Fisioterapia Cardiorrespiratória III

» AMPUTAÇÃO

- As próteses têm que considerar - Estética

- Funcionalidade

- Para controlo e modulagem do coto -> cuidados na cirurgia e na ligadura

- Já há próteses que permitem a adução dos dedos: para a preensão.

1. Etiologia: importante para o tratamento reeducativo e a sua protetização.

- Principais causas:

a. Causa Vascular: 75% a 78% do total (+ frequente: Membros inferiores)

Exemplo: por embolia, por má circulação periférica. Má circulação.
- Dentro destas, 75% são causas vasculares periféricas (Ex: diabetes).
- A mais comum dentro das periféricas: aterosclerose.
- 15% Dos diabéticos: úlceras nas extremidades com complicações
associadas:
- Infecções;
Amputação
- Lento processo de cicatrização.

b. Queimaduras: electrocussão (30 ou 40 mil volts), quente ou frio;

c. Acidentes de viação ou de trabalho (20% do total) - (+ frequente: Membros
superiores);
- Mais em adolescentes ou adultos jovens. Causas:
d. Carcinomas (neoplasias) - Tumorais (1%);
e. Malformações. - Congénitas;
- Infecciosas.
- Tem havido diminuição do número de amputações, devido:
- Sucesso de revascularização periférica;
- Tratamento cirúrgico mais distal.

- Nem sempre uma amputação pode ser protetizada (às vezes não é possível a utilização de
próteses).

Electroterapia: reduz o tempo de cicatrização (importante no pós-operatório).

» Tipos de Próteses

1. Imediata/Temporária:
- Tem que haver concordância entre: cirurgião, fisiatra e fisioterapeuta;
- Barata e de fácil execução;
- Encaixe: sofre alterações semanalmente (coto vai perdendo volume);
- Duração: cerca de 4 semanas;
- Ajuda na:
- Manutenção da morfologia do coto;
- Redução do edema;
- Verticalização do paciente;
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- Proprioceptividade a nível do coto;

- Não alteração na matriz central.
- Sem componente estética.

2. Intermédia/Provisória
- Mesmos componentes da definitiva;
- Mais funcionais, mais caras e mais leves;
- Sem componente estética;
- Duração: 2 a 6 meses.
- Provisória devido aos encaixes: vão sendo alterados de acordo com o volume do
coto, com adaptação à locomoção e ao pé protético. Quando não é mais preciso
alteração: prótese definitiva.

3. Definitiva
- Todos os componentes da prótese intermédia (excepção: encaixe);
- Cuidado estético definitivo;
- Duração: pelo menos 2 anos.

Reeducação da amputação: 6 a 8 meses (pode durar até 10-12 meses).

» Níveis de Amputação

- O critério para o local da amputação é o resultado final.

- Características gerais na escolha dos níveis de amputação:
- Amputações traumáticas: nível escolhido em função da situação, da extensão e da
importância das lesões dos ossos e tecidos moles;
- Amputações vasculares: o nível depende do estado da vascularização e do
desenvolvimento das veias colaterais que as vão substituir;
- Amputações de causas tumorais: quase sempre muito proximais.

Em todos os casos: ser o mais conservador possível -> a amputação deve se o mais distal
possível. (Quanto mais proximal, menor são os resultados a nível funcional).

1. Níveis de amputação do pé

a. Amputação trans-metatársica ou de um ou mais dedos:

- Em situações de má circulação e/ou traumáticas;
- Prótese: palmilha semi-rígida (para amputação de todos os dedos ou hállux);
- Palmilha flexível (para amputação de um ou mais dedos).

b. Amputação de Lisfranc (tarso-metatársica: entre metatarsos e cubóides):

- Em situações de má circulação e/ou traumáticas (mais ante-pé);
- Prótese: palmilha semi-rígida ou tala posterior com enchimento anterior de
espuma macia.
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c. Amputação de Choupart (médio-társica):

- Em situações de má circulação (mais frequente nos idosos);
- Pode ocorrer em equino-varus (pé boto) do retro-pé (pela acção do tríceps
sural);
- Prótese: palmilha semi-rígida ou tala posterior com enchimento anterior de
espuma macia.

d. Amputação de Syme ou tíbio-társica:

- Pele do calcanhar: almofadar o coto;
- Apenas neste tipo de amputação do pé: encurtamento de +/- 7cm;
- Prótese: pé protésico.

2. Níveis de Amputação transtibial:

a. Amputação do 1/3 inferior:
- Não aconselháveis: difícil encontrar tecidos para almofadar o coto;
- Vascularização escassa;
- Muitas limitações na escolha de material para a prótese.

b. Amputação do 1/3 médio:

- Zona ideal de amputação (12 a 15cm abaixo dos pratos tibiais);
- Boa alavanca para movimentar a prótese;
- Boa vascularização.
c. Amputação do 1/3 proximal:
- Cotos muito curtos;
- Dificuldade na suspensão e controlo da prótese.

d. Desarticulação do joelho:
- Pouco utilizada e aconselhada;
- Nível inferior à articulação da perna sã;
- Técnico ortoprotésico: vai descolar o joelho protésico em relação ao joelho são -
prótese pouco estética e pouco funcional a subir e descer escadas e/ou rampas.
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3. Níveis de Amputação transfemural:

a. Amputação pelo 1/3 distal:
- Rara devido à dificuldade na protetização.

b. Amputação pelo 1/3 médio:

- Nível ideal de protetização -> devido ao tamanho do coto (algum) os resultados
funcionais podem ser bons.
- Mais massa muscular;
- Boa alavanca e bom coto.

c. Amputação pelo 1/3 proximal:

- Abaixo do pequeno trocânter;
- Cotos muito curtos -> difícil protetização (não tem boa alavanca).

4. Desarticulação da anca
- 5 Cm abaixo do grande trocânter;
- Pouca mobilidade;
- Zona de apoio principal: isquio e massa da região pélvica.

5. Hemipelvectomia:
- Zona de apoio (única): massa da região pélvica;
- Descarga: na cavidade abdominal;
- Mais devido a causas neoplásicas (necessidade de retirar ossos da bacia) -> Extracção
de metade da anca.

Base de sustentação de um amputado de pé: carga e centro de gravidade deslocam-se para o

lado bom.

De acordo com:
- Funcionalidade; Classificação pela MOBIS -> tem que se adaptar a prótese
- Peso. à pessoa (Ex: sedentário vs atleta)

A escolha do material (MOBIS) depende de:

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- Encaixe;
- Estrutura tebular;
- Pé/joelho protético.

Os amputados têm diferenças a nível de controlo motor: no feedback e no feedforward.

» Equipa Multidisciplinar:
- Cirurgião;
- Enfermeiro (pós-operatório);
- Fisioterapeuta (intervenção nas primeiras 48h pós-amputação);
- Psicólogo (em caso de depressão) ou neurologista;
- Serviço social (no caso da existência de barreiras arquitectónicas ou problemas
económicos);
- Terapeuta Ocupacional (++ no membro superior): trabalha na função;
- Técnico ortoprotésico: construção, encaixe, alinhamento (fundamental para
controlar o gasto de energia).

Nota: material mais resistente: entrelaçado entre fibras de carbono e vidro.

» Tipos de Pés Protésicos

1. Pé Fixo
- Conjunto pé-tornozelo: fixo
- Movimentos da tíbio-társica: simulados pelo pé (constituído por materiais de
diferentes capacidades compressivas).

a. Pé Sach: tornozelo sólido com calcanhar compressivo.

- Movimento em vários planos pela compressão do material do pé (não pela TT);
- Pé leve e silencioso (absorve o barulho): pessoas com baixo nível de actividade;
- Pouca manutenção;
- Desvantagem: como a alma é rígida (madeira: pode partir), não auxilia na fase de
propulsão da marcha.
- Cunha em espuma: macio/leve (mais para idosos), baixa ou alta densidade.
- Variantes:
- Pé geriátrico: mais leve -> alma e espuma possuem 1/3 da densidade do
normal;
- Pé Sach com dedos: uso de sandálias/chinelos;
- Pé Sach para corrida: alma de madeira substituída por uma mola de nylon.

b. Pé Dinâmico (diferentes materiais de acordo com a actividade da pessoa)

- Estrutura básica: igual ao do Pé Sach;
- Alma: material elástico (mais caro: substitui a madeira por uma liga metálica ->
peça em carbono no seu interior: absorve 95% da energia);
- Absorção da energia na fase de ataque de calcanhar;
- Libertação da energia na fase de propulsão da marcha (semelhante ao andar
normal);
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- Maior flexibilidade: a liga metálica sofre deformações;

- Menor durabilidade.

2. Pé articulado (pesado)
- Antigamente: apenas movimentos de flexão plantar/dorsal;
- Actualmente: movimentos multiplanares -> pelas diferentes compressibilidades
que constituem o pé.
- Mais manutenção superior: o doente caminha mais (a prótese adapta-se a
diferentes percursos).

a. Multiflex – Greissingle plus

- Pé leve;
- Articula através de uma esfera: facilita deslocação em terrenos acidentados;
- Grande manutenção;
- Ajuste na altura do tacão;
- Todos os movimentos da TT: combina o movimento multiaxial;
- Amortecedor central: disponível em três densidades de acordo com o perfil
do paciente.

b. Multiflex C-walk
- Movimento suave sobre o pé;
- Resposta dinâmica;
- Adapta-se a diferentes velocidades de marcha;
- Boa absorção do impacto;
- Adaptação a superfícies irregulares;
- Excelente capacidade de libertação de energia dinâmica.

» Interfaces
- Revestimentos colocados sobre a pele;
- A fricção passa a ocorrer entre a parede externa do coto e a parede interna do
interface (revestimento).
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- Tipos:
- Borracha e couro;
- Pelyte (espuma leve de polietileno);
- Silicone;
- Termoplástico Alpha;
- Poliuretano Tec (o melhor);
- Meia de coto: nylon, lã e silicone.

Duração: 5 anos;
Garantia: 3 meses (logo, só com o coto estabilizado e amadurecido é que se devem
recomendar).

» Estruturas Tubulares
- Peso do indivíduo e material escolhido:
 Até 80kg: alumínio, aço, titânio, carbono;
 Entre 80 e 100 kg: aço, titânio e carbono;
 Entre 100 e 120 kg: só carbono de 35 mm;
 > 120 Kg: não há garantia que possa ser executada.

Nota: ácido onixidável: pesa mais do que o carbono ou alumínio.

» Tipos de Encaixes para Amputações Transtibiais

- Características:
- Forma: triangular;
- Reentrâncias nas zonas de massa muscular;
- Molde: ligadura gessada;
- Confecção do encaixe (pontos de referência): TAT, tendão de Aquiles, cabeça do
perónio, etc.
- 6 Pontos de pressão equilibrados 2 a 2 (Pontos de Distribuição/Suporte):
1. Tendão Rotuliano -> Cavado Poplíteo;

A prótese não pode diminuir o ângulo de flexão do joelho. Logo, o bordo tem
que ser posteriorizado.

2. Face anterior da tíbia -> gémeos;

3. Bordo interno da tíbia -> diáfise do perónio.

Côndilos femurais e tibiais: ajudam na distribuição e a suportar a prótese na fase de oscilação.

Se causa vascular: outro tipo de suspensão -> sucção/semi-sucção provoca pressão negativa

Logo, causaria mais danos. Faz-se então: manga

hipobárica
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- Tipos de Encaixes

1. PTB (patellar tendon bearing): mais utilizados

- Peso: descarregado no tendão rotuliano e nos tecidos moles.
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Encaixe anterior: até à rótula e 1/3 dos côndilos femurais;

2. PTS (prothese tibiale supracondyllenne):

- Indicação: 1/3 médio (++);
- Desvantagem: estética (o bordo Antero-superior fica muito saliente quando o
paciente está sentado).

Encaixe anterior: tapa completamente a rótula (ajuda na suspensão) e mais de

metade dos côndilos femurais.

3. KBM (kondylen bettung munster):

- Peso da prótese: suportado no côndilo medial do fémur.
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Encaixe anterior: as paredes laterais e mediais tapam completamente os côndilos

femurais (termina ligeiramente acima), mas apenas 1/3 da rótula.
Encaixe triangular: formato da tíbia: 1/3 superior: verticalizada;
1/3 Médio: lateralizada;
1/3 Inferior: medializada.
Vista posterior dos três: sem alterações significativas no cavado poplíteo, devido à flexão.

» Tipos de suspensão dos encaixes Transtibiais

- Impedem que a prótese caia;
- Tipos:
- Braçadeira supra-condiliana;
- Cunha supra-condiliana;
- Manga de suspensão em neoprene;
- Manga de suspensão em Ultralink;
- Válvula V3;
- Suspensão por pino (mais comum).

Shuttle Locks Otto Bock: conexão segura entre a interface e a prótese;

- Alta fiabilidade e segurança.

Encaixe Custom TEC: Pressão entre o coto e o encaixe -> permite a entrada de ar (aumenta a
pressão), mas não em excesso; circulação do sangue.

Sistema Harmony: muito eficaz

- Sistema de bomba: retira o ar para o exterior;
- Importante para pessoas com mobilidade moderada a alta.

Distribuição de carga/peso do corpo no coto/encaixe

Fase de Ataque ao Solo
Problema de fricção: Deslizamento anterior e rotação
Peso da prótese (pela gravidade): tendência a separar-se do coto
Fase de Oscilação
Problema de suspensão

Mangas de silicone: Diferentes tamanhos -> distribui-se muito bem pelo corpo de cada um.
- Na parte terminal do encaixe: suspensão por pino

- Parafuso vulcanizado com a manga: ligação correcta e segura (semelhante aos botões em
mola)
- Só pode ser utilizada nas interfaces em silicone e poliuretano.

De Baixo para Cima (Amputações Transtibiais):

- Pé protético;
- Adaptador;
- Estrutura tubular;
- Adaptador (normal ou suspensão por pino);
- Encaixe;
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- Manga de silicone (para diminuir a fricção entre o coto e o encaixe;

- Coto.

» Amputações Transfemurais

- Joelhos Protésicos

Fase de Apoio: segurança do joelho é fundamental -> não pode flectir no momento do
contacto do calcanhar com o solo;

Fase Pendular: controlar o movimento pendular da parte distal da prótese.

- Escolha da articulação de joelho apropriada depende de:

- Nível de amputação;
- Situação do coto;
- Condição física;
- Peso do paciente;
- Meio ambiente em que vive;
- Nível de actividade do paciente.

- Características de um joelho protésico:

1. Eixo
- Simples: monocêntrico (flexão/extensão);
- Múltiplo: 4 barras -> policêntrico.

2. Fricção na fase pendular da marcha

- Constante: mais comum (++ idosos) => Mecanismo de controlo mecânico.
- Não se adapta à cadência da marcha (igual em toda a amplitude de
movimento).
- Variável: varia ao longo da fase oscilante => Mecanismo de controlo pneumático,
hidráulico e eléctrico.
- Diferentes fricções => diferentes velocidades;
- Estudada no máximo de flexão e no máximo de extensão (++).

3. Trancador na fase de apoio da marcha (bloqueia joelho em extensão): assegura a

ausência de contracção do quadrícipe
a. Trancador Manual: reflexos de extensão protectivos diminuídos (++ idosos)
- Sistema manual de desbloqueio: apenas quando paciente quer sentar-se;
- Muito seguro;
- Pacientes debilitados ou inseguros;
- Padrão de marcha: anormal.
- Fixado no encaixe: anterior ou lateralmente.
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b. Trancador por fricção/carga:

- Accionado na fase média de apoio: num determinado grau de flexão
- Joelho tranca com peso;
- Joelho destranca sem peso.
- Pouco estável: pessoas modera a altamente activas.

Joelhos Computarizados: Alta e Média actividade;

a. Alta Actividade
- Primeira articulação hidráulica totalmente controlada por um
microprocessador;
- Segurança na fase de apoio e Controlo na fase Pendular: através de
sensores electrónicos;
- Variabilidade de velocidade na marcha;
- Fricção na Fase de Apoio: Mecanismo Hidráulico;
- Permite marcha natural, com conforto -> sem necessidade de controlar
a prótese de forma consciente.

b. Média Actividade: Joelho Modular com Sistema Electrónico “C-Leg

Compact”
- Maior prioridade para Otto Bock: fornecer segurança, com menor grau
de dinamismo;
- Vantagem: beneficiar pacientes que requerem um alto grau de
estabilidade;
- Diferença com o C-Leg: Fase Pendular não é controlada pelo
microprocessador.

Joelhos Mecânicos: Alta, Média e Baixa actividade;

a. Alta Actividade – 3 R80
- Sistema Hidráulico Rotativo;
- Controlo do sistema hidráulico na fase de apoio:
depende da carga exercida sobre a prótese;
- Controlo na fase pendular: pelo sistema hidráulico –>
adapta-se automaticamente a diferentes velocidades.

» Tipos de Encaixes Transfemurais

- Em geral: não são usados interfaces
- Necessidade de sucção;
- Características do coto (área de muito músculo e poucas zonas ósseas)
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1. Quadrangular – [transversal]
- Achata os flexores e extensores;
- Liberta adutores e abdutores;
- Está a cair em desuso - mais raro;
- Não permite uma boa estabilização do encaixe na região pélvica.

Ísquion: entre a parede média e posterior do encaixe;

- Pousa num rebordo mais alargado -> mais oscilação;
- Suporta 40% do peso do corpo.

Eixo ântero-posterior < Médio-lateral

Quadrícipe e isquiotibiais comprimidos;

Fémur não amputado vai movimentar-se no eixo médio-lateral (TFL e médio-

nadegueiro) -> instabilidade.

Parede lateral: até ao grande trocânter [ajuda na suspensão]

- Aumento da fricção nos tendões dos adutores na marcha (feridas).

2. CAT-CAM [longitudinal]
- É o mais atual;
- Melhor distribuição de pressões -> melhor forma anatómica.
- Respeita mais o formato da coxa (estática e dinamicamente)

Fémur: próximo da parede lateral -> quase até à crista ilíaca (abrange mais área do
que o anterior)
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- Mais uniforme: quando contraio quadrícipe/isquiotibiais, estes não vão ser

comprimidos -> o diâmetro AP não é tão pequeno.

- Ísquion: apoia-se internamente num rebordo do encaixe -> menor oscilação (já não
há fricção nos tendões dos adutores).

3. Contenção Isquiática
- Há uma depressão onde o Ísquion de apoio totalmente (devido às queixas de
suspensão durante a marcha).

» IMPORTANTE [EXAME]:

1. Nível de amputação transtibial (= transradial/cubital) com melhores resultados

protéticos e funcionais no membro inferior: 1/3 médio/superior
Nota: o 1/3 inferior/médio tem pouca musculatura para almofadar (mais tendões do
que ventre) -> circulação sanguínea com défice.

2. Nível de amputação transfemural (= transumeral) com melhores resultados

protéticos e funcionais no membro inferior: 1/3 inferior/médio

» Tipos de Sistemas de Suspensão

1. Por sucção
- Mais utilizado;
- Possui uma válvula que evita a entrada de ar no encaixe;

2. Por semi-sucção:
- Comum nos diabéticos – porque o volume do coto pode variar ao longo do dia;
- Possui uma válvula que permite:
- Saída de ar durante a fase de apoio;
- Entrada de ar na fase pendular.
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3. Através de um cinto
- Flexível: possui um ponto fixo ao nível do trocânter prendendo na frente do encaixe;
- Pélvico: articulação mecânica ao nível da anca.

Numa Hemipelvectomia: cinto até meio do tronco para boa suspensão.

» Desarticulação da anca
- Próteses:
- Fixadas ao cinto pélvico através de uma base de laminação (vão ligar-se ao
resto da prótese);
- Monocêntricas;

- Podem possuir um trancador e um impulsor interno e/ou externo que

limitam a flexão durante a marcha.

» Próteses do Membro Superior

Causa mais comum: traumática

- Amputação unilateral: prótese assume-se como um membro que assiste o membro são e
que dá possibilidades de obter um bom desempenho;

- Amputação bilateral: as próteses devem obrigatoriamente assegurar as necessidades da vida

diária;

- Próteses: Âmbito estético e funcional.

Estéticas: completar ou esconder uma deformidade;
Funcionais: restituir uma função perdida.
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1. Próteses Funcionais

- Mecânicas por cabos; - Mioeléctricas;

- Pneumáticas; - Híbridas.

a. Mecânica por cabos

- É a mais usada;
- Suspensa e movimentada por correias que se estendem de um ombro ao outro;
- Movimento da prótese: feitos por movimentos do ombro são.

b. Prótese de comando pneumático

- Abertura e fecho da pinça: ajuda de um êmbolo accionado pela compressão de
um gás (CO2).

c. Prótese de comando mioeléctrico

- Abertura e fecho da pinça: ajuda de um motor eléctrico que funciona a bateria;
- Sinais de comando: captados por eléctrodos (4) colocados sobre os músculos
agonistas e antagonistas do coto.
- Captação de uma corrente eléctrica no músculo que faz accionar os mecanismos
que queremos: abertura/fecho da pinça ou prono-supinação.
- Muito usada para amputações transradiais.

d. Próteses Híbridas
- Dois sistemas:

- Eléctrico; - Mecânico.

- Muito usada para amputações transumerais (fixa o cotovelo num determinado

ângulo)

» Constituintes de uma prótese:

1. Encaixe:
- Em resina ou silicone;
- Sistemas de suspensão por pino.
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2. Articulações intersegmentares:
- Ombro: movimentos em dois planos;
- Cotovelo: movimento de flexão/extensão.

3. Peças distais:
- Terminal passivo: mão adaptada para determinada função;
- Terminal ativo: mão articulada com uma pinça bi ou tridigital.

» Alinhamento
- Dinâmico: marcha, AVD’s
- Estático.

1. Membros com o mesmo comprimento;

2. Pontos de referência:
- Acrómio; - Flexo do cotovelo;
- Troquiter; - Ângulo ílio-costal;
- Axila; - Epicôndilos;
- Ângulo de carregamento; - Apófises estlóides.

 Fisioterapia para Amputados

» O Coto de Amputação
- Novo membro: controlo da prótese durante a posição ortostática e deambulação.
Para isso:
1. Nível adequado: para ter condições de almofadamento e boa protetização
- Nem sempre é o mais longo.

2. Coto estável: estabilidade estática e dinâmica [melhor controlo e transporte]

- Força muscular;
- Equilíbrio;
- Proprioceptividade.
- A presença de deformidades nas articulações proximais ao coto pode
dificultar a deambulação e a protetização.
3. Presença de um bom almofadamento;
4. Bom estado da pele: temperatura, cor, boa sensibilidade, sem úlceras e enxertos
cutâneos.
5. Ausência de neuromas terminais: em alguns níveis, estes impedem o contacto e/ou
descarga distal;
6. Boa cicatrização: não devem ser irregulares, hipertróficas ou apresentar aderências,
retrações, deiscências e supurações;
7. Ausência de edema significativo.

» Coto funcional:
- Indolor; - Recoberto de pele sã, bem vascularizada;
- Bem formado (tronco cónico); - Cicatriz bem localizada (posterior).
- Sem saliências ósseas, aderências;
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- Prótese adequada para realização de marcha:

- Deve ter em conta:
- Nível de amputação;
- Etiologia de amputação;
- Técnica operatória.

» Cotos Patológicos:

1. Defeituosos;
2. Dolorosos.

1. Cotos Defeituosos
- Defeitos mais frequentes:
a. Defeitos na Cicatriz
- Má posição;
- Desunião e contracção da cicatriz;
- Cicatriz viciosa.

b. Atitudes viciosas
- Flexum do joelho;
- Flexum-abductum da anca.
Nota: Flexum pela postura e pelo desequilíbrio a nível muscular.
» Terapeuta previne as atitudes viciosas: conselhos e programas de
reeducação.

c.Edema do Coto:
- Ligadura

d. Devido a um Acto cirúrgico Incompleto ou Incorrecto:

- Ao nível ósseo;
- A nível muscular:
- Insuficiente massa muscular;
- Excesso de massa muscular (orelhas, piriforme).

2. Cotos Dolorosos
a. Danos nas Partes Moles
- Ulcerações:
- Hipersudação;
- Eczemas e alergias (tintura de Benjoin).
b. Nevroma de amputação;
c. Ressonância Algica do Membro Fantasma.

» Tratamento dos Cotos Defeituosos ou Dolorosos

- Mais importante: prevenção! [principalmente no momento da intervenção]
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1. Tratamento Médico
- Tratamentos medicamentosos (antálgicos, anti-inflamatórios, tranquilizantes)
- Tratamentos da fisioterapia (ultrassons, electroterapia antálgica, procedimentos
para a normalização da sensibilidade) – para membros fantasmas.

2. Tratamento Cirúrgico
- Se falta de massa muscular: osteomioplastia correctiva;
- Resseccionar as exóstoses e recobrir correctamente o periósteo;
- Resseccionar o nevroma (ou alcoolização sobre o ponto doloroso);
- Cirurgia plástica das cicatrizes (se necessário);
- Intervenção sobre o sistema simpático.
3. Apoio Psicológico

» Reeducação de Amputados
- Nunca deve ser “standardizada”.
- Prevenção, correcção das atitudes viciosas;
- Recuperação de uma boa estabilidade estática e dinâmica;
- Aquisição rápida de autonomia e da independência;
- Melhoramento do rendimento energético da marcha e das atividades da vida diária.

» Antes da intervenção: avaliação completa e detalhada

- Causa da amputação;
- Possibilidades físicas;
- Estado psicológico do amputado.
» Programa de Reeducação: o mais previamente possível – indissociável da
protetização.

 Objectivo essencial: reinserção o mais rápido possível no seio da vida particular,

familiar e sócio-profissional.
Para isso:
1. Aspecto Local: reeducação do coto – Reeducação Analítica;
2. Aspecto Geral: sujeito como um todo e aprendizagem da marcha – Reeducação
Global.

- Objectivo da reeducação precoce: duplo

1. Profilaxia das complicações trombo-embólicas e ortopédicas;
2. Preparação para a protetização.

» AVALIAÇÃO (faz parte do tratamento)

1. Idade; 4. Modo de vida; 6. Antecedentes

2. Profissão; 5. Contexto Social; médicos.
3. Sexo;

7. Circunstâncias e causas da amputação: história do acidente ou da doença;

8. Do Estado Geral:
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a. Amputados por causas traumáticas;

b. Amputados por causas vasculares;
9. Exame do Coto:
a. Nível de amputação e técnica utilizada;
b. Exame da pele: cor, calor, elasticidade;
c. Comprimento e volume do coto;
d. Cicatriz;
e. Tonicidade muscular do coto;
f. Sensibilidade.

10. Articular; 12. Funcional;

11. Muscular; 13. Psicológico.

1. Pós-Operatório Imediato
- Tratamento: o mais cedo possível, 2º dia pós-cirurgia;
- Termina: 3ª ou 4ª semana – depende das condições físicas e psicológicas do amputado.

- Ferida: drena durante 24 a 48h;

- Movimentos: restritos.

- Após a avaliação: terapia programada à volta da dor.

Cinesioterapia respiratória;
Electroterapia antálgica;
Mobilidade na cama;
Mobilização articular e alongamentos;
2º ou 3º dia pós-cirurgia: levantes por longos períodos;
Se amputação transtibial: extensão passiva do joelho;
Se amputação transfemural: extensão e adução da anca.
Edema: preveni-lo ou diminui-lo (de acordo com o caso e fase):

- Elevação dos pés da cama; - Encaixe rígido;

- Exercícios; - Pressões alternas;
- Meias elásticas - Prótese pneumática (Ppam aid);
adequadas; - Drenagem Linfática Manual.
- Ligaduras elásticas
(em 8);

Posturas na cama – prevenir atitudes viciosas:

- Flexum do joelho;
- Flexum-abductum da anca.
 Evitar almofadas debaixo do joelho e/ou da coxa;
 Evitar joelho flectido quer ao andar com auxiliares de marcha
(++ canadianas) quer a andar de cadeira de rodas.
Exercícios isométricos: prevenção de contracturas;
 Fisioterapia Cardiorrespiratória III

Amputação transtibial: postura sentado (com uma tábua);

Ensino de transferências;
Movimentos activos evoluindo para resistidos
- Programa de exercícios de fortalecimento muscular (++ adutores e
extensores da anca e quadrícipe) membros superiores e inferior
contra-lateral.

Deambulação em cadeira de rodas evoluindo para treino de marcha com

auxiliares;
Proprioceptividade;
Higiene (toilete);
Vestir.

2. Pós-Operatório Secundário
- Tratamento: inicia-se no fim da 3ª semana ou durante a 4ª pós-cirurgia;
- Coincide com a protetização provisória.
Mobilização activa do membro inferior são:
- No início: global;
- Depois: articulação por articulação;
Mobilização activa do coto;
Mobilização activa dos membros superiores;
Fisioterapia Respiratória;
Treino com prótese (logo que possível);
Marcha em terreno acidentado.
» Problemas da Equipa:
- Técnica de fabricação;
- Adaptação mecânica do material;
- Treino do amputado;
- Cuidados colocados pela evolução do coto.

 Moldagem do coto: período variável de tempo de protetização provisória.

 Várias próteses (encaixes) de reeducação: estabilizar o coto antes da colocação da
prótese definitiva.

 Período de Protetização Provisória:

 Assegurar a moldagem do coto -> calçar e trazer regularmente a prótese e
mudança frequente do encaixe para seguir a evolução do coto.
 Permitir o retomar da marcha;
 Testar as possibilidades funcionais do amputado;
 Apoiar psicologicamente.

 Reeducação pós-protetização
1. Treino dentro das barras paralelas com o apoio de ambos os lados
- Ensinar a calçar/descalçar a prótese;
- Verificar: [com a ajuda do Técnico Ortoprotésico]
- Altura; - Alinhamentos;
 Fisioterapia Cardiorrespiratória III

- Apoios; - Conforte da prótese.

- Ensinar a transferir o peso do corpo da prótese – desta para o outro membro e
vice-versa;
- Treinar o equilíbrio;
- Treinar o semi-passo anterior e posterior;
- Ensinar a controlar o joelho: flexão/extensão e o bloqueio;
- Ensinar marcha em piso liso: para a frente, trás, lateral e cruzada.

2. Treino dentro das barras paralelas com o apoio do lado oposto à amputação
- Proceder como no ponto anterior;
- Treinar o equilíbrio com duas canadianas.

3. Treino fora das barras paralelas

- Treinar o equilíbrio com duas canadianas;
- Treinar todos os exercícios e as actividades desenvolvidas no ponto 1;
- Treinar marcha:
- Em piso regular com obstáculos;
- Em piso irregular;
- Em piso irregular com obstáculos;
- Com uma canadiana (lado oposto à amputação) – e proceder como nos
pontos 1 e 2.
- Treinar subir e descer escadas e rampas;
- Apanhar objectos do chão;
- Sentar-se em cadeiras e levantar-se;
- Ajoelhar-se e levantar-se;
- Fazer jogos com bolas, aros, gincanas e obstáculos;
- Marchar no tapete (melhorar o equilíbrio e cadência do passo);
- Tentar progredir para a marcha sem auxiliares;
- Treinar o avançar ao pé-coxinho;
- Proteger-se contra quedas.

 AVALIAÇÃO FINAL: Reeducação Definitiva

- Em conjunto com:

- Fisiatra; - Técnico Ortoprotésico.

- Fisioterapia;

- Finalidade: avaliar o grau de adaptação e de satisfação do indivíduo à prótese na sua

versão final.
- Observamos:
- Auto-suficiência do utente na colocação da prótese;
- Conforto do sistema de suporte e encaixe da prótese;
- Altura da prótese;
- Desvio na marcha com a prótese colocada durante todas as fases da mesma;
- Facilidade de execução de movimentos da vida diária com a prótese.
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 Causas Vasculares
 Treino ao Esforço
- Precoce;
- Norteado por uma visão holística do indivíduo (atenção aos sistemas
e a sua inter-relação)

 Objectivo nestes doentes (vasculares):

1. Estabilizar o estado vascular;
2. Ensino de estratégias de utilização óptima das reservas
energéticas;
3. Retomar a marcha.

 Desenho do programa:
1. Funcionais;
2. Cardiocirculatórias e hemodinâmicas loco-regionais;
3. Bio-energéticos.

1- Critérios Funcionais
o Distâncias de Marcha
- Ter em atenção:
- Estado geral do paciente;
- Estado vascular do membro contra-lateral;
- Dor relacionada com a protetização;
- Vontade/motivação do paciente

o Ciclo de Marcha e Velocidade:

- Estratégias que possibilitem a sua correcção: manutenção.
- Controlo do “gesto”: definição de um percurso para a execução do treino da
marcha;
- Assim, é útil para avaliação:
- Da velocidade adequada a cada indivíduo;
- Do doseamento do esforço dispendido.
- Para tal, necessitamos de:
- Conhecer o percurso, em metros;
- De um cronómetro: calcular o tempo dispendido no percursos
estipulado -> registar o tempo obtido.

o Quantidade de Trabalho
- Dos Membros Superiores:
Q = P x T x 100/16,35
Q= Quantidade de Trabalho
P = Potência
T= Tempo de trabalho
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2- Cardiocirculatórias e hemodinâmicas loco-regionais

o Frequência Cardíaca:
- Frequência Cardíaca Máxima (FCmáx) = 220 – idade
- Capacidade de Trabalho (CW) = FCmáx – FCrep.
- Frequência Cardíaca de Trabalho = 60% (até 80%) x CW + FCrep.

o Tensão Arterial;
o Estudo das Condições Circulatórias Locais
- Índice da tensão sistólica;
- Medição transcutânea da pressão parcial de oxigénio (TcPO2) ao nível
do pé e ao nível da loca antero-externa do coto da perna.

3- Critérios Bio-energéticos
- Medição do VO2 em esforço – fornece dados sobre as reservas energéticas
disponíveis no caso de doentes e as suas possibilidades de adaptação ao esforço.

» TREINO DE MARCHA E DE ACTIVIDADES

- Amputados abaixo ou a cima do joelho:
1. Colocar correctamente a prótese;
2. Equilibrar-se sobre a prótese;
3. Caminhar em terreno plano;
4. Sentar-se em cadeiras e levantar-se;
5. Subir e descer escadas e rampas;
6. Apanhar objectos do chão;
7. Ajoelhar-se e levantar-se;
8. Sentar-se no chão e levantar-se;
9. Transpor obstáculos;
10. Caminhar em piso irregular (sem e com obstáculos);
11. Andar ao pé-coxinho;
12. Proteger-se contra quedas.

1. Colocar correctamente a prótese

» Prótese acima do joelho de suspensão por sucção
 Equipamento necessário
- Cordão (algodão): 1,5m a 2m de comprimento;
- Ligadura elástica ou meia de calçar o coto (malha tubular de algodão): 75cm
de comprimento e 5 a 15cm de largura -> Conforme a medida do coto ou
“Easy-Proth” - meio auxiliar para calçar próteses (várias medidas: XS, S, M, L,
XL, XXL).
- Pó de talco;
- Barras paralelas ou similar;
- Cadeira.

 Sequência de Activação
1. Amputado de pé ou sentado;
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2. Aplicar pó de talco – se coto húmido da transpiração ou bastante flácido;

- Não em demasia (tem tendência a acumular-se na válvula e no
respectivo orifício);
3. Aplicar: cordão, ligadura, meia tubular ou “Easy-Proth” no coto: até
ligamento inguinal ou acima dele (deixar parte do excesso para baixo da
extremidade do coto);
4. Ligadura elástica: colocação mais fácil do que a malha tubular.
5. Remover a válvula (apenas com os dedos e não com alguma ferramenta);
6. Colocar a ponta solta da ligadura, meia, malha ou alça do “Easy-Proth” no
encaixe;
7. Através do orifício para a válvula: inserir depois o coto no encaixe;

» Aqui, a maioria dos amputados levanta-se e o pé protético é colocado

ligeiramente à frente (o tacão do sapato da prótese fica em linha com a
biqueira do sapato do pé não amputado.

8. Localizar o tendão do médio adutor e rodar o encaixe ou o coto de forma

a posicionar o tendão na respectiva depressão, existente no canto ântero-
medial do encaixe.
» Quando o tendão do adutor está na posição correcta: tuberosidade
isquiática está sobre o apoio isquiático.

9. Ajustar a tensão exercida sobre a pele à volta dos bordos do encaixe;

10. Colocar a válvula.

» Prótese acima do joelho com suspensão por cinto pélvico

1. Amputado sentado;
2. Calça uma meia de coto;
3. Introduz o coto no encaixe (ligeira rotação lateral);
4. Põe-se de pé e ajusta o cinto pélvico.

» Prótese Abaixo do Joelho

- Posição de Sentado;
- Calça a(s) meia(s) de coto;
- Introduz o coto na prótese - Com ajuda de:
- A prótese de apoio no tendão rotuliano (com braçadeira);
- Cunha supracondiliana;
- Manga de neoprene;
- Põe-se em pé (mas junto à cadeira) - para que o coto se acomode à posição;
- Aperta a braçadeira ou puxa a manga para a coxa.
Nota: pode colocar a cunha enquanto está sentado ou a pé.

» Próteses abaixo do Joelho com suspensão por paredes supracondilianas e

suprarotulianas:
1º - Interface de borracha, silicone ou de poliuretano no coto;
Depois - Ambos no encaixe de resina;
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- Colocam-se de pé - posicionar o coto.

2 - Equilíbrio sobre a Prótese

1. Sustentação do peso do corpo e o equilíbrio
- De pé nas barras paralelas em frente ao espelho;
- Bordos internos dos pés: afastados (10-15cm);
- Peso do corpo: igualmente distribuído sobre ambos os pés;
- Postura erecta.
- Exercício continua até o amputado se adaptar àquela posição e à
sustentação simétrica do peso sobre ambas as pernas.

2. Transferência lateral do peso sobre as pernas

- Posição idêntica à anterior;
- Transferir o peso do corpo sobre a prótese;
- Ambos os pés bem assentes no solo;
- Joelhos em extensão;
- Peso: transferência através do movimento pélvico e não pela inclinação
lateral do tronco;
- Ombros e pélvis: horizontais;
- Transferir o peso sobre o membro não amputado;
- Repetir a sequência devagar.

3.Transferência ântero-posterior do peso

- Posição inicial: igual à anterior;
- Anterior: Transferir o peso do corpo sobre as pontas
dos pés;
- Não flectir os joelhos nem as ancas.
- Posterior: Transferir o peso do corpo para os
calcanhares – levantando as pontas dos pés.

4.Oscilação ântero-posterior
- Posição inicial: igual à anterior;
- Transferir o peso – equilibrar-se sobre o membro não
amputado;
- Oscilar a prótese para a frente e para trás;
- Voltar à posição inicial:
- Transferir o peso – equilibrar-se
sobre a prótese;
- Oscilar o membro não amputado ântero-
posteriormente.
- Repetir a sequência.

5.Abdução e Adução
 Fisioterapia Cardiorrespiratória III

- Posição inicial: igual à anterior;

- Transferir o peso do corpo sobre o membro não amputado;
- Oscilar a prótese para o lado, passando depois pela frente do membro não
amputado e finalmente para o lado amputado;
- Voltar à posição inicial.
- Continuar o exercício mas oscilar em movimento circular;
- Alternar a oscilação da prótese com a do membro não amputado.

6.Rotação sobre os calcanhares

- Posição inicial: igual à anterior;
- Transferir o peso do corpo sobre os calcanhares;
- Rodar sobre os calcanhares, voltando as pontas dos
pés para fora.
- Voltar à posição inicial.
- Rodar sobre os calcanhares, voltando as pontas dos
pés para dentro.
- Voltar à posição inicial.

7.Rotação sobre as pontas dos pés

- Posição inicial: igual à anterior;
- Transferir o peso do corpo sobre as pontas dos pés.
- Rodar sobre as pontas dos pés, voltando os
calcanhares para fora.
- Voltar à posição inicial.
- Rodar sobre as pontas dos pés, voltando os
calcanhares para dentro.
- Voltar à posição inicial.

3 – Exercícios Iniciais de Marcha

8. Marcar
8.1. Cadência
1. Flectir, alternadamente, o joelho da prótese e o
joelho não amputado.
- Posição inicial: igual às anteriores.
2. Transferir o peso do corpo sobre o membro não
amputado.
3. Flectir o joelho da prótese até o tacão elevar-se do
chão (conservar a ponta do sapato em contacto com
o chão);
4. Estender o joelho protético até o tacão voltar à
posição de contacto com o solo.
5. Extensão da anca – para manter o joelho estendido;
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6. Transferir o peso do corpo sobre a prótese;

7. Dobrar o joelho não amputado para que apenas o tacão se eleve do chão;
8. Estender o joelho não amputado até o tacão voltar à posição de contacto com o
solo.
9. Continuar o exercício – flectir os joelhos com um ritmo de marcha.

8.2. Passo: Mesmas operações, com excepção do amputado flectir a anca e o joelho
o suficiente para elevar a ponta dos pés do chão (cerca de 2,5cm).
9. Transferir o peso do corpo em posição de passada

- Posição:
- De pé;
- Tacão da prótese: 5 a 10cm à frente da ponta do sapato do lado não
amputado.
- Mover a pélvis para a frente – para transferir o peso do corpo sobre a prótese;
- Extensão da anca – manter o joelho em extensão;
- Deixar flectir o joelho não amputado;
- Transferir o peso do corpo posteriormente e voltar à posição inicial;
- Repetir o exercício – Mas, colocar o pé não amputado à frente.
- Deixar flectir o joelho protético conservando a ponta do sapato em
contacto com o chão.

10. Oscilação com alternância dos membros

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- Posição:
- De pé;
- Tacão da prótese: 5 a 10cm à frente da ponta do sapato do lado não
amputado.
- Transferir o peso do corpo sobre a prótese;
- Oscilar o membro não amputado para a frente – dar com ele um passo;
- Transferir o peso do corpo sobre a prótese;
- Oscilar o membro não amputado para a frente - dar com ele um passo;
- Transferir o peso do corpo sobre o membro não amputado;
- Voltar à posição inicial;
- Repetir o exercício – Mas, colocar o membro não amputado à frente;
- Oscilar a prótese para a frente – dar um passo com ele;
- Usar a flexão da anca do lado amputado, o menos possível.

11. Transferência do peso do corpo e oscilações combinadas

- Posição:
- De pé;
- Tacão da prótese: 5 a 10cm à frente da ponta do sapato do lado não
amputado.
- Transferir o peso do corpo para a frente sobre a prótese;
- Depois: transferir para trás sobre o membro não amputado;
- Transferir de novo o peso do corpo para a frente sobre a prótese;
- Oscilar à frente o membro não amputado – colocar o sapato à frente do da prótese.
- Transferir o peso do corpo para a frente sobre o membro não amputado;
- Depois: transferir para trás sobre a prótese;
- Transferir de novo o peso do corpo para a frente sobre o membro não amputado;
- Oscilar à frente a prótese – colocar o sapato à frente do membro não amputado.

12. Recuperação do Equilíbrio

- Posição inicial: igual à anterior;
- Transferir o peso do corpo para a frente até o tacão da
prótese começar a elevar-se e o equilíbrio perder-se;
- Transferir de novo o peso para trás de modo a recuperar
o equilíbrio;
 Fisioterapia Cardiorrespiratória III

- Repetir o exercício – transferir o peso para a frente até quase perder o equilíbrio na
direcção anterior;
- Nesse altura: recuperar o equilíbrio – dar rapidamente um passo à frente com o pé
não amputado.

13. Marcha para a frente

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