Conceitualização - parte 1

O QUE É CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO EM TERAPIA

COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)?

Conceitualização de caso é um processo em que terapeuta e

paciente trabalham em colaboração para primeiro descrever e
depois explicar os problemas que o cliente apresenta na

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terapia. A sua função primária é guiar a terapia de modo a
aliviar o sofrimento do cliente e a desenvolver a sua resiliência
(KUYKEN; PADESKY; DUDLEY, 2010, p. 21).

● Uma conceituação cognitiva fornece a estrutura para o entendimento de um

paciente pelo terapeuta.

● O terapeuta começa a construir uma conceituação cognitiva durante seu

primeiro contato com o paciente e continua a refinar sua conceituação até a
última sessão.

Algumas perguntas para iniciar um processo de formulação:

○ O paciente tem diagnóstico? Qual é esse diagnóstico?

○ Quais são seus problemas atuais? Como esses problemas se

desenvolveram e como eles são mantidos? (fatores desencadeantes e
mantenedores)

○ Quais pensamentos e crenças disfuncionais estão associados aos

problemas; quais reações (emocionais, fisiológicas e
comportamentais) estão associadas ao seu pensamento?

É importante levantar hipóteses sobre como o paciente desenvolveu essa

desordem psicológica particular:

○ Quais aprendizagens e experiências antigas (e talvez predisposições

genéticas) contribuem para seus problemas hoje?

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 ○ Quais são suas crenças subjacentes (incluindo atitudes, expectativas e
regras) e pensamentos?

○ Como ele enfrentou suas crenças disfuncionais? Quais mecanismos

cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, ele
desenvolveu para enfrentar suas crenças disfuncionais?

○ Como o paciente via (vê) ele mesmo, os outros, seu mundo pessoal,
seu futuro (tríade cognitiva)?

○ Quais estressores contribuíram para seus problemas psicológicos ou

interferiram em sua habilidade para resolver esses problemas?

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● Conceitualizar é formular um caso, elaborar um modelo, uma representação
esquemática do problema do paciente para conduzir o tratamento (objetivos).

MODELO COGNITIVO DE ACORDO COM A TCC

● A TCC é baseada no modelo cognitivo, que levanta a hipótese de que as

emoções e comportamentos das pessoas são influenciados por sua
percepção dos eventos: a COGNIÇÃO.

● Dentro do modelo cognitivo BECK (2021) divide as cognições em três níveis:

1. Pensamentos Automáticos que se apresentam por frases ou

imagens mentais (devaneios, lembranças, sonhos). Dentro deste nível
temos as distorções cognitivas que se caracteriza por um padrão de
pensamentos disfuncionais que potencializam o sentir e o agir
disfuncional.

2. Crenças Intermediárias, Pressupostos ou Regras que são

afirmações do tipo “se… então” que determinam formas rígidas de se
comportar. O papel das crenças intermediárias é mediar os
pensamentos automáticos e as crenças nucleares. Atrelados a esse
nível, estão os comportamentos de segurança que acabam reforçando
a crença nuclear do paciente, já que são formas de se comportar que
mantêm e perpetuam o que o paciente acredita ser.

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 3. Crenças Nucleares são formadas desde a infância, se solidificam e
se fortalecem ao longo da vida sendo o nível cognitivo mais profundo.
Elas se manifestam em forma de “sou…”. As crenças nucleares
consistem em ideias globais, absolutistas e rígidas sobre a visão de si,
dos outros e do mundo (tríade cognitiva).

● Antes de detalharmos sobre as evidências da conceitualização cognitiva, veja

e se familiarize com o Diagrama de Conceitualização Cognitiva da Judith
Beck (2013):

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AS EVIDÊNCIAS EM CONCEITUALIZAÇÃO

● Os critérios para a conceitualização de caso baseada em evidências podem

ser classificados de um modo mais amplo como top-down e bottom-up.

1. Critério top-down:

● A teoria sobre a qual está fundamentada a conceitualização está baseada em

evidências?

2. Critérios bottom-up:

● A conceitualização é confiável? Ou seja...

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○ O processo de conceitualização é confiável?

○ Os clínicos podem concordar com a conceitualização?

● A conceitualização é válida? Ela triangula com a experiência do cliente, com

as medidas padronizadas e com as impressões do terapeuta e do supervisor
clínico?

● A conceitualização melhora a intervenção e os resultados da terapia?

● A conceitualização é aceitável e útil aos clientes e terapeutas?

1. Critério top-down para a conceitualização baseada em evidências

● De acordo com o critério top-down para a conceitualização de caso baseada

em evidências, a teoria cognitiva geral proporciona uma base sólida para o
trabalho com os clientes para desenvolver conceitualizações

● As teorias cognitivas proporcionam fundamentos baseados em evidências

para a descrição dos problemas apresentados pelos clientes e também
geram hipóteses testáveis sobre os fatores desencadeantes, de manutenção,
de predisposição e protetores.

2. Critérios bottom-up para a conceitualização baseada em

evidências

● Uma conceitualização de caso satisfaz os critérios bottom-up se ela for

fidedigna, válida, afetar significativamente os processos e os resultados da

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 terapia e se for encarada como aceitável e útil pelos clientes, pelos
terapeutas e pelos supervisores.

● Dessa forma, os estudos da fidedignidade respondem a uma ou a estas duas

perguntas:

1. A conceitualização de caso é fidedigna?

2. Os terapeutas concordam um com outro em relação a

conceituação de um determinado caso?

A conceitualização de caso em TCC é válida?

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● Embora a fidedignidade seja normalmente um pré-requisito para a validade,
existe valor na consideração da validade por si só, pelo menos para níveis
mais descritivos de conceitualização, em que a fidedignidade já foi
estabelecida.

A conceitualização de caso em TCC beneficia a terapia e seus resultados?

● Propõe-se que as conceitualizações criadas em conjunto com os clientes têm

maior probabilidade de oferecer justificativas convincentes para as
intervenções terapêuticas.

A conceitualização na TCC é considerada aceitável e útil?

● A TCC descreve a conceitualização de caso como benéfica e raramente

menciona o seu impacto negativo potencial.

● A partir da perspectiva dos terapeutas, a conceitualização de caso está cada

vez mais sendo vista como um aspecto central da TCC.

Devemos eliminar a conceitualização de caso da TCC?

● As pesquisas até o momento não servem como motivo para o abandono da

conceitualização de caso; ao contrário, acreditamos que ela nos desafia a
desenvolver modelos mais prováveis de atender aos padrões baseados em
evidências.

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 ● A conceitualização de caso em TCC deve servir como uma ponte entre a
teoria e a prática, informar a terapia e potencialmente resistir ao exame
empírico.

FUNÇÕES DA CONCEITUALIZAÇÃO

● A terapia tem dois objetivos abrangentes:

1. aliviar o sofrimento dos pacientes;

2. desenvolver resiliência.

● Existe um consenso crescente de que a conceitualização de caso na TCC

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ajuda a alcançar esses dois objetivos quando ela preenche as 10 funções
descritas por Kuiken, Padesky e Dudley (2010), apresentadas a seguir:

1. Sintetiza a experiência do cliente, a teoria e a pesquisa em TCC.

2. Normaliza os problemas apresentados e é validante.

3. Promove o engajamento do cliente.

4. Torna inúmeros problemas complexos mais manejáveis.

5. Orienta a escolha, o foco e a sequência das intervenções.

6. Identifica os pontos fortes do cliente e sugere formas de desenvolver a

resiliência.

7. Sugere intervenções mais simples e com maior custo-benefício.

8. Antecipa e aborda os problemas na terapia.

9. Ajuda a entender a não resposta em terapia e sugere rotas alternativas para

a mudança.

10. Possibilita uma supervisão de alta qualidade.

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Pennsylvania Press, 1997.

6
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