ILUSTRÍSSIMO SENHOR CHEFE DA AGÊ NCIA DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO

SOCIAL
REQUERIMENTO
Eu, segurado (a), nacionalidade, estado civil, CPF n. ___.___.___-__, residente e domiciliado (a)
na Rua, n.º, Complemento: Bairro, Cidade, Estado, CEP, venho, por meio deste, REQUERER
Certidã o de Tempo de Contribuiçã o nos termos do art. 130 do Dec. n. 3.048/1999, para
averbaçã o de tempo junto à (INCLUIR ENTE PÚ BLICO PARA O QUAL SERÁ UTILIZADO O
TEMPO A AVERBAR: UNIÃ O, ESTADO, DISTRITO FEDERAL OU MUNICÍPIO) .
Quanto à emissã o da certidã o, requer que constem os seguintes períodos:
<OBSERVAÇÃO 1: identificar se os períodos envolvem contagem/conversã o de tempo
especial>.
De____ até__________.
De____ até__________.
Informa o requerente que deseja sua certidã o fracionada conforme a possibilidade prevista
nos §§ 10 e 11 do art. 130 do Dec. n. 3.048/1999, que dispõ e:
§ 10. Poderá ser emitida, por solicitaçã o do segurado, certidã o de tempo de contribuiçã o
para período fracionado.
§ 11. Na hipó tese do pará grafo anterior, a certidã o conterá informaçã o de todo o tempo de
contribuiçã o ao Regime Geral de Previdência Social e a indicaçã o dos períodos a serem
aproveitados no regime pró prio de previdência social.
<OBSERVAÇÃO 2: SE A CTC FOR DO PERÍODO INTEGRAL, RETIRAR OS DOIS PARÁ GRAFOS
ACIMA>.
<OBSERVAÇÃO 3: PARA O CASO DE O REQUERENTE DESEJAR QUE A CTC SEJA EMITIDA
PARA AVERBAÇÃ O DE TEMPO EM MAIS DE UM Ó RGÃ O, É POSSÍVEL REQUERER QUE A
MESMA SEJA ENTREGUE A ELE EM DUAS VIAS PARA TANTO, SUGIRO QUE SEJA CITADO O
ARTIGO 130, §§ 7.º e 8.º do DEC. n. 3.048/1999:
§ 7.º Quando solicitado pelo segurado que exerce cargos constitucionalmente acumulá veis,
é permitida a emissã o de certidã o ú nica com destinaçã o do tempo de contribuiçã o para, no
má ximo, dois ó rgã os distintos.
§ 8.º Na situaçã o do pará grafo anterior, a certidã o de tempo de contribuiçã o deverá ser
expedida em três vias, das quais a primeira e a segunda serã o fornecidas ao interessado,
mediante recibo passado na terceira via, implicando sua concordâ ncia quanto ao tempo
certificado.>
Por fim, destaca o requerente que junta ao presente requerimento as provas do tempo de
contribuiçã o que detém; entretanto, caso algum documento esteja ausente, ressalta que o
tempo constante no CNIS vale para todos os fins e, portanto, é devida a emissã o da CTC com
esse período sem a necessidade de juntada de nova prova pelo segurado. Clara é a
determinaçã o do art. 19 do Dec. n. 3.048/1999:
Art. 19. Os dados constantes do Cadastro Nacional de Informaçõ es Sociais – CNIS relativos a
vínculos, remuneraçõ es e contribuiçõ es valem como prova de filiaçã o à previdência social,
tempo de contribuiçã o e salá rios de contribuiçã o.
Requer assim a emissã o da CTC conforme requerida para que os tempos pleiteados possam
ser averbados junto ao ó rgã o competente.
Nesses termos,
PEDE DEFERIMENTO.
Cidade e data.
Assinatura do segurado ou seu representante legal