Fernanda Lourenço - 2º ano Nascimento, crescimento e desenvolvimento

AMAMENTAÇÃO
➢ Fisiologia da lactação
A fisiologia mamária está intimamente relacionada com a esfera neuroendócrina e pode ser dividida,
fundamentalmente, em três processos:
● Mamogênese, o desenvolvimento da glândula mamária
● Lactogênese, o início da lactação
● Lactopoese, a manutenção da lactação.

➢ Mamogênese
▶ Anatomia. A unidade morfofuncional das mamas é o ácino mamário,
forrado por camada única de células epiteliais secretoras de leite. Cada ácino
está envolvido por células mioepiteliais e rede capilar encorpada. Células
contráteis musculares abraçam os canais intralobulares que se relacionam
com o lúmen dos ácinos e alcançam o mamilo pelos canais galactóforos. O
desenvolvimento da glândula mamária inicia-se com a puberdade e termina
com o climatério ou com a castração. Na gravidez, o crescimento é
acelerado.

Influência Hormonal
▶ Esteróides sexuais. Na menacme, os esteróides sexuais ovarianos exercem, por meio dos estrogênios,
efeitos proliferativos nos canais mamários, enquanto a progesterona, em atuação conjunta com aqueles,
produz o crescimento e a expansão dos ácinos.
▶ Complexo lactogênico. Prolactina (PRL), hormônio do crescimento (GH), cortisol e, secundariamente,
tireoxina e insulina. Participam da diferenciação completa do tecido funcional da mama.
▶ Gestação. Com a produção acentuada de estrogênios e de progesterona, acentua-se o crescimento das
estruturas glandulares mamárias.

OBS: ↑ níveis de PRL na gravidez ocorre à custa da hiperplasia e da hipertrofia das células lactíferas situadas
na adeno-hipófise. Isso parece ter íntima relação com a ↓ produção de dopamina hipotalâmica, o fator inibidor
da prolactina (PIF).

➢ Lactogênese
▶ Leite materno: constituído por proteínas, carboidratos, lipídios, sais minerais e vitaminas.
A lactogênese é considerada o início da produção láctea, que não ocorre na gravidez em função do efeito
inibitório da progesterona, que impede a atuação da PRL nos seus receptores nas células mamárias. Após o
parto, com o declínio acentuado dos esteróides ovarianos placentários, desaparecem os efeitos inibidores
sobre os receptores de PRL, que se constitui como o principal hormônio da lactogênese. A produção láctea
adequada pressupõe que a glândula mamária esteja plenamente desenvolvida, sendo relevante a
contribuição de outros hormônios, como insulina, corticoides e tireoxina.

2 primeiros dias pós-parto 3º dia pós-parto

- Poucas transformações nas mamas. - ↑ na consistência das mamas, se tornam

- Apenas secreção de colostro, substância pesadas, congestas e dolorosas (+
amarelada já existente na gravidez, com “formigamento”). É a “subida do leite”, ou
grande concentração de proteínas, apojadura.
anticorpos e células tímicas, que ajudam a - ↑ do fluxo sanguíneo local e a intensificação
imunizar o bebê contra infecções, dos fenômenos secretórios produzem calor
particularmente gastrintestinais. na região, que pode ser confundido com
elevação térmica patológica (“febre do leite”).
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Mecanismos Neuroendócrinos
A progesterona, o estrogênio e o lactogênio placentário humano (hPL), assim como a PRL, o cortisol, a
tireoxina e a insulina, agem em conjunto para estimular o crescimento e o desenvolvimento do aparelho lácteo
secretor da glândula mamária. Após o parto há queda abrupta e profunda dos níveis de progesterona e de
estrogênio, o que remove a influência inibitória da progesterona na produção da lactalbumina-α pelo retículo
endoplasmático, promovendo a ação da PRL. O aumento da lactalbumina-α estimula a secreção da lactose
láctea.

➢ Lactopoese
Iniciada a lactação (lactogênese), ela é mantida (lactopoese) pela existência do reflexo neuroendócrino da
sucção do mamilo pelo lactente, que age no eixo hipotalâmico-hipofisário e culmina por determinar a liberação
de PRL (aumento dos níveis de 6 a 9 vezes) e de ocitocina (em pulsos). O ato da sucção por via medular
inibe a dopamina hipotalâmica (PIF) promovendo, em última análise, a liberação da PRL. A PRL mantém a
secreção láctea e a ocitocina age nas células mioepiteliais e musculares e determina a contração deles com a
consequente ejeção láctea. A solicitação repetida do mamilo, com o esvaziamento continuado dos ácinos,
resulta em intensificação da produção de leite. A intensidade e a duração da lactação são controladas, em
parte, pelo estímulo repetitivo da amamentação.
Embora, após o parto, a PRL plasmática caia a níveis inferiores aos da gravidez, cada ato de sucção do
mamilo estimula a sua produção. Provavelmente o estímulo do mamilo refreia a PIF hipotalâmica,
possibilitando o aumento da secreção de PRL.

▶ Produção: O leite é produzido no intervalo das mamadas, de forma a ficar armazenado na glândula
mamária. A síntese do leite é um processo lento e não poderia completar-se no decurso da amamentação,
episódio fisiológico relativamente rápido.
▶ Composição: Na 1ª semana pós-parto (colostro), após a secreção da glândula mamária, segue-se um “leite
de transição”, por 2 a 3 semanas, para, finalmente, surgir o “leite maduro”, definitivo. Metade do conteúdo
proteico elevado do colostro é composto de globulinas, que parecem idênticas às gamaglobulinas do plasma.
Por esse meio, há proteção imunológica pós-natal, posto que anticorpos maternos assim veiculados são
absorvidos no intestino sem digestão (presença de inibidor da tripsina).

Corpúsculos de Donné: compostos de leucócitos, histiócitos, linfócitos e células epiteliais descamados

típicos do colostro.
Ato Da Amamentação
▶ Início: quando completadas as primeiras horas, ou antes mesmo. Embora as características nutritivas do
leite (colostro) ainda sejam imperfeitas, ele deve ser ministrado para a hidratação adequada do RN, visando,
também, à proteção contra determinadas infecções, em virtude da ação de anticorpos nele presentes.
▶ Orientações: A mãe inicia a amamentação colocando o mamilo na boca do bebê que, ao sugá-lo,
comprime a aréola com o seu maxilar de maneira a forçar para o exterior o leite acumulado nos canais
galactóforos subareolares. Depois de a criança ter sugado um dos seios por 10 min, o processo deve ser
repetido no outro. Na próxima mamada a ordem deve ser invertida a fim de facilitar o esvaziamento das
mamas.
A paciente deve ser orientada a não aplicar nenhum tipo de creme nem pomada na área aréolo mamilar,
durante toda a gestação e no período do aleitamento, pois sua utilização aumenta o risco de traumas
mamilares. Além disso, a higiene dos mamilos com água ou qualquer outra substância, antes e depois das
mamadas, está contraindicada porque remove a camada hidrolipídica (lubrificação da região mamilo-areolar),
formada naturalmente pela secreção das glândulas sudoríparas, sebáceas, pelos tubérculos de Montgomery
e pelo leite materno. As mamas devem ser lavadas apenas no banho diário. A mulher que amamenta toda
vez que o RN solicita tem melhor lactação do que aquela que só atende a um esquema rígido. O
esvaziamento incompleto dos seios determina produção láctea inadequada; o leite elaborado em excesso,
além das necessidades do bebê, deve ser eliminado manualmente ou com bomba de sucção.
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Quantidade Normal De Leite Produzida
- Varia de acordo com a mulher e as necessidades do bebê.
- A OMS estima em 850 mℓ (600 kcal) por dia, valor médio satisfatório nos 6 primeiros meses de
amamentação.
- Avaliação da lactação adequada (crescimento do bebê): ganho de 800 g ± 20% ao mês durante os 6
primeiros meses de vida, ou a duplicação do peso do nascimento à altura do 4º mês.

Lactação e Fertilidade
A lactação condiciona o efeito contraceptivo temporário. Da mesma maneira que a sucção do mamilo inibe a
liberação da PIF hipotalâmica, o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) está reduzido a níveis não
ovulatórios.
▶ Amenorreia: As mães que amamentam integralmente podem ficar amenorreicas no pós-parto por 8 a 12
meses, enquanto as não lactantes, por menos de 2 meses. A amamentação de curta duração (poucas
semanas) ou parcial é menos eficiente em prolongar a amenorreia pós-parto.
▶ Ovulação: Cerca de 80% das puérperas ovulam antes da 1ª menstruação. Nas que o fazem entre 1 e 2
meses, 65% dos catamênios foram precedidos de ovulação, e naquelas que sangram após 2 meses, a taxa
aumenta para 85%. No fim de 6 meses de puerpério, 90% das pacientes já ovularam.
▶ Contracepção: As mulheres que amamentarem integralmente, enquanto amenorreicas, não conceberão (3
a 10% de falhas). A fim de se evitar a gravidez, aconselha-se o uso de proteção anticoncepcional às não
lactantes, 30 a 40 dias, e às lactantes, após 3 a 6 meses, se ainda amenorreicas, ou indistintamente após o
retorno das menstruações. Os anovulatórios orais combinados podem inibir a produção láctea e devem ser
evitados. Nas nutrizes são preferidos os métodos físicos (dispositivo intrauterino, diafragma, condom,
esponjas), sendo permitidos os progestógenos em microdoses. Aparentemente, os hormônios elaborados
pela lactante não são capazes de atuar na criança através do leite. Entretanto, atribuiu-se aos esteroides das
pílulas anticoncepcionais a possibilidade de causar icterícia.
▶ Fármacos: Os agentes farmacológicos
cruzam a membrana celular por microporos, por
difusão ou por transporte ativo; e, ainda, vão
diretamente ao leite via espaços intercelulares
do epitélio alveolar. Em maioria, os
medicamentos ingeridos aparecem no leite, em
concentração que usualmente não excede 1%
da dose, e é independente do volume da
secreção.

Término Da Lactação
A secreção láctea finda quando cessa a amamentação.
- Impede a liberação de ocitocina e, em consequência, não há ejeção láctea.
- A produção de leite pelo ácino túrgido é reduzida por efeito local do aumento da pressão.
- Reativa a produção de PIF de modo a impedir a secreção de PRL.

Com a reabsorção do leite no lúmen do ácino mamário, esse acaba por “secar”.

➢ Inibição da lactação
- Mamas suspensas por sutiãs ajustados, durante 3 a 10 dias
- Bolsa de gelo por 10 min, 4/dia
- Não possibilitar a sucção pelo RN ou a expressão dos mamilos
- Utilização de cabergolina
● Inibição da lactação: dose única de 1 mg (2 comprimidos de 0,5 mg), via oral, no 1 o dia do
pós-parto
● Suspensão da lactação: 0, 25 mg (1 comprimido de 0,25 mg) 2/dia, via oral, por 2 dias.
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➢ Benefícios Do Aleitamento Materno Exclusivo
- Crianças que não são amamentadas com leite materno apresentam maior risco de óbito por diarreia
(risco 14,2 vezes maior), doenças respiratórias (3,6 vezes) e outros tipos de infecções (2,5 vezes),
quando comparadas àquelas que recebem aleitamento materno exclusivo
- Proteção contra síndrome da morte súbita do lactente, diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2, doença de
Crohn, retocolite ulcerativa, linfoma, doenças alérgicas e outras doenças crônicas do aparelho
digestório
- Menor risco de câncer de mama, tanto antes quanto depois da menopausa. Proteção em relação a
alguns tipos de neoplasias epiteliais de ovário. Ocorre rápida perda de peso materno, na vigência de
amamentação exclusiva, fato que colabora para a prevenção da obesidade e de comorbidades que
com ela caminham
- Em populações nas quais a amamentação é prolongada e de livre demanda, os intervalos
intergestacionais são maiores, uma vez que a amenorreia lactacional funciona como método
anticoncepcional natural. Tal fato explica a queda da fertilidade em países em que os índices de
aleitamento apresentaram ascensão nos últimos anos
- A redução de gastos com mamadeiras e outros materiais consumidos com o aleitamento artificial tem
importância fundamental para famílias carentes. Além disso, crianças que recebem leite materno
adoecem menos, necessitando de menor número de atendimentos médicos, hospitalizações e
medicamentos (American Academy of Pediatrics)

➢ Causas De Desmame Precoce

- Queixas de redução ou ausência de leite, rejeição do lactente, trabalho materno, doença materna,
dores ao amamentar, problemas na mama e doença da criança.
- Retorno das mães às suas atividades de trabalho ou estudo (entre o segundo e o terceiro mês)
- Crença de que o aleitamento materno não promove nutrição suficiente aos seus filhos além dessa
idade (entre o terceiro e o quarto mês)
- O trauma mamilar é importante causa de desmame e a sua prevenção é primordial, feita por meio de
orientações sobre as técnicas de amamentação e os cuidados com os mamilos. Os mamilos planos ou
invertidos podem dificultar o começo do aleitamento, mas não necessariamente o impedem. A dor e o
desconforto para amamentar levam a lactante a reduzir a frequência e o tempo das mamadas,
gerando ingurgitamento mamário, o que piora o quadro doloroso.
- Aspectos emocionais do vínculo mãe-filho. As lactantes mais inseguras, ao ouvirem o choro do RN,
ficam tensas, frustradas e ansiosas, o que pode inibir a produção de ocitocina e, consequentemente,
dificultar a ejeção do leite. Isso faz com que as mamas fiquem mais ingurgitadas e dificultem a pega
adequada.
- Mulheres com baixo nível educacional, mães de crianças com baixo peso ao nascer, primíparas,
tabagistas e portadoras de alergias têm grande risco de interrupção do aleitamento precocemente.

➢ Técnica de amamentação
Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato reflexo, ele precisa aprender a retirar o leite do peito de
forma eficiente. Quando o bebê pega a mama adequadamente – o que requer uma abertura ampla da boca,
abocanhando não apenas o mamilo, mas também parte da aréola –, forma-se um lacre perfeito entre a boca e
a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o mamilo e a aréola se mantenham dentro
da boca do bebê. A língua eleva suas bordas laterais e a ponta, formando uma concha (canolamento) que
leva o leite até a faringe posterior e esôfago, ativando o reflexo de deglutição.
A retirada do leite (ordenha) é feita pela língua, graças a um movimento peristáltico rítmico da ponta da língua
para trás, que comprime suavemente o mamilo. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz,
estabelecendo o padrão normal de respiração nasal. O ciclo de movimentos mandibulares (para baixo, para a
frente, para cima e para trás) promove o crescimento harmônico da face do bebê.

Uma posição inadequada da mãe e/ou do bebê na amamentação dificulta o posicionamento correto da boca
do bebê em relação ao mamilo e à aréola, resultando no que se denomina de “má pega”. A má pega dificulta
o esvaziamento da mama, podendo levar a uma diminuição da produção do leite. Muitas vezes, o bebê com
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pega inadequada não ganha o peso esperado apesar de permanecer longo tempo no peito. Isso ocorre
porque, nessa situação, ele é capaz de obter o leite anterior, mas tem dificuldade de retirar o leite posterior,
mais calórico. Além de dificultar a retirada do leite, a má pega machuca os mamilos. Quando o bebê tem uma
boa pega, o mamilo fica em uma posição dentro da boca da criança que o protege da fricção e compressão,
prevenindo, assim, lesões mamilares.
Assistência Profissional

● As roupas da mãe e do bebê são ● A cabeça do bebê está no mesmo nível

adequadas, sem restringir movimentos?
Recomenda-se que as mamas estejam
completamente expostas, sempre que
possível, e o bebê vestido de maneira que
os braços fiquem livres.
● A mãe está confortavelmente
posicionada, relaxada, bem apoiada, não
curvada para trás nem para a frente? O
apoio dos pés acima do nível do chão é
aconselhável (uma banquetinha pode ser
útil).
● O corpo do bebê se encontra bem
próximo do da mãe, todo voltado para
ela, barriga com barriga?
● O corpo e a cabeça do bebê estão
alinhados (pescoço não torcido)? O
pescoço do bebê está levemente
estendido?
● O braço inferior do bebê está
posicionado de maneira que não fique
entre o corpo do bebê e o corpo da
mãe?
● O corpo do bebê está curvado sobre a
mãe, com as nádegas firmemente
apoiadas?
● A mãe segura a mama de maneira que a
aréola fique livre? Não se recomenda que
os dedos da mãe sejam colocados em
forma de tesoura, pois dessa maneira
podem servir de obstáculo entre a boca do
bebê e a aréola.
da mama, com o nariz na altura do
mamilo?
● A mãe espera o bebê abrir bem a boca e
abaixar a língua antes de colocá-lo no
peito?
● O bebê abocanha, além do mamilo, parte
da aréola (aproximadamente 2 cm além
do mamilo)? É importante lembrar que o
bebê retira o leite comprimindo os ductos
lactíferos com as gengivas e a língua.
● O queixo do bebê toca a mama? As
narinas do bebê estão livres?
● O bebê mantém a boca bem aberta
colada na mama, sem apertar os lábios?
● Os lábios do bebê estão curvados para
fora, formando um lacre? Para visualizar
o lábio inferior do bebê, muitas vezes é
necessário pressionar a mama com as
mãos.
● A língua do bebê encontra-se sobre a
gengiva inferior? Algumas vezes a língua
é visível; no entanto, na maioria das vezes,
é necessário abaixar suavemente o lábio
inferior para visualizar a língua.
● A língua do bebê está curvada para cima
nas bordas laterais?
● O bebê mantém-se fixado à mama, sem
escorregar ou largar o mamilo?
● As mandíbulas do bebê estão se
movimentando?
● A deglutição é visível e/ou audível?

Pontos-chave do posicionamento adequado Pontos-chave da pega adequada

1. Rosto do bebê de frente para a mama, com 1. Mais aréola visível acima da boca do
nariz na altura do mamilo; bebê;
2. Corpo do bebê próximo ao da mãe; 2. Boca bem aberta;
3. Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço 3. Lábio inferior virado para fora;
não torcido); 4. Queixo tocando a mama.
4. Bebê bem apoiado.

➢ Sinais indicativos de técnica inadequada de amamentação:

● Bochechas do bebê encovadas a cada sucção;
● Ruídos da língua;
● Mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;
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● Mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama;
● Dor na amamentação.

➢ Intercorrências Da Amamentação
Durante a amamentação, poderão surgir algumas intercorrências, como mamilos sensíveis e doloridos,
ingurgitamento mamário, fissuras, mastites, abscessos, diminuição temporária do leite e ganho inadequado
de peso do recém-nascido.

Fatores Associados
● Ansiedade da mãe e da família.
● Alimentação inadequada da mãe.
● Doenças maternas como febre, gripe, anemia, infecções e transtornos mentais.
● Uso de medicamentos que podem interferir na produção do leite materno.
● Ausência de orientação adequada.
● Falta de preparação das mamas no pré-natal.
● Inexistência de alojamento conjunto em maternidades e hospitais.
● Amamentação com técnica inadequada - tempo de sucção insuficiente com consequente
esvaziamento incompleto das mamas, o que impede o estímulo à produção adequada do leite.
● Introdução precoce da mamadeira ou alimentação mista.

A principal consequência dessas intercorrências na lactação é o desmame precoce. Para evitá-lo, o

profissional da saúde deverá supervisionar o aleitamento materno de todas as puérperas, detectando e
intervindo precocemente em situações de risco.

➢ Ganho Inadequado De Peso Do Recém-Nascido

- A técnica inadequada de amamentação é a principal causa de ganho de peso inadequado.
- Especial atenção é recomendada para recém-nascidos prematuros, com baixo peso, filhos de mães
diabéticas e com malformação da cavidade oral (fenda ou fissura labial e palatina). Essas crianças
necessitam de cuidados especiais, já que podem apresentar fadiga muscular durante a sucção, maior
risco de hipoglicemia e dificuldades anatômicas, respectivamente.
- De forma geral, deve-se estimular o recém-nascido a esvaziar ao menos uma das mamas por
completo, para garantir a oferta de leite posterior, rico em lípides e, portanto, em calorias.
- Aumentar a frequência das mamadas ou complementar com o próprio leite materno ordenhado, que
deve ser oferecido por meio de "copinho" ou colher pequena, auxilia na nutrição de prematuros e
recém-nascidos com baixo peso.

OBS: É importante lembrar que o leite produzido pelas lactantes de recém-nascidos prematuros é diferente,
com maiores concentrações de imunoglobulinas. Evita-se o uso de fórmulas lácteas para suplementação.

- A ingestão inadequada de leite pode ser decorrente da produção insuficiente de leite ou do fracasso
da criança para extrair o leite. A incapacidade de esvaziar a mama plena e regularmente acabará por
resultar na diminuição da produção de leite.
As causas de ingestão inadequada de leite são as seguintes:
● Rotinas impróprias de alimentação precoce são a causa mais comum de ingestão insuficiente
de leite. Incluem a alimentação frequente, pega inadequada, separação materno-infantil, bem
como a utilização de suplementos.
● Atraso na progressão da etapa II da lactogênese, para impedir o aumento previsto na
produção de leite, que ocorre nos primeiros 5 dias de vida. Isso pode ser devido à retenção de
fragmentos da placenta, insuficiência pituitária primária (por exemplo, deficiência de prolactina)
ou cirurgia mamária prévia. Em algumas crianças, anormalidades motoras ou neurológicas
podem levar ao esvaziamento insuficiente das mamas.
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➢ Investigação de causas do ganho de peso inadequado relacionadas ao aleitamento materno
O objetivo dessa investigação é verificar a produção e transferência de leite para o lactente. O tratamento
inicial é focado em determinar a causa da oferta insuficiente de leite:
● Observação direta do aleitamento materno pode revelar tanto dificuldades maternas quanto neonatais
ou técnica de amamentação inadequada (por exemplo, posição e pega da criança).
● Determinação do volume de leite antes e após a alimentação, quer por expressão manual quer por
bomba, o que vai determinar se há produção inadequada ou falha de transferência de leite.

A intervenção primária depende da causa, mas na maioria das vezes envolve o reforço da eficácia e da
frequência do aleitamento materno.

❖ INGURGITAMENTO MAMÁRIO
O ingurgitamento mamário é, em geral, causado pelo esvaziamento insuficiente das mamas. A produção
excessiva de leite ou hipergalactia também pode ocorrer, embora bem mais rara, provavelmente causada pelo
desequilíbrio entre a produção e a secreção de dopamina e prolactina. Entre os fatores de risco para sua
ocorrência, estão técnica inadequada de esvaziamento, anomalia anatômica dos mamilos, mamas muito
pendentes (o que dificulta a retificação e o consequente esvaziamento dos duetos), dificuldades do
recém-nascido e questões emocionais maternas.
Surge mais frequentemente no período de apojadura, entre 1 e 5 dias após o parto, devido ao início da
produção de leite, ao ajuste entre frequência e duração das mamadas e à demanda do recém-nascido. As
mamas apresentam-se brilhantes, endurecidas e extremamente dolorosas, com distensão dos tecidos e
aumento volumétrico evidente. O leite flui com dificuldade à expressão manual. O estiramento dos alvéolos
incapacita-os de produzir mais leite, chegando à lesão tecidual quando ultrapassa o limite de contenção.
Ocorre reação inflamatória com aumento da congestão vascular. Esse processo altera a conformação
anatômica mamária que, com a dor que o acompanha, não permite a pega adequada do mamilo pelo
recém-nascido. A técnica inapropriada de amamentação, por sua vez, gera lesões ou fissuras mamilares.
Ingurgitamento e fissura contribuem significativamente para o surgimento de mastite.

Para tratamento dessa afecção, deve-se manter o aleitamento exclusivo sob livre demanda, corrigir as
possíveis falhas de técnica de amamentação, iniciar a mamada pela mama sadia, reduzir os intervalos das
mamadas, massagear as mamas e ordenhá-las antes das mamadas, para permitir a pega adequada e, ao
término, para esvaziar o excesso de leite. Devem-se evitar compressas e uso de produtos tópicos que, além
de não possuírem eficiência comprovada, podem, ainda, causar lesões do tegumento.
Nos casos de hipergalactia, estimula-se a doação do excesso de leite se a lactante preencher os requisitos
para doação. Em casos mais graves, em que a distensão mamária é tal que não permite à lactante a
manipulação das mamas, indica-se o uso de analgésico e anti-inflamatórios, ocitocina nasal, diuréticos
tiazídicos e até inibidores da lactação em dose única (bromocriptina 5 mg ou cabergolina 0,25 mg), para
auxiliar nas medidas de esvaziamento mamário. É importante lembrar que, quando do uso de inibidores da
lactação, o recém-nascido não deve ser amamentado pelo período de 12 horas e todo leite ordenhado deve
ser desprezado.

❖ FISSURAS
A fissura ocorre quando a pega é inadequada, geralmente porque a mama está muito ingurgitada, ou quando
a criança é muito pequena e sua boca não consegue envolver toda a aréola. Pode ocorrer sangramento, o
que não impede a amamentação. Assim como no ingurgitamento mamário, os fatores de risco são os
mesmos e a correção da técnica de aleitamento é mandatória. Se a fissura for muito grande e dolorosa,
suspende-se a amamentação na mama mais afetada por um período de 24 a 48 horas e ordenha-se
manualmente até seu esgotamento, para evitar o ingurgitamento. O leite ordenhado deve ser oferecido ao
recém-nascido por meio de "copinho" ou colher pequena. Recomenda-se a alternância das posições do corpo
do recém-nascido durante as mamadas e o início da amamentação pela mama sadia. As mamas devem ser
expostas aos raios solares ou raios ultravioletas artificiais (lâmpada de 40 watts, à distância de 40 cm do
mamilo, por 20 minutos, duas a três vezes ao dia), o que contribui para a cicatrização. Lavagens excessivas e
uso de medicamentos ou produtos tópicos nos mamilos, como pomadas e cremes, devem ser evitados,
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porque não alteram o curso natural da lesão, além de retirar a oleosidade natural da pele, necessária para a
recuperação local. Outros fatores que contribuem para os mamilos doloridos incluem obstrução de ductos
lactíferos, infecções (por exemplo, candidíase), limpeza exagerada das mamas, uso de produtos
potencialmente irritantes e doenças da pele.
O manejo de lactantes com trauma mamilar inclui o seguinte:
● Identificação de qualquer doença subjacente do mamilo e, se houver, o tratamento específico para o
problema. Na avaliação, ajustar o posicionamento do lactente e realizar correção da técnica
inadequada.
● Uso de lanolina purificada ou cu rativo de hidrogel.
● Uso de protetores de mamilos que evitam o atrito entre as mamadas (intermediários de silicone).

Infecções da pele por candidíase são normalmente tratadas com terapia antifúngica tópica, normalmente
nistatina. Na mulher em lactação, com infecção de pele por Candida sp., a absorção sistêmica de nistatina
pela pele intacta e mucosas é baixa, e não deve haver nistatina detectada, nem no soro materno nem no leite.
A aplicação tópica da nistatina suspensão oral também pode ser considerada, embora não existam dados
disponíveis sobre seu uso em outras superfícies que não a oral, esofágica e de membranas mucosas. As
suspensões orais são usadas em recém-nascidos e lactentes para aftas e são, portanto, seguras para uso na
pele materna.

❖ MASTITES
A mastite é uma condição inflamatória da mama, que pode ou não ser acompanhada de infecção. Quando a
mastite ocorre durante o período de aleitamento, é chamada de mastite lactacional ou mastite puerperal. O
tratamento não adequado e o atraso na sua instituição podem levar à evolução do quadro clínico para a
formação de abscessos e, eventualmente, para sepse. Essas complicações estão relacionadas a maior
número de internações e tempo de hospitalização e, portanto, a maiores custos; além disso, podem ser
ocasionalmente fatais.
A remoção ineficiente de leite em razão de técnicas inadequadas de aleitamento é o principal fator
predisponente para a instalação do quadro de mastite. Assim, a suspensão do aleitamento, como se
acreditava ser necessária no passado, é atualmente contraindicada na maioria dos casos.

➢ Incidência e fatores de risco: A incidência de mastite puerperal varia de 2 a 33%, mas, em geral, não
ultrapassa 10%. Essa ampla variação na incidência se deve a diferenças nas definições de caso dos
vários estudos. A mastite pode ocorrer durante todo o período de aleitamento; é mais frequente,
porém, nas primeiras 7 semanas pós-parto. Cerca de 74 a 95% dos casos de mastite são observados
nos primeiros 3 meses do período de amamentação. As taxas de recorrência variam de 4 a 8,5% de
todas as lactantes. Em pacientes que apresentam antecedente de mastite em ciclos
gravídicos-puerperal prévios, a recorrência varia de 14,4 a 36, 1 % . Os abscessos mamários ocorrem
em 5 a 11 % dos casos de mastite, o que corresponde a uma incidência de 0,4 a 0,5% de todas as
lactantes. Os principais fatores de risco estão relacionados à técnica inadequada de aleitamento, o
que promove estase láctea, ingurgitamento mamário e lesões mamilares. As fissuras mamilares, como
solução de continuidade do tegumento, funcionam como porta de entrada para a colonização e
infecção dos ductos lactíferos. Algumas condições relacionam-se ao surgimento do quadro
predisponente.
➢ Diagnóstico: clínico, podendo ser complementado com exames bacteriológicos e de imagem. Na
vigência de mastite, a paciente apresenta queixas de dor mamária localizada, na maioria das vezes
unilateral, acompanhada de hiperemia e hipertermia. No exame físico geral, pode haver febre, mialgia,
anorexia, taquicardia e sinais da bacteremia ou sepse nos quadros de maior gravidade. Ao exame das
mamas, observam-se edema, infiltração e eritema localizados e mal delimitados. A presença de
massa endurecida com ponto de flutuação sugere a presença de abscesso. O principal agente
etiológico é o Staphylococcus aureus. Estão entre outros possíveis agentes encontrados
Staphylococcus coagulase negativo, estreptococos dos grupos A e B beta-hemolíticos, Escherichia
coli, bacteroides e bacilos Gram-negativos. Em geral, os microrganismos são provenientes das floras
Fernanda Lourenço - 2º ano Nascimento, crescimento e desenvolvimento
nasal e cutânea materna e/ ou da flora oral do lactente. Raramente a mastite pode ser causada por
Salmonella spp., micobactérias, Candida sp. e criptococos.

❖ GALACTOCELE
A obstrução de um dos ductos lactíferos, idiopática ou por acúmulo e estase de leite, leva ao bloqueio da
secreção láctea desse ducto com a formação de cisto de retenção. Em geral, não apresenta infecção, mas
pode funcionar como fator predisponente. O quadro clínico se apresenta como nódulo ou cordão fibroelástico
discretamente doloroso. A ultrassonografia demonstra estrutura cística inespecífica. O tratamento inclui
massagem localizada e revisão da técnica de amamentação. Quando possui grandes dimensões, a punção
aspirativa por agulha fina tem finalidade diagnóstica e terapêutica.

❖ HIPOGALACTIA E AGALACTIA
A hipogalactia é conceituada como produção insuficiente de leite materno. Embora seja uma queixa comum,
apenas 10% das lactantes apresentam hipogalactia verdadeira. A principal manifestação é o ganho de peso
insuficiente do recém-nascido, o que acarreta suplementação do aleitamento com fórmulas lácteas,
elevando-se as taxas de desmame. A ocorrência de hipogalactia se deve a fatores emocionais, associados ou
não a elementos físicos da anatomia mamária. Transtornos psicológicos e sentimentos de medo, angústia,
insegurança e ansiedade, além da crença de que a amamentação traz prejuízo estético, podem diminuir e até
abolir o reflexo de ejeção do leite e, assim, reduzir a produção de prolactina e ocitocina. Quando outras
causas são afastadas, suporte psicológico e orientação das técnicas de amamentação são os cuidados
recomendados. 80, 82 As causas de hipogalactia relacionadas a fatores biológicos compreendem processos
endócrinos ( síndrome de Sheehan após hemorragia grave), distúrbios nutricionais, técnica de amamentação
inadequada e alteração anatômica das mamas (traumas, cirurgias, queimaduras e hipoplasia mamária).
Cirurgias mamárias, em que incisões periareolares foram realizadas, podem causar secção transversal e
comprometimento dos ductos mamários. As taxas de aleitamento materno nessas pacientes são nitidamente
menores. A primeira conduta a ser proposta é reforçar as técnicas de amamentação com orientações
adequadas. Sugere-se aumentar a ingesta hídrica e corrigir os possíveis distúrbios hemodinâmicos e
metabólicos. O uso de medicações para incremento da produção de leite não possui evidência científica. Por
experiência a clínica, utiliza-se a clorpromazina (50 mg, intramuscular, uma dose diária, por 3 dias), a sulpirida
(100 mg/dia, por via oral) ou a metoclopramida (10 mg, por via oral, duas vezes ao dia, por 1 a 2 semanas).
Embora raros, efeitos colaterais graves podem ocorrer, como sedação e liberação extrapiramidal.

➢ Anatomia E Desenvolvimento Das Mamas

Durante o período embrionário humano, a formação das glândulas mamárias segue a memória filogenética
dos mamíferos e caracteriza-se pelo surgimento da linha mamária, que corresponde a uma fita de tecido
epidérmico que se estende da base axilar até a região inguinal. Esse arranjo tecidual é mais espesso em
determinadas regiões que posteriormente irão se desenvolver em glândulas. Na espécie humana, a maior
parte da linha mamária atrofia e desaparece, dando origem a apenas um par de glândulas. Em casos
anômalos, remanescentes embrionários podem permanecer e presencia-se, nessas ocasiões, glândulas ou
mamilos extranumerários na linha inguinoaxilar. É considerada, pela sua origem, glândula sudorípara
modificada.
O desenvolvimento das glândulas mamárias no sexo feminino inicia-se no período puberal e só atinge
plenitude caso a mulher engravide e amamente, o que confere à gravidez e ao período de amamentação
papel imprescindível no crescimento e na diferenciação das mamas. O tecido mamário começa seu
desenvolvimento no início da puberdade, com crescimento dos componentes glandulares e da tumescência
areolar (telarca) como resposta à atividade ovariana. Após aproximadamente 2 anos, ocorre a menarca, e o
crescimento das mamas se modifica com o aumento do componente de gordura e aplainamento da aréola.
Os limites anatômicos da mama adulta atingem superiormente o segundo ou o terceiro arco costal e
inferiormente a sexta ou a sétima costela. O limite lateral é determinado pela linha axilar anterior e o medial
pela borda lateral do esterno. As mamas possuem projeções axilares chamadas caudas de Spence.
Posteriormente à glândula, estão os músculos peitorais maiores e menores, nos quais o tecido conjuntivo
fibroso mamário se fixa, dando sustentação às glândulas. A mama adulta é composta de 15 a 20 lobos,
unidades funcionalmente independentes entre si, que se subdividem em lóbulos em número variável (de 20 a
Fernanda Lourenço - 2º ano Nascimento, crescimento e desenvolvimento
40 subunidades). Os lóbulos, por sua vez, são compostos por 10 a 100 alvéolos, estruturas acinosas
secretoras e saculiformes, cujas células são responsáveis pela produção láctea.
Os alvéolos desembocam em reduzidas estruturas ductais - os dúctulos, que se reúnem em ductos maiores.
Os ductos maiores, por sua vez, fundem-se para formar ductos principais que drenam as unidades maiores,
os lobos. Os ductos principais apresentam dilatação na projeção da aréola, denominada seio galactóforo,
cuja importância reside na participação do mecanismo de sucção das mamas pelo neonato. Exteriorizam-se
na pele da papila mamária em pequenos orifícios. Entre os lóbulos e ductos, as mamas são preenchidas por
tecido gorduroso e conjuntivo. A vascularização mamária permeia esse tecido extraglandular até as menores
unidades alveolares, que externamente se revestem de capilares e de células mioepiteliais. As células
mioepiteliais têm função contrátil, auxiliando na mobilização do leite dos alvéolos para os dúctulos.

➢ Desenvolvimento do RN na primeira semana de vida

As principais medidas antropométricas são o peso, a altura e o perímetro cefálico. Estes dados são
fundamentais no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil e fazem parte da rotina nas
consultas de puericultura. Este tópico da puericultura será estudado na próxima apostila (volume 3 –
Crescimento e Desenvolvimento) com mais detalhes.

PESO: O peso ao nascer é em média 3.300 a 3.400 gramas, um pouco maior nos meninos do que nas
meninas. Existe uma perda ponderal “fisiológica” de 10% do peso de nascimento na primeira semana de vida,
que corresponde à eliminação do excesso de líquido extracelular e ingesta restrita própria do período. A partir
do 14º dia de vida, o peso tende a recuperação.
Durante o primeiro ano a criança triplica de peso, aumenta 50% sua altura e aumenta o perímetro cefálico em
10 cm. Nos primeiros dois meses o ganho ponderal é de 30 g/dia e no 3º e 4º mês esta taxa vai para 20 g/dia.

ALTURA: A altura média ao nascer é 50 cm. No primeiro ano aumenta 25 cm, no segundo ano 10 cm, e no
terceiro ano 10 cm. Daí até a puberdade (3-11 anos), as crianças crescem em média 6 cm ao ano. Para
determinar a altura média de crianças de 3 a 11 anos pode-se usar a fórmula abaixo: ALTURA (cm) = (Idade
– 3) x 6 + 95.

Até os dois anos, o comprimento deve ser medido na posição deitada (decúbito dorsal) em superfície rígida
com auxílio de duas pessoas. Uma mantém a cabeça fixa e joelhos estendidos, e a outra movimenta o cursor
até encostá-lo no pé. Após os dois anos, mede-se a altura na posição de pé com as nádegas e região
occipital encostadas na régua, pés alinhados e calcanhares unidos.

PERÍMETRO CEFÁLICO: Ao nascimento tem em média 34-35 cm e ao longo do primeiro ano aumenta 10-12
cm, sendo que no primeiro trimestre, cresce 2 cm/mês e no segundo trimestre 1 cm/mês. O perímetro cefálico
deve ser medido até os três anos de idade, passando-se a fita métrica pela protuberância mais saliente no
osso occipital até as cristas supraorbitárias e glabela no osso frontal.

PROBLEMAS ALIMENTARES FREQUENTES

● REGURGITAÇÃO
É o retorno de pequenas quantidades de leite deglutido logo após a mamada. É provocado pelo refluxo
gastroesofágico fisiológico nos primeiros 4-6 meses de vida. Medidas como promoção da eructação, que é
feita colocando-se a criança em posição vertical e aplicando-se leves “palmadinhas” no dorso, ausência de
estresse após a mamada e decúbito lateral direito imediatamente após a dieta, auxiliam na eliminação do ar
deglutido durante a mamada e tendem a diminuir as regurgitações. Por outro lado, os vômitos são
eliminações mais volumosas, caracterizam um esvaziamento mais completo do estômago e devem ser
investigados.

● CÓLICAS
São dores abdominais de caráter paroxístico. Manifestam-se no lactente principalmente nos três primeiros
meses, e os sintomas são choro alto súbito, face enrubescida com palidez perioral, mãos fechadas e pernas
estendidas ou flexionadas sobre o abdome, que se encontra distendido ou tenso. A eliminação de fezes ou
gases muitas vezes alivia os sintomas. São medidas para atenuar as cólicas do lactente: segurá-lo na posição
vertical, aplicação de compressas mornas sobre o abdome, evitar a subalimentação ou excessos e observar
se existem correlações entre a cólica e os alimentos consumidos pela mãe. É fundamental que o pediatra
tenha uma abordagem empática com a família, pois é comum um grande estresse vinculado aos episódios de
choro intenso. Reenfatizar o caráter transitório desta afecção, que é muito rara após os três meses de idade.
Fernanda Lourenço - 2º ano Nascimento, crescimento e desenvolvimento

● INGESTÃO ALTAMENTE SELETIVA

São crianças que apresentam uma aversão sensorial a determinados alimentos, isto é, mostram intensa e
desproporcional resistência a determinados odores, sabores, consistência e textura particulares. Geralmente,
também possuem uma alteração na percepção/processamento sensorial auditivo (aversão a ruídos altos) e
tátil (aversão a manusear alimentos, sujeiras nas mãos e pés, recusa em pisar na areia e grama). Geralmente
se inicia na idade de lactentes, com a dificuldade de transicionar o alimento líquido e pastoso para o
semi-sólido e sólido, e pode persistir até o final da idade pré-escolar. Estas crianças não costumam
apresentar déficit de peso, pois os pais acabam ofertando os alimentos de preferência em grande quantidade.
Ao tentar forçar um alimento diferente, a criança fica irritada, exibindo reação de náuseas e vômitos durante a
tentativa.

● CRIANÇA AGITADA E COM BAIXO APETITE

São crianças com grande atividade motora, que voltam sua atenção para a exploração do meio ambiente e
em função disso, apresentam pouco apetite e saciedade rápida. Logo após algumas garfadas, já ficam plenas
e saem da mesa para brincar. Geralmente, este comportamento está associado a uma educação familiar de
muita permissividade e oferta de guloseimas e pequenos lanches nos intervalos das principais refeições,
ambas situações que facilitam a permanência deste padrão.

● FOBIA ALIMENTAR
Quadro bastante grave e intenso de rejeição ao alimento, geralmente presentes em crianças que sofreram
algum tipo de trauma associado ao sistema digestivo, como por exemplo, sondagem gástrica, sondagem
entérica, intubação orotraqueal, acidentes (engasgos, asfixia), ou até situações de violência (alimentação
forçada seguida de vômitos, líquidos quentes). São crianças que à tentativa de alimentação ou à
apresentação de utensílios domésticos (ex.: colheres, garfos, facas) exibem uma grande reação de estresse,
e mesmo quando aceitam alguma colherada ficam com o alimento na boca sem deglutir durante muito tempo.
Portanto, são crianças sob risco de desnutrição e desidratação.