Cirurgia Oral Menor 2018.

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Pâmella Santana Nunes

Biossegurança
￭ Desinfecção
Processo pelo qual se consegue destruir alguns microrganismos, geralmente os patógenos, mas não todos (apenas
esporulados). ​É feita em objeto inanimado e superfície​. Ex.: piso, carteira, equipamento de RX, instrumentos, paredes,
etc. Os desinfetantes têm ação maior, é mais cáustico/destrutivo.

- Desinfetantes de Nível Alto → matam vírus, bactérias, alguns esporos fúngicos e bacterianos. Ex.: água sanitária;
- Desinfetantes de Nível Intermediário → matam a grande maioria das bactérias patogênicas, inclusive o ​M.
Tuberculosis​, mas não matam todos os vírus;
- Desinfetantes de Nível Baixo → matam a maioria das bactérias.

￭ Antissepsia
impede a proliferação de microrganismos em tecidos vivos​ com o uso de substâncias químicas. É a mesma coisa de
uma desinfecção só que em tecidos vivos.
- Antissépticos Fortes – podem ser usados na pele. Ex.: Clorexidina 2 a 4%;
- Antissépticos Fracos – podem ser usados na mucosa oral. Ex.: Clorexidina 0,12%.

￭ Assepsia
Processo pelo qual se elimina os microrganismos ou se impede a sua entrada no local onde antes não se abrigavam.
Isso é chamado de cadeia de assepsia. É todo o conjunto de técnicas para isolar o meio de patógenos externos​.
Quebrar a cadeia de assepsia é trazer patógenos externos para o local onde antes eles não estavam.

￭ Degermação
Ato de ​redução ou remoção parcial de alguns microrganismos da pele ou outros tecidos por métodos
quimico-mecânicos. Só ocorre em tecido vivo. Nesse caso usa-se fricção associado ao método químico. Faz a
degermação das mãos e do antebraço.

￭ Desinfestação
Realizado para ​exterminar animais macroscópicos que possam se transformar em transmissores para o homem e/ou
ambiente.

￭ Fômite
Qualquer ​objeto inanimado (coisa ou utensílio, exceto alimento) capaz de servir como ​veículo de microrganismo​. Se
ele não for corretamente desinfectado ou esterilizado, ele pode transmitir doença. Ex.: instrumentais não
esterilizados, aparelhos de ar condicionado, nebulizadores, endoscópio, roupa, etc.

￭ Infecção
Entrada de microrganismo no corpo humano e sua multiplicação causa uma resposta imunológica. É ​decorrente do
Número de Bactérias X Virulência da Bactéria / Defesa do Hospedeiro​.
- ​Infecção Cruzada - termo utilizado para designar infecções adquiridas de outras pessoas (pacientes ou profissionais
de saúde) em hospitais, consultórios e centros congênitos. A lavagem correta das mãos diminui 80% a infecção
cruzada;
- ​Infecção Endógena​ - é aquela causada por microrganismos que já estão presentes no hospedeiro.
Ex.: todo mundo tem cândida albicans na boca só que ele vive em homeostase com o nosso organismo. Se a pessoa
tiver um déficit muito grande do sistema imunológico ela terá uma exacerbação desse microrganismo. Isso também
pode acontecer quando a pessoa faz o uso inadequado de antibióticos, ou seja, eles vão matar as bactérias presentes
no organismo e aquelas que não são mortas com o antibiótico podem se sobressair causando danos a pessoa. ​Os
principais reservatórios são a pele, fossa nasal, faringe ou trato gastrointestinal devido ao grande número de bactérias
saprófitas;
- ​Infecção Exógena – é causada por microrganismos que não estavam presentes anteriormente no organismo do
indivíduo. É a infecção mais perigosa porque o organismo não está acostumado a lidar com aquele patógeno. As
fontes dessa infecção são no ambiente hospitalar – devido a grande quantidade de bactérias resistentes -, dispositivos
e equipamentos, profissionais de saúde;
- ​Infecção Hospitalar – microrganismo presente no hospital ou nosocômio (qualquer lugar que tenha atendimento da
área de saúde).
- ​Infecção Iatrogênica​ – é quando o paciente chega no consultório/hospital saudável e sai doente.
￭ Esterilização​: ​eliminação total​ de microrganismos.
- ​Instrumentos Críticos – são aqueles que têm acesso direto a quebra de barreira (sangue e secreções). Estes
instrumentos são obrigatoriamente esterilizados;
- ​Instrumentos Semicríticos – são aqueles que entram em contato com barreiras íntegras (pele). Estes instrumentos
são obrigatoriamente esterilizados;
- ​Instrumentos Não Críticos – não entram em contato com o paciente. Ex.: espátula para cimento cirúrgico, placa de
vidro. Estes instrumentos podem ser submetidos a desinfecção, não precisam de esterilização.

￭ Esterilização
1) Estufa – ​esteriliza a partir de calor seco​. Apesar de esterilizar, esse método é pouco prático e danifica o material
com o tempo. Pode ser usada a 180​°C, 170°C e 160°C. É pouco prática, pois quando coloca o material numa estufa tem
que esperar chegar a 160°C e a partir daí contar o tempo de 2h (que no caso é o tempo necessário para o material
estar estéril). Esse método de esterilização é muito demorado. Atua sobre os microrganismos ​provocando a ​oxidação
dos constituintes celulares orgânicos e a desnaturação e ​coagulação das ​proteínas​. Penetra nas substâncias de uma
forma mais lenta que o calor úmido e por isso exige temperaturas mais elevadas e tempos mais longos, para que haja
uma eficaz esterilização.

2) Autoclave – ​esteriliza a partir de calor úmido. Funciona colocando água e fechando a autoclave. Essa água vai ferver
e esse vapor de água entra em contato com o instrumental e garante a esterilização através de ​desnaturação de
proteínas​. Dependendo da marca da autoclave as temperaturas de esterilização serão diferentes, isso acontece
porque tem instrumentais que não suportam altas temperaturas. Atua também desnaturando e coagulando as
proteínas das ​células microbianas, mas a água vai influenciar a ​destruição das ​membranas e ​enzimas​, pois pode induzir
a destruição das ​ligações de hidrogênio​, o que vai tornar estes processos mais eficazes e diminuir o tempo de
exposição​.
-> 134​°C - em 12 minutos o material está estéril. Coloca o material na autoclave ela vai levar um tempo até aquecer à
134°C e quando ela chegar a essa temperatura conta-se 12 minutos e após isso a autoclave levará um tempo para
despressurizar, resfriar e chegar à temperatura ambiente. O tempo do ciclo de esterilização demora em torno de 1h;
-> ​121°C – em 24 minutos o material está estéril. Segue o mesmo processo de esterilização supracitado.

Verificar a esterilização​.
- Esse método é realizado através de ​ampolas que quando saem da esterilização elas mudam de cor​. Ampolas que
possuem bacilos esterotermófilos e que quando o bacilo morre ela muda da cor verde para azul, isso garante que teve
esterilização naquele lugar. Isso garante que a esterilização deu certo, pois esse bacilo vive em elevadas temperaturas,
sendo assim, se ele morreu todos os outros microrganismos presentes no local morreram também.
- Utilizada também a ​fita teste​, entretanto ela não atesta que o material foi esterilizado e sim que chegou a uma
determinada temperatura. Se abortar o ciclo de esterilização na metade e já tiver atingido certa temperatura vai
mudar a cor da fita, mas o material não vai estar estéril.

Meios físicos​ para a esterilização:

- ​Radiação Ultravioleta
- ​Óxidos de Etileno – são câmaras grandes de manipulação e ela é muito tóxica para o indivíduo. Funcionam alquilando
e desnaturando proteínas. São muito utilizadas quando vão esterilizar uma grande quantidade de material, tais como
luvas, instrumentos muito sensíveis que não podem ser levados à autoclave (cateter).

Além dos meios físicos para esterilização também existem os ​meios químicos​. Tempo indica se o material está
esterilizado ou desinfectado​. Ex.: se deixar o material no ácido periacético por 30 minutos tem-se a desinfecção e, se
deixar por 10 horas tem-se a esterilização (danifica muito o instrumental).

Com a esterilização dos instrumentais, desinfecção das superfícies, degermação das mãos e o uso de barreias (luvas,
capotes, etc.) consegue-se manter a cadeia de assepsia, isolando o ambiente cirúrgico de patógenos externos não
inerentes àquele procedimento.

Equipamentos, Instrumental e Materiais Cirúrgicos

1. Pinça Collin – serve para apreender a gaze, molhá-la na solução de clorexidina anti degermante e fazer a
antissepsia da região perioral do paciente a fim de diminuir a população de bactérias e microrganismos.
2. Afastador de Minessota​ – serve para afastar tecidos moles.
3. Seringa Carpule​ – servem para anestesiar o paciente.
4. Cabo de Bisturi​ número 3 e lâmina de bisturi número 15/12/11/10 – servem para fazer a incisão dos tecidos.
5. Descolador do tipo Molt e Descolador do tipo Free - servem para descolar os tecidos para ver o osso ou
qualquer estrutura que o dentista queira trabalhar.

6. Alavancas do tipo Seldin (reta, #1R, #1L e Apexo) - todas as alavancas tem um cabo, uma haste e uma ponta
ativa (que é, basicamente, o que diferencia uma alavanca da outra).

7. ​Alavanca de potts

8. Fórceps – sempre tem um cabo, uma articulação e uma ponta ativa. O que difere os fórceps é a angulação
entre a articulação e a ponta ativa (pois quando essa angulação tende a 90​° ​esses fórceps são mais utilizados para
dentes inferiores. Já quando essa angulação tende a 180°, esses são mais utilizados para dentes superiores) e a ponta
ativa também difere para atender anatomias diferentes, ou seja, o fórceps usado em incisivos é diferente do fórceps
utilizado em molares.
✓ Fórceps 150 (superior) e 151 (inferior)– são usados para incisivos e pré-molares. Não tem triângulo, porque
esses dentes não tem furca;
✓ Fórceps #18R (direita) e #18L (esquerda) – são usados para molares superiores. Tem um triângulo na ponta
ativa que é onde “pega” a furca;
✓ Fórceps 17 – são usados para molares inferiores. Tem um triângulo na ponta ativa que é onde “pega” a furca.

9. Pinça Kelly (curva e reta) – Serve para controle do sangramento, remoção de tecido de granulação, apreensão
de pequenos fragmentos, divulsão (é quando introduz um instrumento e afasta os tecidos com ele).

10. Lima para Osso​ – é utilizado para conter pequenas espículas no alvéolo do dente retirado.
Obs.: Osteotomia e Odontossecção – são feitas a partir da caneta de alta rotação. A broca utilizada para fazer
osteotomia é a broca diamantada número 6. Já na odontosecção a broca utilizada é a 702 ou zekrya longa.

11. ​Cureta de Lucas - serve para fazer a remoção de tecidos moles, por exemplo, restos de folículo pericoronário
ou lesão periapical (granulomas e cistos periapicais).

12. Pinça Clínica​ – é utilizada para a remoção de ponto.

13. Pinça Dente de Rato​ – é utilizada para apreensão de tecidos durante a sutura.
14. Pinça Allis​ – utilizada para apreensão de tecidos e manipulação de biópsia (tem ponta atraumática).
Gaze para antissepsia perioral.
15. ​Porta Agulha tipo Mayo​ – serve para sutura.
16. Agulhas de Sutura
17. Tesoura – reta​ (cortar fio de sutura – “íris”), ​Tesoura Metzenbaum​ (usada para cortar tecidos e divulsionar).
18. Ponteira de Aspiração​ ou ​Aspiração Descartável​.
19. Bloco de Mordida​ – para manter o paciente de boca aberta.
20. Pinça Backhauss – utilizada para manter os instrumentos em posição, para fechar hermeticamente a abertura
do campo fenestrado, apreender e estabilizar a caneta de alta rotação e ponteira de aspiração.
21. Seringa​ e ​Agulha Descartável​ – serve para irrigação.

Pré, Trans e Pós operatório

Protocolo pode variar de acordo com o paciente (sistematicamente comprometido, complicações durante cirurgia,
etc).

PRÉ E TRANS OPERATÓRIO

▪ A Anamnese Direcionada é dividida em 3 tópicos:
- História Patológica Pregressa (HPP)
- Problema de saúde
- Doença séria no passado
- Hospitalização prévia
- Está sob tratamento médico
- História de sangramento – quando se corta, sangra muito ou sangra normalmente e para de sangrar
- MEDS: uso regular de algum medicamento
- Alergias a algum medicamento

Quem é o paciente (comprometimento sistêmico, PA) + Cuidados pós-op necessários

Qual procedimento a ser realizado (Domínio de ténica, material completo)
Radiografia, aferir pressão, prescrição de medicamento (antibioticoterapia, ansiolítico, necessidade suspender
anticoagulante – parecer médico)
Biossegurança
Controle de ansiedade (diálogo esclarecido + medicação)

Antiinflamatório não-esteroidal (AINE): 2-3 dias tratamento

Obs.: utilizar protetor gástrico associado cria uma barreira e diminui a absorção do antiinflamatório.

↑tempo cirurgia = ↑inflamação pós operatória

Importante: material completo e adequado + conhecimento de técnica (otimização do tempo), respeitar estruras e
região anatômica nobres.

Maiores índices de aspiração positiva em técnicas anestésicas:

1. alveolar inf e lingual (11,7%)
2. mentoniano e incisivo (5,7%)
3. alveolar sup posterior (3,1%)

Agulha dentro do local que ocorreria aspiração +:

Calibre 25: aspira em 100% dos casos
Calibre 27: 87%
Calibre 30: 2%

Se utilizar uma agulha de calibre errado, pode estar dentro do vaso que não vai aspirar e com isso pode injetar
anestésico na corrente sanguínea e intoxicar o paciente.

Tempo de início e ação do anestésico – definido pelo pKa

Menor pKa – mepivacaína
Maior pKa - bupivacaína

Inicia por tec mole -> polpa -> osso

Terminando tempo de ação, faz o caminho inverso osso -> polpa -> tec mole

Literatura (malamed) recomenda aguardar 10 min para maxila e 15 min para mandíbula para iniciar procedimento
(mandíbula é mais compacta, demora um pouco mais para difundir).

Em odontologia é utilizado vasoconstritor de 1:100.000 (+ utilizado no BR) ou 1:200.000.

1:50.000 não é utilizado devido ao seu efeito rebote: causa uma vasoconstrição intensa e após término do efeito
vasodilatador muito alto (sangramento intenso).

- Respeitar dosagem máxima

- Realizar aspiração positiva em todos os casos
- aguardar tempo do início de ação pré estabelecido

Dose máx:
Mepivacaína​ 2% com epinefrina 1:100.000 ​→​ 6,6 mg/kg até 400 mg por consulta
Lidocaína​ 2% com epinefrina 1:100.000 ​→​ 7 mg/kg até 500 mg por consulta

Benzocaína tem maior efeito na vestibular, e menor na palatina (muito espesso) e alveolar inferior (saída da glândula
parótida no 2 molar superior, umidece área alvo e anestésico tópico não será absorvido).
- Aplicar em região seca e sem fazer fricção (em paciente idoso e pediátrico causa afta no pós-op).
- Tempo de anestesia: 1-2 minutos

Avaliar radiografia:
Raiz: número, forma, patologia associada
Em casos de múltiplas exodontias, realiza radiografia panorâmica.
TC: em casos de proximidades com nervo, seio maxilar.

Biossegurança
Antes de degermar as mãos: gorro, óculos e máscara. Retirar anel, relógio, pulseira.
Oleado de borracha: evita que material se contamine caso cuba com soro vire na mesa.

Paciente faz bochecho periogard 0,12%

Degermação pele do paciente (do centro para periferia) 2-4%

Cirurgia ​→​ ↑Emergências médicas

↑ estresse
↑ fármacos administrados
(além dos que o paciente já toma, é administrado anestésico, antiinflamatório, analgésico, asioliolíticos)
Idade elevada
Pacientes descompensados

Importante classificar risco cirúrgico para atender a nível ambulatorial e evitar complicações.

Controle de Ansiedade​: conversa prévia (mais importante), tranquilizar explicando os procedimentos e as possíveis
complicações, recomendações; medicação.
Ansiedade pode estar relacionada a uma experiencia prévia ruim.

Pode ocorrer ​síncope ​(desmaio, perda da consciência), ​lipotímia ​(perda de força muscular, sem perda da consciência).
Importante paciente ter feito refeição normalmente para evitar desmaios (hipoglicemia).

Fármacos associados: benzodiazepínicos, óxido nitroso

Benzodiazepínicos:
- não ocorre parada respiratória

Vantagem​:
- reduz fluxo salivar e reflexo de vômito; relaxamento da musculatura esquelética;
- PA e glicemia estabilizadas (ideal para paciente hipertenso e diabético);
- pode induzir ​amnésia anterógrada ​(​MIDAZOLAM ​é o único que tem essa capacidade. É o fármaco de escolha.
Paciente não lembra do que ocorreu durante o procedimento).

Contraindicação​:
- gestante 1 e 3 trimestre
- portadores de glaucoma
- crianças e adultos com comprometimento mental
- insuficiência respiratória
- apneia do sono
- associado a outras drogas (álcool): depressão respiratória grave e morte do paciente.
- 2 dose: imprevisível. Pode levar a nível profundo de sedação

Efeitos adversos​:
- sonolência
- efeitos paradoxais: em idosos e crianças pode ocorrer efeito contrário. Ao invés de acalmar, paciente fica agitado.
- agitação e irritabilidade.

Diazepam
- não é mais utilizado em odontologia
- efeito prolongado
- pacientes idosos: duração de 72h no organismo (não é ideal)
- dose usual: 5-10 mg; dose tóxica: 250-400 mg

Adulto, saudável: Pediátrico Idoso

1 – Midazolam 1 - Midazolam 1 - Lorazepam
2 – Alprazolam (início de ação demorado) 2 - Diazepam Diazepam é CONTRAINDICADO
Em pacientes que já fazem uso dessas mediações e não tem ansiedade controlada para a cirurgia, opta-se pela
utilização de óxido nitroso (não associar. Utiliza um ou outro)
Não pode dobrar a dose, nem trocar medição (+1 benzodiazepínico).

Reverter benzodiazepínicos: ​Fumazenil​ ​faz a regressão venosa.

Cafeína pode anular efeito do ansiolítico.​ Recomendar não ingerir café de 8-10h antes de utilizar a medicação.

Óxido nitroso​:
- seguro: apita antes de administrar a dose máxima (aparelho programado)
- paciente respira 1,5x o que respiramos em área ambiente

Paciente usuário de Cocaína

- maior tendência a formação de trombos 9h após o uso da cocaína (risco relatado dentro das 24h)
-​ ​não utilizar anestésico com epinefrina
- recomendado: ​mepivacaína sem vasoconstritor ou ​prilocaína com felipressina
- Crack (idem). Efeitos iguais ou mais graves.

PÓS-OPERATÓRIO
- recomendação verbal e escrita; avisar de possível sangramento, controle da dor e inchaço (não falar “edema”),
hematoma.
- passar contato.
- ideal passar as recomendações antes do procedimento (após o procedimento, principalmente quando utilizado
sedativo, paciente pode não entender adequadamente as recomendações) e após, reforçar.

1) Dieta:
- 48h de dieta líquida ou pastosa, fria ou temperatura ambiente. (alimentação normal, porém batida no liquidificador).
Nunca quente -> vasodilatação e sangramento.
Gelo é vasoconstritor e diminui aporte sanguíneo para a região operada. ↓edema.
Retorna alimentação, gradativamente, a partir do 3o dia (alimentos macios)
Masticagação equilibrada, dos dois lados. Forçar o lado contralateral pode prejudicar ATM.

2) evitar bochecho, canudo e língua na região operada para não deslocar coágulo e causar sangramento (48h)
dormir com cabeceira elevada ou 2 travesseiros, não virar do lado da cirurgia;
Evitar exercícios físicos nos primeiros dias
Cuidado com trauma no local (escova, alimento, esporte de contato)
Calor
Falar somente o necessário

3) Higiene
- até 48h: escova macia + colutório. Banhar região com periogard (sem diluir) 0,12%. Nao pode cuspir, deixa escorrer.
- após 48h: importante bochechar para fazer pressão negativa. Com isso, se tiver resto de alimento dentro do alveolo,
limpa a região. Bochecho por 1 min, 30min-02h após escovação (imediatamente após a escovação neutraliza a pasta
de dente), até remoção dos pontos 7-14 dias.
>14 dias: mancha os dentes, altera paladar.

4) sangramento
Previsto dentro das 24h. Principalmente 6h após anestesia local. Epinefrina é liberada por completo, fim do efeito
vasoconstritor.

5) Gelo: de 20 em 20 min nas primeiras 48h (vasoconstrição)

Isola por fora com vaselina ou hidratante. Coloca gelo numa sacola e enrola numa toalha de rosto.

6) compressão com gaze nos primeiros 30 min. Dobra e umidece a gaze para comprimir (gaze seca desloca coágulo ao
ser retirada).

7) se continuar sangrando -> ​hemostático absorvível​:

▪ Gelfoan – sangramento em tec mole, alvéolo. Absorve 20x seu peso em sangue, formando um coágulo artificial
▪ surgicel – tipo gaze, fica gelatinoso com o contato com sangue
▪ hemoscon – 10 unid. Tubo macio, coloca no alvéolo, absorve o sangue e forma-se um coágulo artificial.
Após colocar hemostático, sutura para não deslocar.

Se alveolo estiver sangrando num ponto específico, faz compressão com cabo do espelho. Fratura a região e colaba o
sangramento.
Sangramento excessivo pode necessitar de cera para osso (não é absorvível).

8) edema
Inicia após 48-72h. Regride após 4-5 dias de pós-op
Ocorre devido excesso de descolamento de tecido mole, tempo cirúrgico prolongado, tensão e trauma no retalho.

Edema: inchaço esperado

Infecção: início inchaço em 48-72h; aumento temperatura >38C; vermelhidão no rosto; exsudato.

9) equimose
É comum em paciente com pele clara e em idosos (devido a pele apresentar ↓fixação celular)

10) trismo
- Comum exodontia de 3MI, devido ao descolamento do retalho
Resposta inflamatória ao procedimento cirírgico se difunde aos músc da mastigação.

- anestesia
Grande injeção da solução anestésica
Várias perfurações no pterigoideo medial ​(comum em bloqueio alveolar inferior e lingual)

Resolução: é gradativa. Após 2 dia utilizando o gelo, utiliza calor. Compressa extraoral quente + água morna intraoral +
mascar chiclete

11) passar contato para paciente e ligar 24-48h depois.

12) Precrição de analgésico e antiinflamatório

FARMACOLOGIA APLICADA
(caso paciente tenha outro aintiinflamatório em casa, pode utilizar a medicação. Ex.: se tiver Diclofenaco sódico, não é
necessário receitar Ibuprofeno)

Importante:
- alergia a medicamento
- posologia (remédio de 6/6h, 24/24h)
Ex.: Nimesulida 100mg 12/12h; 200 mg 24/24h; Diclofenaco 50mg 08/08h; 75mg 12/12h.
- experiência prévia

Pico de dor nas primeiras 24-48h

Paciente precisa tomar analgésico logo após a cirurgia, antes do fim do efeito da anestesia. Se esperar passar ação do
anestésico, nesse pico o paciente vai sentir dor.
Tomar regular durante 2 dias.

(escala de dor OMS)

Padronizado para Odontologia

OMS (1974)
DOR LEVE: analgésico não-opioides
DOR MODERADA: analgésico não-opioide + analgésico opioide
DOR SEVERA: analgésico opioide

OMS (2012)
DOR LEVE: analgésico não-opioide + antiinflamatório
DOR MODERADA: analgésico não-opioides + opioides fracos (tramadol) + antiinflamatório
DOR SEVERA: analgésico não-opioides + opioides fortes (morfina) + antiinflamatório

PRESCRIÇÃO
Antiinflamatório AINE​ pós-op
01 (um) comprimido de Ibuprofeno 600 mg de 06 em 06 horas durante 2-3 dias ​(Não seletivo para COX2)
01 (um) comprimido de Nimesulida 100mg 12/12h; 200 mg 24/24h durante 2-3 dias ​(Seletivo para COX2)

*ANDRADE: Ibuprofeno 200 mg de 06 em 06 horas durante 2-3 dias pode ser utilizado em pacientes pediátricos. Único
antiinflamatório com pequeno efeito analgésico.

Antiinflamatório corticoide
Pré-op: 02 comprimidos de Dexametaxona 4mg, 01h antes do procedimento
Pós-op: 01 comprimido 4mg, 12/12h durante 2-3 dias

Pode ser prescrita só no pré-op; ou prescrita para o pré e mantida no pós-op; ou prescrita para o pré-op e AINE para o
pós-op.

AINE vai agir na COX1 e COX2 (e COX3)

Corticoide age na fosfolipase-A2 (cadeia acima da COX)
Dexametasona controla dor na inflamação e contém edema.

Analgésico
01 (um) comprimido de Novalgina de 4/4h ou de 6/6h (depende da intensidade dor do paciente)
01 (um) comprimido de Dipirona Sódica 1g de 6/6h, durante 2-3 dias (500mg, 02 comprimidos)
01 (um) comprimido de Paracetamol 750 mg de 6/6h, durante 2-3 dias

Dipirona em gotas:
500mg = 20 gotas (subdose)
1g = 40 gotas

Obs.: Dipirona é o analgésico de 1 escolha por ser o único que age nos nociceptores da sensibilidade. Quando a dor já
está instalada, o único que vai resolver é dipirona. Paracetamol não consegue.

Colutório Periogard
03 (três) vezes ao dia (manhã, tarde, noite), durante 07 (sete) dias – máx 14 dias

Anticoagulante ​→​ solicita INR

Normal: 0,9 a 1,2
Uso de anticoagulante: 2 a 4 (ou mais)
INR até 4 pode ser realizado procedimento cirúrgico sem remover anticoagulante do paciente.

- ​Risco da suspensão: formação de coágulo -> infarto agudo do miocardio, AVC

- Pós-op: uso de hemostático.

Antibiótico
Pré-op (uso oral): O4 comprimidos de Amoxicilina 500mg (2g), 1h antes do procedimento
Paciente alérgico: 02 comprimidos de Clindamicina 300mg (600mg), 1h antes do procedimento

Havendo necessidade no pós-op (uso oral):

01 comprimido de: Amoxicilina 500mg de 08/08h, por 7 dias; Clindamicina 300mg de 06/06h, por 7 dias.

Exodontia – parte 1
Avaliação clínica do paciente
1: ​acesso ao dente​ (abertura de boca)
2: ​mobilidade do dente​ (↑perda óssea = ↑mobilidade e facilidade de remoção)
3: ​condição clínica da coroa (grau de destruição. Importante para uso de fórceps e alavancas. Coroa destruída, adapta
técnica e lança mao de osteotomia, por ex.)
4: ​avaliação radiográfica​: observar relação com estruturas vitais. Proximidade de PMS e MS com seio maxilar; MI com
nervo alveolar inferior; estrutura radicular (forma, número e patologia); avaliar estrutura óssea de suporte (densa,
delgada); havendo necessidade, solicitar TC.
Preparação pré-op
- biossegurança (EPI, campo, degermação).
Mão nunca para baixo; não ajeitar óculos ou máscara.
- antissepsia perioral (clorexidina 2% ou clonidine) e intraoral (bochecho com clorexidina 0,12%)
- posição da cadeira: Maxila -> tende a 180 graus; Mandíbula -> tende a 45 graus

Princípios mecânicos
- ​alavanca​: apoio central (crista alveolar), resistência (dente) e potência (força na alavanca).
Quanto mais afastado da potência, menos força será necessária.
Apoio na extremidade: ​interresistente
Potência no meio: ​interpotente​ (alavanca entre crista e dente – o que ocorre no procedimento).

- ​cunha​: alavanca entra no espaço do ligamento periodontal. Paralelo ou perpendicular ao longo eixo do dente.
Cuidado ao fazer pressão apical em PMS e MS e entrar no seio maxilar

- ​eixo​: roda e eixo. Introduz alavanca e apoia no elemento dentário, eleva rotacionando a alavanca.

Pode-se usar os 3 princípios simultaneamente utilizando alavancas:

CUNHA para introduzir alavanca entre septo e ligamento periodontal. Nessa região, faz rotação, RODA E EIXO, e apoia
para elevação, trabalho de ALAVANCA.

1) Sindesmotomia​: Antes de utilizar alavanca e fórceps.

Insere descolador de periosteo ou sindesmótomo, paralelo ao longo eixo do dente, no sulco gengival penetrando até
tocar no osso para desinserir as fibras gengivodentais, corre para mesial ou distal, por toda a circunferência do dente.
Com isso, terá acesso ao cemento e pode introduzir alavanca e fórceps para realizar luxação.

2) Fórceps​: expansão do osso alveolar e remoção do dente.

Princípios da utilização:
- Selecionado de acordo com o dente ou grupo de dentes (morfologia é distinta. Um mordente na vestibular e outro
na palatina/lingual)
- Posicionado mais apical possível e paralelo ao longo eixo do dente
- dedo indicador e/ou polegar da mão oposta tem que estar na junção dente-mordente. Para controlar expansão das
paredes do alveolo e evitar fraturas; dosar a força.
- luxação vestibulo-palatino; rotação (unirradicular).
- deve ser apoiado ao tec dentário sadio

IC, IL, C, PM -> superfície vestibular e palatina parecidas.

MS -> possui furca, triângulo do mordente encaixa. (MS: 2 raizes V e 1 palatina; MI: furca na V e L)

Ergonomia: Angulação eixo-mordente:

Sup: tendem a 180 graus
Inf: tendem a 90 graus

Fórceps é aplicado mais apical possível e faz a expansão do osso alveolar. ​Dilatação lenta e progressiva das paredes do
alvéolo, vestibular e palatino/lingual.
Cuidado para não fraturar cortical.

Dentes unirradiculares​: movimento vestibulo-lingual e rotação

Dentes multirradiculares​: movimento vestibulo-lingual

Dentes superiores
150 ​→​ IC, IL, C, PM
18R​ ​→​ M direito
18L​ ​→​ M esquerdo
68 ​→​ Resto radicular inf

Dentes inferiores
151 ​→​ IC, IL, C, PM
17 ​→​ M
16 ou 23 ​→​ M com coroa destruída
Furca V ou L destruída, fórceps “chifre de vaca” abraça coroa. usado somente quando necessário pois destroi septo
alveolar
69 ​→​ Resto radicular inf e sup

Dentes multirradiculares com dilaceração -> faz odontossecção. Evita fratura dentária ou alveolar. (alvéolo na altura
do colo do dente teria que dilatar o suficiente até alcançar diâmetro apical).
Tira cada raiz com fórceps p/ unirradicular.

Exodontia​: dilatação lenta e progressiva das paredes do alvéolo, visando a desinserção das fibras gengivodentais e
dentoaolveolares.

a) Exodontia simples = técnica alveolar = técnica fechada = técnica primeira

(sem retalho, osteotomia ou odontossecção. Restrita a alavaca e fórceps)

b) Exodontia complicada = técnica não alveolar = técnica aberta = técnica segunda ou terceira = ostectomia =
odontossecção

PASSOS EXODONTIA SIMPLES

- anestesia
- descolamento, sindesmotomia
- luxação com elevador (alavanca)
- adaptação do fórceps, de acordo com o grupo de dentes.
- remoção do elemento dentário.
(examinar raiz quando houver lesão periapical e se está íntegra)

Cuidados pós-op imediatos:

- lavar abundantemente para remoção de restos de fragmentos, tártaro.
- curetar quando houver lesão periapical e não sair com o dente. Se não houver, não é ideal curetar, pois restos de
ligamento periodontal auxiliam na cicatrização do alvéolo.
- sondar paredes do alveolo verificando presença de fraturas ósseas.
- limagem: remoção de espículas ósseas
- sutura
- tamponamento/compressão com gaze úmida por 30 min, para hemostasia.

EXODONTIA COMPLICADA
Indicação:
- dentes irrompidos (↑força no ligamento periodontal. Recebeu força mastigatória, lig periodontal amadurece);
- elementos mal posicionados (apinhamento);
- hipercementose (não faz descolamento lento e progressivo);
- raízes dilaceradas;
- destruição coronária (Faz osteotomia para conseguir apoio para o fórceps);
- risco elevado (impulsionar dente para seio maxilar; lesão nervo alveolar inf);
- grande densidade óssea;
- bruxismo (lig periodontal muito maduro);
- pneumatização do seio maxilar (menos volume ósseo, força pode causar fratura);
- elemento dentário incluso ou semi-incluso; girovertido;
- resistência a erupção;
- insucesso da técnica convencional.

Benefícios:
- ↓desconforto pós-op
- ↓chances de lesão em tecido mole
- ↓fratura óssea e dental
- ↓tempo cirúrgico
- facilita reparo tecidual

PASSOS EXODONTIA COMPLICADA

- anestesia
- descolamento, sindesmotomia e retalho
- osteotomia e/ou odontossecção
- remoção do elemento dentário (fórceps, alavanca)
Ao rebater o ​retalho​, tem-se uma visão cirúrgica adequada; possibilita realização de osteotomia e odontossecção; e
evita lesão em tecido mole.

▪ Princípios de retalhos cirúrgicos:

- base maior voltada para fundo de vestíbulo. Confere nutrição;
- margem de segurança. Ideal descolar 1-2 dentes para cada lado; principalmente quando realizar incisão relaxante,
pois não permite ampliar retalho;
- incisão relaxante: feita divergente (nutrição); ​feita na junção da margem gengival com a emergência da papila​. Não
pode fazer no meio da papila devido retração cicatricial (região estética) e expõe ameias (black space); se realizar no
meio da margem gengival, causa desnível e expçoe colo do dente.

1) Retalho Trapézio
Descolamento mucoperiostial associada a duas incisões relaxantes
Vantagem​: permite visualização do 1/3 cervical, do 1/3 médio e do 1/3 apical da raiz.
Desvantagem​: limitado, não é versátil por possuir incisões relaxantes não pode ampliar; promove maior retração
gengival.

2) Retalho de Neumann, em “L”

Descolamento mucoperiostial associada a uma incisão relaxante.
Vantagem​: permite visualização do 1/3 cervical e do 1/3 médio da raiz.
Desvantagem​: moderadamente versátil. Só permite ampliação para um dos lados (onde não há incisão relaxante).
Promove moderada retração gengival.

3) Retalho Envelope
Descolamento de papila; sem incisão relaxante.
Vantagem​: muito versátil. Permite ampliação para mesial e distal. Promove uma mínima retração gengival.
Desvantagem​: só permite visualização do 1/3 cervical e parcial do 1/3 médio da raiz.

4) Retalho de Fundo de Vestíbulo, em “meia lua”

Na altura de fundo de vestíbulo, acima da linha mucogengival.
Vantagem​: permite visualização do 1/3 apical; altamente versátil; não promove retração gengival.
Desvantagem​: não permite visualização do 1/3 cervical e do 1/3 médio.

➔ Primeiros pontos de suturas são feitos nos vértices do retalho. Com isso, posiciona o retalho e torna ferida linear.
Segundo, na metade de cada “ferida linear”.

▪ Técnicas Cirúrgicas
1) Osteotomia
Desgaste ósseo para expor elemento dentário incluso;
para obtenção de apoio para luxação.

2) Odontossecção
Expõe furca/raiz, e corta ¾ ou 4/5. Não pode transpassar, pode lesar tecidos adjacentes. Cliva com alavanca. Após
separar raízes/segmentos, retira cada uma com fórceps de unirradicular ou alavanca, fazendo elevação.

Fragmento radiculares
Fratura apical da raiz
-> PMS e MS não pode fazer pressão apical, pela proximidade com o seio maxilar. Risco de fragmento cair no seio ao
tentar remover fragmento.
-> acompanhamento clínico e radiográfico

Pode sepultar quando:

- todo inserida no osso
- livre de infecção (dente não cariado)
- risco remoção > benefício
- fora do local de movimentação ortodôntica (comum ocorrer reabsorção radicular nos dentes adjacentes)

Exodontias múltiplas
- planejamento para reabilitação
Prótese Total ​→ Antes das extrações, molda-se o paciente. Com o modelo de trabalho e feito o desgaste dos
elementos e recontorno alveolar para adaptação da prótese. Constroi um guia cirúrgico para transferir planejamento
para o paciente.

Sequência de extração:
Superiores -> inferiores.
Remover inf e deixar alvéolo aberto, ao extrair os sup pode cair fragmento embaixo.
Posteriores -> anteriores
Sangue corre para posterior. Extrair anterior pode atrapalhar visão nos posteriores.

SUP POST -> SUP ANT -> INF POST -> INF ANT
POSTERO-SUPERIOR ATÉ ANTERO-SUPERIOR
POSTERO-INFERIOR ATÉ ANTERO-INFERIOR

Todo paciente que passa por procedimento cirúrgico de extração dentária, deve ter em seu planejamento a
reabilitação. Seja implante imediato, prótese total ou removível.
Alvéolo sem dente reaborve e compromete futura reabilitação por implante, necessitando de enxertos.

Incisões e Suturas
Manobras cirúrgicas fundamentais:
1) ​Diésere​: acesso usado para chegar à área da cirurgia (incisão, divulsão, eliminar na barreira) Pode ser realizado com
tesoura ou lâmina de bisturi.
2) ​Exérese​: objetivo da cirurgia. (ex.: exodontia do elemento 12; biópia em lábio inf)
3) ​Hemostasia​: controle do sangramento. (pinça hemostática, bisturi elétrico, sutura)
4) ​Síntese​: sutura

Importante:
- instrumental adequado completo
- planejamento cirúrgico
- realizar técnica correta

▪ esperar broca parar rotação para depois retirar da boca. Risco de lesionar tecido com movimento brusco do paciente
– ao ver tirar a caneta, tende a fechar a boca).
▪ planejamento: dose máxima de solução anestésica para cada paciente; anestésico ideal; PA;
▪ observar se fórceps saiu da posição correta (apicalmente, paralelo ao longo eixo do dente) para evitar fratura do
dente e óssea.

→​ INCISÃO
- utilizar lâminas novas e afiadas. Ao encostar no osso, lâmina pode perder o corte e mastiga o tecido; maior
sangramento durante a cirurgia, dor e edema pós-op;
- realizar incisões firmes, ​contínuas e com ​bordos regulares​. Encosta a lâmina no osso a 45 graus, incisar tendendo a
90, isso possibilita que incisão fique reta. Incisão pontihada dificulta cicatrização, causa maior sangramento na cirurgia
e maior dificuldade para suturar;
- cuidados com as estruturas anatômicas da região;
- propiciar campo amplo e com ​boa visualização​. Tentar ser conservador e incisar menos que o necessário, traumatiza
e rasga tecido pela manipulação do tecido para afastar, tensionando.
- planejadar corretamente (visualizar somente o osso quando descolar. Incisar mucosa, submucosa e periosteo. Se
deixar periosteo, tem maior sangramento).

Retalho cirúrgico
- porção de tecido delimitado por incisões cirúrgicas.

▪ Objetivo:
- obter ​acesso a área cirúrgica
- mover tecido de um local para outro. Fazer ​rotação de tecido (ex.: fechar comunicação buco-sinusal – alvéolo com o
seio maxilar).
- lâmina indicada para retalho cirúrgico odontológico 15 ou 15c

▪ ​Indicações​:
- remoção de raízes residuais que foram fraturadas durante a realização de exodontias pelo método fechado;
- exodontias seriadas/múltiplas. Remoção de espículas ósseas, limpeza da ferida e sutura com mais facilidades;
- dentes multirradiculares com coroa destruída. Divide as raízes e remove uma por uma para menor trauma;
- dentes anquilosados (íntimo contato com osso);
- raízes residuais próximas ao seio maxilar (evita comunicação);
- dentes inclusos;
- molares com raízes finas, longas e/ou divergentes (evita fratura apical);
- dente com hipercementose (1PMS + comum);
- enucleação de lesão. Cureta de Lucas não consegue remover toda a lesão, não alcança. Alguns tratamentos
envolvem remoção de margem de segurança para enucleação, remove um pouquinho de osso;
- quando realizou força excessiva sem êxito durante a exodontia pela técnica fechada;
- raízes residuais sepultadas sob prótese dentária.

▪ ​Instrumental necessário
- afastador de Minessota
- cabo de bisturi n 3, lâmina 15 ou 15c
- descolador de periosteo tipo Molt
- cânula e mangueira de aspiração
- pinça hemostática – reta e curva

▪ ​Planejamento do Retalho Cirúrgico

I – retalho deve ser planejado de forma a ​evitar injúrias às estruturas vitais localizadas na área cirúrgica (ex.: nervo
lingual, artérica palatina – único jeito de conter o sangramento dessa artéria é com a ligadura da artéria carótida);

II – ​Base do retalho é maior que a altura (2x) para nutrição – suporte sanguíneo – do tecido, caso contrário ocorre
necrose da porção superior;

III – Tamanho adequado para favorecer ​visualização de toda a área a ser manipulada, a fim de evitar dilaceração do
tecido ao realizar descolamento;

IV – ​Margem do retalho sempre apoiada em osso sadio​. Se não estiver apoiado, vai colabar e abrir as lateriais,
contaminando a ferida. Deve estar a, pelo menos de 6-8 mm de osso íntegro para a mesial e para a distal (sup e inf do
retalho). Ter em mente antes de incisar, sabendo da necessidade de desgaste ósseo.

V – Manipular cuidadosamente e delicadamente, e​ vitando torções, compressões e distensões excessivas. Cuidado

para não perfurar, mastigar o tecido; pinça dente de rato é para apoio de tecido e não apertar. Trauma no retalho
aumenta sangramento trans-op e edema pós-op.

VI – ​afastar sem tensão​ – risco de rasgar. Para evitar, deve-se realizar incisão relaxante adequada;

VII – Deve ser ​mucoperiostial, de espessura total​. Mucosa -> submucosa -> periosteo, devem ser incisados
simultaneamente. Toca no osso e corre a lâmina;
Se ficar restos de periosteo no osso, utilizar gaze e esfregá-la com molt para soltar e cessar sangramento, e com
melhor visualização do osso e manipulação para desgaste;

VIII – Incisão vertical de alívio, ou ​relaxante, deve ser realizada de forma oblíqua​. Incisão convergente ou reta
dificulta/impede vascularização e nutrição do retalho, ponta pode necrosar;

IX – Incisão relaxante de ser ​parapapilar (lado da papila, na margem gengival com a emergência da papila). Não pode
ser na papila por causa da retração cicatricial do tecido, ocorrer black-space, expondo ameias e espaço negro na
região da papila, comprometendo estética; e maior dificuldade de sutura.

Contraindicações para incisção relaxante – 5 áreas:​ *realizar somente envelope.

- Palato (devido à artéria palatina);
- Superfície lingual da mandíbula (nervo lingual);
- Eminência canina (regiçao elevada. Não consegue reposicionar retalho, e risco de infecção secundária);
- Inserções musculares (músculo não se regenera);
- Altura no nervo mentoniano.

▪ Tipos de retalhos
1) Retalho Envelope

- pode ser utilizado em todas as áreas da cavidade oral (vestibular, lingual e palatina). Não tem contraindicação;
- é feita no sulco gengival até a crista óssea. Descola papila pararelamente ao dente;
- Mínimo 2 dentes a frente e 1 para trás do dente a ser trabalhado, para conseguir relaxamento e visualização, e para
tecido ter apoio em osso sadio na hora de suturar;
- único realizado na região palatina;
- visualiza 1/3 cervical e parte do 1/3 médio da raiz.

- ​Paciente edêntulo​: artéria alveolar inf e periosteo faz a vascularização da mandíbula. Quanto menos dentes para
nutrir, menor é o calibre da artéria. Na maior parte, a vascularização em edentados vem do periosteo, logo, se não
tiver cuidado ao descolar e rebater o retalho mucoperiostial, pode ocorrer necrose por interromper vascularização
normal.
A incisão é realizada no meio da crista alveolar. Favorece cicatrização, longe de estruturas vitais e facilita sutura;

Técnica​:
Introduz lâmina de bisturi, paralela ao dente, no sulco gengival até tocar no osso e contorna toda a gengiva,
destacando 2 dentes para mesial e 1 para a distal, no mínimo;

2) Retalho em L (Três Ângulos ou Triangular) - Newmann

- retalho envelhope + 1 incisão relaxante;

- melhora a visualização, se comparada ao retalho envelope; diminui vascularização mas quando necessária é bastante
vantajosa;
- Mínimo 1 dente para anterior + relaxante digergente, e 1 para posteior;
- Boa ampliação para o lado oposto da relaxante e para o fundo de vestíbulo na incisão;
- Visualiza 1/3 cervical e 1/3 médio da raiz;

3) Retalho Quadrangular (Trapézio) - Newmann modificada

- Retalho envelope + 2 relaxantes

- vantagem: visão direta do dente;
- desvantagem: diminui suprimento sanguíneo e maior dificuldade para reposicionar e fechar;
- mais utilizado para bateria anterior (múltiplas extrações);
- não é versátil. Uma vez realizada as incisões relaxantes, não é possível ampliar retalho para mesial ou distal, apenas
para fundo de vestíbulo. Muito limitado em casos de necessidade de remoção óssea além do planejado;
- Visualiza 1/3 cervical, 1/3 médio e do 1/3 apical da raiz;

4) Incisão Semi-lunar

- acesso a região apical da raiz a fim de realizar apicectomia, remoção de lesão residual;
- Técnica: incisão em semi-lua acima da linha mucogengival, descola;
- vantagem: sem retração na margem gengival e papila.
- desvantagem: tem que abrir no local correto. Se descolar acima do ápice, tem que fechar e remarcar o paciente;
acesso limitado, apenas periápice;
- Visualiza apenas 1/3 apical.
5) Incisão em Y (ou Duplo Y)
- indicada apenas para região palatina. Não tem nenhuma estrutura importante, utilizada para remoção de tórus;
- incisão linear no meio do palato associada a 2 (Y) ou 4 (duplo Y) verticais menores.

➔ SUTURA
Síntese: conjunto de manobras cirúrgicas que visam aproximação dos tecidos que foram divididos ou separadas
durante o ato cirúrgico de incisão, divulsão ou trauma de tecido mole.
Reduzir, fixar e suturar.

▪ ​Cicatrização​:
- 1​a​ intenção: aproximação de bordos da ferida através de fios de sutura, esparadrapo
- 2 a intenção: cicatrização através de epitelização secundária, sem aproximação mecânica dos bordos da ferida. (ex.:
escoriação). Quando não é possivel realizar sutura.
- 3​ a​ intenção: quando há retalhos e precisa debridar e cobrir esses retalhos.

- cicatrização mais rápida: 1 intenção

- ↓ taxa de infecção: 1 intenção

- Corresponde a fase final de procedimentos cirúrgicos e ao tratamento de dilacerações em tecidos moles.

- realizada respeitando planos anatômicos
- A técnica usada é igual para ​diferentes planos anatômicos. O que vai variar é o tipo de fio​.

▪ Sutura é fundamental para:

- cicatrização tecidual
- posicionamento e estabilização dos tecidos
- auxiliar na hemostasia local
- impedir o aparecimento de espaço morto.

*A sutura é realizada por planos anatômicos. ​Inicia aproximando bordos da mucosa oral, bordos do músculo e bordos
da pele​. ​Sempre de dentro para fora, respeitando planos anatômicos​. Se não seguir os planos, forma-se um espaço
morto e um coágulo na região, favorecendo uma infecção secundária.

Há situações em que não é possível realizar suturas por planos. Retirada de tumor, por exemplo, se retirar grande
volume muscular e não conseguir aproximar, coloca-se ​drenos para não deixar sangue na região, curativos
compressivos, tampão (gaze com antibiótico) trocada a cada 48 horas (odor fétido).

▪ Cicatrização não estética da ferida suturada:

- escolha do fio inadequado;
- pontos apertados;
- sobreposição de tecido (comum em mento).

▪ ​Instrumental
- porta-agulha tipo Mayo
- pinça dente de rato
- tesoura iris
- pinça hemostática (curva e reta)
- ponta e mangueira de aspiração
- gaze
- fio adequado
- seringa descartável 20 mL e agulha rosa (lavar ferida com pressão ao final da cirurgia para retirar restos de osso,
dente, tártaro – se ficar qualquer corpo estranho favorece infecção. Importante para ferida em face também).

▪ Agulha
- constituída de aço inoxidável
- composta por 3 partes: ponta ativa, corpo e parte terminal. Não se deve segurar com porta-agulha na ponta ativa
pois ela pode ficar distorcida e romba, e na parte terminal, porque pode soltar o fio.

Seleção da agulha
▪ Existem 3 tipos:
- Reta: utilizada em cirurgia geral. Não precisa de porta-agulha;
- Semi-curva: utilizada em cirurgia geral;
- Curva: uitilizada em odontologia.

▪ Curvatura
-¼
- ½: utilizada para molares sup
- 3/8: utilizada em odontologia
- 5/8
▪ Secção
- Cônica ●
Atraumática
Corta em volta de toda agulha
Utilizada em pele e mucosa

- Cilindrica ​ʘ
atraumática
Corta somente na ponta
Utilizada em músculo, tecido subcutâneo, nervo, fáscia

- Triangular​▼
Traumática
Cortante em todas as partes, passa com facilidade.
Mais indicada para odontologia. Faz reparação tecidual, ideal para mucosa e pele.

Em odontologia: curva, 3/8, triangular -> cavidade bucal e pele

▪ Fio
Características ideais:
- resistência à tração e torção;
- calibre fino e regular;
- ausência de reação tecidual;
- flexível e pouco elástico;
- fácil esterilização;
- fácil visualização; cor escura para contrastar e visualizar na ferida com sangue.
- baixo custo.

Monofilamentados
- Nylon;
- Sao multifilamentados com camada de teflon por cima, o que deixa o fio mais rígido. Não é indicado em região
intraoral porque espeta paciente no pós-op.
- não acumula alimento nem desfia, o que diminui risco de infecção. Inertes ao tecido.
(em prova, PARA REGIÃO INTRA-ORAL É INDICADO FIO MULTIFILAMENTADO).

Obs.: Em cirurgias de enxertos e implantes, é muito utilizado por ser inerte ao tecido, não acumular alimento e não
desfiar, por apresentar menor risco de contaminação (para não perder o trabalho).

Multifilamentados
- seda, algodão, linho;
- vários fios torcidos;
- vantagem: aumenta força do fio;
- desvantagem: fio começa a abrir, desfiar devido trauma com mastigação e com isso acumula restos de alimentos,
podendo causar contaminação da ferida e infecção.
- tem abrasividade

I) ​Absorvível
- Sem necessidade de remoção, organismo reabsorve.
- utilizado em planos internos
- paciente pediátricos e especiais (para que não necessite intervir para remoção da sutura e cause estresse no
paciente).

1) ​categute​ (desuso)
- Origem animal, submucosa de intestino de carneiro ou de boi.
- apresenta-se em embalagem metálica umidificada, deve ser mantido úmido (soro), caso contrário ele endurece;
- reação inflamatória grande. Com 5-7 dias observa-se inflamação na região da cirurgia;
- Categute Simples e Categute Cromado, com duração de 5-7 dias e 9-14 dias, respectivamente;

2) ​sintéticos​ (utilizados atualmente)

Poliglactina 910 – (Vicryl) e Ácido poliglicólico – (Dexon)
- sintético – sem reação inflamatória
- apresenta força tensional de 21-28 dias
- reação tecidual moderada
- maior resistência à tração – utilizado quando há necessidade de resistir a força muscular;
- vai ser reabsorvido por macrófagos de 60 a 90 dias.

II) ​Não-absorvível
Planos externos

1) Naturais
-> Seda, algodão
- indicação intraoral. Sutura de mucosa jugal, lábio
- pouca reação tecidual
- requer 3 nós (alternados. Para o mesmo lado, o nó abre)

2) Sintético
Nylon, poliéster e polipropileno

-> Nylon
- Utilizado em pele
- monofilamento, isso faz com que ele tenha memória
- mínimo 4 nós (alternados)

Indicações​:
- plano interno: músculos e tecidos internos -> categute simples ou cromado, poliglactina 910 (Vicryl);
- alvéolo ou ferida intraoral -> algodão ou seda
- pele -> nylon

▪ espessura do fio
- quanto mais fino, menos lesão na pele vai causar;
- para pontos intra-orais ou planos internos, usa-se 3-0 ou 4-0
- em pele, utiliza 5-0 ou 6-0;

12-0 6-0 5-0 4-0 3-0 2-0 1-0 0 1 2 3

MAIS FINOS MAIS GROSSOS

Cuidados para a realização da sutura:

- porta-agulha segura na metade do corpo da agulha ou a ¾ da distância da ponta ativa;
- agulha penetra perpendicularmente aos tecidos a serem suturados – não forçar a agulha contra o tecido. Insistir ao
bater no osso, distorce ponta ativa e traumatiza tecidos;
- introduzir a agulha num único movimento, circulatório ou “do punho do cirurgião”;
- ponta ativa não deve ser tocada pelos instrumentais;
- realizar sutura sempre dos tecidos móveis nos tecidos relativamente fixos;
- deve aproximar bordos da ferida sem tensão;
- a agulha pode ser passada em 1 ou 2 etapas;
- nó posicionado na vestibular, para paciente não soltar; e nunca em cima da ferida, para não contaminar;
- o primeiro ponto é feito no centro da ferida, depois nos bordos laterais e então distribuídos;
- o primeiro ponto no retalho é feito no vértice da incisão relaxante com o envelope, segundo no centro da incisão, e
então distribui;
- pontos são distribuídos de acordo com a necessidade para fechar a sutura e realizar hemostasia. Quando mais
material, mais corpo estranho. Prolonga tempo de reparação;
- distância mínima de 5-7 mm de um fio para outro;
- distância entre borda da ferida e introdução da agulha mínimo 3 mm. Do outro lado deve ter a mesma distância.
Para manter bordo regular.

Normas para a realização de sutura

- Antissepsia e assepsia corretas;
- Respeitar diferentes planos anatômicos;
- Hemostasia adequada;
- Limpeza da ferida;
- Abolição dos espaços mortos;
- Ausência de corpos estranhos e/ou tecidos desvitalizados;
- Emprego de suturas e fios adequados;
- Realização com técnica apropriada.

▪ Tipos de sutura
1) Pontos insolados
- simples
- em “U” vertical ou horizontal
- em 8 ou “X”

- Proporcionam uma melhor orientação na adaptação dos bordos da ferida;

- O rompimento de um ou outro ponto isoladamente não prejudica a integridade da sutura;
- Indicação: feridas regulares ou irregulares;

2) Contínua
- contínua simples festonada
- contínua intradérmica

- Menor tempo para sua realização;

- Distribuição da tensão ao longo da ferida;
- Indicação: apenas para feridas com os bordos regulares ou feridas extensas;
- indicação apenas em feridas incisáveis em que não tem área de tensão e nem expectativa de edema.

▪ Remoção de sutura
- sem grande tensão: 3-5 dias
- com grande tensão: 10-12 dias
- intra-oral: 5-7 dias

A remoção deve ser feita com a prévia antissepsia da região.

Outras formas de aproximação de bordas de feridas:

- DERMABOND Jonhson&Jonhson: feridas em pele com bordos bem aproximados. Ex: corte pequeno em supercílio de
criança; região orbicular.
Ampola de uso único. Lava bem a região com sabão, e passa adesivo na ferida. Não precisa anestesiar. Fica sem lavar
por 7 dias e começa a sumir.
pode ser associado a sutura em plano interno e utilizar na pele, nao fica marca de ponto (utulizado em cirurgia
plástica).

- Pistola com grampo.

- Curativo de Thompson: paciente com feridas em pele (sem outro plano anatômico comprometido): corta curativo
verticais e horizontais, com 7 dias pode retirar.

Exodontia – Dente incluso parte 1

➔ Prescrição medicamentosa
▪ ​Anti-microbianos
Só é realizada ​profilaxia e terapia antibiótica em casos em que índice de infecção no sítio operatório seja >10%​, em
casos que se deve evitar infecção a distância (ex.: endorcadite bacteriana).

- Dentes inclusos: <10%. Não está indicado profilaxia antibiótica.

- Dentes semi-incluso, pericoronarite prévia: >10%. Está indicada profilaxia e terapia antibiótica.

Pré-op
Uso oral: O4 comprimidos de Amoxicilina 500mg (2g), 1h antes do procedimento
Paciente alérgico: 02 comprimidos de Clindamicina 300mg (600mg), 1h antes do procedimento

Pós-op
Usa-se Antibióticos de ​maneira terapêutica ​quando já existe um processo infeccioso instalado e utiliza-se uma droga
acima da concentração inibitória mínima, mas de ​baixo valor ​quando comparado à profilática por um longo período
de tempo​:

- Amoxicilina 500 mg de 08/8h, durante 7 dias;

- Clindamicina 300 mg de 06/06h, durante 7 dias.

▪ ​Antiinflamatório esteroidal (corticoide)

Pré-op
02 comprimidos de Dexametaxona 4mg, 01h antes do procedimento

Cirurgia prevista ↑trauma (osteotomia e odontossecção) = muito edema

▪ ​Sedativo
Pré-op
Uso sublingual: ½ comprimido de Midazolam 15mg (7,5mg) + Sedação inalatória com óxido nitroso (associar se
necessário) ou 01 comprimido de Midazolam 15mg (uso sublingual).

Casos de pacientes especiais, crianças, não colaborador, muito estressado, patologia de base influenciada pelo grau de
ansiedade.

▪ ​Antiinflamatório AINE
Pós-op
01 (um) comprimido de Ibuprofeno 600 mg de 06 em 06 horas durante 2-3 dias
01 (um) comprimido de Nimesulida 100mg 12/12h; 200 mg 24/24h durante 2-3 dias

Associada a analgésico.

➔ Material cirúrgico completo

Broca esférica n 6 (osteotomia)
Brocas Zecrya longa e 702 (odontossecção)

➔ Incidência de dentes inclusos

De acordo com a cronologia de erupção, esses são os últimos dentes a irrumpirem na cavidade oral. Se
não tiver espaço, ficarão inclusos:
3​o​ MI > 3​o​ MS > CS > PMI

DENTE INCLUSO
Dente no interior do osso. Está a nível ósseo ou submucoso. Todo dente já foi incluso;
DENTE IMPACTADO
Dente que durante o processo de erupção encontrou uma barreira física que impediu esse processo. Pode ser incluso
ou não (impactado no dente adjacente – 2M, por exemplo).

➔ Avaliação​:
- ​idade do paciente
Prognóstico adequado da remoção do dente incluso: entre 15 e 18 anos de idade. Nessa fase, já se sabe se dente vai
erupcionar ou não; fácil recuperação; tem entre 1/3 e 2/3 da raiz formada (rizogênese incompleta); possui eixo de
saída; espaço folículo coronário expandido.
Paciente com idade avançada: grande quantidade de osso o redor; acompanhamento clínico e radiográfico. Extração é
feita em casos emergenciais e sintomáticos. Raiz completamente formada, risco de fraturas e proximidade com nervo
alveolar inferior.
- ​proximidade com estruturas nobres e dificuldade técnica
- ​espaço disponível

➔ Principais Indicações para exodontia do 3M

O dente começa o seu processo eruptivo e fica impactado no 2M. O local mais difícil de higienizar é sempre a distal do
último dente, então essa região se torna um nicho ideal para acúmulo de bactérias ficando mais propenso ao
desenvolvimento de cárie e de doença periodontal. ​E paciente pode perder os dois elementos​.

1) ​presença de cárie
Favorecendo o processo da cárie na distal do 2M, ao chegar na dentina, a evolução é rápida pois o tecido não
apresenta resistência.

2) ​doença periodontal
Com a formação de bolsa nessa região, ela não vai evoluir de maneira tão lenta como nos outros dentes pela fina
espessura de osso que o separa do dente adjacente, evolui de maneira mais rápida e, vencendo esse espaço, chega a
nível de ápice do 2M.
Pericoronarite;

3) ​pericoronarite
Dente erupciona parcialmente, e fica um opérculo gengival circundando a área de 3M (capuz gengival, não adere ao
esmalte. Região sem cemento). Nessa região, ocorre um acúmulo de alimento, devido à dificuldade de higienização,
gerando um processo inflamatório, se instalando ​Pericoronarite Infecciosa​.
Ocorre um aumento de volume;
3MS erupcionado oclui e começa a macerar gengiva do 3MI – ​Pericoronarite traumática​.
Infecciosa e traumática podem coexistir.
A causa da infecção é a bactéria e não o dente​. Dente é co-fator.

PERICORONARITE LEVE
▪ ​Sinais e Sintomas
- Edema inflamatório na região de opérculo gengival sem saída de secreção purulenta;
- Não tem limitação de abertura de boca;
- Não tem edema extra-oral;
- Paciente sente dor local.

▪ ​Tratamento
Protocolo para inflamação:
- Anamnese adequada;
- Anestesiar o paciente;
- Pegar uma cureta de periodontia e limpar o opérculo gengival;
- Avalia o trauma do 3​o MS – se o paciente estiver ocluindo o 3​o MS nesse opérculo gengival inflamado deve-se
remover esse dente ou desgastar a cúspide desse dente;
- Orientar o paciente a fazer higienização com escova de dente vigorosamente no local no mínimo 4x ao dia;
- Intercalar, 4x ao dia, com: cotonete embebido com Periogard ou Perioxidin Gel no local; cotonete embebido com
água oxigenada 10 vol no local (eliminação de bactérias anaeróbias).

- Após eliminada a inflamação, exodontia do 3MI 3-5 dias.

- ​Remover o dente sob profilaxia antibiótica​.

PERICORONARITE MODERADA
▪ ​Sinais e Sintomas
- Edema inflamatório intra-oral;
- Leve limitação de abertura de boca;
- Edema extra-oral;
- Paciente sente dor.

▪ ​Tratamento
Protocolo para inflamação:
- Anamnese adequada;
- Anestesiar o paciente;
- Pegar uma cureta de periodontia e limpar o opérculo gengival;
- Avalia o trauma do 3​o MS – se o paciente estiver ocluindo o 3​o MS nesse opérculo gengival inflamado deve-se
remover esse dente ou desgastar a cúspide desse dente;
- Orientar o paciente a fazer higienização com escova de dente vigorosamente no local no mínimo 4x ao dia;
- Intercalar, 4x ao dia, com: cotonete embebido com Periogard ou Perioxidin Gel no local; cotonete embebido com
água oxigenada 10 vol no local (eliminação de bactérias anaeróbias).

- Remoção do dente sob profilaxia antibiótica + antibioticoterapia (​via oral​) – Amoxicilina 500mg, 08/08h, 5 dias.
- ​exodontia 5 dias após início da terapia antibiótica. Mantém por 2 dias após procedimento cirúrgico​.
Antimicrobiano -> pré-op por 5 dias + profilaxia 1h antes procedimento + pós-op por 2 dias.

PERICORONARITE SEVERA
▪ ​Sinais e Sintomas
- Edema inflamatório intra-oral
- Aumento do edema extra-oral
- Trismo severo
- dor intensa

▪ ​Tratamento
Protocolo para inflamação:
- Anamnese adequada;
- Anestesiar o paciente;
- Pegar uma cureta de periodontia e limpar o opérculo gengival;
- Avalia o trauma do 3​o MS – se o paciente estiver ocluindo o 3​o MS nesse opérculo gengival inflamado deve-se
remover esse dente ou desgastar a cúspide desse dente;
- Orientar o paciente a fazer higienização com escova de dente vigorosamente no local no mínimo 4x ao dia;
- Intercalar, 4x ao dia, com: cotonete embebido com Periogard ou Perioxidin Gel no local; cotonete embebido com
água oxigenada 10 vol no local (eliminação de bactérias anaeróbias).

- paciente precisa de internação

- antibioticoterapia (​via endovenosa​) – Amoxicilina 500mg, , 08/08h.
- drenagem
- Remoção do dente sob profilaxia antibiótica + antibióticoterapia. ​Exodontia 5 dias após início da terapia antibiótica.
Mantém por 2 dias após procedimento cirúrgico​.

4) ​Reabsorção radicular​ – é raro. Canino pode reabsorver raiz de IL; 3M pode reabsorver raiz de 2M

5) ​Maloclusão

6) ​Presença de cistos ou tumores odontogênicos

7) ​Fratura de mandíbula – se tem um dente no interior dentro da região quer dizer que não tem osso naquela região,
logo é uma região mais ​propensa a fraturas

➔ Contraindicação
- ​Pacientes com idade avançada
Tem certa diminuição no poder de recuperação, o osso fica mais compacto dificultando a remoção do dente incluso;
- ​Condição médica comprometida
às vezes o paciente tem uma comorbidade tão grande que impede que faça algum procedimento mais invasivo;
- ​Proximidade com estruturas nobres
Contato íntímo com NAI
- ​Risco elevado de fratura de mandíbula

Na impossibilidade de extrair o elemento dentário, faz Odontectomia Parcial Intencional (sepultamento de raiz).

➔ Odontotectomia Parcial Intencional

É a técnica em que se secciona intencionalmente apenas do segmento coronário, sepultando o remanescente
radicular. Ocorrerá uma histodiferenciação da polpa, diminuindo a celularidade e aumentará a fibrose (dependente
das céls do ligamento periodontal e céls da polpa). Isso será suficiente para manter a vitalidade do elemento
remanescente (não haverá necrose da polpa), formação de osso no local que estava a coroa, isolando o remanescente
radicular da cavidade oral.

▪ Indicações​:
- Proximidade com estruturas nobres
- Risco de lesão e fratura adjacente (dentes e estruturas)
- Estado de saúde geral
- idade avançada

▪ Contraindicações
- ​Patologia pulpar
Pois se vai ter histodiferenciação não pode ter uma polpa debilitada/não saudável;
- ​Periodontopatias
Pois os fibroblastos virão do ligamento periodontal então se o paciente tiver algum problema periodontal não é
possível fazer essa técnica;
- ​Local de movimentação ortodôntica
Se o remanescente radicular encostar-se a outro pedaço de dente sadio por movimentação ortodôntica vai iniciar um
processo de reabsorção dentária
- ​Processo infeccioso associado

▪ Critérios para sepultamento de raiz

- ​Ausência de infecção
-​ Localização profunda do osso
-​ Se a remoção do fragmento representar uma grande remoção óssea (risco > benefício)
-​ Risco de lesão em estruturas ósseas
- Possível deslocamento para espaços teciduais (ex.: proximidade com seio maxilar, fossa nasal, espaço
submandibular)

➔ Conduta para exodontia de dentes inclusos

- Até 25 anos
Sem chance ou espaço para erupção completa de 3M: exodontia de sintomáticos e assintomáticos. Grandes chances
de desenvolverem cárie, doença periodontal, pericoronarite.

- Após 25 anos
Assintomático: acompanhamento radiográfico; proservação
Sintomático: exodontia ou odontectomia parcial intencional, a depender do caso.

➔ Classificação de Dentes Inclusos

1) Classificação de Winter
Tem como ​referência o longo eixo do 2​o​ molar

Distoangular Mesioangular Horizontal Vertical

2) Classificação de Pell & Gregory

Posicionamento do dente ​em relação a borda anterior do ramo mandibular

Classe I​ -> Face oclusal do 3M toda anterior a borda anterior do ramo

Classe II​ -> Face oclusal do 3M intermediária à borda anterioir do ramo (mesial anterior a borda do ramo
e distal posterior a borda do ramo)
 Classe III​ -> Face oclusal totalmente posterior a borda anterior do ramo

3) Posicionamento do dente.
Face oclusal do 3M em relação à face oclusal e colo do 2M. ​Sentido ocluso-apical

Posição A​ -> Face oclusal do 3M no mesmo nível da face oclusal do 2M

Posição B​ -> Face oclusal do 3M está intermediário, entre a face oclusal e o colo do 2M

Posição C​ -> Face oclusal do 3M está abaixo do colo do 2M

De acordo com a classificação de Winter e a de Pell & Gregory, ​o dente mais difícil seria o ​distoangulado, classe III
(totalmente após a borda anterior da mandíbula)​ e na ​posição C​ ​(abaixo da face oclusal do 2° molar).

➔ Cirurgia de Dentes Inclusos

3 molar inferior
- ​Localizar Radiograficamente
Pode ser dado pela radiografia (panorâmica, cefalométrica ou oclusal – dente anterior) ou se tiver dúvida em relação à
posição vestíbulo-lingual desse dente será necessário utilizar técnicas de dissociação do cone (Técnica de Clark) ou
uma TC (dá ideia tridimensional da posição do dente).

- ​Instrumental
Carpule, afastador minessota, cabo de bisturi n3, lâmina n15, descolador de periosteo tipo molt, alavanca apexo,
cureta de lucas, lima para osso, seringa luer lock 20 mL, cuba irrigação, caneta de alta rotação, broca esférica n 6,
brocas 702 e zecrya longa.

- ​Acesso cirúrgico
Faz o descolamento de papila entre 1​o e 2​o molar e, na distal do 2​o molar, faz uma incisão vestibularizada (se fizer reta
vai lesar o nervo lingual, que está a 1-2 mm da crista óssea lingual – o ramo lateraliza, incisão precisa ser lateralizada
para a vestibular) descola essa região com o descolador de periósteo do tipo Molt; expoe osso.

- ​Osteotomia
Feita sob irrigação com soro fisiológico. Desgaste ósseo, elimina barreira física liberando acesso ao dente. É feito com
caneta de alta rotação e broca esférica cirúrgica número 6 em ​movimentos circulares e progressivos​. Ao alcançar o
esmalte do dente, aumenta o desgaste para a periferia até que seja possível visualizar a coroa do dente incluso;
importante criar ponto de apoio para a remoção do dente.

- ​Odontossecção
Feita sob irrigação com soro fisiológico. Usa a broca zecrya longa ou a 702. Nunca é feito na totalidade do dente na
caneta de alta, pois pode transpassar e lesar uma estrutura próxima. Toda odontossecção é feita só em 3/4 da região
que será separada. O resto será clivado com a alavanca.

Dente Mesioangulado​ → separa as duas raízes e após isso tira a raiz distal e depois a raiz mesial.

Dente Distoangulado → como o seu eixo de saída é para o lado posterior o que vai impedir a sua remoção é o osso da
região do ramo. Faz a odontossecção retirando primeiramente a raiz distal e, por fim, coloca uma alavanca e a raiz
mesial vai rodar para a distal podendo ser retirada.
Dente Vertical → geralmente não precisa fazer odontossecção, pois o que impede a saída desse dente é a cortical
ossea e, fazendo a osteotomia, é só colocar uma alavanca que ele consegue sair; se houver dificuldade ou dilaceração
das raízes, separa as raízes.

Dente Horizontal → o que impede a saída desse dente é o 2M, então faz odontossecção na coroa, tira a coroa e
empurra, com a ajuda de uma alavanca, as raízes para esse espaço vazio. Se as raízes forem divergentes, separa e tira
uma de cada vez.

- ​Limpeza da Loja Cirúrgica

Deve-se remover o folículo pericoronário;

- ​Osteoplastia
Regulariza as bordas, remove espículas ósseas.

- ​Hemostasia

- ​Irrigação

- ​Sutura
2 ou 3 pontos na distal e 1 ponto na região de descolamento de papila.

3 molar superior
Faz um acesso um pouco maior para visualização e incisão relaxante entre o 1 e 2M. A osteotomia desse dente é feita
manualmente, não precisa de caneta de alta rotação, pois a maxila é um osso poroso. Sendo assim, com o próprio
descolador de periósteo do tipo Molt descola o tecido mole e depois perfura o osso “descascando” a maxila.
Em casos de dente erupcionado: já recebeu força mastigatória e ligamento periodontal se torna maduro, pode ser
necessário realizar odontossecção – rx pode sugerir raízes fusionadas mas pode estar sobreposta e divergentes. Retira
raiz vestibular e depois a palatina.

Canino superior
Geralmente tem inclusão voltada para região de palato duro. Localiza radiograficamente esse elemento (pois pode
estar localizado na vestibular), é feito o descolamento de papila, odontossecção horizontal (tira a coroa e depois
impulsiona a raiz para o espaço vazio da coroa). É um dente de difícil remoção, pois o seu ​eixo de saída é para dentro
da cavidade nasal​. Às vezes é necessário fazer 2 odontossecções para conseguir remover o dente (coroa + segmenta
raiz em 2).

Canino inferior
Técnica extraoral: após localizá-lo na vestibular, faz mesma incisão utilizada em mentoplastia, osteotomia,
odontossecção em 3 segmentos, retira segmento intermediário, depois o coronário e por fim o segmento apical
radicular. Sutura e faz um curativo para estabilização da ferida (para não movimentar muito o lábio e descolar)

➔ Pré-requisitos
- Possuir material adequado
- Localização radiográfica
- Planejamento pré-operatório.

Exodontia – parte 2 – Prevenção e tratamento de complicações

→​ Prevenção
1) ​exame clínico
2) ​exame radiográfico
Se não houver radiografia, tem que supor que o molar tem raiz divergente e realizar odontossecção.
3) ​plano de tratamento e instrumental adequado
Segurança para realização do procedimento: avaliação do estado geral de saúde do paciente e localização do alvo
cirúrgico; conhecimento de técnica.
Pneumatização do seio maxilar, dentes com raízes divergentes, dentes angulados -> realizar odontossecção. Diminui
trauma e evita comunicação bucosinusal.
Não fazer pressão apical.
4) ​visualização de campo adequada

→​ Complicações trans-op
- ​extração de dente errado
- ​fratura radicular
Erro de técnica – rotacionar dente multirradicular;
- ​fratura de instrumento
- ​luxação ou fratura de dentes adjacentes
Utilizar dente vizinho como apoio
- ​injúrias nas estruturas adjacentes
Alavanca sem stop com dedos. Pode exceder na força ou pressão e perfurar paciente, causar fratura na cortical óssea.
Excesso de força bruta para vencer barreira física.
- ​deslocamento de dente e raiz para regiões distantes
Pressão apical em PMS e MS joga para dentro do seio maxilar
- ​luxação da ATM
Cirurgia longa, paciente fica muito tempo com boca aberta; forçar mandíbula para baixo durante luxação.
- ​aspiração do dente ou instrumental
Via digestiva ou respiratória
- ​comunicação bucosinusal

▪ ​Injúrias aos tecidos moles

Retalhos muito tracionados – precisa ter visibilidade e tamanho adequado para não tensionar;
▪ ​Abrasão da mucosa jugal ou lábio – tensionar muito um lado (Afastadores de Minessota antigos, laceravam o tecido,
motor da caneta aquecido e queima lábio).
▪ ​Resvalo de instrumentos
Principalmente instrumentos rotatórios. Brocas devem estar bem adaptados; não entrar ou sair com caneta de alta
rotação acionada.
▪ ​Hemorragia
Realizar anamnese adequada, conhecer condições hereditárias ou adquiridas da saúde do paciente; medicação
anticoagulantes; Respeitar áreas de estruturas nobres (artérias calibrosas); histórico de hemorragia.

→​ ​Condições predisponentes a fraturas dentárias

- ​tábua óssea espessa
- ​cárie extensa
Dificuldade de apoio em estrutura dentária (necessita de estrutura sadia)
- ​dentes anquilosados
- ​ápice radicular fino e/ou curvo
- ​hipercementose
- ​osso mais cortical
- ​dentes com tratamento endodôntico prévio
Friável, tende a fratura
- ​Deslocamento de dentes ou raízes para espaços vizinhos
cavidade nasal, seio maxilar, região pterigomandibular, região sublingual, região submandibular (dente lingualizado),
espaço mandibular (localizado no pescoço. Retirado sob anestesia geral), fossa temporal (removido sob anestesia
geral. Ao cair na vestibular, se o 3MS caminhar entre periósteo e o osso, ele cai na fossa temporal).

Via digestiva e via respiratória

Via digestiva geralmente não dá problema (há risco de perfuração, instrumental perfurocortante, e obstrução
intestinal se dente tiver raiz divergente) e via respiratória é mais raro, mas o paciente sempre tosse; prevenido com
posição correta da cadeira.

Comunicação com seio maxilar

Pressão apical direcionada ao ápice de PMS e MS pneumatizado. Fratura o ápice e cai no seio, ocorrendo uma
comunicação bucosinusal.
Não é possível remover raiz de dentro do seio pelo alvéolo, pois aumenta a comunicação e diminui chance de
sucesso da comunicação se fechar sozinha​. É realizada uma ​incisão de Caldwell Luc​. No fundo de vestíbulo, 5mm
acima da linha mucogengival, de IL à 2PMS, que acessa parede anterior da maxila. Faz a perfuração para entrar no seio
maxilar. Tem-se visualização e acesso adequado para retirar raiz. Às vezes irrigar e aspirar é suficiente, já sai junto.
Ao desconfiar de comunicação acidental, orientar paciente a realizar ​Manobra de Valsalva​, que consiste em inspirar,
encher peito de ar, soltar o ar, mas com o nariz tapado. Isso faz pressão dentro do seio maxilar, deve-se observar o
alvéolo para achar espaço da saída, se tiver uma comunicação, vai ter bolha de sangue e ar.
Tendo diagnóstico da comunicação, pela remoção da peça ou pela manobra de Valsalva, 99% das comunicações
fecharão sozinhas.
- ​deve-se manipular pouco a região
O coágulo que se formou na região, ou seja, matriz para neoformação óssea, já vai ser suficiente para conseguirmos
fechamento da região
- ​orientar o paciente a não assoar o nariz
Vai haver penetração de ar entre a cavidade nasal e a cavidade oral e pressão vai expulsar o coágulo.
- ​Se possível, sutura de primeira intenção​. Para reter coágulo.
Quanto maior a comunicação, maior a dificuldade em fechar sozinha. É feita uma incisão, descolamento
mucoperiosteo, sutura e comunicação se fecha.
- ​Deve-se remover fragmento o mais rápido possível
Evita patologia infecciosa dentro do seio
Ex.: caso de paciente com sinusite crônica. Resto radicular dentro do seio.

Se o paciente não seguir as orientações, atrapalhando a cicatrização, vai haver a ​epitelização dos bordos e não se
fecha mais sozinha, essa comunicação bucosinusal vira uma ​fístula bucosinusal​. Só se fecha cirurgicamente.

Obs.: Peça anatômica

Óstio do seio maxilar que faz a drenagem para dentro do nariz. Cavidade fechada com uma comunicação, na região
anterior. Dentro do seio maxilar tem-se formação de muco, que é drenada para a cavidade nasal através das células
epiteliais ciliadas do sistema respiratório, que levam o muco ao óstio do seio.

→​ Quando temos uma fístula instalada

Comunicação bucosinusal que mesmo após 60 dias não fechou sozinha e já está epitelizado (defeito ósseo é muito
maior pois houve uma tentativa de fechar).

● Entra alimento, decompõe, paciente sente cheiro podre dentro do nariz;

● Paciente bebe água e sai pelo nariz;

PROTOCOLO
▪ remover processo infeccioso
Irrigação com soro fisiológico 3x ao dia e consulta 2x por semana para checar a coloração da água (limpeza mecânica
do cirurgião). Água sai turva, inicialmente. Continuando a limpeza, água sai mais limpa.

▪ Paciente deve fazer inalação 2x ao dia com penetro, um inalante que ajuda a dilatar o ostio do seio maxilar. Essência
de eucalipto com água fervendo, coloca funil, saindo um vapor.

▪ Quando a água estiver bem limpa, começa a antibioticoterapia e marca a cirurgia para uma semana depois. O
paciente deve continuar fazendo uso do antibiótico até 7 dias após o pós-op. Total: 14 dias de terapia antibiótica.
- Amoxicilina 500mg, 1 comprimido a cada 8h
- Clavulin 875mg, 1 comprimido a cada 12h

▪ O paciente deve continuar fazendo uso da irrigação com soro fisiológico e penetro até o dia da cirurgia.

▪ Uma semana antes da cirurgia, molda o paciente, tendo o cuidado para não levar material de moldagem para dentro
do seio (proteger com gaze). É feita uma placa protetora com um alívio onde será feita a rotação do retalho. Proteção
da ferida cirúrgica.

Pode ser feita com 2 tipos de retalhos:

1) ​Rotação vestibular​: Retalho é muito fino, menor chance de sucesso (utilizado em casos de pequenas fístulas e de
localização vestibular)
2) ​Palatino​: maior espessura, leva junto a artéria palatina, mucosa ceratinizada (melhor previsibilidade, bastante
vascularizado e espesso). Quanto mais anterior for a incisão, mais tecido terá para rodar. Isso vai depender da
localização da fístula e necessidade.

▪ Debridamos a fístula – tirar todo o epitélio da fístula

▪ Fazemos a incisão contornando trajeto da artéria palatina maior, retalho de espessura total (retalho raquete), roda o
retalho para dentro do espaço para formar tecido mole depois.
▪ sutura

▪ região palatina fica com osso exposto, placa vai proteger até fazer epitelização. Coloca cimento cirúrgico na placa
protetora (ela alivia a dor, protege a ferida e acelera a cicatrização).

Comunicação centralizada​: faz duas incisões laterais (uma de cada lado), descola e sutura no meio. Ficam 2 áreas
desnudas.

→​ ​Para evitar complicações

- planejamento e execução cuidadosa
- proteção das regiões operadas

→​ Complicações pós-op
- ​Trismo
-​ Edema: associado ao descolamento e tensionamento realizado.
-​ Equimose/hematoma
- ​Hemorragia
-​ Alveolite
-​ Abscesso
-​ Osteomielite

● ​Hemorragia
Incomum, mais relacionada ao não cuidado do pós-op por parte do paciente.
- Fazer anamnese geral (doença de base que justifique sangramento maior: hereditárias, como hemofilas; alterações
adquiridas, como hepatopatias)
- Fazer anamnese específica e medicamentoso (uso de anticoagulante, hipertensão)
- uso crônico de aspirina e anticoagulantes
- uso de antibióticos de amplo espectro -> diminui produção de vitamina K, que é um fator importante para
coagulação
- álcool -> cirrose -> diminui fatores de coagulação (hepatopatia)
- drogas quimioterápicas -> diminui plaquetas
- PA elevada.

Controle de hemorragia​: quando não há comprometimento sistêmico, o protocolo é básico e de resposta rápida
Anamnese e história do sangramento (questiona se bochechou muito. É contraindicado bochechar e cuspir no pós-op,
em caso de resposta positiva, encontrou a causa do sangramento).

Causa: sangra muito porque a pressão ocorre dentro do alvéolo e o coágulo começa a se fazer fora, com o
sangramento excessivo, vai formando coágulos ao redor do coágulo antigo, que é ​consumidor de fator de coagulação
e está longe do local do sangramento. Ao retirar o coágulo antigo, é possível acessar o local e realizar hemostasia.

- Anestesiar
- Irriga bastante e aspira
- Remover todo o coágulo antigo
- Comprime a região
- Sutura
- Coloca uma gaze nova e comprime por 30min
- Havendo necessidade, hemostásticos

● ​Alveolite
É quando o coágulo de sangue que se forma no pós-op se desloca, se degenera ou não é formado completamente.
Isso deixa os nervos e os ossos expostos, alvéolo seco e vazio.
O paciente fica bem nos 2 primeiros dias. A partir do 3 dia inicia dor forte (não passa com analgésico) e odor fétido.
Clínica: visualização do coágulo necrosado ao abrir; ou alvéolo seco, ausência do coágulo.

▪ ​Fatores de risco
- ​Mandíbula – principalmente região de 3M, é um osso mais compacto e menos vascularizada;
- Paciente fumante
- Idade aumentada
- Trauma cirúrgico
- Pericoronarite prévia
- Pacientes do sexo feminino – principalmente quando fazem uso de pílula anticoncepcional.

▪ ​Tratamento
- Irrigação e aspiração
- Curativo Alveolar
Analgésico – Alvogyl ou óxido zinco e eugenol
- Esperar a formação de um novo coágulo.

Cirurgia de dente incluso - Parte 2

➔ Aproveitamento de Dentes Inclusos
Pré-requisitos:
- ​Espaço no arco​: se não tiver espaço o dente incluso não vai erupcionar;
- ​Avaliar força eruptiva​: se tiver espaço no arco e o dente tiver força eruptiva ele vai erupcionar sozinho; isso é avaliado
com a presença do ápice fechado ou aberto. Ápice aberto: ainda tem força eruptiva; ápice fechado: não tem força
eruptiva.

Ausência de espaço no arco + rizogênese incompleta: abrir espaço e tracionar ortodonticamente há chance do dente
erupcionar na cavidade oral. Sem força eruptiva, para conseguir que o dente seja erupcionado, será necessário acessar
dente cirurgicamente e tracioná-lo.

- ​Condições de tracionamento​: se o dente não tiver mais força eruptiva o cirurgião tem que dar condições para
tracionamento através de ​exposição​ (e colocação de brackets) ou de ​luxação​ (não utiliza mais).

Técnicas
▪ Ulotomia
Remoção da mucosa que está recobrindo o dente. Na periocoronarite, a remoção do “capuz”/tecido gengival, chance
de recidiva é de quase 100% ou então se o dente erupcionar ele não terá saúde na distal.
É válida apenas na situação em que o dente incluso está retido por uma ​fibrose na gengiva (perda precoce da dentição
decídua, gengiva fica fibrótica). Tira uma pequena camada de tecido ceratinizado e o dente erupciona.
Desvantagem: perde porção de gengiva inserido. Ao realizar a técnica, é preciso ter o cuidado de deixar uma gengiva
inserida para que o dente se posicione adequadamente na arcada. Se deixar gengiva livre, o dente pode ter uma coroa
clínica maior e mais propenso a retração gengival.

▪ ​Reposição Apical do Retalho

Faz a incisão e descolamento, exposição do elemento dentário, sutura apicalmente esse retalho e quando o dente
erupcionar ele trará consigo gengiva inserida (não terá retração gengival).

▪ ​Exposição Palatina
Localiza o dente, descola, osteotomia, volta o retalho em posição abrindo a fenestração necessária para a erupção do
dente, depois sutura e coloca o cimento cirúrgico para dar conforto na cicatrização. Uma semana depois tira o cimento
cirúrgico, os pontos e o ortodontista cola os brackets para fazer o tracionamento desse dente

▪ ​Exposição Vestibular
Geralmente é feito em dentes muito profundos em que não se pode fazer reposição apical do retalho, é feita incisão em
mucosa livre. Dente erupciona com coroa clínica grande e sem gengiva inserida, sem saúde adequada.
Em casos como esse, para evitar que o dente erupcione em mucosa livre, é feito o descolamento do retalho, faz
osteotomia, exposição do dente, colagem de bracket transoperatório deixando o fio de aço no tecido, debaixo da
mucosa. Faz o tracionamento normal e o dente erupciona em gengiva ceratinizada.

▪ ​Osteotomia individual
Utilizada em dentes anquilosados; faz incisões verticais no retalho, osteotomia no bloco ósseo contornando a raiz do
dente, e traciona todo o bloco. Dente continua anquilosado, porém posicionado na arcada.

▪ ​Autotransplante
Molar com cárie extensa e sem chance de reabilitação com previsibilidade. É extraído esse elemento e feita a exodontia
do 3M com rizogênese incompleta e colocado no alvéolo desse molar cariado. É fixado com a própria sutura e
acompanhado.
Cirurgia Pré-Protética
Qualquer procedimento cirúrgico, realizado na cavidade oral com objetivo de melhorar a adaptação de próteses com
o processo alveolar​.

Objetivo:
- Instalação de implantes no local
- Adaptação protética

A simples remoção de espículas óssea com limas para acertar o rebordo alveolar já pode ser considerado uma cirurgia
pré protética (importante após qualquer exodontia).

Indicação:
- instalação de implante
- adaptação de PPR ou PT (presença de torus)
- rebordo em que não foi realizado abaulamento após exodontia

Quando há ​torus​ indicamos a sua remoção em caso de:

- trauma da região (mucosa é muito fina, alimento traumatiza)
- adaptação protética
- utilização como enxerto autógeno para implantes osseointegrados. Remove, macera e coloca no alvéolo.
- interferência na mastigação, fonação e posicionamento fisiológico da língua.

É necessário fazer o abaulamento do rebordo sempre após a exodontia, para posterior reabilitação protética e não
fique irregular. Com o tempo, um lado fica mais reabsorvido que o outro e prótese desadapta (mastigação unilateral).
É difícil ganhar osso nessa região, e aí tem que abaixar do outro lado, e paciente perde mais osso.
Após remoção de espículas ósseas, 3-4 semanas de pós-op paciente está liberado para confecção de nova prótese.

A ​prótese mal adaptada​ traumatiza a mucosa vestibular, podendo gerar hiperplasias localizadas ou atingindo todo o
rebordo do paciente ​→​ remove antes de confeccionar uma nova prótese.
Uma vez que não mastigamos igual nos dois lados temos um desgaste da prótese desigual, o que irá desadaptá-la
também, trazendo prejuízos ao paciente.

A reabsorção óssea alveolar é uma coisa imprevisível, você não tem como mensurar o quanto de reabsorção o
paciente vai ter, pois envolve uma série de fatores locais e sistêmicos. A perda do estímulo com o edentulismo vai
causar reabsorção.

Fatores locais e sistêmicos que influenciam na reabsorção óssea alveolar

Sistêmicos​ ​→​ falta de absorção de nutrientes, uso de medicamentos e osteoporose
Locais​ ​→​ iatrogenias: ​exodontias múltiplas​ ou simples feitas em momentos diferentes, quando o profissional não teve
cuidado em acertar o rebordo; ​traumas​ (comum em paciente classe ll, perda osso maxilar região anterior); ​prótese
mal adaptada​.

Reabsorção óssea pode dificultar ou inviabilizar a reabilitação por prótese ou por implante.

Cuidados que temos que ter para instalar uma prótese no rebordo:
- ​Profundidade adequada do fundo de vestíbulo.​ Necessidade de aprofundamento: Fundo de vestíbulo raso, quando
paciente falar, a prótese fica solta, desadaptada.
- ​Relação apropriada dos maxilares nos planos sagital, transversal e axial​ (o osso precisa está proporcional, igual nos 3
planos)
- ​Rebordo alveolar em forma de “U”
- ​Componentes verticais o mais paralelo possível​ (reabsorção comprometendo dimensão vertical, maior de um lado do
que do outro, abre espaço para mobilidade da prótese)
- ​Ausência de protuberâncias ou irregularidades​ de tecidos moles e duros
- ​Qualidade e quantidade óssea​ suficiente para permitir função e prevenir fratura de mandíbula (importante em casos
de implantes)
- ​Proteção do feixe vásculo-nervoso alveolar inferior​ (ex: quando a mandíbula reabsorve, o nervo mentoniano todo
região mais superior, podendo ocorrer exposição – paciente sente choque durante mastigação mesmo sem utilizar
prótese. Mandíbula reabsorvida e forame mentoniano facilmente palpável. Paciente precisa de uma reconstrução
óssea para conseguir adaptar prótese)
- ​Ausência de condições patológicas​ (solicitar uma panorâmica para planejamento protético -> dá visão geral da
condição óssea, dentes inclusos ou raiz residual no alvéolo que podem aparecer devido reabsorção)

Caso clínico: Uma paciente chegou com aumento de volume na vestibular, tinha um molar e os incisivos centrais.
Ocorre protuberância, arrebenta, e prótese fica solta e líquido salgado na boca. Tinha uma prótese com desgaste,
alívio para espaço com aumento de volume (cisto). Foi necessário abrir, remover o cisto, as exodontias e confeccionar
nova prótese, paciente ficou com uma perda óssea grande na região.

Avaliação e planejamento para reabilitação por prótese ​→​ restabelecer função e estética.
- Histórico do paciente (anamnese completa)
- Há quanto tempo fez as exodontias
- Queixa principal
- Expectativa do paciente
- ​Viabilidade da obtenção de resultados estéticos e funcionais satisfatórios
Na maioria das vezes paciente quer fazer implantes, principalmente na mandíbula devido falta de adaptação da
prótese (reabsorção óssea).

Não é possível fazer um implante e a indicação é PT:

- ​formato final da prótese
Precisa permitir higienização – se paciente não conseguir higienizar acumula alimentos, inflama tecidos, prejudicando
paciente.
- ​função a longo prazo.
Ex.: resta 1 elemento dentário na boca. Avaliar se há condição de sustentar a prótese ou se há indicação de exodontia,
para não perder a prótese e os elementos dentários em dias ou meses e ter que fazer uma nova prótese. Dente que
fica na boca precisa sustentar a prótese, senão não tem função. Prótese tem validade ideal de até 5 anos. 2 gastos
para paciente em curto prazo, desnecessariamente.
- ​estética
- ​higienização
Profissional deve orientar. Comum candidíase em paciente que não retiram a prótese diariamente para higienizar e
para dormir – diluir 1 colher de hipoclorito e deixar prótese imersa, lavar em água corrente e escovar com dentifrício
pela manhã.
- ​manutenção dos tecidos moles e duros
Com a perda óssea, prótese fica mal adaptada e traumatiza tecidos.

PRÉ-OP Cirurgia pré protética

- ​anamnese
- ​exame físico
- ​modelo de estudo
marcar no modelo de gesso aonde remover ou reconstruir osso; para confecção de placa de proteção para cirurgia de
torus palatino
- ​exame de imagem
panorâmica e tomografia computadorizada. Importante para direcionar remoção óssea e evitar comunicações
bucosinusal
- Avaliar a altura, comprimento e largura do rebordo – definir aumento ou remoção (exame clínico e modelo de
estudo)
- Avaliar se o paciente precisa regularizar, remover ou reconstruir o osso, realizar levantamento de seio maxilar
previamente (visto no exame de imagem)
- Avaliar tecido mole e duro
- Avaliar se após a exodontia será feita uma prótese imediata ou encaminhamento – prótese após cicatrização.

Benefício da prótese imediata

- psicológico e estético: paciente já sai com o dente
- proporciona uma melhor adequação dos tecidos (paciente não pode tirar nas primeiras 48h pois ela vai está
acertando o rebordo e controlando o edema – pode haver incômodo porque tec está tentando expandir, mas se
retirar a prótese, não consegue mais encaixar);
- controle do sangramento e edema;
- dimensão vertical é mantida mais facilmente. Porém será necessário trocar, pois haverá uma reabsorção inicial após
a cirurgia e essa prótese poderá ficar frouxa.
Prototipagem: planejamento de cirurgia toda no modelo. Com TC e fotografias do paciente é feito guia cirúrgico com
tamanho real, ​proporção 1​/1 (até defeitos ósseos)

▪ Reconstrução: ​Definição de enxerto: ​Transplantação de uma parte do organismo animal para outra região do
mesmo ou de outro indivíduo​.

Existem 3 tipos de enxertos:

Autógeno
área doadora é do próprio paciente (seria o ideal)
- Vantagem: Tem-se uma ​menor reabsorção do enxerto e não há rejeição​; único completo, possui todos os
mecanismos.
- Desvantagem: maior morbidade pelo fato de serem 2 sítios, área doadora e receptora.

Alógeno
Entre indivíduos da mesma espécie (ossos de cadáveres, banco de ossos tratados)
- Desvantagem: maior índice de rejeição

Xenógeno
entre animais de espécie diferentes (bovinos são mais utilizados. Tratados em altas temperaturas. Acima de 1000 ​°C​)
- Vantagem: Baixa rejeição
Limitação: proibido por algumas religiões

Biomateriais Sintéticos
enxertos sintéticos (tentativa de mimetizar o osso)

▪ PRÓTESE E IMPLANTE
Estética e função: qualidade e quantidade de osso.
Numa exodontia de um elemento dentário, em aproximadamente 3 meses, ocorrerá 50% de reabsorção desse osso,
tanto vertical quanto horizontal. Se demorar mais de 3 meses pra instalar um implante, não será possível realizar o
procedimento com a mesma facilidade, será necessário reconstruir o alvéolo e depois reabilitar com implante. Porém,
se logo após a exodontia, realiza um enxerto e instala o implante, preserva-se o alvéolo e viabiliza procedimento.

SELEÇÃO DE ENXERTO: MECANISMO DE AÇÃO E A ORIGEM.

▪ Mecanismo de ação do enxerto (propriedades)
Osteogênese
Enxerto ​autógeno​ (único). Ex.: Osso retirado do ilíaco, tíbia, calota craniana e colocado na mandíbula consegue fazer
produção óssea​ no sítio receptor, de forma independente.

Osteoindução
Enxerto ​induz as células a produzirem osso​ na região. ​Autógeno​ é o único.

Osteocondução
Realizado por ​enxertos autógeno, alógeno, xenógeno e biomateriais sintéticos​. Enxerto serve como ​local de
deposição óssea​ (ele não forma e nem induz formação óssea) serve como lugar onde vai ser depositado osso pelas
células.

Osteopromoção
Realizado apenas pela ​membrana​. Forra alvéolo com ou sem enxerto, com a função de impedir que as células do
tecido conjuntivo penetrem invaginando em determinada região dificultando a formação óssea. Funciona como uma
barreira de proteção e estabilização de enxerto​.

Enxerto autógeno: osteogênese, osteoindução e osteocondução

Enxerto autógeno, alógeno e xenógeno: osteocondução.
Membrana: osteopromoção.

​OSTEOGÊNESE OSTEOINDUÇÃO OSTEOCONDUÇÃO OSTEOPROMOÇÃO

AUTÓGENO AUTÓGENO AUTÓGENO
ALÓGENO
XENÓGENO
 SINTÉTICO
MEMBRANA

Obs.: existe um material, PTN, capaz de fazer osteocondução e osteoindução (custo elevado).

Ex.: paciente perde IC pode fazer implante imediato ou, num segundo tempo cirúrgico fazer o enxerto com
biomaterial e coloca membrana. Em média, com 90 dias é possível realizar implante. Importante que tenha menor
trauma possível e não deixar espículas ósseas no alvéolo.

Desvantagem do enxerto autógeno​: promove a abertura de 2 sítios cirúrgicos e pode limitar o paciente (pode ter
incômodo na região doadora – dor pós-op –, dependendo da área, por exemplo a perna, ilíaco, o paciente pode ficar
mancando depois).

Quando coloca enxerto precisa que fixa-lo com dois parafusos de cada lado, pois senão o enxerto fica frouxo, roda, e
acaba sofrendo reabsorção, e possível infecção.

Outra forma de ganhar osso: ​DISTENSÃO OSTEOGÊNICA

- Anestesia local
- Serra uma parte do osso da vestibular à lingual
- Parafusa o enxerto superior no osso fixo da mandíbula
- Roda o parafuso a altura de 12 mm para verificar e volta a posição.

A cada dia, o paciente dá 1 mm de volta no parafuso (1x​/dia​ 1 volta; 2x​/dia ½ volta;​ 4x​/​dia ¼​ de volta –​ ideal).
Só começa a rodar o parafuso do 5-7 dia da instalação do distentor, para esperar a formação inicial de osso. Só para de
rodar quando alcança ganho ósseo estimado.

Complicações​: parafuso pode travar; fratura do aparelho; e infecção.

Vantagens​: ganho de osso e ​tec mole​ (vantagem sobre as outras técnicas). O ganho pode ser de 4 a 12 mm.
Desvantagens​: risco de quebrar o parafuso e infecção da superfície devido ao pino exposto na boca e dificuldade de
higienização.

Tipos de ​regularização​ óssea:

1)​ ​Alveoloplastia
Uma simples compressão do alvéolo, já é considerado uma alveoloplastia. Isso porque durante a cirurgia dilata-se o
alvéolo, então no final é necessário comprimir.
Essa compressão não é feita em local de movimentação ortodôntica e instalação de implante, pois o osso vai fraturar e
vai ocorrer uma reabsorção​. Mas em prótese, deve-se fazer.

- Pode ser imediata (durante cirurgia) ou mediata (quando não é realizada durante a cirurgia, é necessária num
segundo momento).
- realizar em maior ou menor grau. Depende de quantos dentes estão sendo extraídos e de como está o alvéolo do
paciente.

Em exodontias simples​: compressão bidigital, uso de limas e se necessário usar a goiva e instrumentação rotatória
(broca de tungstênio).
Em exos múltiplas​: melhor técnica para regularizar os bordos -> ​TÉCNICA DE DEAN​. Remove os septos com a goiva ou
com a broca de tungstênio, passando por todos os septos e faz a compressão (técnica indicada para próteses).

2)​ ​Exostose
São protuberâncias que ficam na região vestibular superior, geralmente são assintomáticas.
Sintomática quando paciente traumatiza, mastigação pode causar dor.
Pode-se apresentar em todo o rebordo ou unitárias, separadas.
O problema comum desses casos, na hora de descolar o tecido na região da protuberância, rasgar o tecido pois está
muito aderido ao osso e precisa contornar (precisa suturar essa região rasgada).

Após o descolamento do tecido, com broca de tungstênio sob irrigação com soro fisiológico desgasta acertando essas
protuberâncias, deixando mais aplainado possível. Logo após, passar a lima num movimento único, de dentro para
fora.

3) ​Tórus
Multifatorial, assintomático e morfologia variada.

Remoção de Torus Palatino

Broca de tungstênio, martelo e um cinzel, lima pra osso.
Molda previamente à cirurgia, confecciona placa para pós operatório.
Importante avaliação clínica, por imagem e por modelo de estudo.

- ​Técnica
Incisão para remoção de torus palatino vai ser a incisão em “Y” ou “duplo Y”, expõe o torus e para manter exposto ao
invés de tirar utilizando afastador ou pode suturar as bordas do retalho e prender no rebordo ou nos dentes enquanto
fazemos a remoção (evita que retalho se solte e instrumental rotatório passe sobre o tecido).
Faz canaletas com broca esférica em caneta de alta rotação, faz uma vala central no torus, na vertical, e outras
horizontais, segmentando (“quadradinhos”), e cliva com o martelo. Com broca tungstênio acerta o osso.

IMPORTANTE TER CUIDADO PARA NÃO HAVER COMUNICAÇÃO BUCO SINUSAL.

- Vala é feita na altura do torus; e cinzel tem que ser posicionado a 45 graus. Esse osso pode ser macerados para servir
de enxerto, caso a remoção tenha sido indicada para enxerto no alvéolo.
- Sobra tecido mole, pois como o torus foi removido, vai ficar um excesso, não há necessidade de cortar. Sutura com o
excesso de tecido. Na placa para torus palatino, coloca cimento cirurgico e paciente já sai da cirurgia com a placa.
Evita trauma e condiciona o tecido para cicatrização, pois cimento cirurgico não tem fixação em tecido, cai sem a
placa. Mantem até a remoção da sutura de 2 a 3 semanas.

Remoção de Torus Mandibular

Mesma técnica.
Descola apenas na região da protuberância óssea para manutenção vascular (nutrição do tec).

- ​Indicação
Trauma na mucosa que o recobre;
Utilizar em implantes osteointegrados;
Adaptação de próteses;
Comprometimento da posição fisiológica da língua, mastigação e deglutição.

● Remoção tecido mole

Pinça allis (vantagem: vai estabilizar a lesão, fazer hemostasia e remover a lesão por inteiro; desvantagem: mastiga
tec. Não é indicado em biópsia excisional, lesões pequenas), bisturi elétrico, ou laser de alta potencia – o bisturi vai
promover uma lesão de 5-7mm aquém, carbonizando o tecido, contraindicado para biópsia. Laser de alta potência faz
o corte sem carbonizar o tecido, pois vai cauterizando a região e não sangra.

● Hiperplasia fibrosa inflamatória ou fibrose por dentadura

- etiologia: prótese mal adaptada
- tratamento: remoção e confecção de uma nova prótese
- síntese: ​por segunda intenção​ (IMPORTANTE) com um ponto contínuo festonado ou contínuo ​nas bordas​, ao redor
da lesão para manter coagulação. A ​parte central da lesão vai ficar exposta​ e demora de 2-3 semanas pra cicatrizar.
Pode moldar paciente e confeccionar a protese.
REMOVER TECIDO COMPLETO ​→​ MANDAR PARA O HISTOPATOLOGICO (lembrar caso clínico carcinoma epidermoide).

Pinça com a allis para hemostasia e estabilização do tecido, cirurgião puxa o lábio e aixulizar a pinça e incisa. Faz de
um lado e depois do outro para deixar cicatrizar por segunda intençao e não perder rebordo.

Síntese por primeira intenção: perde o rebordo ao aproximar tecido, prótese traumatiza e forma nova lesão.

● Hiperplasia Papilar Inflamatória

Crescimento tecidual reativo.
- etiologia: pode ser prótese mal adaptada, má higiene, alergia do paciente ao material da prótese (paciente apresenta
“bolinhas” no palato).
- tratamento: remoção e confecção de uma nova prótese
- remoção cirúrgica: bisturi elétrico ou laser.

● Frenectomia
Labial: Pode ser apenas na vestibular ou podem alcançar o palato separando o dente.
A parte central palatino do freio é muito vascularizada, faz por ultimo para ter uma melhor visualização do campo.
O melhor momento para fazer a frenectomia é quando os caninos estiverem erupcionando​ pois, a tendência é quando
os caninos erupcionarem o freio e espaço diminuam (se o tecido for muito fibroso, o canino vai descer fora da posição
e o frenulo não vai mexer).
Ideal: quando o paciente já estiver usando aparelho ou com os brackets colados. Se retirar o tecido e não colocar o
aparelho, ocorre recidiva.

Indicação:
- comprometimento periodontal (dificuldade de higienização).
- protética – deslocamento, não há selamento periférico da prótese; desconforto para o paciente
- finalidade ortodôntica
- ulcerações

➔ 4 técnicas para frenectomia

1) Técnica de Ascher ou duplo pinçamento

- Técnica anestésica: infraorbitário bilateral ou alveolar superior anterior bilateral.
- Pinça o freio na origem labial e na origem palatina (mais sup e mais inf)
- após os pinçamentos, injeta anestésico direto no freio para fazer hemostasia e separar os tecidos (​não se anestesia
primeiro o freio porque causa distorção no tecido, dificultando pinçamento​)
- Para remoção do freio, incisa por fora ou por ​dentro das pinças​ – técnica original, limita incisão e faz vasoconstrição
- divulsiona com tesoura os tecidos pinçados para todos os lados
- cicatrização por 2 intenção, sutura só em mucosa (primeiro ponto vai ser apertado no vértice (>) da incisão e os
demais em mucosa, frouxos para não incluir músculos).

Indicação: freios de base estreita.

Paciente com comunicação com palato ​→​ ​manobra de engraxate ​→​ esfrega gaze de um lado para o outro, entre os
incisivos, com objetivo de tirar qualquer fibra que tenha ficado, deixando osso exposto. Pode colocar cimento
cirúrgico.

2) Técnica de Acher Modificada

Feito com pinçamento único entre as origens do freio. Incisão é feita por fora da pinça, não tem vasoconstrição e
maior dificuldade de parâmetros.
Divulciona e o primeiro ponto é apertado, feito apertado no vértice da incisão, isso evita hematoma no pós-op. Os
outros pontos serão frouxos (nas bordas) para não incluir músculos de novo (sutura só mucosa).

3) Zetaplastia
Faz se uma incisão no meio do freio em cada ponta e roda o retalho sup e inf. A indicação também é freio de base
estreita.

4) Vestibuloplastia com epitelização secundária

Indicação: ​freio de base larga​.
Incisa mucosa e submucosa (pode também periósteo), levanta e divulsiona e amarra tecido do freio.
Não há remoção. Mantem a região com tecido mole e tem maior facilidade para instalar a prótese.

FREIO LINGUAL
- Mucosa
- Tecido conjuntivo frouxo e denso
- ocasionalmente, fibras do músculo genioglosso

Quando está muito inserido não consegue encaixar as duas pinças (realiza técnica de asher modificada)

Técnica
1- Anestesiar o nervo lingual bilateralmente
2- anestesiar a ponta da lingua do paciente, para passar um fio de sutura, “U”, de cima para baixo e de baixo para cima
para amarrar e suspender a língua -> pescaria.
3- Duplo pinçamento, pinça de baixo protege a carangula (saída da glândula submandibular) e a região de assoalho
bucal, e a de cima, mais próximo da base da língua
4- Divulsionar toda região da lingua para soltar a musculatura (mudança imediata)
5- Sutura bordas no final (em mucosa, pontos frouxos)
6- Encaminhar para a fono.

Cistos Odontogênicos
Cavidade patológica, revestida por epitélio odontogênico, contendo material sólido ou semisólido em seu interior.
Nessa situação, tem-se uma pressão osmótica constituída no local, ou seja, temos um gradiente de concentração
entre os meios intra-cístico e extra-cístico, devido ​epitelio odontogênico funcionar como uma membrana
semipermeável​.

Dentro do cisto existe um meio muito concentrado, contém muitas proteínas e restos celulares, enquanto o meio
externo, é pouco concentrado. Então ocorre entrada de líquido causando o aumento do cisto, crescimento indistinto
da remoção da causa. Crescimento por osmose e radial.

Etiopatogenia
+comum -> Cisto inflamatório (periapical): cárie, necrose da polpa, toxinas bacterianas chegam a nível de periápice,
isso estimula uma proliferação celular e de vasos, promovendo uma radiolucidez local. Lesão periapical ​→ ​Granuloma​.
Se remover a causa (tratamento endodôntico ou exodontia) -> ​involução da lesão​. Crescimento da lesão é dependente
da causa.

Se inflamação que está causando proliferação de vasos sanguíneos, reabsorção óssea, persistir e chegarem células
inflamatórias, passa a estimular restos epiteliais de Malassez que existem na região de osso alveolar.
Essas células epiteliais se proliferam, se replicam, se estimulam. De 1 célula, se formam 2, de 2 se formam 4 e assim
sucessivamente por progressão geométrica, mitose, formando uma massa epitelial.
O nutriente para essa massa epitelial vem dos vasos sanguíneos da periferia e os nutrientes para as células mais
centrais chegam por difusão.
Conforme a massa cresce, a célula mais central morre, falta nutriente e oxigênio e ocorre necrose liquefativa. Nesse
momento, temos uma ​cavidade patológica, revestida por epitélio, contendo material líquido ou semilíquido em seu
interior​ ​→​ ​Cisto​.

E tem-se uma diferença de gradiente de concentração com o meio externo. ​Meio externo que é hipotônico e um meio
interno que é hipertônico, separados por uma membrana permeável​. ​Nesse momento, o crescimento do cisto é
independente de inflamação​. ​Mesmo retirando a causa, vai continuar entrando líquido e crescimento do cisto​. Logo,
há o ganho de líquido e continua ocorrendo necrose celular na periferia desse cisto e sempre vai ter uma diferença de
concentração, cada vez mais hipertônico.

Antes de haver a morte das células centrais por necrose liquefativa, não é um cisto, e sim um granuloma. No cisto,
vai haver um gradiente de concentração e o crescimento é independente da causa.
O granuloma é dependente da causa, se retirar a causa, ele involui.

Uma lesão grande não necessariamente é um cisto, pode ser um granuloma grande. Trata-se o canal e observa. Se
involuir: granuloma; se persistir e aumentar de tamanho: cisto.
Se involuir e parar numa pequena imagem radiolúcida -> cicatriz periapical.

Se remoção da causa diminuísse cisto, não existiria cisto residual.

Ao realizar uma exodontia de um elemento dentário com lesão periapical, importante verificar o ápice, lesão pode sair
junto com o dente.
Se não tiver, precisa fazer a curetagem para remover, pois se for um cisto, terá evolução.

Cisto cresce por osmose, radialmente.

Classificação
Desenvolvimento
Não tem etiopatogenia inflamatória; desconhecida, exceto o cisto de erupção.
- ​Dentígero ou folicular
- ​Erupção
Não é um cisto verdadeiro pois não é revestida por epitélio. Durante o processo eruptivo, o dente rompeu um vaso e
formou um hematoma na região. Não cresce, fica estabilizado.
Tratamento: ulotomia, remoção do tecido que recobre, drena o hematoma e dente erupciona.
- ​Gengival do recém-nascido
- ​Gengival do adulto
- ​Periodontal lateral
- ​Odontogênico glandular

Inflamatório
- ​Radicular​ -> variantes: residual e lateral
- ​Paradental -> associada a 3MI. ​O estímulo para sua formação: pericoronarite​. Processo inflamatório estimula
desenvolvendo esse cisto.

Lesão periapical grande TENDE a ser cisto e não granuloma por estar há um maior tempo, pela possibilidade de ter
evoluído de granuloma para cisto. Mas não é uma regra. Independente do tamanho, se involuir com o tratamento e
remoção da causa não é cisto.
Se involuir e parar numa pequena lesão, é cicatriz periapical (forma tec conjuntivo fibroso).
Em exodontia, importante verificar ápice. Se deixar lesão residual, pode evoluir.

Prevalência Cistos da Região Maxilofacial

- ​Radicular e residual – 55%
- Dentígero (ou folicular) – 18%
- Nasopalatino – 11% (não é de origem odontogênica. É revestido por epitélio respiratório, na região de papila
incisiva).
- Ceratocisto – 11%
- Outros – 5%

Tratamento dos Cistos

Marsupialização
Faz uma comunicação da cavidade bucal com a cavidade cística, interior do lúmen, com isso eliminamos a pressão
osmótica e o gradiente de concentração, tornando os meios isotônicos. Como ele não tem mais líquido e comunicação
direta com a cavidade oral, ele não consegue mais crescer. Assim, ​haverá a neoformação óssea da periferia em
direção ao centro da lesão. As células epiteliais no interior do cisto vão sofrer uma metaplasia (diferenciação celular),
havendo a formação de osso e vai eliminar o defeito.

Pode ser tratamento definitivo ou provisório​.

- ​Provisório​: Ex.: cisto folicular que envolve toda região de corpo e ramo da mandíbula. Se enuclear esse cisto há risco
de fratura de mandíbula. Então faz a marsupialização, espera a formação óssea da periferia em direção ao centro.
Quando tiver uma porção de osso segura, pode remover todo o cisto. Se for menor, pode fazer a enucleação e sem
chance de fratura.
- ​Definitivo​: cisto folicular na região de incisivo central superior. Se fizer encleação do cisto, retira junto o dente.
Elimina-se a pressão osmótica e dente vai erupcionar normalmente.

Material deve ir para histopatológico​.

Vantagens
procedimento simples, rápido, de pouca morbidade, permite neoformação óssea progressiva, e o aproveitamento de
dentes inclusos.

Desvantagens
não permite a avaliação histológica total da peça (​apenas do fragmento removido​);
precisa da colaboração do paciente (é muito difícil a higienização da região);
pode ser apenas uma das etapas do tratamento (formou osso só até um ponto e precisou ser feita uma enucleação
depois).

Enucleação
Remoção completa da lesão. Tratamento definitivo.
- Dissecção​ – disseca e remove a lesão como um todo.
- Curetagem​ – quando não conseguimos dissecar e a lesão acaba sendo removida por fragmentos.

Vantagens
permite a avaliação histopatológica total da peça, não necessita da colaboração do paciente;
é o tratamento definitivo sempre​.
Desvantagens
em alguns casos não permite o aproveitamento de dentes inclusos;
não permite a neoformação óssea da periferia de maneira progressivo;
tratamento um pouco mais agressivo;
pode apresentar risco de fratura mandibular.

→ PUNÇÃO: líquido amarelo citrino (devido aos cristais de colesterol, causado pela necrose liquefativa); amarronzado:
infecção secundária.
obs.: ceratocisto – líquido ceratinoso, aspecto de vela derretida.
Cisto tem lumen, cavidade; tumor é uma massa. Pode apresentar líquido amarelo citrino em punção devido à necrose
liquefativa em algumas áreas, mas não é cisto.

Cisto Radicular
- 35% das lesões periapicais (65% são granulomas, se tratar, lesão involui)
- Geralmente ​assintomáticos​ (achados radiográficos);
- ​Crescimento lento​;

→ ​Etiopatogenia
Cárie profunda, promoveu necrose pulpar, toxinas chegaram ao periápice, estimulam a proliferação de restos
epiteliais e vasos sanguíneos, forma-se uma massa (​granuloma​). Essa massa recebe nutrição da periferia e as células
centrais deixaram de receber nutrientes e morreram por necrose liquefativa (​cisto​), tem-se, então, uma cavidade
patológica revestida por epitélio, contendo material líquido ou semilíquido, com diferença de gradiente de
concentração. Não existe mais uma relação causa/efeito.

→ ​Aspecto radiográfico
Lesão radiolúcida, unilocular, contornos bem definidos, associada a região periapical ou lateral da raiz (presença de
canal lateral) de um elemento dentário, com um halo radiopaco (uma margem esclerótica). Como o crescimento é
lento, o organismo tem tempo de formar osso mais denso ao redor da lesão para tentar isolá-la do resto do corpo.

→ ​Histopatológico
epitélio odontogênico com lúmen cístico e cápsula de tecido conjuntivo fibroso. Dentro do lúmen vemos cristais de
colesterol​.
- associada à região periapical -> cisto periapical
- posicionado lateral à raiz -> radicular lateral
- associada ao rebordo alveolar edêntulo -> cisto residual
- associada a coroa de dente incluso -> cisto folicular ou dentígero

→ ​Tratamento
marsupialização e/ou enucleação, depende da necessidade de cada caso.

Variantes
cisto residual​ (remover o dente e não tirar o cisto, ele continua evoluindo. Não existe involução do cisto);
cisto radicular lateral​ (as toxinas vão para uma região mais lateral na raiz).

Importante ​→ ​Enucleação só é realizada após tratamento endodôntico do dente associado à causa. Se mantiver a
causa, vai desenvolver outro cisto.
Marsupialização​: punção amarelo-citrino + ​Enucleação​: Faz osteotomia e remove a cápsula fibrosa.

Cisto Dentígero ou Folicular

- Cavidade patológica revestida por epitélio ao redor da coroa do elemento dentário.
- 10 a 30 anos de idade, sem etiopatogenia conhecida;
- Acúmulo de líquido entre o folículo pericoronário e o esmalte;
- Cisto que promove maior reabsorção radicular (folículo coronário estimula reabsorção radicular. Ex.: permanente
esfoliando decíduo. O acúmulo de líquido entre a coroa e o folículo o aumenta e se encontra alguma raiz, promove
reabsorção).

→ ​Aspecto radiográfico
lesão radiolúcida, unilocular, de contornos bem definidos, com uma linha radiopaca ao redor da lesão (para dar tempo
de formar osso denso ao redor da lesão e tentar diminuir o crescimento dela), associado a um dente incluso;
→ ​Histopatológico
epitélio odontogênico com lúmen cístico e cápsula de tecido conjuntivo fibroso. Dentro do lúmen vemos cristais de
colesterol.

→ ​Tratamento
marsupialização (permite a manutenção do dente incluso);
enucleação (caso de 3º molar).
Ou associados.

→ ​Variantes
cisto de erupção (não é um cisto verdadeiro, é um ​hematoma de erupção​, ele não tem crescimento e seu tratamento
geralmente é ulotomia – retira camada de fibrose – para erupcionar na cavidade bucal. É uma cavidade patolgica mas
não é revestida por epitélio e não tem gradiente de concentração, não evolui).

cisto folicular inflamatório (​etiopatogenia inflamatória​: cárie profunda na região de molar decíduo, toxinas
bacterianas se direcionam para o periápice, que ainda não está totalmente formado, logo abaixo estão pré-molares
permanentes, isso estimula o acúmulo de líquido entre o folículo pericoronário e o dente, tem-se gradiente de
concentração e formou-se o cisto folicular inflamatório), restrito aos pré-molares inferiores, pois os outros dentes
esfoliam muito rápido. ​Histológico​: tecido conjuntivo fibroso, células inflamatórias no lúmen cístico).

OBS:​ O folículo pericoronário possui 2 funções.

Esmalte dentário – origem ectodérmica.
Polpa, dentina, cemento, osso – origem mesodérmica.
Temos um tecido ectodérmico dentro de um tecido mesodérmico (osso). Logo, ele seria identificado como um corpo
estranho e iria sofrer ação de anticorpos e o dente seria reabsorvido.

O folículo pericoronário está ali para:

1) isolar esse resquício de ectoderma do mesoderma.
2) reabsorção dentária. O cisto dentígero estimula tanto decídua quanto permanente.

Se dentre as hipóteses diagnósticas:

Tratamento distintas: biópsia incisional
Mesmo tratamento: pode-se realizar biopsia excisional.
- Ex. 1: Ceratocisto ou cisto residual – removeu toda lesão; biópsia excisional. Dentro das 2 hipóteses, o tratamento é o
mesmo.
- Ex. 2: cisto folicular ou ameloblastoma unicistico – tratamento distinto. Biópsia incisional. Ameloblastoma unicistico
não precisa fazer ressecção, mas não pode manter o dente incluso associado. No cisto folicular, pode manter o dente.
Se enuclear, perde o dente. Então faz a biópsia incisional e marsupalização para obter diagnóstico e avaliar
possibilidade de conservar e garantir a erupção do dente. Incisa a cápsula. Cápsula ao redor do dente é mantida.
Elimina gradiente osmótico deixando o dente exposto na cavidade bucal, com sutura.

Lesão radiolúcida, unilocular, de contornos bem definidos, associada a presença de dente incluso
- evolução lenta: Cisto folicular
- evolução rápida: ameloblastoma unicístico.
Nesse caso muda a conduta do tratamento, por isso deve-se fazer uma biópsia incisional e não uma enucleação total
da lesão. Enucleação (lesão, 3 e 2 molar) + curetagem.

Ceratocisto Odontogênico
- Cresce tanto por osmose (cresce radialmente. ​pouco​) quanto por proliferação celular (​cresce para a região de menor
resistência que são os espaços medulares, com tendência antero-posterior​. Pouco Latero-lateral);
- Acomete pacientes entre 10 e 40 anos de idade;
- Tem predileção por mandíbula, região posterior;
- Possui crescimento rápido e sem expansão de cortical;
- Aspecto radiográfico: ​lesão radiolúcida multilocular ou unilocular de contorno mal definidos (bocelar).
- contém ceratina dentro do lúmen cístico, no epitélio.

Histopatológico
Contém céls empalizadas, epitélio odontogênico são ceratinizadas e ocorre descamação desse epitélio em direção
ao lúmen cístico, garantindo crescimento por osmose, dando uma coloração esbranquiçada para o tecido presente
no interior do lúmen (aspecto de vela derretida).

Tratamento
Enucleação (não se admite marsupialização, pelo grande grau de recidiva)

Está associado à ​Síndrome de Gorlin e Goltz​. Características: costela bífida e ceratocistos múltiplos, calcificação
precoce da foice cerebral, bossa frontral, prognatismo mandibular​.
Grande risco quando são múltiplos: fratura óssea devido múltiplas enucleações e necessidade de enxertos.
Muito agressivo, com altos índices de recorrências.

IMPORTANTE: Por crescer por proliferação celular, se ficar pedaço de cápsula ou epitélio, haverá recidiva. Na cápsula
existe resto de ​epitélio, cistos satélite​. Isso permite novo desenvolvimento de cisto caso não remova toda lesão.

As células da camada basal são pararelas umas às outras, chamadas de ​pedras tumulares ou pedras de túmulo​. As
células superficiais, em direção ao lúmen têm ceratina e descamam em direção ao lúmen cístico, a cápsula de tecido
conjuntivo não é tao fibrosa, não é tão espessa quanto a capsula do cisto residual ou cisto folicular.

Se tem dúvida na forma de tratamento, faz uma biopsia incisional.

Importante fazer ​diagnóstico diferencial​:

cisto ou tumor​?​ punção -> se sai líquido: cisto; sem líquido: tumor;
Líquido “vela derretida” -> ceratocisto; líquido amarelo-citrino -> demais cistos.
Importante fazer punção pois pode também ser hemangioma intra osseo -> sai sangue vivo.

Obs.: cisto – crescimento radial; tumor – crescimento em espaços medulares.

Tumores Odontogênicos
A classificação preconizada de acordo com a origem: ​epitelal, ectomesênquimal ou mista​.

EPITELIAL
- Ameloblastoma sólido/tipo multicístico
- Ameloblastoma extra ósseo/tipo periférico
- Ameloblastoma Desmoplásico (sólido. difere pela predileção de região anterior de maxila)
- Ameloblastoma tipo unicístico
- Tumor odontogênico epitelial calcificante
- Tumor odontogênico escamoso
- Tumor odontogênico adenomatóide
- Tumor de células Claras. OMS 1992 ​→ Carcinoma de células Claras - É muito raro. Antes classificado como benigno,
e depois maligno, com a nova classificação.

Ameloblastoma
86% sólido, multicístico
Exige tratamento radical, ↑índice de recorrência, precisa de margem de segurança; alta ocorrência do desmoplásico.
13% unicístico
Prognóstico totalmente diferente dos outros ameloblastomas, comportamento menos agressivo. Não precisa do
tratamento tão radical como do Ameloblastoma sólido.
1% periférico
geralmente é um achado: lesão parece uma hiperplasia gengival (como uma hiperplasia fibrosa), faz a remoção e no
diagnóstico tem ameloblastoma periférico. Pode ter recorrência, faz-se uma nova cirurgia mas sem necessidade de
tratamento radical (como ressecção com margem de segurança). Apenas obturação da lesão já é o suficiente para
uma boa resolução do quadro clínico.
(14% dos ameloblastomas – unicístico e periférico – não necessitam de tratamento radical. Enucleação com margem
de segurança).

1) Ameloblastoma Sólido/Multicístico
- 3ª a 7ª década de vida
- 85% em mandíbula, região posterior

▪ Aspecto Radiográfico
Lesão radiolúcida, multilocular de contornos mal definidos e que essas trabéculas ósseas formam aspecto de favos de
mel e bolhas de sabão.

▪ Histopatológico
Folicular, plexiforme, células basais.
O diagnóstico de Ameloblastoma sólido é a presença de aspecto plexiforme, tipo folicular.

DESMOPLÁSICO
característica clínica distinta -> ​predileção por região anterior de maxila.

▪ Tratamento
Cirúrgico radical: ​Ressecção óssea com margem de segurança, de 1 a 1,5 cm​.
Alta recorrência. Paciente precisa ser acompanhado por, no mínimo, 7 anos.

Enxerto + anastomose​: Reabilitação é desafiadora, reconstrução e ganho ósseo é muito complexa nesses casos. Abre o
leito, não tem mais lesão, acessa o vaso, é feita uma micro cirurgia de transplante ósseo. Sutura artéria e veia em seu
vaso receptor, respectivamente. Tem melhor prognóstico pois já está recebendo nutrição.
Enxerto livre​: sem anastomose

2) Ameloblastoma Unicístico
- 2ª década de vida
- 90% em mandíbula, região posterior
- Comportamento menos agressivo que sólido.
- Pode ou não estar associado a um dente incluso. Diagnóstico diferencial com cisto dentígero/folicular; se não tiver
dente incluso associado, diagnóstico diferencial com cisto residual, ceratocisto odontogênico.

▪ Aspecto radiográfico
Lesão radiolúcida unilocular com contornos bem definidos, podendo ou não estar associado a dente incluso.

▪ Diagnóstico preferencial
Cistos odontogênicos (Cistos têm desenvolvimento lento).

▪ Histopatológico
- Luminal: Cresce em direção ao lúmen (melhor prognóstico)
- Mural: pra fora do muro (pior, pois pode deixar células tumorais na loja)

▪ Tratamento
biópsia incisional.
Tratamento cirúrgico conservador, com baixa recorrência.
Faz enucleação com osteotomia e extração de dentes associados, pela dificuldade de curetagem.
Se ficar restos de células tumorais, pode ocorrer recidivas.

Cistos odontogênicos são mais frequentes. Importante fazer o diagnóstico diferencial para conduta cirúrgica e melhor
prognóstico.

O tumor odontogênico classificado pela OMS como mais comum é o ​Odontoma​. Respostas para concursos. (mas não é
considerado por alguns autores, pois histologicamente é esmalte, dentina e polpa, e não tem capacidade proliferativa.
Não o consideram como tumor verdadeiro, e sim como hamartoma). Mas se pensar em tumor odontogênico
VERDADEIRO é o ameloblastoma​ e em segundo, ​tumor odontogênico adenomatóide​.
1) ​Odontoma
2) ​Ameloblastoma
3) ​Tumor odontogênico adenomatóide

Tumor Odontogênico Adenomatóide

- 3 a 7% dos Tumores Odontogênicos
- 2ª década de vida
- Maxila, região anterior.

▪ Aspecto radiográfico
Lesão, que varia de radiolúcida unilocular, de contorno bem definido, associada a dente incluso e não respeita,
ultrapassa, a linha cemento-esmalte.
Nem sempre é radiolúcida, dependendo do estado de maturação, é mista, com focos radiopacos em seu interior.
Focos radiopacos​: presença de calcificações. Material calcificado que são os pites radiopacos que aparecem na lesão.
Esses pites ficam próximos à caroa do dente incluso.

- se calcifica com o tempo.

- Difere de lesão cística pela radiodensidade, não é a mesma do ápice. Quando é cisto, é radiolúcido. TOA fica cinza.
- Na enucleação, não se vê lumen, é tudo tecido. Ao redor da coroa, calcificação.

▪ Tratamento
Enucleação por dissecção

▪ Histológico
as células do tumor odontogênico se organizam parecendo ácidos de glândulas salivares.
Epitélio odontogênico está disposto em formas parecidas com glândulas salivares.

ECTOMESÊNQUIMAL
- Fibroma Odontogênico
- Mixoma
- Cementoblastoma

Mixoma
- 25 a 30 anos de idade
- Pequena predileção por mandíbula em relação a maxila

▪ Aspecto radiográfico
lesão radiolúcida multilocular de contorno mal definido, onde as ​trabéculas ósseas tendem a se dispor em noventa
graus entre si​, lembrando teias de aranha ou raquetes de tênis.

▪ Histopatológico
- Lesão mixomatosa que lembra ​geleia de wharton da embriogênese​ (característico da lesão)
- Variação histológica MUITO RARA, MAS QUE AJUDA NO DIAGNÓSTICO: Fibro-mixomas, que é este mesmo tecido
mixomatoso, mas com maior quantidade de tecido conjuntivo fibroso.

▪ Tratamento
- ressecção com margem de segurança
- Enucleação por curetagem severa (lesões pequenas) ou ressecção óssea com margem de segurança, enxerto livre,
sem anastomose, e ainda assim terá ​alta recorrência​ (casos moderados).

MISTA​: Epitélio odontogênico associado a ectomesênquima

- Fibroma Ameloblástico
- Fibro-dentinoma Ameloblástico
- Fibro-odontoma Ameloblástico
- Odontoameloblastoma (odontoma associada a ameloblastoma)
- Odontoma composto
- Odontoma complexo
- Tumor odontogênico cístico calcificante (Cisto de Gorlin)/parede cística
- Tumor dentinogênico de células claras (Cisto de Gorlin)/células claras

Odontoma composto
- Maxila (anterior)
- Grupos de dentes com tamanho e forma diferentes, múltiplas estruturas que lembram dentículos envolvidos com
tecido conjuntivo frouxo, tem esmalte, dentina e polpa pra se organizar.
- Não é feito histopatológico.
- Não há recidiva. importante retirar todos os dentículos durante a cirurgia. Faz-se radiografia pós-op para confirmar.

▪ Aspecto radiográfico
Halo radiolúcido cincundando, pites radiopacos, mista, lembra radiopacidade de dentes. Quando abre, há tecido
conjuntivo frouxo, e este está agrupando esses dentículos.

Odontoma complexo
- ​Mandíbula (posterior)
- Massa amorfa calcificada radiodensidade igual ao do dente, circundada por halo radiolúcido – tec conj frouxo.
- ​Precisa de análise histopatológica.

▪ Aspecto radiográfico
Lesão radiopaca com halo radiolúcido espesso (tecido conjuntivo fibroso).

▪ Histopatológico
Esmalte, dentina, polpa e cemento amorfos, ao invés de forma de dentículos estão em massa amorfa calcificada.

- No lugar do odontoma complexo não tem osso. Precisa remover, pois se paciente sofrer trauma na região, pode
ocorrer fratura.
- Geralmente é um achado radiográfico, pois pode estar impedindo erupção de outro dente, ou associado a presença
de 3 molar.

▪ Tratamento
Enucleação.

Infecções Odontogênicas
1) Remoção da causa
- tratamento endodôntico
- Tratamento periodontal
- Exodontia

O tratamento com antibiótico é um coadjuvante, não se obtém resultado satisfatório sem a remoção do fator causal.

2) Terapia Antibiótica
- Antibioticoterapia empírica até resultados laboratoriais (aprox 4 dias) para evitar piora do quadro clínico
- Conhecer em geral os microrganismos que podem estar no local, pois em cada momento tem um responsável, a
infecção odontogênica é polimicrobiana mista​. Importante conhecer o agente causador para iniciar intervenção com
maior especificidade.
Os principais são os Coccus Gram positivos aeróbicos (cárie, polpa) Coccus Gram negativos anaeróbicos e Bastonetes
Gram negativos anaeróbicos (infecção alcança tecidos mais internos, sem O2)​.
Bactérias facultativas tendem a perder para as bactérias estritamente anaeróbias, bastonetes Gram negativos.
Mudança no patógeno mais importante.
Num determinado momento, tem-se um patógeno principal (de acordo com o local de acometimento da infecção). Se
começa a se estender para tecidos internos, pode mudar o agente o principal (facultativos), e até anaeróbicos estritos.

●​ Etiologia
I) Pulpar
Tratamento endodôntico ou exodontia do elemento elimina causa.
II) Periodontal
Não há lesao cariosa, mas ao sondar elemento causador nota-se bolsa periodontal.

● Princípios gerais
O corpo humano está em contato constante com inúmeros patógenos, mas quase nunca há processo infeccioso, o
organismo consegue controlar e combater a agressão. Porém, a infecção é o poder dos patógenos (numerador) sobre
as defesas do hospedeiro (denominador).

N° DE BACTÉRIAS x VIRULÊNCIA BACTERIANA

INFECÇÃO ​→​ _______________________________________
DEFESA DO HOSPEDEIRO

- Se patógeno entra em contato com a pele íntegra, não há infecção.

- Alguém gripado num ambiente fechado espirra, não necessariamente todos ficarão gripados. A defesa do organismo
é um dos fatores determinantes.
- Se existe alguma quebra nessa barreira, pode iniciar um processo infeccioso. Uma pequena ferida na mão, com um
pequeno processo infeccioso, num estábulo de cavalo e pega estrume com a mão, aquela bactéria é pouco virulenta,
mas está em grande número, podendo gerar uma infecção.
- Se paciente tem uma pequena ferida e vai a um hospital onde tem uma bactéria altamente virulenta e ela entra por
essa ferida, apenas uma, pode desenvolver uma infecção, devido à sua virulência.
- Infecção crônica: equilíbrio de numerador com denominador
- ↓n de bactéria x ↓virulência / ↑defesa hospedeiro = infecção crônica
- numerador > denominador: processo infeccioso
- numerador < denominador: controle e boa resposta. Sem processo infeccioso
- uma infecção crônica, co-existindo bem, diante uma falha no sistema imune do hospedeiro, torna-se aguda.

Então tanto o número quanto a virulência das bactérias são importantes.

● ​Denominador ​→​ Defesa do hospedeiro ​→​ ​fatores locais e os fatores gerais​.

- Fatores Locais
integridade da mucosa, integridade de pele.
- Fatores Gerais
Sistema imunológico; defesas celulares e hormonais.

Ex.: hospedeiro resistente + uma bactéria forte = uma infecção crônica.

Lesão periapical crônica. Indivíduo tem um debilitação do sistema imunológico e essa infecção pode evoluir para uma
celulite de face, tornando a infecção aguda.

● ​Numerador ​→​ N de bactérias e virulência

Anamnese geral
Condições sistêmicas do paciente dá a ideia do status do hospedeiro (denominador). Saudável ou imunodeprimido. Se
for um paciente diabético ou HIV+ descompensado, não se espera tanto da sua defesa.

Anamnese específica
ideia da evolução da infecção.
Evolução rápida​: horas-dias -> bactéria muito virulenta.
Evolução lenta​: semanas-meses-anos -> sinais e sintomas (secreção e dor) aparecem e somem (analgésico e
antibiótico) durante anos. -> bactéria pouco virulenta.

Exame físico​, a temperatura axilar, frequência cardíaca, frequência respiratória, presença de face tóxica.
Óbito por infecção, geralmente é por septicemia, mas é comum ​obstrução de via aérea​.

Primeiros sinais de gravidade:

- aumento da frequência respiratória
- dispneia (dor durante a respiração – envolvimento de espaços faciais profundos)
- disfagia (dor ao deglutir – envolvimento de espaços faciais profundos)
- trismo

● Exames laboratoriais
Presença de infecção = ↑n° de leucócitos
Leucócitos: maduros/segmentados e imaturos.

Contagem diferencial de leucócitos:

Presença de infecção aumenta contagem de leucócitos. Inicialmente, predominam leucócitos maduros/segmentados,
capazes de combater a infecção. Se a infecção persistir, aparecem células imaturas (sem tempo de maturar).
São os bastões, têm números quase zerados em condições normais – isso indica que o organismo não está
conseguindo combater a infecção.

Leucocitose (aumento de células brancas) seguida por sua diminuição:

- desvio à esquerda, na contagem diferencial, maior presença de células imaturas
- desvio à direita onde as células que vão combater a infecção células maduras

Aumento de volume, bem delimitado, palpável, com flutuação, evolução lenta ​→​ ​abscesso
Face tóxica, aumento da frequência respiratória, aumento de volume, palpação pétria, não se sabe onde começa e
onde termina, evolução rápida ​→​ ​Celulite

ABSCESSO CELULITE
dor localizada, restrita ao aumento de volume dor intensa e generalizada
bordos circunscritos, delimitados bordos difusos
superfície flutuante superfície endurecida, pétrio
evolução lenta, crônica evolução rápida, aguda
bactérias anaeróbicas bactérias aeróbicas

As bactérias aeróbicas ficam mais próximas da “superfície”, a medida que a infecção vai se aprofundando começam a
surgir bactérias facultativas, a competição por oxigênio aumenta e surgem então as bactérias anaeróbicas.
O abscesso está mais associado à anaerobiose.
A celulite é um processo inflamatório muito intenso sem pus, porque muitas vezes não deu tempo das bactérias
morrerem, não teve ainda um combate celular, só vai começar a ter pus quando houver a fagocitose. Aeróbica, ainda
tem O2, evolução rápida.

● Tratamento
ABSCESSO
1) ​Remoção da causa
Tratamento endodôntico ou exodontia. Isso diminui a virulência.
2) ​Cirúrgico: Drenagem
Eliminando a secreção purulenta, diminui o número de bactérias de maneira significativa.
3) ​Tratamento de suporte
Antibioticoterapia, quando necessário.
Paciente saudável​: Isso é suficiente para debelar a infecção, ​NÃO precisa de antibiótico​.
- Pode-se prescrever analgésico e antitérmico (SOS). Geralmente não é prescrito, pois a melhora da febre e da dor é
um sinal de melhora do paciente e respondendo bem ao tratamento.
- Acompanhamento: diariamente pelo telefone; a cada 2 dias no consultório.

Paciente apresentou melhora -> tratamento eficaz

Não melhorou ou piorou -> não achou a causa real do problema

Paciente imunodeprimido ou até mesmo um diabético que seja compensado, mas que eu tenho medo da resposta
dele (baixa resposta a infecção, fagocitose), segue o ​protocolo (remoção da causa, drenagem, acompanhamento) +
profilaxia antibiótica​ (dose de ataque) antes da remoção e drenagem + ​terapia antibiótica​, caso necessário.
OBS: Se for abscesso extra oral, devemos incisar e depois drenar.

CELULITE
1) ​Remoção da causa
- Pequenas a moderadas: não há secreção purulenta. Sem drenagem;
2) ​Tratamento de suporte
- Antibioticoterapia (Bactéria virulenta, ↑n°, ↓resposta do hospedeiro. Paciente não tem condição de combater
infecção sozinho).
- Analgésico e antitérmico. Sempre SOS, primeiro espera a resposta do paciente. Remover a causa e dar o antibiótico
já se tem uma boa resposta e deixa de apresentar dor ou febre. Ausência de dor e febre indica involução do processo
infeccioso (“fenômeno de melhora”)
- Acompanhamento: diariamente por telefone; e a cada 2 dias no consultório.

Caso clínico 1
Paciente com celulite, antiga, com tempo houve formação de pus.
Foi removida a causa (exo do elemento 26), drenagem do ponto de flutuação, e antibioticoterapia. Em dois dias depois
a paciente estava ótima.

Caso clínico 2
Paciente com ​celulite moderada a severa, deve ser tratada a nível hospitalar​. Envolvimento de espaços faciais
profundos.
Faz remoção da causa, tratamento cirurgico e antibioticoterapia.
- Trismo severo, dispneia e disfagia.
- Anestesia geral – broncofibroscopia (técnica anestésica: entubar o paciente, o tubo passa pelo nariz e sai na
traqueia). Em casos de riscos graves de obstrução respiratória: traqueostomia.
- Tratamento de suporte: hidratação e medicação endovenosa. ​Antibiótico via endovenosa (por outras vias ele pode
não absorver direito).
- ​Paciente monitorizado regular, a cada 1h, pela equipe de enfermagem e a cada 3h pelo cirurgião. Curta térmica
ascendente ou descendente.

1) Adulto com HIV+ descompensado (desconhecimento da condição), com aumento de volume, espaços profundos
(temporal superficial, temporal profundo, masseter, pterigoideo medial), trismo 5-7mm.
Sob anestesia geral, foi drenado todos os espaços faciais, remoção da causa, antibioticoterapia agressiva.

2) Criança diabética descompensada (desconhecimento da condição), com infecção no 1MI, sem remoção da causa,
apresentou quadro de celulite e evoluiu para necrose – ​fasceíte necrosante cérvico-facial (complicação rara, quando
evolui passa a ter comprometimento cérvico-facial-toráxico). Paciente passou pela cirurgia e evoluiu muito bem.

● LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO
1) Espessura das corticais ósseas
Infecção periapical chega a nível ósseo, dissemina-se radialmente. Difunde-se de acordo com as espessuras das
corticais ósseas para chegar ao meio extra bucal (espaço mandibular, fundo de vestíbulo, região sublingual, etc)

2) Relação do ápice da raiz com a inserção​ ​muscular

Raiz longa, lingualizada: expande pela lingual. Se ápice estiver abaixo do m. milo hioideo, tende ao espaço
submandibular; acima do m. Milo hioideo, tende a intra-oral.
Raiz curta: seria um aumento no espaço sublingual.
3) Arranjo das fáscias musculares
- Envolvimento de espaços faciais, a disseminação vai depender da fáscia da musculatura.
- Disseminação via ascendente ou via descendente
- Angulação radicular, proximidade com a inserção muscular.

- Ápice abaixo da inserção do m. bucinador: drenagem no espaço vestibular

- Ápice acima da inserção do m. milo-hióideo: drenagem para o espaço lingual
- Ápice abaixo da inserção do m. milo-hióideo: drenagem seria para o espaço submandibular.
- Propagação abaixo da inserção do m. bucinador na mandíbula: drenagem subcutânea extraoral.

Ultrapassa região apical + destruição das camadas corticais ósseas: envolvimento de espaços faciais. aumento de
volume aparentes na face.

→​ Espaços Faciais Primários

- Canino
- Bucal
- Submentoniano
- Sublingual
- Submandibular
- Pterigomandibular
- Massetérico

ICS
Raízes mais longas, verticais. Inserção do m. orbicular da boca, leva um aumento da região de fundo de vestíbulo ou
celulite no lábio superior (rara).

ILS
Inclinação de sua raiz é bem palatinizada, o aumento de volume se dá no palato.

CS
Raiz muito longa, acima da inserção do m. bucinador e m. orbicular da boca, aumento de volume no espaço canino,
um aumento de volume extraoral (elevação da asa do nariz).

PMS
Raiz vestibular (aumento de vol no fundo de vestíbulo) ou pra palatina (aumento de volume na palatina)

MS
Acima do m. Bucinador, envolvimento do espaço bucal, fundo de vestíbulo ou palato; quando a raiz é muito próxima
ao seio, aumento de volume no seio maxilar.
Raiz vestibular, abaixo do . bucinador, aumento de volume intraoral.

ICI e ILI
Raízes curtas, aumento de volume intraoral, no fundo de vestíbulo.

CI
Raízes longas, aumento de volume na região submentoniana.

PMI
Aumento de volume no espaço bucal, submandibular ou sublingual.

MI
Aumento de volume na região sublingual, submandibular, espaço bucal, e fundo de vestíbulo.

- ​Depende da relação do ápice com as inserções musculares, espessura cortical e arranjo das fáscias musculares.
- infecções mais graves: envolvimento de espaços comunicados entre si: ​espaço submandibular bilateral, espaço
submentoniano bilateral e sublingual bilateral​: quadro de ​Angina de Ludwig​, paciente corre risco de vida.

→​ Espaços Faciais Secundários

Casos mais complexos; associados à internação hospitalar.
- Parotídeo
- Temporal superficial
- Temporal profundo
- Infratemporal
- Laterofaríngeo
- Retrofaríngeo
- Danger space – tem-se uma via descendente direta até o mediastino, podendo causar mediastinite.
- Bainha carotídea

● Antibioticoterapia
Seleção empírica. Aguarda resultados dos exames laboratoriais.

1 escolha ​→ ​Penicilina​. A penicilina de escolha é a ​Amoxicilina (dose mínima de 500 mg de 8/8 horas) amplo espectro
(envolve maioria das cepas causadoras de infecção odontogênica). Estável em pH ácido – terá maior padronização da
sua absorção.

Obs.: Quando se toma 500 mg, o fármaco é absorvido e ele vai chegar acima da concentração inibitória mínima
(concentração mínima para que se tenha efetividade terapêutica). Uma droga demora de 2-4 doses iniciais para
chegar à concentração inibitória mínima. Se quiser começar a efetividade do fármaco de maneira rápida faz-se a dose
de ataque que nada mais é do que tomar como dose inicial de 2-4 vezes a dose de manutenção.
Ex.: Dose de ataque → começa dando a primeira dose de 1g a 2g e depois mantém os 500 mg como dose de
manutenção.

2 escolha ​→​ ​Clindamicina​. Efetivo em anaeróbios bucais.

3 escolha ​→ ​Metronidazol associado à Penicilina​. Sinérgico. Administrado apenas em associação. Efetivo contra
anaeróbios bucais.

4 escolha ​→ ​Aminoglicosídeo associado ao Metronidazol e a Penicilina​. Administrado apenas em associação sinérgica.

Efetivo contra aeróbios bucais.

Antibióticos em sua ordem de escolha:

1º - Penicilina
2º - Clindamicina
3º - Metronidazol + Penicilina
4º - Aminoglicosídeo + Metronidazol + Penicilina

Causas de insucesso do tratamento da infecção odontogênica

Tratamento local insatisfatório​ – principal. Sem remoção da causa e sem drenagem adequada
Antibioticoterapia incorreta
Acompanhamento inadequado​ – ocorre quando o tratamento inicial não for adequado
Resistência bacteriana