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Orientações adicionais sobre a técnica da psicanálise.

Por Sigmund Freud.

I. Início do tratamento.

Se você quiser aprender o nobre jogo de xadrez nos livros, logo perceberá que
somente as aberturas e finais permitem uma apresentação sistemática
exaustiva, enquanto a imensa variedade de jogos que começam após a
abertura não permite. O estudo diligente de jogos em que os mestres lutaram
entre si pode, por si só, preencher a lacuna na instrução. As regras que podem
ser dadas para a prática do tratamento psicanalítico provavelmente estão
sujeitas a restrições semelhantes.
A seguir, tentarei resumir algumas dessas regras para o início da cura para o
uso do analista prático. Há disposições entre elas que podem parecer
insignificantes e provavelmente o são. Peço desculpas pelo fato de que são
regras do jogo que devem derivar seu significado do contexto do plano do jogo.
Entretanto, eu faria bem em passar essas regras como "conselho" e não
afirmar que elas são incondicionalmente obrigatórias. A extraordinária
diversidade das constelações psíquicas em consideração, a plasticidade de
todos os processos psíquicos e a riqueza de fatores determinantes também
substituem a mecanização da técnica e permitem que um procedimento
justificado ocasionalmente permaneça ineficaz e que um procedimento
geralmente errôneo leve ao objetivo. Entretanto, essas condições não impedem
que o médico determine um comportamento médio adequado. ¹

_____________________________
1) Continuação de uma série de artigos publicados em "Zentralblatt für
Psychoanalyse", II, números 3, 4 e 9. (O manejo da interpretação de sonhos na
psicanálise. - Sobre a dinâmica da transferência. - Conselhos para o médico no
tratamento psicanalítico.

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Já dei as indicações mais importantes para a seleção de pacientes em outro
lugar, anos atrás. Portanto, não as repetirei aqui; desde então, elas receberam
a aprovação de outros psicanalistas. Devo acrescentar, no entanto, que desde
então me acostumei a aceitar pacientes dos quais sei pouco apenas
provisoriamente, por um período de 1 a 2 semanas. Se alguém cancela dentro
desse prazo, poupa o paciente da impressão embaraçosa de uma tentativa
malsucedida de cura. Você fez apenas uma tentativa exploratória de conhecer
o caso e decidir se ele é adequado para a psicanálise. Não há outra maneira
de testar a não ser essa tentativa; por mais longas que sejam as conversas e
os questionamentos na consulta, não há como substituí-los. Esse experimento
preliminar, entretanto, já é o início da psicanálise e deve seguir suas regras. Ele
pode ser mantido separado, por exemplo, deixando o paciente falar a maior
parte do tempo e não lhe dando mais informações do que as absolutamente
necessárias para a continuação de sua história.
O início do tratamento com um período experimental de algumas semanas
também tem uma motivação diagnóstica. Muitas vezes, quando nos deparamos
com uma neurose com sintomas histéricos ou obsessivo-compulsivos, não de
gravidade excessiva e de curta duração, ou seja, precisamente aquelas formas
que gostaríamos de considerar favoráveis ao tratamento, é preciso dar espaço
para a dúvida se o caso não corresponde a um estágio preliminar da chamada
dementia praecox (esquizofrenia de acordo com Bleuler, parafrenia de acordo
com minha sugestão). A demência praecox (esquizofrenia de acordo com
Bleuler, parafrenia de acordo com minha proposta) mostrará um quadro distinto
dessa afecção após um período mais curto ou mais longo. Eu nego que seja
sempre tão fácil fazer a distinção. Sei que há psiquiatras que raramente
vacilam em seus diagnósticos diferenciais, mas me convenci de que eles estão
equivocados com a mesma frequência. O erro agora é mais fatal para o
psicanalista do que para o chamado psiquiatra clínico. Pois este último faz tão
pouco bem em um caso quanto no outro; ele apenas corre o risco de um erro
teórico e seu diagnóstico é apenas de interesse acadêmico. No caso
desfavorável, entretanto, o psicanalista cometeu um erro prático, fez um
esforço inútil e desacreditou seu método de cura. Ele não pode cumprir sua
promessa de cura se o paciente não estiver sofrendo de histeria ou neurose
obsessivo-compulsiva, mas de parafrenia, e, portanto, tem motivos
particularmente fortes para evitar o erro de diagnóstico. Em um tratamento
experimental de algumas semanas, ele frequentemente terá percepções
suspeitas que podem determiná-lo a não continuar o experimento. Infelizmente,
não posso afirmar que esse tipo de teste regularmente permita que se tome
uma decisão segura; é apenas mais uma boa precaução. ²

_____________________________
1) Sobre a psicoterapia 1905

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2) Há muito a ser dito sobre o tema dessa incerteza diagnóstica, sobre as
chances de analisar formas leves de parafrenia e sobre as razões para a
semelhança entre os dois afetos, que não posso abordar neste contexto. De
acordo com o processo de Jung, eu contrastaria de bom grado a histeria e a
neurose obsessivo-compulsiva como "neuroses de transferência" com os
afetos parafrênicos como "neuroses de introversão", se o termo "introversão"
(da libido) não fosse privado de seu único significado legítimo nesse uso.
Longas discussões preliminares antes do início do tratamento analítico, um tipo
diferente de terapia prévia, bem como o conhecimento prévio entre o médico e
a pessoa a ser analisada têm uma certa consequência desfavorável para a
qual é preciso estar preparado. Elas fazem com que o paciente encare o
médico em uma atitude transferencial pronta, que o médico precisa revelar
lentamente, em vez de ter a oportunidade de observar o crescimento e o
desenvolvimento da transferência desde o início. Assim, o paciente tem uma
vantagem inicial por um tempo, que só lhe é concedida com relutância na cura.
Desconfie de todos aqueles que querem iniciar a cura com um adiamento. A
experiência mostra que eles não chegam após o período acordado, mesmo
que a motivação para esse adiamento, ou seja, a racionalização da intenção,
pareça impecável para os não iniciados.
Dificuldades especiais surgem quando há relações de amizade ou sociais entre
o médico e o paciente em análise ou suas famílias. O psicanalista que é
solicitado a tratar a esposa ou o filho de um amigo pode se preparar para o fato
de que, seja qual for o resultado, o esforço lhe custará a amizade. Ele deve
fazer o sacrifício se não puder fornecer um representante confiável.
Tanto os leigos quanto os médicos, que ainda gostam de confundir psicanálise
com tratamento sugestivo, tendem a dar grande importância às expectativas do
paciente com relação ao novo tratamento. Eles costumam pensar que um
paciente não terá muitos problemas com outro, porque ele tem grande
confiança na psicanálise e está plenamente convencido de sua veracidade e
eficácia. Com outro, provavelmente será mais difícil, porque ele é cético e não
quer acreditar em nada até que tenha visto o sucesso em sua própria pessoa.
Na realidade, porém, essa atitude do paciente tem muito pouca importância;
sua confiança provisória
A confiança ou desconfiança dificilmente é levada em consideração contra as
resistências internas que ancoram a neurose. A confiança do paciente faz com
que o primeiro contato com ele seja bastante agradável; agradecemos por isso,
mas o preparamos para o fato de que seu viés favorável será quebrado pela
primeira dificuldade que surgir no tratamento. O cético é informado de que a
análise não precisa de confiança, que ele pode ser tão crítico e desconfiado
quanto quiser, que sua atitude não deve ser levada em conta em seu
julgamento, pois ele não está em posição de formar uma opinião confiável
sobre esses pontos; sua suspeita é apenas um sintoma como seus outros
sintomas, e não será problemática se ele apenas seguir conscientemente o que
a regra do tratamento exige dele.

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Aqueles que estão familiarizados com a natureza da neurose não ficarão
surpresos ao ouvir que mesmo aqueles que são capazes de praticar a
psicanálise em outros podem se comportar como outros mortais e são capazes
de produzir a mais intensa resistência assim que eles próprios se tornam objeto
da psicanálise. Então, mais uma vez, temos a impressão da dimensão da
profundidade psíquica e não encontramos nada de surpreendente no fato de
que a neurose está enraizada em camadas psíquicas nas quais a educação
analítica não penetrou.
Pontos importantes no início da cura analítica são as determinações sobre
tempo e dinheiro.
Em termos de tempo, sigo apenas o princípio de alugar uma determinada hora.
Cada paciente recebe uma determinada hora do meu dia de trabalho
disponível; ela é dele e ele continua responsável por ela, mesmo que não a
utilize. Essa cláusula, que é considerada como certa pelos professores de
música ou de idiomas em nossa boa sociedade, pode parecer dura ou até
mesmo indigna de um médico. Alguém estará inclinado a apontar as muitas
coincidências que podem impedir que o paciente consulte o médico sempre no
mesmo horário, e exigirá que sejam levadas em conta as inúmeras doenças
intercorrentes que podem ocorrer no curso de um tratamento analítico
prolongado. Mas minha resposta é que não há outra maneira. Com uma prática
mais branda, os "cancelamentos ocasionais se acumulam a tal ponto que o
médico vê sua existência material ameaçada. Por outro lado, com a adesão
estrita a essa regra, verifica-se que as coincidências obstrutivas não ocorrem
de forma alguma e as doenças intercorrentes são muito raras. Dificilmente nos
encontramos na posição de desfrutar de um lazer do qual nos
envergonharíamos como recrutadores; podemos continuar nosso trabalho sem
perturbações e escapar da experiência embaraçosa e confusa de sempre ter
que fazer uma pausa em nosso trabalho, sem culpa própria, justamente
quando ele prometia ser particularmente importante e rico em conteúdo. Só se
adquire uma convicção adequada do significado da psicogenia na vida
cotidiana das pessoas, da frequência das "doenças escolares" e da nulidade do
acaso, quando se pratica a psicanálise por vários anos em estrita adesão ao
princípio do aluguel por hora. No caso de afecções orgânicas indubitáveis, que
não podem ser excluídas pelo interesse psíquico, interrompo o tratamento,
considero-me autorizado a reatribuir a hora que ficou livre e retomo o paciente
assim que ele estiver restabelecido e eu tiver outra hora livre.
Trabalho com meus pacientes todos os dias, com exceção dos domingos e
feriados importantes, portanto, geralmente seis vezes por semana. Para casos
menores ou continuação de tratamentos avançados, três horas por semana
são suficientes. Caso contrário, as restrições de tempo não são benéficas nem
para o médico nem para o paciente; elas devem ser completamente
descartadas desde o início. Mesmo as interrupções curtas sempre fazem com
que o trabalho fique um pouco atolado; costumávamos falar, brincando, de uma
"crosta de segunda-feira" quando recomeçávamos depois do descanso de
domingo; com o trabalho pouco frequente, há o perigo de não se conseguir

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acompanhar a experiência real do paciente, de a cura perder o contato com o
presente e ser forçada a seguir caminhos secundários. Ocasionalmente,
também encontramos pacientes aos quais temos de dedicar mais tempo do
que a média de uma hora, porque eles precisam da maior parte de uma hora
para se descongelar, para se tornarem minimamente simpáticos.
Uma pergunta desagradável que o paciente faz ao médico no início é: Quanto
tempo levará o tratamento? Quanto tempo você precisa para aliviar meu
sofrimento? Se você sugeriu um tratamento experimental de algumas
semanas, você evita responder a essa pergunta diretamente, prometendo que
poderá dar uma resposta mais confiável após o término do período
experimental. Como Esopo na fábula, você responde ao viajante que lhe
pergunta a extensão do caminho com o pedido: Vá, e explica a resposta
dizendo que primeiro precisa conhecer o passo do viajante antes de poder
calcular a extensão de sua caminhada. Essa informação ajuda a superar as
dificuldades iniciais, mas a comparação não é boa, porque o neurótico pode
facilmente mudar seu ritmo e, às vezes, fazer apenas um progresso muito
lento. A questão de quanto tempo o tratamento provavelmente levará
dificilmente pode ser respondida na realidade.
A falta de discernimento por parte dos doentes e a insinceridade dos médicos
se combinam para produzir o efeito de fazer as exigências mais exorbitantes na
análise e permitir o menor tempo possível. Por exemplo, apresento os
seguintes detalhes de uma carta que recebi há alguns dias de uma senhora da
Rússia. Ela tem 33 anos de idade, está sofrendo há 23 anos e não consegue
trabalhar há 10 anos. O "tratamento em vários hospitais psiquiátricos" não foi
capaz de permitir que ela levasse uma "vida ativa". Ela espera se curar
completamente por meio da psicanálise, sobre a qual já leu. Mas seu
tratamento já custou tanto à família que ela não pode ficar em Viena por mais
de seis semanas ou dois meses. Soma-se a isso a complicação de que ela só
quer "se esclarecer" por escrito desde o início, porque tocar em seus
complexos a faria explodir ou a faria "silenciar temporariamente". - Ninguém
esperaria que uma mesa pesada pudesse ser levantada com dois dedos como
um banquinho leve, ou que uma casa grande pudesse ser construída no
mesmo tempo que uma pequena cabana de madeira, mas enquanto for uma
questão de neurose, que ainda não parece se encaixar no contexto do
pensamento humano, até mesmo pessoas inteligentes se esquecem da
proporcionalidade necessária entre tempo, trabalho e sucesso. Aliás, essa é
uma consequência compreensível de sua profunda ignorância sobre a etiologia
das neuroses. Graças a essa ignorância, a neurose é uma espécie de "garota
estrangeira" para eles. Eles não sabem de onde ela veio, e é por isso que
esperam que ela desapareça um dia.
Os médicos apóiam essa falta de confiança; até mesmo os mais instruídos
entre eles muitas vezes não conseguem avaliar adequadamente a gravidade
dos transtornos neuróticos. Um colega amigo meu, a quem atribuo o mérito de
ter se convertido ao apreço pela psicanálise após várias décadas de trabalho
científico em outras premissas, escreveu-me certa vez: "O que precisamos é de

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um tratamento ambulatorial curto e conveniente para as neuroses obsessivo-
compulsivas". Não consegui me conter, senti-me envergonhado e tentei me
desculpar com a observação de que os internistas provavelmente também
ficariam muito satisfeitos com uma terapia para tuberculose ou carcinoma que
combinasse essas vantagens.
Para ser mais direto, a psicanálise sempre envolve longos períodos de tempo,
meio ano ou anos inteiros, mais do que o paciente espera. Portanto, temos a
obrigação de explicar isso ao paciente antes que ele finalmente decida a favor
do tratamento. Considero mais digno, mas também mais conveniente, chamar
a atenção do paciente para as dificuldades e sacrifícios da terapia analítica
desde o início, sem trabalhar para assustá-lo e, assim, privá-lo de qualquer
justificativa para alegar mais tarde que foi atraído para o tratamento, cuja
extensão e significado ele não conhecia. Qualquer pessoa que se deixe
dissuadir por essas informações se mostrará inútil mais tarde. É bom fazer
essa seleção antes de iniciar o tratamento. Com o progresso do esclarecimento
entre os doentes, o número de pessoas que passam nesse primeiro teste
aumenta.
Recuso-me a obrigar os pacientes a perseverar no tratamento por um
determinado período de tempo; permito que cada paciente interrompa a cura
quando quiser, mas não escondo dele o fato de que a interrupção após um
curto período de trabalho não deixará nenhum sucesso para trás e pode
facilmente deixá-lo em uma condição insatisfatória, como uma operação
inacabada. Nos primeiros anos de meu trabalho psicanalítico, encontrei a maior
dificuldade em persuadir os pacientes a permanecer; essa dificuldade mudou
há muito tempo, e agora preciso me esforçar ansiosamente para obrigá-los a
parar.
O encurtamento da cura analítica continua sendo um desejo justificado, cuja
realização, como ouviremos, está sendo buscada de várias maneiras.
Infelizmente, há um fator muito importante que impede sua realização: a
lentidão com que ocorrem as mudanças psicológicas profundas e, em última
análise, a "atemporalidade" de nossos processos inconscientes. Quando os
pacientes são confrontados com a dificuldade da grande quantidade de tempo
necessária para a análise, eles geralmente sabem como sugerir um
determinado meio de informação. Eles dividem suas queixas entre aquelas que
descrevem como insuportáveis e outras que descrevem como secundárias, e
dizem: "Se você me aliviar de uma (por exemplo, a dor de cabeça, a ansiedade
específica), eu mesmo lidarei com as outras na vida. Mas eles superestimam o
poder eletivo da análise. Certamente, o médico analítico pode fazer muito, mas
não pode determinar exatamente o que conseguirá. Ele inicia um processo, o
de dissolver as repressões existentes, pode supervisioná-lo, promovê-lo,
remover obstáculos do caminho e, certamente, também estragar grande parte
dele. De modo geral, porém, uma vez iniciado, o processo segue seu próprio
caminho e não se deixa ditar nem sua direção nem a ordem dos pontos que
ataca. O poder do analista sobre os sintomas de uma doença é, portanto,
semelhante ao da potência masculina. O homem mais forte pode gerar uma

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criança inteira, mas não pode criar uma cabeça, um braço ou uma perna no
organismo feminino; ele não pode nem mesmo determinar o sexo da criança.
Ele apenas inicia um processo altamente complexo, determinado por eventos
antigos, que termina com a separação da criança da mãe. A neurose de uma
pessoa também tem as características de um organismo, suas manifestações
parciais não são independentes umas das outras, elas são mutuamente
dependentes e tendem a se apoiar mutuamente; uma pessoa só sofre de uma
neurose, não de várias que coincidentemente se juntaram em um único
indivíduo. O paciente que foi aliviado de um sintoma intolerável de acordo com
seus desejos pode facilmente descobrir que um sintoma anteriormente leve
agora se torna insuportável. Quem quiser desvincular o sucesso, tanto quanto
possível, de suas condições sugestivas (ou seja, de transferência), faria bem
em dispensar os traços de influência eletiva sobre o sucesso da cura a que o
médico tem direito. Os pacientes preferidos do psicanalista devem ser aqueles
que exigem dele saúde plena, na medida em que ela esteja disponível, e que
lhe dão tanto tempo quanto o processo de produção exige. É claro que essas
condições favoráveis só podem ser esperadas em alguns casos.
O próximo ponto a ser decidido no início de uma cura é o dinheiro, os
honorários do médico. O analista não nega que o dinheiro deva ser
considerado principalmente como um meio de autopreservação e obtenção de
poder, mas afirma que fatores sexuais poderosos estão envolvidos na
avaliação do dinheiro. Ele pode então argumentar que as questões financeiras
são tratadas pela cultura da mesma forma que as questões sexuais, com a
mesma ambivalência, prudência e hipocrisia. Portanto, ele está determinado
desde o início a não concordar com isso, mas a tratar as questões monetárias
com a mesma honestidade evidente diante do paciente que ele deseja educar
em questões da vida sexual. Ele prova a ele que ele mesmo se livrou de uma
falsa vergonha ao lhe dizer, sem ser perguntado, como ele valoriza seu tempo.
A prudência humana dita, então, que você não deve permitir que grandes
somas se acumulem, mas sim fazer pagamentos em intervalos regulares mais
curtos (como mensalmente). (Como é sabido, a apreciação do paciente pelo
tratamento não aumenta se ele for feito de forma muito barata). Como
sabemos, essa não é a prática usual do neurologista ou do internista em nossa
sociedade europeia. Mas o psicanalista pode se colocar na posição do
cirurgião, que é honesto e caro porque tem tratamentos que podem ajudar. Em
minha opinião, é mais digno e eticamente inaceitável reconhecer suas reais
reivindicações e necessidades do que, como ainda é comum entre os médicos,
agir como o filantropo desinteressado cuja situação lhe é negada e, em troca,
ressentir-se silenciosamente da crueldade e do comportamento explorador dos
pacientes ou reclamar em voz alta sobre isso. O analista ainda argumentará
em favor de sua reivindicação de pagamento que ele nunca poderá ganhar
tanto quanto outros médicos especialistas com trabalho árduo.
Pelas mesmas razões, ele também poderá se recusar a tratar sem cobrar
honorários e não abrir exceções em favor de colegas ou de seus parentes. A
última exigência parece violar a colegialidade médica; mas considere que um

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tratamento gratuito significa muito mais para o psicanalista do que para
qualquer outra pessoa, ou seja, a privação de uma fração considerável de seu
tempo de trabalho disponível para ganhar a vida (um oitavo, sétimo, etc.) por
um período de muitos meses. Um segundo tratamento gratuito ao mesmo
tempo já lhe rouba um quarto ou um terço de sua capacidade de ganho, o que
seria equivalente ao efeito de um grave acidente traumático.
Surge então a questão de saber se o benefício para o paciente compensa, até
certo ponto, o sacrifício do médico. Posso confiar em meu próprio julgamento a
esse respeito, pois durante cerca de dez anos dediquei uma hora por dia, às
vezes duas, a tratamentos livres, porque queria trabalhar com o mínimo de
resistência possível para encontrar meu caminho através da neurose. Não
encontrei as vantagens que estava procurando. Algumas das resistências do
neurótico são enormemente aumentadas pelo tratamento gratuito, por exemplo,
na mulher jovem, a tentação contida na relação de transferência, no homem
jovem, a resistência à obrigação de gratidão decorrente do complexo paterno,
que é uma das complicações mais adversas da ajuda médica. A perda da
regulação, que afinal de contas é proporcionada pelo pagamento ao médico, se
faz sentir de forma muito embaraçosa; todo o relacionamento sai do mundo
real; um bom motivo para se esforçar para terminar a cura é retirado do
paciente.
É possível estar bem distante da condenação ascética do dinheiro e ainda
assim lamentar o fato de que a terapia analítica é quase inacessível aos
pobres, tanto por razões externas quanto internas. Há pouco a ser feito em
relação a isso. Talvez a afirmação generalizada de que aqueles que são
forçados pelas dificuldades da vida a trabalhar duro têm menos probabilidade
de sucumbir à neurose esteja correta. Mas a outra experiência é indiscutível: é
muito difícil para o pobre homem que adquiriu uma neurose se livrar dela. Ela
lhe serve muito bem na luta pela autoafirmação; o benefício secundário da
doença que ela lhe traz é muito significativo. Ele agora reivindica a pena que as
pessoas negaram à sua necessidade material sob o título de sua neurose e
pode se absolver da exigência de combater sua pobreza por meio do trabalho.
Quem ataca a neurose de uma pessoa pobre com os meios da psicoterapia
geralmente percebe que, nesse caso, é exigida uma terapia real de um tipo
completamente diferente, uma terapia como o Imperador José II costumava
praticá-la, de acordo com a lenda nativa de nosso país. É claro que,
ocasionalmente, encontramos pessoas valiosas e, sem culpa própria,
desamparadas, para as quais o tratamento gratuito não encontra os obstáculos
mencionados acima e alcança resultados maravilhosos.
Para a classe média, a quantia de dinheiro necessária para a psicanálise é
apenas aparentemente excessiva. Além do fato de que a saúde e a eficiência,
por um lado, e um gasto moderado de dinheiro, por outro, são geralmente
incomensuráveis; se somarmos as despesas intermináveis com sanatórios e
tratamento médico e as compararmos com o aumento da eficiência e da
capacidade de ganho após uma cura analítica felizmente concluída, podemos

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dizer que os doentes fizeram um bom negócio. Não há nada mais caro na vida
do que a doença e a estupidez.
Antes de concluir essas observações sobre o início do tratamento analítico,
uma palavra sobre um certo cerimonial da situação em que a cura é realizada.
Adoto o costume de fazer com que o paciente se deite em uma cama de
repouso enquanto você se senta atrás dele, sem ser visto por ele. Esse evento
tem um significado histórico, é o restante do tratamento hipnótico a partir do
qual a psicanálise se desenvolveu. No entanto, ele merece ser registrado por
vários motivos. Em primeiro lugar, por causa de um motivo pessoal que outros
podem compartilhar comigo. Não suporto ser encarado por outras pessoas
durante oito horas por dia (ou mais). Como me deixo levar pelo fluxo de meus
pensamentos inconscientes enquanto escuto, não quero que minhas
expressões faciais deem ao paciente material para interpretações ou o
influenciem em suas mensagens. O paciente geralmente percebe a situação
imposta a ele como uma privação e resiste a ela, especialmente se o desejo de
olhar (voyeurismo) tiver um papel significativo em sua neurose. Insisto, porém,
nessa regra, que tem a intenção e o sucesso de evitar a mistura imperceptível
da transferência com as ideias do paciente, de isolar a transferência e de
permitir que ela surja nitidamente definida como resistência. Sei que muitos
analistas fazem isso de forma diferente, mas não sei se o vício de fazer isso de
forma diferente ou se uma vantagem que eles encontraram ao fazer isso tem
uma participação maior em seu desvio.
Se as condições da cura forem reguladas dessa maneira, surge a pergunta: em
que ponto e com qual material o tratamento deve ser iniciado?
(Continua.)

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