AULA 34 – AS FEZES DO BEBÊ

PARTE 2

Hoje eu vou falar essencialmente sobre diarreia e constipação nos

bebês entre de seis meses e dois anos. São os dois maiores problemas nos
bebês dessa idade.

DIARREIA

Primeiro, o que é diarreia? É o aumento da frequência ou a diminuição

da consistência das fezes. Geralmente vêm os dois juntos. Isso um quadro
repetido, só um quadro desse uma vez não é necessariamente diarreia. Uma
diarreia no bebê ocorre basicamente por quatro grandes motivos.

O primeiro, mecanismo osmótico que acontece tanto na infecção por

rotavírus quanto na intolerância a lactose, o mecanismo é o mesmo. Na
intolerância é mais fácil de explicar, a lactose não é bem digerida pela enzima
lactase, essa lactose não vai ser bem absorvida, vai ser quebrada e digerida no
intestino. Ela em a propriedade de ser osmoticamente ativa, ou seja, tem uma
concentração muito grande, então ela acaba puxando água. Além disso, como
ela vai ser digerida pelas bactérias do intestino acaba dando origem a ácido e
gases, por isso que na intolerância a lactose pode ter uma diarreia, quando
puxa muita água, é uma diarreia que causa assadura por causa dessa acidez e
geralmente dá cólica, distensão abdominal no bebê por causa dos gases. Isso é
o mecanismo osmótico, que puxa a água.

Tem também o mecanismo secretor, típico da infecção alimentar.

Quando por algum motivo o bebê ingere algum alimento que tem uma
bactéria, essa bactéria libera uma toxina, essa toxina estimula o intestino a
liberar água fazendo com que as fezes fiquem mais liquidas.

Outro mecanismo é o invasivo. Ao invés da bactéria liberar toxina, ela

atua diretamente e lesiona a mucosa.

E por último, o mecanismo motor, que é alguma coisa que estimula e

acelera o trânsito intestinal não necessariamente uma infecção, mas acelera o

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trânsito intestinal e aumenta a frequência de evacuações e diminui a
consistência das fezes. Isso é muito comum, que não é diarreia, mas o
mecanismo é igual no reflexo gastrocólico que a gente conversou terça feira.

NA PRÁTICA

Diarreia no bebê é extremamente comum. Quase sempre tem uma

causa, uma contaminação fecal-oral, ele ingeriu alguma coisa que tem a toxina
ou tem uma bactéria ou vírus. Uma diarreia em um bebê muito pequeno já nos
faz pensar que quem está cuidando dele não cuidou tão bem da higiene das
mãos. Já aquele bebê depois dos seis meses que já caminha, já se arrasta, não
necessariamente porque ele mesmo põe a mão no chão e leva a mão para a
boca.

A grande maioria das diarreias é por vírus, ocorrem por vírus. O bebê
entre seis meses e dois anos quase sempre é por rotavírus. “Ah, mas ele
tomou a vacina de rotavírus”, isso impede 100% das infecções contra
rotavírus? Não, impede as formas graves. E rotavírus já matou muita criança
antes da vacina. A vacina de rotavírus é as vezes é meio sofrida, causa
sintomas gastrointestinais, mas a infecção de rotavírus causa muito mais.
Então por mais que seja sofrido, por mais que muita mãe não goste, por mais
que muita mãe tenha medo, tem que tomar porque o rotavírus já foi o mais
frequente em todas as faixas etárias e graças a vacina diminuiu muito. É o
principal agente causador entre seis meses e dois anos, mas não causa mais
casos graves em vacinados.

O segundo principal é o adenovírus, esse está frequente. Tem uma

particularidade porque está frequente quase o ano inteiro no Brasil. A maioria
dos vírus é sazonal, ocorrem principalmente em algum período do ano, mas o
adenovírus está em praticamente todos os meses do ano presente no Brasil.

O que a gente precisa observar? Uma infeção por vírus quase sempre
tem outro sintoma acontecendo junto. Por exemplo, é aquele bebê que está
gripado e com diarreia, vomitando e diarreia. A gente já começa a pensar, não
necessariamente, mas já começa a pensar que isso provavelmente é um vírus,
ou virose como toda mãe ouve muito, você vai se acostumar com esse termo.
É uma diarreia que não causa sangue, exceto a rotavírus que pode causar
sangue nas fezes, mas hoje a principal não causa sangue nem muco nas fezes,
geralmente não, na medicina não dá pra dizer nunca, mas geralmente não.

A grande complicação do bebê com diarreia é a desidratação, então

tem que tomar cuidado, eu vou ensinar para vocês alguns sinais que vocês
precisam observar. Na diarreia viral a única coisa que você precisa fazer é não

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deixar desidratar porque o próprio organismo vai combater esse vírus com ou
ser o médico, apesar de você ter levado ao médico, isso se for viral, ou seja,
aquele bebê que não está apresentando febre alta, não está desidratado, que
não está com o estado geral diminuído, não está sonolento, está aceitando
bem o alimento, enfim, está ativo, está bem, eu vou ensinar vocês a como se
vê a desidratação, se tudo isso estiver acontecendo dá mais uma segurança de
dizer que ainda não é hora de ir ao médico, eu vou falar quando é a hora de ir
ao médico.

Além do vírus, é menos frequente, mas tende a ser mais grave, é a

diarreia por bactéria. A principal bactéria é a Escherichia coli, não precisa
decorar o nome, existem diferentes tipos dessa bactéria, ela pode causar
tanto uma diarreia completamente igual à uma diarreia viral, mas também
pode causar febre alta, costuma desidratar muito mais, costuma a ter sinal de
desinteria, eu vou ensinar para vocês esses sinais, é um quadro mais intenso
que precisa ir para o médico. Mas também pode ser desde igual a uma diarreia
por vírus, e ai você não precisa fazer nada, só não deixar desidratar que o
próprio organismo combate melhor, mas também pode causar um quadro
mais intenso que você precise ir ao médico e talvez, em algum desses casos,
precise de antibiótico.

DESINTERIA

É aquela diarreia mais invasiva, mais agressiva, que vai apresentar muco
ou sangue nas fezes. É um quadro mais grave, mais intenso. Ele lesiona mais o
intestino do bebê. Tem vários problemas nisso, tem a diarreia em si, o fato de
ter eliminação de sangue e se for um bebê que já tenha quadro de anemia
pode sentir essa perda de sangue, lesiona maia a mucosa do intestino que
pode comprometer a absorção de nutrientes já que os nutrientes são
absorvidos quase todos no intestino delgado, existem algumas bactérias que
causa diarreias crônicas, mais de 20 dias, 30 dias, então um quadro crônico de
prejuízo na absorção de nutrientes pode ter repercussão e costuma ter
repercussão, podendo levar além a desidratação a desnutrição por causa de
uma diarreia. Hoje é bem pouco frequente, mas nas cidades mais de interior
que tem pouco acesso à médico, a gente ainda encontra com alguma
frequência.

DIARREIA

Então, o que é uma diarreia? É o aumento da frequência das fezes e

diminuição da consistência das fezes em um quadro seguido, não é um

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episódio único. O que é desinteria? É a diarreia com presença de sangue e/ou
muco nas fezes. Nem sempre vão ser casos de bactérias, mas muitas vezes
será.

O que você precisa observar para ir ao médico? As indicações de sinais

de risco, que podem levar a um quadro mais grave ou que ele pode estar
desidratado. Quais os sinais de desidratação? Olhos mais fundos, isso é um
sinal precoce, um sinal que acontece rápido, quem já teve bebê com diarreia já
deve ter percebido isso, a criança fica com o estado geral mais rebaixado,
claramente não é o meu filho, só fica deitado, a desidratação mais leve
começa com um aumento enorme da sede, o bebê quer beber muita água. Se
isso acontecer é sinal que a desidratação começou e ainda está leve porque
entre desidratação moderada e desidratação grave ele começa a recusar
líquidos, é típico isso. Além disso, já passa a ser um choro mais sem lágrimas.

São basicamente esses, diminuição do estado geral, olhos encovados,

choro sem lágrimas, mucosa seca, a língua fica seca, os lábios e a gengiva
ficam secos, uma sede enorme no começo depois a recusa, pode acontecer
também, mas é incomum, uma coisa chamada sinal da prega, se você puxa a
pele do abdome do bebê solta, agora você vai ver ela voltar bem rápido, em
uma desidratação fica igual pele de um idoso que você puxa e demora mais a
voltar, mas isso é para uma desidratação já moderada. Isso são coisas que você
consegue ver, os outros fica mais difícil e não precisa vocês saberem disso.

Seu filho está com diarreia você vai observar estado geral, se os olhos
estão encovados, fundos, se o choro tem lagrima, como está à sede ou a
aceitação de água, se está aumentada, não necessariamente é um sinal bom, é
o organismo tentando compensar, porque eu já vi as pessoas acharem isso
bom e pode significar desidratação, mucosas secas, você percebe a língua seca
e a diminuição na diurese do bebê, a frequência de xixi, isso é muito
frequente, é a queixa mais clara para mãe.

E quando levar ao médico? Quando tem que procurar ajuda, seja na

urgência, seja com o pediatra, se por acaso tiver algum fator de risco: bebê
menor de seis meses não deve ter diarreia, tem uma facilidade maior de
desidratação; prematuros até completar a idade corrigida de seis meses;
bebês com alguma doença crônica, cardiopata, neuropata, ele tende a ter mais
facilidade de descompensar e o quadro ficar grave mais facilmente; se ele
apresentar uma febre alta maior ou igual a 38,5º; se for uma desinteria,
diarreia com sague ou muco; se junto com essa diarreia tiver vômitos
persistentes que estão impedindo a aceitação do alimento e do liquido;
diminuição da diurese, você percebeu isso, aumentou muito o intervalo entre
as trocas de fraldas; diminuição do nível de consciência, aquele bebê que está
sonolento. Se apresentar alguns desses fatores, você precisa ir ao médico.

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 Quase sempre se resolve via oral, com hidratação via oral. Com o
aumento da ingesta de líquidos, pode ser soro caseiro, de farmácia, pode ser
chá, suco, sopa, lembrando que suco é só para maiores de um ano, mas os
outros são para maiores de seis meses. Quase sempre isso resolve. Quando
isso não resolve? Quando tem alguns desses sinais que eu falei acima.

Como é que você vai fazer, seu bebê teve diarreia, não apresentou um
desses sinais, você vai aumentar a quantidade de líquidos que ele vai ingerir,
isso para maior de seis meses, você vai oferecer mais o peito se ele ainda
mama, você vai tentar dar mais água, vai tentar dar mais sopa, mais chá, se for
maior de um ano pode tentar dar mais suco também, não é tão bom, mas
pode.

A alimentação dessa criança fica normal. Você pode aumentar a

frequência da alimentação, mas não aumenta a quantidade de alimentação.

O que você precisa saber se seu filho está com diarreia? O plano de
hidratação, aumentar muito a ingestão de líquidos, mantém a alimentação
normal e fica de olho nos sinais de alerta. Se você lembrar disso, anotou os
sinais de alerta, os sinais de desidratação, você vai estar preparada e vai ter
mais segurança quando isso acontecer, e isso infelizmente é uma questão de
quando vai acontecer, isso vai acontecer com quase 100% das crianças. E se
for uma desidratação mais grave ai a conduta é no hospital.

CONSTIPAÇÃO

Eu vou falar o nome de medicações aqui, de tratamento, mas nada disso

substitui a consulta com o seu pediatra. Se você está em dúvida de algo pede
para o seu pediatra avaliar, eu estou dando orientações gerais para tentar
deixar vocês mais seguras e quando isso acontecer se vocês estiverem
inseguras procurem o seu pediatra procurar ajuda.

Constipação é aquela diminuição do intervalo entre as evacuações, é

uma eliminação com dor, com retenção de fezes, lembrando que você já
descartou disquesia e pseudo-constipação do leite materno que falamos na
aula passada, essa evacuação com maior intervalo, apresentando dor e
apresentando retenção de fezes, descartou disquesia, descartou pseudo-
constipação, é constipação. É mais fácil de dar o diagnóstico.

Como chega ao diagnóstico de constipação? Duas ou menos evacuações

por semana durante um mês, aquele bebê que tem retenção excessiva de
fezes, que quando faz demora muito para fazer e quando faz é uma grande
massa fecal, de grande calibre, consistência aumentada, que faz com muita

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dor e esforço. Se apresentar pelo menos duas dessas características, por
exemplo, se apresentar o aumento do intervalo e a consistência aumentada já
é o suficiente, mesmo que faça todo dia, mas tenha muita retenção, faça só as
bolinhas e fizer com muita dor, já é constipação. Então não é só o intervalo,
não é só a quantidade de fezes.

E o que fazer? Se por acaso seu bebê estiver constipado, claro que se
ele tiver menos de seis meses você deve ir ao pediatra, bebê menor de seis
meses não é para ter constipação, mas tem algumas coisas que podem causar,
uma doença chamada megacólon congênito, alguns casos de APLV que
causam constipação. Se por acaso o bebê está em aleitamento materno
exclusivo tem que lembrar desses casos, a constipação não é para acontecer, a
pseudo-constipação do leite materno é muito frequente.

E se por acaso o bebê estiver em uso de fórmula provavelmente vai

precisar trocar a fórmula ou avaliar o uso da fórmula, as vezes está usando
muito concentrado, pode parecer um pouco estranho, mas tem mãe que
colocar mais medida de scoop de fórmula em quantidade de água menor
dizendo que se está mais concentrado vai ser melhor, e não é isso. Isso
também causa constipação. O leite materno tem uma proteção aumentada de
3 a 4 vezes contra a constipação, ou seja, quem toma fórmula tem de 3 a 4
vezes mais chance de ter constipação do que aquele bebê que só mama. De
qualquer forma se houver constipação em menor de seis meses tem que ser
avaliado por um pediatra.

Já o bebê com mais de seis meses até os dois anos, depois dos dois
anos mudam algumas coisas, tem constipação funcional, então eu posso fazer
depois outra aula sobre isso, mas entre seis meses e dois anos vale essas
orientações que eu vou dizer aqui agora, se você detectou constipação nessa
criança a primeira coisa que você deve fazer é se informar se isso tem sinal de
impactação fecal, as fezes ficam impactadas no intestino e não saem ou não
saem completamente, vai causar um quadro de dor, de cólica na criança e vai
ser desconfortável. O primeiro sinal é isso, e quem vai detectar isso? Tem mãe
que já sofre muito com isso e acaba sabendo, é uma habilidade que não
recomendo para ninguém, mas basicamente quem detecta isso é o pediatra, é
o pediatra que vai ver isso. Presença de fecaloma, que são aquelas fezes em
grande calibre, em grande volume que ficam presas no intestino e não saem.
As vezes sente quando apalpa o abdome. E também pode haver a presença de
incontinência fecal, como eu expliquei terça, tem tantas fezes impactadas que
as fezes mais liquidas extravasam pela periferia, é aquela criança que não fez
o esforço que você conhece para evacuar e quando vai trocar a fralda está suja
de fezes, isso é incontinência fecal secundaria causada pela constipação . Se
seu filho tem constipação, se você percebeu constipação e dois daqueles
sinais que eu falei, você precisa ir no pediatra para ele avaliar se tem sinal de

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impactação, se tiver impactação, tem que fazer a desimpactação. As vezes é
preciso um raio x para detectar esses sinais de impactação.

Então, a primeira coisa que você precisa fazer é ir ao pediatra para ele
avaliar isso. Se não tem, ótimo.

A segunda coisa que você tem que fazer, você já fica mais tranquila, isso
que era o grande desconforto já passou, você passa para a segunda medida,
que é você não postergar ou não ignorar o desejo de evacuação, isso acontece
em todas as idades, mas principalmente aquela criança de um ano, um ano e
pouquinho, ela te mostra, dá sinais bem claros de que quer evacuar e você
está na rua, não trouxe outra fralda e acaba chamando atenção dele, distrair
ele para que ele não faça. Isso não pode acontecer porque aquele processo
que falei de todo o caminho do organismo para evacuar até formar o bolo
fecal, se não evacuar, lembra que eu falei que a função do intestino grosso é
absorver água e eletrólitos, sais mineiras, se isso não for eliminado o intestino
vai continuar absorvendo água, por isso que essas fezes ficam cada vez mais
ressecadas. Então de você perceber, não pode postergar o desejo de
evacuação da criança.

Terceira medida, você deve evitar, temporariamente, alimentos

constipantes, tem os alimentos clássicos, mas você deve observar seu bebê,
com o tempo você vai observar “ah se eu der banana meu bebê fica mais
constipado, as fezes ficam mais ressecadas”, “se eu der abacate fica
ressecado”, “se eu der maça, fica ressecado” e assim varia, então é muito
melhor, muito mais preciso se você observar.

Então, primeira medida é verificar se tem sinal de impactação, a

segunda medida é não postergar ou não ignorar o desejo de evacuação da
criança, a terceira medida, você deve evitar temporariamente alimentos
constipantes, por quanto tempo? Não sei, varia muito, tem criança passa que
uma semana, duas semanas evitando esses alimentos e volta a se alimentação
dele, o quadro de constipação melhora e não acontece mais nada.

Quarta medida é aumentar a quantidade de fibras, água e atividade

física. É um pouco controverso, a maior sociedade dos EUA sobre esse assunto
indica que não existe nenhuma comprovação quanto ao uso de fibras na
constipação e ainda relata que se for administrado fibras sem água pode
constipar ainda mais. Então, na prática, não só na minha, mas na da grande
maioria, diz que fibra melhora sim, a gente sabe que no consumo de fibra é
muito inferior ao recomendado então fala a favor de ser deficiência de fibra e
na pior das hipóteses você não deve recomendar fibra só para quem
constipação, tem que recomendar para todos, porque ninguém consome a
quantidade de fibra que deveria, quase ninguém.

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 Na prática a gente observa que melhora e melhora muito. Fibra
melhora a consistência se for administrado junto com água, então aumenta a
quantidade de água administrada para o bebê, água, chá, sopa, suco se for
mais de um ano.

E atividade física no bebê como é que faz? Basicamente estimule,

aquele bebê que passa mais horas do dia em um bebê conforte tende a ter
mais constipação do que aquele bebê que fica livre, fica no chão, fica no
tapetinho porque se exercita muito mais.

Então, essas são as quatro medidas, você primeiro tem que ir no

pediatra para ele ver se tem sinal de impactação fecal, lembrar de que não
pode postergar ou ignorar o desejo de evacuação da criança, evitar enquanto
tiver constipação e mais uma ou duas semanas os alimentos constipantes,
aumenta quantidade de fibra, água e atividade física, na criança maior é
atividade física mesmo e na criança menor são as brincadeiras desde que ela
não fique sedentária, parada.

E se nada disso melhorar? “Não doutor, eu já tentei, já fiz isso tudo, já

fui no meu pediatra, dou muita fibra, dou remédio com fibra, dou muita água,
ele não para quieto, já não dou nada que eu sei que é constipante e ainda sim
não melhora, o que fazer?” Aí vai ter que ir para medicação, quase sempre. Eu
não sei exatamente o caso do seu filho, mas quase sempre se você já tentou
de tudo vai ter que ir para medicação. Acima eu falei do tratamento não
medicamentoso e agora vamos falar do medicamentoso.

Primeiro, para aquele bebê que tem impactação, está com esse quadro
há muito tempo, tem retenção importante de fezes e precisa desimpactar.
Existem duas formas de fazer, tomar medicação via oral ou medicação via
retal. Via oral, atualmente a gente tem preferido via oral e o principal de
todos é o polietilenoglicol (PEG), para quem tem criança com constipação já
ouviu esse nome, e faz ele em altas doses de 3 a 5 dias para desimpactar,
receitado pelo pediatra é claro. Se por acaso o bebê tiver sofrendo muito,
muita dor, muito desconforto, ele pode ir ao hospital e fazer uma solução de
glicerina via retal porque aí vai desimpactar mais rápido. O pediatra vai ver
isso com você.

Depois de 3 a 5 dias desimpacta e você vai para o tratamento de

manutenção. O tratamento de manutenção é o mesmo para o bebê que vem
de uma impactação fecal e o que já tentou de tudo e não melhora da
constipação. O que fazer? Nesse caso você deve manter esse medicamento de
manutenção até que melhore por completo da constipação, ou seja, a criança
passa a evacuar fezes mais amolecidas, sem dor e sem esforço excessivo. Deve
optar pelo uso de laxantes com dose individualizada, eu vou falar alguns
nomes, mas sempre dose individualizada, a bula pode estar errada ao
recomendar a dose, a forma correta de calcular a dose é pelo peso e superfície

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corporal e as vezes até a idade, então não se baseia só pela bula que pode ser
perigoso, pode ser errado, enfim, vai usar laxante via oral com dose
individualizada para obter a regularização desse hábito intestinal.

Atualmente o melhor laxante que tem é o PEG, Polietilenoglicol, ele é

produzido na maioria das farmácias de manipulação com receita. De
preferência não use mais leite de magnésia, não use mais óleo mineral, não
são boas medicações, podem ter alguns efeitos adversos desagradáveis e
lembrar que óleo mineral é completamente proibido em crianças menores de
um ano e criança neuropata por causa do risco de aspiração.

Então, aquela criança que está com impactação tem que desimpactar
com o PEG e depois fazer a manutenção, de preferência com PEG também, é
só ajustar a dose, uma dose bem menor. Aquela criança que não está com
impactação, mas não melhorou com medida comportamental, não melhorou
retirando os alimentos constipantes, não melhorou aumentando a quantidade
de fibra, água e exercício físico, vai ter que usar medicação, use de preferência
o PEG também, por três meses no mínimo, até a melhora dos sintomas.

À medida que vai melhorando você vai diminuindo progressivamente a

dose para o hábito intestinal não depender unicamente da medicação. É uma
duração longa, eu sei que é. Não é fácil dar medicação para criança por três
meses, mas a grande causa de recidiva do caso, voltar a acontecer ou a
refratariedade que é a não melhora, é a baixa adesão ao tratamento. A mãe dá
a medicação por um mês e tem uma melhora importante ao invés de diminuir
a dose ela simplesmente suspende. Não pode isso, é um risco de recidiva.

Não existe nenhuma evidência científica para o uso de probiótico ou

prebiótico na melhora desses quadros. Então usar colikids, usar coli calm, usar
florax, não existe nenhuma indicação de que melhora.

Uma coisa importante, se seu filho está com uma ano e meio, dois anos,
e você está querendo fazer o desfralde, não tente fazer o desfralde,
treinamento de esfíncter se o seu bebê constipado e até dois meses após o
tratamento porque pode causar a recidiva, o retorno desse quadro ou a piora
do quadro.

Como se previne? “Meu bebê nunca ficou constipado, como faço para
prevenir?” ou “Meu bebê estava constipado e melhorou, como faço para que
ele não fique constipado de novo?” Por incrível que parece as diretrizes
internacionais não discutem prevenção então tem muita prevenção e
evidência científica brasileira. Para menor de seis meses eles orientam que
seja mantido ao máximo o leite materno por causa dos prebióticos. Os que
tomar fórmulas tem esse risco aumentado, mas cada vez mais as marcas estão
colocando isso nas fórmulas. Não dê água para menor de seis meses, não dê
chá, não dê mamão, não dê alimentos laxantes.

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 Se for maior de seis meses é aquele trio, água, fibra e exercício físico.
”Ah meu filho é ruim de aceitar água”. Eu sei, o comum é isso, algumas
crianças já aceitam de cara, mas não é o comum. O comum é que ele tenha
dificuldade mesmo, isso não significa que você deve parar de oferecer. Não
oferecer você vai incentivar esse hábito, ele pode não querer, mas você não
pode aceitar isso, você tem que continuar oferecendo. O pouquinho que ele
bebe cada vez que ele mama já está bom, daqui a pouco oferece mais, e mais e
isso vai aumentar com o tempo. Não vai aumentar se você esperar a natureza
dele querer água, não vai acontecer, a gente precisa agir. Além disso,
alimentos ricos em fibra para maiores de seis meses e atividade física.

Eu preciso eliminar os alimentos constipantes como prevenção? Não.

Como prevenção não.

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