ANAMNESE BARIÁTRICA Data: ___/___/____.

I. IDENTIFICAÇÃO Nome:. Data de nascimento:

Idade:

Estado civil: Altura: Peso: IMC:

II.

QUESTIONÁRIO

1. Desde que idade você convive com a obesidade? _________________________

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2. Quais recursos já tentou para tentar emagrecer?
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3. Quanta vez já fez uso de remédios para emagrecer?
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4. Como foi? _________________________ ____________________________________
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5. No seu ponto de vista, vista, porque está acima do peso? ___________________
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6. Qual o máximo de peso que atingiu? _________________________
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7. Qual foi o mínimo de peso que já teve? Quando? Por quanto tempo?
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8. Você consegue seguir dietas?

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9. Qual a sua relação com a comida?
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10. Tem hábito de programar o que vai comer?
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11. Prepara as próprias refeições?
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11. Da preferência a alimentos prontos?
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12. Acorda de madrugada e ataca a geladeira?
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13. Resiste a comer e depois que começa não para mais?
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14. Só para de comer, quando está passando mal?
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15. Tem preferência por doces ou salgados?

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16. Considera-se compulsivo?
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17. A comida te serve de calmante?

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18. Quando algo dá errado, você costuma comer?
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19. Já teve depressão? ___________________________________________________________________

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20. Você se vê ansioso? ___________________________________________________________________
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21. Você se vê impulsivo? ___________________________________________________________________
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22. Você é explosivo? ___________________________________________________________________

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23. Já tentou suicídio?
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24. Já pensou em suicídio? ___________________________________________________________________

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25. Como é seu relacionamento com a balança?

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26. Com qual frequência se pesa?

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27. Como é seu relacionamento com o espelho?
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28. Você tem noção do excesso de peso, ou só percebe em fotos, filmagem alguém o
critica? ___________________________________________________________________
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29. Qual o seu relacionamento com o exercício físico?

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30. Como que frequência vai às festas e baladas?

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31. Costuma ingerir bebidas alcoólicas, se sim, quantas doses?

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32. Já deixou de ir a algum evento social por conta do excesso de peso?

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33. Já foi prejudicado ocupacionalmente por conta do excesso de peso?

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34. Por que fez a opção pelo tratamento cirúrgico?

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35. Conhece alguém que já realizou a cirurgia, se sim, como a pessoa está?
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36. Quais são as suas expectativas?

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37. Já realizou algum tipo de cirurgia?

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38. Como foi o processo anestésico?

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39. Já foi no psiquiatra, se sim, qual foi à queixa? Receitou algum medicamento? Qual?
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