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PRÁTICA

12
EM B R E V E
● A maioria dos problemas no tratamento dos canais radiculares poderia ter sido evitada
com cuidado e atenção aos princípios do tratamento. O exame cuidadoso da radiografia
pré-operatória é essencial.
● É possível remover a maior parte dos instrumentos fracturados, postes e limalhas de raiz
falhadas, se se dispuser dos meios auxiliares correctos e de uma ampliação.
● É essencial que os profissionais conheçam o prognóstico dos diferentes procedimentos
endodônticos, tanto a partir da literatura endodôntica como da sua própria experiência
clínica.

DOCUMEN
TO CPD
VERIFICÁV
EL
Problemas endodônticos

Se as técnicas clínicas modernas fossem cuidadosamente seguidas, muitos problemas endodônticos comuns nunca
ocorreriam. Cavidades de acesso incorretamente concebidas podem tornar os canais radiculares difíceis de identificar e de
instrumentar. O estudo cuidadoso da radiografia pré-operatória é essencial. Estão disponíveis vários meios auxiliares para
remover instrumentos fracturados e obturações radiculares falhadas, mas o problema tem primeiro de ser corretamente
diagnosticado. Dado que cada vez mais pacientes procuram procedimentos cosméticos, o profissional deve estar
familiarizado com o procedimento de "branqueamento ambulante", mais uma vez após um diagnóstico cuidadoso da causa
da descoloração. O profissional também deve estar plenamente consciente do prognóstico deste e de outros
procedimentos endodônticos.

A endodontia é uma técnica que requer a A endodontia cirúrgica pode ser efectuada
utilização de instrumentos delicados em espaços retraindo o lábio no canto da boca com um
ENDODONTIA confinados. Inevitavelmente, ocorrerão dedo; a área cirúrgica deve ser diretamente
1. O conceito moderno de problemas, mas muitos deles são evitáveis, visível.
tratamento de canais desde que o operador tenha cuidado e paciência. As directrizes gerais para as cavidades de
radiculares Nesta parte serão dadas algumas dicas sobre acesso já foram discutidas na Parte 6. No
2. Diagnóstico e como ultrapassar alguns destes problemas. Se o entanto, há ocasiões em que elas devem ser
planeamento do leitor necessitar de uma descrição mais ampla e adaptadas para atender a um caso particular. Um
tratamento detalhada, poderá consultar livros de texto acesso inadequado levará a um tratamento
3. Tratamento das especializados em endodontia sobre este deficiente e, a menos que o tratamento
urgências endodônticas assunto.1 endodôntico seja bem sucedido, a restauração
4. Morfologia do sistema posterior do dente é irrelevante.
de canais radiculares ACESSO Antes de cortar a cavidade de acesso, deve
É importante ter um bom acesso visual e espaço ter-se em conta a extensão e o tipo de
5. Instrumentos e
suficiente para permitir o acesso direto ao restauração final. Se um dente anterior
materiais básicos para
o tratamento dos terço apical do canal radicular. Uma forma necessitar de uma coroa após o tratamento da
canais radiculares útil de avaliar um paciente para endodontia de raiz, a cavidade de acesso pode ser cortada na
molares é que o operador deve ser capaz de superfície vestibular (Fig. 1). Em dentes
6. Dique de borracha e
colocar dois dedos entre os incisivos maxilares eposteriores pode ser vantajoso reduzir as paredes,
cavidades de acesso
mandibulares. Se isto não for possível devido a se estas já estiverem enfraquecidas ou se
7. Preparação do canal uma boca pequena ou a uma abertura limitada, houver uma fratura da coroa ou da raiz.
radicular então poderá não ser sensato iniciar a terapia de
8. Preenchimento do canal radicular. Avaliação do acesso para posterior LOCALIZAÇÃO E NEGOCIAÇÃO DE CANAIS FINOS
sistema de canais b
a
radiculares
9. Hidróxido de cálcio,
reabsorçãoendodônticos
12. Problemas radicular,
lesões endo-perio
10. DENTAL
BRITISH Tratamento
JOURNAL endodôntico
VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005 127
para crianças
1*Professor clínico, Departamento de Cuidados
Dentários para Adultos, Glasgow Dental Hospital
and School, 378 Sauchiehall Street, Glasgow
G2 3JZ
*Correspondência para: Peter
Carrotte Correio eletrónico: Fig. 1 As cavidades de acesso não convencionais podem ser utilizadas em algumas situações. a) Foi colocada uma
p.carrotte@dental.gla.ac.uk ponte resinada para substituir o UL1 (21) perdido devido a um traumatismo. Quando se desenvolveu uma lesão
periapical relacionada com o UR1 (11), foi cortada uma cavidade de acesso através do bordo incisal. b) Os últimos
Artigo de referência dentes de pé vão ser cortados para o pilar da sobredentadura.
doi:10.1038/sj.bdj.4812037
© British Dental Journal 2005; 198: 127-133

AGORA
DISPONÍVEL
COMO UM LIVRO
BDJ

128 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005


Fig. 2 Radiografia do dente UL1
(21), que sofreu um traumatismo
h á 5 anos, sem sinais aparentes de
sistema de canais radiculares.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005
PROBLEMAS
ENDODÔNTICOS
Fig. 3 O operador não conseguiu
localizar o acesso ao canal
mesiobucal. Foi utilizada uma broca
pequena e redonda para explorar a
área e foi encontrado um orifício.
Infelizmente, uma radiografia
revelou que tinha sido criada uma
perfuração na furca. Como a
câmara pulpar estava limpa e bem
isolada, a perfuração foi
r e p a r a d a com cimento de
ionómero de vidro modificado com
resina e o dente permaneceu sem
sintomas.
utilizando uma broca pequena e redonda numa
Muitos canais radiculares, particularmente no
peça de mão padrão de funcionamento lento. Um
doente idoso, são difíceis de localizar. As
orifício de broca, com aproximadamente 2 mm de
câmaras pulpares podem estar esclerosadas ou
profundidade, é então perfurado no local previsto
conter grandes cálculos pulpares e os canais
para o canal ao longo do eixo principal da raiz. É
radiculares podem ser tão finos que, mesmo
tirada uma radiografia com a broca in situ e a
quando localizados, são difíceis de percorrer.
direção da broca é corrigida se for necessária uma
A deposição de dentina ocorre como
perfuração adicional. Este pode ser um exercício
resposta a qualquer lesão moderada da polpa,
frustrante e muitas limas finas serão danificadas,
em particular lesões por luxação.
uma vez que as pontas se curvam na forma redonda
Inicialmente, a câmara pulpar diminui de
tamanho, seguindo-se um estreitamento
gradual dos canais radiculares. A incidência
de necrose pulpar após a obliteração do canal não
é elevada e, por isso, não justifica a intervenção
através de um tratamento eletivo do canal
radicular.2
Radiografias de dentes mostrando aparente
obliteração total do canal são enganosas (Fig. 2).
Cvek et al. relatam um estudo no qual foram
feitas tentativas para localizar e negociar canais
radiculares que não eram visíveis nas
radiografias pré-operatórias.3 Em 54 incisivos
com lesões periapicais, o canal radicular foi
localizado e tratado em todos, exceto num
deles.
Estes canais estreitos podem demorar algum
tempo a localizar. A radiografia pré-
operatória contém informações úteis: o
tamanho, a curvatura e a posição do(s)
canal(is) radicular(es) em relação à câmara
pulpar podem ser anotados. Deve ser
efectuada uma pesquisa meticulosa do fundo
da câmara pulpar com uma sonda
endodôntica (DG16) ou uma lima 08 ou 10.
O fundo da câmara pulpar é mais escuro do
que as paredes e as entradas dos canais
situam-se, nos dentes posteriores, em cada
canto. A luz de fibra ótica, transiluminando o
dente, e a ampliação usando lupas
binoculares ou um microscópio operatório,
como discutido na Parte 4, também são úteis.
Se não for possível localizar o canal, pode
ser utilizada uma ponta de ultra-sons, tal
como descrito na Parte 5, para quebrar a
dentina secundária do fundo da câmara
pulpar à volta da abertura prevista do canal.
Como último recurso, será necessário perfurar
129
ENDODONTIA
o de um produto de alta
é, no entanto, extremamente útil na
preparação das paredes do canal depois de
qualidade. Os riscos de
todo o comprimento ter sido negociado.
per- foração associados
significam que este é de
facto um "último
CANAIS OBSTRUÍDOS OU BLOQUEADOS
Uma técnica incorrecta na preparação
recurso", como mostra a
pode levar à obstrução do canal radicular
Figura 3.
com detritos pulpares, dentina
Uma vez localizada a
compactada e outros detritos, ou à
entrada, o próximo
formação de uma saliência na parede do
passo é negociar o canal
canal. No caso de um canal com saliência
usando um instrumento
(Fig. 4), deve ser colocada uma curva
fino. Uma curva é
perto da ponta de um instrumento manual
colocada na ponta de
fino, o canal deve ser irrigado com
uma lima manual 06 ou
hipoclorito de sódio e o instrumento deve
08. É útil mergulhar a
ser inserido no canal. O entalhe no
ponta do instrumento
batente de borracha deve estar alinhado
num lubrificante como
com a curva, de modo a que a ponta do
o Hibiscrub. O
instrumento possa ser direccionada para
instrumento é
longe da saliência e gradualmente
gradualmente avançado
avançada com pequenos movimentos de
para dentro do canal
contrarotação. Assim que o instrumento
utilizando um pequeno
estiver para além da saliência, é utilizado
movimento de
um breve movimento de limagem push-
contrarotação para
pull para reduzir a saliência na curva
avançar a lima. Não
antes de remover
deve ser utilizada força.
A curva na ponta do
instrumento procurará o
caminho de menor
resistência e permitirá
que o instrumento
penetre mais no canal.
Pode então ser utilizado
um movimento de
limagem push-pull para
libertar obstruções
coronárias no canal. A
lima é removida, é
utilizada irrigação
abundante e o processo é
repetido até que o canal
seja negociado até ao
comprimento de
trabalho. Se não estiver
a ser utilizado um
localizador apical
eletrónico, será
necessário alargar o canal
com instrumentos finos
sucessivamente maiores
até um tamanho 15
antes de confirmar o
comprimento de
trabalho, uma vez que
uma lima 06 pode não
ser vista com precisão
numa radiografia de
diagnóstico.
A pasta EDTA (ácido
etilenodiamino tetra-
acético) não é
recomendada para a
negociação inicial do
canal, uma vez que é um
agente quelante. As
paredes da dentina
ficarão amolecidas, o
que significa que pode
ser cortado um canal
falso. A pasta de EDTA

130 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005


a lima. Um lubrificante como a pasta EDTA é útil
para ajudar a remover a saliência. Este não é
um procedimento difícil, uma vez que a
margem tenha sido contornada. Um canal que
tenha sido bloqueado com detritos pulpares ou
dentinários pode ser impossível de negociar.
Pode ser tentada uma irrigação abundante, a
utilização de pasta EDTA e um instrumento
muito fino. O perigo é o de compactar os detritos
com mais força no canal ou criar um canal
falso.
TRATAMENTO DE REENRAIZAMENTO
Uma obturação radicular pode ter de ser
removida e o dente tratado por várias razões. O
paciente pode estar a sentir sintomas, uma
radiolucência peri-apical pode estar a aumentar
de tamanho, ou a restauração coronal pode
necessitar de ser substituída num dente onde a
obturação radicular é inadequada. Qualquer que
seja a razão, o primeiro passo é identificar o tipo
de material de obturação que foi usado (Fig. 5) e
avaliar a dificuldade do procedimento. O
método utilizado para remover a obturação
radicular anterior dependerá do tipo de material
utilizado.
Colar
Um material macio de preenchimento da raiz
pode ser removido facilmente com limas
Hedstroem e irrigação abundante.
Cimento
Alguns cimentos endurecem e aparentemente
não têm solvente e, como resultado, são quase
impossíveis de remover. A primeira etapa na
tentativa de remover um cimento é inundar a
entrada do canal com clorofórmio ou xileno e
usar uma sonda endodôntica e depois limas
Hedstroem. Se isto falhar, os 2-3 mm coronais
podem ser removidos com uma pequena broca
de cabeça de rosa seguida de limas. Em
alternativa, podem ser utilizados ultra-sons para
quebrar o cimento e eliminar os detritos. Pode,
no entanto, revelar-se impossível negociar um
canal preenchido com um cimento de presa
difícil.
Guta-percha
A guta-percha é fácil de remover. As brocas
Gates-Glidden podem ser utilizadas primeiro
para aceder ao canal radicular. As brocas cortam
a guta-percha e amolecem-na através do calor
de fricção da rotação. Existem vários solventes
para a guta-percha, que podem ser dispensados
num prato Dappens e recolhidos na ponta de
cada instrumento. O clorofórmio, o halotano e o
xileno podem estar disponíveis no consultório,
ou o óleo de eucalipto e o óleo de terebintina
são ambos eficazes. Uma vez efectuado o
acesso, é normalmente possível remover o resto
da guta-percha com técnicas de limagem
convencionais. Alternativamente, os
instrumentos rotativos de níquel-titânio são
muito eficientes para amolecer e remover a
guta-percha dos canais que os acomodam. A
exploração inicial com limas manuais é
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005
PROBLEMAS
ENDODÔNTICOS
necessária para criar espaço para as flautas de
corte dos instrumentos. Não devem ser
utilizadas para encontrar caminhos. As
máquinas de ultra-sons piezoeléctricas também
são úteis, uma vez que a sua geração de calor
ajuda a remover a guta-percha amolecida. As
pontas especialmente concebidas são
disponível para este procedimento.
Se a obturação de guta-percha original se tiver
estendido para além do forame apical, a remoção
pode revelar-se impossível. Um
método proposto para esta situação
consiste em criar primeiro um espaço
entre o material e a parede do canal
com uma sonda de canal. Uma lima
Hedstroem pode então ser
cuidadosamente "aparafusada" no
espaço. Uma segunda e, se possível,
uma terceira lima são inseridas de
forma semelhante na massa da guta-
percha. Os cabos das limas são
agarrados e é exercida uma força de
extração constante para remover o(s)
ponto(s) de guta-percha. São
necessárias limas de hedstroem para
agarrar e puxar a guta-percha para
trás.
Pontas metálicas
O método de remoção das pontas de
prata ou de titânio é ditado pela sua
posição no interior do canal
radicular. As pontas de prata são
mais fáceis de remover se tiver
havido fuga de fluidos dos tecidos
para o canal e se tiver ocorrido
corrosão.
A situação mais simples é quando
a extremidade coronal da ponta se
projecta o suficiente para dentro da
câmara pulpar, de modo a poder ser
agarrada por uma pinça de Steiglitz
(Fig. 6), uma pinça de artéria de bico
estreito ou um alicate fino.
Se a ponta se encontrar no canal
radicular abaixo da câmara pulpar
mas numa parte reta do canal,
devem ser feitas tentativas para
contornar e remover a ponta ou
incorporá-la na obturação radicular.
Utiliza-se uma lima ou alargador de
tamanho 08 ou 10, e a ponta é
revestida com pasta de EDTA. Se o
129
ponto puder ser contornado, pode
ENDODONTIA
frequentemente ser removido
Fig. 4 Um diagrama de um canal com uma Fig. 5 Este dente foi obturado com
saliência na curva exterior, mostrando como a pontas de prata e guta-percha. O
operador deve ser capaz de distinguir
entre os vários materiais de
obturação radicular pela sua
aparência radiográfica.

ponta de uma lima pré-curvada pode entrar na

saliência. Se a lima for rodada em 180°, a ponta
curva seguirá o canal original.

130 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005


Fig. 7 As limas devem ser inspeccionadas visualmente
quanto a danos nas caneluras sempre que forem
removidas do dente para limpeza.
Fig. 6 Os fórceps de Steiglitz têm
bicos longos e estreitos e são
úteis para agarrar instrumentos
partidos na câmara pulpar.
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005
com limas Hedstroem ou utilizando uma
técnica de ultra-sons. As pontas ultra-sónicas
CPR® (descritas na Parte 5) são ideais para
aceder e desalojar pontos e instrumentos
partidos.
Em alternativa, estão disponíveis dois
dispositivos finos para ajudar na remoção de tais
impedimentos. O kit Can- cellier contém quatro
tubos ocos finos que podem ser colocados sobre
um ponto solto no canal, permitindo a sua
remoção. O Meitrac Endo Safety System
envolve a utilização de uma mini-tréfina para
libertar a ponta do ponto fracturado. Este pode
então ser agarrado com dois tubos de "bloqueio"
e retirado.
A menos que seja utilizado um microscópio
operatório, raramente é possível remover um
ponto que esteja alojado no terço apical de um
canal radicular curvo. Devem ser feitas
tentativas para contornar o fragmento e
incorporá-lo na obturação radicular, ou
condensar a guta-percha verticalmente até à
obstrução, com vista a uma cirurgia apical, caso
ocorram sinais de falha.
INSTRUMENTOS FRACTURADOS
O tempo necessário para remover ou
contornar um instrumento fracturado do canal
radicular é muito superior às precauções
simples que devem ser tomadas
rotineiramente para evitar tal ocorrência. As
regras simples que evitarão a fratura de
instrumentos são as seguintes
1. Cada vez que se pega num instrumento
endodôntico, este deve ser verificado
visualmente para detetar qualquer dano ou
deformação das flautas torcidas (Fig. 7). A
assistência de uma enfermeira dentária bem
treinada pode ser inestimável. Os
instrumentos danificados devem ser
descartados imediatamente.
2. Nunca forçar um instrumento no canal.
3. Não perca os tamanhos. Embora pareça
pequeno, passar de uma lima de tamanho 10
para uma de tamanho 15 implica um
aumento de 50% no diâmetro da ponta. É
preferível repetir a utilização da lima mais
pequena do que aplicar uma força excessiva
para o tamanho seguinte.
PROBLEMAS
ENDODÔNTICOS
Fig. 8 Um kit Masserann para remoção de
instrumentos e postes fracturados.
4. Ao utilizar a técnica de força equilibrada,
limitar as rotações a 60°, conforme descrito
por Roane et al. e nunca rodar um
instrumento mais de um quarto de volta no
sentido dos ponteiros do relógio.4
As técnicas utilizadas para a remoção de um
instrumento fracturado são semelhantes às
descritas anteriormente para as pontas metálicas.
Para além disso, o Masserann foi
especificamente concebido para extrair
fragmentos metálicos dos canais radiculares. O
kit Masserann (Fig. 8) é composto por várias
trépanas com diâmetros que variam de 1,1 mm a
2,4 mm. As trépanas são tubos ocos concebidos
para cortar um canal à volta do fragmento
metálico (Fig. 9). Note-se que as trépanas foram
concebidas para serem utilizadas com uma
rotação no sentido contrário ao dos ponteiros do
relógio. Isto ajudará na remoção de quaisquer
materiais roscados que tenham uma rosca
convencional. O operador deve estar
particularmente atento a este facto como um
potencial problema se tentar remover uma lima
manual fracturada de cone maior, que tem uma
rosca inversa.
Normalmente, a calha tem de ser cortada ao
longo de, pelo menos, metade do comprimento
do fragmento antes de este ficar suficientemente
solto para permitir a sua extração. Recomenda-
se que a trépano seja operada à mão, utilizando
a pega especial fornecida, e não colocada numa
peça de mão. Utiliza-se um calibrador de
lâminas do kit para avaliar o tamanho da trépano
necessário. A pasta de EDTA ajudará a
lubrificar e a amolecer a dentina. O kit também
contém um extrator Masserann, que é colocado
sobre a extremidade do fragmento solto para
que possa ser agarrado e removido. Se o
fragmento for demasiado grande para o extrator,
pode forçar-se uma trépano de tamanho inferior
sobre a extremidade do fragmento, que é então
agarrado com firmeza suficiente para permitir a
sua retirada do canal. No entanto, a opera-
a
131
ENDODONTIA

Fig. 9 A ponta do trépano de

Masserann mostrando as flautas
de corte, concebidas para cortar Fig. 10 Extractores de postes para a desmontagem das coroas
no sentido contrário ao dos de postes:
ponteiros do relógio. a) os sistemas Ruddle, e b) os sistemas Eggler.

132 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005


Fig. 11 Um pilar fracturado removido com sucesso com o
kit Masseran.
O tor deve ponderar as vantagens deste
procedimento em relação aos danos causados
ao trepano.
A permanência de um instrumento
fracturado num canal não significa que a
tentativa de tratamento radicular falhará. Foi
demonstrado que, desde que o restante do canal
radicular seja preenchido convencionalmente,
a taxa de sucesso não é significativamente
afetada.5,6
POSTOS
Um pilar pode ter de ser removido porque o
dente necessita de uma nova obturação radicular
ou porque o pilar se fracturou. O procedimento
apresenta problemas, uma vez que existe o
perigo de fraturar ou perfurar a raiz do dente. Os
pilares roscados que se tenham fracturado
podem ser removidos cortando uma ranhura na
extremidade do pilar e desaparafusando. É
possível extrair um pilar de face lisa e um
núcleo utilizando um extrator de pilares (Fig.
10).
Um sistema ultrassónico piezo-elétrico,
utilizado com pontas especiais, deve ser utilizado
primeiro com a potência adequada. Mover as
pontas à volta da base do pilar com uma potência
moderada removerá o cimento à volta do pilar.
Uma ponta diferente pode então ser utilizada para
aplicar a energia vibratória máxima ao pilar, numa
tentativa de o soltar diretamente.
Com o sistema Eggler, o núcleo deve
primeiro ser moldado de modo a que os seus
lados sejam paralelos e possam ser agarrados.
Os ombros mesial e distal do preparo da coroa
devem ser cortados à mesma altura para que não
haja força de torção. O extrator de pilares é
então colocado sobre o pilar e o
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005
PROBLEMAS
ENDODÔNTICOS
O parafuso de fixação é apertado no núcleo;
os pés são então baixados para os ombros da
preparação, rodando o botão da extremidade.
Mais algumas voltas para retirar o poste do
buraco.
Com o sistema Ruddle, uma trefina é
utilizada para produzir um lado paralelo no
espigão, que é depois agarrado numa torneira de
corte de rosca de tamanho correspondente até uma
profundidade máxima de 3 mm. O alicate de
remoção do espigão é colocado sobre uma
almofada de borracha e apertado suavemente.
Se a remoção for difícil, pode ser aplicada
mais energia ultra-sónica. Tal como acontece
com todos os instrumentos deste tipo, existe o
perigo de fratura da raiz e deve ser adquirida
experiência num laboratório técnico antes de
tentar estas técnicas numa situação clínica.
Um pino fracturado que se encontre no
interior do canal radicular pode ser perfurado
com uma peça de mão de alta velocidade, o que
é um procedimento perigoso, ou removido com
um kit Masserann, como descrito anteriormente.
A Figura 11 mostra a radiografia inicial do pino
fracturado e o item removido com sucesso com
o kit Masseran.
FRACTURA VERTICAL DA RAIZ
Embora pouco frequente, este problema pode
ser difícil de diagnosticar. O doente pode
apresentar sintomas ligeiros, ou pode parecer
que o tratamento do canal radicular não foi
bem sucedido. Foram relatados casos em que
a primeira indicação de uma fratura radicular
vertical foi quando um retalho muco-
periosteal foi levantado para realizar uma
cirurgia peri-radicular numa lesão
aparentemente persistente. A Figura 12 da
Parte 2 mostra um dente com uma fratura
deste tipo que teve de ser extraído.
O diagnóstico pode, no entanto, ser
suspeitado quando uma radiografia mostra
uma perda óssea que se estende a toda a volta
de uma raiz ou de um dente, como na Figura
12. O defeito vertical levou à contaminação
bacteriana de toda a superfície do dente.
O DENTE DESCOLORIDO COM RAIZ
Os procedimentos de branqueamento e
clareamento dentário estão a tornar-se
rapidamente parte da prática de todos os
dentistas. O uso rotineiro desses materiais em
odontologia restauradora está fora do escopo
deste texto, e o assunto é abordado de forma
abrangente em outros livros.7,8 No entanto, os
dentes que foram obturados podem escurecer
por vários motivos.
133
 Fig. 12 Uma radiografia de um
ENDODONTIA molar com uma fratura vertical da
raiz, mostrando o aspeto
patognomónico da periodontite
que envolve toda a raiz.

134 BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005

 PROBLEMAS
ENDODÔNTICOS
Fig. 13 O branqueamento interno
foi utilizado para clarear este
incisivo central tratado com canal
radicular. Figura cortesia do Dr. M
Elkhazindar, Glasgow Dental
Hospital.

3. Isolar o dente
Tabela 1 Visão geral do sucesso no tratamento endodôntico (De Friedman12) com um dique
Procedimento de tratamento Média ponderada do sucesso Média ponderada do sucesso de borracha,
dos relatórios nos últimos dos relatórios nos últimos 10 selando
50 anos, anos, aproximadamente cuidadosamente
aproximadamente as margens à
Tratamento endodôntico de 34 estudos 6 estudos volta dos dentes
dentes sem periapical Intervalo de 100% a 67% Intervalo de 100% a 88% com um agente
periodontite Média ponderada 91% Média ponderada 93% de calafetagem.
4. Retirar a
Tratamento endodôntico de 38 estudos 8 estudos
dentes com lesões Intervalo de 96% a 38% Variação de 94% a 46% restauração da
periapicais cavidade de
periodontite Média ponderada 76% Média ponderada 77% acesso,
certificando-se
Tratamento 6 estudos desde 1987 de que todos os
endodôntico de dentes Intervalo de 86% a 69% aspectos estão
com periodontite Média ponderada 79%
limpos.
periapical utilizando o
penso intervisit de
hidróxido de cálcio
Endodontia ortógrada 9 estudos 3 estudos
retratamento em dentes com Variação de 88% a 48% Variação de 74% a 56%
periodontite periapical Média ponderada 70% Média ponderada 62%

Cirurgia perirradicular em 29 estudos 11 estudos

dentes com lesões Intervalo de 95% a 30% Intervalo de 81% a 30%
periapicais
periodontite Média ponderada 59% Média ponderada 63%

A técnica conhecida como "walking bleach"

(lixívia ambulante) pode ser útil para o
branqueamento interno. Uma ilustração do
potencial pode ser vista na Figura 13.
É essencial, sempre que possível, identificar
a causa da descoloração. Algumas das causas
específicas da endodontia podem ser:9
• Hemorragia interna na dentina após
traumatismo;
• Infiltração de toxinas do conteúdo pulpar
infetado;
• Manchas provocadas por medicamentos,
cimentos, etc., nomeadamente os que
contêm prata;
• Os efeitos ópticos da desidratação.
Resumidamente, a técnica normalmente
recomendada é a seguinte:
1. Limpar e polir cuidadosamente todos os
dentes para remover qualquer mancha
extrínseca.
2. Corresponder a cor existente do dente com
um guia de cor de cerâmica (se possível
com uma fotografia intra-oral do dente e
da patilha).
BRITISH DENTAL JOURNAL VOLUME 198 NO. 3 FEVEREIRO 12 2005 135
ENDODONTIA
5. Limpe todos os materiais endodônticos da câmara pulpar, até uma
profundidade de 2 mm no interior do canal radicular.
6. Selar a obturação radicular com uma camada de cimento de ionómero de
vidro da cor mais clara.
7. Embeber um pedaço de algodão em peróxido de hidrogénio a 30% e
colocar na cavidade de acesso.
8. Aplicar um instrumento aquecido ao pledget e repetir o processo várias
vezes. (Note-se que, numa recente revisão abrangente deste
procedimento, Attin et al. sugerem que a utilização de peróxido de
hidrogénio a 30% e a aplicação de calor podem contribuir para o início
da reabsorção cervical.10)
9. Colocar uma mistura de perborato de sódio e peróxido de hidrogénio a
3% na câmara pulpar e selá-la com um cimento temporário sem
eugenol. Isto constitui a fase de "branqueamento ambulatório" do
procedimento.
10. Rever o paciente após uma semana e medir a mudança de cor.
11. O procedimento pode ter de ser repetido várias vezes.
12. A cavidade de acesso deve ser completamente restaurada com a cor
pediátrica mais clara de resina composta.

PROGNÓSTICO EM ENDODONTIA
Todos os procedimentos endodônticos devem ser revistos como parte da
auditoria e da governação clínica. Deve ser efectuada uma avaliação do grau
de cicatrização ou não, e os resultados insatisfatórios podem exigir uma
monitorização adicional ou o retratamento. No entanto, é de notar que
Ørstavik referiu que mais de 75% das lesões de periodontite apical que se
desenvolvem após tratamento endodôntico podem ser observadas
radiograficamente ao fim de um ano.11 Por conseguinte, pode considerar-se
que, se a cicatrização for evidente ao fim de um ano, não está indicada uma
monitorização radiográfica adicional.
Um método de monitorização seria utilizar o Índice Periapical (PAI)
descrito por Ørstavik at al.12 São apresentadas vistas radiográficas padrão
de cinco condições apicais, e o operador compara o seu próprio resultado
com estes padrões. Uma pontuação de 1 indica uma aparência periapical
normal; 2 indica uma ligeira desorganização da textura óssea; 3 perda de
osso e um padrão ósseo invulgar; 4 mostra uma periodontite periapical
clássica; e 5 é semelhante, mas com uma extensão obviamente maior.
Muitos estudos têm sido relatados sobre o sucesso do tratamento
endodôntico, muitos avaliando

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o resultado em relação ao PAI. Friedman relata
uma revisão abrangente desses estudos, e as
médias ponderadas estão resumidas na Tabela
1.13 Deve ser dada especial atenção ao
prognóstico médio ponderado significativamente
reduzido quando se trata de dentes que
apresentam uma área estabelecida de
periodontite periapical vista em exame
radiográfico. Estes valores devem ser estudados
pelo clínico e uma estimativa d o prognóstico
provável deve fazer parte do processo de
obtenção do consentimento informado ou
válido.
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