Data de colheita: 18/12/2024 14:30:10

Data de 1 emissão
Data desta emissão: 08/01/2024 16:10:20

Idade (Data nasc.) 54 anos ( 01-07-1970)

Sexo: Masculino

RELATORIO MÉDICO
Validado por kabeya tshimuanga e de almeida manqueira cassueca

Paciente de 54 anos de idade, procedente de Luanda

Diagnóstico Principal:
Tetraplegia traumática completa AIS: A, nivel Neurológico C4, secundária a lesão por faca que aconteceu em 18 de Dezembro de 2023.

Diagnóstico secundários: Medicamentos em uso:

Antecedente de fratura C5 sem cirugia. Baclofeno 20mg 8/8h

Sinais de bexiga e intestino neurogênicos. Omeprazol 20mg ao dia
Espasticidade. Oxibutinina 5mg 12/12h
Dor neuropática leve. Tansulosina 0,4mg ao dia.
Antecedente de drenagem de tórax á direita,
e de úlcera de pressão de cóccix que foi operada.
Paciente esteve internada no hospital do dia 18/12/2023 ao dia 08/01/2024 para participar do programa de reabilitação.
Apresentou espisódio de infecção do trato urinário durante a internação, quando evoluiu com oscilação importante da pressão arterial. Fez uso de antibioterapia parenteral, evoluindo com melhora do
quandro.
Optou por antecipar sua alta hospitalar devido á necessidade de resolver questõrs pessoais.
AGU:
Paciente iniciou tratamento para baxiga neurogenica durante internação.
Realiza cateterismo vasical de 4/4horas durante o dia e noite. Apresenta episódio de disreflexia. Esta em tratamento com oxibutinina e detrusitol para controle da hisperatividade detrusora e com
transulosina para provável disinergismo. Deve manter o uso das medicações e a realização do cateterismo em domicilio.

Para isso, necessita dos seguintes materiais:

Material consumo mensal
Sonda uretral n°12_____________ 150 unidades
Xylocaina geléia a 2% ou Ky gel________ 4 unidades
Gazes_______________________________ 01 pacote (500 unidade)
Diagnóstico Definitivo:
Com base nos sintomas apresentados, nos exames físicos e nos restados dos exames complementares, O diagnostico definitivo é insuficiencia Tetraplegia traumática completa AIS: A, nivel
Neurológico C4.
Recomendaçoes: O paciente deve ser acompanhado de perto por um Neufrológista. Monitorização continua dos sinais nivel Neurológico C4, ajustes na medicação conforme necessario e
consideração de intervenção Neurológico devem ser realizadas conforme a evolução do quadro clínico.
RAPPORT MÉDICAL
Antécédents de maladie actuelle

Patient de 54 ans, de Luanda

Diagnostic principal :
Quadriplégie traumatique complète AIS : A, Niveau neurologique C4, secondaire à une blessure au couteau survenue le 18 décembre 2023.
.
Diagnostic secondaire: Médicaments utilisés:
Antécédents de fracture C5 sans chirurgie. Baclofène 20mg 8/8h
Signes de vessie et d'intestin neurogènes. Oméprazole 20 mg par jour
Spasticité. Oxybutynine 5mg 12/12h
Légère douleur neuropathique. Tamsulosine 0,4 mg par jour.
Antécédents de drainage thoracique à droite,
et une escarre au coccyx qui a été opérée.
Le patient a été admis à l'hôpital du 18/12/2023 au 08/01/2024 pour participer au programme de rééducation.
Il a eu un épisode d’infection des voies urinaires pendant son hospitalisation, au cours duquel il a développé des fluctuations importantes de sa tension artérielle. Il a utilisé des antibiotiques
parentéraux, améliorant ainsi son état.
Il a choisi d’anticiper sa sortie de l’hôpital en raison de la nécessité de résoudre des problèmes personnels.
AGU:
Paciente iniciou tratamento para baxiga neurogenica durante internação.
Effectue un cathétérisme vésical de 4/4 heures de jour et de nuit. Présente un épisode de dysréflexie. Il est traité par oxybutynine et détrusitol pour contrôler l'hyperactivité du détrusor et par
transulosine pour une dyssynergie probable. Vous devez continuer à prendre des médicaments et effectuer un cathétérisme à domicile.
Pour ce faire, vous aurez besoin du matériel suivant:
Consommation mensuelle matérielle
Sonde urétrale n°12_____________ 150 unités
Gelée Xylocaïna 2% ou gel Ky________ 4 unités
Gazes____________________________ 01 paquet (500 unités)
Diagnostic définitif :
Sur la base des symptômes présentés, des examens physiques et du reste des examens complémentaires, le diagnostic définitif est d'insuffisance Tétraplégie traumatique complète AIS : A, Niveau
neurologique C4.
Recommandations : Le patient doit être étroitement surveillé par un neuphrologue. Une surveillance continue des signes neurologiques de niveau C4, des ajustements médicamenteux si nécessaire
et la prise en compte d'une intervention neurologique doivent être effectués à mesure que le tableau clinique évolue.

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