Enfermagem em Obstetricia

Enfermagem em Obstetrícia
Brasília-DF.
Elaboração
Marta Peres Sobral Rocha
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação................................................................................................................................... 4
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 5
Introdução...................................................................................................................................... 7
ABREVIAÇÕES...................................................................................................................................... 8
Unidade i
O CICLO GESTATÓRIO NORMAL............................................................................................................ 9
Capítulo 1
Modificações anatômicas e fisiológicas na gestação................................................. 9
CAPÍTULO 2
Anexos do embrião e do feto.......................................................................................... 18
CAPÍTULO 3
Assistência pré-natal.......................................................................................................... 24
Unidade iI
o PROCESSO DE PARTURIÇÃO............................................................................................................ 37
CAPÍTULO 1
Assistência à parturiente.................................................................................................... 37
Unidade iII
PERÍODO PUERPERAL.......................................................................................................................... 47
CAPÍTULO 1
Assistência à puérpera....................................................................................................... 47
CAPÍTULO 2
Aleitamento materno......................................................................................................... 52
Para (não) finalizar....................................................................................................................... 58
REFERÊNCIAS..................................................................................................................................... 59
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem
necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para
vencer os desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de
forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões
para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradável. Ao
final, serão indicadas, também, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

o processo de aprendizagem do aluno.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
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Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exercício de fixação
Atividades que buscam reforçar a assimilação e fixação dos períodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relação a aprendizagem de seu módulo (não
há registro de menção).
Avaliação Final
Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

que visam verificar a aprendizagem do curso (há registro de menção). É a única
atividade do curso que vale nota, ou seja, é a atividade que o aluno fará para saber
se pode ou não receber a certificação.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
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Introdução
Nas últimas décadas, a atenção à saúde materna e fetal vem demonstrando maior organização e
qualidade na assistência prestada durante a gravidez, o parto e o período pós-parto.
Embora tenham ocorrido mudanças significativas nas atitudes dos profissionais, estruturação
e eficiência dos serviços oferecidos, ainda permanece o desafio de manter em funcionamento
programas de saúde voltados para a saúde reprodutiva e o atendimento multidisciplinar à mulher
no ciclo gravídico-puerperal.
Objetivos
»» Agregar conhecimentos ao profissional enfermeiro para prestar assistência
qualificada à mulher durante a gestação, o parto e o período pós-parto.
»» Disponibilizar condutas atuais e humanizadas mediante adoção de protocolos

preconizados pela Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde.
»» Desenvolver processo de educação permanente e interdisciplinar dos profissionais

que atuam na assistência obstétrica em todas as suas fases, desde a promoção da
saúde ao diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente
possam ocorrer nesse período.
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ABREVIAÇÕES
AFU: altura de fundo uterino.
AIG: Adequado para a idade gestacional.
AME: aleitamento materno exclusivo.
BCF: batimentos cardiofetais.
Cofen: Conselho Federal de Enfermagem.
DU: dinâmica uterina.
DHEG: doença hipertensiva específica da gestação.
DPP: descolamento prematuro de placenta.
DPP: data provável do parto.
DUM: data da última menstruação.
FCF: frequência cardíaca fetal.
GIG: grande para a idade gestacional.
Hb: hemoglobina.
hCG: gonadotrofina coriônica humana.
HIV: vírus da imunodeficiência humana.
HPV: papiloma vírus humano.
Ht: hematócrito.
LA: líquido amniótico.
OMS: Organização Mundial de Saúde.
PIG: pequeno para a idade gestacional.
Roprema: ruptura prematura de membranas amnióticas.
SFA: sofrimento fetal agudo.
TEP: tromboembolismo pulmonar.
TVP: trombose venosa profunda.

O CICLO
GESTATÓRIO Unidade i
NORMAL
Capítulo 1
Modificações anatômicas e fisiológicas
na gestação
“Comemorar a maternidade é criar as condições para que todas as mães possam ser
mães de verdade”.
(Gilberto Dimenstein)
Diversas alterações sistêmicas (gerais) e locais (no aparelho genital e mamas) ocorrem no organismo
materno durante o período gestacional. Tais mudanças, consideradas fisiológicas, decorrem
principalmente de fatores hormonais e mecânicos.
Modificações sistêmicas
Postura e deambulação
O aumento do volume abdominal, devido ao crescimento uterino, altera significativamente
o equilíbrio e centro de gravidade da gestante. Para compensar, todo o corpo joga-se para trás,
empinando o ventre e surgindo a lordose acentuada da coluna lombar. Essa é uma atitude
involuntária e bastante nítida estando a gestante em pé (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A grávida, ao andar com seus passos oscilantes e mais curtos, lembra a deambulação dos gansos e,
por isso, dizemos que apresenta a “marcha anserina”, característica de seus movimentos. Esse fato
decorre das modificações do posicionamento uterino, das mamas, do afrouxamento do ligamento
das articulações e do aumento de peso (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
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UNIDADE I │ O CICLO GESTATÓRIO NORMAL
Figura 1. Centro de gravidade na gestante. As setas mostram a tendência do seu deslocamento, compensado
pela lordose.
Fonte: Imagem adaptada e disponível em: REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 12ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 2011. 710 p.
Neme (2000) refere que a modificação do posicionamento da coluna é realizada por meio da
utilização de um complexo sistema muscular não adaptado para a execução dessa tarefa extra.
Principalmente quando usada de forma intensa e contínua, o cansaço de tal musculatura
acarretará lombalgia de intensidade variável, uma das principais queixas referidas pela gestante
no pré-natal.
Dica: para prevenir ou evitar que piore a lombalgia, oriente a gestante a utilizar um vestuário
adequado, evitar saltos altos e roupas apertadas. Manter o ganho de peso dentro do padrão esperado
(9 a 12 kg) também auxilia a prevenir o aparecimento das dores lombares, assim com o uso de sutiã
de alças largas, que promovam adequada sustentação das mamas.
Moreira et al. (2011) citam diversas pesquisas sobre atividades físicas, além de acupuntura
e fisioterapia, realizadas durante a gestação para amenizar o desconforto da lombalgia. São
recomendados exercícios aeróbicos leves (que ajudam no controle de peso) e exercícios aquáticos,
que diminuem o impacto sobre as articulações, além de causar um efeito de relaxamento pelas
propriedades da água. Os autores referem também estudos que observaram a influência positiva de
modalidades de exercícios como Pilates e Yoga, propiciando o reequilíbrio muscular, a melhora da
consciência corporal, da respiração e da sensação de bem-estar.
Confira o artigo: Alterações posturais, de equilíbrio e dor lombar no período

gestacional.
<http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n5/a2505.pdf>
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O CICLO GESTATÓRIO NORMAL │ UNIDADE I
Sistema cardiovascular
A maior parte das modificações circulatórias ocorre no primeiro trimestre da gestação e, do ponto
de vista clínico, são muito importantes, especialmente pela sobrecarga que determinam na grávida
cardiopata (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
O débito cardíaco (volume-minuto) aumenta em cerca de 30% a 40% e é decorrente do acréscimo no

volume sistólico (mais tarde depende do aumento progressivo na frequência cardíaca). No segundo
trimestre de gravidez, a pressão sistólica sofre ligeira queda (3-4 mmHg) e a pressão diastólica
baixa significativamente (10-15 mmHg), retornando aos níveis pré-gravídicos no terceiro trimestre
(REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Quando a gestante posiciona-se em decúbito dorsal, o útero comprime a veia cava

inferior, interferindo com o retorno venoso e, consequentemente, ocorrendo redução
no volume-minuto. Algumas mulheres experimentam queda maior ou igual a 30%
da pressão sistólica e, após 4 a 5 minutos, desencadeia a bradicardia, indicativa de
reflexo vaso-vagal e hipotensão (síndrome de hipotensão supina). A combinação
de bradicardia e hipotensão provoca redução no rendimento cardíaco em cerca de
50%, fator responsável pela lipotimia e pelo estado hipotensivo apresentado pela
paciente (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A pressão venosa nos membros inferiores está aumentada em cerca de três vezes em virtude da
compressão uterina na veia cava inferior e nas veias pélvicas, dificultando a circulação e o retorno
venoso. Durante a gestação há tendência ao aparecimento de veias varicosas, edema em membros
inferiores, hemorroidas, hipotensão e lipotimia ortostática (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Figura 2. Varizes na gravidez e utilização de meias de compressão.
Fonte: Figuras adaptadas e disponíveis em: <www.zazou.com.br>. Acessado em: 17 out. 2012.
Além do aumento no trabalho do coração e frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o volume

sanguíneo também estão aumentados. É mais acentuado o aumento do plasma do que dos eritrócitos,
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ocorrendo alterações no hematócrito e no metabolismo do ferro. Apesar do aumento da eritropoiese,

na gestação normal, há queda progressiva da concentração de hemoglobina, dos glóbulos vermelhos
e do hematócrito. Ocorre, portanto, verdadeira hemodiluição materna, fenômeno habitualmente
conhecido como “anemia fisiológica da gestação” (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Atenção: devido ao aumento na formação de glóbulos vermelhos e a demanda feto-placentária de

ferro, torna-se aumentada a necessidade deste elemento na gestação e o próprio organismo materno
tenta solucionar essa demanda, absorvendo maiores quantidades de ferro da dieta. Em virtude
da hemodiluição, o nível mínimo aceitável de hemoglobina é de 11,0 g/dL na gestação, segundo a
Organização Mundial de Saúde (1968). Algumas gestantes têm necessidade de suplementação de
ferro para combater a anemia ferropriva.
Leitura complementar sobre deficiência de ferro na gestação:
Deficiência de ferro na gestação, parto e puerpério (artigo).

<http://www.scielo.br/pdf/rbhh/v32s2/aop57010.pdf>
Consumo de ferro e orientação alimentar: uma análise envolvendo gestantes

(dissertação de mestrado).
<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/6/6138/tde-22102010-103507/
publico/BernadeteAzevedo.pdf>
Ainda em relação às alterações sanguíneas esperadas com a gravidez, ocorre elevação dos fatores de
coagulação (fibrinogênio aumenta 50%, além dos fatores VII, VIII, IX e X). Essas modificações de
coagulação têm por objetivo assegurar o domínio das perdas hemorrágicas no sítio placentário, após
a dequitação. Os leucócitos (especialmente neutrófilos) estão elevados e o número de plaquetas fica
ligeiramente diminuído na gestação (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
O estado de hipercoagulabilidade que se desenvolve na gestação predispõe ao

aparecimento de distúrbios tromboembólicos na grávida, mas são mais comuns que
ocorram no período pós-parto.
O tromboembolismo venoso é importante causa de morbimortalidade materna no mundo. Os

eventos tromboembólicos incluem a trombose venosa profunda (TVP) na perna, panturrilha ou
pelve, e a embolia pulmonar (ou tromboembolismo pulmonar – TEP), complicação mais séria e
frequente causa de morte (ROBERTSON; GREER, 2005).
KALIL et al. (2008), citam que o aumento na incidência de fenômenos tromboembólicos está
significativamente relacionado ao elevado número de cesarianas. E ainda, que o TEP e a TVP
na gravidez e no puerpério são fatores determinantes para o aumento da morbimortalidade
materno-fetal.
Tromboembolismo venoso no ciclo gravídico puerperal (artigo):
<http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2009/novembro/
Feminav37n11p611-8.pdf>
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Confira um vídeo sobre trombose venosa profunda e embolia pulmonar (animação

médica):
<http://youtu.be/lexsHJZ8Ifo>
Sistema respiratório
Com o aumento da volemia e do débito cardíaco, ocorre também aumento do volume corrente, a fim
de permitir adequada oxigenação do sangue materno. A expiração torna-se mais completa e maior
a quantidade de ar a ser inspirado (200 ml). São consequências da hiperventilação: aumento da
pO2 no sangue materno, com melhor suprimento ao feto; diminuição da pCO2, tornando mais fácil
a eliminação pela placenta (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
É clássica também a queixa de dispneia durante a gestação, devido à compressão e elevação do

diafragma, além da hiperventilação por efeito hormonal (progesterona).
Sistema digestório
Já no primeiro trimestre, evidencia-se o aumento do apetite e da sede, persistindo durante toda a
gestação. Entretanto, também nos três primeiros meses são frequentes náuseas e vômitos, podendo
levar algumas gestantes à anorexia e à desidratação. O “enjoo matinal” é queixa bastante comum no
início da gravidez, mas a maioria das mulheres consegue passar essa fase sem maiores complicações.
A náusea está relacionada ao aumento de hormônios na gestação (HCG, progesterona e estrogênios),
e geralmente melhora ao final do primeiro trimestre.
A hiperemese gravídica corresponde a uma forma severa de náuseas e vômitos,

caracterizada por vômitos persistentes, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e
perda de peso. A gestante deverá ser internada e medicada, conforme a gravidade
do caso.
O sistema gastrintestinal é constituído de musculatura lisa e, por ações hormonais (prostaciclinas),

encontra-se hipotônico, hipoativo e “relaxado” durante toda a gravidez. Isso leva à lentidão da
evolução do bolo alimentar em toda a sua extensão. O tempo de esvaziamento gástrico é maior e a
consequência imediata é a alta incidência de refluxo gastroesofágico e pirose, propiciada também
pelo relaxamento do esfíncter gastroesofagiano (cardia) e a compressão do estômago pelo útero
gravídico. Há diminuição na secreção de ácido clorídrico, explicando a incidência reduzida de úlcera
péptica e a remissão das porventura preexistentes. O esvaziamento da vesícula biliar (órgão oco
constituído de fibras musculares lisas) encontra-se retardado, com manutenção da bile por mais
tempo em seu interior, o que motiva a formação de futuros cálculos (NEME, 2000; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Destaca-se ainda maior frequência de constipação e ocorrência de hemorroidas na gestação,

devido aos fatores previamente citados, em relação ao relaxamento da musculatura lisa do sistema
digestório e lentidão no seu esvaziamento.
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Algumas orientações podem amenizar muitas dessas queixas relacionadas ao trato gastrintestinal
e devem ser oferecidas a todas as gestantes, como, por exemplo: evitar alimentos de difícil digestão
(gorduras, frituras e alimentos muito condimentados), alimentar-se a cada duas horas (nunca ficar
muito tempo sem comer), ingerir muita água, carboidratos secos para combater as náuseas e realizar
atividade física leve para estimular os movimentos peristálticos.
Sistema urinário
As grávidas estão mais suscetíveis a desenvolver infecções urinárias devido à hipotonicidade e
hipomotilidade dos ureteres e pelves renais, que se dilatam por ações hormonais (prostaciclinas).
Como consequência, ocorrem estase e eliminação incompleta da urina, fenômeno relacionado à
diminuição dessa tonicidade e peristaltismo das fibras musculares lisas do sistema excretor. O
aumento da volemia materna associado à diminuição da resistência vascular ocasiona aumento de
30% a 50% na taxa de filtração glomerular e no fluxo plasmático renal. Esse aumento na filtração
glomerular significa que maior quantidade de substância (solutos do plasma) atravesse o glomérulo,
o que explica a frequente excreção de aminoácidos na urina – glicosúria que ocorre na gestação
normal (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Polaciúria é uma queixa comum, principalmente no início e no final da gestação,

devido à compressão do útero sobre a bexiga. Tende a desaparecer por volta da
12a semana e retorna próximo do parto, com a insinuação fetal na pelve materna.
Entretanto, a polaciúria também é um sinal frequente na presença de infecção do trato
urinário, portanto deverá ser investigada e, se necessário, tratada adequadamente.
Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais (artigo de revisão)
<http://www.febrasgo.org.br/arquivos/femina/Femina2009/marco/Femina-
v37n3-p165.pdf>
Pele e fâneros (cabelos, pelos e unhas)

Cerca de metade das mulheres grávidas desenvolve víbices (estrias gravídicas) devido à distensão
do abdome, surgindo, às vezes, também nos seios, no decorrer do último trimestre de gestação.
Inicialmente, as víbices são avermelhadas e, mais tarde, tornam-se esbranquiçadas (nacaradas).
As estrias não desaparecem após o parto e o tratamento ainda é difícil. O melhor é orientar a
grávida para tentar evitá-las, mantendo uma boa ingesta hídrica, evitando coçar a região afetada e
encorajando o uso de hidratantes durante toda a gestação. Isso não garante que as estrias não vão
surgir, mas pode ajudar a prevenir o problema.
O aumento de vascularização na pele ocasiona o aparecimento de eritema palmar e aumento

da pilificação. Por ação hormonal (especialmente o hormônio melanocítico) ocorre uma
hiperpigmentação da linha alba (linea nigra), das aréolas mamárias e da face (melasma). Há
também aumento da temperatura causada pela vasodilatação generalizada e pela ação termogênica
da progesterona (NEME, 2000).
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O melasma, ou “máscara gravídica”, antigamente era chamado de cloasma e atinge

comumente mulheres de pele mais escura.
Uma dica simples para prevenir o aparecimento do melasma é orientar a gestante para limitar
exposição ao sol e utilizar com frequência proteção contra os raios solares (chapéu e protetor solar
com FPS mínimo de 30).
Figura 3. Melasma gravídico.
Fonte: Figuras disponíveis em: <http://concannonplasticsurgery.blogspot.com.br/2011_09_01_archive.html>. Acessado em: 20 nov. 2012.
O comportamento das glândulas sebáceas não é tão previsível e algumas grávidas podem ficar com
a pele mais bonita e outras, apresentar problema de acne.
É comum ocorrer crescimento mais intenso dos cabelos e queda após o parto (eflúvio telógeno), mas
não há necessidade de tratamento, pois os fios voltarão a crescer posteriormente. A hipertricose
pode ocorrer acompanhando a linha nigra, mas deve sofrer regressão espontânea no período de 6
a 12 meses após o parto. As unhas também podem sofrer alterações com a gravidez, tornando-se
mais frágeis e propensas a descolamentos. (Em: <http://www.dermatologia.net/neo/base/artigos/
gravidez_pele.htm>. Acesso em: 15 nov. 2012).
Devido à hipertricose, podem surgir pelos finos na face (sinal de Halban).
Modificações locais (órgãos genitais e mamas)
Vulva e vagina
NEME (2000) refere que as paredes vaginais ficam aumentadas (hipertrofia da musculatura lisa
vaginal) e perdem sua rugosidade característica. O aumento da vascularização promove mudança
na tonalidade das paredes vaginais para o arroxeado (sinal de Kluge). O fluxo vaginal encontra-se
aumentado, assim como os bacilos de Döderlein. Estes, por sua vez, ao promoverem a glicogenólise,
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liberam ácido lático, responsável pela acidez vaginal, com pH entre 3,8 e 5,4 (isso exerce um papel
protetor contra a proliferação bacteriana). A vulva também exibe sinais de hipertrofia, podendo manter
os pequenos lábios entreabertos. A vascularização aumentada também proporciona um tom violáceo
à mucosa vulvar (sinal de Jacquemier). O períneo torna-se mais hiperpigmentado (escurecido).
Os europeus utilizam mais o “sinal de Jacquemier-Kluge” para referirem-se ao

tom violáceo da vulva e da vagina. Os norte-americanos usualmente empregam
o “sinal de Chadwick” para caracterizar a modificação observada (REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Útero
Figura 4. Organismo materno com 40 semanas de gestação.
Fonte: Figura disponível em: <http://www.webmd.com/baby/week-40>.Acessado em: 20 nov. 2012.
O útero sofre numerosas modificações na consistência, forma, volume, capacidade, posição, peso
e na espessura. Todo o órgão está amolecido, especialmente na região do istmo (sinal de Hegar)
e do colo (sinal de Goodell) em decorrência da embebição gravídica. Fora da gravidez, o útero
tem capacidade menor que 10 ml, comprimento de 7 cm, largura de 4,5 cm e espessura de 2,5
cm. Ao final da gestação, sua capacidade aumenta para, mais ou menos, 5.000 ml, ou mesmo
10.000 ml em situações especiais (a exemplo das gestações múltiplas e polidrâmnio). O útero pesa
aproximadamente 70 g e chega ao termo pesando aproximadamente 1.100 g. As fibras musculares
do miométrio sofrem hipertrofia e hiperplasia, sendo esse aumento de massa muscular uterina
mais evidente na região do corpo e istmo. Nos primeiros dois meses de gestação, o útero é órgão
exclusivamente pélvico; com 12 semanas torna-se perceptível ao palpar o abdome e, com 20
semanas, encontra-se aproximadamente na altura da cicatriz umbilical. Assim como a vagina e a
vulva, o útero recebe intenso fluxo sanguíneo, adquirindo tom vinhoso. As glândulas hipertrofiadas
na cérvice uterina secretam um muco espesso, opaco, que oblitera o canal cervical, recebendo o
nome de tampão mucoso ou rolha de Schroeder, o qual exerce importante função de proteção ovular.
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Em relação à posição, geralmente o colo uterino está posteriorizado e apresenta-se longo durante
toda a gravidez, ficando a sua anteriorização e encurtamento (esvaecimento) restrito à fase final da
gestação, como prenúncio do trabalho de parto (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Mamas
Por influências hormonais, a glândula mamária aumenta de volume e, tão logo se estabeleça a
amenorreia gestacional, a gestante com frequência apresenta queixa de hipersensibilidade mamária,
geralmente diminuindo até a 10ª semana. O aumento de vascularização nos seios pode ser visto sob
a pele, formando a característica rede venosa de Haller. Ocorre hiperpigmentação das aréolas e dos
mamilos e estes também aumentam o tamanho. Algumas mulheres desenvolvem aréola externa
secundária (sinal de Hunter). Ainda na aréola, ocorre hipertrofia das glândulas sebáceas, tornando-
se salientes e denominadas tubérculos de Montgomery. A partir da 20ª semana pode surgir secreção
mamária incolor (à expressão ou espontaneamente), a qual recebe o nome de colostro (NEME, 2000).
Figura 5. Tubérculos de Montgomery.
Fonte: Figura disponível em: <http://www.femaleontop.com/beauty/bumps_on_areola.html>. Acessado em: 20 nov. 2012.
Atenção: assim como o aumento do abdome, o expressivo crescimento mamário

pode induzir, com alguma frequência, ao aparecimento de estrias (víbices)
avermelhadas que, posteriormente, tornam-se mais claras (nacaradas) e brilhantes.
Como prevenção, as orientações são: aumentar a ingesta hídrica, hidratar as mamas
(não passar creme e óleo hidratante na aréola e no mamilo, apenas ao redor dos
seios) e utilizar sutiã de alças largas para uma boa sustentação, sem apertar.
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CAPÍTULO 2
Anexos do embrião e do feto
Figura 6. Feto no útero.
Fonte: Figura disponível em: < http://yalemedicalgroup.org >. Acessado em: 15 nov. 2012.
Para compreendermos melhor sobre os anexos do embrião e do feto, é fundamental revisarmos a

evolução cronológica e duração da gestação.
A duração média da gravidez, calculada a partir do primeiro dia da última menstruação (DUM), é
geralmente de 280 dias, 40 semanas ou 10 meses lunares (NEME, 2000).
A idade embriológica da gravidez é contada a partir da fecundação do óvulo. A

idade obstétrica é contada a partir da DUM (data da última menstruação). Tendo
como base a DUM, a gestação dura em média 280 dias, 40 semanas, 10 meses
lunares (de 4 semanas) ou 9 meses do calendário solar. É importante frisar que
pode haver imprecisão na determinação do último período menstrual e o exame
ultrassonográfico é mais preciso para calcular a idade gestacional quando realizado
precocemente, mas, ainda assim, existe uma “margem de erro” de mais ou menos
uma semana (para ultrassom realizado no primeiro trimestre).
Neme (2000) também refere que, independente das discordâncias entre embriologistas e obstetras,
os termos adotados para designar os diferentes estágios de desenvolvimento do concepto são:
»» Ovo (ou óvulo fecundado): é o produto da concepção, assim chamado por duas
semanas.
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»» Embrião: esse período começa no início da terceira semana após a ovulação, ou

da quinta semana após o primeiro dia da última menstruação. No fim da quarta
semana após a ovulação, o embrião tem de 4 a 5 cm de comprimento, o coração é
proeminente e brotos dos braços e das pernas estão presentes. Com seis semanas,
a cabeça do embrião é nitidamente mais volumosa do que o tronco e corresponde à
metade do seu comprimento total. Existem dedos e artelhos, e surgem de cada lado
da cabeça os brotos correspondentes aos futuros pavilhões auriculares.
»» Feto: o embrião torna-se feto a partir da oitava semana após a ovulação ou da

10a semana após a última menstruação. No período fetal ocorrerá o crescimento e
maturação das estruturas formadas durante o período embrionário. Ao final da 16ª
semana, o comprimento cabeça-nádega é de 12 cm e o peso fetal é de aproximadamente
110 g. Nessa fase já é possível determinar o sexo fetal por exame minucioso. Ao final
da 20a semana, o concepto pesa aproximadamente 300 gramas, a pele encontra-
se coberta de lanugem e surgem também os cabelos. No fim da 24a semana, o peso
estimado é de 630 g, a pele é enrugada e inicia-se o depósito de gordura subcutânea.
Pálpebras e sobrancelhas são reconhecíveis. Ao término da 28a semana, o feto mede
cerca de 25 cm (comprimento craniocaudal) e pesa aproximadamente 1.100 g. A pele
é fina e avermelhada e está coberta com discreto vérnix caseoso. Com 32 semanas, o
comprimento cabeça-nádega atinge cerca de 28 cm e o peso é de aproximadamente
1.800 gramas. No fim de 36 semanas, o feto tem cerca de 32 cm (comprimento
craniocaudal) e o seu peso estimado é de 2.500 g. Com 40 semanas (10 meses
lunares), o feto finalmente alcança o termo e está completamente desenvolvido. Seu
comprimento cabeça-nádega é de aproximadamente 36 cm, e o peso médio oscilará
entre 3.000 e 3.250 gramas, variando de acordo com as características genotípicas e/
ou eventuais patologias maternas.
Vídeo: Gravidez – fecundação ao nascimento
<http://youtu.be/duMT_YcekDI>
Figura 7. Embrião com seis semanas.
Fonte: Figura disponível em: <http://thepregnancycentral.com>. Acessado em: 15 nov. 2012.
19
Entende-se por anexos embrionários e fetais tudo que envolve diretamente o embrião e o feto, e que
se origina das células iniciais do ovo. Na figura ao lado, mostrando a imagem de um embrião com
aproximadamente seis semanas, já observamos a formação dos anexos: placenta, cordão umbilical,
membranas amnióticas e líquido amniótico (LA).
Placenta
A placenta humana inicia o seu desenvolvimento no sexto dia após a concepção, logo que o blastócito
inicia a invasão do endométrio (momento da implantação), mas somente no começo do 5º mês
pode ser considerada definitivamente formada, tendo adquirido morfologia e estrutura completas
(NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Figura 8. Anatomia normal de uma placenta.
Fonte: Figura disponível em: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency>. Acessado em: 20 nov. 2012.
A placenta apresenta uma face (ou lado) fetal, em contato com a cavidade amniótica e o cordão
umbilical, e uma face materna que no órgão delivrado notam-se 15 a 30 cotilédones. Geralmente, a
placenta está implantada no fundo do útero, mas pode apresentar-se inserida em localização mais
baixa (placenta prévia).
Rezende e Montenegro (2011) referem que a placenta tem três funções principais, todas essenciais
para a manutenção da gravidez e o desenvolvimento normal do embrião:
»» Metabólica: principalmente no início da gestação, a placenta sintetiza glicogênio,

colesterol e ácidos graxos, funcionando também como reservatório de nutrientes e
de energia para o embrião.
»» Endócrina: a placenta secreta hormônios (progesterona, estrogênio, hCG –

Gonadotrofina coriônica humana e lactogênio placentário humano (hPL), dentre
outros hormônios).
20
»» Trocas: ocorre um constante intercâmbio de substâncias entre o concepto e a

mãe por meio de diversos mecanismos, como difusão simples, difusão facilitada,
transporte ativo, etc. São intercambiados oxigênio, glicose, vitaminas, aminoácidos,
água, eletrólitos, hormônios, anticorpos, catabólitos fetais (CO2, ureia, ácido
úrico, bilirrubina), dentre outras substâncias, incluindo medicamentos e agentes
infecciosos que atravessam a barreira placentária. É importante destacar que as
circulações materna e fetal são independentes e, em condições normais, não ocorre
o contato entre sangue materno e fetal. A circulação materna da placenta é chamada
de “circulação uteroplacentária” e a circulação fetal da placenta é denominada
“circulação fetoplacentária”.
Em placentas de termo, delivradas, o diâmetro oscila de 15 a 20 cm, e a espessura, de 1 a 3 cm. O

peso placentário médio é de 450 g, no termo, o que representa 1/6 do peso do concepto (REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Figura 9. Placenta e trocas materno-fetais.
Fonte: Figura disponível em: < http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency >. Acessado em: 20 nov. 2012.
Atenção: a veia umbilical carreia o sangue oxigenado para o feto, enquanto as

artérias umbilicais transportam o sangue rico em CO2 (e pobre em oxigênio) do feto
para a placenta.
Cordão umbilical
Estrutura que liga o feto à placenta.
Geralmente, encontra-se inserido no centro da placenta, possui diâmetro de 1 a 2 cm e o comprimento

de 50 a 60 cm. O cordão umbilical é formado por um tecido conjuntivo denominado geleia de
Wharton, no qual correm os vasos umbilicais (duas artérias e uma veia). É comum encontrar nós
21
frouxos (falsos nós) e circulares de cordão umbilical, em volta do pescoço ou do tronco do feto. Os
nós verdadeiros são raros (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Ainda sobre a estrutura do cordão umbilical, Neme (2000) refere que o formato espiralado e
o espessamento endotelial contribuem significativamente para o cordão resistir às pressões
intrauterinas e trações fetais.
Confira alguns vídeos que demonstram a presença da circular de cordão umbilical:
<http://youtu.be/atS9RrN3vn0>
<http://youtu.be/n_xnX-pExPY>
<http://youtu.be/g0b00iEYWSc> (parto vaginal complicado por circular de cordão

umbilical)
Figura 10. Nó no cordão umbilical.
Fonte: Figura disponível em: <http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Knot_in_the_Umbilical_cord.jpg>. Acessado em: 20 nov. 2012.
Leitura complementar sobre cordão umbilical, pesquisa e utilização de células-

tronco:
Recém-nascido com artéria umbilical única (relato de caso e revisão da literatura)
<http://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/3898/pdf>
Banco de sangue de cordão umbilical e placentário no Brasil
<http://sare.anhanguera.com/index.php/rensc/article/view/2264/1108>
Células-tronco de cordão umbilical e tecido placentário: uma revisão bibliográfica

direcionada a coleta e preservação (monografia de curso de pós-graduação)
<http://200.18.15.27/bitstream/handle/1/1065/Anne%20Mary%20Destro.
pdf?sequence=1>
22
Membranas (cório e âmnio) e o líquido

amniótico
Cório e âmnio são duas membranas que se reúnem formando uma bolsa que envolve o feto (bolsa ou
cavidade amniótica). A membrana mais interna é o âmnio (lisa e brilhante) e a mais externa é o cório
(mais irregular e com fragmentos de decídua). Na 10ª semana de gestação, o líquido amniótico tem
em média 30 ml, aumentando para 350 ml na 20ª e próximo ao termo alcança 1.000 ml, para depois
diminuir 150 ml/semana. No ovo jovem, o líquido amniótico é cristalino, tornando-se opalescente
e grumoso, pois existem suspensas no líquido células esfoliadas do âmnio e do feto, assim como
lanugem e gotículas de gordura (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Fique atento às anormalidades na coloração do líquido amniótico. Cores amarelada,

esverdeada (devido ao mecônio) ou castanha são anômalas e podem significar
doença hemolítica, sofrimento e morte fetal.
No interior da bolsa amniótica, o feto flutua no líquido suspenso pelo cordão umbilical, o que lhe
permite crescimento e desenvolvimento livre de aderências. O sistema amniótico também o protege
contra traumatismos, “amortecendo” contra choques mecânicos e movimentos bruscos. Kobayashi
(2005) cita também outras importantes funções do líquido amniótico, como prevenção da compressão
do cordão umbilical e propriedades bacteriostáticas, protegendo o feto contra infecções.
O LA é quase todo constituído de água e seu volume é o resultado da quantidade de produção e

reabsorção. As trocas amniofetais são as mais importantes e ocorrem por meio do tegumento, sistema
respiratório (pulmões), digestivo (deglutição) e urinário (excreção de urina pelos rins) do feto.
O oligoidrâmnio (diminuição no volume de LA) pode se instalar quando existe,

por exemplo, uma obstrução da excreção de urina fetal ou anormalidade em sua
produção, além de rotura das membranas amnióticas. Já o polidrâmnio (excesso de
LA, geralmente acima de 2.000 ml) está mais relacionado a problemas de deglutição
do feto (quando ele está impossibilitado de deglutir ou possui alguma obstrução
gastrintestinal, como atresia de esôfago, por exemplo) e diabetes materno (o feto
produz mais urina), entre outras causas.
Na assistência ao polidrâmnio sintomático, pode-se efetuar a amniocentese (punção

e drenagem lenta de LA) guiada por ultrassonografia.
23
CAPÍTULO 3
Assistência pré-natal
De acordo com o Decreto no 94.406/1987, que regulamenta a Lei do Exercício da Enfermagem, o pré-
natal classificado como baixo risco pode ser realizado pelo enfermeiro. A este profissional também
incumbe, como membro da equipe de saúde, assistência obstétrica em situação de emergência e o
parto sem distocia (portal Cofen http://novo.portalcofen.gov.br, acessado em 15 de outubro de 2012).
Segundo Rezende e Montenegro (2011), o diagnóstico da gravidez pode ser:
»» Clínico: pela identificação dos sinais de presunção, probabilidade e certeza.
»» Hormonal: constitui um melhor parâmetro diagnóstico, pois se apoia na produção

de hCG pelo ovo em quantidades crescentes que podem ser encontradas no plasma
ou na urina maternos.
»» Ultrassonográfico: com 4 semanas pode ser identificado o saco gestacional (SG)

e, a partir de 5-6 semanas, a vesícula vitelina. Com 6 a 7 semanas identifica-se a
pulsação cardíaca (batimentos cardiofetais – BCF).
Figura 11. Fluxograma para diagnóstico da gravidez.
Fonte: Figura disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf> Pré-natal e Puerpério:

atenção qualificada e humanizada – manual técnico (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006).
O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente

possível e só se encerra após o 42o dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a
consulta de puerpério (BRASIL, 2006).
24
Os cuidados pré-natais são principalmente preventivos. Podem-se destacar alguns objetivos:
»» garantir a saúde da gestante e até melhorá-la;
»» preparar a mulher para a maternidade;
»» reduzir índices de morbidade e mortalidade materna e fetal;
»» orientar hábitos de vida adequados à gestação (alimentação, higiene etc.);
»» esclarecer e amenizar os pequenos distúrbios que podem surgir na gravidez;
»» identificar, tratar e controlar patologias (cardiopatias, nefropatias, diabetes etc.);
»» instruir sobre os cuidados com o neonato e aleitamento materno;
»» prevenir malformações, promover o bom crescimento e desenvolvimento fetal;
»» assistir psicologicamente a gestante.
É importante acolher a mulher e o seu acompanhante, não oferecendo obstáculos à sua participação
no pré-natal, trabalho de parto, parto e pós-parto. Vários estudos já demonstraram que as gestantes
que tiveram a presença de um acompanhante sentiram-se mais seguras e confiantes, além de
ter reduzido o uso de medicações para alívio da dor, duração do trabalho de parto e o número
de cesáreas. A equipe envolvida no pré-natal, ao entrar em contato com uma mulher gestante, na
unidade de saúde ou na comunidade, deve buscar compreender os significados da gestação e ouvir
a história daquela mulher e sua família, pois o contexto de cada gestação é determinante para o seu
desenvolvimento. O acolhimento expressa-se em atitudes, como os profissionais se apresentando,
chamando os(as) usuários(as) do serviço pelo nome, informando sobre condutas e procedimentos a
serem realizados, escutando e valorizando o que é dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a
confidencialidade, entre outras atitudes (BRASIL, 2006).
Confira a seguir alguns manuais técnicos do Ministério da Saúde sobre o Pré-natal e

Humanização do Nascimento:
Assistência Pré-natal: manual técnico (2000).
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_11.pdf>
Humanização do parto: humanização no pré-natal e nascimento (2002)
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/parto.pdf>
Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico (2006)
<http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf>
O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) foi instituído pelo Ministério da

Saúde pela Portaria/GM n o 569, de 1/6/2000 e tem como objetivo primordial assegurar a melhoria
do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e
puerpério às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania. O programa
deve garantir a realização de, no mínimo, seis consultas de acompanhamento pré-natal, sendo,
25
preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo, e três no terceiro trimestre de

gestação (BRASIL, 2002).
Na primeira consulta, quando realizada anamnese, exame físico geral e obstétrico, já é possível
identificar as gestantes que apresentam “fatores de risco” e encaminhá-las a um serviço especializado
para um acompanhamento adequado (pré-natal de alto risco), com maior número de consultas e
vigilância materno-fetal. Entretanto, é importante destacar que os riscos podem surgir a qualquer
momento na gestação e devem, portanto, ser pesquisados a cada consulta.
Verifique os fatores de risco para a gravidez atual, consultando o Manual Técnico

do Ministério da Saúde sobre Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e
humanizada (2006), no link disponibilizado abaixo:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf
Gestação de alto risco: manual técnico (BRASIL, Ministério da Saúde, 2012).
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_
risco.pdf>
Após acolhimento no serviço de saúde, nessa primeira consulta, a grávida receberá o cartão da
gestante, orientações sobre vacinas e pedido com solicitação dos exames de rotina. Deverá ser realizada
anamnese com levantamento dos antecedentes pessoais, familiares, ginecológicos e obstétricos, além
das informações sobre a gestação atual. O exame físico geral deverá ser completo, seguido pelo exame
obstétrico e ginecológico. As anotações deverão ser efetuadas no prontuário e no cartão da gestante e
em cada consulta deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal (BRASIL, 2006).
Confira o roteiro completo da primeira consulta no Manual Técnico do Ministério

da Saúde sobre Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada.
Destacaremos a anamnese obstétrica, o exame físico obstétrico e os exames de
rotina solicitados no pré-natal.
Anamnese ginecológica e obstétrica

São fundamentais alguns questionamentos sobre os antecedentes ginecológicos e obstétricos, como,
por exemplo:
»» Quando ocorreu a menarca e quais as características dos ciclos menstruais (duração,

intervalo, regularidade ou dismenorreia)?
»» Início da atividade sexual? (Coitarca)
»» Dispaurenia?
»» Uso de métodos contraceptivos?
»» Tratamento para infertilidade?
26
»» Doenças sexualmente transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo

parceiro)?
»» Cirurgias ginecológicas ou infecções?
»» Alguma alteração nas mamas ou tratamento?
»» Quanto foi realizado o último exame colpocitológico (Papanicolau) e qual o

resultado?
»» Idade na primeira gestação?
»» Número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica e mola

hidatiforme)?
»» Número de partos e tipo (vaginal, cesárea ou fórceps)?
»» Número de abortamentos (espontâneos, provocados ou complicados)?
»» Número de filhos vivos?
»» Intervalo entre as gestações?
»» Algum recém-nascido pré-termo (prematuro – antes de 37 semanas) ou pós-termo

(pós-data – igual ou mais de 42 semanas de gestação)?
»» Peso dos recém-nascidos? (PIG – pequeno para a idade gestacional: menos de

2.500 g; GIG – grande para a idade gestacional: acima de 4.000 g; AIG – adequado
para a idade gestacional).
»» Algum óbito perinatal (até 7 dias de vida) e qual o motivo?
»» Algum óbito neonatal tardio (entre 7 e 28 dias de vida) e qual o motivo?
»» Algum natimorto (óbito fetal intrauterino) e com qual idade gestacional?
»» Recém-nascido com alguma complicação (icterícia, incompatibilidade sanguínea,

anomalia genética etc.)?
»» Alguma intercorrência ou complicação em gestações anteriores?
»» Histórico de aleitamento materno (duração e motivo do desmame)
Gestação atual
»» Qual a data da última menstruação (DUM)? (anotar certeza ou dúvida).
»» Peso prévio e altura.
»» Sinais e sintomas na gestação em curso.
»» Hábitos alimentares.
»» Hábitos pessoais (tabagismo, etilismo e uso de drogas) – quantidade?
27
»» Uso de medicamentos.
»» Alguma internação na gestação atual?
»» Ocupação atual (visando identificar esforço físico intenso, exposição a agentes

químicos ou potencialmente nocivos, estresse).
»» Gestação planejada e aceita (incluindo o parceiro e a família)?
»» Identificar gestantes com problemas de suporte social
A partir da DUM, principalmente se houver certeza, será estabelecida e anotada no

prontuário e cartão da gestante a Data Provável do Parto (DPP), calculada a partir da
Regra de Näegele ou utilizando um gestograma. Com base na informação da DUM,
também será feito o cálculo da Idade Gestacional (IG) a cada consulta.
O cálculo da DPP é feito considerando-se a duração média da gestação normal (280 dias ou 40
semanas a partir da DUM).
Conforme citada no Manual Técnico do Ministério da Saúde sobre Pré-natal e Puerpério:

atenção qualificada e humanizada (BRASIL, 2006), a Regra de Näegele permite calcular a
DPP por meio da DUM fornecida, da seguinte forma:
»» somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação;
»» subtrair 3 meses ao mês da última menstruação (ou somar 9 meses, se corresponder

aos meses de janeiro, fevereiro ou março).
Exemplos:
DUM: 20/04/2012  DPP: 27 /01/2013
DUM: 10/03/2012  DPP: 17/12/2012
Atenção: nos casos em que o número de dias encontrado for maior do que o número
de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao
final do cálculo do mês.
Exemplo:
DUM: 26/6/2012  DPP: 3/4/2013
A estimativa da Idade Gestacional (IG) é feita a partir da DUM, utilizando-se a medida da altura do
fundo uterino (AFU) e pelo toque vaginal, além da informação sobre o início dos movimentos fetais
(geralmente percebidos pela mulher com 16-20 semanas). Quando não é possível determinar a IG
clinicamente, deve-se solicitar a ultrassonografia obstétrica o mais precoce possível.
Quando a DUM é conhecida e de certeza, podemos calcular a IG utilizando um calendário, somando

os dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por 7 (porque a semana tem
28
7 dias e estamos calculando a IG em semanas). Pode-se empregar também um disco gestacional

(gestograma) e colocar a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação
e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual.
Quando a DUM é desconhecida, mas se conhece o mês em que ela ocorreu, devemos questionar se
foi no início, meio ou fim do mês e considerar, respectivamente, como data da última menstruação
os dias 5, 15 e 25.
Quando a data e o mês da DUM são desconhecidos, a idade gestacional e a data provável do parto
serão estimadas pela medida da AFU, toque vaginal e informação da gestante sobre a percepção do
início dos movimentos fetais.
Exame obstétrico
Lembre-se de que o útero é palpável na altura da sínfise púbica com aproximadamente 12 semanas;
na 16a semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; na 20a
semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical e, a partir daí, existe relação
direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina (BRASIL, 2006).
Figura 12. Altura do fundo do útero e estimativa da idade gestacional.
Fonte: Figura disponível em: < http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/fundus+of+uterus >.Acessado em: 23 nov. 2012.
Atenção: a verificação da altura uterina é feita após as manobras de palpação

obstétrica, com os quatro tempos demonstrados na figura abaixo:
29
Figura 13. Palpação obstétrica.
Fonte: Figuras adaptadas e disponíveis em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf>. Pré-natal e

Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006).
Obs.: Rezende e Montenegro (2011) descrevem as manobras acima como “Manobras de Leopold-
Zweifel”
Neme (2000) detalha os quatro tempos da técnica palpatória recomendada pela escola alemã:
»» 1o tempo: palpação do fundo uterino (para ter uma ideia da altura e a apresentação
fetal que o ocupa – polo cefálico ou pélvico);
»» 2o tempo: palpação dos flancos (a fim de identificar o dorso e os membros fetais);
»» 3o tempo: pesquisa da mobilidade cefálica
»» 4o tempo: exploração da escava (procura identificar se existe apresentação fetal no

estreito superior da bacia e se o polo encontrado é cefálico ou pélvico).
A situação fetal pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua. Longitudinal é a mais comum, com o
feto em apresentação (porção fetal que se insinua na pelve) cefálica. A apresentação pélvica (“modo
de nádegas”) pode ser classificada em completa e incompleta. Na situação transversa, a apresentação
é chamada de córmica ou acromial (“de ombro”).
30
Figura 14. Situação e apresentação fetal.
Fonte: Figura disponível em: <http://www.abenfosp.com.br/mt/manual_ses.pdf>. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP:
manual técnico do pré-natal
As manobras de palpação obstétrica e medida da altura do fundo uterino têm como objetivos:
identificar o crescimento fetal, diagnosticar os desvios de normalidade (acima ou abaixo do
esperado em relação à idade gestacional) e identificar a situação e a apresentação fetais (NEME,
2000; BRASIL, 2006; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Figura 15. Avaliação da altura de fundo uterino (AFU).
Fonte: Figura adaptada e disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_11.pdf.> Assistência Pré-natal: manual

técnico (BRASIL, Ministério da Saúde, 2000).
Obs.: ainda em relação à palpação obstétrica, além da medida da altura uterina, é feita também
a verificação da circunferência abdominal, com a fita métrica posicionada ao nível da cicatriz
31
umbilical. Na gestação a termo, essa medida corresponde a 90-92 cm. Na palpação abdominal,
também são observadas a consistência e a regularidade da superfície uterina, visando identificar,
respectivamente, as contrações uterinas (falsas – “Braxton-Hicks”, e verdadeiras do trabalho de
parto – dinâmica uterina), presença de nódulos e saliências (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Após a palpação abdominal, o próximo passo do exame obstétrico é a verificação dos batimentos
cardiofetais (BCF) – ausculta fetal.
Com o estetoscópio de Pinard (feito de madeira, alumínio ou plástico), é possível detectar o BCF em
torno de 20-22 semanas de gestação. Hoje em dia, este equipamento foi substituído pela ausculta
fetal realizada com o sonar-doppler (detector fetal), possível a partir de 10-12 semanas. O doppler
permite identificar também o pulso do cordão umbilical ou de qualquer outro grande vaso fetal
(NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Figura 16. Ausculta fetal.
Fonte: Figura adaptada e disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf.> Pré-natal e

Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006).
A frequência normal dos batimentos fetais oscila entre 120 e 160 bpm (em média 140). O BCF é
mais facilmente detectado no chamado foco máximo da ausculta (ou de escuta), ponto que varia
conforme a apresentação (NEME, 2000).
Figura 17. Foco máximo de ausculta, na apresentação cefálica.
Fonte: Figura adaptada e disponível em: REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 12a ed. Rio de Janeiro:
Obs. 1: alguns fatores podem prejudicar a detecção do BCF, especialmente quando utilizado o
estetoscópio de Pinard, como, por exemplo, o excesso de líquido amniótico (hidrâmnio), contração
32
uterina, variedade de posição e atitude fetal, maior espessura da parede abdominal (tecido adiposo),
entre outros.
Obs. 2: na dúvida quanto ao pulso detectado, se ele é fetal ou materno, preconiza-se contar as
pulsações da paciente.
Durante o trabalho de parto, ou em gestações de alto risco, o melhor parâmetro para

avaliar a vitalidade fetal é a cardiotocografia, ao invés da simples ausculta do BCF
com o sonar doppler. O cardiotocógrafo registra os batimentos cardíacos do feto,
sua movimentação e a contração uterina.
Durante a ausculta fetal, podemos detectar alterações como desacelerações

(bradicardia) ou taquicardia.
Exame ginecológico
A assistência pré-natal proporciona uma excelente oportunidade para realizarmos um check-up da
saúde geral e reprodutiva de muitas mulheres. Um exemplo bastante claro disso é a realização da
colpocitologia oncótica (exame preventivo do câncer cérvico-uterino, o Papanicolau), pois muitas
pacientes chegam ao serviço de saúde com atrasos na realização do exame e algumas, inclusive,
nunca o fizeram.
Novais e Laganá (2009) citam que a gestação gera desequilíbrio na flora vaginal, favorecendo o
aparecimento tanto do Papiloma Vírus Humano, do inglês Human Papilloma Virus (HPV), quanto
de outros agentes infecciosos. Embora a incidência do câncer de colo do útero não seja alterada
pela gestação, este tipo de câncer tem alta incidência de detecção na gravidez, uma vez que estas
mulheres buscam o serviço de saúde para a realização do pré-natal.
O exame especular por si só faz parte do exame ginecológico e deve ser feito durante a primeira
consulta de pré-natal. Como referido por Neme (2000), o especular permite observar as paredes
vaginais, os fundos de sacos vaginais e, principalmente, o colo uterino (sua forma, posição, dimensões,
coloração, aspecto do orifício externo, permeabilidade (entreaberto ou fechado) e eventuais lesões).
Serve também para a prática da colposcopia e colher a citologia oncótica.
Além do diagnóstico das alterações celulares e lesões encontradas na cérvice, o Papanicolau

detecta infecções ginecológicas, inclusive algumas de ocorrência comum no período gestacional,
como a candidíase.
Obs.: o Papanicolau pode ser feito em qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical,
seguindo as recomendações vigentes (BRASIL, 2006).
Confira um vídeo educativo sobre o treinamento para a coleta do Papanicolau

(Exame Citopatológico Cérvico Vaginal ou Exame Citopatológico do Colo do Útero):
<http://youtu.be/95-t3FeiAXk>
33
O toque vaginal pode ser uni ou bidigital, este último de preferência durante a gestação por fornecer
melhor obtenção dos dados obstétricos. Durante o parto, pode-se, ainda, praticar o toque manual,
mas sua execução far-se-á preferencialmente com a paciente anestesiada. Posicionar adequadamente
a mulher na mesa ginecológica (ou na cama) e informar sobre o exame a ser realizado ajudará a
mantê-la relaxada, o que facilita a execução do procedimento (NEME, 2000).
Rezende e Montenegro (2011) referem que é de boa técnica fazer o toque vaginal com a bexiga e o reto
esvaziados e que durante a gestação, o toque combinado permite avaliar o volume uterino, quando
o órgão ainda não se encontra acessível à palpação abdominal, sendo útil, portanto, ao diagnóstico
da gravidez. Nas proximidades do parto e no trabalho de parto, é possível avaliar as condições do
colo, relações entre a apresentação e a bacia (insinuação, proporcionalidade), características do
trajeto ósseo, acompanhar a dilatação cervical, a progressão fetal e precisar o tipo de apresentação,
de posição e suas variedades.
Figura 18. O toque combinado.
Fonte: Figura disponível em: REZENDE, J. DE; MONTENEGRO, C. A. B. Obstetrícia Fundamental. 12a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan. 2011. 710 p.
Exames complementares de rotina

Obs.: alguns dos exames listados a seguir podem não estar disponíveis, especialmente na rede
pública de saúde.
»» Hemograma: hematócrito (Ht), hemoglobina (Hb), leucócitos e plaquetas.
»» Tipagem sanguínea e fator Rh (se necessário, solicitar teste de coombs indireto).
»» Sorologia anti-HIV: este exame deverá ser oferecido a toda gestante. Realizar
aconselhamento pré e pós-teste.
34
»» Sorologia para sífilis (VDRL): se for negativo, repetir a cada trimestre. Resultado
positivo necessita de confirmação com o FTA-ABS. Nos casos positivos, tratar a
mulher e o parceiro para evitar a evolução da doença e a sífilis congênita. Orientar
sobre os cuidados preventivos.
»» Sorologia para hepatite B (HBsAg). Se positivo, novos testes estão indicados. Se

negativo, e vacinação prévia não tiver sido efetuada, considerar fazer vacina.
»» Sorologia para rubéola. Se for negativa, tomar cuidado para evitar exposição
desnecessária ao vírus. Vacinar imediatamente no pós-parto.
»» Sorologia para toxoplasmose.
»» Colpocitologia oncótica. É o exame de Papanicolau, abordado anteriormente no

exame ginecológico.
»» Glicemia em jejum.
»» Exame de urina (Tipo I).
»» Parasitológico de fezes.
»» Bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30a semana de gestação.
»» Ultrassonografia obstétrica. De preferência, um ultrassom por trimestre.
O profissional que realiza o pré-natal deve solicitar o cartão de vacinação da gestante,

pois se houver necessidade, ela será encaminhada para imunização contra o tétano,
com o principal objetivo de prevenir o tétano neonatal. Gestantes não vacinadas
ou sem comprovação, deverão receber as três doses da vacina antitetânica, com
intervalo entre as doses de 60 dias (no mínimo 30). Se a gestante tiver a última dose
administrada há mais de cinco anos, fazer o reforço. A vacinação deve ser feita até
20 dias antes da data provável do parto e, se não houver tempo para completar o
esquema vacinal, ele deverá ser continuado no puerpério.
Leitura complementar sobre pré-natal (artigos):
Avaliação dos exames de rotina no pré-natal
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n3/a08v31n3.pdf>
Assistência pré-natal: competências essenciais desempenhadas por enfermeiros.
<http://www.scielo.br/pdf/ean/v13n1/v13n1a20.pdf>
Faça uma análise do caso clínico apresentado abaixo e responda aos questionamentos
solicitados.
Data de realização da consulta: 30 de novembro de 2012.
A.M.S, 37 anos, parda, brasileira, procedente de Rio Branco (AC), solteira, trabalha como
doméstica. Comparece para primeira consulta de pré-natal em Unidade Básica de
35
Saúde. É G4P2(1PN; 1PC)A1 e relata DUM em 15/6/2012. Informa que há um ano e dois
meses, “o bebê estava sofrendo e precisou ser tirado rápido por cesariana”, nascendo
com 38 semanas de gestação e pesando 2.400 g. A criança foi a óbito com cinco dias
de vida. O outro filho, nascido de parto normal há três anos, pesou 2.580 g, está vivo
e é saudável. Relata, ainda, que sofreu um aborto espontâneo aos 16 anos de idade. A
paciente refere tabagismo (10 cigarros /dia), nega ingestão de bebida alcoólica e uso
de drogas ilícitas. Nega antecedentes pessoais patológicos e informa antecedentes
familiares de mãe hipertensa e pai já falecido (não sabe a causa).
Ao exame:
Peso: 77 kg
PA: 130/90 mmHg
FC: 82 bpm
BCF: 130 bpm e movimentação fetal presente
AFU: 20 cm
Baseando no caso descrito, responda as questões abaixo:
1. Após realizar a anamnese, exame físico geral e obstétrico (descritos

acima), cite os fatores de risco que você identificou.
2. O filho que nasceu de cesárea de emergência era prematuro? Justifique

a sua resposta.
3. Calcule a data provável do parto (DPP) e a idade gestacional (IG).
4. Elabore um plano de orientações / cuidados para a gestante em questão.
36
o PROCESSO DE Unidade iI
PARTURIÇÃO
CAPÍTULO 1
Assistência à parturiente
“Quando se ouve o primeiro choro de um bebê, não está nascendo apenas um

indivíduo. Está nascendo uma mãe, um pai, uma nova família, célula principal da
sociedade”.
(Gerusa Amaral de Medeiros)
De acordo com Neme (2000), deve-se a Osiander a introdução do vocábulo obstetrícia, palavra
que deriva do latim, do verbo obstare, significando permanecer ao lado da parturiente.
O profissional (enfermeiro obstetra ou médico) que assiste o processo de parturição, além de

permanecer ao lado da parturiente, deveria, sobretudo, saber aguardar e ouvir. Intervir o mínimo
possível, respeitando a fisiologia a partir do princípio de que cada nascimento é único e cada família
está inserida em um contexto sociocultural individualizado. Compreender, humanizar e utilizar a
tecnologia disponível a favor da natureza é o grande desafio para os “parteiros” da atualidade.
É fato que o parto hospitalizado reduziu significativamente a morbimortalidade materna e

neonatal; entretanto, a supervalorização técnica do nascimento e ênfase exagerada à sua fisiologia
negligenciam seus aspectos psicoemocionais e sociais, negando à parturiente o direito de vivenciá-
lo de acordo com os seus significados adquiridos culturalmente (GUALDA, 1993).
Períodos clínicos do parto

Rezende e Montenegro (2011) referem que, clinicamente, o parto pode ser dividido em quatro
períodos: dilatação, expulsão (fetal), secundamento e período de Greenberg (4o período). O chamado
“período premonitório” compreende alguns sinais que antecedem o início do trabalho de parto,
assim caracterizado:
»» Pela descida do fundo uterino (“aclaramento”, mais perceptível nas primigestas);
»» Eliminação do tampão mucoso (às vezes mesclado com sangue);
»» Aumento na intensidade e frequência das contrações de Braxton-Hicks;
37
UNIDADE II │ o PROCESSO DE PARTURIÇÃO
»» Acentuação do amolecimento combinado com apagamento do colo, além de sua

centralização e abaixamento.
Alguns autores chamam de “fase latente” ao final do pré-parto ou ao início do trabalho, quando
as contrações uterinas, embora rítmicas, não determinam a dilatação progressiva do colo, embora
tenham se acentuado as modificações cervicais (esvaecimento e dilatação) (NEME, 2000; REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Primeiro período: dilatação

Além das alterações já citadas anteriormente, em relação às mudanças ocorridas na cérvice uterina,
Neme (2000) refere que durante o pré-parto o colo também pode apresentar permeabilidade à polpa
digital nas primigestas e até mais dilatado nas multigestas. Duas alterações sucedem-se durante a fase
de dilatação cervical: o esvaecimento e a dilatação propriamente dita. Na primigesta, o apagamento
(esvaecimento) ocorre primeiro, enquanto que na multigesta ocorrem simultaneamente.
Obs.: o apagamento e a dilatação cervical são produzidos pelas contrações uterinas e pelas
modificações bioquímicas do colo no final da gravidez. O apagamento é a redução do comprimento
do canal cervical. Quando o colo está 100% apagado, o orifício cervical externo confunde-se com o
interno. Como ressaltado anteriormente, geralmente a primípara completa o apagamento antes de
iniciar a dilatação e, na multípara, os processos de apagamento e de dilatação cervical costumam
ocorrer simultaneamente (FESCINA et. al., 2010).
Rezende e Montenegro (2011) descrevem que nem sempre é fácil determinar quando a gestante
torna-se uma parturiente (mulher em trabalho de parto), mas podemos considerar os seguintes
elementos (que isoladamente não possuem valor absoluto e, sim, em conjunto):
»» Presença de contrações dolorosas e rítmicas (dinâmica uterina (D.U) com, no

mínimo, duas contrações em 10 minutos, com duração de 50 a 60 segundos). (Um
exemplo de descrição da dinâmica uterina: DU: 3/45”/10’).
»» Colo apagado, nas primíparas, e dilatado 2 cm; nas multíparas, colo semiapagado
e com 3 cm de dilatação.
»» Formação da bolsa das águas (quantidade de líquido amniótico que se dispõe

adiante da apresentação fetal).
»» Perda do tampão mucoso, denunciando o apagamento do colo.
A dilatação cervical é medida em centímetros (0 a 10) e, de forma indireta, por meio do toque vaginal,
tornando a medida muito subjetiva e podendo variar de um examinador para outro. A duração
média da fase ativa do trabalho de parto é em torno de 6 horas para primigestas (com velocidade de
dilatação de 1,0 a 1,2 cm/h) e, em multíparas, duração de 2,5 a 3 horas (com velocidade de dilatação
de 1,5 cm/h). Assim como o período latente, o início da fase ativa é difícil de ser determinado com
precisão. A duração do parto em nulíparas normais não deve ultrapassar 12 horas, e 8 horas para as
multíparas. (NEME, 2000).
38
o PROCESSO DE PARTURIÇÃO │ UNIDADE II
A dilatação é medida introduzindo os dedos (geralmente indicador e médio da mão dominante) no

orifício cervical interno e separando-os até tocar as margens do colo.
O período de dilatação termina quando o útero (com a cérvice totalmente dilatada) e a vagina formam
uma cavidade única (canal de parto), por onde o feto deverá passar. Lembramos que durante o
primeiro e o segundo períodos clínicos do parto, ocorre também a descida fetal, a qual pode ser
verificada a altura em que se encontra no canal do parto pelo exame de toque vaginal.
Obs.: na maioria das vezes, a ruptura espontânea da bolsa (amniorrexe) ocorre no final do
período de dilatação. Em alguns casos e, após criteriosa avaliação, pode ser indicado realizar a
amniotomia (ruptura artificial das membranas amnióticas), para acelerar o trabalho de parto ou
avaliar as características do líquido amniótico. É importante esclarecer que este procedimento
não é obrigatório quando a parturiente recebe analgesia de parto e o ideal é que a ruptura das
membranas ocorra naturalmente.
Quando a ruptura da bolsa ocorre em pelo menos uma hora antes do início
do trabalho de parto, é classificada como Ruptura Prematura de Membranas
Amnióticas (Roprema) ou apenas Ruptura Prematura de Membranas Ovulares
(RPM). Se após a ruptura das membranas, demorar mais de 24 horas para ocorrer o
parto, é considerado um período prolongado, e isso está associado a maior índice de
infecção ovular, fetal/neonatal e prematuridade (FESCINA et. al., 2010).
Durante todo o trabalho de parto, o enfermeiro deverá acompanhar a evolução da dinâmica uterina
(D.U), o BCF, os sinais vitais da parturiente (especialmente a PA), a dilatação e as perdas vaginais
(tampão, sangue e líquido amniótico). A verificação da DU, BCF e PA são procedimentos realizados
a cada hora. Conforme progride a fase ativa do trabalho de parto, o controle do BCF é reduzido para
cada 30 minutos. É recomendado que o exame de toque vaginal seja feito o mínimo possível, sempre
respeitando a execução da técnica, privacidade, conforto e higiene da parturiente.
O excesso de contratilidade uterina (taquissistolia, hipertonia), quer seja espontânea

ou iatrogênica, pode desencadear sofrimento fetal agudo (SFA) em poucos minutos,
o que exige uma vigilância contínua da frequência cardíaca fetal (FCF) até a reversão
do quadro. É desejável a utilização de um monitor fetal (cardiotocógrafo).
Artigos complementares sobre avaliação da vitalidade fetal:
Avaliação da vitalidade fetal anteparto
<http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v31n10/08.pdf>
Avaliação da vitalidade fetal intraparto
<http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2008-21/3/229-240.pdf>
Todos os dados obtidos no exame da parturiente deverão ser registrados no prontuário, inclusive
com o preenchimento correto do partograma, instrumento impresso que facilita a comunicação e
o acompanhamento do trabalho de parto, com o seu uso recomendado pela OMS e o Ministério da
Saúde (ROCHA et. al., 2009).
39
O partograma é um gráfico que representa o trabalho de parto e permite acompanhar a sua evolução,
documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para corrigir estes
desvios, evitando, ainda, as intervenções desnecessárias (BRASIL, 2001).
Consulte a publicação do Ministério da Saúde sobre o uso do partograma no

acompanhamento do trabalho de parto (capítulo 6), disponível no link:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd04_13.pdf>
O partograma como instrumento de análise da assistência ao parto (artigo)
<http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n4/a20v43n4.pdf>
Deve ser estimulada a participação ativa da parturiente e do seu acompanhante, ressaltando-se

a importância da posição vertical e deambulação durante o período de dilatação. O banho com
água morna, além de propiciar higienização, auxilia o relaxamento físico e mental, proporcionando
sensação de bem-estar para a parturiente. Está comprovado que o jejum durante o trabalho de
parto é prejudicial para a parturiente e o feto, tanto em relação à ocorrência de hipoglicemia quanto
de desidratação. As pacientes na fase latente do trabalho de parto e com baixo risco para cesárea
poderão ingerir alimentos leves e líquidos. Procedimentos como tricotomia, enema, episiotomia,
venóclise e uso de ocitócitos não devem ser feitos rotineiramente.
Segundo período: expulsão

O período expulsivo começa onde termina o anterior, ou seja, com a dilatação total (10 cm) e termina
com a expulsão total do feto.
A duração desse período é variável, de acordo com vários fatores como a paridade materna,
volume da apresentação fetal, intensidade da contração uterina, posição materna etc. Há uma
tendência em se admitir 30 minutos de período expulsivo para multíparas e 60 minutos para
primíparas (NEME, 2000).
Com a dilatação total, a apresentação fetal desce, apoiando-se no assoalho perineal e tracionando
os músculos elevadores do ânus. Durante as contrações uterinas na fase expulsiva, o ânus distende-
se, provocando na parturiente sensação de defecção e “necessidade de fazer força para baixo”. A
força contrátil da parede abdominal, do diafragma e a oclusão da glote tornam os “puxos” (esforços
expulsivos maternos) mais efetivos, auxiliando na expulsão do feto. Isso exige uma participação
materna ativa, sem a qual se prolonga o desprendimento fetal (NEME, 2000; BRASIL, 2001).
O feto é o “móvel” ou “objeto”, que percorre o “trajeto” (bacia), impulsionado pelo “motor”
(contrações uterinas).
Rezende e Montenegro (2011) classificam os tempos do mecanismo do parto em: insinuação

(encaixamento), descida e desprendimento. O feto está insinuado quando ocorre a passagem da
maior circunferência da apresentação pelo anel do estreito superior. Nessas condições, o ponto mais
baixo da apresentação encontra-se à altura das espinhas ciáticas (Plano “0” de DeLee). Para ocorrer
a insinuação, a cabeça do feto realiza movimento de flexão (atitude fetal fletida). A descida processa-
40
se desde o início do trabalho de parto até a expulsão total do feto. Na sequência, ocorre a rotação
interna da cabeça e a insinuação simultânea das espáduas. Terminado o movimento de rotação
interna, o desprendimento dá-se por movimento de deflexão da cabeça, seguido por sua rotação
externa, rotação interna das espáduas e desprendimento delas.
Figura 19. O mecanismo do parto em OEA. A & B. O movimento de restituição da cabeça ou rotação externa. C
& D. Respectivamente, o desprendimento do ombro anterior e do posterior.
Koogan. 2011. 710 p.
Figura 20. Atitude da cabeça fetal.

A atitude fetal pode ser fletida ou defletida (grau I – bregmática, II – fronte, III – face).
Fonte: Figura disponível em: <http://misodor.com/TRAJETOSOBSTETRICOS.php>. Acessado em: 24 nov. 2012.
41
Figura 21. Assistência ao desprendimento dos ombros. A. libertação do ombro anterior e B. Do ombro posterior.
Desnecessário acentuar que as trações devem ser delicadas para não traumatizar o nascituro.
Koogan. 2011. 710 p.
Assista a vídeos reais e animações médicas sobre o parto:
Parto vaginal (nascimento): http://youtu.be/duPxBXN4qMg
Tipos de parto: <http://youtu.be/uv1Fr-4TnwI>
Parto normal e cesariana dentro do útero: http://youtu.be/GicTAK48ZWw
Parto normal: <http://youtu.be/cEhaBvmz_NE>
Parto normal: <http://youtu.be/Xfi7Y5OTR3Q>
Parto normal completo (vídeo educativo): <http://youtu.be/A-QiU_bKoO0>
Parto vaginal: http:<//youtu.be/HsrkJumCpKU>
Parto em casa (nascimento humanizado): <http://youtu.be/qiof5vYkPws>
Parto em casa na água (nascimento humanizado) <http://youtu.be/Q6UtYewsFZ8>
Episiotomia durante o parto: <http://youtu.be/NoCPH7hgYUk>
Cesárea com circular de cordão e dequitação manual: http:<//youtu.be/

eOMDEx2S5Yk>
Nascimento por cesariana (animação médica): http:<//youtu.be/xyN48VnRYUY>
Os traumatismos são relativamente frequentes durante o parto vaginal, especialmente nas

primíparas, ocorrendo lacerações na mucosa e região do períneo. No momento do desprendimento
da apresentação, o profissional que assiste o parto deverá realizar a “manobra de proteção do
períneo”, conhecida como manobra de Ritgen, apoiando-se o períneo e exercendo leve pressão
sobre o polo cefálico, para controlar a velocidade de coroamento.
42
Figura 22. Manobra de Ritgen (CUNNINGHAMN et. al., 1997)
Fonte: Figura disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publizacoes/cd04_13.pdf.> Parto, aborto e puerpério: assistência

humanizada à mulher (BRASIL, Ministério da Saúde, 2006).
Pode ser necessário efetuar a episiotomia, feita com tesoura ou bisturi, e, geralmente a incisão é
médio-lateral ou lateral. (Obs.: a episiotomia e episiorrafia são competência do enfermeiro obstetra
e do médico). A episiotomia não deve ser procedimento de rotina e, sim, realizada após avaliação
dos critérios para seu emprego durante o parto. Conforme publicado pela OMS (1996), em algumas
situações, a episiotomia está indicada, como, por exemplo: sinais de sofrimento fetal, progressão
insuficiente do parto e ameaça de laceração de terceiro grau. O profissional deve ser habilitado para
suturar lacerações e episiotomias de modo adequado, devendo receber treinamento para isso.
Por vezes, para auxiliar a expulsão fetal, um ajudante qualificado realiza a manobra de Kristeller,
mas este procedimento não é inofensivo. Desarranja a contratilidade uterina, produz hipertonia e
repercute de forma perigosa sobre o feto (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Além das complicações citadas, a manobra de Kristeller está associada à ruptura uterina, lacerações
perineais, fraturas e danos cerebrais ao feto (MURRAY; HUELSMANN, 2009).
A OMS (1996) classifica a pressão no fundo uterino no período expulsivo como “prática em relação
à qual não existem evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara e que devem ser
utilizadas com cautela até que mais pesquisas esclareçam a questão (categoria C)”.
Após o desprendimento do polo cefálico, observa-se a presença de circulares de cordão. Se necessário,

será feita a redução de eventuais alças, ou a ligadura cervical do cordão umbilical, quando houver
circulares muito apertadas. Com o término da rotação do feto, os ombros devem ser liberados e a
expulsão se completa (BRASIL, 2001).
O recém-nascido apresentando boa vitalidade (ativo e reativo) deverá ter o cordão umbilical
clampeado tardiamente (após parar de pulsar – aproximadamente três minutos após o nascimento),
seu corpo secado e colocado de bruços sobre o abdome da mãe, coberto com pano seco e quente.
O aleitamento materno deverá ser iniciado precocemente, ainda na sala de parto. Isso favorece o
vínculo, a nutrição da criança e a prevenção de hemorragias na puérpera (BRASIL, 2011).
43
Algumas indicações de clampeamento precoce do cordão umbilical estão relacionadas a gestações

e partos de risco, como, por exemplo: a sensibilização Rh, o parto prematuro, o sofrimento fetal
com depressão neonatal grave, parto gemelar e da mulher HIV+. Nessas situações, o clampeamento
tardio pode causar complicações e deve ser evitado (BRASIL, 2001).
Terceiro período: secundamento

Também chamado de delivramento ou dequitação, este período inicia-se após a expulsão total do
feto até a expulsão completa da placenta e anexos.
Assim como o parto, o pós-parto imediato é um período delicado e de vulnerabilidade para a

puérpera e o recém-nascido, exigindo observação rigorosa dos profissionais para a prevenção e
correção dos possíveis problemas, como por exemplo, a ocorrência de hemorragias ou retenção de
restos placentários.
No documento intitulado “Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas

para a nutrição e a saúde de mães e crianças”, publicado pela Organização Pan-Americana de Saúde
(Opas) em 2007 e editado pelo Ministério da Saúde (Brasil) em 2011, cita-se que a hemorragia
pós-parto é a maior causa de mortalidade materna no mundo. Representa 25% de todas as mortes
maternas e a atonia uterina é sua causa mais comum. O manejo ativo do terceiro período do parto
para a prevenção da hemorragia pós-parto inclui três passos que devem ser realizados por um
profissional qualificado:
1. Administração de medicamento uterotônico (ex: 10 UI de ocitocina intramuscular)

logo após o parto, para evitar atonia uterina.
2. Clampeamento tardio do cordão, corte do mesmo e expulsão da placenta por

meio de tração controlada de cordão: depois de pinçar e cortar o cordão umbilical
mantém-se uma tração leve do cordão até que se apresente uma contração uterina
forte. Muito suavemente, puxa-se o cordão para baixo ao mesmo tempo em que se
estabiliza o útero, exercendo uma contração com a outra mão colocada sobre o osso
pubiano da mãe.
3. Massagem uterina, realizada imediatamente após a expulsão da placenta e a cada 15

minutos durante as primeiras duas horas.
Vídeo sobre prevenção e manejo da hemorragia pós-parto:
<http://youtu.be/N5s_sKAiQZ4>
Rezende e Montenegro (2011) descrevem que o descolamento placentário decorre, essencialmente,

das contrações do músculo uterino e efetua-se de acordo com dois tipos de mecanismos:
»» Baudelocque-Schultze (75% dos casos): a placenta inserida na face superior do

útero inverte-se e desprende-se pela face fetal.
44
»» Baudelocque-Duncan (25% de frequência): estando a placenta localizada na lateral

do útero, o descolamento começa pela borda inferior. Neste mecanismo, o sangue
exterioriza-se antes da placenta que, por deslizamento, apresenta-se ao colo pela
borda ou pela face materna.
Vídeos que demonstram o 3º período do parto: dequitação da placenta
Placenta: <http://youtu.be/Mmx0iCWemZU>
Parto eutocico: <http://youtu.be/atBvJ3lI57Y>
Após o delivramento, deve-se inspecionar cuidadosamente a vulva, a vagina e o colo uterino,

buscando identificar roturas (lacerações) que devem ser imediatamente suturadas mediante
anestesia local.
Imediatamente após a expulsão, é realizado exame minucioso da placenta, cordão umbilical e

membranas, prática indispensável para verificar a integridade, certificando-se de que não foram
deixados restos placentários ou de membrana na cavidade uterina.
No sítio placentário (onde a placenta estava inserida), após o descolamento forma-se uma ferida
viva, com os seus vasos abertos, dando saída a certa quantidade de sangue, até que se fechem,
pelo mecanismo descrito por Pinard (ligaduras vivas), consequente à retração uterina (REZENDE;
MONTENEGRO, 2011).
Quarto período: Greenberg

Segundo Piato (2004), a grande maioria dos autores considera apenas três períodos no parto
(dilatação, expulsão e dequitação). O primeiro autor a sugerir um quarto período no parto foi Left,
em 1939, que propôs o tempo decorrido entre a dequitação e a volta da paciente para o leito. Visando
uniformizar a duração do quarto período, Greenberg (1946) propôs para ele a duração de uma hora.
Em homenagem, o quarto período é também conhecido como “período de Greenberg”.
Nessa primeira hora após a saída da placenta, período crítico para o aparecimento de hemorragia
puerperal e choque, o enfermeiro deverá estar apto a avaliar a altura e a consistência firme e
permanente do útero (o que Pinard chamou de “globo de segurança”).
Observe atentamente os lóquios, especialmente no que diz respeito ao volume, à eliminação de

coágulos, ao estado de contração do útero e estado geral da puérpera (alterações de consciência,
frequência cardíaca e pressão arterial, coloração das mucosas, tonturas etc.). Os dados obtidos
fornecem informações valiosas para identificação e tratamento precoce de quadros hemorrágicos.
Exercício 2: Caso Clínico.
Data de realização da consulta: 5 de dezembro de 2012.
J.B.S, 31 anos, branca, brasileira, procedente de Ribeirão Preto (SP), casada, trabalha
como comerciante. Comparece ao pronto-socorro acompanhada do marido,
referindo que “a bolsa rompeu” há meia hora e está “sentindo contrações”. É G., P2 (2PN)
45
A0 e relata DUM em 7/3/2012. Refere que no último parto, há dois anos, apresentou
hemorragia quando já estava no quarto e que o filho nasceu com 39 semanas de
gestação, boas condições e pesou 4.070 g. Nega patologias ou complicações em
gestação atual.
Figura 22. Segundo tempo das manobras de Leopold.

Ao exame:
Peso: 68 kg
PA: 110/70 mmHg
FC: 80 bpm
AFU: 40 cm
BCF: 132 bpm
D.U: 3/45”/10´
Toque: colo centralizado, 80%

apagado, 7 cm de dilatação, bolsa
Fonte: Figura adaptada e disponível em:
rota, líquido meconial fluido. <http://www.glowm.com>. Acessado em: 30 nov. 2012.
Baseando no caso descrito, julgue V (verdadeiro) ou F (Falso) os itens abaixo:
a. ( ) J.B.S está com 273 dias de gestação, o que corresponde a 39 semanas.
b. ( ) A parturiente é uma multípara, teve dois partos normais e nenhum aborto.
c. ( ) O feto encontra-se em apresentação longitudinal, situação cefálica e atitude

fletida.
d. ( ) Pela anamnese e exame físico obstétrico realizado, o feto também será

um GIG.
e. ( ) A parturiente está na fase ativa do trabalho de parto.
f. ( ) A amniorrexe revelou líquido amniótico com presença de mecônio.
g. ( ) Podemos afirmar que existe sofrimento fetal agudo.
h. ( ) Tudo indica que a paciente será submetida a uma cesárea.
i. ( ) A dilatação cervical deverá ser verificada a cada meia hora.
j. ( ) A parturiente encontra-se no segundo período clínico do parto.
46
PERÍODO Unidade iII
PUERPERAL
CAPÍTULO 1
Assistência à puérpera
O puerpério é uma fase delicada, de recuperação e adaptação da mulher ao pós-parto. Período de

transformação da gestante-parturiente em puérpera-mãe, onde ocorrem profundas modificações
físicas, psíquicas e sociais, tornando a mulher susceptível a algumas complicações, como
hemorragias, infecções e depressão pós-parto (psicose puerperal).
Na literatura, é comum encontrarmos referência ao ciclo gravídico-puerperal apresentando três

fases distintas: evolutiva (fase que corresponde à gestação), resolutiva (fase representada pelo
parto) e involutiva (fase relacionada ao puerpério).
Rezende e Montenegro (2011) definem o puerpério ou pós-parto como um período cronologicamente

variável e impreciso, durante o qual se desenvolvem todas as manifestações involutivas e de
recuperação da genitália materna havidas após o parto. Ocorrem importantes modificações gerais
que perduram até o retorno do organismo materno às condições pré-gravídicas. A involução
puerperal completa-se no prazo de seis semanas, com a divisão nos seguintes períodos:
»» Pós-parto imediato: do 1o ao 10o dia.
»» Pós-parto tardio: do 10o ao 45o dia.
»» Pós-parto remoto: além do 45o dia.
O puerpério tem início com a expulsão total da placenta e das membranas ovulares, mas em relação
ao término do período, existem várias definições. Segundo Neme (2000), para alguns autores o final
do puerpério levaria de oito meses a um ano para a mulher retornar ao estado pré-gravídico. Para
outros, o término natural da lactação ou o retorno das menstruações marcaria o final do puerpério.
Quanto à classificação do período puerperal, especialmente no que se refere à assistência,

consideramos mais lógica a definição dos três períodos descritos por Neme (2000):
»» Puerpério imediato: tem início após o término da dequitação e estende-se até

1,5-2 horas, correspondendo ao chamado quarto período do parto.
»» Puerpério mediato: vai do final da fase imediata até o 10o dia, quando a regressão
dos órgãos genitais é evidente, os lóquios são escassos e a lactação (se não impedida),
está plenamente instalada.
47
UNIDADE III │ PERÍODO PUERPERAL
»» Puerpério tardio: segue do 11o dia até o reinício dos ciclos menstruais nas
mulheres que não amamentam e até a 6a -8a semana nas lactantes.
A hemorragia puerperal é uma das principais causas de mortalidade materna, mas pode ser evitada
mediante rigorosa assistência à dequitação e quarto período do parto (BRASIL, 2001).
Grande parte das hemorragias puerperais é atribuída à atonia uterina devido à exaustão
miometrial. O parto prolongado é o fator de risco mais importante para que as fibras do miométrio
tornem-se incapazes de realizar o miotamponamento.
Na maioria das vezes não se observa sangramento abrupto e profuso e, sim, perdas sanguíneas
moderadas e persistentes. Conforme visto no capítulo anterior, é de grande importância a avaliação
da contração uterina no pós-parto imediato e a quantidade de lóquios eliminada. Se o útero
apresentar consistência amolecida ou volume maior que esperado (por acúmulo de sangue), deve
ser realizada massagem uterina para estimular sua retração e eliminação de coágulos pela vagina.
Não confunda o “globo de segurança de Pinard” com a visualização e palpação de

uma bexiga cheia. O tônus de um útero contraído é “lenhoso”, firme e persistente.
Cuidado com a retenção urinária no pós-parto imediato, pois poderá prejudicar a
contração uterina normal. Como já abordado no capítulo 4, a massagem uterina é
essencial para evitar a hipotonia e, principalmente, atonia do útero. Compressas de
gelo sobre o abdome também são úteis para promover um útero contraído.
Figura 23. Massagem uterina e abaulamento do abdômen inferior.
Fonte: Figuras adaptadas e disponíveis em: <http://www.waybuilder.net/sweethaven/MedTech/ObsNewborn/default.

asp?iNum=20215>. Acessado em: 24 nov. 2012.
Ressaltamos novamente que após a expulsão da placenta (dequitação), deverá ser realizada a
revisão da mesma, dos anexos (membranas e cordão umbilical) e do canal de parto, para avaliar
a integridade e presença de restos placentários na cavidade uterina. A identificação de lacerações,
tocotraumatismos e retenção de restos placentários permite uma intervenção precoce reduzindo o
risco de complicações. Métodos adicionais, medicamentosos ou cirúrgicos podem ser empregados
no controle da hemorragia, como administração profilática de ocitocina, ergometrina, ligadura de
artérias hipogástricas e, como último recurso, a realização de histerectomia. Esse procedimento
deve ficar restrito aos casos em que os métodos conservadores mostrem-se ineficazes para controlar
o sangramento, numa tentativa heroica de preservar a vida materna.
Neme (2000) destaca que as puérperas deverão permanecer acamadas e sob maior vigilância
no puerpério imediato, pois neste período são mais frequentes as complicações hemorrágicas
48
PERÍODO PUERPERAL │ UNIDADE III
e os óbitos maternos. É comum que muitas puérperas estejam exaustas, sonolentas e durmam
profundamente. Na posição de decúbito dorsal horizontal, em casos de atonia uterina, o sangue
armazena-se intraútero e nos fundos de sacos vaginais. Assim, a puérpera pode entrar em choque e
ir a óbito, sem queixa e dormindo.
Reforçamos mais uma vez a importância da assistência de enfermagem de qualidade à puérpera e

ao recém-nascido, identificado precocemente sinais de complicações e atuando imediatamente na
resolução das mesmas.
Modificações gerais do puerpério

Após o parto a puérpera encontra-se muitas vezes eufórica pelo nascimento do bebê, aliviada, porém
extenuada pelo esforço físico atribuído ao trabalho de parto e parto. Repouso, alimentação e apoio
emocional nessa fase são fundamentais para uma boa recuperação e adaptação à nova realidade.
Os calafrios surgem com frequência, ainda na sala de parto, sala de recuperação ou já no aconchego
do leito. Neme (2000) refere que tal ocorrência tem sido atribuída a estímulos nervosos (liberação
de catecolaminas), resfriamento corporal agravado pela restrição alimentar e invasão sanguínea por
germes (bacteremia) e produtos tóxicos advindos da fenda placentária.
Cabe ressaltar que tal bacteremia é transitória, fisiológica e não significa início de processo infeccioso.
Não é incomum ocorrer certa elevação da temperatura corporal (até 37,9ºC), nas primeiras 24 a 72
horas pós-parto, mas o normal é a ausência de febre. Alguns autores justificam essa hipertermia
pela existência no canal de parto de pequenas soluções de continuidade, por meio das quais germes
e produtos tóxicos locais invadem a circulação materna nas primeiras 72 horas do pós-parto, sem a
instalação de quadro infeccioso evidente (NEME, 2000).
A chamada “febre do leite” (apojadura no 3o dia) seria fisiológica para alguns autores,
enquanto outros consideram essa febre resultante da ascensão de germes vaginas
à cavidade uterina.
Todas as modificações ocorridas no organismo materno durante a gestação agora vão aos poucos
retornando às condições pré-gravídicas. Sistemas cardiovascular, respiratório, digestivo, endócrino,
osteoarticular, tegumentar e neuropsíquico passam por alterações anatômicas e fisiológicas
esperadas na fase puerperal.
Após o parto, o útero involui rapidamente e, em geral, a altura uterina reduz 1 cm por dia até o terceiro
dia pós-parto e depois 0,5 cm até o 12º dia, quando o fundo do corpo uterino encontra-se na borda
superior da sínfise púbica. O fenômeno de involução e recuperação sofre influência de algumas
condições, tornando-se mais lento nos casos de grandes distensões durante a gestação (polidrâmnio,
gemelar), após cesárea, nas puérperas que não amamentam e quando se instala infecção (endometrite).
Por outro lado, a involução é mais rápida em puérperas lactantes, grandes multíparas e naquelas
mulheres que se mobilizam e fazem atividade física precocemente (NEME, 2000).
49
Proposta de exercícios físicos no pós-parto. Um enfoque na atuação do enfermeiro

obstetra.
<http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v29n1/v29n1a05.pdf>
Destaca-se a importância de incentivar a deambulação e movimentação da puérpera, a fim de

prevenir a ocorrência de distúrbios tromboembólicos, como a trombose venosa profunda (TVP) e o
consequente (e grave) tromboembolismo pulmonar (TEP).
Deve-se suspeitar de TVP se a puérpera apresentar dor (espontânea ou quando realizada a manobra
de Homans e Bandeira, descrita logo abaixo), edema unilateral e taquicardia com febre baixa.
Barros et. al. (2002) citam o exame físico no puerpério como parte da consulta realizada pelo
enfermeiro e a avaliação dos membros inferiores com inspeção e palpação identifica a presença
de edema, varizes e alterações tromboembólicas. Para detecção de problemas tromboembólicos
realizam-se as manobras de Homans e Bandeira. Com a puérpera em decúbito dorsal horizontal
e membros inferiores afastados, o examinador deve erguer primeiro uma das pernas da paciente,
flexionando o pé sobre a perna (dorsiflexão do tornozelo). Na existência de dor ao longo da perna
(massa muscular da panturrilha) e/ou coxa, diz-se que o resultado é positivo. Complementa-se a
pesquisa com a manobra de Bandeira que consiste na palpação da panturrilha e na confirmação da
dor no ponto referido na manobra anterior.
Figura 24. Manobra de Homans.
Fonte: Figura disponível em: <http://dc430.4shared.com/doc/u5OaDNp0/preview.html>. Acessado em: 25 nov. 2012.
Leitura complementar sobre tromboembolismo na gestação e puerpério:
Tromboembolismo pulmonar agudo na gravidez. A propósito de um caso clínico

(Artigo).
<http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0870-2551(12)00069-8.
pdf>
Tromboembolismo venoso no ciclo gravídico puerperal
<http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2009/v37n11/a004.pdf>
50
A puérpera deve ser encorajada a deambular precocemente, como medida profilática do

tromboembolismo (por reduzir a estase venosa), além de favorecer o peristaltismo intestinal,
esvaziamento vesical e a involução uterina, facilitando a recuperação.
O exame físico geral e obstétrico envolve a aferição dos sinais vitais, verificação de edema, inspeção
de mamas, períneo e incisão da cesárea, avaliação dos lóquios e palpação do abdome. Qualquer
anormalidade encontrada deve ser imediatamente comunicada e resolvida pela equipe.
A ferida cirúrgica deve ser observada quanto à presença de sinais flogísticos (dor, calor, rubor e
edema) e secreções (sangue ou pus). Lembre-se de que a deiscência de sutura é algo bastante comum
decorrente da infecção no local dos pontos.
Algumas orientações quanto à higiene do períneo devem ser reforçadas, como, por exemplo: lavar
a região com água e sabão neutro, especialmente após as eliminações, secar bem e realizar a troca
frequente dos absorventes. É contraindicado passar qualquer produto na episiorrafia ou na incisão
da cesárea, realizar duchas vaginais levantar pesos.
Os processos infecciosos causam subinvolução uterina, hemorragias e hematomas puerperais.

Conforme descreve Rezende (1998), a doença puerperal está vinculada diretamente à prevenção,
e a maioria dos processos mórbidos é evitável com cuidados pré-natais e assistência qualificada ao
parto e ao pós-parto.
A operação cesariana é um dos principais fatores de risco para infecção puerperal,

especialmente a endometrite (PIATO, 2004; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
51
CAPÍTULO 2
Aleitamento materno
“Amamentar hoje é pensar no futuro”
(Tema da Campanha Nacional de Amamentação 2012 – Ministério da Saúde e

Sociedade Brasileira de Pediatria)
Anatomia da mama e fisiologia da lactação

Figura 25. Anatomia da mama.
Figura adaptada e disponível em: KING, F. Savage. Como ajudar as mães a amamentar / F. Savage King; Tradução de Zuleika
Thomson e Orides Navarro Gordon. – 4 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
Rezende e Montenegro (2011) referem que a fisiologia mamária está intimamente ligada à esfera
neuroendócrina, podendo ser dividida em três processos:
»» Mamogênese (desenvolvimento da glândula mamária);
»» Lactogênese (início da lactação);
»» Lactopoese (manutenção da lactação).
52
A unidade funcional da mama é o ácino, ou alvéolo mamário, forrado por uma camada de células
epiteliais secretoras de leite. Cada ácino está envolvido por células mioepiteliais e encorpada rede
capilar. O desenvolvimento da glândula mamária inicia-se na puberdade e termina com o climatério.
Na gravidez, por ação de diversos hormônios (estrogênio, progesterona, prolactina, lactogênio
placentário humano, hormônio de crescimento, entre outros), o crescimento da mama é acelerado
(REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
A prolactina começa a crescer na gestação, durante o primeiro trimestre, e aumenta progressivamente

até o termo. O nível deste hormônio está diminuído durante o trabalho de parto, mas logo após a
expulsão do concepto, nas primeiras duas horas, ocorre acréscimo acentuado. Nos dois primeiros
dias do pós-parto, há poucas transformações nas mamas, apenas secreção de colostro (que já existia
durante a gestação), substância amarelada, com grande concentração de proteínas, anticorpos
e células tímicas, que ajudam a imunizar o recém-nascido contra infecções, especialmente
gastrintestinais. Por volta do 3o dia após o parto, ocorre aumento na consistência das mamas,
tornando-se pesadas, congestas e dolorosas. É a apojadura. O aumento do fluxo sanguíneo local e
a intensificação de fenômenos secretórios produzem calor que pode ser confundido com elevação
térmica patológica denominada de “febre do leite”. Iniciada a lactação, ela é mantida pela existência
do reflexo neuroendócrino da sucção do mamilo pelo lactente, que age no eixo hipotalâmico-
hipofisário, determinando a liberação de prolactina e de ocitocina.
Figura 26. O reflexo da prolactina ou reflexo de produção.
Fonte: Figura adaptada e disponível em: KING, F. Savage. Como ajudar as mães a amamentar / F. Savage King; Tradução de Zuleika
Thomson e Orides Navarro Gordon. – 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
A prolactina mantém a secreção láctea e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares,
situadas, respectivamente, ao redor dos ácinos e dos canais intralobulares, determinando a contração
deles com a consequente ejeção láctea. Boas condições emocionais, além de outros fatores, são
indispensáveis para a lactopoese (REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
53
Figura 27. O reflexo da ocitocina ou reflexo da “descida”.
Fonte: Figura adaptada e disponível em: KING, F. Savage. Como ajudar as mães a amamentar / F. Savage King; Tradução de Zuleika
Thomson e Orides Navarro Gordon. – 4a ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
Conforme citado por Neme (2000), nos primeiros dias pós-parto a glândula mamária secreta
colostro, seguido por uma a duas semanas de leite de transição, para então iniciar a produção do
chamado leite maduro. A manutenção da produção láctea depende, diretamente, da secreção de
prolactina (produzida na hipófise anterior) a qual, para permanecer elevada, é de vital importância
a sucção da mama pelo recém-nascido. Já a ocitocina (secretada pela porção posterior da hipófise),
é o hormônio que promove o estímulo fisiológico para ativação das células mioepiteliais e está
intimamente relacionado à resposta reflexa da estimulação da aréola e do mamilo durante a sucção.
Os estímulos dolorosos e estresse psicológico atuam por meio da liberação de catecolaminas,
antagonizando o reflexo de ejeção.
É recomendado que os cuidados de rotina realizados com o recém-nascido, que o separem

de sua mãe, sejam adiados (pelo menos durante a primeira hora de vida), com o objetivo de
permitir o contato pele a pele precoce e ininterrupto, pois isso favorece o aleitamento materno
(BRASIL, 2011).
O ideal é que o aleitamento materno seja iniciado o mais precocemente possível, logo após a
expulsão fetal e antes mesmo que ocorra a dequitação. A sucção imediata do seio estimula a
produção de ocitocina que favorece a expulsão da placenta, em virtude da contração uterina. Neme
(2000) refere que nos primeiros 30 minutos pós-parto, a puérpera e o recém-nascido estão muito
ativos e espertos, momento de máxima estimulação e favorecimento para a lactação. A oferta do
primeiro leite (colostro) é importante do ponto de vista imunológico e para estimular os primeiros
movimentos peristálticos eficazes, e consequentemente a maior eliminação de mecônio.
54
Assista ao maravilhoso vídeo sobre “início da amamentação por rastreamento de

mama”, disponível no link: <http://www.breastcrawl.org/video.shtml>
Outros vídeos sobre amamentação:
Hormônios da gravidez e da lactação: <http://youtu.be/KGt7s6wRW3c>
Amamentação (Animação médica): <http://youtu.be/DQj-Mn0c370>
Inúmeras são as vantagens da amamentação, não somente para a mulher e o bebê, mas, também, do
ponto de vista social e econômico.
A respeito dos benefícios da amamentação para a saúde da mulher, Rea (2004) destaca retorno
ao peso pré-gestacional mais precocemente, involução uterina mais rápida e menor sangramento
uterino (consequentemente, menos anemia), maior espaçamento intergestacional, menor risco
para apresentar doenças como câncer de mama, ovário, artrite reumatoide e certas fraturas ósseas,
por osteoporose.
Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre

as evidências. (Artigo)
http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s2/09.pdf
O aleitamento nem sempre é instintivo, natural e bem-sucedido. O início da amamentação,

especialmente em primíparas, pode ser acompanhado de certa dificuldade, ansiedade e angústia
em relação à adaptação ao recém-nascido e o papel de mãe. Frequentemente, a puérpera
experimenta problemas como escoriações, fissuras nos mamilos e ingurgitamento mamário,
situações que podem ser facilmente revertidas com uma boa orientação e apoio ao aleitamento,
iniciados já durante o pré-natal.
Para prevenir tais ocorrências, recomenda-se que os seios sejam “preparados” para o aleitamento
durante toda a gestação, com o banho de sol (até 10h00min e após 16h00min) por 10 minutos, com
as mamas expostas e bem ventiladas (isso aumenta a epitelização e a resistência local). A gestante
e posteriormente puérpera deverá ser orientada a não passar nada nos mamilos e aréolas. No pós-
parto, se já estiverem feridos, permite-se apenas que passe o próprio leite, deixando secar ao sol.
A higiene das mamas é feita com o banho diário, tendo o cuidado de não lavar demasiadamente a
aréola e mamilo e, principalmente, evitar o uso de sabão nestas áreas, pois isso produz ressecamento
e tira a oleosidade e proteção natural da região.
É importante frisar que as escoriações e fissuras são decorrentes da pega incorreta feita pelo bebê,
quando ele não pega parte suficientemente boa da mama (abocanhando a aréola) e suga apenas
o mamilo. Portanto, o primeiro passo para evitar tais problemas é amamentar corretamente,
corrigindo desde o início qualquer posição ou pega inadequada da criança. Quando as mamas estão
ingurgitadas (túrgidas, distendidas e dolorosas), o bebê não consegue abocanhar a aréola de maneira
eficaz, sugando apenas o mamilo. Isso ocasionará traumatismos e dor na região. A orientação para
evitar o ingurgitamento mamário é simples e deve ser ensinada a toda nutriz. O bebê deverá sugar
e esvaziar adequadamente um seio a cada mamada e, não, intercalando ambos os seios durante a
mamada. Isso faz com que a mama seja corretamente esvaziada, além do que a criança receberá
55
todos os nutrientes necessários com o leite anterior (mais rico em água) e o leite posterior (mais
rico em gordura). É fundamental que, se a mama estiver muito cheia, seja ordenhada manualmente
antes que se coloque a criança ao seio. Dessa forma, a aréola estará flexível e permitirá que o bebê
efetue a pega corretamente. O uso de sutiã com alças largas produz uma boa sustentação das mamas
e deve ser recomendado para evitar a retenção de leite por “acotovelamento” dos canais galactóforos
e consequente falta de esvaziamento da mama. A amamentação feita com uma técnica adequada
não dói e produz desconfortos. Se a puérpera queixa-se de dor quando a criança suga, algo está
errado e deverá ser prontamente investigado e corrigido.
Uma causa frequente do desmame ocorre quando a mãe alega que “o bebê chora muito”, “meu
leite não está sustentando”, enfim, frases relacionadas ao conhecimento errôneo de “leite fraco”.
Oriente-a que o leite materno contém todos os nutrientes necessários para o crescimento adequado
da criança e deve ser oferecido, exclusivamente, até o sexto mês de vida, sem a necessidade de
outros complementos, como água, chás e leite de vaca.
Desde a implantação da Política Nacional de Aleitamento Materno, em 1981, a importância do

aleitamento materno para a saúde da criança tem sido destaque em diversas campanhas e programas
governamentais brasileiros. Embora os índices indiquem que houve aumento expressivo de crianças
que receberam o aleitamento materno exclusivo (AME), essa prática ainda não está consolidada na
sociedade brasileira, conforme as metas preconizadas pela Organização Mundial de Saúde e pelo
Ministério da Saúde (BRASIL, 2009).
Antigamente, era recomendado que fossem feitos “exercícios” com os mamilos, com
o objetivo de deixa-los mais protrusos. Tal técnica, conhecida como “exercícios de
Hoffman”, não é recomendada atualmente na prática do aleitamento materno.
Prevenção e tratamento das fissuras mamárias baseadas em evidências científicas:

uma revisão integrativa da literatura:
<http://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3259.pdf>
Com a mama ingurgitada (estase láctea) e o mamilo ferido (escoriado ou fissurado), abrem-se
“portas de infecção” para microrganismos adentrarem a glândula mamária por meio de soluções
de continuidade, favorecendo o aparecimento da mastite puerperal. Essa patologia geralmente é
unilateral, mas pode acometer as duas mamas simultânea e/ou consecutivamente.
O período para o desenvolvimento da mastite, geralmente, é na segunda ou terceira semana após

o parto, quer exista fissura mamilar precedida ou não de ingurgitamento mamário. Os sinais e
sintomas da infecção incluem: dor espontânea e agravada pela sucção ou mobilização da mama,
sinais locais de infecção (edema, calor e eritema da pele), hipertermia elevada (39o a 40oC), calafrios
e, às vezes, presença de secreção purulenta (NEME, 2000; REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
Veja um vídeo de mastite puerperal: http://youtu.be/okPyNGqjrN0
56
Realizado o diagnóstico de mastite puerperal, não se deve atrasar o início da antibioticoterapia, a

fim de evitar a possível formação de abscessos. Quando a terapêutica é postergada e a infecção evolui
para abscessos, identificados sinais de flutuação, a drenagem é impositiva (abertura cirúrgica) e o
dreno de Penrose é inserido. Essa drenagem é feita sob anestesia geral e não local (NEME, 2000;
REZENDE; MONTENEGRO, 2011).
O enfermeiro deverá fazer uma avaliação frequente da mama comprometida e do estado geral da
puérpera, além de ordenhar manualmente a mama em caso de ingurgitamento, auxiliar na técnica
de amamentação, acompanhar a evolução do quadro e realizar curativos se houver necessidade.
57
Para (não) finalizar
A gestação, o parto e o puerpério são períodos de grandes transformações na vida de uma mulher,
um casal, uma família. O nascimento de uma criança não deve ser visto apenas como processo
fisiológico de parir, mas compreendido em sua totalidade, com as crenças, valores e culturas que
traz consigo.
Compreender essa individualidade significa entender que cada nascimento é único e especial, devendo
ser respeitadas as decisões da mulher e o ritmo natural do seu corpo, evitando as intervenções e
cesáreas desnecessárias, assim como as condutas mecanizadas no parto. A mulher tem o direito
de vivenciar o seu parto humanizado, assim como de ter ao lado um profissional qualificado que
ampare e proporcione, com segurança, a chegada do bebê.
A redução da mortalidade materna e neonatal é reflexo direto de atendimento de excelência, baseado

em protocolos e práticas atuais utilizados em obstetrícia, o que reforça a necessidade de constante
atualização profissional.
O enfermeiro é peça fundamental na assistência obstétrica, a começar no pré-natal, com seu papel
educativo, de orientação e preparo da gestante para o parto.
Todos os cuidados prestados durante o ciclo gravídico-puerperal devem estar fundamentados em

conhecimento científico, habilidades técnicas, capacitação profissional atualizada, humanização e
boas práticas na assistência materna.
Não basta ensinar ao homem uma especialidade, porque se tornará assim

uma máquina utilizável e não uma personalidade. é necessário que adquira
um sentimento, um senso prático daquilo que vale a pena ser empreendido,
daquilo que é belo, do que é moralmente correto.
(Albert Einstein)
58
REFERÊNCIAS
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Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. – Brasília: Ministério da Saúde, 2001. 199 p.
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Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e
humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento
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Estratégicas. Manual dos comitês de mortalidade materna / Ministério da Saúde, Secretaria
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Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora
do Ministério da Saúde, 2010. 302 p.

Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento: norma técnica / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher. – 2. ed. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2011. 60 p.

e Estratégicas. Além da sobrevivência: práticas integradas de atenção ao parto, benéficas para
59
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ROCHA, Ivanilde Marques da Silva et al. O Partograma como instrumento de análise da

assistência ao parto. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 43, n. 4, dec. 2009. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v43n4/a20v43n4.pdf. Acesso em: 1/12/2012.
World Health Organization. Nutritional anemias. Report of a WHO Scientific Group. Technical
Report Series no 405. Genebra; 1968.
61

Enfermagem em Obstetricia

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Marta Peres Sobral Rocha

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa...................................................................... 5

Para (não) finalizar....................................................................................................................... 58

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Sugestão de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didático de fortalecer

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Questionário com 10 questões objetivas, baseadas nos objetivos do curso,

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

»» Disponibilizar condutas atuais e humanizadas mediante adoção de protocolos

»» Desenvolver processo de educação permanente e interdisciplinar dos profissionais

AIG: Adequado para a idade gestacional.

AME: aleitamento materno exclusivo.

BCF: batimentos cardiofetais.

Cofen: Conselho Federal de Enfermagem.

DU: dinâmica uterina.

DHEG: doença hipertensiva específica da gestação.

DPP: descolamento prematuro de placenta.

DPP: data provável do parto.

DUM: data da última menstruação.

FCF: frequência cardíaca fetal.

GIG: grande para a idade gestacional.

hCG: gonadotrofina coriônica humana.

HIV: vírus da imunodeficiência humana.

HPV: papiloma vírus humano.

LA: líquido amniótico.

OMS: Organização Mundial de Saúde.

PIG: pequeno para a idade gestacional.

Roprema: ruptura prematura de membranas amnióticas.

SFA: sofrimento fetal agudo.

TEP: tromboembolismo pulmonar.

TVP: trombose venosa profunda.

Confira o artigo: Alterações posturais, de equilíbrio e dor lombar no período

O débito cardíaco (volume-minuto) aumenta em cerca de 30% a 40% e é decorrente do acréscimo no

Quando a gestante posiciona-se em decúbito dorsal, o útero comprime a veia cava

Figura 2. Varizes na gravidez e utilização de meias de compressão.

Além do aumento no trabalho do coração e frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o volume

ocorrendo alterações no hematócrito e no metabolismo do ferro. Apesar do aumento da eritropoiese,

Atenção: devido ao aumento na formação de glóbulos vermelhos e a demanda feto-placentária de

Leitura complementar sobre deficiência de ferro na gestação:

Deficiência de ferro na gestação, parto e puerpério (artigo).

Consumo de ferro e orientação alimentar: uma análise envolvendo gestantes

O estado de hipercoagulabilidade que se desenvolve na gestação predispõe ao

O tromboembolismo venoso é importante causa de morbimortalidade materna no mundo. Os

Tromboembolismo venoso no ciclo gravídico puerperal (artigo):

Confira um vídeo sobre trombose venosa profunda e embolia pulmonar (animação

É clássica também a queixa de dispneia durante a gestação, devido à compressão e elevação do

A hiperemese gravídica corresponde a uma forma severa de náuseas e vômitos,

O sistema gastrintestinal é constituído de musculatura lisa e, por ações hormonais (prostaciclinas),

Destaca-se ainda maior frequência de constipação e ocorrência de hemorroidas na gestação,

Polaciúria é uma queixa comum, principalmente no início e no final da gestação,

Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos atuais (artigo de revisão)

Pele e fâneros (cabelos, pelos e unhas)

O aumento de vascularização na pele ocasiona o aparecimento de eritema palmar e aumento

O melasma, ou “máscara gravídica”, antigamente era chamado de cloasma e atinge

Figura 3. Melasma gravídico.

Fonte: Figuras disponíveis em: <http://concannonplasticsurgery.blogspot.com.br/2011_09_01_archive.html>. Acessado em: 20 nov. 2012.

Devido à hipertricose, podem surgir pelos finos na face (sinal de Halban).