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A ética do consentimento durante o trabalho de

parto e o nascimento: as episiotomias
Marit van der Pijl1,2,3,4, Corine Verhoeven1,2,3,4,5,6, Martine Hollander7, Ank de Jonge1,2,4,8,
Elselijn Kingma9
Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo
The ethics of consent during labour and birth: episiotomies ,
Journal of Medical Ethics 2023;49:611–617. doi:10.1136/jme-2022-108601

Resumo
As episiotomias não consentidas e outros procedimentos durante o trabalho de parto são frequente-
mente relatados por mulheres em vários países e muitas vezes destacados no ativismo sobre o parto.
No entanto, à parte as cesarianas forçadas, a ética do consentimento durante o trabalho de parto tem
recebido pouca atenção. Centrando-se nas episiotomias, este artigo aborda se e como deve ser obtido o
consentimento durante o trabalho de parto. Fazemos uma breve revisão dos fundamentos do consenti-
mento informado, distinguindo a sua relevância intrínseca e instrumental para o respeito pela autono-
mia. Destacamos também duas formas não explícitas de dar o consentimento: o consentimento implí-
cito e o consentimento por autoexclusão (opt-out). De seguida, discutimos os desafios e as oportunida-
des para a obtenção do consentimento no trabalho de parto e nascimento, dada a sua posição única no
âmbito da Medicina.
Defendemos que o consentimento para a realização de procedimentos durante o trabalho de parto é
sempre necessário, mas este consentimento nem sempre tem de ser totalmente informado ou explícito.
Recomendamos uma abordagem individualizada em que o período pré-natal é utilizado para trocar in-
formações e explorar valores e preferências relativamente a procedimentos relevantes. O consenti-
mento explícito deve ser sempre obtido no momento da intervenção, exceto se as mulheres insistirem
no período pré-natal no sentido contrário. Advertimos contra o consentimento implícito. No entanto,
se a mulher não der uma resposta conclusiva durante o trabalho de parto e se os riscos forem elevados,
os prestadores de cuidados de saúde podem passar a um consentimento por autoexclusão claramente
comunicado. A nossa discussão centra-se nas episiotomias, mas também constitui um ponto de partida
útil para abordar a ética do consentimento para outros procedimentos durante o trabalho de parto, bem
como para procedimentos clínicos de caráter urgente em geral.

Introdução
Um tema consistente entre os ativistas dos direitos do parto1,2 e na investigação sobre experiên-
cias negativas e traumáticas do parto é a invasão dos corpos das mulheres em trabalho de parto
sem o seu consentimento.3-5 O extremo deste espectro é a cesariana forçada: um fenómeno bem
conhecido, mas raro, cuja (il)legitimidade desencadeou décadas de discussão bioética. 6 No
entanto, muitos outros procedimentos são também administrados sem consentimento durante o
trabalho de parto, e com muito mais frequência.
Sabe-se que os procedimentos não consentidos durante o trabalho de parto e o nascimento são
uma questão mundial, registada em vários países do globo. 7 Por exemplo, num estudo holandês
recente, 7% das mulheres referiram exames vaginais não consentidos, 36%-38% monitorização
fetal não consentida e 42% episiotomias não consentidas.8 Noutros países, foram encontrados
números igualmente elevados de procedimentos não consentidos. Por exemplo, na Austrália,
34% das mulheres referiram episiotomias não consentidas. Em Itália, este número foi de 39%.9,10
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Os procedimentos não consentidos aparecem de forma proeminente entre os casos referidos

como “desrespeito e abuso” durante o trabalho de parto e o parto, ou “violência obstétrica”.11
As mulheres, tanto nos Países Baixos como no Reino Unido, referem que a informação fornecida
e a falta de escolha relativamente a procedimentos como as episiotomias são mínimas, o que pode
ser vivido como angustiante e desempenha um papel significativo nas experiências de parto ne-
gativas e traumáticas relatadas pelas próprias.12,13 O peso dos procedimentos não consentidos
não se distribui uniformemente entre os grupos,14,15 o que corresponde a provas generalizadas de
disparidades raciais, socioeconómicas e outras nos cuidados de maternidade.3,16 No entanto, ape-
sar das provas, não há praticamente qualquer discussão na literatura sobre a ética do consenti-
mento para procedimentos no trabalho de parto.
Pode considerar-se desnecessária esta discussão: é claro que todos os procedimentos no parto,
tal como todos os procedimentos médicos, requerem consentimento. Mas a questão pode ser
mais complicada. Os prestadores de cuidados expressam frequentemente a sua surpresa pelo
facto de o consentimento ser necessário.17 Citam, entre outros fatores, a relação de confiança
como fundamento da permissibilidade destes procedimentos e a menor capacidade ou desejo das
mulheres em trabalho de parto de se envolverem numa comunicação elaborada.17 De facto, exis-
tem algumas provas de que nem todas as mulheres querem dar o seu consentimento para todos
os procedimentos.13,18 Assim, nem a necessidade de consentimento informado durante o trabalho
de parto e o parto nem a sua implementação processual (se necessária) são tão simples como se
poderia esperar. Isto pode explicar por que razão o desrespeito e o abuso nos cuidados de ma-
ternidade são fenómenos tão complexos e prevalentes.8 Também mostra que este é um tópico
que necessita de investigação urgente.
Neste artigo, uma equipa multidisciplinar de investigadores (enfermagem obstétrica, obstetrícia,
filosofia/ética) pretende abordar adequadamente questões pouco estudadas sobre se, quando,
como e em que circunstâncias o consentimento deve ser obtido durante o trabalho de parto.
Centramos a nossa discussão no uso da episiotomia: um procedimento intraparto que envolve
uma incisão para alargar o orifício vaginal. Esta discussão tem uma relevância mais vasta. Em
primeiro lugar, pode aplicar-se a outros procedimentos intraparto para além das episiotomias, em
que o consentimento também falta frequentemente e que são pouco estudados.(i) Em segundo
lugar, a nossa discussão é pertinente para procedimentos médicos fora do âmbito da obstetrí-
cia/enfermagem obstétrica, que são diferentes dos dois âmbitos em que a literatura sobre o con-
sentimento informado se centra principalmente: procedimentos de grande dimensão, muito in-
vasivos e previsíveis, como a cirurgia abdominal, ou a participação em investigação clínica. Em-
bora acreditemos que os argumentos apresentados neste documento são aplicáveis em qualquer
parte, o foco principal deste documento é em ambientes com recursos elevados. A pergunta de
investigação do presente documento é a seguinte: o consentimento para a realização de uma
episiotomia durante o trabalho de parto é eticamente necessário e, em caso afirmativo, como
deve ser implementado em termos processuais nos cuidados de maternidade?
Em primeiro lugar, explicamos o que é uma episiotomia, bem como a sua utilização e consequên-
cias. De seguida, recapitulamos brevemente o requisito ético do consentimento informado, dis-
tinguindo o seu papel intrínseco e instrumental no respeito pela autonomia. Também analisamos
os meios de dar o consentimento para além do consentimento explícito e plenamente informado,
centrando-nos particularmente no consentimento implícito, no consentimento por autoexclusão,
no consentimento presumido e no direito de não saber. Na secção seguinte, documentamos os
desafios e as oportunidades para a obtenção do consentimento colocados pela natureza particular

(i) Por exemplo, consentimento para exame vaginal, epidurais, monitorização fetal, aumento do
trabalho de parto.
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do trabalho de parto e do nascimento, seguidos dos desafios e oportunidades colocados pela

natureza específica do nosso procedimento em foco, a episiotomia. Na última secção, argumen-
tamos que os desafios descritos não podem minar a necessidade moral de obter o consentimento,
mas complicam a sua implementação procedimental. Recomendamos uma abordagem indivi-
dualizada em que o período pré-natal é utilizado para trocar informações e explorar valores e
preferências relativamente aos procedimentos relevantes. Algumas mulheres podem querer con-
sentir os procedimentos com antecedência; outras podem querer decidir apenas durante o traba-
lho de parto e o nascimento; algumas podem querer fazê-lo com base em mais informações do
que outras. No entanto, o consentimento explícito deve ser sempre solicitado no momento da
intervenção, exceto se as mulheres insistirem no sentido contrário durante o período pré-natal.
Alertamos para a necessidade de evitar o consentimento implícito, devido à natureza do trabalho
de parto e do nascimento. No entanto, se a mulher não der uma resposta conclusiva e o que
estiver em causa for de grande importância, o prestador de cuidados pode passar a um consenti-
mento por autoexclusão claramente comunicado.
O que é uma episiotomia?
A episiotomia é uma incisão cirúrgica no pavimento pélvico para alargar o orifício vaginal, feita
quando a cabeça do bebé emerge durante a segunda fase do trabalho de parto (“expulsão”). Pode
ser realizada para promover a saúde da mãe ou do bebé, ou de ambos. Na maioria das vezes, é
realizada para facilitar o nascimento (mais rápido) do bebé em caso de suspeita de sofrimento
fetal. A episiotomia também é normalmente utilizada para evitar traumatismos perineais graves,
por exemplo, durante um parto vaginal assistido, a fim de proteger a mãe contra lacerações
(maiores) através do reto. Outras indicações podem ser antecedentes de lacerações perineais im-
portantes, peso fetal estimado elevado, parto pélvico, segunda fase prolongada do trabalho de
parto e distocia de ombros.19 A incisão é geralmente efetuada com uma tesoura sob anestesia
local e requer reparação por sutura. Existem vários tipos de episiotomias, sendo os dois mais
comuns: “mediana/linha média” (uma incisão vertical) e “médio-lateral” (uma incisão angu-
lar/diagonal).20 O presente artigo centra-se em qualquer tipo de episiotomia, independentemente
do tipo ou do facto de o corte ser grande ou pequeno; todos envolvem uma incisão cirúrgica. O
procedimento está associado a um aumento da perda de sangue, inchaço, infeção, dor (no período
pós-parto imediato e, por vezes, mais longo) e disfunção sexual.21 É difícil obter números exatos
sobre as consequências. A disfunção sexual, por exemplo, ocorre frequentemente em mulheres
que deram à luz recentemente, mas a sua relação direta com uma episiotomia é difícil de estimar.
Historicamente, os benefícios percebidos de uma episiotomia levaram à sua utilização de rotina,
mas esta tornou-se controversa.20 Com base na literatura existente, a OMS incluiu a seguinte
declaração nas suas diretrizes intraparto mais recentes (2018): “O uso rotineiro ou liberal da epi-
siotomia não é recomendado para mulheres submetidas a parto vaginal espontâneo”.22 Mesmo
assim, continua a ser um procedimento generalizado com grandes variações internacionais na
incidência: nos primeiros nascimentos, 6% na Suécia, 7% na Dinamarca, 24% na Islândia, 35% na
Noruega, 38% no estado de Hesse, Alemanha, 41% em Malta, 46% nos Países Baixos, 46% na
Finlândia, 47% na Irlanda e 68% na Bélgica.23 A ambiguidade das indicações relevantes e o uso
variável de intervenções alternativas, como a aplicação de compressas quentes ou a sugestão de
outras posições de parto22, podem ser fatores significativos para explicar a grande variação na
incidência do procedimento.24

Consentimento Informado
O requisito ético do consentimento informado incorpora o respeito pela autonomia do doente e
pela sua integridade física.25 O consentimento é moralmente transformador: muda a natureza de
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um ato, por exemplo, de uma agressão para um toque ou tratamento permitido. O consentimento
deve ser (1) voluntário (ou seja, livre de coação ou pressão) e (2) adequadamente informado. O
carácter voluntário exige que os doentes tenham e saibam que têm opções alternativas, incluindo
a opção de recusar, e que não haja pressão para consentir. O requisito de informação é discutido
em pormenor mais adiante, mas, idealmente, exige o envolvimento do doente durante todo o
processo de tomada de decisão através da troca de informações entre o prestador de cuidados e
o doente. Este processo deve culminar no consentimento informado voluntário do doente, na
sua recusa ou na escolha de uma opção alternativa.26
O pedido de consentimento respeita a autonomia e a integridade corporal do doente, tanto a
nível instrumental como intrínseco.27 A nível instrumental, porque a comunicação necessária para
o consentimento implica a revelação ao doente dos riscos, benefícios e alternativas das opções
de tratamento. A discussão destes aspetos pode revelar as preferências do doente anteriormente
desconhecidas pelo prestador de cuidados. Isto assegura que o plano de tratamento está alinhado
com os valores do doente. Intrinsecamente, o facto de se pedir autorização antes de se invadir o
corpo de outra pessoa dá o reconhecimento explícito de que esse corpo é da outra pessoa para o
gerir e controlar. Isto significa que, mesmo que o prestador de cuidados e o doente tenham dis-
cutido todos os benefícios, riscos e valores e que seja claro que o doente consentirá, continua a
ser importante pedir o consentimento no momento da intervenção.
O consentimento informado não é apenas um requisito ético, mas em muitos países é também
um requisito legal. Em teoria, este último concretiza o primeiro. Na prática, pode existir uma
tensão entre os dois. O facto de se ‘fazer o visto’ ou de se assinar um formulário pode parecer,
do ponto de vista jurídico, uma garantia de consentimento, mas muitas vezes fica aquém do
consentimento ético.28,29 Em vez de envolver efetivamente o indivíduo e respeitar a sua autono-
mia, que é o principal princípio que sustenta o consentimento informado, pode, pelo contrário,
enfraquecê-lo.29 Isto pode levar a que os prestadores de cuidados considerem o consentimento
informado como um incómodo legal sem verdadeiro significado. Pode também diminuir (todas
as formas d’)a confiança, devido à desconfiança que os documentos legais suscitam entre os
doentes.28 Uma vez que a ética deve estar na base da legalidade, neste documento centramo-nos
no conceito de consentimento ético.
Como é que um doente pode dar o seu consentimento? A maior parte da literatura sobre o con-
sentimento centra-se no ideal do consentimento explícito e informado: o consentimento só é
pedido ao doente depois de este estar envolvido no processo de tomada de decisão e de ter
recebido e compreendido toda a informação relevante sobre os riscos e benefícios do procedi-
mento proposto, bem como sobre as alternativas ao mesmo. O consentimento, se dado, é expli-
citamente comunicado: por escrito, verbalmente ou ambos. O contexto relevante é frequente-
mente o dos grandes procedimentos terapêuticos previsíveis, como a cirurgia, ou a participação
em investigação clínica.30
Mas, na prática, os procedimentos de consentimento ficam quase sempre aquém deste ideal. É
amplamente reconhecido que as dificuldades práticas tornam impossível a concretização de um
consentimento plenamente informado. Por exemplo, fornecer muita informação nem sempre é
melhor, pois pode deixar os doentes sobrecarregados e perdidos. Os doentes também parecem
esquecer-se frequentemente ou compreender mal algumas ou todas as informações dadas.31 Por
conseguinte, o requisito de informação tem de ser adaptado à capacidade cognitiva e às preferên-
cias de cada doente: tem de ser relevante e compreensível.32 Na prática, isto significa que os
prestadores de cuidados de saúde têm de percorrer uma linha ténue e individualizada entre dar
demasiada ou pouca informação; entre ajudar o doente a decidir e interferir demasiado; e, além
disso, julgar o que é ou não relevante tendo em conta a situação, as preferências e os valores
desse doente em particular.
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Isto significa que os doentes consentem habitualmente em procedimentos com base em pouca
ou nenhuma informação. Por isso, alguns autores distinguem separadamente o ‘consentimento
simples’: quando os doentes dão o seu consentimento a procedimentos não minimamente ou
minimamente invasivos – como uma colheita de sangue ou um exame físico efetuado por um
médico de clínica geral – sem (quase) nenhuma informação. Este consentimento pode ainda ser
genuíno, porque o procedimento é minimamente arriscado e o conhecimento prévio partilhado
constitui grande parte da informação relevante.33 No entanto, não distinguimos formalmente o
consentimento simples do consentimento informado, porque consideramos que o primeiro é o
extremo do espetro do consentimento – com o ideal regulador do consentimento totalmente
informado no outro extremo.
Embora o facto de dar informação seja a norma para obter o consentimento, os doentes podem
invocar o direito de não saber. Quando um doente deseja receber pouca ou nenhuma informação
sobre um determinado procedimento, esse desejo deve ser respeitado, mas apenas na condição
de que ‘não saber’ não seja suscetível de causar danos graves ao próprio ou a terceiros. O direito
de não saber só pode ser ativado pelo doente e nunca pode ser presumido.34 O direito de não
saber não prejudica o ideal ético do consentimento informado ou da autonomia do doente:
quando o doente deseja não saber e consente ou recusa um procedimento, o doente toma uma
decisão autónoma voluntária, não com base na informação, mas noutra base, como a confiança
total no julgamento benéfico do seu prestador de cuidados.
Em comparação com o requisito de informação, a questão de como o consentimento pode e
deve ser comunicado diretamente tem sido pouco discutida na literatura. Distinguimos três for-
mas de dar o consentimento, além do consentimento explícito (verbal ou escrito): (1) consenti-
mento implícito, (2) consentimento por autoexclusão e (3) consentimento presumido.
O consentimento implícito não envolve um ‘sim’ ou ‘não’ comunicado verbalmente ou não ver-
balmente, mas é claramente comunicado através das ações do doente, o que implica a concor-
dância com o procedimento.35 Exemplos incluem: arregaçar a manga para uma injeção ou colheita
de sangue; começar a preencher um inquérito opcional (o que implica o consentimento para ser
inquirido); ou mudar-se voluntariamente para uma determinada posição que é necessária para a
realização de um procedimento. Para que as ações constituam um consentimento implícito, têm
de estar reunidas várias condições: os doentes têm de saber (aproximadamente) o que vai acon-
tecer e têm de estar suficientemente informados e conscientes dos seus direitos para saberem que
têm (outras) opções.
No consentimento por autoexclusão, não há qualquer ação ou comunicação ativa, verbal ou não-
verbal, que declare ou implique o consentimento; em vez disso, o consentimento é a escolha por
defeito e o não consentimento exige uma ação verbal ou não-verbal.36 Por exemplo, nos Países
Baixos, os dados perinatais de todas as mulheres grávidas são automaticamente (e anonimamente)
armazenados numa base de dados nacional para efeitos de monitorização e investigação. Todas
as mulheres grávidas são informadas deste facto no período pré-natal e são informadas de que o
seu prestador de cuidados de saúde as anulará se se opuserem. Mais uma vez, existem requisitos
rigorosos para que a não autoexclusão constitua um consentimento: os doentes têm de ser infor-
mados de que estão a consentir ao não se autoexcluírem; o que estão a consentir ao não se auto-
excluírem; e o que têm de fazer para se autoexcluírem. Para além disso, a oportunidade de não
participar tem de ser realista e viável (fácil de usar e encontrar).
Assim, tanto o consentimento implícito como o de autoexclusão cumprem os dois requisitos do
consentimento: existe um pré-requisito de informação (os doentes devem saber o que estão a
consentir e o que constitui o consentimento) e uma condição de escolha voluntária (os doentes
devem ter alternativas viáveis ao consentimento, saber que têm essas alternativas e não se senti-
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rem pressionados a consentir). Salientamos também que todas as formas de consentimento têm
um âmbito: arregaçar a manga para receber fluidos intravenosos não implica o consentimento
para qualquer outra coisa que seja administrada, e o consentimento para um exame vaginal não
significa o consentimento para ações internas adicionais, como a amniocentese. Por último, é
importante não confundir consentimento com conformidade, nomeadamente nas suas versões
implícita e de autoexclusão. A conformidade significa que um doente se submete passivamente a
um procedimento, por exemplo, porque acredita que tem de fazer o que o prestador de cuidados
diz; não lhe foi dada informação ou sente-se pressionado; ou porque as alternativas ao consenti-
mento são dificultadas. É crucial – especialmente no contexto deste documento – reconhecer a
diferença entre consentimento e conformidade.37
Podem ocorrer situações em que os doentes não podem dar o seu consentimento, por exemplo,
por estarem inconscientes. Neste caso, o tratamento pode ainda ser permitido se o prestador de
cuidados puder legitimamente presumir o consentimento. Mas há requisitos essenciais para que
esta exceção ao consentimento informado seja válida: tem de haver uma emergência médica; o
procedimento é necessário para evitar danos significativos ao doente; e tem de ser impossível ou
impraticável (ou seja, porque implica um atraso inaceitável do ponto de vista médico) obter o
consentimento do indivíduo ou de um terceiro que esteja autorizado a consentir em seu nome.
Finalmente, não deve haver qualquer razão para suspeitar que a pessoa se teria recusado a dar o
seu consentimento.38 Por exemplo, o consentimento pode ser razoavelmente presumido quando
uma pessoa é trazida inconsciente para as urgências e os prestadores de cuidados têm de efetuar
uma transfusão de sangue que pode salvar a sua vida, mas não se o doente for uma testemunha
de Jeová conhecida.
Terminamos a nossa discussão sobre o consentimento salientando o importante papel da con-
fiança nos procedimentos éticos de consentimento. A confiança, muito mais do que uma abor-
dagem legalista, é relevante e essencial para a capacidade de dar um consentimento informado. 39
Num extremo, os doentes podem assumir um pequeno papel no processo de tomada de decisão
e consentir porque confiam que o prestador de cuidados ‘fará o que está correto’. Noutro ex-
tremo, os doentes podem querer assumir o controlo total do processo de tomada de decisão –
mas mesmo assim tendem a confiar, ao consentir, em que não estão a ser manipulados, que o
prestador de cuidados dá informações e conselhos honestos, que o prestador de cuidados agirá
de acordo com a sua decisão, etc.29 Por sua vez, demonstrar respeito pelo consentimento e pela
autonomia demonstra idoneidade e, por conseguinte, gera confiança.
O’Brien et al identificaram três importantes formas inter-relacionadas de confiança durante o
trabalho de parto e o nascimento: confiança em si próprio, confiança na relação e confiança no
sistema.40 A confiança em si próprio influencia a forma como as mulheres fazem as suas escolhas.
As mulheres com uma elevada confiança em si próprias são frequentemente mais seguras e fazem
escolhas mais autónomas. Fatores como a idade, a qualidade da relação com o prestador de cui-
dados, a confiança na própria intuição e as experiências anteriores de parto influenciam o nível
de confiança em si próprio das parturientes, mas também são fortemente influenciados pela se-
gunda forma de confiança: a confiança na relação. A confiança na relação abrange a interação
entre dois indivíduos; neste caso, a paciente e o prestador de cuidados. A falta de confiança pre-
judica a comunicação e o consentimento devido ao medo e à desconfiança; demasiada confiança
pode levar a situações em que não se trocam informações importantes para dar o consenti-
mento.41 Por exemplo, a paciente pode consentir num procedimento sem conhecer as suas (pos-
síveis) consequências, confiando que o prestador de cuidados tenha partilhado essa informação,
se for relevante. No entanto, em retrospetiva, o doente pode ter desejado tomar uma decisão
diferente se tivesse conhecimento das possíveis consequências. Para criar confiança na relação, é
necessário tempo e atenção pessoal. Esta última está intimamente relacionada com a terceira
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forma de confiança: a confiança no sistema. As mulheres podem desenvolver desconfiança no

ambiente de prestação de cuidados devido a várias razões. Os prestadores de cuidados podem
enfrentar obstáculos sistémicos, como a falta de recursos e de tempo, para construir e manter
relações de confiança com as suas pacientes. Um sistema de cuidados que desvalorize as relações
devido a protocolos e diretrizes pode pôr em causa o clima de confiança que, por sua vez, pode
corroer a capacidade do sistema para cumprir o requisito ético do consentimento informado.40,42
Temos de estar conscientes de que quanto mais nos afastamos do ideal do consentimento explí-
cito e plenamente informado, mais importante parece ser o papel da confiança. O consentimento
baseia-se então no pressuposto de que o prestador de cuidados sabe o que é mais importante
para o doente e que a comunicação não explícita entre os dois é bem sucedida. Isto é mais fácil
de concretizar quando o prestador de cuidados conhece bem o doente, o que sugere que o requi-
sito ético do consentimento é um argumento independente a favor da continuidade dos cuida-
dos.43 De facto, quando um doente não tem confiança no sistema, pode ainda ser possível cons-
truir uma relação de confiança com um determinado prestador de cuidados no período pré-natal,
o que pode ser essencial para a concretização de cuidados adequados. No entanto, também acar-
reta complicações, porque é difícil garantir que esse prestador de cuidados também estará pre-
sente durante o parto.
A natureza do trabalho de parto e do nascimento
O contexto do trabalho de parto e do nascimento é, em vários aspetos, diferente do contexto
habitual dos cuidados de saúde. Este facto não só impõe desafios, como também apresenta opor-
tunidades, para a obtenção do consentimento informado.
Em primeiro lugar, e de forma única, durante o trabalho de parto e o nascimento, estão em causa
a saúde e os interesses de dois (futuros) indivíduos: a mãe e o filho. Mas há apenas uma pessoa
que é o sujeito direto dos procedimentos propostos e que pode consentir ou recusar. Mesmo que
um procedimento se centre apenas no futuro bebé, a mãe mantém a autoridade final para con-
sentir, recusar ou procurar uma alternativa, porque é no seu corpo que se interfere.6 (ii)
Em segundo lugar, os cuidados de maternidade são uma das poucas áreas da medicina em que
os tratamentos que envolvem (risco de) danos são regularmente efetuados num indivíduo (a mãe)
com o único objetivo de beneficiar a saúde de outro (a futura criança). Noutras áreas da medicina
em que os indivíduos são tratados e/ou prejudicados para benefício de outros, ou seja, na doação
de órgãos ou no contexto da investigação, existem requisitos rigorosos de consentimento. 44 Os
cuidados de maternidade não devem ser diferentes.45
Em terceiro lugar, nos cuidados de maternidade, o trabalho dos prestadores de cuidados envolve
as partes do corpo mais íntimas e socialmente sensíveis das suas pacientes. Os exames a estas
partes do corpo podem ser vividos como particularmente complicados e invasivos; talvez muito
mais do que se apercebe o prestador de cuidados, para quem estes exames são rotina. Além disso,
o significado social destas partes do corpo deixa uma margem de erro muito pequena, porque a
invasão destas partes do corpo sem consentimento é, infelizmente, um fenómeno social relativa-
mente generalizado e bem conhecido, com um significado específico degradante, humilhante e
desumanizante. O contexto médico não pode escapar totalmente a esta conotação.45 Isto também

(ii) Após o nascimento, o bebé ainda não é capaz de dar o seu consentimento. Normalmente, os pais
têm de consentir em seu nome. No entanto, ao contrário do que acontecia antes do nascimento, o
direito dos pais de decidirem pelo bebé após o nascimento baseia-se nos seus direitos parentais e pode,
portanto, ao contrário dos direitos de decisão baseados na autonomia/integridade do corpo materno,
ser retirado ou anulado em determinadas circunstâncias.
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significa que é necessário um cuidado extra para garantir que só se toca e invade estas partes do
corpo com consentimento.
Em quarto lugar, a natureza do trabalho de parto significa que o tempo e a capacidade de discus-
são e disponibilização de informação podem ser limitados; tanto porque algumas decisões são
urgentes, como porque a mulher pode estar preocupada, cansada e/ou com dores. Alguns estu-
dos mostram que as mulheres não são capazes de recordar informações e procedimentos de
consentimento após o parto devido à intensidade do trabalho de parto.46 Este facto é frequente-
mente utilizado para sugerir ou argumentar que as mulheres não têm capacidade de tomada de
decisão durante o trabalho de parto.47 No entanto, tal sugestão é ilegítima, tanto de acordo com
a literatura48,49 como com o sistema judicial46; as mulheres em trabalho de parto devem ser con-
sideradas capazes de tomar decisões, mesmo quando estão com dores ou altamente medicadas.
Tal como outros doentes que se encontram frequentemente sobrecarregados, cansados e com
dores são normalmente considerados capazes. Só em situações raras, por exemplo, em caso de
défice cognitivo grave ou de estado de inconsciência, é que os doentes, e as parturientes, podem
ser considerados incapazes de tomar uma decisão. No entanto, é legítimo pensar que a natureza
do trabalho de parto apresenta, por vezes, desafios para a prestação de informações e outras
comunicações relevantes para o consentimento. Por vezes, e não sempre, porque há uma grande
variação entre as mulheres e os seus trabalhos de parto; nem tudo é crítico em termos de tempo
e nem todas as mulheres estão exaustas ou ‘no auge do trabalho de parto’; algumas estão bem
descansadas; outras estão entre contrações; há uma grande variação na forma como as mulheres
gerem, enfrentam e sentem a dor.
Em quinto lugar, durante o trabalho de parto e o nascimento, a parturiente não interage primor-
dialmente com o sistema de saúde por estar a ser submetida passivamente a um procedimento –
como uma cirurgia – mas porque está ativamente a fazer algo: está a dar à luz. Este facto pode
comprometer a disponibilidade das mulheres para comunicar. Algumas mulheres acreditam que
a interferência e os pedidos de comunicação são, eles próprios, intervenções que afetam negati-
vamente o processo de trabalho de parto. Por isso, algumas indicam não querer saber ou ser
incomodadas durante o trabalho de parto e o nascimento, nem mesmo para obterem o consen-
timento informado.18 De facto, se a comunicação induzir medo ou ansiedade nas mulheres, isso
é diretamente contraproducente para o fluxo hormonal do trabalho de parto.50 Esta pode ser
uma das razões pelas quais os prestadores de cuidados de saúde têm relutância em preocupar as
mulheres com discussões e informações (extensas). Especialmente se acreditarem que a mulher,
se lhe for perguntado, consentiria na mesma. No entanto, a perturbação, o medo e a ansiedade
podem ser induzidos não só por palavras, mas também por outras interferências, como um toque
ou uma intervenção inesperados. A investigação sobre experiências de parto negativas e traumá-
ticas também indica que as mulheres podem sofrer em resultado de não terem sido envolvidas
na tomada de decisões.12 Encontrar o equilíbrio certo entre não perturbar desnecessariamente
nem deixar de respeitar a autonomia e a integridade corporal é, portanto, um desafio prático
fundamental, talvez único no trabalho de parto e nascimento.
Em sexto e último lugar, o trabalho de parto é também relativamente único no contexto dos
cuidados de saúde porque, embora os seus exatos momentos e decursos sejam imprevisíveis, o
facto de que irá ocorrer é quase sempre conhecido com muitos meses de antecedência. Além
disso, as mulheres têm muitas consultas de cuidados planeadas durante este período: a OMS
recomenda pelo menos oito contactos pré-natais; em locais com recursos elevados, as mulheres
têm frequentemente entre 11 e 14.51 Isto deixa bastante tempo e oportunidade para a preparação,
discussão e troca de informações antes do momento potencialmente crítico e desafiante do parto.
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A natureza do procedimento
Além dos desafios e oportunidades relacionados com a natureza do trabalho de parto e do nas-
cimento, que são pertinentes para todas as tomadas de decisão durante o trabalho de parto, tam-
bém identificamos desafios e oportunidades específicos para (procedimentos como) a episioto-
mia.
A falta de consenso sobre as indicações para a realização de episiotomias significa que existem
diferenças significativas entre os prestadores de cuidados de saúde no que respeita ao momento
e à razão pela qual consideram que uma episiotomia está indicada. Este facto tem resultado em
grandes variações (inter)nacionais na incidência da episiotomia.23,52 Quando um bebé parece estar
em sofrimento, o monitor do ritmo cardíaco fetal dá informações sobre o estado de saúde do
bebé, mas sabe-se que é impreciso.53 Uma episiotomia pode acelerar a expulsão do bebé, mas
muitas vezes não se sabe ao certo em que medida e se isso fará uma diferença clínica nos resul-
tados a longo prazo. Também existem ações alternativas preventivas e agudas para algumas indi-
cações, como a mudança da posição de parto.22 Isto deixa uma margem considerável para que as
perspetivas e valores dos próprios prestadores de cuidados, influenciados por fatores contextuais
e experiências anteriores, afetem o seu critério. Os prestadores de cuidados podem não estar
conscientes dos fatores que influenciam as suas próprias perspetivas e ações, o que torna difícil
abordar estes padrões subconscientes.54
Estas questões colocam dois desafios. Em primeiro lugar, embora os prestadores de cuidados
possam tentar facultar informações objetivas, há aspetos inevitáveis de subjetividade e de jul-
gamento nas informações e recomendações que prestam. Isto significa que, na mesma situação,
outro prestador de cuidados poderia ter feito uma avaliação diferente. Em segundo lugar, quando
há subjetividade na ponderação dos riscos e dos resultados, o respeito pela autonomia exige que
as avaliações e decisões sejam feitas à luz dos valores da doente e não à luz dos valores do pres-
tador de cuidados. As mulheres têm opiniões sobre as episiotomias: um estudo que investigou os
planos de parto mostrou que a ‘não realização de episiotomia’ é frequentemente mencionada
pelas mulheres nos seus planos de parto.55 Na realidade, é improvável que todas estas mulheres
nunca desejem uma episiotomia em qualquer circunstância; em vez disso, pode muitas vezes
indicar um desejo de uma utilização mais relutante da episiotomia. É questionável até que ponto
os prestadores de cuidados de saúde são, na prática, capazes de adaptar as suas recomendações a
cada paciente. Para melhorar esta situação, é necessário falar com as mulheres sobre as suas pre-
ferências.
Uma proposta construtiva
Passámos em revista (1) os fundamentos do consentimento informado, incluindo os limites prá-
ticos do requisito de informação, as diferentes formas de dar o consentimento além da comuni-
cação explícita e a sua relação com a confiança; (2) os desafios e as oportunidades para obter o
consentimento devido à natureza relativamente única do trabalho de parto e do nascimento; (3)
os desafios e as oportunidades decorrentes da natureza específica do procedimento em causa: as
episiotomias.
A nossa primeira pergunta foi se o consentimento é necessário para as episiotomias. Pode parecer
surpreendente para alguns que tal questão necessite de um empenhamento sério – mas necessita.
É difícil imaginar que 43%8 das mulheres que foram submetidas a episiotomia num contexto de
grandes recursos referissem não ter consentido explicitamente neste procedimento, se os presta-
dores de cuidados estivessem genuinamente convencidos de que o consentimento para este pro-
cedimento era (sempre) necessário. De facto, os prestadores de cuidados expressam ativamente
dúvidas sobre a necessidade de obter o consentimento e enfrentam desafios na sua obtenção.17,56
 10/13

No entanto, defendemos que, sim, o consentimento é necessário para todos os tipos de episio-
tomias, em todas as circunstâncias, e que todas as mulheres, independentemente das suas carac-
terísticas pessoais ou antecedentes culturais, têm direito a ele.
Porque é que os prestadores de cuidados duvidam da necessidade de consentimento? Em pri-
meiro lugar, existe um aparente desacordo quanto ao caráter invasivo de uma episiotomia; alguns
prestadores de cuidados acreditam que não é, e que, portanto, o consentimento pode ser presu-
mido.(iii) Neste caso, discordamos simplesmente: a episiotomia invade os tecidos e deixa uma
ferida que necessita de ser suturada. Por conseguinte, é invasiva. Além disso, a natureza sensível
das partes do corpo envolvidas, como já foi referido, é tal que mesmo o toque requer consenti-
mento. Finalmente, o arbítrio da invasividade para efeitos do requisito de consentimento deve
certamente ser a pessoa que experimenta o procedimento e as suas consequências; não a pessoa
que o executa.27 Não só uma proporção substancial de mulheres indica ter ficado perturbada por
ter sido submetida a uma episiotomia não consentida,8 como também a menciona em narrativas
sobre experiências traumáticas de parto.12
Em segundo lugar, alguns prestadores de cuidados acreditam que o consentimento não é neces-
sário, porque acreditam que só realizam episiotomias quando realmente necessárias, ou porque
sabem que a mulher concordaria de qualquer forma. Isto pressupõe um grau de confiança no
julgamento de necessidade dos prestadores de cuidados que é claramente injustificado, dada a
grande variação nas taxas de episiotomia e outras evidências que mostram que nem todas as
episiotomias consideradas necessárias eram realmente necessárias em retrospetiva. 23 Também
ignora que a necessidade em si não pode ser determinada independentemente dos valores da
paciente.57 Finalmente, mesmo que todas as episiotomias propostas fossem necessárias e congru-
entes com os valores da paciente, de tal forma que a paciente concordaria de qualquer maneira,
o consentimento ainda seria necessário. Isto deve-se ao valor intrínseco do consentimento como
comunicação de respeito pela autonomia. Defendemos que isto é particularmente importante nos
cuidados durante o trabalho de parto e o nascimento, dada a combinação da sensibilidade social
das partes do corpo envolvidas e a sua violação social demasiado frequente,45 bem como o facto
de muitas episiotomias prejudicarem a mãe em benefício da saúde do bebé.
O consentimento é, por conseguinte, necessário para as episiotomias. Dito isto, a necessidade de
consentimento não significa automaticamente que todas as mulheres devem dar um consenti-
mento explícito e totalmente informado durante o trabalho de parto. Os desafios e oportunidades
acima referidos, em especial os, por vezes diminuídos, desejos e capacidades de comunicação,
falam contra isso. Além disso, os prestadores de cuidados de saúde podem não estar conscientes
de que existem outras formas de dar o consentimento para além do consentimento explícito,
plenamente informado, verbal ou escrito. Por isso, fazemos a seguinte proposta construtiva, que
tem três aspetos importantes. Em primeiro lugar, recomendamos o uso adequado das oportu-
nidades oferecidas pelo período pré-natal para trocar informações, criar confiança e explorar va-
lores e preferências. Em segundo lugar, recomendamos a utilização de diferentes formas de dar
consentimento, para além do ideal regulador do consentimento explícito e plenamente infor-
mado. Em terceiro lugar, recomendamos que a informação, a comunicação e o consentimento
sejam adaptados ao indivíduo.
A indicação para uma episiotomia pode ser relativamente crítica em termos de tempo mas o
parto, como já foi referido, não é muitas vezes o momento ideal para uma troca de informações
elaborada. Por isso, recomendamos que este processo seja iniciado no período pré-natal. A troca

(iii) A lei neerlandesa sobre o consentimento estabelece que, quando os procedimentos não são
invasivos, o consentimento pode ser presumido.
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de informações antecipada significa que é necessário trocar menos informações durante o parto.
Os prestadores de cuidados podem objetar que não querem sobrecarregar as mulheres com in-
formações antecipadas ou induzir ansiedade desnecessária. No entanto, as mulheres desejam fre-
quentemente ter mais informações sobre o procedimento com antecedência.13 Além disso, os
níveis de ansiedade para episiotomias são mais baixos depois de receberem informações sobre
episiotomias, em comparação com antes.58 Atualmente, a prestação de informações sobre episio-
tomias durante os cuidados pré-natais é muitas vezes considerada inadequada pelas mulheres,
embora nem todas as mulheres se importem.13,58 Por isso, esta é uma clara oportunidade para
melhorar.
O período pré-natal também deve ser utilizado para explorar eficazmente os valores e preferên-
cias das mulheres relativamente às episiotomias, de modo que os prestadores de cuidados possam
ajustar melhor as suas recomendações e juízos individuais. Idealmente, a decisão sobre quando é
necessária uma episiotomia é feita principalmente à luz dos valores da paciente e não dos valores
dos prestadores de cuidados e/ou do sistema em que trabalham, embora muitas mulheres con-
cordem com a decisão do prestador de cuidados. A exploração necessária dos valores da paciente
não deve certamente ser deixada para o meio do trabalho de parto, tendo em conta as dificuldades
de comunicação nessa altura.
As mulheres também podem ter opiniões sobre que tipo e quanta informação desejam receber
antes e durante o trabalho de parto, bem como se querem ser ‘interrompidas’ durante o trabalho
de parto e em que medida.18 Também neste caso, recomendamos que o período pré-natal seja
utilizado de forma eficaz para avaliar se as mulheres têm preferências nesta matéria. Pode ser
bom registar estas preferências num plano de parto. Isto permite que o prestador de cuidados
adapte a informação fornecida e os procedimentos de consentimento às preferências individuais
das mulheres, através da utilização efetiva de diferentes formas de dar o consentimento.
Por exemplo, algumas mulheres podem indicar que pretendem uma conversa e informação (ela-
boradas) durante o trabalho de parto e que querem sempre dar o seu consentimento explícito
antes de um procedimento. Se assim for, isso deve acontecer. Algumas dessas mulheres podem
sobrestimar ou mudar de ideias quanto à sua capacidade e vontade de participar numa comuni-
cação alargada durante o trabalho de parto. De seguida, discutiremos o que deve acontecer nesses
casos.
Também é possível que o tempo seja limitado numa situação de emergência ou que as mulheres
desejem uma interrupção muito limitada durante o trabalho de parto, mas queiram ser alertadas
de que um procedimento está prestes a ser realizado. Neste caso, o consentimento simples e
explícito funciona bem: o prestador de cuidados esclarece que recomenda uma episiotomia; per-
gunta se pode prosseguir; e espera por uma resposta. No período pré-natal, devem ter sido tro-
cadas informações de base pertinentes.
Algumas mulheres podem querer dar o seu consentimento antecipadamente: consideram que não
querem ser perturbadas durante o trabalho de parto por qualquer tipo de interação e podem nem
sequer querer saber que um determinado procedimento está prestes a acontecer. Nesse caso,
exercem o seu direito de não saber e tomam a decisão autónoma de deixar todas as decisões para
o prestador de cuidados. Tal como foi argumentado, isso não é contra o espírito do consenti-
mento ou da falta de autonomia. Mas é importante que, nesses casos, os prestadores de cuidados
de saúde prestem às mulheres toda a informação pré-natal que elas estejam dispostas a ouvir e
façam o seu melhor para descobrir e atuar à luz da vontade da paciente. Vale a pena ter em conta
que esta forma de consentimento depende fortemente da confiança no prestador de cuidados e
no sistema. Isto pode ser um problema se não houver continuidade dos cuidados e se o prestador
de cuidados de confiança não estiver presente no parto. As mulheres podem e têm o direito de
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mudar de ideias e de recuperar o poder de decisão em qualquer altura durante a gravidez ou o

parto e estas preferências podem mudar, especialmente em caso de transferência entre prestado-
res de cuidados. Salientamos que o consentimento prévio é possível, mas não deve ser o objetivo
da conversa pré-natal, uma vez que é preferível o consentimento explícito durante o parto. O
consentimento prévio só deve ser utilizado a pedido explícito da mulher.
O consentimento presumido só é adequado para episiotomias quando se verificam os requisitos
necessários, como, por exemplo, nas raras ocasiões em que a mulher não está consciente, em que
nenhum representante (como o parceiro) pode dar o seu consentimento em seu nome, em que
se trata de uma emergência e em que se acredita genuinamente que a mulher teria consentido na
intervenção.
Consideramos que o consentimento implícito não é adequado para episiotomias. O consenti-
mento implícito exige que as mulheres comuniquem claramente através das suas ações – como
arregaçar uma manga para uma colheita de sangue – que estão a consentir um procedimento
pretendido. Isto exige que sejam informadas sobre o que está a acontecer e que tenham opções
claras para comunicar de forma não verbal tanto quando consentem como quando recusam o
procedimento – por exemplo, não arregaçando a manga, o que bloqueia o procedimento. Consi-
deramos que as circunstâncias práticas do trabalho de parto não deixam margem suficiente para
que as mulheres comuniquem claramente o seu consentimento através das suas ações: estão
frequentemente em posição supina, com as partes do corpo socialmente sensíveis expostas, não
para mostrar que consentem uma episiotomia, mas porque estão em trabalho de parto. Isto co-
loca o prestador de cuidados em risco significativo de assumir erradamente que a mulher está a
dar o seu consentimento quando, na realidade, não está. Por conseguinte, o consentimento im-
plícito não é adequado para as episiotomias.
O mesmo se aplica ao consentimento por autoexclusão: este raramente é apropriado porque o
trabalho de parto ativo não é uma circunstância que facilite a ‘abertura’ necessária para que as
mulheres optem por não realizar uma episiotomia. No entanto, o que está em jogo no trabalho
de parto é elevado: uma episiotomia pode salvar a vida de um bebé durante o trabalho de parto
e não é descabido presumir que as mulheres se preocupam muito com isso.45 Além disso, o
processo de trabalho de parto pode deixar algumas mulheres pouco ou nada receptivas. Por con-
seguinte, existe um lugar limitado e circunscrito para o consentimento por autoexclusão. Só se o
consentimento tiver sido explicitamente solicitado, mas a mulher não tiver respondido, e se o
prestador de cuidados tiver uma convicção muito clara de que a episiotomia é necessária e con-
gruente com os desejos prováveis da mulher, é que se pode passar ao consentimento por auto-
exclusão. É claro que as condições para um consentimento válido por autoexclusão têm de ser
cumpridas: tem de ser comunicado claramente o que vai acontecer, que a mulher pode autoex-
cluir-se e como pode autoexcluir-se. A mulher deve também dispor de tempo suficiente para se
autoexcluir. Por exemplo, ‘Acho que é mesmo necessária uma episiotomia, mas não estou a re-
ceber uma resposta clara da sua parte. Portanto, a menos que me diga que se opõe, farei a episio-
tomia na próxima contração. Se NÃO quiser que eu faça uma episiotomia, por favor diga não,
ou dê outro sinal qualquer’.
Conclusão
As episiotomias não consentidas são preocupantemente comuns, tal como foi relatado por 43%
das mulheres que foram submetidas a uma episiotomia nos Países Baixos.8 É difícil imaginar que
tais frequências ocorreriam se os prestadores de cuidados estivessem cientes da necessidade do
consentimento. Os ativistas do parto criticam os procedimentos não consentidos, mas não dão
conselhos construtivos sobre como os prestadores de cuidados podem obter o consentimento
nas circunstâncias únicas do trabalho de parto. Fizemos uma proposta para melhorar o consen-
 13/13

timento para episiotomias que reconhece os desafios colocados pelo contexto das mulheres em
trabalho de parto.
Em primeiro lugar, defendemos que, apesar dos seus desafios, o consentimento informado é
necessário para as episiotomias (e muitos outros procedimentos intraparto). Na nossa argumen-
tação, damos especial ênfase ao valor intrínseco do consentimento como demonstração de res-
peito pela autonomia, o que exige que se peça o consentimento mesmo que o prestador de cui-
dados tenha a certeza de que a episiotomia é congruente com os valores da mulher e esteja con-
vencido de que a mulher consentiria. Isto é particularmente importante durante o trabalho de
parto e o nascimento, dada a combinação da sensibilidade social das partes do corpo em causa e
a sua violação social demasiado frequente, bem como o facto de muitas episiotomias prejudica-
rem a mãe em benefício da saúde do bebé. Estes mesmos aspetos também significam que o papel
da confiança no parto merece uma atenção especial – e demonstrar respeito pela autonomia é
um aspeto importante da construção da confiança.
No entanto, o facto de o consentimento ser necessário não significa que esse consentimento
tenha de ser sempre explícito, ou que os requisitos de informação máxima do consentimento
ideal tenham de ser sempre cumpridos. O contexto do trabalho de parto e do nascimento coloca
inúmeros desafios únicos que tornam a ideia reguladora do consentimento plenamente infor-
mado frequentemente inatingível e indesejável. Para melhorar o consentimento para episioto-
mias, recomendamos, em primeiro lugar, o uso adequado das oportunidades oferecidas pelo pe-
ríodo pré-natal para trocar informações, criar confiança e explorar valores e preferências. Em
segundo lugar, a utilização de diferentes formas de dar consentimento, para além do ideal nor-
mativo do consentimento explícito e plenamente informado. E, em terceiro lugar, adaptar a in-
formação, a comunicação e os procedimentos de consentimento à pessoa em causa.

Afiliações dos autores

1 Amsterdam UMC location Vrije Universiteit Amsterdam, Mid- 5 Department of Obstetrics and Gynaecology, Maxima Medical
wifery Science, Amsterdam, The Netherlands Centre, Veldhoven, The Netherlands
2 Midwifery Academy Amsterdam Groningen, InHolland, 6 Division of Midwifery, School of Health Sciences, University of

Amsterdam, Netherlands, Amsterdam, The Netherlands Nottingham, Nottingham, UK

3 Amsterdam Public Health, Quality of Care, Amsterdam, The 7 Amalia Children’s Hospital, Department of Obstetrics, Radboud

Netherlands University Medical Center, Nijmegen, The Netherlands

4 University of Groningen, University Medical Center Groningen, 8 Amsterdam Reproduction & Development research institute,

Department of General Practice & Elderly Care Medicine, Amsterdam, The Netherlands
Groningen, The Netherlands 9 Department of Philosophy, King’s College London, London, UK

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