Nutrição em Obstetrícia PDF

DESCRIÇÃO
A gestação desencadeia diversas adaptações no corpo feminino e o acompanhamento nutricional permite um bom desfecho tanto para a mãe quanto
para o feto.
PROPÓSITO
Compreender os diversos processos de ajuste fisiológico na gestação e a dinâmica mãe/feto e suas consequências, que capacitarão o nutricionista e
nortearão suas condutas durante o acompanhamento do pré-natal.
PREPARAÇÃO
Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos uma calculadora, papel e caneta.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Identificar os ajustes fisiológicos na gestação e a descrição da avaliação antropométrica nutricional
MÓDULO 2
Descrever a avaliação dietética e as recomendações nutricionais na gestação
MÓDULO 3
Descrever as patologias associadas à gestação
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos entender as mudanças fisiológicas ocorridas no corpo feminino durante a gestação, suas principais consequências e interferências
na nutrição materna e no desenvolvimento fetal.
Aprenderemos também sobre a avaliação antropométrica e as recomendações nutricionais e sobre as patologias associadas à gestação.
MÓDULO 1
 Identificar os ajustes fisiológicos na gestação e a descrição da avaliação antropométrica nutricional
AJUSTES FISIOLÓGICOS NA GESTAÇÃO
O período gestacional é composto de 37 a 42 semanas gestacionais. O primeiro trimestre se inicia na concepção e vai até a 13ª semana. O segundo
trimestre vai da 14ª semana até a 27ª; e o terceiro, da 28ª até a 40ª semana e constitui o período de grande importância para o crescimento e
desenvolvimento do feto.
Fonte: john dory/Shutterstock
Após a fecundação, o óvulo percorre a trompa de falópio em direção ao útero para sua implantação. Neste percurso, ocorre uma série de divisões
celulares que darão origem ao embrião. Essa fase é chamada de blastogênese. Em seguida, ocorrerá a implantação do óvulo na parede uterina, inicia-
se assim, a fase embrionária, onde continua a replicação celular associada à hipertrofia celular, dando origem aos órgãos. O embrião começa a adquirir
o aspecto fetal humano. A partir do 3º mês de gestação, começa a fase fetal do desenvolvimento, período caracterizado por crescimento rápido e
hipertrofia celular. Por serem fases de intensa divisão, replicação e hipertrofia celulares, alguns nutrientes são essenciais. São eles:
Ácido fólico
Vitaminas B12 e A
Piridoxina
Riboflavina
Aminoácidos
Manganês
Fonte: Wikipedia/Shutterstock
A implantação do óvulo no endométrio dá início aos ajustes fisiológicos que permitirão a evolução da gestação. Ocorrem modificações no endométrio
que darão origem à placenta. Este anexo fetal é uma estrutura esponjosa, complexa e vascularizada, com funções de:
Proteção
Nutrição
Respiração
Excreção
Produção de hormônios (estrogênio e progesterona)
Fonte: Sakurra/Shutterstock
No início da gestação, é responsável pela produção de glicogênio, colesterol e ácidos graxos, funcionando como um reservatório para o embrião e,
também, pela produção de estrogênio e progesterona responsáveis pelos ajustes iniciais da gestação.
Os fluxos sanguíneos materno e fetal são independentes e separados por uma membrana muito fina chamada membrana placentária. É por meio dela
que ocorrem as trocas entre mãe e concepto. A transferência dos nutrientes ocorre através dos seguintes mecanismos:

DIFUSÃO SIMPLES
Processo passivo, sem gasto de energia. Os nutrientes passam do meio mais concentrado (materno) para o menos concentrado (fetal). Nutrientes
absorvidos: oxigênio, gás carbônico, vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K), carboidratos com peso molecular < 1000, eletrólitos, ácidos graxos e água.
DIFUSÃO FACILITADA
Mesmo processo da difusão simples, porém mais rápido devido à presença de transportadores de membrana. Nutrientes absorvidos: carboidratos.

TRANSPORTE ATIVO
Realizado por um transportador de membrana contra um gradiente de concentração, com gasto de energia. Nutrientes absorvidos: aminoácidos, ferro,
cálcio, iodo, fosfato e vitaminas hidrossolúveis.
PINOCITOSE OU ENDOCITOSE
Processo de invaginação da membrana englobando os nutrientes. Usado para absorção de grandes moléculas proteicas, lipoproteínas, fosfolipídios e
imunoglobulina (IgG é a única que atravessa a placenta).

ULTRAFILTRAÇÃO
Transporte rápido de nutrientes por pressão hidrostática ou osmótica. Nutrientes absorvidos: água e solutos. O transporte de lipídeos é mais
complexo. A placenta é capaz de regular a captação, a estocagem e a liberação dos lipídeos plasmáticos fetais. Altos níveis de colesterol interferem no
metabolismo lipídico da placenta, podendo aumentar a síntese de esteroides (o colesterol é precursor da progesterona).
PAPEL DOS HORMÔNIOS DURANTE A GESTAÇÃO
Os hormônios produzidos neste período da vida (esteroides e proteínas) são responsáveis pelas modificações corporais que permitirão:
Fonte: Shutterstock
O DESENVOLVIMENTO DA GESTAÇÃO
Fonte: Shutterstock
O AMADURECIMENTO FETAL
Fonte: Shutterstock
O PARTO
Fonte: Shutterstock
A LACTAÇÃO
Sua produção é influenciada pela saúde geral e pelo estado nutricional da gestante. Sua produção pode ser dividida em 2 etapas:
FASE OVARIANA
Até a 8ª e 9ª semanas de gestação. Produção de gonadotrofina coriônica humana (hCG), estimulando a produção de progesterona e estrogênio.
FASE PLACENTÁRIA
A partir da 8ª e 9ª semanas. A placenta passa a produzir esteroides em quantidades crescentes.
A tabela abaixo mostra os principais hormônios da gestação e suas funções.
Fonte primária de
Hormônios Efeitos principais
secreção
Efeitos principais
Permite o diagnóstico hormonal da gestação e a manutenção

inicial da gravidez.
Impede a rejeição imunológica do embrião e inibe a contratilidade

Células do
espontânea do útero.
Gonadotrofina coriônica humana (hCG) trofoblasto da
placenta
Estimula a produção de relaxina e progesterona pelo ovário,
estrogênio pela placenta e testosterona pelo testículo fetal.
Importante no início quando a placenta ainda não produz

progesterona e estrogênio em quantidades suficientes.
Efeitos principais
Relaxa a musculatura lisa, diminuindo a contração uterina e

evitando a expulsão do feto.
Reduz motilidade do trato gastrointestinal (TGI).
Favorece a deposição de gordura materna, náuseas, pirose, refluxo

gastroesofágico e constipação intestinal.
Progesterona Placenta
Aumenta a excreção renal de sódio (efeito natriurético).
Interfere no metabolismo do ácido fólico.
Estimula o apetite materno na 1ª metade da gestação.
Promove o desenvolvimento mamário.
Estrogênio Placenta Efeitos principais

Aumenta as propriedades hidroscópicas do tecido conjuntivo
(favorece crescimento uterino).
Reduz as proteínas séricas favorecendo a formação de edemas.
Afeta a função da tireoide.
Hiperpigmentação cutânea.
Modificações no metabolismo de glicídios.
Alterações nos tecidos conjuntivo e vascular.
Reduz o apetite na 2ª metade da gestação.
Promove desenvolvimento do tecido glandular mamário e, junto

com a progesterona, inibe a prolactina e, consequentemente, a
produção de leite durante a gestação.
Interfere no metabolismo de ácido fólico.
Efeitos principais
Ação mamotrófica, mas não está envolvido na produção láctea.
Ação contrainsulínica (aumenta resistência periférica à insulina).
Promove a glicogenólise (aumentando a glicemia materna).
Lactogênio placentário humano (hPL) ou

Promove a lipólise.
Somatomamotrofina coriônica humana Placenta
(hCS)
Reduz o consumo de glicose e a gliconeogênese, favorecendo a
captação de glicose e aminoácidos pelo feto.
Tem ação semelhante ao hormônio do crescimento fazendo

deposição de proteínas nos tecidos.
Inicia o processo de lactogênese.
Efeitos principais
Eleva a glicemia.
Hormônio do crescimento Pituitária anterior

Estimula o crescimento dos ossos longos.
Promove a retenção de nitrogênio.
Tireoxina Tireoide Regula a velocidade da taxa metabólica basal (TMB).

Pâncreas (células Reduz a glicemia e promove a produção energética e síntese de
Insulina
β) gordura.
Pâncreas (células
Glucagon Eleva a glicemia pela glicogenólise.
α)
Cortisona Córtex adrenal Eleva a glicemia pela proteólise tecidual.
Aldosterona Córtex adrenal Promove retenção de sódio e excreção de potássio.
Estimula a secreção de aldosterona, causando a retenção de sódio

e água.
Renina - angiotensina Rins
Aumenta a sede.
Calcitonina Tireoide Inibe reabsorção óssea de cálcio.
Fontes: Guyton e Hall, 2017; Accioly et al., 2009; Vasconcellos et al., 2011 .
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
ADAPTAÇÕES METABÓLICAS

TAXA METABÓLICA BASAL (TMB)
A partir do 3º mês, ocorre um aumento de 15 a 20% para suprir as necessidades fetais e maternas.
METABOLISMO DE CARBOIDRATOS
Mesmo em situações de jejum materno, o feto requer glicose e aminoácidos em quantidades constantes. No 1º trimestre, há uma tendência à
hipoglicemia e redução das necessidades de insulina devido à utilização de glicose materna pelo feto. A partir do 2º trimestre, ocorre uma resistência
insulínica decorrente da ação hormonal. No 3º trimestre, a sensibilidade insulínica reduz em torno de 50% devido à ação do hPL.
Essa resistência à insulina é essencial para fornecer nutrientes, preferencialmente, ao feto e para que haja o acúmulo de gordura em tecido adiposo
materno.
Os hormônios controladores da glicose da mãe, inclusive, a insulina, não passam para o feto, que produz sua própria insulina a partir da 9ª semana
gestacional.
A elevação da glicose materna estimula a produção de insulina fetal, podendo levar à macrossomia.

METABOLISMO PROTEICO
Os aminoácidos são necessários para o equilíbrio celular, síntese tecidual fetal e materna. A hemodiluição (aumento do volume de plasma sanguíneo,
diminuindo a concentração de glóbulos) provoca redução das proteínas plasmáticas, principalmente, a albumina, facilitando a formação de edema. A
deficiência de proteínas no período gestacional poderá acarretar alterações nos tecidos e estruturas dos órgãos, levando à redução do peso do
concepto e modificações enzimáticas e bioquímicas.
METABOLISMO LIPÍDICO
Sofre influência dos hormônios da gestação (estrogênio, progesterona e lactogênio placentário humano). Ocorre maior mobilização de gordura
corporal para a produção de energia materna, elevando os níveis plasmáticos de ácidos graxos, triglicerídeos, colesterol, lipoproteínas,
apolipoproteínas, lipídeos totais e fosfolipídios, principalmente no 3º trimestre.
ADAPTAÇÕES FISIOLÓGICAS
SISTEMA DIGESTIVO
Náuseas e vômitos no 1º trimestre que podem gerar anorexia e perda ponderal.
Gengivas edemaciadas e hiperêmicas que sangram com facilidade.
Ptialismo ou sialorreia e redução do pH salivar, que, associados ao aumento da frequência alimentar e à higiene bucal inadequada, podem levar à
formação de cárie dentária.
Redução da função da cárdia e do aumento da secreção de suco gástrico, favorecendo o refluxo gastroesofágico e ocasionando pirose. É comum
também, além do refluxo gastroesofágico, a hérnia de hiato.
O aumento do volume uterino junto à ação da progesterona lentifica o esvaziamento gástrico, retarda o trânsito intestinal e eleva a incidência de
náuseas, pirose, refluxo gastroesofágico, constipação intestinal e hemorroidas.
Hipotonia do intestino delgado aumenta o tempo de contato entre nutrientes e a mucosa absortiva, favorecendo a absorção de nutrientes e água.
Hipotonia da vesícula biliar, com menor liberação de bile e, consequentemente, intolerância a alimentos gordurosos.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
Aumento de 20% na necessidade de O2 causa hiperventilação.
Hiperventilação pulmonar que reduz a pCO2 e facilita as trocas gasosas através da placenta.
O crescimento do útero empurra o diafragma, tornando a respiração mais difícil.
Há substituição da respiração torácica pela abdominal e a gestante fica ofegante.
SISTEMA CIRCULATÓRIO E EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO
Elevação do volume sanguíneo, do débito cardíaco e da frequência cardíaca.
O volume sanguíneo aumenta até 50%, enquanto o volume globular sobe apenas 25% levando a uma hemodiluição e anemia fisiológica.
Para manter o equilíbrio hidroeletrolítico, o sistema renina-angiotensina-aldosterona é ativado para reabsorção tubular de água.
Diminuição da resposta vascular endotelial aos constritores angiotensina II e norepinefrina, e uma maior disponibilidade e susceptibilidade para o
fator de relaxamento derivado do endotélio e óxido nítrico (NO), provocando vasodilatação.
SISTEMA URINÁRIO
O fluxo da urina é mais lento devido à compressão das veias ovarianas sobre os ureteres, aumentado a incidência de infecção urinária.
Aumento do fluxo renal e de 50% da taxa de filtração glomerular para facilitar a depuração de resíduos metabólicos (ureia, creatinina e ácido
úrico). A capacidade de filtração da glicose aumenta em 50%, mas sua taxa de reabsorção continua a mesma, levando a uma glicosúria
fisiológica.
Ocorre aumento na frequência de micção pelas alterações hormonais e pela pressão do útero na bexiga, podendo levar à incontinência urinária.
Veja a seguir, de forma resumida, como ocorrem as alterações fisiológicas, nutricionais e metabólicas (↑ aumento ↓ redução e → manutenção):
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
↑ volume plasmático
↑ volume de células vermelhas no sangue
↑ rendimento cardíaco
↑ água corporal
↑ taxa renal de filtração glomerular
↓ motilidade gastrointestinal
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS
↓ do status hematológico
↑ células brancas no sangue
↓↓ albumina sérica
↓ vitamina C, Ácido Fólico e B12
↑ caroteno sérico
→ ou ↓ retinol sérico
↑ tocoferol sérico
↑ excreção urinária de metabólitos, folato, niacina e piridoxina
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
↑ T3 e T4
↑ insulina plasmática
↓ eficácia
↑ teste de tolerância à glicose anormal
↑ absorção de cálcio e ferro
↑ retenção de nitrogênio (anabolismo no 1º trimestre)
↑ ácidos graxos, triglicerídeos, colesterol, fatores de coagulação
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PRÉ–NATAL
O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto
para a saúde materna.
O acompanhamento nutricional deve ocorrer em todas as consultas do pré-natal. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda, para gestantes
de baixo risco, um número mínimo de 6 consultas: uma no 1º trimestre, duas no 2º e três no 3º trimestre. Para gestantes com riscos, as consultas
deverão ser mensais até a 28ª semana, quinzenais entre 28 e 36 semanas e semanais no termo.
Fonte: Blue Planet Studio/Shutterstock
Durante o acompanhamento, são avaliados o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação para:
IDENTIFICAR AS GESTANTES EM RISCO NUTRICIONAL.
DETECTAR AS GESTANTES COM GANHO DE PESO INADEQUADO.
DETECTAR PRECOCEMENTE AS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS.
REALIZAR ORIENTAÇÃO ADEQUADA A CADA CASO.
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Permite identificar as inadequações prévias à gestação e o ganho de peso inadequado. Deve ser realizada em todas as consultas.
Cálculo da idade gestacional
Considera-se o período gestacional de 40 semanas e o arredondamento das semanas deve ser feito da seguinte maneira:
1, 2 E 3 DIAS
Considerar o número de semanas completas.
4, 5 E 6 DIAS
Considerar a semana seguinte.
 EXEMPLO
16 semanas e 4 dias = 17 semanas.
Pode-se utilizar também o calendário, o disco ou a régua obstétrica.
Passo a passo da avaliação antropométrica:
Cálculo do IMC:
PESO PRÉ-GESTACIONAL CONHECIDO
Deve-se avaliar a gestante por meio dos pontos de corte do Instituto Americano de Medicina (IOM, 2009). Para o cálculo, deve ser utilizado o peso
aferido no período de 2 meses antes da gestação até a 13ª semana gestacional.
kg é
P eso pr −gestacional (kg)
I M C ( 2
)= 2
m Estatura (m)
 Atenção! Para visualização completa da equação utilize a rolagem horizontal
Quadro 1: Ganho de peso recomendado (kg) na gestação segundo o estado nutricional inicial de gestantes de feto único.
Ganho de peso (kg) Ganho de peso (kg)

Ganho de peso
IMC pré-gestacional total até o 1º semanal no 2º e 3º Ganho de peso mínimo
(kg)
(kg/m2) trimestre trimestres (kg/sem)
total na gestação
(até a 14ª semana) (a partir da 14ª semana)
Baixo peso (BP) 0,51

2,0 12,5 – 18,0 0,44
< 18,5 (0,44 – 0,58)
Adequado (A) 0,42

1,5 11,5 – 16,0 0,35
18,5 – 24,9 (0,35 – 0,50)
Sobrepeso (S) 0,28

1,0 7,0 – 11,5 0,23
25 – 29,9 (0,23 – 0,33)
Obesidade (O) 0,22

0,5 5,0 – 9,0 0,17
≥ 30 (0,17 – 0,27)
Fonte: Adaptado de IOM, 2009 por Accioly et al., 2009.
 ATENÇÃO
Para gestantes de baixa estatura (< 1,47m), usar o ganho de peso mínimo para cada faixa de IMC.
Avaliar atenciosamente quando o ganho ponderal for > 0,5 kg/ mês ou > 3 kg/mês, especialmente após a 20ª semana gestacional. Pode ser
sugestivo de edema e Síndrome Hipertensiva da Gestação (SHG).
Se a gestante já atingiu o ganho de peso total recomendado, mas ainda se encontra no 2º trimestre, usar o ganho de peso mínimo para a sua
faixa de IMC até o termo.
A retenção hídrica é comum na gestação e mais frequente no último trimestre. Deve- se obter o peso seco, utilizando a tabela abaixo:
Tabela 1: Estimativa de peso seco a partir de edema retido.
Edema Retenção de peso hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 – 4 kg
+++ Raiz da coxa 5 – 6 kg
++++ Anasarca 10 – 12 kg
Fonte: Adaptado de Vasconcelos et al., 2011.
PESO PRÉ-GESTACIONAL DESCONHECIDO
Utiliza-se o peso atual e se calcula o IMC, também atual. A classificação será de acordo com Atalah (1997).
Fonte: Atalah et. al., 1997.

Fonte: Atalah et. al., 1997.
CONSULTAS SUBSEQUENTES:
Existem duas possibilidades para o acompanhamento da gestante:
Acompanhamento pelo ganho de peso semanal estimado: verificar o ganho ponderal proposto e comparar com o ganho de peso real da mulher.
Acompanhamento pelo gráfico de Atalah (IMC por semana gestacional): o gráfico apresenta o desenho de três curvas, que delimitam as quatro
faixas para classificação do EN, como mostrado abaixo:
Fonte: Adaptado de Accioly et al., 2009.

Como vimos, a gravidez é acompanhada por alterações anatômicas e fisiológicas que afetam quase todas as funções orgânicas maternas, a fim de
criar um ambiente favorável para o desenvolvimento normal do concepto. O entendimento desses ajustes é indispensável para subsidiar a conduta
nutricional no pré-natal.
A IMPORTÂNCIA DA ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL NO PRÉ-NATAL: UMA

VISÃO PRÁTICA
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O TRANSPORTE DE NUTRIENTES DA MÃE PARA O FETO ATRAVÉS DA PLACENTA É REALIZADO POR DIFERENTES
MECANISMOS. CORRELACIONE OS NUTRIENTES COM SEUS RESPECTIVOS MECANISMOS DE TRANSPORTE NAS COLUNAS
ABAIXO E ASSINALE A ALTERNATIVA QUE CONTÉM A SEQUÊNCIA CORRETA.
A. DIFUSÃO SIMPLES ( ) VITAMINAS HIDROSSOLÚVEIS

B. DIFUSÃO FACILITADA ( ) IMUNOGLOBULINAS
C. TRANSPORTE ATIVO ( ) ÁGUA
D. PINOCITOS ( ) GÁS CARBÔNICO
E. ULTRAFILTRAÇÃO ( ) CARBOIDRATOS
A) B, C, A, D, E
B) C, D, E, B, A
C) E, D, B, A, C
D) C, D, E, A, B
2. QUAL HORMÔNIO PRODUZIDO NA GESTAÇÃO É RESPONSÁVEL PELA REDUÇÃO DA MOTILIDADE DO TRATO

GASTROINTESTINAL?
A) Lactogenio placentário humano
B) Estrogênio
C) Progesterona
D) Gonadotrofina coriônica humana
GABARITO
1. O transporte de nutrientes da mãe para o feto através da placenta é realizado por diferentes mecanismos. Correlacione os nutrientes com seus
respectivos mecanismos de transporte nas colunas abaixo e assinale a alternativa que contém a sequência correta.
A. Difusão simples ( ) Vitaminas hidrossolúveis
B. Difusão facilitada ( ) Imunoglobulinas
C. Transporte ativo ( ) Água
D. Pinocitos ( ) Gás Carbônico
E. Ultrafiltração ( ) Carboidratos
A alternativa "D " está correta.
A sequência acima demonstra o tipo de mecanismo de transporte relativo a cada tipo de nutriente citado.
2. Qual hormônio produzido na gestação é responsável pela redução da motilidade do trato gastrointestinal?
A alternativa "C " está correta.
A progesterona é responsável pelo relaxamento da musculatura lisa, causando hipotonia e, consequente, redução da motilidade do trato
gastrointestinal.
MÓDULO 2
 Descrever a avaliação dietética e as recomendações nutricionais na gestação
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
A avaliação dietética deve ser bem detalhada. Pode-se utilizar o registro alimentar, o recordatório de 24 horas ou o questionário de frequência alimentar
(QFA) que rastreia melhor a ingestão de micronutrientes. Deve ser utilizado um questionário validado preferencialmente com uma população de
gestantes. Veja esse modelo a seguir.
Fonte: USP
É necessário investigar:
Tabus alimentares. Ex: grávidas evitam mamão e abóbora porque consideram "quentes" para o bebê.
Padrão das refeições.
Alergia e/ou Intolerância alimentar.
Inclusão/exclusão de alimentos.
Picamalácia (perversão do apetite. Ex: sabonete, carvão vegetal, melancia com margarina, tomate com chocolate, frutas verdes).
Uso de produtos diet, light e edulcorantes.
Uso de álcool e refrigerantes.
Consumo de alimentos crus (toxoplasmose).
Suplementos nutricionais.
Fonte: Saunders C et al.
O consumo dos alimentos gera consequências. Alguns devem ser eliminados da dieta e outros consumidos com moderação.
CONSUMO DE BEBIDA ALCOÓLICA

O consumo de álcool pode gerar alterações físicas, cognitivas e comportamentais permanentes e irreversíveis no feto. O álcool tem alta capacidade de
absorção, atravessando a barreira placentária e encharcando o líquido amniótico e os tecidos fetais. Doses elevadas de álcool podem prejudicar o
transporte de O2 pelo cordão umbilical. Por isso, não é recomendado o consumo de bebida alcoólica durante a gestação.
TOXOPLASMOSE
Causada pelo protozoário Toxoplasma Gondii (T. Gondii), transmitida através de felinos e associada ao consumo de alimentos crus, principalmente,
carnes. Pode causar: alterações na retina, microcefalia, calcificações cerebrais e retardo mental, comprometimento auditivo, restrição de crescimento
intrauterino e prematuridade.
LISTERIOSE
Agente causador é a Listeria monocytogenes, que transmite a doença através de leites e derivados não pasteurizados. As consequências da
contaminação são: aborto espontâneo, parto prematuro, natimortalidade e infecções neonatais.
SOJA E LINHAÇA
Devem ser usados com cautela, pois contêm fitoestrógenos (ação similar ao estrogênio).
CAFEÍNA
É capaz de atravessar a placenta. O consumo excessivo (10 a 14 xícaras/dia) está relacionado ao baixo peso ao nascer e à má formação congênita. A
recomendação, em geral, é de 2 xícaras pequenas de café/dia (100 mL). Não esquecer as bebidas, como chás, refrigerante e chocolate.
CONTAMINANTES
Mercúrio, chumbo, cádmio, níquel e selênio são embriotóxicos, o que pode causar danos ao sistema nervoso central do embrião. O metil mercúrio é um
contaminante encontrado em peixes. Desse modo, é recomendado o consumo de peixes com baixo teor de mercúrio (anchova, sardinha, bagre,
salmão, badejo, tilápia, bacalhau e truta).
CHÁ
A Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro (SSERJ) contraindica o uso de chás durante a gestação através da Resolução nº 1757, de 18 de
fevereiro de 2002. Entre os chás citados, estão os de erva-doce, espinheira santa, erva-cidreira, camomila e boldo – chás muito utilizados nesse
período.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL PARA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A
A vitamina A é um micronutriente essencial para diversos processos metabólicos. Sua deficiência pode ser detectada por meio da entrevista para
Cegueira Noturna (XN).
PROCESSOS METABÓLICOS
Diferenciação celular, ciclo visual, crescimento, reprodução e sistema imunológico.
Fonte: Sounders e Leal, 2014
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA E EXAMES COMPLEMENTARES
Orientam quanto ao estado nutricional e de saúde geral da gestante. O Ministério da Saúde recomenda a avaliação de:
Grupo sanguíneo e fator Rh
Hemograma completo
Glicemia de jejum
VDRL
Sorologia para Toxoplasmose (IgM e IgG), hepatite B (HbsAg) e HIV
EAS e urinocultura com antibiograma
Citologia cervicovaginal
Coleta de cultura para GBS (cultura de Streptococcus agalactiae 35-37 semanas)
Ultrassonografia e Dopplervelocimetria
GESTAÇÃO GEMELAR
Caso a gestação seja gemelar (dois fetos), o ganho ponderal também irá variar de acordo com o estado nutricional pré-gestacional.
Quadro 2: Ganho semanal e total para gestação gemelar, segundo o IMC pré-gestacional.
Ganho de Peso (kg) Semanal
IMC pré-gestacional (kg/m2) Ganho de peso (kg) Total
0 – 20 semanas 20 – 28 semanas 28 semanas ao parto
Baixo Peso (BP) 0,560 – 0,790 0,680 – 0,790 0,560 22,5 – 27,9
< 19,8
Adequado (A)
0,450 – 0,680 0,560 – 0,790 0,450 18 – 24,3
19,8 – 26,0
Sobrepeso (S)
0,450 – 0,560 0,450 – 0,680 0,450 17,1 – 21,2
> 26,0 – 29,0
Obesidade (O)
0,340 – 0,450 0,340 – 0,560 0,340 13 – 17,1
> 29,0
Fonte: Luke, 2005; WHO, 1995.
GESTAÇÃO NA ADOLESCÊNCIA
A gravidez na adolescência representa risco nutricional e requer intervenção precoce e contínua. Gestantes jovens apresentam maior risco nutricional
por se encontrarem em um estágio rápido de crescimento e desenvolvimento (ainda estão em fase de crescimento), além de haver maior necessidade
de nutrientes para suportar o crescimento e desenvolvimento fetal (ACCIOLY, 2009).
Fonte: Marcos Mesa Sam Wordley/Shutterstock
Repercussões da gravidez na adolescência:

Fonte: Arcady/Shutterstock
PARA A MÃE
Síndromes hipertensivas da gravidez
Anemia
Risco de parto prematuro
Ganho de peso gestacional inadequado
Placenta prévia
Aumento da incidência de cesarianas
Disfunção uterina
Desproporção cefalopélvica
Anomalias congênitas
HIV
Fístulas
Retenção de peso pós-parto
Mortalidade materna e perinatal

Fonte: In-Finity/Shutterstock
PARA O CONCEPTO
Morbidade perinatal
Mortalidade infantil
Baixo peso ao nascer (BPN) e recém-nascidos de muito baixo peso no nascimento (< 1,5 kg)
Recém-nascido pré-termo (RNPT)
Restrição de crescimento intrauterino (RCIU)
Recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG)
Apgar abaixo no 5º minuto (teste feito no 1º minuto de nascimento e repetido no 5º minuto após o parto para avaliar o estado geral e vitalidade
no recém-nascido)
Sofrimento fetal agudo
Para a avaliação do estado nutricional pré-gestacional, faz-se o cálculo do IMC e se usa a classificação do estado nutricional através das curvas de
IMC para a faixa etária de 5 a 19 anos com base nas curvas da Organização Mundial da Saúde (OMS, 2007).
Quadro 3: Classificação do estado nutricional de adolescentes do sexo feminino segundo IMC pré-gestacional.
Valores críticos
Diagnóstico nutricional
Percentil Escore Z
< P3 < -2 Baixo peso
≥ P3 e < P85 ≥ -2 e < +1 Adequado
≥ P85 e < P97 ≥ +1 e < +2 Sobrepeso

≥ P97 ≥ +2 Obesidade
Fonte: Adaptado de Brasil, 2008.
Peso: deve ser aferido em todas as consultas de pré-natal.
Estatura: adolescentes que engravidam menos de 2 anos após a menarca devem ter a estatura aferida em todas as consultas, pois ainda estão em
fase de crescimento.
Cálculo do ganho de peso
Quadro 4: Recomendação do ganho de peso segundo o estado nutricional.
Estado Nutricional Ganho de Peso (kg) Ganho de Peso (kg) semanal Ganho de Peso (kg) Ganho de Peso
Inicial (IMC) total no 1º trimestre médio no 2º e 3º trimestres total na gestação mínimo (kg/mês)b
Baixo Peso 2,3 0,5 12,5 – 18,0 Não determinado
Adequado 1,6 0,4 11,5 – 16,0 1,0
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 – 11,5 Não determinado
Obesidade - 0,3a 7,0- 9,1 0,5
a Ganho de peso mínimo para evitar parto prematuro em obesas.
b Ganho de peso mínimo quando a gestante já alcançou o ganho de peso total recomendado, mas ainda está no 2º trimestre.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Objetivos:
Garantir suporte às modificações estruturais e metabólicas decorrentes do período gestacional.
Assegurar o ótimo crescimento e desenvolvimento fetal.
Atender às reservas nutricionais do feto necessárias durante a primeira infância.
Garantir adequada produção láctea, sem comprometimento do estado nutricional materno.
Assegurar a saúde da nutriz .
Cálculo das necessidades energéticas
PASSO 1
Avaliar o EN pré-gestacional ou inicial e determinar o ganho de peso recomendado até a 40ª semana gestacional.
PASSO 2
Calcular o VET (Valor Energético Total), iniciando pelo cálculo do Gasto Energético (GE), a partir da estimativa da TMB (Taxa Metabólica Basal),
segundo a idade materna.
Etapas para cálculo do VET
VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET):
GE = T M B × N AF
Onde:
TMB – Taxa metabólica basal
NAF – Nível de atividade física
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 1
10 a 18 anos:
T M B (kcal/dia) = 13, 384 x peso (kg) + 692, 6
ETAPA 2
18 a 30 anos:
ETAPA 3
30 a 60 anos:
Cálculo do peso aceitável:
I M C m dio (21kg/m ) x E é 2 2

IMC PRÉ-GESTACIONAL BAIXO PESO
Utiliza-se o peso aceitável.
IMC PRÉ-GESTACIONAL ADEQUADO

Utiliza-se o peso aceitável ou pré-gestacional.
IMC PRÉ-GESTACIONAL SOBREPESO OU OBESIDADE

Utiliza-se o peso pré-gestacional.
Cálculo do peso aceitável em adolescentes:
2
P (kg) = I M C x E (m)
IMC – valor mediano correspondente à idade
Cálculo do nível de atividade física:
ESTILO DE VIDA
SEDENTÁRIO OU LEVE
1,4 – 1,69 (média -1,53)
ESTILO DE VIDA
ATIVO OU MODERADAMENTE ATIVO
1,7– 1,99 (média 1,76)
ESTILO DE VIDA
VIGOROSO OU MODERADAMENTE VIGOROSO
2,00 – 2,40 (média 2,25)
Nível de atividade física para gestantes adolescentes:
Idade (anos) Atividade leve Atividade moderada Atividade pesada
10 - 11 1,45 1,70 1,95
11 - 17 1,50 1,75 2,0
17 - 18 1,45 1,70 1,95
Fonte: Adaptado de Acccioly et al., 2009.

Fonte: AXL/Shutterstock
Leve
Muito tempo na escola ou em atividades sedentárias; prática de esportes irregular; uso de transporte motorizados. Principais atividades de lazer são:
assistir TV, ler, jogar no computador ou brincadeiras com pouca mobilidade.
Fonte: Rabbitmindphoto/Shutterstock
Pesada
Caminhadas de longas distâncias; uso de bicicleta; envolvimento em ocupações que demandam muita energia; prática de esporte que demandam
muita energia; esforço físico por várias horas e dias da semana.
V ET = GE + Adicional Energ tico (AE) é

DISTRIBUIÇÃO ENERGÉTICA DIÁRIA
1º trimestre (IG < 14 semanas): 85 kcal/dia
2º trimestre (IG ≥ 14 a < 28 semanas): 285 kcal/dia
3º trimestre (IG ≥ 28 semanas): 475 kcal/dia

 ATENÇÃO
Como muitas mulheres não iniciam o pré-natal no 1º trimestre, soma-se o AE de 85 kcal/dia (1º trimestre) ao AE de 285 kcal/dia (2º trimestre), o que
dá um AE de 360 kcal/dia.
CÁLCULO INDIVIDUALIZADO
1.
Para um ganho de 12 kg são necessárias 77.000 kcal, logo: 1 kg → 6417 kcal

2.
Obtida a energia total, divide-se pelo número de dias que faltam até o termo (40ª semana) e adiciona-se ao GE, obtendo-se o VET TOTAL.
 EXEMPLO
Gestante de 26 anos, empregada doméstica, idade gestacional de 15 semanas. Peso pré-gestacional: 57 kg. Peso atual: 59,1 kg. Altura: 1,65 m.
1º passo:
Avaliação do estado nutricional pré-gestacional segundo o IMC:
57
I M C = 2
= 20, 94 → Adequado
(1,65)
Avaliação do ganho de peso gestacional (ver quadro 1):
Ganho de peso até a 15ª semana: 2,1 kg
Ganho estimado até o final da gestação: 0,4 kg/semana × 25 semanas=10 Kg
Ganho de peso total = 2,1 +10 =12,1 Kg (está dentro da faixa de 11,5 a 16 kg correspondente a gestantes com IMC pré-gestacional adequado).
2º passo:
Cálculo do VET: V ET = GE + Adicional Energ tico é
GE = T M B × N AF
T M B = 14, 818 × 57 + 486, 6 = 1331, 23
GE = 1331, 23 kcal × 1, 76 (estilo de vida ativo

Cálculo do adicional energético: VET =2342,97 Kcal + 285 Kcal (adicional energético para o 2º trimestre)
Cálculo do adicional energético individualizado:
Considerando que: 1kg → 6417 kcal
10kg → X
X = 6. 417 × 10 = 64. 170 kcal
Dividir o adicional energético pelo número de dias que faltam para completar 40 semanas de gestação:
40 − 15 = 25 semanas
25 × 7 = 175 dias
Adicional energ tico = é 64.170
175
= 366, 7 kcal/d
V ET = 2342, 97 kcal + 366, 7 kcal = 2. 709
Ou seja, são necessárias 2.709,67 Kcal diárias para que a gestante tenha um ganho de peso semanal de 0,4 kg e um adicional de 10 kg até a 40ª
semana gestacional e um ganho total de 12,1 kg.
Recomendações de proteínas
FAO/WHO/UNU: relação g de proteína/kg de peso (1 g/kg/dia), calculado sobre o peso pré-gestacional ou peso aceitável e acrescentar adicional:
1º TRIMESTRE
1 g/dia
2º TRIMESTRE
9 g/dia
3º TRIMESTRE
31 g/dia
Anvisa: o adicional deve ser de 71 g/dia (Institute of Medicine – IOM, EUA).
Gestação gemelar de dois fetos: adicional de 50g/dia a partir da 20ª semana.
Gestação na adolescência: ANVISA: 71g/dia.
FAO: de 15 a 19 anos – 1,5 g/kg de peso gestacional
ADA: ≤ 15 anos: 1,7 g/kg/dia de peso ideal
> 15 anos: 1,5 g/kg/dia de peso ideal
Recomendações de macronutrientes
CARBOIDRATOS
55 a 75% do VET
Fibras: > 25 g/dia
Açúcar de adição: < 10% do VET
PROTEÍNAS
10 a 15% do VET
LIPÍDIOS
15 a 30% do VET
Evitar ácidos graxos saturados, trans e colesterol
ÁGUA
3l/dia
Recomendações de vitaminas e minerais
Participa da proliferação e diferenciação celular, do ciclo visual, do crescimento, da reprodução, do sistema imunológico, da
manutenção do tecido esquelético, da formação do esperma e da manutenção da placenta. A deficiência ou consumo
excessivos estão relacionados à ocorrência de abortos espontâneos, parto prematuro, defeitos congênitos cerebrais,
oculares, auditivos e dos aparelhos geniturinário e cardiovascular. A cegueira noturna é a manifestação ocular mais precoce
da deficiência de vitamina A e, por isso, deve ser investigada na avaliação nutricional da gestante.
As reservas de vitamina A do feto são baixas, por isso o Brasil adotou o PNSVA - Programa Nacional de Suplementação de
Vitamina A Vitamina A. Já no pós-parto imediato, administra-se uma mega dose de 200.000 UI.
DRI (2001) na gestação:
14 a 18 anos: 750 µg/dia
Alimentos fonte: fígado de boi, azeite de dendê, leite e derivados integrais, queijos amarelos, vegetais folhosos verde-escuro,
hortaliças e frutas amarelo-alaranjadas.
Maior antioxidante lipossolúvel e protetor da oxidação das lipoproteínas, exerce papel importante na patogênese da pré-
eclâmpsia. A deficiência é rara, mas pode causar anemia hemolítica em prematuros, anormalidades neuromusculares e falhas
na reprodução.
Vitamina E DRI (2000) na gestação:
14 a 50 anos: 15 mg/dia (α-tocoferol)
Alimentos fonte: óleos vegetais, gérmen de trigo, fígado, oleaginosas, leite de vaca e derivados integrais, abacate, ovos e
salmão.
É fundamental na homeostase de cálcio e fósforo e essencial ao crescimento ósseo, ao sistema imunológico e à reprodução
humana. As concentrações de 25(OH)D do bebê possuem íntima correlação com a materna. A insuficiência de vitamina D
durante a gestação reflete no ganho de peso insuficiente e mostra distúrbio da homeostase óssea da criança. Estudos
correlacionam a deficiência de vitamina D materna com o aumento do risco de pré-eclâmpsia; em crianças, está ligada a
Vitamina D doenças autoimunes, como: diabetes tipo 1, esclerose múltipla, alergias e doenças atópicas.
As necessidades diárias são supridas pela conversão da sua forma ativa através da exposição à luz solar.
DRI (2011) na gestação: 600 UI/dia
Alimentos fonte: óleo de fígado de bacalhau, peixes gordurosos, fígado de frango, gema de ovo e laticínios enriquecidos.
Necessária para a síntese de protrombina e vários fatores de coagulação. Sua absorção acontece no intestino delgado e
requer a preservação das funções hepática e biliar. A limitada transferência placentária, a reduzida flora intestinal, a baixa
concentração no leite materno e a imaturidade do fígado em produzir protrombina tornam necessária a administração de
dose parenteral profilática de vitamina K a fim de evitar a doença hemorrágica do recém-nascido.
Vitamina K DRI (2001) na gestação:
14 a 18 anos: 75 µg/ dia
Alimentos fonte: vegetais folhosos, fígado bovino e manteiga.
Fundamental no metabolismo de carboidratos, na utilização de glicose no sistema nervoso central e no ciclo de Krebs para a
geração de energia. Sua deficiência pode prejudicar o desenvolvimento cerebral.
Tiamina
(Vitamina DRI (1998) na gestação:

B1)
14 a 50 anos: 1,4 mg/dia
Alimentos fonte: levedura, carnes e vísceras, cereais (aveia), sementes e oleaginosas, leguminosas.
Participa da formação de flavina adenina mononucleotídeo (FMN) e flavina adenina dinucleotídeo (FAD), essenciais para
geração de energia. Responsáveis pela formação de células vermelhas do sangue, regulação das enzimas tireoidianas e da
Riboflavina gliconeogênese. Necessária também na conversão de triptofano em niacina.
(Vitamina
B2)
Alimentos fonte: leveduras, leites e derivados, ovos, carnes e vísceras, folhosos, cereais, oleaginosas, leguminosas.
Niacina É componente essencial de duas enzimas ativas, a nicotinamida-adeninda-dinucleotídeo (NAD) e a nicotinamida-adenina-

(Vitamina dinucleotídeo-fosfato (NADP). Fornece energia para células por meio de reações de oxirredução e metabolização de
B3) carboidratos. Pode ser sintetizada pelas bactérias intestinais e a partir do triptofano.
14 a 50 anos: 18 mg/dia
Alimentos fonte: leveduras, carnes em geral e vísceras, cereais integrais, leites e derivados e oleaginosas.
Importante coenzima do metabolismo proteico, envolvida no metabolismo de triptofano e sua conversão em niacina e na
conversão do ácido linoleico em araquidônico. É fundamental no desenvolvimento do sistema nervoso central e na síntese de
neurotransmissores. Utilizada no tratamento da hiperêmese gravídica (náuseas e vómitos persistentes e graves que impedem
Piridoxina a alimentação e provocam perda de peso e desidratação).
(Vitamina
B6)
Alimentos fonte: grão-de-bico, soja, feijão branco, batata, abacate, banana, peito de frango, atum, carne de porco, leite de vaca,
ovos e gérmen de trigo.
É necessária sua ligação ao fator intrínseco presente no suco gástrico para ser absorvida. Indispensável para a conversão da
homocisteína em metionina e para a regeneração da forma ativa do ácido fólico. As principais manifestações de carência são
anemia megaloblástica e distúrbios neurológicos com desmielinização difusa e progressiva.
Sua deficiência em gestantes aumenta o risco de malformação fetal e defeitos do tubo neural. Altas doses de folato podem
Vitamina mascarar a deficiência de B12.
B12
A homocisteína é um dos mais sensíveis indicadores de deficiência de B12, precedendo os sintomas clínicos.
14 a 50 anos: 2,6 µg/dia
Alimentos fonte: produtos de origem animal como leites e derivados, carnes em geral, vísceras, frutos do mar e ovos.
Exerce diversas funções: contração muscular, ação nos neurotransmissores, regulação da insulina, transmissão de impulsos
nervosos, coagulação sanguínea e regulação dos batimentos cardíacos. Sua deficiência pode prejudicar o crescimento e
desenvolvimento fetal, alterar a permeabilidade da membrana, afetar a pressão sanguínea e favorecer contrações uterinas que
podem levar ao parto prematuro. Gestantes com ingestão insuficiente de cálcio, vitamina D e fósforo podem desenvolver
osteoporose no futuro e gerar recém-nascidos com menor densidade óssea. Estudos mostram que a ingestão de cálcio
reduziu o risco de hipertensão e pré-eclâmpsia e a suplementação melhora sensibilidade à insulina em mulheres com
diabetes tipo 2 e hipertensão arterial.
Cálcio
Alimentos fonte: leite e derivados, sardinha, ostras, salmão, feijão – soja.
Fósforo É essencial junto ao cálcio e se encontra em grande proporção em ossos e dentes. Necessário para a formação do ácido
desoxirribonucleico (DNA), ácido ribonucleico (RNA) e adenosina trifosfato (ATP), constituição de membranas celulares e
reações de fosforilação para ativação/desativação de enzimas. A ocorrência de câimbras na gestação pode estar relacionada
ao desequilíbrio da relação cálcio/fósforo.
≤ 18 anos: 1.250 mg/dia

Alimentos fonte: carne bovina, peixe, ovos, leite e derivados, nozes e leguminosas, cereais e grãos.
Essencial para o crescimento, a saúde e o desenvolvimento do organismo humano e para a síntese de hemoglobina e
transporte de oxigênio. A anemia durante este período aumenta o risco de morbidade e mortalidade materna, prematuridade,
baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e menor concentração de hematócrito e hemoglobina no recém-nascido. Durante
a gestação, apesar de a capacidade de absorção de ferro estar triplicada, é difícil atingir as recomendações deste mineral
apenas com a alimentação. Por esse motivo, o Ministério da Saúde (MS), por meio do Programa Nacional de Suplementação
de Ferro (PNSF), recomenda para todas as gestantes, a partir da 20ª semana até o 3º mês pós parto, doses de 40 mg de ferro
elementar e 400 µg de ácido fólico/dia. Em casos de anemia, deve-se usar duas doses diárias de 60 a 120 mg de ferro
elementar/dia durante 3 meses. No caso de prescrição maior que 60 mg, é aconselhável a suplementação de cobre (2 mg) e
zinco (15mg), já que a absorção desses micronutrientes pode ficar prejudicada. O ferro está presente em vários alimentos de
origem animal e vegetal. Nos vegetais, está presente o ferro não heme, com menor biodisponibilidade. Ou seja, sua absorção
Ferro
pode sofrer influência de fatores facilitadores (ácido ascórbico, carotenoides, frutose, citrato e os aminoácidos presentes nas
carnes: cisteína, histidina e lisina) e inibidores (fitatos, fibras, cafeína, oxalatos, compostos fenólicos, cálcio, fósforo e zinco).
Já o ferro presente nos alimentos de origem animal, o ferro heme, deriva da hemoglobina e sua absorção não sofre
interferência de fatores inibidores da absorção. No Brasil, segundo a resolução RDC 344 da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA), é obrigatória a adição de ferro e ácido fólico nas farinhas de trigo e milho como uma das formas de
prevenção de anemia ferropriva.
DRI (2001):
Alimentos fonte: fígado bovino, carnes, ovos, vegetais de cor verde-escuro e leguminosas.
Atua como coenzima em várias reações celulares. Devido à participação na biossíntese de purinas e pirimidinas e na síntese
de DNA e RNA, é vital para a divisão celular e síntese proteica. Sua deficiência está associada a uma série de complicações
obstétricas como: anemia megaloblástica, aborto espontâneo, descolamento de placenta, parto prematuro, retardo do
crescimento intrauterino, doença hipertensiva específica da gravidez, hemorragia e defeitos do tubo neural (DTN). Por esse
Ácido Fólico motivo, o Ministério da Saúde orienta a suplementação de 400 µg de ácido fólico/dia durante a gestação.
DRI (1998):
Alimentos fonte: levedo de cerveja, fígado bovino, folhosos, leguminosas e gérmen de trigo.
Participa da composição dos hormônios tireoidianos, tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), importantes no crescimento e
desenvolvimento humano. Sua deficiência está associada à maior incidência de natimortos, abortos espontâneos e
anormalidades congênitas (deficiência mental, surdo-mudez, diplegia espástica, hipotireoidismo e nanismo).
Iodo
DRI (2001):
Alimentos fonte: frutos do mar, peixes, ovo e sal iodado.
Zinco Componente ou cofator de um grande número de enzimas e inúmeros processos metabólicos, como: síntese proteica, divisão
celular, modulação da prolactina, ação da insulina e de hormônios tireoidianos, cicatrização e sistema imunológico. Sua
deficiência está associada à infertilidade, abortos e malformações congênitas.
DRI (2001):
Alimentos fonte: carnes, leite e derivados, ostras, mariscos, fígado, queijos, cereais integrais, leguminosas e nozes.
Os ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa (LC-PUFA) são conhecidos pelo seu papel no desenvolvimento cerebral e
da retina. Os principais LC-PUFA são o araquidônico (ω-6), o docosaexaenoico (DHA – ω3) e o eicosapentaenoico (EPA – ω3).
A dieta materna, antes e durante a gestação, determinará o tipo de ácido graxo que se acumulará no tecido fetal. Os ácidos
Ácidos
graxos essenciais são transportados por meio da placenta e depositados no cérebro e retina do feto. É importante garantir
Graxos
uma ingestão adequada de ômega-3 para a saúde da mãe (reduz o risco de parto prematuro e depressão pós-parto), do feto e
Essenciais
para a composição do leite materno.
LC-PUFA
Sua suplementação é recomendada na dose de 200 a 400 mg/dia de DHA.
Alimentos fonte: peixe de água salgada e gelada (salmão, sardinha e arenque), óleos vegetais (soja, milho, girassol e canola)
azeite extra virgem, oleaginosas e abacate.
O intestino, além de ser órgão de digestão e absorção, possui importante papel imunológico. A função imune do intestino
depende de três componentes: barreira intestinal, sistema imune associado ao GALT (tecido linfoide associado ao trato
gastrointestinal plasmócitos, linfócitos, imunoglobulina A) e MALT (tecido linfoide associado a mucosas) e microbiota
intestinal.
A dieta materna pode desempenhar um papel significativo na formação da microbiota fetal. A microbiota intestinal alterada
no início da vida associada à dieta gestacional materna pode ter consequências adicionais à programação do sistema
imunológico da prole no início da vida.
Estudos revelam que a transmissão da microbiota da mãe para o feto pode ocorrer antes do parto, e que o ganho excessivo
de peso gestacional e a inflamação estão associados a alterações no microbioma placentário. Ao produzir
neurotransmissores no intestino, como serotonina ou GABA, a microbiota intestinal pode contribuir para uma série de
distúrbios neurológicos e comportamentais, incluindo ansiedade, depressão e autismo, ativando ou deprimindo vias neurais
no sistema nervoso entérico e central (CHU et al, 2017).
O papel dos probióticos é auxiliar a recomposição da microbiota intestinal, através da adesão e colonização da mucosa,
impedindo a adesão por bactérias patogênicas.
Probióticos Função dos probióticos:
Nutricional: síntese de Vitamina do complexo B e Vitamina K.
Digestória: síntese de enzimas digestivas, principalmente lactase, proteases e peptidases; regula o trânsito intestinal e a
absorção dos nutrientes.
Cardiovascular: redução dos níveis de colesterol plasmáticos.
Metabólica: produzem ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) que são substrato metabólico para os colonócitos;
produzem enzimas Citocromo P450-like favorecendo a destoxificação hepática.
Imunomoduladora: essenciais para o desenvolvimento e a maturação dos sistemas imune entérico e sistêmico (GALT e
MALT); contribuem para a promoção da tolerância oral, atuam na manutenção da barreira mucosa intestinal e reduzem a
produção de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, interferon-γ, IL-8) e aumentam a produção intestinal de citocinas anti-
inflamatórias (IL10 e TGF-β).
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS EM SITUAÇÕES ESPECÍFICAS MAIS COMUNS NA

GESTAÇÃO
Desestimular o consumo de café, chá, mate, refrigerante, leite e derivados e alimentos ricos em fibras
(farelos) junto às grandes refeições.
Anemia Estimular o consumo de frutas ricas em vitamina C junto às grandes refeições.
Estimular o consumo de alimentos fontes de ferro como: carnes, vegetais verde-escuros (bertalha, espinafre,
brócolis, couve, entre outros), leguminosas e bife de fígado (100g) uma vez por semana.
Consumir de 1 bife pequeno de fígado (100g), uma vez por semana.
Cegueira Noturna (XN)

Estimular o consumo de alimentos fonte de vitamina A como: derivados de leite integral, ovo, folhosos verde-
escuros e vegetais alaranjados.
São comuns no início da gestação e responsáveis pela perda de peso das gestantes no 1º trimestre.
Dieta fracionada com menor volume.
Evitar frituras, alimentos gordurosos e alimentos com odor forte ou desagradável ou os que causem
desconforto/intolerância.
Evitar o uso de condimentos picantes, preferir temperos suaves.
Náuseas e vômitos Preferir alimentos sólidos pela manhã e ricos em carboidratos (biscoitos, torradas, iogurte, geleia de frutas).
Ingerir bastante líquido para evitar a desidratação e acidose metabólica nos intervalos das refeições.
Preferir preparações à temperatura fria ou gelada e frutas com caldo.
Evitar a monotonia alimentar.
Evite deitar-se após as grandes refeições (almoço e jantar).
Alterar a consistência da dieta para líquida gelada ou pastosa de acordo com a tolerância (além das
orientações dietéticas para náuseas e vômitos).
Hiperêmese
Monitorar cuidadosamente a evolução ponderal e avaliar a indicação de suplemento nutricional.
Avaliar a necessidade de encaminhar para acompanhamento psicológico.
Pirose
Fracionar a dieta e reduzir o volume.
Elevar a cabeceira da cama e evitar deitar-se após as grandes refeições.
Evitar café, chá, mate, álcool, fumo, doces, frituras, pastelarias, alimentos gordurosos, embutidos e pimenta.
Excluir/substituir alimentos que causem desconforto/intolerância.
Aumentar a ingestão de líquidos.
Sialorreia ou Ptialismo Estimular o consumo de frutas com caldo.
Orientar a deglutir a saliva.
Orientação semelhante à indicada para náuseas e vômitos.
Evitar o jejum prolongado e intervalo grande entre as refeições, visando prevenir a hipoglicemia e a
Fraquezas e Desmaios hipotensão.
Utilizar o sal usado na dieta em quantidade normal, com exceção em casos de hipertensão crônica que
devem ser avaliados individualmente.
Conversar com a gestante, investigando problemas emocionais ou familiares que possam estar associados e
tentar convencê-la a substituir essa prática pela ingestão de alimentos de sua preferência.
Picamalácia
Esclarecer que as substâncias não alimentares podem contribuir para o agravo da anemia e interferir na
absorção de nutrientes ou mesmo acarretar doenças (parasitoses por exemplo).
Consumir alimentos fontes de potássio (água de coco, banana, laranja entre outros), cálcio e vitamina B1.
Câimbras
Evitar a prática de exercícios em excesso.
Constipação Intestinal
Aumentar a ingestão de fibras: frutas laxativas (mamão, ameixa, laranja entre outras) e as demais com
e flatulência
bagaço; vegetais de preferência crus.
Consumir produtos integrais (cereais, pães, biscoitos, farinhas).
Consumir farelo de trigo ou aveia. Iniciar com 1 colher de chá e aumentar conforme a tolerância, chegando
até a 2 colheres de sopa/dia, para evitar distensão abdominal.
Observar a tolerância a alimentos flatulentos (alho, batata-doce, brócolis, cebola, couve, couve-flor, ervilha,
feijão, milho, ovo, rabanete, repolho, entre outros).
Aumentar atividade física, caso não haja contra indicação médica.
Orientar o atendimento do reflexo retal.

Aumentar a ingestão de água por dia.
Mastigar bem os alimentos.
Evitar falar durante as refeições e comer devagar.
Fazer as refeições em ambiente calmo.
Hemorroidas Indicar dieta rica em fibras.
É comum em casos de gestação gemelar ou no último trimestre de gestação devido à compressão gástrica pelo
útero aumentado.
Aumentar o fracionamento da dieta.
Modificar a consistência das preparações, principalmente no jantar e na ceia, caso os sintomas sejam
intensos.
Sensação de plenitude
Indicar complemento nutricional caso o valor energético da dieta não seja alcançado.
Evitar alimentos gordurosos e que causem irritação gástrica.
Evitar deitar-se após a refeição.
Preferir roupas amplas e confortáveis.
Neste módulo, observamos a atuação do nutricionista de modo a garantir uma boa ingestão de nutrientes e favorecer a saúde da mãe e do concepto.
ELABORANDO UM PLANO ALIMENTAR PARA UMA GESTANTE: UMA

VISÃO PRÁTICA
1. MARQUE A ALTERNATIVA EM QUE SÃO CITADOS OS PRINCIPAIS COMPONENTES DO REQUERIMENTO DE FERRO NA

GESTAÇÃO.
A) Aumento de massa de eritrócitos e crescimento fetal
B) Alto gasto energético materno e crescimento uterino
C) Crescimento fetal e formação da placenta
D) Crescimento placentário e baixa ingestão materna
2. MARQUE A ALTERNATIVA QUE REPRESENTA UMA CONDIÇÃO COMUM EM CASOS DE GESTAÇÃO GEMELAR OU NO
ÚLTIMO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO DEVIDO À COMPRESSÃO GÁSTRICA PELO ÚTERO AUMENTADO.
A) Sensação de plenitude
B) Picamalácia
C) Eructação
D) Náuseas e refluxo
GABARITO
1. Marque a alternativa em que são citados os principais componentes do requerimento de ferro na gestação.
A alternativa "A " está correta.
É necessária uma maior quantidade eritrócitos para suprir a necessidade de oxigênio materno e fetal e para permitir o crescimento do feto.
2. Marque a alternativa que representa uma condição comum em casos de gestação gemelar ou no último trimestre de gestação devido à
compressão gástrica pelo útero aumentado.
A alternativa "A " está correta.
À medida que o útero aumenta de volume, o estômago é comprimido, causando sensação de plenitude.
MÓDULO 3
 Descrever as patologias associadas à gestação

DIABETES GESTACIONAL
O Diabetes melito representa um conjunto de distúrbios endócrinos caracterizados por hiperglicemia, consequência da deficiência insulínica. Essa
deficiência pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, de inadequada liberação e/ou da resistência periférica ao hormônio.
As recentes diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) e dos principais protocolos de manejo de DM recomendam que a hiperglicemia
inicialmente detectada em qualquer momento da gravidez seja categorizada e diferenciada em DM diagnosticado na gestação ou em DMG.
Fonte: Adaptado de Femina, 2019.

 Fonte: Adaptado de Femina, 2019.
As modificações na gestação incluem progressiva resistência à insulina, catabolismo dos lipídios com formações de corpos cetônicos e hipoglicemia
de jejum comandadas pelos hormônios contrainsulínicos placentários (cortisol, lactogênio placentário humano, prolactina e hormônio do crescimento
placentário).
O diabetes gestacional é caracterizado pela hiperglicemia em consequência da resistência aumentada à insulina que ocorre no 2º trimestre e vai até o
final da gestação. Se não houver tratamento adequado, aumenta o risco de morbimortalidade perinatal, macrossomia fetal e malformações. Mulheres
com diabetes descompensado apresentam maior risco de anomalias congênitas, retardo do crescimento intrauterino pelo aumento das comorbidades
(hipertensão crônica e nefropatias), parto prematuro e pré-eclâmpsia.
Fonte: Cristina.A/Shutterstock
Fatores de risco:
Idade igual ou superior a 35 anos.
Índice de massa corporal (IMC) >25 kg/m2 (sobrepeso e obesidade).
Antecedente pessoal e familiar de diabetes gestacional.

Macrossomia ou polidrâmnio em gestação anterior.
Óbito e malformação fetal sem causa aparente em gestação anterior.
Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos).
Síndrome dos ovários policísticos.
Hipertensão arterial crônica.
Ganho excessivo de peso.
Suspeita clínica ou ultrassonográfi¬ca de crescimento fetal excessivo ou polidrâmnio.
FISIOPATOLOGIA
Fonte: Med Photo Studio/Shutterstock
A primeira metade da gestação é caracterizada por intenso anabolismo, aumento da sensibilidade à insulina, aumento da deposição de proteínas e
lipídios e diminuição da glicemia materna. Ocorre aumento dos níveis plasmáticos de insulina favorecendo a gliconeogênese e a lipidogênese. Ao final
do 2º trimestre, prevalece o catabolismo para atender às necessidades crescentes do feto.
Fonte: Chompoo Suriyo/Shutterstock
O hiperinsulinismo e a resistência à insulina caracterizam o estado diabetogênico da gestação. Quando a gestante tem uma reserva pancreática
limitada e não consegue compensar as alterações da gestação, desenvolve a intolerância aos carboidratos. No diabetes descontrolado, ocorre
transferência exagerada de glicose ao feto e consequente hiperinsulinismo e aumento de deposição de gordura nos tecidos fetais, favorecendo a
macrossomia.
Fonte: ANN PATCHANAN/Shutterstock
Os recém-nascidos macrossômicos têm órgãos aumentados, porém imaturos. Esse hiperinsulinismo fetal também tem relação com a imaturidade
pulmonar pela produção deficiente de surfactante, causando a Síndrome da Angústia Respiratória. Ao mesmo tempo, a hiperglicemia estimula o
aumento das taxas de hemoglobina glicosilada fetal (ávida por oxigênio), favorecendo a hipóxia tecidual e alterações morfológicas da placenta
indicam oxigenação fetal insuficiente.
Repercussões do diabetes:
Fonte: Arcady/Shutterstock
PARA A MÃE
Aumento de complicações como síndromes hipertensivas da gestação
Polidramnia
Infecções urinárias e pielonefrites
Candidíase
Hipoglicemia
Cetoacidose
Trabalho de parto prematuro
Necessidade de parto cirúrgico
Diabetes tipo 2 pós-gestacional
Lesões vasculares nos rins e retina
Maior risco de aborto
Fonte: In-Finity/Shutterstock
PARA O CONCEPTO
Macrossomia
Restrição do crescimento intrauterino retardado
Asfixia e sofrimento fetal durante o parto
Prematuridade
Óbito
Síndrome da angústia respiratória
Distúrbios metabólicos
Malformações congênitas
Maior risco de desenvolvimento de obesidade e diabetes tardiamente
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO
Segundo o Ministério da Saúde, na primeira consulta do pré-natal, deve ser solicitada a glicemia de jejum para todas as gestantes. O rastreamento e o
diagnóstico estão resumidos na figura abaixo:
Fonte: Adaptado de Femina, 2019

 Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total.
Fonte: Adaptado de Femina, 2019.
TRATAMENTO
As glicemias normais são tratadas com esquema terapêutico de monitoramento glicêmico, atividade física, terapia nutricional e/ou insulinoterapia.
O controle glicêmico pode ser feito através do monitoramento da glicemia pela própria paciente. Se, após duas semanas de dieta, os níveis glicêmicos
permanecerem elevados, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou igual a 140mg/dL, a insulinoterapia deve
ser iniciada.
Fonte: Shutterstock
Fonte: Shutterstock
Fonte: Shutterstock
TERAPIA NUTRICIONAL
Os objetivos da terapia nutricional são:
MANTER A NORMOGLICEMIA
FORNECER ENERGIA E NUTRIENTES ADEQUADOS PARA O GANHO DE PESO DESEJÁVEL
CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL
PREVENÇÃO DA MANUTENÇÃO DO DIABETES PÓS-PARTO

OTIMIZAÇÃO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE MATERNA E DE DESENVOLVIMENTO FETAL
As necessidades dessa gestante devem ser calculadas por meio do IMC prévio, utilizando as recomendações do IOM (2019) para ganho ponderal e o
mesmo procedimento usado para gestantes sem diabetes.
O cálculo do valor energético total da dieta também pode ser feito de acordo com o estado nutricional da gestante e por meio das calorias por quilo.
Cálculo do valor energético total da dieta, a partir da adequação de peso
Estado nutricional/gravidez Kcal/kg/dia
Eutrófica 30
Obesidade 24
Obesidade mórbida 12 a 18
Baixo Peso 36 a 40
Fonte: Adaptada de Vitolo et al., 2015.
As recomendações de macronutrientes são:
Carboidratos: 45 a 65% do VET – mínimo de 175g de carboidratos
Fibras solúveis e insolúveis devem ser de 20 a 35g/dia ou 14g/1000 Kcal
Proteínas: 15 a 20% do VET
Lipídios: 20 a 35% do VET - <7% do VET de gordura saturada; colesterol < 200 mg/dia
As refeições devem ser fracionadas para prevenir episódios de hiper/hipoglicemia. A ceia merece atenção especial para prevenção da cetose
acelerada durante a noite.
Nos casos em que os objetivos da terapia nutricional não forem alcançados, pode ser útil a avaliação dietética com base no índice glicêmico dos
alimentos. Outra ferramenta nutricional recomendada é a contagem de carboidratos, indicada pela Sociedade Brasileira de Diabetes.
EDULCORANTES
Podem ser utilizados dentro da quantidade máxima recomendada: Acesulfame-k (15 mg/kg/d), aspartame (40 mg/kg/d (Brasil) / 50 mg/kg/d (FDA)),
neotame (2 mg/kg/d), sacarina (5 mg/kg/d) e sucralose (5 mg/kg/d).
MICRONUTRIENTES
A dieta deve ser adequada em potássio, magnésio, zinco e cromo. A deficiência desses nutrientes pode agravar a hiperglicemia.
A adesão ao plano alimentar saudável é fundamental para o bom controle glicêmico.
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
São mais comuns em mulheres nulíparas, em gestação múltipla, com hipertensão há mais de 4 anos, história de hipertensão em gravidez prévia e de
doença renal, ou mulheres com história familiar de pré-eclâmpsia.
Classificação da hipertensão arterial em mulheres gestantes (BRASIL, 2012):
Hipertensão de qualquer etiologia (pressão arterial ≥ 140/90 mmHg) presente antes da gravidez ou
Hipertensão arterial crônica
diagnosticada até a 20ª semana da gestação.
Ocorre após a 20ª semana de gestação, pressão arterial ≥ 140/90 mmHg, com proteinúria (> 300 mg/24h).
Pré-eclâmpsia/eclâmpsia
Pode evoluir para eclâmpsia.
Presença de convulsões não causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva. Pode ocorrer na
Eclâmpsia
gravidez, no parto e no puerpério imediato.
Hipertensão crônica com pré- É o surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Agravamento
eclâmpsia associada após a 20ª semana gestacional.
Hipertensão gestacional Hipertensão sem proteinúria que ocorre após 20 semanas de gestação.
Hipertensão transitória A pressão arterial volta ao normal cerca de 12 semanas após o parto.
Agravamento da pré-eclâmpsia, caracterizado por hemólise (H=hemolysis), elevação das enzimas

Síndrome HELLP hepáticas (EL= elevated liver functions tests, transaminases –ALT ou TGP, AST ou TGO) e plaquetopenia
(LP= low platelets count, contagem de plaquetas <100.000mm3).
Fatores de risco: obesidade, baixa estatura, história prévia de hipertensão, diabéticas com proteinúria, hipertensas pregressa por mais de 4 anos, e com
nefropatia hipertensiva, idade materna (primigestas, > 40 anos e <16 anos), raça/etnia (negras, hindus, árabes, iraquianas), gestação múltipla,
polidramnia.
FISIOPATOLOGIA
Ajustes fisiológicos da gestação:
Fecundação do óvulo → Tolerância imunológica
Alterações bioquímicas e morfológicas
Desenvolvimento placentário, aumento do volume plasmático materno (50%)
Prostaglandinas
↑ Prostaciclina e ↓ Tromboxano
Vasodilatação generalizada
Por razões desconhecidas, em algumas gestantes a invasão trofoblástica nos vasos uterinos ocorre de maneira incompleta ou não ocorre, havendo
preservação da camada muscular desses vasos com resistência aumentada ao fluxo sanguíneo uteroplacentário.
FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA E ECLAMPSIA
Pré-eclâmpsia e eclâmpsia
Síndrome de má adaptação
↓ produção de prostaciclina e ↑ produção de tromboxano
Vasoespasmo, dano endotelial, agregação

plaquetária, aumento da pressão arterial
Hipóxia tecidual e alterações multissístêmicas

(hematológica, renal, hepática, cerebral, pulmonar,
oftalmológica, uteroplacentária)
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E ORIENTAÇÕES DIETÉTICAS

Fonte: AtlasStudio/Shutterstock
As gestantes que apresentam um ou mais fatores de risco devem reduzir a velocidade de ganho de peso e melhorar a qualidade da dieta para prevenir
essa patologia. A determinação de energia diária é feita seguindo o mesmo procedimento para gestantes saudáveis.
Fonte: Syda Productions/Shutterstock
Em relação às proteínas, a dieta deve ser hiperproteica com elevado teor de proteína de alto valor biológico para facilitar a síntese de albumina.
Fonte: Syda Productions/Shutterstock
Acredita-se que o efeito dos níveis normais de albumina no distúrbio hipertensivo da gestação é mais eficaz na redução do edema e da pressão arterial
do que a restrição de sódio. Portanto, de modo geral, não é recomendada a restrição de sódio, apenas a restrição de alimentos ricos em sódio. A
restrição de sódio só é recomendada se a gestante apresentar hipertensão crônica.
Fonte: nevodka/Shutterstock
No que diz respeito à suplementação de cálcio, acredita-se que a baixa ingestão resulta no aumento do hormônio paratireoidiano, produzindo
vasoconstrição e aumento da pressão arterial. Por essa razão, a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia recomenda a
suplementação de 2 g/dia de cálcio em mulheres em risco e com baixa ingestão de nutriente, como medida de prevenção da pré-eclâmpsia. A
suplementação de cálcio junto com ácido linoleico aumenta os níveis de prostaciclinas e da vasodilatação. As vitaminas A, C e E têm ação antioxidante
e controlam a peroxidação lipídica, evitando a lesão endotelial e a ação vasoconstrictora do tromboxano.
ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
PRÉ-ECLÂMPSIA, HIPERTENSÃO GESTACIONAL OU CRÔNICA – ESTÁGIO 1
Tratamento ambulatorial.
Dieta normossódica (até 6 g/dia), hiperproteica, adequada em vitaminas e minerais (A, C, E e Cálcio – 2000 mg).
Preferir frutas, legumes e verduras, cereais integrais, leguminosas, leites e derivados desnatados, quantidades reduzidas de gorduras saturadas,
trans e colesterol.
Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e canola.
Peixe: 2 a 3 porções/semana.
PRÉ-ECLÂMPSIA, HIPERTENSÃO GESTACIONAL OU CRÔNICA – ESTÁGIO 2
Internação obrigatória.
Dieta normossódica (até 6 g/dia). Em hipertensão grave persistente ou crônica, máximo de 2 a 3 g/dia de sal de adição.
Dieta hiperproteica, adequada em vitaminas e minerais (A, C, E e Cálcio).
Preferir frutas, legumes e verduras, cereais integrais, leguminosas, leites e derivados desnatados, quantidades reduzidas de gorduras saturadas,
trans e colesterol.
Preferir óleos vegetais: soja, milho, girassol e canola
Peixe: 2 a 3 porções/semana.
ECLÂMPSIA
Seguir as recomendações do estágio 2.
SÍNDROME HELLP
Conduta similar a indicada na PE grave e Eclâmpsia.
Tratamento definitivo é a interrupção da gravidez.
MEDIDAS GERAIS
Controle do peso, estresse, infecções, fumo, repouso noturno (8h) e diurno (2h).
Monitoramento da vitalidade e crescimento fetal.
Atividade física regular monitorada 2 a 3x/semana.
Uso de álcool e cigarro deve ser desencorajado.
Ingestão de líquidos não deve ser limitada ou forçada.
NUTRIÇÃO NA GESTANTE COM HIV
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus causador da AIDS (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida) e atua nos linfócitos T CD4+,
alterando seu DNA com o objetivo de replicação. Após a produção das cópias virais, o linfócito T CD4+ se rompe, liberando-as para que novos ataques
ocorram (AIDS, 2017).
Após a infecção pelo HIV, ocorre diminuição progressiva do número e atividade dos linfócitos T CD4+ e comprometimento da imunidade celular de
maneira tardia e avançada (Accioly et al., 2009).
Fonte: forma82/Shutterstock
TRANSMISSÃO VERTICAL
É a transmissão do vírus de gestantes infectadas pelo HIV (HIV+) para seus filhos durante a gestação, parto ou aleitamento materno.
Os fatores que colaboram para a transmissão vertical (Brasil, 2012):

FATORES
VIRAIS
FATORES
MATERNOS
FATORES
COMPORTAMENTAIS
FATORES
OBSTÉTRICOS
FATORES
INERENTES AO RECÉM-NASCIDO
FATORES VIRAIS
A carga viral, o genótipo e o fenótipo viral.
FATORES MATERNOS
Estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções, estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestação.
FATORES COMPORTAMENTAIS
Uso de drogas e prática sexual desprotegida.
FATORES OBSTÉTRICOS
Duração da rotura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto.
FATORES INERENTES AO RECÉM-NASCIDO
Prematuridade e baixo peso ao nascer e aleitamento materno.
Dentre os fatores de maior relevância para a Transmissão Vertical, pode-se destacar a carga viral elevada e o tempo prolongado de ruptura das
membranas amnióticas.
Diversos estudos apontam redução de transmissão vertical do HIV por meio de intervenções preventivas como: uso de antirretrovirais combinados,
parto cesáreo, quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no recém-nascido e a não amamentação.
HIV E ALEITAMENTO MATERNO
O leite materno é uma importante via de transmissão do HIV para o bebê. A baixa contagem de CD4+, a alta carga viral no leite e plasma materno, a
soroconversão materna e a duração do aleitamento materno são fatores de risco pós-natais importantes para a transmissão do HIV e mortalidade da
criança.
Por esse motivo, o Ministério da Saúde contraindica o aleitamento materno em situações de infecção materna pelo HIV, inclusive o aleitamento
materno cruzado (aleitamento da criança por outra mulher ou ama-de-leite) devido ao risco de transmissão do HIV.
Fonte: Odua Images/Shutterstock
DIAGNÓSTICO
É recomendada a realização de teste anti-HIV para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal e no início do 3º trimestre.
Exames bioquímicos deverão ser realizados para avaliação do curso da doença e para monitoramento da saúde da gestante/lactante. Os exames
solicitados rotineiramente são:
Contagem de linfócitos T-CD4
Medida da carga viral
Hemograma
Plaquetas
Enzimas hepáticas
 ATENÇÃO
A profilaxia com antirretrovirais deverá ser iniciada a partir da 14ª semana gestacional.
MANEJO ANTIRRETROVIRAL NA GESTAÇÃO
A indicação de TARV (terapia antirretroviral) na gestação pode ter dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV:
PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO VERTICAL

Gestantes assintomáticas, com contagem de T-CD4 + ≥ 350 céls./mm3 → a profilaxia deve ser suspensa após o parto.
TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO HIV

Mulheres que apresentam repercussão clínica ou imunológica grave, gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de T-CD4 + ≤ 350
céls./mm3.
A TARV deve também ser considerada para pacientes com contagem de 350 ≤ CD4 ≤ 500 células/mm3 na presença das seguintes condições:
Coinfecção pelo vírus da hepatite B e C
Doença cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% segundo escore de Framingham)
Nefropatia do HIV
Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias
Neoplasias
 ATENÇÃO
As mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber durante o trabalho de parto e parto até o clampeamento do cordão
umbilical.
VIA DE PARTO
Será baseada no resultado da carga viral materna realizada a partir da 34ª semana:
CARGA VIRAL < 1000 CÓPIAS/ML

Via de parto é determinada por indicação obstétrica (vaginal ou cesárea)
CARGA VIRAL ≥ 1000 CÓPIAS/ML

Via de parto indicada é a cesariana eletiva
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL
O estado nutricional da mulher HIV+ antes e durante a gestação influencia sua saúde e sobrevivência e a do recém-nascido. O estado nutricional
adequado pode reduzir a transmissão vertical por meio do aumento da resposta imune da mãe e da criança.
As mudanças fisiológicas da gestação e a infecção pelo HIV aumentam a taxa metabólica basal e os requerimentos de energia.
 ATENÇÃO
A avaliação antropométrica é realizada seguindo os mesmos parâmetros de gestantes não infectadas.
As gestantes infectadas pelo vírus HIV ganham menos peso e apresentam maior prevalência de deficiências de micronutrientes. Assim, a Organização
Mundial de Saúde (OMS, 2003) recomenda um acréscimo energético diário com objetivo de manutenção do estado nutricional.
GET = (T M B × N AF ) + Acr scimo (%) é
Acréscimo:
- 10% para gestante assintomática
- 20% para gestante sintomática inicial
- 30% para gestante sintomática
Para considerar o crescimento fetal e ganho de peso materno, é necessário incluir o adicional energético que pode ser calculado individualmente (6417
Kcal – 1 kg de peso/semanas/dias). Gestantes com baixo peso pré-gestacional ou com gasto energético aumentado devido à infecção pelo HIV devem
adicionar 300 kcal/dia no primeiro ou no segundo trimestre (MS, 2010).
 ATENÇÃO
As recomendações de macronutrientes e micronutrientes são idênticas às de gestantes de baixo risco.
Neste módulo, pudemos observar o papel da alimentação adequada e saudável no tratamento dos agravos associados ao período gestacional.
DIABETES GESTACIONAL: A IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO

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DESCRIÇÃO

Identificar os ajustes fisiológicos na gestação e a descrição da avaliação antropométrica nutricional

Descrever a avaliação dietética e as recomendações nutricionais na gestação

 Identificar os ajustes fisiológicos na gestação e a descrição da avaliação antropométrica nutricional

AJUSTES FISIOLÓGICOS NA GESTAÇÃO

Fonte: john dory/Shutterstock

Produção de hormônios (estrogênio e progesterona)

PAPEL DOS HORMÔNIOS DURANTE A GESTAÇÃO

A tabela abaixo mostra os principais hormônios da gestação e suas funções.

Permite o diagnóstico hormonal da gestação e a manutenção

Impede a rejeição imunológica do embrião e inibe a contratilidade

Importante no início quando a placenta ainda não produz

Relaxa a musculatura lisa, diminuindo a contração uterina e

Reduz motilidade do trato gastrointestinal (TGI).

Favorece a deposição de gordura materna, náuseas, pirose, refluxo

Aumenta a excreção renal de sódio (efeito natriurético).

Interfere no metabolismo do ácido fólico.

Estimula o apetite materno na 1ª metade da gestação.

Promove o desenvolvimento mamário.

Estrogênio Placenta Efeitos principais

Reduz as proteínas séricas favorecendo a formação de edemas.

Afeta a função da tireoide.

Modificações no metabolismo de glicídios.

Alterações nos tecidos conjuntivo e vascular.

Reduz o apetite na 2ª metade da gestação.

Promove desenvolvimento do tecido glandular mamário e, junto

Interfere no metabolismo de ácido fólico.

Ação mamotrófica, mas não está envolvido na produção láctea.

Ação contrainsulínica (aumenta resistência periférica à insulina).

Promove a glicogenólise (aumentando a glicemia materna).

Lactogênio placentário humano (hPL) ou

Tem ação semelhante ao hormônio do crescimento fazendo

Inicia o processo de lactogênese.

Hormônio do crescimento Pituitária anterior

Promove a retenção de nitrogênio.

Tireoxina Tireoide Regula a velocidade da taxa metabólica basal (TMB).

Cortisona Córtex adrenal Eleva a glicemia pela proteólise tecidual.

Aldosterona Córtex adrenal Promove retenção de sódio e excreção de potássio.

Estimula a secreção de aldosterona, causando a retenção de sódio

Calcitonina Tireoide Inibe reabsorção óssea de cálcio.

 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal

Náuseas e vômitos no 1º trimestre que podem gerar anorexia e perda ponderal.

Gengivas edemaciadas e hiperêmicas que sangram com facilidade.

Aumento de 20% na necessidade de O2 causa hiperventilação.

O crescimento do útero empurra o diafragma, tornando a respiração mais difícil.

Há substituição da respiração torácica pela abdominal e a gestante fica ofegante.

SISTEMA CIRCULATÓRIO E EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO

Elevação do volume sanguíneo, do débito cardíaco e da frequência cardíaca.

↑ volume de células vermelhas no sangue

↑ taxa renal de filtração glomerular

↑ células brancas no sangue

↓ vitamina C, Ácido Fólico e B12

↑ excreção urinária de metabólitos, folato, niacina e piridoxina

↑ teste de tolerância à glicose anormal

↑ absorção de cálcio e ferro

↑ retenção de nitrogênio (anabolismo no 1º trimestre)

↑ ácidos graxos, triglicerídeos, colesterol, fatores de coagulação

ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL PRÉ–NATAL

IDENTIFICAR AS GESTANTES EM RISCO NUTRICIONAL.

DETECTAR AS GESTANTES COM GANHO DE PESO INADEQUADO.

DETECTAR PRECOCEMENTE AS CARÊNCIAS NUTRICIONAIS.

REALIZAR ORIENTAÇÃO ADEQUADA A CADA CASO.

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL