TEPT na infância

• Renato M. Caminha: Professor,

pesquisador e coordenador da
Especialização em Psicoterapias
Cognitivo-Comportamentais da
Universidade do Vale do Rio dos
Sinos – Unisinos.
• E-Mail: Caminhar@terra.com.br
@renatomcaminha
Geradores de TEA
e TEPT
assaltos
Violência
Doméstica
Desde quando nos preocupamos com
isso?

Síndrome de Caffrey
1947 - Traumatologia
Em 1946, Caffey comunicou a associação
de hematomas subdurais, com fraturas de
Auguste Ambroise Tardieu ossos longos em lactentes. Uma posterior
investigação confirmou que esse processo
1870 era devido a maus-tratos físicos, segundo
Caffey(2).
INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE PREVENTION
OF CHILD ABUSE AND NEGLECT - ISPCAN

HENRY KEMPE ANOS 50

 Abusos

• São uma forma de maus-tratos

contra crianças e adolescentes,
com violência física e psicológica
associadas, em geral repetitivo e
intencional, logo, praticado por
familiares ou pessoas afins.
Segurança

• Segundo relatório da Organização

Mundial de Saúde (Butchart et al.,
2006), o mau trato infantil acontece
em todas as classes sociais, pode se
manifestar de diferentes formas e na
maioria das vezes é efetuado por
familiares e cuidadores próximos.
 Tipologia

•NEGLIGÊNCIAS
•ABUSOS
PSICOLÓGICOS
•ABUSOS FÍSICOS
•ABUSOS SEXUAIS
Negligências:
Abuso
Psicológico:
Abuso Sexual
Abuso Físico:
Síndrome de
Munchausen
Por procuração
Alienação Parental: na calculadora do amor não existe
divisão ou subtração, apenas soma e multiplicação
Multigeracionalidade
Dinâmica dos Maus-Tratos

Negligências

Abusos
Psicológicos

Abusos Abusos
Físicos Sexuais
 PREVENÇÃO PRIMÁRIA: Público em geral

Promoção das habilidades parentais em geral,

Informações sobre o desenvolvimento da criança,
Conscientização sobre maus-tratos e campanhas
junto aos representantes públicos e legais.
 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Grupos de risco

• Implementação de programas e atividades de

suporte emocional às famílias em situação de
risco (pobreza, desemprego, drogas, pais
adolescentes, estresse em geral).
 PREVENÇÃO TERCIÁRIA: Casos identificados de maus-tratos

Interrupção do ciclo da violência,

Encaminhamento dos casos e garantia de
segurança,
Intervenções a curto e a longo prazo (terapias
individuais e familiares),
Atendimento ao perpetrador e acompanhamento.
Atendimento e capacitação dos técnicos envolvidos
nos casos (policiais, assistentes sociais, médicos,
advogados, psicólogos, psiquiatras, enfermeiros).
 Intervenção:

• Deve objetivar sempre, primeiramente, o

cessar da violência contra a criança
e/ou adolescente. Preferencialmente
deverá ser multidisciplinar, em rede, e
utilizando-se das medidas de proteção
jurídicas promovidas pelo Conselho
Tutelar, Ministério Público e Juizado da
Infância e Juventude.
• Encaminhar para Tratamento
idealmente todos os envolvidos no caso,
criança, familiares, agressor etc.
Violência familiar:
paradoxo natural
• Violência conjugal- inclui violência
contra companheiro de qualquer
sexo, caracterizando-se por atos
agressão física, abuso psicológico,ato
sexual forçado, controle e isolamento
individual e controle de acesso à
assistência pessoal.
 Crianças Negligências Homens
Adolescentes Violência Psicológica Adultos em
Violência Física Geral sem
Mulheres
Violência Sexual distinção de
Idosos sexo

Prof. Renato M. Caminha -UNISINOS, 2000.

Pedofilia: perfil do
agressor
• Parafilia: pedofilia
• Transtorno de Personalidade Anti-
Social
• Multigeracionalidade
A Carta fora do Tecido Social
As patologias da ausência de
empatia
As Estratagemas do T-REX
O Diabo fala a verdade nove vezes, para na décima Bem Mentir: provérbio árabe
Perfil da família
abusadora: variáveis de
correlação

• | - pai alcoolista; |

• | - pai violento, abusado fisicamente em sua família de origem; |

• | - pai desconfiado, autoritário, excessivamente puritano ou |

• | violento; |

• | - mãe passiva, ausente, distante e incapaz de impor-se ao pai |

• | quando necessário; |

• | - filha desempenhando papel de mãe; |

• | - filha pseudo-madura; |

• | - pais com relação sexual perturbada ou inexistente; |

• | - presença de padrasto na família; |

• | - situação onde o pai fica muito só com as crianças por tem- |

• | po prolongado e que assuma o papel de mãe;

• - filha que foge de casa, promíscua, auto destrutiva ou que |

• | use drogas; |

• | - crianças que se isolam, sem amigos, sem vínculo próximo com |

• | ninguém; |

• | - comportamento sexual impróprio para a idade; |

• | - atitude paranóica e hostil da família ante estranhos; |

• | - pais que se opõem a autorizar uma entrevista de um profis- |

• | sional a sós com sua filha; |

• | - pai, mãe ou ambos abusados sexualmente na infância; |

• | - pais que foram negligenciados ou desprotegidos na infância; |

• | - ciúme exagerado do pai em relação a filha adolescente; |

• |- pais que acariciam os filhos de modo a violar a privacida- |

• | de sexual; |

• | - pais que exigem carícias íntimas dos filhos.

COMO APARECE NA
ESCOLA
• DISSOCIAÇÃO
• CONDUTA
• AUTO-ESTIMA
• RENDIMENTO ESCOLAR
Diagnóstico
Entrevistando a Família e a
Criança
Etapas das Entrevistas

Þ Fase do
ÞEstabelecendo o Þ Introduzindo os Þ Fase da Narrativa
Questionamento
Rapport Objetivos Livre
Aberto

Þ Concluindo a
Þ Fase das Þ Questões Entrevista Fonte: Child Sexual
Questões Condutoras e Abuse Protocol, 3rd
• ÞRecursos Adicionais
Específicas Sugestões • - Bonecos e Desenhos
ed. (1995)
Entrevistando a Vítima
Integração entre Técnicas
Investigativas e Técnicas de Apoio
Þ Orientação Básica: Não tornar a entrevista um elemento abusivo
Þ Revisão dos Conceitos e Preconceitos
Þ Objetivos das Entrevistas Iniciais:

Minimizar o Trauma da Investigação

Maximizar a Informação Obtida

Estabelecer uma Relação de Confiança

Determinar Medidas de Proteção

Etapas da Entrevista

- explore outros
- estabeleça - você sabe por que - não prometa que
Início aspectos:
empatia está aqui hoje? vai manter segredos
interesses, família

- ajude-a a discutir:
- Você acredita na
- acontece com sentimentos,
meio criança e a ausenta fim
outras crianças pensamentos e
de culpa
atitudes

- aborde os
- assegure a criança - examine as
sentimentos - coloque-se
que agiu certo em expectativas de
decorrentes da disponível
contar forma realista
revelação
Tratamento
Pedofilia: castração química;
controle contingencial
modelo Bélgica

Terapia de família: modelo

do perdão

Protocolos individuais de
TEPT
Histórico do Conceito

• O conceito de trauma psíquico foi introduzido

pelo médico alemão Eulenberg, em 1878. Assim
ele designou a “reação e gritos e medo que
ocorre após um grande trauma”. Os efeitos
adversos decorrentes de experiências traumáticas
foram descritos inicialmente em indivíduos que
haviam participado de guerras. Sobreviventes da
Guerra Civil Americana relatavam sensação de
fraqueza, palpitações e dor no peito, uma
condição supostamente biológica, que ficou
conhecida como coração irritável (coração de
soldado), síndrome do esforço ou síndrome de Da
Costa.
 Histórico do Conceito
• Em seus estudos sobre o estresse traumático, van der KOLK
afirma que CHARCOT teria sido o primeiro a descrever os
problemas de sugestionabilidade em pacientes e a concluir
que os ataques histéricos são dissociados por representarem
experiências insuportáveis. Ressalta, ainda, que a psiquiatria,
como uma disciplina médica, ao seguir FREUD em suas
explorações sobre o funcionamento do psiquismo, passou a
focalizar a realidade intrapsíquica e a experiência subjetiva
em detrimento da realidade externa, ignorando com isso os
traumas da vida real e relegando-os a um segundo plano.
• Embora as
consequências emocionais da
exposição a traumas sejam descritas
há muitos anos, na literatura popular
e técnica, foi somente em 1980, na
terceira edição do Manual
Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-III), da
Associação Psiquátrica Americana
(APA, 1980), que o conceito de
transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) foi introduzido, sistematizando
uma variedade de conceitos como a
“fadiga de batalha”,o “trauma
emocional”, a “neurose traumática”ou
o “choque nervoso”.
• A quarta edição do DSM (DSM-IV – APA, 1994)
acrescentou um novo diagnóstico relacionado com
experiências traumáticas, o transtorno de estresse
agudo, que é aplicável de modo precoce (até um
mês) ao evento traumático. Ao mesmo tempo, o
DSM-IV retirou a exigência de que o estressor
estivese “fora do espectro usual da experiência
humana”, reconhecendo que as experiências
traumáticas são bastante usuais no transcorrer da
vida de qualquer pessoa, enquanto passou a exigir
que a resposta individual envolva medo intenso,
impotência ou horror.
O Medo e o Descontrole
A violação física e psíquica

Guernica – Pablo Picasso

 O Estresse Agudo
O DSM-IV inclui o diagnóstico de Transtorno de
Estresse Agudo, definido como uma reação aguda
de ansiedade de curta duração. Esse transtorno
difere do Estresse Pós-traumático quanto à
frequência dos sintomas dissociativos e ao tempo
de duração, que não deve exceder quatro
semanas. O Transtorno de Estresse Agudo é
considerado um fator de risco para o
desenvolvimento de TEPT e o reconhecimento de
tal diagnóstico facilita a intervenção precoce e a
recuperação dos indivíduos acometidos.
Reação ao Trauma

Reações

10

0
Reações Reações
Semana 1
Semana 2

Semana 3

Semana 4
O Surgimento
do TEPT

O Grito - Edvard Munchen

Critérios TEPT DSM-5-TR
2022
Transtorno de Estresse Pós-traumático em
Indivíduos com mais de 6 anos

• A. Exposição `morte real ou ameaçada, ferimentos graves ou violência sexual em uma ou mais das
seguintes formas:
1. Experimentar diretamente o evento
2. Testemunhar pessoalmente o evento que ocorreu com outros
3. Ficar sabendo do evento traumático a um membro da família ou amigo próximo
4. Experienciar exposições repetidas e aversivas a detalhes do evento traumático (ex:
socorristas coletando restos humanos, policiais expostos a detalhes de abuso infantil, etc.)*

*Critério A4 não se aplica a exposições por mídia, televisão, filmes, ou fotos a não ser que sejam
relacionadas a trabalho
Transtorno de Estresse Pós-traumático em
Indivíduos com mais de 6 anos (cont.)

• B. Presença de um ou mais sintomas de intrusão associados com o evento traumático, iniciando após o
acontecimento:
1. Memórias perturbadoras recorrentes, involuntárias e intrusivas do evento traumático (Obs. Em crianças
podem ocorrer brincadeiras repetitivas em que temas ou aspectos do evento traumático são expressos).
2. Sonhos perturbadores recorrentes em que o conteúdo e/ou o afeto do sonho são relacionados ao evento
traumático
3. Reações dissociativas (ex: flashbacks) em que o indivíduo sente ou age como se o evento fosse recorrente
(tasi reações ocorrem em um continuum, com o mais extremo sendo a completa perda de consciência do
ambiente presente; Em crianças pode ocorrer o reencenamento durante uma brincadeira).
4. Sofrimento Psicológico intenso ou prolongado na exposição a fatores externos ou internos que simbolizam
ou se assemelham a um aspecto do evento traumático
5. Reações fisiológicas marcadas a sinais internos ou externos que simbolizam ou se assemelham a um
aspecto do evento traumático
Transtorno de Estresse Pós-traumático em
Indivíduos com mais de 6 anos (cont.)

• C. Persistente evitação de estímulos associados com o evento

traumático, começando após o evento, como evidenciado por um
ou ambos dos seguintes:
1. Evitação ou esforço para evitar memórias perturbadoras,
pensamentos, sentimentos sobre ou associados com
2. Evitação ou esforço para evitar lembretes externos (pessoas,
lugares, conversas, atividades, objetos, situações)
Transtorno de Estresse Pós-traumático em
Indivíduos com mais de 6 anos (cont.)

• D. Alterações negativas em cognições e humor associado com o evento traumático, iniciando ou

piorando após o evento, em dois ou mais dos seguintes:
1. Inabilidade de lembrar de um aspecto importante do evento (amnésia dissociativa, não
associado a batidas na cabeça, álcool e drogas.)
2. Crenças negativas persistentes e exageradas ou expectativas sobre si, os outros e o mundo
3. Cognições Distorcidas persistentes sobre as causas e consequências do evento traumático
levando a culpabilização de si e de outros.
4. Persistentes estados emocionais negativos
5. Interesse diminuído ou participação de atividades significativas
6. Se sentir distante ou estranhamento em relação a outras pessoas
7. Persistente incapacidade em experienciar emoções positivas
Transtorno de Estresse Pós-traumático em
Indivíduos com mais de 6 anos (cont.)

• E. Marcada alteração em excitabilidade e reatividade associada com o evento traumático, iniciando

ou piorando após o evento, evidenciado por 2 ou mais dos seguintes:
1. Comportamento irritável ou ataques de raiva (com pouca ou nenhuma provocação)
expressado por agressão verbal ou física a pessoas ou objetos
2. Comportamento imprudente ou auto-destrutivo
3. Hipervigilância
4. Resposta de sobressalto exagerada
5. Problemas de concentração
6. Perturbações no sono (dificuldade de pegar no sono ou sono não reparador)
Transtorno de Estresse Pós-traumático em
Indivíduos com mais de 6 anos (cont.)

• F. Duração de mais de 1 mês

• G. Causa prejuízo significativo
• H. Não é atribuído aos efeitos fisiológicos de substância ou outra condição
médica
• Especificar se:
• Com sintomas dissociativos (Despersonalização ou desrealização; não
sendo atribuído a condição médica ou uso de substância)
• Com expressão tardia (6 meses após o evento)
 Transtorno de Estresse Agudo
e TEPT – DSM-IV

Transtorno de
Estresse Agudo TEPT agudo TEPT crônico

2 dias 1 mês 3 meses 6 meses Meses

TRAUMA
Diagnóstico Diferencial
• Transtorno de Ajustamento: no TEPT, o estressor deve ser de natureza
extrema (isto é, ameaçador da vida). No entanto, no transtorno de ajustamento,
o estressor pode ter qualquer gravidade e geralmente é menos extremo e
severo e está dentro dos limites da experiência humana habitual.
• Transtorno Depressivo Maior: depressão maior é uma complicação freqüente
do TEPT, e quando ocorre deve ser tratada agressivamente uma vez que a co-
morbidade envolve um risco aumentado de suicídio. Se a depressão maior se
desenvolve secundariamente ao TEPT, ambos os transtornos devem ser
diagnosticados.
 Transtorno de Ansiedade Generalizada: muitos sintomas do TAG
estão presentes no TEPT. Entretanto, o início e curso da doença
diferem, com o TAG tendo um início insidioso ou gradual, e curso
flutuante com os estressores ambientais, enquanto o TEPT tem um
início agudo freqüentemente seguido por um curso crônico. Sintomas
fóbicos estão ausentes no TAG e freqüentemente presentes no TEPT.

Transtorno de Estresse Agudo: distingue-se do TEPT porque o

padrão sintomático do TEA deve ocorrer dentro de quatro semanas
após o evento traumático e resolver-se em um período de quatro
semanas. Se os sintomas persistem por mais de um mês e satisfazem
os critérios para a TEPT, o diagnóstico é mudado de transtorno de
estresse agudo para TEPT. Reações de estresse agudo a um evento
violento pode prognosticar sintomas de TEPT a longo prazo.
 PREVALÊNCIA

• Os autores YEHUDA & DAVIDSON (2000) referem que

estudos recentes da prevalência do TEPT têm demonstrado que este é o
quarto mais comum distúrbio psiquiátrico, afligindo em média 10.3% dos
homens e 18.3% de mulheres em algum momento de suas vidas. A alta
prevalência na população norte americana, atualmente, relatam os
autores, é primariamente causada pelas estarrecedoras taxas de violência
interpessoal naquela sociedade. O transtorno também pode ser
desenvolvido após desastres naturais e acidentes. Estimativas citadas por
DAVIDSON et al. (1991) sugerem que a maioria da população experienciará
ao menos um evento extremamente traumático durante o curso de suas
vidas, e aproximadamente, 25% dos sobreviventes de trauma irão
desenvolver TEPT.
 Modelo Teórico
Antes de ser classificado como um
Transtorno havia tentativas de explicações
psicodinâmicas

Freud e os veteranos da 1ª Guerra

Mundial:
Revivência do trauma
Esquiva
 Modelos Comportamentais

Os modelos comportamentais
explicam:
Esquiva – Teoria dos 2 Fatores de
Mowrer
da Responsividade – Desamparo
(Seligman)
 Modelo Teórico Esquiva
Teoria da Aprendizagem (2 Fatores – Mowrer, 1960)
1º S neutro R
Condicionamento
Clássico
S aversivo R esquiva

2º R esquiva S aversivo Condicionamento

Operante
1º S neutro R freq cardíaca normal
Rua Condicionamento
Clássico
S aversivo R esquiva
Assalto Aum.
Freq.
cardíaca
Condicionamento
2º R esquiva S aversivo Operante
Não Sair Assalto
 Modelo Teórico
Desamparo Aprendido

S R
=
Incontrolável Desamparo

Imperceptível

Dificuldade de aprender/emitir novas respotas

(depressão/diminuição de responsividade)
 Modelo Teórico
Modelos Cognitivos
Sintomas resultantes do
Processamento da Informação
relacionados à experiência
traumática
Lang (1977-1985) – Teoria da
Emoção
 Modelo Teórico
Processamento Emocional
Sobre a situação temida

Rede de Sobre respostas

Informações comportamentais
emitidas nestas
na Memória situações

Significados (afetivos)
atribuídos à situação
temida e aos
comportamentos
emitidos
 Modelo Teórico
Horowitz (1976)
“ A adaptação ao evento traumático requer sua incorporação
nos esquemas cognitivo-comportamentais existentes ou o
desenvolvimento de novos esquemas”.

Sintomas de Revivência
= Tentativa de processar e integrar o
evento traumático Ativam a emoção
Sintomas de Esquiva e diminuição da
Responsividade
- Controlam a Emoção e regulam o Processamento da
Informação
Modelo Teórico

Creamer e Cols. (1992)

“O sucesso na recuperação depende do sucesso do
Processamento e da Integração do trauma nos
Esquemas Cognitivos já existentes”.

5 Etapas para desenvolver PTSD

1.Exposição objetiva = evento traumático

2.Rede de informações pré-existentes (percepções

subjetivas e significados atribuídos ao evento)
3. Revivência = tentativa de processar e
integrar informações sobre o trauma

4. Esquiva = tentativa de diminuir ansiedade

provocada pelos sintomas de revivência e
situações condicionadas ao trauma

5. Sucesso ou fracasso na recuperação se o

processamento foi completado e assimilado
Modelo Teórico

Jones & Barlow (1992)

Incorpora o papel da vulnerabilidade biológica = predisposição a
responder a estresse com hiperexcitabilidade autonômica.

Evento Traumático = Imprevisível/Incontrolável

Hiperexcitabilidade (Predisposição)

Hipervigilância

Foco da Atenção em informações ameaçadoras

Revivência do trauma
Finalmente Shapiro (1995) desenvolveu a teoria do
Reprocessamento e a Dessensibilização por meio de
Movimentos Oculares – EMDR (Eye Movement
Desensitization and Reprocessing therapy), tendo
como foco central à idéia de que os movimentos
oculares laterais facilitavam a iniciação do
processamento cognitivo do trauma por parte do
paciente. Entretanto, Astin & Resick (2002)
sugerem que a EMDR carece de maiores estudos
empíricos e muitos de seus resultados positivos se
devem mais a exposição a lembrança traumática e
aos estímulos geradores de ansiedade, a facilitação
do processamento da informação, do que aos
movimentos oculares propriamente ditos.
 O Debriefing Psicológico (DP) e o Debriefing sobre o
Incidente Crítico Estressante – DICE (Mitchell, 1980)

Intervenções imediatas pós trauma (geralmente no período

de até três dias), procura aliviar o estresse com o objetivo
de evitar patologias de longa duração, por meio da
reconstrução narrativa da experiência e da ventilação
catártica de seus impactos penosos. O DP promove a
normalização do sofrimento e fornece uma
“psicoeducação” em relação aos sintomas presumidos e
métodos para sua melhoria.
Já o DICE é um DP patenteado por Mitchell nos anos 80 e
compreende sete etapas. Utilizado, por alguns períodos, em
larga escala, em massa, após eventos traumáticos de
grande impacto. Atualmente seu uso é desaconselhado
cientificamente.
 Psychological debriefing for preventing post
traumatic stress disorder (PTSD) (Cochrane Review)
4

• Conclusões dos revisores:

• Não há evidências atualmente que o debriefing
psicológico seja um tratamento útil para prevenir TEPT
após incidentes traumáticos;
• Debriefing compulsório das vítimas de trauma deve
cessar.

Rose et al, Cochrane 2001

 Conclusões
• Apesar da elevada prevalência de eventos
traumáticos, o TEPT não é estudado no Brasil
• Insatisfação com diagnóstico de Transtorno Agudo
de Estresse – mudanças no DSM-V
• Importância crescente dos fenômenos
Dissociativos (entorpecimento emocional)
• Novas linhas de pesquisa
• Outras amostras
• Traumatização secundária (p.ex.,médicos, equipes de resgate)
• Populações médicas (p. ex.,cancer, AIDS)
• Subtipos de TEPT – correlação clínica-biologia
• hiperestimulação adrenérgica
• dissociativo/opiáceos
 Modelo Teórico

Suporte Social
Sensação de pertencer, ser aceito e respeitado por uma
comunidade, favorece a resolução de conflitos ao nível
cognitivo-comportamental.
Correlações importantes, embora poucos estudos
empíricos (Keane e cols., 1985)

Fator de proteção para o desenvolvimento e

resolução de PTSD.
 Aspectos Neuropsicológicos

Modelos Neuropsicológicos do Estresse na Infância

(Impacto)

O cérebro é capaz de alterar

Perry (1997), as crianças estão
sua Arquitetura Neural em
sendo “encubadas no terror”,
resposta as alterações
(Epidemiologia). Há um
hormonais do stress. Resposta
impacto negativo sob o
adaptativa evolucionista.
desenvolvimento neurológico.
Busca de Esquemas Rotinas.

Perry (1997; 1999); Huether (1999); Kolb & Gibb (1999)

• Efeitos do PTSD em crianças:
• - diminuição da resistência da capacidade de
modulação da impulsividade nas áreas
subcortical e cortical (diminuição das áreas)
• - Estudos preliminares feitos por Perry (1997)
demonstram uma “atrofia cortical” em 7 de 12
crianças severamente maltratadas.
• - Há tendências, pela plasticidade neural, de
uma homeostase “urgente”, ou seja, a
reorganização do cérebro garante que a criança
se adapte ao meio em que está inserida. (Tit for
Tat). Impacto Cognitivo, Afetivo,
Comportamental e Fisiológico.
• Na base do modelo de mediação do stress pela plasticidade neural, se
encontram os processos reação ao stress (SRPs):

• - stress controlado (SRP-CONTROLÁVEL), sem grandes danos ao

sujeito,
• - SRP-INCONTROLÁVEL, a demanda das experiências estressantes
provoca prejuízos ao sujeito, uma vez que sozinho o sujeito não possui
estratégias de coping adequadas para terminar com o stress (Huether,G.
et al, 1999).
• “Eventos que quebram a homeostase são, por definição, estressantes.
Se o stress é severo, prolongado ou crônico (Tempo X Efeito), os
mecanismos compensatórios podem tornar-se superados, esgotados ou
incapazes de restaurarem a homeostase...”(Perry & Pollard, 1998, p.35).

• - JAMA (1997), Campo de Concentração e Abuso Sexual

• Efeitos do SRP–incontrolável:
• - Mudanças neuroendócrinas são ativadas, levando a
desestabilização e excitação de padrões inapropriados
de cognição e comportamento.
• - Tais mudanças constituem-se em pré-requisitos
essenciais para a reorganização adaptativa da atividade
neural e de estratégias comportamentais, elas buscam
construir uma homeostase temporária para o sujeito.
• - Devido o alto grau de desgaste de energia há o
perigo de que a “homeostase temporária” se transforme
em permanente, através da plasticidade neural.
(Esquemas Disfuncionais)
• “O Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) é a patologia
que foi formada em resposta de eventos repletos de medos,
aterrorizantes, no qual há um replay da memória emocional.
• “Associações entre modelos de atividade neural e estímulos
sensoriais específicos acontecem em todas as áreas cerebrais, já que
as associações complexas envolvem a integração das modalidades
multi-sensoriais e as mais complexas áreas cerebrais (sendo
importante aqui a amígdala) e demais áreas de associação corticais”
(Perry, 1999).
• O cérebro possui a capacidade de associações e generalizações,
ou seja, nosso cérebro armazena informações de um evento
específico (estímulos ameaçadores) e generaliza-as. Desenvolve
certa vulnerabilidade para falsas associações e falsas generalizações,
de um evento traumático em relação a outras situações não
ameaçadoras. (Emparelhamento de Ss)
• Conforme Terr (1983; 1998), há duas categorias de
TEPT em crianças:

• - TIPO 1 – efeitos discretos, eventos traumáticos

encapsulados; - TIPO 2 – trauma crônico.

• Diferenças em crianças e adultos

• Post & Weiss (1998) afirmam que “o sistema nervoso
central “adulto” é mais provável de ter um funcionamento
melhor do que quando os circuitos anatômicos e
bioquímicos estão sendo afetados na época da infância. A
capacidade de recuperação irá também diferenciar-se
como uma função, não apenas de severidade, duração e
repetição do estressor...” (p.849).
• Primeiras Respostas ao Stress:

• - Hiperestimulação
• - Dissociação
• Quando a fase inicial da hiperestimulação persistente se instala, ocorre uma
reação de alarme no corpo, o qual ativa o sistema nervoso simpático. Esta
reação de alarme é mediada pelo Locus ceruleus (LC).

• - A Dissociação é caracterizada por uma variedade de mecanismos mentais

envolvidos no desprendimento do mundo externo, nos quais ocorre distração,
evitação, paralisia, fuga, fantasia, despersonalização, etc. As crianças
traumatizadas, as quais desenvolvem mecanismos dissociativos, terão sua
homeostase alterada, no que se refere ao eixo HPA, núcleos dopaminérgicos e
opióides (Perry & Pollard, 1998).
• Nas crianças negligenciadas e abusadas, o que
na verdade se apresenta, ao nível de
desenvolvimento neurológico, nos quais há
constante presença do estresse, é uma
dramática alteração na capacidade de
modulação e regulação do cérebro. Isto se dá
pelo alto desenvolvimento neurofisiológico das
áreas do tronco encefálico e do mesencéfalo,
bem como das funções reguladas por elas (á
ansiedade,á impulsividade, á hiperatividade
motora); e de um baixo desenvolvimento
neurofisiológico do Sist. Límbico e córtex (â
empatia, â resolução de problemas, â
mediação de afetos e humor) (Perry, 1997).
• Comorbidades TEPT são:
• Depressão, Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade (TDAH), Transtorno Dissociativo, Ansiedade
e demais transtornos ligados ao desenvolvimento (Kaplan
et al, 1997; Perry, 1999; Goleman,1995). Reações como:
flashback autônomos, pesadelos, hiperestimulação,
intenso sobressalto e sensação de entorpecimento (Post &
Weiss, 1998).
• Crianças com TDAH, freqüentemente apresentam
sintomas secundários ou comorbidades, como:
desobediência, comportamento agressivo, crises de raiva,
mentiras, roubo e outras manifestações de Transtorno
Desafiador Opositor (TDO) e Transtorno de Conduta (TC)
(Loneey e Milich,1982). Encontrada dislexia, em média 20 a
30%, e outros tipos de dificuldades de aprendizagem; baixa
auto-estima, sintomas de depressão e ansiedade (Barkley,
DuPaul e McMurray,1990; Margalit e Arieli, 1984).
TEPT: uma patologia
da memória

• A psicoterapia pode ser considerada

bem sucedida nestes tratamentos pela
criação de experiências que permitem
aos pacientes aprender de novas
maneiras (Squire & Kandel, 2003).
Duas formas de
memória

• Memória não declarativa (procedural):

envolve regiões encefálicas como
amígdala, o cerebelo e o estriado assim
como sistema de reflexo, motores e
sensoriais recrutados para as tarefas
(inconsciente). Formada por habituação
e sensibilização.
• Contém traços de experiências passadas
e operam além da consciência sem
requerer qualquer conteúdo da
memória consciente. Pode ser operado
por priming.
Memória declarativa: envolvendo
principalmente o lobo temporal medial e o
hipocampo.

Memória não estudada, negligenciada

pelos comportamentalistas.

Envolve o princípio da Intencionalidade

cognitiva. Capacidade de expressão
narrativa.
 A MEMÓRIA TRAUMÁTICA

“No trabalho, não consigo mexer no cofre, digitar a senha ou

contar dinheiro da gaveta. Tenho a impressão de que alguém
vai chegar na agência e provocar tudo de novo. Ando quieto,
não consigo ver alguém de capote preto sem lembrar das
cenas horríveis que vivi. Desconfio de clientes e qualquer
barulho me assusta. Volta e meia, pensamentos e imagens do
rosto do assaltante invadem minha mente e volto a sentir
raiva, tornando-me irritado com os colegas e clientes. Quando
chega a noite me vem um pavor, não consigo dormir ou tenho
pesadelos. Tenho vontade de sair deste lugar”

evento: sequestro-relâmpago seguido de assalto a banco

 Cortex

Tálamo Sensorial

Base Neurobiológica
Amigdala do Trauma
Hipocampo
 Neurobiologia dos Mecanismos de Defesa
Via Superior
(lenta)

Via inferior
Luta e Fuga Medo
Freezing (rápida)
• O COMPORTAMENTO ANTI-SOCIAL
resultante de abuso na infância parece
ser causado pela superexcitação do
sistema límbico, uma região primitiva,
no centro do cérebro, que regula a
memória e a emoção. Acredita-se que
duas estruturas relativamente
pequenas, o hipocampo e a amígdala,
desempenhem papéis de destaque na
geração desse tipo de disfunção. O
hipocampo é importante para
determinar quais informações recebidas
são armazenadas na memória de longo
prazo. A principal tarefa da amígdala é
filtrar e interpretar informações
relacionadas com a sobrevivência e as
necessidades emocionais do indivíduo
e, em seguida, ajudar a desencadear as
reações apropriadas.
• MENOS INIBIÇÕES: O estresse
causa mudanças nos receptores pós-
sinápticos normais de ácido gama-
aminobutírico (gaba), o principal
neurotransmissor inibidor no
sistema nervoso central (à
esquerda). E pode levar à
superestimulação de neurônios,
resultando em irritabilidade do
sistema límbico. A presença de gaba
diminui a excitabilidade elétrica dos
neurônios ao permitir um fluxo
maior de íons de cloro (no centro). A
perda de uma das subunidades-
chave do receptor gaba prejudica
sua capacidade de moderar a
atividade neuronal (à direita).
 TCC no Trauma Infantil

Caminha & Habigzang (2003) desenvolveram um modelo

de tratamento para TEPT com crianças vítimas de
violência doméstica (abusos físicos e sexuais) e adultos
vitimas de violência que tem por base o início do
tratamento focado no Afeto (sentimentos) gerado a partir
do trauma, conforme o esquema abaixo:

Afetos

Pensamentos Comport. R.Fisol

Intervenção

O modelo de Caminha
(2002) utiliza tanto no - Técnicas -
- Treino de
tratamento grupal quanto de Entrevista Automonit
Inoculação Estresse (TIE)
individual o seguinte Motivacional na Aliança oramento (RPDs;
(Mapa Memória)
conjunto de técnicas Terapêutica afetivogramas)
integradas:

- -
- Técnicas de
- Treinos de Treinament Dessensibil
Relaxamento Muscular
Auto Instrução (TAI) o de Habilidades Sociais ização Sistemática
Progressivo e Respiração
(THS) (pareando memórias)

- Aliança
- Técnicas
terapêutica com Amparo
de Prevenção à Recaída
Social
 “ Mapa de Memória”

EPI EPII EPIII

(Fluxo do pareamento)
Memória Lugares
Fechados
Evento Rua Acúmulo
(elevador)
Traumático de
Cheiro de Carro em Pessoas
(assalto) velocidade
Óleo
elevada
 Abusador
Facas
Casa fechada

Carro
Som de rádio
Primings
Esquema Hipervalente Negativo
(Memória Traumática)

Processos Metacognitivos
Banco de Dados (Memória)
Paciente 1: “Tenho muitas lembranças do que me aconteceu. Lembro de várias
coisas. Me vejo apanhando outra vez, ele está me xingando (talvez seja por isso
que não consigo ver ninguém me xingando que já fico estourada). Vejo ele de
carne e osso em minhas lembranças quebrando as coisas dentro de casa e quase
batendo em minha mãe novamente” (sic).
Paciente 2: “Eu lembrei de várias coisas. Lembrei quando ele ia no meu quarto
e se passava comigo. Ele passava a mão no meu corpo.” (sic).
Paciente 1: “Uma das lembranças mais ruins que tenho era quando ele me
pegava e me jogava na cama. Ele começava a tirar minha roupa e como eu me
debatia muito não querendo aquilo ele começava a me bater na cara sempre ele
me machucava muito e principalmente não tendo como me defender aí que ele me
machucava ainda mais. Isso acontecia em minha casa e na cama de minha mãe,
geralmente acontecia isso quando minha mãe não estava em casa e quase sempre
em dias chuvosos porque aí a porta ficava fechada e ninguém desconfiava. O
único barulho que eu escutava era a voz dele me xingando. Talvez seja por isso
que não gosto muito de ficar em casa e principalmente sozinha” (sic).
Paciente 2: “Aconteceu na garagem encostada no carro. Não tinha barulho,
estávamos sozinhos. Tinha cheiro de gasolina. Ele estava passando a mão no meu
corpo e quando ele me segurava dizia que o que ele fazia não era para eu contar
para ninguém porque se não ele faria coisa pior. Eu sempre dizia que nunca iria
contar porque eu sempre ficava com medo que ele prejudicasse a minha
família”.(sic).
 Modelo Grupoterápico Infantil
Primeiro encontro (02/05/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
Ø Rapport
Ø Dinâmica de apresentação.
Ø Identidade do grupo - escolha do nome
Ø Contrato terapêutico quanto ao setting (normas).
Ø Apresentação dos objetivos;
1) Terapêuticos
2) Auto-ajuda
3) Educativo
Segundo encontro (09/05/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
Ø Caminhada feita em confiança, com os olhos vendados.
Ø Definir a identidade do grupo através da revelação das experiências de abuso
sexual. Pode ser realizado utilizando os recursos de relato verbal ou desenhos.
Detalhamento do abuso e situações abusivas (rituais de entrada e saída, freqüência,
duração, segredo...).
Ø Isenção de culpa, reforçar a importância de ter revelado para o grupo
Ø Abordar o impacto e impressões após a revelação.
 Terceiro encontro (16/05/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
Ø Abordar as reações da família (desenhos de todas as minhas famílias)
Ø Mapear e avaliar as mudanças que ocorreram na vida das crianças
depois da experiência do abuso.
Ø Abordar sentimentos (retomar sentimento de culpa e elaborar
explicação alternativa)

Quarto encontro (23/05/01)

Objetivos pré-estabelecidos:
Ø Educação quanto o modelo (o que são emoções). Jogo de ligar as
colunas situações e emoções correspondentes.
Ø Abordar pensamentos e emoções com relação ao abusador. Avaliar
realisticamente o que poderá acontecer com ele. (massa de modelar)***
Ø Monitoramento
 Quinto encontro (06/06/01)
Objetivos pré-estabelecidos
Ø Educação quanto o modelo (o que a gente pensa influencia como nos
sentimos - identificando os pensamentos...). Teatro (3 personagens –
narrador da situação, pensamento e emoção). ***
Ø monitoramento

Sexto encontro (13/06/01)

Objetivos pré-estabelecidos
Ø Educação quanto o modelo (nossos pensamentos e sentimentos
influenciam nossos comportamentos e podem provocar reações físicas).
Estórias em quadrinhos – quebra cabeças.
Ø Educação quanto o problema – Levantar as conseqüências do abuso e
relacionar estas mudanças com o abuso.
Ø Relaxamento (técnicas)
Ø Monitoramento
 Sétimo encontro (20/06/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
Ø Oficina sobre educação sexual (autocuidado). Participação da
Enfermagem.
Ø Retomar objetivos da semana anterior
Ø Monitoramentos

Oitavo encontro (27/06/01)

Objetivos pré-determinados:
- Treino de inoculação de stress
- Treino de habilidades sociais
- Reestruturação Cognitiva
 Nono encontro (04/07/01)

Objetivos pré-estabelecidos:
• Construção de estratégias alternativas para lidar com lembranças
intrusivas do abuso.
• Ensaio cognitivo destas estratégias.
Décimo encontro (11/07/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
• Oficina sobre educação sexual (autocuidado). Participação da
Enfermagem
Décimo primeiro encontro (18/07/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
Ø Monitoramentos. Trabalhar as situações registradas pelo grupo.
Ø Expor o pior momento. Desenho ou por escrito.
Ø Treino de inoculação do estresse
 Décimo segundo encontro (01/08/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
• Monitoramento: verificar humor, se houveram lembranças intrusivas
e como lidaram com estas.
• Medidas de proteção - como dizer não. Técnicas empregadas: Treino
de habilidades Sociais e Ensaio Cognitivo.

Décimo terceiro encontro (08/08/01)

• Ensaio de audiência no tribunal
• Oficina sobre o Estatuto da Criança e adolescente

Décimo quarto encontro (15/08/01)

Objetivos pré-estabelecidos:
• Prevenção à recaída
 Décimo quinto encontro (22/08/01)
Objetivos pré-estabelecidos:
• Oficina de Psicomotricidade e integração do esquema corporal

Décimo sexto encontro (29/08/01)

Objetivos pré-estabelecidos:
• Prevenção à recaída
• Resgatar oficina da semana anterior e explorar a questão das
sensações corporais
• Abordar a questão da excitação sexual e relaciona-la aos sentimentos
de culpa.

Décimo sétimo encontro (12/09/01)

Objetivos pré-estabelecidos:
• Oficina de psicomotricidade com os monitores de educação física do
PEI
 Décimo oitavo encontro (26/09/01)

•Retomada dos objetivos e metas traçadas no grupo

•Modificação dos problemas e das estruturas cognitivas,
afetivas, comportamentais e fisiológicas
• Certificado
•De 02 a 03 Sessões de pós-testes: medidas de metabólicos,
testagem neuropsicológica, avaliação clínica, escolar e com
os cuidadores das crianças (Pais e/ou monitores de abrigos)

Caminha, R.M. (2002) Grupoterapia Cognitivo-Comportamental em Abuso

Sexual Infantil
Publicado em “Sobre Comportamento e Cognição”. Arbytes Editora, São
Paulo, 2002.
Roteiro Sumarizado do Processo de Intervenção em TEPT Aplicável de 18 a 20 Sessões
Sessões •Certificar-se que o paciente não está mais diretamente exposto ao agente estressor.
Iniciais •Aliança Terapêutica com elementos de Entrevista Motivacional: como eu era? Como estou agora? O que perdi? O que
ganhei? Como posso e quero estar no futuro?
• Educação quanto ao TEPT e quanto ao modelo cognitivo.
•Avaliação por instrumentos psicométricos: escalas de ansiedade, de estresse, inventários de saúde geral etc., que possam
servir de fator de reavaliação pós-teste ao final do tratamento.
•Uso de RPDs, de “Afetivogramas” visando à conexão entre lembrança traumáticas diretas e indiretas com a variação
das emoções.

Sessões •Abordagens das Crenças que o paciente possuía e possui pós o ocorrido (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0%
Intermediárias a 100% o nível de crença no relatado):
-Antes: “a pior coisa que poderia acontecer a alguém”; “algo insuportável de se conviver”.
-Depois: “nada poderia ter sido pior”; “nunca mais serei o mesmo”.
-Elaboração das tríades pré e pós-trauma.
•Abordagem da culpa e da raiva inerentes ao TEPT (quantificando de 0 a 10 os sentimentos e de 0% a 100% o nível de
crença no relatado):
-Culpa: “fui descuidado”; “por que fui sair justo naquela hora”.
-Raiva de si: “eu sequer reagi...tentei fugir”.
-Dos outros: “aquele desgraçado quase me matou”; “sinto muito ódio dele”.
-Dos fatos: “sempre fui bom, tenho raiva de Deus por isso, ele me castigou”.
•Abordagem da (s) memória (s) traumática (s):
- Elaborar o “Mapa de Memória Traumática” (através de narrativas e de material provindo de RPDs*), evidenciando os
EPI, EPII e possíveis EPIII
-Aplicar o TIE**, TAI***, Técnicas de Respiração e Relaxamento, Dessensibilização Sistemática (pareando memórias de
diferentes valências).
-Experimentos de exposição a situações ansiogênicas juntamente com o THS****.

Sessões •Generalização e Superaprendizagem

Finais •Aliança com Amparo Social.
•Prevenção à Recaída.

* RPDs – Registro de pensamentos disfuncionais, continuidade do afetivograma

** TIE – Treinamento de Inoculação do Estresse
*** TAI – Treinamento de Auto-Instrução
**** THS – Treinamento de Habilidades Sociais
 Roteiro Sumarizado do Processo de Intervenção em TEPT
Aplicável de 18 a 20 Sessões

• Certificar-se que o paciente não está mais

diretamente exposto ao agente estressor.
• Aliança Terapêutica com elementos de Entrevista
Motivacional: como eu era? Como estou agora? O que
perdi? O que ganhei? Como posso e quero estar no
Sessões futuro?

Iniciais • Educação quanto ao TEPT e quanto ao modelo

cognitivo.
• Avaliação por instrumentos psicométricos: escalas
de ansiedade, de estresse, inventários de saúde geral etc.,
que possam servir de fator de reavalição pós-teste ao
final do tratamento.
Uso de RPDs, de “Afetivogramas” visando a conexão
entre lembrança traumáticas diretas e indiretas com a
variação das emoções.
Sessões Intermediárias
· Abordagens das Crenças
que o paciente possuía e
possui pós o ocorrido
(quantificando de 0 a 10 os
sentimentos e de 0% a 100% o
nível de crença no relatado):
- Raiva de si: “fui
descuidado”; “por que fui sair
justo naquela hora”; “eu
sequer reagi...tentei fugir”.
- Antes: “a pior
coisa que poderia acontecer a
alguém”; “algo insuportável
de se conviver”.
- Dos outros:
“aquele desgraçado quase me
matou”; “sinto muito ódio
dele”.
- Aplicar o TEI, TAI,
Técnicas de Respiração e
Relaxamento,
Dessensibilização Sistemática
(pareando memórias de
diferentes valências).
- Depois: “nada
poderia ter sido pior”; “nunca
mais serei o mesmo”.
· Abordagem da (s)
memória (s) traumática (s):
- Experimentos de
exposição a situações
ansiogênicas juntamente com
o THS.
· Abordagem da culpa e
da raiva inerentes ao TEPT
(quantificando de 0 a 10 os
sentimentos e de 0% a 100% o
nível de crença no relatado):
- Elaborar o “Mapa de
Memória Traumática”(DP),
evidenciando os EPI, EPII e
possíveis EPIII
Sessões Finais

• - Utilização de generalização: generalizar a outras situações as estratégias

de controle.
• - Superaprendizagem: exposição a situações com maior grau de
complexidade e de fator ansiogênico.
• - Prevenção à Recaída: estratégias de enfrentamento para situações onde
futuramente o medo e a ansiedade voltarão a se manifestar.
• - Aliança com Amparo Social: aumento de repertório social e utilização do
amparo social como fator de reforçamento positivo do controle emocional.
 Impacto Cognitivo-Comportamental

98
100
80
60
40
20 2
0
1 2

1. Alterações Comportamentais e/ou Cognitivas

2. Pacientes sem achados ao exame clínico e avaliação de impacto
Fonte: Caminha, 1999.
 Resultados da Avaliação Psicodiagnóstica (pré-
teste)
Alterações comportamentais Episódios de medo ou pânico
6
Ansiedade generalizada

5 Transtorno do sono

Mudança de comportamento na
escola
4
Fugas do lar

Fadiga
3
Isolamento

2 Fuga do contato físico

Falta de apetite
1
Atraso do desenvolvimento

Perda de peso
0
Abandono de hábitos lúdicos
 Sintomas de Transtorno do
Estresse Pós-Traumático

Angústia nas lembranças

6 traumáticas
Lembranças/ imagens intrusas

5 Fuga: sentimentos,
pensamentos, locais, situações
Dificuldade de concentração
4
Comportamento de
reconstituição
Hipervigilância
3
Sentimento de estar sozinho,
separado, alienado
2 Sonhos traumáticos

Irritabilidade ou raiva
1
Transtorno do sono

Transtorno de memória
0
Meninas em atendimento grupal (n=6)
Interesse reduzido em
atividades habituais
Resposta exagerada de
sobressalto
 Resultados da Reavaliação Psicodiagnóstica
(pós-teste)
Alterações comportamentais
6 Episódios de medo ou pânico

Ansiedade generalizada

5 Transtorno do sono

Mudança de comportamento na
escola
4 Fugas do lar

Fadiga

3
Isolamento

Esquiva do contato físico

2
Falta de apetite

Atraso do desenvolvimento (Cog;

1 mot)
Perda de peso

Abandono de hábitos lúdicos

0
(n=6)
 Sintomas de Transtorno do
Estresse Pós-Traumático
6

Angústia nas lembranças

traumáticas

Fuga: sentimentos,
5 pensamentos, locais, situações

Lembranças/ imagens intrusas

Dificuldade de concentração

4
Sentimento de estar sozinho,
separado, alienado

Comportamento de
reconstituição

3 Sonhos traumáticos

Irritabilidade ou raiva

Transtorno do sono
2

Hipervigilância

Transtorno de memória

1
Interesse reduzido em atividades
habituais

Resposta exagerada de
sobressalto

0
(n=6)
Resultados Prévios

• Resultados 83,3% eficácia: resultados

negativos correlacionados ao baixo amparo
social. Redução clínica dos sintomas de
PTSD, controle de memórias traumáticas,
melhor rendimento escolar, sociabilidade
em família e núcleos externos, redução da
raiva e comportamentos agressivos,
hipersexualizados e culpabilidade pelos
abusos.
• Uma menina relatou: “Antes eu era uma pessoa perturbada,
com medo em sem paciência, e isso me trazia muitas conseqüências
tanto em casa como na escola. Eu pensava que como nem eu me
ajudava, ninguém conseguiria me ajudar, mas isto mudou. Hoje me
vejo uma pessoa normal porque superei meus medos, tenho mais
paciência e isso me faz melhor na escola e em casa. O grupo me
ajudou muito, pois foi nesse lugar que compartilhei tudo o que
sentia e sinto por ter passado uma experiência horrível. E foi
passando por essa experiência que conheci pessoas legais que me
compreendem o que sinto. Se eu me transformei em uma pessoa
mais madura foi por causa das Meninas Secretas que me ajudaram
e me compreenderam” (sic).
• Outra menina afirmou: “Antes eu era triste, não era calma! Eu
não conseguia fazer as tarefas da sala de aula e tirava nota baixa
no boletim. Depois no paraíso do PIPAS eu fiquei mais alegre,
brinquei mais. Eu também não tirei nota baixa no boletim. Não
chorei mais e consigo fazer melhor meus temas” (sic).
• Outra ainda observou: “Eu era uma menina muito
triste, solitária, vivia muito magoada, eu me odiava,
ficava com raiva de mim mesma. Depois que eu passei
a vir no grupo comecei a me sentir mais alegre. Eu
também percebi que o grupo não só passou a me fazer
esquecer as coisas que eu passei como também me fez
abrir os olhos e esticar a boca para sorrir porque antes
ficava de olhos fechados e a boca calada, não contava
nada porque ficava com medo. Hoje eu gostaria de
agradecer as pessoas que me tiraram da casa do
homem que marcou a minha vida e ao grupo das
Meninas Secretas que me ajudaram muito” (sic).
• “ esta semana só tive uma lembrança, mas não
registrei porque não senti medo nem tristeza, logo fui
fazer outra coisa.” (sic).
Caso Clínico Individual
Michele, 12 anos, terceira filha de um casal de meia idade
moradores da região metropolitana de uma grande cidade
brasileira. No ano de 1999, Michele sai com a mãe às 19:00
horas, como de rotina, para buscar o pai em seu trabalho na
mesma cidade onde moram.

A mãe estacionou o carro em frente a indústria de propriedade

da família quando foi abordada por dois homens. Michele
voltou correndo para o carro e se trancou enquanto a mãe do
lado de fora gritava com os assaltantes, com uma arma
apontada para sua cabeça e lhes batia com sua bolsa de mão.

Michele estava apavorada trancada no carro com medo que os

ladrões matassem a mãe que os estava enfrentando, com
medo que o pai saísse do escritório da fábrica presenciasse a
cena e reagisse. Michele temia que a qualquer momento os
assaltantes matassem a ela, seu pai e sua mãe.

No desenrolar da cena os assaltantes foram embora levando o

carro e a bolsa da mãe, não feriram ninguém tampouco o seu
pai saiu do escritório, sendo que o fato todo não durou mais
do que cinco minutos.
• Michele desenvolveu, conforme seus
relatos e o relato dos pais, transtorno de
estresse agudo e posteriormente TEPT que
começou com desenvolvimento progressivo.
Começou a ter necessidade de dormir no
quarto dos pais constantemente, não ficava
sozinha em casa, se sentia desprotegida fora
de casa e reduziu suas habilidades sociais.
• A menina passou por avaliação
psiquiátrica e psicológica anterior sem que o
diagnóstico de TEPT tenha sido levantado.
Apego reativo e fobia escolar foram os
principais diagnósticos apresentados
levantados pelas avaliações anteriores.
• Michele chegou para tratamento
apenas no início do ano de 2003, quando a
situação ficou insuportável a ponto da menina
não mais freqüentar a escola.
• Sessões Iniciais:
• - Verificamos a possibilidade de Michele continuar exposta a qualquer
outro evento estressante: negativo
• - Aplicação de elementos de entrevista motivacional no intuito de
mobilizar memórias com valência negativa para a paciente e da importância
de aderir ao modelo proposto: como eu era? “antes eu era solta, leve não
tinha medo de nada”; como estou agora? “medrosa, com raiva, triste”; o que
perdi? “minha liberdade”; o que ganhei? “problemas, muitos problemas”;
como quero estar no futuro? “livre, poder viver minha vida normalmente, ir
a escola, ser uma adolescente normal, sei que não estou bem, eu vejo, minha
família diz isso também”.
• - Educação quanto ao diagnóstico: atribuir a atual condição ao evento
traumático na vida da paciente. Dimensionar em linguagem acessível todos
os aspectos advindos do assalto em sua vida. Trabalhar a esperança com
relação a capacidade de reverter os problemas descritos pelo tratamento.
• - Uso de afetivograma: num primeiro momento pedido de
monitoramento de variações de humor apresentadas pela paciente ao longo
da semana, iniciando o modelo pelo monitoramento do afeto, a seguir
introdução do RPD completo, após a introdução do modelo cognitivo para a
paciente.
Monitoramento
Dia e hora Situação O que estou O que estou O que fiz a O que senti em
sentindo? pensando seguir? meu corpo?
agora?

• A partir do material colhido através do RPD terça-feira Cheguei

escola
na Medo nota 7 Vou
sozinha,
estar Entrei
escola
na
com
Coração
pulando, mãos
de Michele constatamos a generalização e o desprotegida, e
se algo
muito medo geladas,
tremida
voz

pareamento de situações aversivas feitas acontecer?

através de seus processos de memória.

quarta-feira Escola Medo nota 6 Estou sozinha Fui a aula mas Chorei muito
sai mais cedo,
liguei para o
pai me buscar

quinta-feira Escola Medo nota 6 Medo de entrar Entrei e fiquei Coração um

e ficar sozinha bem em pouco rápido
seguida, me
distrai

quinta-feira Em casa de Medo nota 8 E se alguém Fiquei perto Estava gelada,

noite, estava entrar e nos dos meus pais o com frio
perto da janela machucar tempo todo

sexta-feira Na escola Medo nota 5 Hoje é sexta- Entrei e me Tremia um

feira, falta distrai com os pouco
pouco para o colegas
fim de semana

Domingo Restaurante Medo nota 8 Vai acontecer Fiquei atenta Coração

quando entrou algo ruim disparado,
muita gente ao gelada
mesmo tempo

Sessões Intermediárias:
Abordagem das Crenças que a
paciente possuía antes do ocorrido:
“pensava que era algo ruim mas
que nunca aconteceria com as
pessoas que eu gosto nem comigo”.
Crenças pós ocorrido: “é algo
insuportável, não quero mais isso
para mim nem para as pessoas que
eu gosto”.
Abordagem da culpa: “eu sentia um
pouco de culpa antes mas agora não
sinto mais, eu achava que deveria
ter ficado vendo a novela ao invés
de sair de casa com a mãe, que se
eu não tivesse ido nada daquilo
aconteceria”.

Elaboração do Mapa de Memória

Abordagem da raiva: “tenho muita,
muita raiva dessas pessoas que
assaltam os outros, gostaria que
eles sumissem do planeta”.
(assalto), estímulos selecionados
como aversivos e desencadeantes
de estresse após avaliação
multisensorial da memória,
estímulos-chave: rua sem
movimento, colégio, estar sozinha,
medo de lugares onde há mato,
estar longe do pai e da mãe.

Memórias avaliadas
multisensorialmente com valências
positivas:
- Bloco de Carnaval, estímulos-
chave: roupas engraçadas, spray de
neve, música de carnaval, máscaras.
- Viagem ao interior de Santa
Catarina para um casamento, - Verão na Praia, estímulos-chave:
estímulos-chave da memória: hotel, lagoa, pescarias, botos no rio, sol,
caminhonete da viagem, banho de mar, família reunida.
casamento, banho de chuva.
O terapeuta ensina a paciente que a
memória traumática brota, aparece
- Concurso de mensagens dos 50
em nossa cabeça sem ser
anos de minha cidade, estímulos-
convidada, muitas vezes ela aparece
chave: elogios da professora, minha
disfarçada através de outros
redação publicada. A partir da
elaboração de um repertório elementos que não nos fazem
lembrar diretamente do assalto mas
incluindo a memória traumática e
que trazem uma emoção e um
quatro situações envolvendo
desamparo muito parecido ao
memórias com valências positivas
sentido durante o assalto. Que
iniciamos o processo de
quando isso ocorrer novamente o
dessenssibilização sistemática
paciente poderá interferir na
através da substituição de
memória ao se dar conta do
memórias e do treinamento de
acionamento da memória
auto-instrução.
traumática e da substituição por
memórias com valência positiva.

O treino de auto-instrução consiste
em fazer com que o paciente
atualize seus processos cognitivos
através de mensagens do tipo “não
há nada aqui que esteja me
colocando em perigo, não preciso
ter medo, não estou no assalto,
aqui estou protegido”.
Ao longo do processo terapêutico
esta técnica permite a inoculação
do efeito aversivo do trauma. O
processo terapêutico permite que o
paciente transforme a memória
traumática que é uma memória
semântica com forte cunho
emocional, em memória episódica,
ou seja, o paciente até lembra dos
fatos ocorridos, entretanto, sem o
forte conteúdo emocional.
Neste momento o terapeuta está
utilizando técnicas integradas, ou
seja, a dessenssibilização
sistemática, o treinamento de
inoculação de estresse, o
treinamento de auto-instrução,
técnicas de relaxamento
progressivo e de respiração
diafragmática, juntamente com um
meticuloso processo de exposição
gradual.
• Sessões Finais:
• - Utilização de generalização: generalizar a outras situações as
estratégias de controle.
• - Superaprendizagem: exposição a situações com maior grau de
complexidade e de fator ansiogênico.
• - Prevenção à Recaída: estratégias de enfrentamento para situações
onde futuramente o medo e a ansiedade voltarão a se manifestar.
• - Aliança com Amparo Social: aumento de repertório social e
utilização do amparo social como fator de reforçamento positivo do
controle emocional.
• O processo terapêutico costuma ter resultados bastante eficientes já
a partir das sessões intermediárias quando começamos a abordagem e a
substituição das memórias traumáticas. Em média o tratamento ocorre
em 18 sessões, havendo alta quando o paciente passa aproximadamente
06 semanas sem manifestações de ansiedade, sem intrusão de
memórias aversivas e sem a presença de comportamentos de esquiva e
evitação.
 Instrumentos Terapêuticos em TEPT Infantil “Caixa de Memória”

Caixa de Memória Traumática

Renato M. Caminha – Unisinos 2002.

Caixa de Memória Traumática

Renato M. Caminha – Unisinos 2002.

Caixa de Memória Traumática

Renato M. Caminha – Unisinos 2002.

 Evolução da Emoção Negativa do Trauma

score gaveta vermelha

5

2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

sessão
 Memórias com Valência Positiva
12

Score gaveta verde 10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sessão
 Memórias com Valência Positiva
12

Score gaveta amarela 10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sessão
 Quadro Comparativo das Valências

12
gavetas vermelha amarela e verde

10

VERMELHA
2
VERDE

0 AMARELA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sessões
 • Caminha, R.M. (2002). Grupoterapia Cognitivo-Comportamental em Abuso
Sexual Infantil.In: Sobre Cognição e Comportamento. São Paulo: Arbytes
Editora.
• Caminha, R.M. & Habigzang, L.F. (2003). Reestruturação de memória
traumática em abuso sexual infantil. In: Knapp, P. (org.) Terapia cognitivo
comportamental na prática: fundamentos científicos e técnicas. Porto Alegre:
Artmed.

Bibliografia: • Caminha, R.M. & Lessinger, J.B. (2003) Terapia cognitiva do Transtorno de
Estresse Pós-Traumático (TEPT). In: Caminha, R.M., Wainer, R., Oliveira, M. &
Piccoloto, N.M. (2003) Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria e
prática. São Paulo: Casa do Psicólogo.
• Caminha, R.M.; Habigzang, L.F. & Bellé, A. (2003) Epidemiologia de Abuso
Sexual Infantil na Clínica Escola Pipas/Unisinos. In: Benvennuti, V.L. (2003)
Cadernos de Extensão IV. Editora Unisinos, São Leopoldo, RS.
• Caminha, R.M.; Lima, J.; Galarraga, V. & Schafer, J. (2003) O
desenvolvimento e o uso do software “CM” na reestruturação da memória
pós-traumática. In: Sobre Comportamento e Cognição. São Paulo: Edicom.
• Knapp, P. & Caminha, R.M. (2003) Intervenção cognitiva no Transtorno de
estresse pós-traumático. In: Knapp, Porto Alegre, Artmed.