institucionalizados (12, Deus e com as suas crenças, questionando o que significa ser humano e porque está sofrendo

49-53, 60). As mudanças no local físico incluem luminosidade, som, cheiro, cores e temperatura e precisa sofrer (47-49, 60).

(49-53, 60).

Outros exemplos de alterações ambientais podem incluir modificações na decoração do

espaço onde são realizadas as refeições que possam agradar ao paciente. Neste contexto

devem ser definidos os talheres mais adequados. A apresentação do prato deve manter a Quando os pacientes estão próximos do fim da vida ou quando refletem profundamente sobre

atratividade utilizando formas alimentares e mistura de diferentes tipos de alimentos e/ou esse momento, alguns autores afirmam sentir necessidade de se afirmarem e de se aceitarem

suplementos (47, 48, 53-56). e de aceitarem os outros, de perdoarem e serem perdoados, de se reconciliarem com os

outros e com a vida (2 , 4, 6, 47-49, 60). Na busca de respostas que advém do significado

Os Dietistas/Nutricionistas tornam-se também muito importantes na educação nutricional no dado à dor e do sofrimento, e da importância do sistema de valores, de Deus, costuma-se

que diz respeito às mudanças de comportamento, que incluem todas as modificações nos questionar a sua existência, os seus objetivos e o sentido da vida (48, 49). Os sentimentos de

conhecimentos, atitudes e hábitos relacionados com a alimentação e nutrição (12- culpa também advêm da compreensão de que tipo de vida existe além da morte. Se não

20, 23, 24, 49-53, 55-58, 60). Os Dietistas/Nutricionistas estão preparados para treinar muito houver satisfação das necessidades espirituais, os pacientes vivenciarão sofrimento espiritual

bem os pacientes e familiares/cuidadores para capacitá-los sobre estratégias que podem ser na forma de sentimento de desespero, desamparo, ausência de sentido e valor da própria

muito úteis para aumentar a sua autonomia nas refeições do ponto de vista da consistência, vida (2, 4-6, 13, 47-49, 60). Revelam também intenso sofrimento, isolamento, solidão e

quantidade/volumes, densidade nutricional, texturas, dicas de culinária , controle sintomático sentimentos de grande vulnerabilidade, distanciando-se de Deus com manifestações de raiva

relacionado à alimentação, apresentação dos pratos e bom uso de suplementos nutricionais e raiva de Deus e da religião como seu representante. Às vezes os pacientes sentem culpa,

orais (12, 9, 50, 60). remorso, amargura, e isso acaba na reconciliação consigo mesmo, com a vida e com os

outros (2, 4, 6, 12-20, 23, 24, 47-49).

Quando o paciente está institucionalizado as refeições costumam ser padronizadas e não

personalizadas com alimentos servidos em bandejas, programados diariamente e, às vezes,

com alimentos reaquecidos no serviço quando há assincronia entre o horário de distribuição,

a distribuição das refeições e o horário em que as refeições são servidas. os pacientes iniciam Alguns autores afirmam que o consumo de alimentos em tempos passados se tornou uma

as refeições (60). das formas mais básicas e literais de as pessoas

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encontrar Deus. Na época medieval, por exemplo, o pão simbolizava força, vigor e era necessidades no plano de cuidados nutricionais, respeitando, no entanto, as suas

considerado sagrado. Receber ou ter pão de trigo era o mesmo que ser abençoado pelos escolhas de não se concentrarem neste aspecto dos cuidados, se assim o desejarem (59, 60).

céus. enquanto o consumo de alimentos bem preparados na literatura foi identificado Assim, os Dietistas/Nutricionistas também devem proporcionar oportunidades aos

com o prazer terreno e a realização espiritual em relação ao divino (47- pacientes e familiares para expressarem as dimensões espirituais e/ou existenciais das

suas vidas de uma forma solidária e respeitosa. Os dietistas/nutricionistas devem estar

49). O consumo de alimentos em tempos passados tornou-se uma das formas mais conscientes dos limites que podem precisar de ser considerados em termos de tabus

básicas e literais de as pessoas encontrarem Deus. Os seres humanos raramente comem culturais, valores e escolhas, por isso é muito importante compreender as questões

sozinhos, envolvem-se na partilha de alimentos e esta ligação é então estabelecida não alimentares e nutricionais no contexto de cada cultura, fé e religião (12- 20, 23, 24, 57-60).

só com o divino, mas também entre si numa forma de comensalidade. As tradições

familiares e a fé são frequentemente ecoadas na literatura como parte integrante dos De forma prática, os Dietistas/Nutricionistas devem estar atentos a todas as questões

aspectos espirituais do consumo alimentar (47,48). A comensalidade pode, portanto, acima mencionadas para prestarem o melhor aconselhamento nutricional personalizado
desempenhar um papel substancial no bem-estar espiritual e psicológico dos próprios possível. É também muito importante que os Dietistas/Nutricionistas sejam capazes de

pacientes, especialmente em momentos de sofrimento. Mesmo no final da vida os ajudar os pacientes, compreendendo e ajudando-os a compreender o significado que

pacientes conseguem encontrar conforto social e cultural na alimentação e nas refeições, atribuem à vida do ponto de vista alimentar e nutricional. Os pacientes em cuidados
o que em certo sentido é um dos períodos mais dolorosos possivelmente concebidos por paliativos podem ainda querer comer melhor para poder alcançar um momento importante

um indivíduo. para eles, por exemplo, estar presente no casamento, batizado ou aniversário de um

Os pacientes lutam com as questões fundamentais da vida ou da morte e nós projetamos membro da família, ou para poder ver um filho ou um filho. neto nascido, ou simplesmente
essas ideias e crenças nos nossos alimentos (48, 49). esperar a visita de alguém importante para se despedir, pedir perdão ou perdoar, ou

Relativamente à alimentação e nutrição cada religião tem especificidades próprias, o que simplesmente dizer eu te amo (60).

pode condicionar a dieta dos pacientes e o processo de tomada de decisão em cuidados

paliativos. As religiões muitas vezes orientam os seus fiéis sobre os alimentos que devem
ou não comer, quando e como devem fazê-lo. Para, ademais, criam proibições para o ANÁLISE CRÍTICA

consumo de alguns alimentos considerados culturalmente impuros ou prejudiciais como Para iniciar a intervenção nutricional mais adequada em cuidados paliativos é necessário

a proibição do consumo de carne de porco na religião judaica e muçulmana. No caso da que os Dietistas/Nutricionistas aceitem e utilizem a filosofia e os princípios dos cuidados

religião protestante, se for utilizada nutrição e hidratação artificiais para retardar a morte paliativos, reconhecendo a importância da dor total e a integração de problemas

ou se a oportunidade de arrependimento do paciente e o tempo de penitência forem relacionados com a nutrição neste conceito.
prolongados, o suporte nutricional deve ser iniciado ou mantido (12-20, 49). Em relação à dor física, esta pode ser considerada a que mais afeta todas as outras
dores que compõem a dor total e, em muitos casos, pode causar dificuldades físicas que

impedem o paciente de se alimentar. Neste contexto é necessário compreender que

A parte mais conservadora da Religião Metodista considera que a vida significa uma para promover uma melhor ingestão alimentar é necessário primeiro controlar a dor física.

bênção e uma dádiva de Deus, por isso resulta numa opção menos favorável reter ou
retirar a nutrição e hidratação artificiais (47). Relativamente à dor psicológica é importante considerar que a ansiedade, a depressão

Neste ponto considera-se que o prolongamento da vida tem um significado sagrado e e o delírio podem eventualmente justificar algumas dificuldades físicas, uma vez que

acredita-se que a dor e o sofrimento no final da vida estão alinhados com o sofrimento ambos incluem também manifestações somáticas. No que diz respeito à alimentação,

de Cristo e passar por essa dor e sofrimento é considerado uma melhor preparação para para proporcionar a melhor intervenção e cuidados nutricionais, é necessário que o Nutricionista/

a passagem para a vida após a morte (47, 60). Os nutricionistas consideram o contexto familiar de apoio, entendendo que muitas vezes
a família pode pressionar os pacientes para que façam refeições mais frequentes e

A religião hindu acredita que a alma pode ser libertada numa “boa morte”, que ocorre na densas, o que pode levar os pacientes a manifestações de tristeza, desespero e

velhice, no momento astrológico certo, e quer em casa (no chão) ou nas margens do rio irritabilidade por não quererem comer mais. Por outro lado, se os pacientes comem,

Ganges. O fornecimento de nutrição e hidratação artificiais pode ser visto como importante podem expressar sentimentos de alegria, esperança e motivação frente à doença.
para uma boa morte quando o fim claramente não está próximo; dor e sofrimento sem

que a consciência seja obscurecida por analgésicos também podem ser vistos como Do ponto de vista da dor social, para dar a intervenção nutricional mais holística, os

equivalentes a alcançar a unidade com o Ser Supremo. A retirada ou suspensão de Dietistas/Nutricionistas devem compreender o contexto social e familiar de apoio e

nutrição e hidratação artificiais quando a morte é inevitável é permitida, e muitos hindus orientar os pacientes e familiares/

se preparam para a morte através do jejum. É interessante que os pacientes hindus cuidadores em questões relacionadas à alimentação que possam lhes causar sofrimento,
geralmente ficam protegidos de seus diagnósticos e de qualquer tomada de decisão principalmente: alteração da consistência e textura de líquidos e sólidos; controle dos

médica porque não têm autonomia para solicitar ou abrir mão de nutrição e hidratação sintomas relacionados à alimentação; alteração das vias de alimentação e

artificiais. Esta decisão é deixada ao cuidado da família e da comunidade para não consequentemente adaptação da dieta; ajudar na seleção de suplementos nutricionais

prejudicar as chances dos pacientes de uma boa morte e de uma reencarnação bem- orais; dar conselhos sobre alimentação confortável; orientar sobre alternativas alimentares
sucedida (47, 60). mais econômicas, mas com composição nutricional adequada; e adaptação de rotinas e

horários alimentares.
Da literatura consultada parece haver falta de estudos

De acordo com a Associação Europeia de Cuidados Paliativos, uma das competências descrevendo a dor religiosa e espiritual e principalmente estudos que separam essas
essenciais dos profissionais de saúde em cuidados paliativos é satisfazer as necessidades duas práticas de forma independente. Mesmo assim, questões relacionadas com a

espirituais dos pacientes (59). Para o conseguir, é importante que os Dietistas/ nutrição contribuem para a dor espiritual.

Nutricionistas sejam capazes de levantar questões espirituais num ambiente de apoio e

cuidado, demonstrando capacidade reflexiva para considerar a importância das CONCLUSÕES

dimensões espirituais e existenciais nas suas próprias vidas e na vida dos pacientes. Os Os cuidados paliativos são uma área de suma importância para os Nutricionistas/

nutricionistas/nutricionistas devem integrar as perspectivas espirituais, existenciais e Nutricionistas, visto que o número de pessoas com doenças crônicas, progressivas e

religiosas dos pacientes e familiares incuráveis vem aumentando ao longo dos anos. A dor total é

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um fenômeno complexo que ocorre em todas as doenças que limitam a vida, mais cedo ou Considerações Gerais. Revista Nutrícias. 2012;14:31-34.

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