Paciente do sexo masculino, 35 anos, pardo, solteiro, ajudante de

pedreiro, natural e procedente de Salvador Bahia, procurou a

unidade de pronto atendimento em 20 de Junho de 2019 com
queixa de dor na região lombar principalmente no período da
manhã, que ocorre a cerca de 4 meses. Refere também que
apresenta dores de cabeça há 2 meses, unilateral, sem sinais de
desvio lateral (dor consistentemente no mesmo lado da cabeça),
que exacerba com a movimentação do pescoço ou posturas
anormais ao pegar móveis, após trauma na região cervical (quando
estava pegando areia, se desequilibrou e bateu a nuca na borda de
uma mesa). Refere uso de analgésicos e anti-inflamatórios por
conta própria, que incialmente cessavam os quadros, mas
atualmente não fazem mais efeito. Relata ainda que a dores pioram
ao movimento de flexão da coluna. Refere piora do quadro a cerca
de 2 meses com irradiação da dor para a coxa e glúteo do membro
inferior direito, associada a formigamento nas mesmas regiões,
acredita que a piora do quadro está relacionada com o trauma que
sofreu que deu início a dor na região cervical, afirma que a dor
lombar mudou de padrão após esse episódio de trauma ao carregar
um 5 sacos de cimento sozinho, no qual não aguentou e acabou
caindo. Não sabe afirmar o caráter da dor cervical e nem da lombar,
relata somente que é uma dor que o incomoda bastante, refere que
a intensidade da dor de cabeça é de 6 em 10 e da dor lombar 5.
Afirma tabagismo e refere que seu pai tinha dores frequentes na
coluna. Nega outras patologias prévias e outros sintomas
associados ao quadro álgico.

Ao exame físico, apresentava-se com regular estado geral, lúcido e

orientado no tempo e espaço, hidratado, anictérico, acianótico,
eupneico (frequência respiratória de 17 ipm), (frequência cardíaca
de 76 bpm), (pressão arterial de 120×80 mmHg), altura: 170 cm,
peso: 92 kg e IMC: 31,8. Apresenta força e sensibilidade
preservados nos membros inferiores, limitação de mobilidade
dolorosa da coluna lombossacra. Membros superiores com força,
sensibilidade e mobilidade preservados. Aparelho cardiovascular e
respiratórios normais ao exame. Dor produzida com pressão
aplicada sobre o colo ipsilateral supero-posterior; dor ipsilateral no
pescoço, ombro e braço; e amplitude de movimento restrita da
coluna cervical. Teste de flexão-rotação cervical positivo. Sem
cefaleia no momento.