Litíase Biliar

Litíase Biliar – INTRODUÇÃO

• Composição da Bile – 95% água

• Eletrólitos ~ Plasma
• Sais biliares
• Bilirrubina
• Lipídios – colesterol < plasma
• Proteínas < Plasma
• Metais pesados > Plasma

Compr Physiol. 2013 Jul; 3(3): 1035–1078.

World J Gastroenterol. 2008 Oct 7; 14(37): 56415649.
Litíase Biliar – INTRODUÇÃO

• Formação da Bile
• Hepatócito
• Conjugação bilirrubina
• Colesterol - Sais biliares
• Ductos biliares – colangiócitos
• Alcalinização – Bicarbonato
• Fluidificação / concentração

Compr Physiol. 2013 Jul; 3(3): 1035–1078.

World J Gastroenterol. 2008 Oct 7; 14(37): 56415649.
Litíase Biliar – Fisiopatologia

• Doença hepatobiliar – metabolismo

• Colesterol Ácidos biliares
• Bilirrubina / Pigmentos biliares
• Formação de cálculos
• Vesícula biliar
• Árvore biliar

World J Hepatol. 2012 Feb 27; 4(2): 18–34.

Litíase Biliar – Fisiopatologia

• Cálculos biliares
• Colesterol – 75%

• Pigmentares
• Preto / marrom

• Mistos
Litíase Biliar – Fisiopatologia

• Superssaturação do colesterol biliar

• Idade
• Dieta / Obesidade
• Sexo – F > M
• Doença hepatopancreática
• Medicamentoso
• Genético

World J Hepatol. 2012 Feb 27; 4(2): 18–34.

Litíase Biliar – Fisiopatologia

• Predisposição à precipitação do colesterol e formação de cristais.

• Concentração – solubilidade
• Produção de mucina – epitélio biliar / vesícula biliar

• Função da Vesícula biliar - reservatório

• Cristais de colesterol – comum
• Disfunção / contratilidade

World J Hepatol. 2012 Feb 27; 4(2): 18–34.

Am J Surg. 1993 Apr;165(4):410-9.
Litíase biliar – Manifestação clínica

• Maioria – Assintomáticos
• Cólica biliar
• Dor – cólica quadrante sup direito / epigástrio
• Alimentação – gordurosa
• Sintomas atípicos
• DRGE
• Dor retroesternal - cardiovascular
Litíase biliar – Complicações

•Colecistite aguda •Complicações raras

•Coledocolitíase •Sd. Mirizzi
•Colangite •Íleo biliar
•Pancreatite aguda •Sd de Bouveret
Avaliação clínica

•História clínica •Exame físico

•Tipo da dor •Ectoscopia
•Fatores associados •Icterícia
•Alimentação •Abdome – ponto cístico
•Sinal de Murphy
Avaliação laboratorial

• Geralmente normal – doença não complicada

• Complicações
• Leucocitose
• Aumento de enzimas hepáticas / canaliculares
• Bilirrubinas
• Amilase / Lipase
Exames de imagem

• Doença não complicada – suspeita diagnóstica

• USG
• Preferencialmente jejum 8h – distensão da vesícula
• Sens 84% / Espec 99%

• Contração da vesícula
• Cálculos menores que 3mm (sens 50 a 60%)

Arch Intern Med. 1994 Nov 28;154(22):2573-81.

Exames de imagem

• Doença não complicada – suspeita diagnóstica

• Ecoendoscopia (EUS)
• Diagnóstico de microlitíase (<3mm)
• Obesos
• Diagnóstico diferencial – EDA associada
• DRGE
• Doença péptica
• H. pylori

Gastrointest Endosc. 2000 Jan;51(1):28-32.

Tratamento – Litíase biliar não complicada

• Assintomáticos
• 7 a 26% - apresentarão sintomas
• Colecistectomia “profilática”
• Geralmente não indicada
• Indicações
• Anemia falciforme
• Microlitíase
• > 3cm
• Pólipo > 1cm ou crescimento
Dtsch Arztebl Int. 2020 Feb; 117(9): 148–158.
Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;10(1):93-112.
J Gastroenterol (2017) 52:276–300
Tratamento – Litíase biliar não complicada

• Pacientes sintomáticos
• Cólica biliar
• Tratamento inicial – controle da dor
• Colecistectomia eletiva – definitivo
• Laparoscopia

Dtsch Arztebl Int. 2020 Feb; 117(9): 148–158.

Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2016;10(1):93-112.
J Gastroenterol (2017) 52:276–300
Litíase biliar - Complicações

• Colecistite aguda
• Coledocolitíase
• Colangite
• Sd. de Mirizzi
• Íleo biliar
• Pancreatite aguda
Colecistite aguda – avaliação inicial

• Avaliação hemodinâmica (PA / pulso)

• Respiratória
• Temperatura
• Abdome agudo inflamatório
• Dor quadrante sup direito / epigástrio
• Murphy +
• Ausência não exclui.
• Febre + leucocitose

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):55-72.

Colecistite aguda – tratamento inicial

• Reposição volêmica / eletrolítica

• Analgesia
• Antibioticoterapia
• Monitorização
• Casos graves - UTI

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):55-72.

Colecistite aguda – avaliação inicial

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.

Colecistite aguda – gravidade

• Grau III
• Disfunção orgânica
• Cardiovascular / neurológica / hepática / respiratória
• Grau II
• Leucocitose > 18.000
• > 48h
• Grau I
• Sem os critérios de gravidade.

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

Colecistite aguda – momento da cirurgia

• Colecistectomia – Laparoscópica
• Grau I
• Cirurgia – Primeira linha
• Risco cirúrgico alto – ATB suporte clínico

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

Colecistite aguda – momento da cirurgia

• Colecistectomia – Laparoscópica
• Grau II
• Cirurgia
• Recursos técnicos
• Tto clínico – cirurgia eletiva
• Falha – drenagem percutânea

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

Colecistite aguda – momento da cirurgia

• Colecistectomia – Laparoscópica
• Grau III
• Cirurgia
• Recursos técnicos
• Tto clínico – cirurgia eletiva
• Falha – drenagem percutânea

J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54

Colecistite aguda – Grau III

• FOSF - favorable organ system failure

• Cardiovascular
• Renal
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2018) 25:41–54
Colangite aguda – Critério diagnóstico

•Suspeita
•A + B ou C
•Definitivo
•A + B + C

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.

Colangite aguda – Tratamento inicial

•Monitorização •Reposição volêmica

•Cardíaca / FC / PA •Analgesia precoce
•Diurese •Não interfere no diagnóstico
•Jejum •Atenção opióides
•Possível intervenção •Contração esfícter
•Antibioticoterapia

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.

Colangite aguda – Gravidade

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.

Colangite aguda – Gravidade

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.

Colangite aguda – Tratamento

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40.

Antibioticoterapia – Colecistite / Colangite

• Antibioticoterapia
• Choque séptico (Grau III) – iniciar na 1h
• Graus I e II – iniciar em até 6h
• Objetivos:
• Reduzir resposta sistêmica à sepse
• Reduzir infecção de sítio cirúrgico
• Reduzir formação de abscesso hepático

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16

Antibioticoterapia – tempo de tratamento

•Colecistite aguda •Colangite aguda

•Graus I e II •4 a 7 dias
• Manter até a cirurgia •Após controle da infecção
•Grau III •Hemocultura
•4 a 7 dias •Enterococcus sp
•Após controle da infecção •Streptococcus sp
•15 dias

J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16

Conclusão

• Litíase biliar
• Doença comum
• Complicações potencialmente graves
OBRIGADO