MÓDULO 0: APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA

A disciplina Psicopatologia Especial abarca um conteúdo teórico e prático complexo.

Iniciamos pelo estudo da Reforma Psiquiátrica no Brasil conhecendo a Declaração de
Caracas, 1990. A lei no. 10.216 de 06/04/2001 que dispõe sobre a proteção e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em
Saúde Mental. A Reabilitação Psicossocial no Brasil. A utilização das oficinas terapêuticas,
a clínica do acompanhamento terapêutico. Na sequencia através da experiência prática
com os usuários dos serviços de Saúde Mental, revisamos os conteúdos teóricos
apresentados em Psicopatologia Geral que implica na compreensão dos grandes quadros
clínicos em Psiquiatria conforme descrito pela CID10 (Classificação Internacional das
Doenças em sua décima edição). Esquizofrenia. transtornos de humor com sintomas
psicóticos, transtornos neuróticos relacionados ao estresse e somatoforme, transtornos de
personalidade.
A escolha desse sistema de classificação (CID10) é justificada pelo uso mundial nos
serviços de Saúde Mental. A seguir estudamos um capítulo de extrema importância na
Saúde Pública que se refere ao uso abusivo de substâncias psicoativas. Prosseguimos
com o estudo das psicoses orgânicas para podermos compreender a diferença dos
quadros orgânicos e funcionais e, finalmente, seguimos para o conhecimento dos
tratamentos em Saúde Mental e para as considerações sobre as condições necessárias
para se tornar um psicoterapeuta.
Para facilitar sua compreensão dividiremos o conteúdo em oito módulos. Todos serão
ministrados no semestre letivo em curso. É importante que você estude o material na
sequencia em que está apresentado. Os conteúdos posteriores pressupõem sempre a
compreensão dos apresentados anteriormente.
Módulo 1
Declaração de Caracas, 1990.
Presidência da República. Casa Civil. Lei no. 10.216 de 06/04/2001 que dispõe sobre a
proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o
modelo assistencial em saúde mental.
O movimento pela reforma psiquiátrica no Brasil.
Reabilitação Psicossocial no Brasil.
Vamos refletir sobre o conteúdo do módulo 1
Na segunda metade do século XX, operaram-se importantes desenvolvimentos no tocante
à assistência à enfermidade mental. Apoiados em experiências concretas realizadas em
diversos países (como as comunidades terapêuticas na Inglaterra, a psicoterapia
institucional na França, a psiquiatria democrática na Itália, entre outros), tais
desenvolvimentos promoveram a substituição das práticas de assistência psiquiátrica
tradicional, gerando a fundação do campo da “saúde mental” e dos paradigmas
“antimanicomial” ou da “desinstitucionalização da doença mental”. Em relação a este novo
paradigma, o conjunto de princípios e procedimentos de intervenção que melhor
representa é:
A ( ) Compreensão da enfermidade mental em seu contexto sócio-político-cultural; crítica
à hegemonia do modelo médico-psiquiátrico; transformação das relações de poder entre
instituição e os sujeitos; fomentação da sociabilidade de grupo e da inclusão social;
importância do trabalho interdisciplinar.
B ( ) Desospitalização e redução do período de internação psiquiátrica; crescente
psiquiatrização dos problemas sociais; extensão e modernização da psiquiatria; expansão
da ação medicalizante; importância do trabalho interdisciplinar. A alternativa é falsa.
C ( ) Crítica ao arcaísmo do hospital psiquiátrico; instrumentalização e tecnicização das
relações humanas; Melhoria das condições materiais do hospital psiquiátrico, atenuação
da ruptura hospital-mundo exterior; racionalização administrativa e financeira dos
equipamentos de saúde.
D( ) Atenuação da ruptura hospital-mundo exterior; racionalização administrativa e
financeira dos equipamentos de saúde; instrumentalização e tecnicização das relações
humanas; redução dos problemas subjetivos à sua causalidade social; especialização das
técnicas de intervenção.
E ( ) Complementaridade entre os serviços extra-hospitalares e o hospital; difusão,
especialização e hierarquização dos serviços psiquiátricos na comunidade; expansão da
ação medicalizante; difusão capilar dos mecanismos de controle social na comunidade;
importância do trabalho interdisciplinar.

Se você respondeu a alternativa A como correta, você compreendeu que não se trata de
melhorar as condições do hospital psiquiátrico, nem de atenuar rupturas, nem tão pouco
de expandir a ação medicalizante. A proposta está bem especificada na primeira
alternativa.

Bibliografia
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPE. Coordenação Geral de
Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento
apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos
depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005.
Módulo 2
As oficinas terapêuticas.
A clínica e o acompanhamento terapêutico.
O acompanhante terapêutico poderia ser situado, no contexto da reforma psiquiátrica,
como um agente que permite novas formas de sociabilidade apoiadas na interação
dialógica, desenvolvendo posicionamentos que saem da interdição para assumirem a
interlocução, o livre trânsito e para reposicionar os sujeitos dentro da dimensão subjetiva,
sociocultural e histórica. Essas ações tornam o sujeito agente produtor e transformador,
mobilizando-o como protagonista do seu tratamento (Fiorati & Saeki, 2008),
As oficinas terapêuticas são uma das principais formas de tratamento oferecido nos CAPS.
Os CAPS têm, frequentemente, mais de um tipo de oficina terapêutica. Essas oficinas são
atividades realizadas em grupo com a presença e orientação de um ou mais profissionais,
monitores e/ou estagiários. Elas realizam vários tipos de atividades que podem ser
definidas através do interesse dos usuários, das possibilidades dos técnicos do serviço,
das necessidades, tendo em vista a maior integração social e familiar, a manifestação de
sentimentos e problemas, o desenvolvimento de habilidades corporais, a realização de
atividades produtivas, o exercício coletivo da cidadania.
Agora responda:
De acordo com a Portaria SNAS189 de 19 de novembro de 1991, da Secretaria do
Ministério da Saúde e tendo em vista o disposto nos artigos 141 e 143 do Decreto No.
99.244, de 10 de maio de 1990 que considera:
1. a necessidade de melhorar a qualidade da atenção às pessoas portadoras de
transtornos mentais;
2. a necessidade de diversificação dos métodos e técnicas terapêuticas, visando à
integralidade da atenção a esse grupo;
3. a necessidade de compatibilizar os procedimentos das ações de saúde mental com o
modelo assistencial proposto resolve pelo Código 846 Os Procedimentos relativos ao
Atendimento em Oficinas Terapêuticas. A partir do texto podemos afirmar que:
I ( ) A escolha das oficinas terapêuticas está ancorada na proposta de Benedetto
Saraceno, Diretor do Departamento de Saúde Mental da OMS, segundo a qual a
necessidade nos serviços de saúde é superar a ideia de modelos e trabalhar com
premissas.
II ( ) A premissa que melhor define a qualidade de um programa ou projeto em saúde
mental é a decorrente do conceito de acessibilidade, que ele assim sistematiza: geografia
local, fluxo viário, barreiras físicas, turnos de funcionamento do Serviço Único ou
Integrado, menu de programas (assistência, reinserção, lazer, hospitalidade, trabalho).
Quais afirmativas estão corretas
A I e II
B Apenas I
C Apenas II
D I e II estão incorretas.
E Apenas I está incorreta.
Ambas as alternativas estão corretas e são parte da lei.

Módulo 3 Transtorno de humor e esquizofrenia

Leia atentamente o caso clínico descrito.
Mário é o mais velho de três filhos homens. Sua mãe faleceu um mês depois de seu
nascimento, em um acidente de automóvel. Foi criado durante sete meses por sua tia
materna que, depois de sérios desentendimentos com o pai de Mário, deixou de cuidar
dele. Sua avó paterna tomou para si o menino e cuidou dele até os três anos, quando
voltou a viver com seu pai que havia se casado de novo.
A família sempre o considerou uma criança fácil de cuidar, pois parecia tudo aceitar.
Sempre foi quieto e introvertido, e gostava de brincar sozinho. Cursou normalmente a
escola e não apresentou problemas de aprendizagem. Apesar de ter poucos amigos,
participava das atividades e eventos sociais.
Aos dezesseis anos foi passar seis meses nos EUA em regime de intercâmbio. No
segundo mês de viagem liga para o pai dizendo que temia que seu irmão americano
estivesse planejamento prejudicá-lo na escola, pois tinha a sensação de ser seguido pelas
ruas e observado em casa.
O pai deu pouca importância e esqueceu o fato. Um mês depois recebe um telefonema da
família que hospedava Mário, dizendo que ele não dormia à noite, vagueava pela casa e
mostrava-se bastante arredio e desconfiado.
De volta ao Brasil, Mário vivia isolado, conversando com personagens imaginários que,
segundo ele, transmitiam-lhe mensagens de extraterrestres que o elegeram como aquele
que “iria mudar a mentalidade dos homens” e que por isso vinha sofrendo ameaças de
espíritos maus. Em alguns momentos tornava-se agressivo com o pai e a madrasta,
dizendo que eles faziam sexo e que isto “sujava o ambiente”.
Deixou de se cuidar e abandonou suas atividades. Às vezes dizia frases sem sentido que,
segundo ele, deviam ser interpretadas como enigmas.
Qual a hipótese diagnóstica mais plausível:
a) esquizofrenia paranóide
b) neurose fóbica
c) transtorno obsessivo–compulsivo
d) esquizofrenia hebefrênica
e) neurose histérica
Se você respondeu alternativa A acertou. Mario apresenta sintomas típicos de um quadro
esquizofrênico do tipo paranóide caracterizada por alucinações e ideias delirantes,
principalmente de conteúdo persecutório.

Bibliografia: DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos

Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008. Cap. 30, p. 327-333.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1993, p. 85-107.

Leia o caso clínico e depois responda.

Clóvis foi internado contra a sua vontade em uma clínica psiquiátrica. Dizia sentir-se muito
bem, mostrando-se agitado e falante. Seu humor alterava-se com facilidade, tornando-se
agressivo quando frustrado. A família relatou que ele dormia pouco, falava sobre vários
assuntos ao mesmo tempo, não conseguia concentrar-se em uma única situação, e insistia
em chamar a atenção das pessoas com suas roupas extravagantes e com o relato de suas
conquistas amorosas. Decidiram interná-lo quando começou a afirmar que tinha poderes
curativos sobrenaturais.
Os sintomas apresentados por Mário caracterizam melhor:
a) um quadro histérico com inequívoca necessidade de chamar a atenção e de sentir-
se amado.
b) um quadro maníaco com a presença de agitação psicomotora e ideação delirante.
c) um surto esquizofrênico com agressividade exacerbada e labilidade de humor.
d) um quadro tipicamente neurótico com baixa tolerância à frustração e conflitos
relativos à sexualidade.
e) Um quadro de esquizofrenia paranóide com a presença de delírios de grandeza.

Se você respondeu a alternativa B acertou. Clóvis apresenta os sintomas que

preenchem os critérios diagnósticos para uma síndrome maníaca: aumento de
autoestima, elação, insônia, agitação psicomotora, irritabilidade e delírio de grandeza.
Bibliografia
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos
Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008. Cap. 27 e 28, p.307-318.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1993.
 Módulo 4 Transtornos neuróticos relacionados ao estresse e somatoforme.

Leia atentamente o caso descrito e responda

Sra. Maria, 41 anos, trabalha numa fábrica têxtil. Chegou ao ambulatório acompanhada
por vários familiares e vizinhos. A parte inferior de sua perna direita estava paralisada e ela
tinha uma sensação de peso no lado direito do corpo. Um dia antes houve uma grande
discussão familiar, Maria discutiu muito com a filha mais velha em relação ao namorado
desta, que ela considerava inaceitável. A filha abandonou a discussão e trancou-se no
quarto. A mãe considerou este comportamento insultante e rude. Na manhã seguinte,
Maria acordou com sensações de formigamento no lado direito do corpo e era incapaz de
mover sua perna, ela caiu em lágrimas e gritou por ajuda, ao que os filhos, incluindo a
mais velha, prestaram socorro e levaram-na ao ambulatório.
Na entrevista foi cooperativa e sua fala era coerente, dramatizando a discussão que
tinha ocorrido no dia anterior. Ela gesticulava muito enquanto falava. Estava totalmente
orientada e estava convencida que o problema da perna era orgânico.
Qual a sua hipótese diagnóstica
A ( ) Ansiedade generalizada
B ( )Depressão
C ( ) Transtorno Conversivo
D ( ) Mania
E ( )Hipocondria

Se você respondeu a alternativa C acertou. A senhora Maria apresenta uma síndrome

histérica de conversão. As manifestações clínicas de paralisia sem alteração orgânica,
a dramaticidade, a necessidade de contato e a incapacidade de mantê-lo, são
características do quadro.
Bibliografia
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos
Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008. Cap. 29, p.319-326.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1993.

Módulo 5 Transtornos de personalidade

Qual das alternativas abaixo apresenta algumas diretrizes diagnósticas para o transtorno
de personalidade paranóide?
A ( )Indiferença aos sentimentos alheios; comportamento cruel; desrespeito às normas,
regras e obrigações sociais; dificuldade em manter relacionamentos; limiar de frustração
rebaixado; tendência a culpar os outros e a racionalizar suas atitudes.
B ( ) Intenso tremor ou desconforto; taquicardia; sudorese; falta de ar; tontura ou
desmaio; medo de enlouquecer; medo de morrer; desrealização ou despersonalização.
C ( ) Sem prazer em suas atividades; frieza emocional; afetividade embotada; indiferença
a elogios ou críticas; desinteresse por experiências sexuais; comportamento solitário;
fantasias excessivas e introspecção; falta de pessoas íntimas e confidentes.
D ( ) Sensibilidade excessiva ao ser contrariado ou rejeitado; dificuldade em perdoar;
desconfiança excessiva; interpreta ações neutras como hostis; suspeitas infundadas de
infidelidade sexual; comportamento tendencioso de auto-referencia.
E ( ) Tendência ao comportamento dramatizado; teatralidade; sugestionabilidade;
afetividade superficial, pueril e lábil; busca de atividades em que seja o centro das
atenções; necessidade de apreciação dos outros; comportamento manipulativo para
alcançar as necessidades; intolerante e tendendo a reações infantis.
Se você respondeu a alternativa D acertou. Segundo os critérios da CID 10. Essas
são as características da personalidade paranóide.
Bibliografia
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto
Alegre: Artes Médicas, 2008. Cap. 29, p.319-326.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1993.

Módulo 6 Síndromes relacionadas ao uso de substâncias psicoativas.

Partindo das alterações causadas pelo uso de Substâncias Psicoativas, considere as

relações abaixo:
F - Intoxicação
G - Abuso
H - Dependência
I - Abstinência
Relacione estas alterações com as afirmações abaixo.
I- ( ) - Conjunto de comportamentos cognitivos e fisiológicos que se desenvolvem
após uso repetido de substâncias psicoativas, associado ao desejo poderoso de usá-la
e com a dificuldade de controlar este consumo.
II- ( ) - Padrão desajustado do uso de substâncias psicoativas, com uso mais longo e
repetido ocorrendo em situações arriscadas ou apesar do conhecimento dos
problemas associados ao seu uso.
III- ( ) - Conjunto de sintomas que se manifestam de diversas formas, com gravidade
variável. A pessoa pode apresentar sintomas físicos (sudorese, taquicardia) e
psíquicos (medos, ilusões, alucinações) após períodos sem uso da substância
psicoativa.
Qual das alternativas é correta em relação às afirmações acima?
A- ( )I - H, II - F, III - G.
B- ( ) I - G, II - H, III - I
C- ( ) I - F, II - I, III - G
D- ( ) I - H, II - G, III - I.
E- ( ) I - I, II - G, III - F.

As definições corretas estão na alternativa D. Essa questão avalia seu grau de

compreensão das nomenclaturas usadas como referência na clínica da dependência de
substâncias.

DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto

Alegre: Artes Médicas, 2008. Cap. 33, p. 344-351.
Consulta ao site: www.proad.unifesp.br/

Módulo 7 Tratamentos em Saúde Mental. Condições necessárias a um psicoterapeuta.

Vamos refletir sobre o tratamento combinado.

Leia as afirmações abaixo.

I A psicoterapia e a farmacoterapia não são competitivas ou excludentes, embora cada
uma possua seus efeitos diferenciados ou âmbitos de atuação distintos.
II Cada uma pode servir melhor a diferentes transtornos ou seus subtipos. Os
medicamentos para transtornos autônomos de “estado” e limitados no tempo, à
psicoterapia para os transtornos de “traço” de longa duração.
A ( ) A primeira alternativa está correta e a II está incorreta.
B ( ) A primeira e a II alternativa estão corretas. A segunda afirmativa não justifica a
primeira.
C ( ) A primeira e a II alternativa estão corretas. A segunda afirmativa justifica a primeira.
D ( ) A primeira afirmativa é incorreta e a segunda é correta.
E ( ) A primeira afirmativa e a II são incorretas.
Se você respondeu a alternativa c acertou. A segunda alternativa justifica a indicação do
uso do tratamento combinado.
Bibliografia
GABBARD, G. Psiquiatria Psicodinâmica. Porto Alegre: Artemed, 1998. Cap. 5, p.
96-112

Módulo 8 Síndromes mentais orgânicas

Leia o caso descrito com atenção.

A senhora Patrícia é uma viúva paulistana de 75 anos que vive sozinha. Ela foi internada
no setor de ortopedia de um hospital após quebrar a perna. Ela estava tão confusa e
inquieta que perambulava pela enfermaria à noite, perturbando os demais pacientes. Ela
fora encaminhada para avaliação psiquiátrica devido à consciência embotada e
comportamento hiperativo. Após ser submetida a uma cirurgia do fêmur, sua confusão
aumentou. Ela não podia lembrar o que lhe havia acontecido ou porque estava no hospital.
Durante o dia apresentava hiperatividade leve, sem objetivo. Ela era incapaz de ler ou
assistir televisão, e nem sempre podia reconhecer parentes que a visitavam. Ela foi vista
tendo conversas imaginárias e olhando fixamente para um ponto no teto. Era irritável e
podia ter ataques de raiva, à noite parecia totalmente incapaz de dormir, e a hiperatividade
aumentava. No exame psíquico, a Sra. Patrícia parecia perplexa e desatenta. Estava
totalmente desorientada e não cooperativa.
A partir da descrição responda:
A ( ) Podemos dizer que a Sra. Patrícia apresenta uma alteração da consciência
denominada estado onírico onde predomina a atividade alucinatória visual intensa.
B ( ) Podemos dizer que a Sra. Patrícia apresenta uma síndrome psicopatológica
associada ao rebaixamento do nível da consciência denominada delirium que é o termo
atual mais utilizado para designar a maior parte das síndromes confusionais agudas.
C ( ) Podemos dizer que a Sra. Patrícia apresenta uma alteração da consciência
denominada estado crepuscular onde ocorre estreitamento transitório do campo da
consciência, caracterizado por surgimento e término abrupto.
D () Podemos dizer que a Sra. Patrícia apresenta uma alteração do juízo da realidade
denominada delírio que se caracteriza por ser um juízo patologicamente falseado, com
convicção extrema e certeza subjetiva.
E () Podemos dizer que a Sra. Patrícia apresenta uma alteração do juízo da realidade
denominada delírio primário que se caracteriza por ser algo inteiramente novo que se
insere, em um determinado instante na curva vital daquela pessoa.

Se você respondeu alternativa B acertou. A senhora Patrícia apresenta um quadro de

delirium. Mostra-se confusa, com rebaixamento da consciência em função da queda e do
período pós-cirúrgico.
Bibliografia
DALGALARRONDO, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. Porto
Alegre: Artes Médicas, 2008. Cap. 36. P.368 a 388.

MODULO 1 A REFORMA PSIQUIÁTRICA NO

BRASIL

Módulo 1
As formas de tratamento em Saúde Mental tem sido objeto de transformação ao longo do
século.O modelo manicomial de exclusão e perda da cidadania vai sendo descontruído
gradativamente. No documento apresentado à Conferência Regional de reforma dos
serviços de saúde mental em novembro de 2005 recuperamos o processo histórico da
desospitalização.O início do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil é contemporâneo
da eclosão do“movimento sanitário”, nos anos 70, em favor da mudança dos modelos de
atenção e gestão nas práticas de saúde, defesa da saúde coletiva, eqüidade na oferta dos
serviços, e protagonismo dos trabalhadores e usuários dos serviços de saúde nos
processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado. Embora contemporâneo da
Reforma Sanitária, o processo de Reforma Psiquiátrica brasileira tem uma história própria,
inscrita num contexto internacional de mudanças pela superação da violência asilar.
Fundado, ao final dos anos 70, na crise do modelo de assistência centrado no hospital
psiquiátrico, por um lado, e na eclosão, por outro, dos esforços dos movimentos sociais
pelos direitos dos pacientes psiquiátricos, o processo da Reforma Psiquiátrica brasileira é
maior do que a sanção de novas leis e normas e maior do que o conjunto de mudanças
nas políticas governamentais e nos serviços de saúde. A Reforma Psiquiátrica é processo
político e social complexo, composto de atores,instituições e forças de diferentes origens,
e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas
universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas
associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos
sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um
conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano
da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da
Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios. Os
principais componentes da história da Reforma Psiquiátrica no Brasil, com destaque para o
processo de delineamento progressivo da política de saúde mental do Ministério da Saúde,
alinhada com os princípios da Reforma são:
1 A crítica do modelo hospitalocêntrico (1978-1991)
A Declaração de Caracas, Venezuela, adotada pela Organização Mundial de Saúde,em 14
de novembro de 1990.
2 Início da implantação da rede extra-hospitalar (1992-2000)
3 A Reforma Psiquiátrica depois da lei Nacional (2001 -2005)
A Lei Federal 10.216 que redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o
oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, dispõe sobre a proteção e
os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas não institui mecanismos claros para
a progressiva extinção dos manicômios.
Para a compreensão dessas formas de atendimento sugerimos que assistam os filmes:
Bicho de 7 cabeças. Ilustra o modelo manicomial.
Uma Janela para a lua. Ilustra o modelo de uma comunidade terapêutica.
Estamira. Ilustra o indivíduo portador de sofrimento psíquico intenso.
Com esse percurso histórico descrito reflita:
Na segunda metade do século XX, operaram-se importantes desenvolvimentos no tocante
à assistência à enfermidade mental. Apoiados em experiências concretas realizadas em
diversos países (como as comunidades terapêuticas na Inglaterra, a psicoterapia
institucional na França, a psiquiatria democrática na Itália, entre outros), tais
desenvolvimentos promoveram a substituição das práticas de assistência psiquiátrica
tradicional, gerando a fundação do campo da “saúde mental” e dos paradigmas
“antimanicomial” ou da “desinstitucionalização da doença mental”. Em relação a este novo
paradigma, o conjunto de princípios e procedimentos de intervenção que melhor
representa é:
A ( ) Compreensão da enfermidade mental em seu contexto sócio-político-cultural; crítica
à hegemonia do modelo médico-psiquiátrico; transformação das relações de poder entre
instituição e os sujeitos; fomentação da sociabilidade de grupo e da inclusão social;
importância do trabalho interdisciplinar.
B ( ) Desospitalização e redução do período de internação psiquiátrica; crescente
psiquiatrização dos problemas sociais; extensão e modernização da psiquiatria; expansão
da ação medicalizante; importância do trabalho interdisciplinar. A alternativa é falsa.
C ( ) Crítica ao arcaísmo do hospital psiquiátrico; instrumentalização e tecnicização das
relações humanas; Melhoria das condições materiais do hospital psiquiátrico, atenuação
da ruptura hospital-mundo exterior; racionalização administrativa e financeira dos
equipamentos de saúde.
D( ) Atenuação da ruptura hospital-mundo exterior; racionalização administrativa e
financeira dos equipamentos de saúde; instrumentalização e tecnicização das relações
humanas; redução dos problemas subjetivos à sua causalidade social; especialização das
técnicas de intervenção.
E ( ) Complementaridade entre os serviços extra-hospitalares e o hospital; difusão,
especialização e hierarquização dos serviços psiquiátricos na comunidade; expansão da
ação medicalizante; difusão capilar dos mecanismos de controle social na comunidade;
importância do trabalho interdisciplinar.

Se você respondeu a alternativa A como correta, você compreendeu que não se trata de
melhorar as condições do hospital psiquiátrico, nem de atenuar rupturas, nem tão pouco
de expandir a ação medicalizante. A proposta está bem especificada na primeira
alternativa.

Bibliografia
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.DAPE. Coordenação Geral de
Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento
apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental : 15 anos
depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005.

MÓDULO 2: O ACOMPANHAMENTO
TERAPÊUTICO E AS OFICINAS TERAPÊUTICAS

O acompanhamento terapêutico (AT) constitui um importante instrumento de integração de

projetos assistenciais centrados na atenção psicossocial. Suas ações se inserem como
práticas opostas aos modelos asilares de tratamento, alinhando-se a propostas da reforma
psiquiátrica e sanitária (Fiorati, 2006).
A atenção psicossocial se apresenta como projeto ético-estético-político, no sentido
proposto por Guattari (1996), que busca a autonomia do indivíduo a partir do
desenvolvimento de sua cidadania e participação política e integração ao território, além
da horizontalização das relações profissionais intra e interinstitucionais (Brasil, 1988, 1994,
2002, 2010); assim, vem consolidando-se como o referencial teórico predominante do
modelo assistencial em saúde mental no Brasil, constituindo as bases da política pública
oficial (Guljor, 2003). Desse modo, a atenção psicossocial caracteriza-se como uma
diretriz da reforma psiquiátrica brasileira e assume um papel preponderante no campo
assistencial por nortear a construção de novas práticas e serviços em saúde mental.
Essa construção advém de movimentos reformistas em torno do cuidado à loucura, sendo
ancorada, principalmente, no modelo italiano da psiquiatria democrática, o qual tinha como
pressupostos uma reorganização dos serviços em torno de práticas de territorialização (e
desinstitucionalização), atribuição de responsabilidade ao louco e questionamento do
poder psiquiátrico em torno das ações de saúde mental. Oficialmente, a inserção do
modelo de atenção psicossocial se inicia com a implantação do Centro de Atenção
Psicossocial Luiz Cerqueira e dos Núcleos de Atenção Psicossocial, na cidade de Santos
(SP) – década de 80 (Amarante, 2000).
Busca-se, portanto, que a atenção à loucura seja promovida fora do âmbito asilar (que a
segregou e tutelou por tantas décadas), através da integração de diversos setores sociais,
em especial a saúde, a assistência social, a educação e a Justiça (Brasil, 2002). Contudo,
essas ações ainda se encontram delimitadas em torno de alguns serviços, sendo
questionável a existência de uma rede integrada em saúde mental.
De acordo com autores como Costa-Rosa, Luzio e Yasui (2001), a atenção psicossocial
pode ser descrita a partir da seguinte matriz: 1) a integralidade das ações de cuidado no
território, 2) horizontalização das relações profissionais e intrainsitucionais, 3) a construção
de uma ética da autonomia e da singularização do indivíduo em sofrimento psíquico e 4) a
implicação subjetiva desse indivíduo no cuidado territorializado. Além disso, de acordo
com a III e a IV Conferência Nacional de Saúde Mental, enfatiza-se que a atenção
psicossocial deve possuir como premissas: 5) a intersetorialidade nas práticas
desenvolvidas e 6) a desinstitucionalização do usuário aos serviços (Brasil, 2010, 2002).
Nesse sentido, o trabalho desenvolvido pelo acompanhante terapêutico se alinha a essa
lógica. O AT pode ser definido como uma prática cujo espaço clínico está nas ruas
(Bezerra & Dimenstein, 2009; Palombini, 2009), como um dispositivo clínico que almeja,
entre outros, aproximar o sujeito das ofertas de laço social (Pitiá & Furegato, 2009;
Hermann, 2010; Reis-Neto, Pinto, & Oliveira, 2011), resgatando vínculos, sua cidadania e
sua circulação em espaços que façam sentido para o portador (Carniel & Pedrão, 2010;
Chauí-Berlinck, 2010).
De acordo com Fiorati e Saeki (2008), essas ações de inserção social promovem a
expressão de formas particulares de existência. Para Silva, Costa e Neves (2010), através
dessas estratégias, desenvolve-se um recurso em saúde mental alternativo à internação
em hospital psiquiátrico. Estellita-Lins, Oliveira e Coutinho (2009) consideram que o AT se
caracteriza como uma intervenção em saúde mental baseada em cuidados domiciliares,
facilitando um retorno a condições existenciais perdidas e, por conseguinte, ambicionadas.
Pitiá e Furegato (2009) descrevem a ação do AT como um instrumento de ação
terapêutica em que se considera o sujeito em seu contexto socio-histórico-psíquico-
biológico e cultural.
Com origem na década de 60, na Argentina, o trabalho do acompanhante terapêutico
supre uma necessidade clínica para pessoas que não tinham respostas para as ações
terapêuticas tradicionais (Mauer & Resnizky, 1987; Sereno & Porto, 1991). No Brasil, com
o surgimento das primeiras comunidades terapêuticas, esse profissional surge com a
denominação de auxiliar psiquiátrico (Ibrahim, 1991).
O trabalho do auxiliar psiquiátrico era desenvolvido, nessa época, dentro das instituições,
sendo suas funções ligadas ao desenvolvimento de jogos e festas, dentre outras
atividades recreacionais. Contudo, na década de 70, com a política do regime militar de
internação asilar em detrimento de outros modelos de cuidado, as comunidades
terapêuticas entram em declínio e os auxiliares psiquiátricos perdem seu espaço de
atuação. Por conseguinte, começam a ser solicitados para trabalhos particulares, dentro
do ambiente doméstico, que proporcionam o contato direto com o cotidiano e o universo
familiar do indivíduo em sofrimento psíquico (Berger, Morettin & Braga Neto, 1991).
Com isso, esses profissionais passaram a ser solicitados para trabalhos particulares na res
idênci a dos pacientes e os acompanhamentos passaram a ser feitos no ambiente
doméstico, o que proporcionava a oportunidade de entrar em contato direto com seu
cotidiano e universo familiar. Esse modelo interventivo definiu sua área de atuação,
principalmente com pacientes psicóticos, em uma busca por reintegrá-los na sociedade e
para reconstruir os vínculos familiares (Zamignani & Wielenska, 1999). Apesar de ter se
destacado, inicialmente, no acompanhamento de casos de psicose, esse profissional se
consolida na assistência de diversos transtornos.
Desse modo, o acompanhante terapêutico poderia ser situado, no contexto da reforma
psiquiátrica, como um agente que permite novas formas de sociabilidade apoiadas na
interação dialógica, desenvolvendo posicionamentos que saem da interdição para
assumirem a interlocução, o livre trânsito e para reposicionar os sujeitos dentro da
dimensão subjetiva, sociocultural e histórica. Essas ações tornam o sujeito agente produtor
e transformador, mobilizando-o como protagonista do seu tratamento (Fiorati & Saeki,
2008).
Trechos extraídos da revista:
Psicol. cienc. prof. vol.33 no.4 Brasília 2013
http://dx.doi.org/10.1590/S1414-98932013000400014
*
Artigo de Manoel de Lima Acioli Neto ; Paulo Duarte de Carvalho
**
Amarante Universidade Federal de Pernambuco

As oficinas terapêuticas são uma das principais formas de tratamento oferecido nos CAPS.
Os CAPS têm, freqüentemente, mais de um tipo de oficina terapêutica. Essas oficinas são
atividades realizadas em grupo com a presença e orientação de um ou mais profissionais,
monitores e/ou estagiários. Elas realizam vários tipos de atividades que podem ser
definidas através do interesse dos usuários, das possibilidades dos técnicos do serviço,
das necessidades, tendo em vista a maior integração social e familiar, a manifestação de
sentimentos e problemas, o desenvolvimento de habilidades corporais, a realização de
atividades produtivas, o exercício coletivo da cidadania.
De um modo geral, as oficinas terapêuticas podem ser:
• Oficinas expressivas: espaços de expressão plástica (pintura, argila, desenho etc.),
expressão corporal (dança, ginástica e técnicas teatrais), expressão verbal (poesia,
contos, leitura e redação de textos, de peças teatrais e de letras de música), expressão
musical (atividades musicais), fotografia, teatro.
• Oficinas geradoras de renda: servem como instrumento de geração de renda através do
aprendizado de uma atividade específica, que pode ser igual ou diferente da profissão do
usuário. As oficinas geradoras de renda podem ser de: culinária, marcenaria costura,
fotocópias, venda de livros, fabricação de velas, artesanato em geral, cerâmica, bijuterias,
brechó, etc. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde)
1 Portaria GM/MS 1.077, de agosto de 1999.
2 A Portaria SAS/MS nº 345, de 15/5/2002, estabelece Protocolo Único e Diretrizes
Terapêuticas para o tratamento da esquizofrenia refratária.
Na disciplina de Psicopatologia Geral temos aulas teóricas e práticas. As aulas práticas
têm início na sexta semana do curso. Essas aulas têm o objetivo de colocar o aluno em
contato com os usuários dos Serviços de Saúde Mental. Em nossa proposta de ensino
elegemos as oficinas como forma de fazer essa aproximação. Desta maneira, tanto os
alunos que desenvolvem as oficinas como os usuários em Saúde Mental são beneficiados
com o encontro.
"As oficinas terapêuticas enquanto dispositivos da atual Política Nacional de Saúde
Mental, objetivam se diferenciar das práticas antecessoras, práticas decorrentes da idéia
de estabelecer o trabalho como um recurso terapêutico, conhecido como ‘tratamento
moral’. Neste contexto, entende-se que as oficinas, não se apresentam por si só uma
forma inaugural de lidar com a loucura. A experiência do trabalho das oficinas torna-se
positiva quando uma de suas funções é também o de intervir no campo da cidadania.
Assim, atuando no âmbito social, contribui como possibilidade de transformação da
realidade atual no que diz respeito ao tratamento psiquiátrico".(Valladares,A.C.A.)
Vamos ver sua compreensão em relação ao lugar do AT na relação com o paciente.
 Familiares de um paciente psicótico entraram em contato com um acompanhante
terapêutico e pediram que ele traçasse uma estratégia de tratamento para o filho de 30
anos que estava há 10 anos institucionalizado.Qual deve ser a conduta do AT?
A) Estimular os cuidados de vida diária com o paciente dentro da casa de seus
familiares.
B) Estimular as atividades de vida diária com o paciente fora do ambiente familiar.
C) Fazer passeios semanais com o paciente na cidade onde reside.
D) Trabalhar o vínculo familiar do paciente.
E) Nenhuma das Altenativas Anteriores.

Se você respondeu a alternativa E acertou. Os dados informados são insuficientes para

se traçar uma estratégia terapêutica. E fundamentalmente, o trabalho de AT não deve ser
isolado. É necessário que as estratégias de trabalho estejam integradas com outros
profissionais que acompanham o paciente

MODULO 3 – DE HUMOR E ESQUIZOFRENIA

Este agrupamento contém as seguintes categorias de três caracteres:

·F30 Episódio maníaco

·F31 Transtorno afetivo bipolar

·F32 Episódios depressivos

·F33 Transtorno depressivo recorrente

·F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes

·F38 Outros transtornos do humor [afetivos]

Um episódio hipomaníaco ou maníaco em indivíduo que já tenha apresentado um

ou mais episódios afetivos prévios (depressivo, hipomaníaco, maníaco, ou misto) deve
conduzir a um diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (F31. -).

F30. 0 Hipomania

Transtorno caracterizado pela presença de uma elevação ligeira mas persistente

do humor, da energia e da atividade, associada em geral a um sentimento intenso de bem-
estar e de eficácia física e psíquica. Existe freqüentemente um aumento da sociabilidade,
do desejo de falar, da familiaridade e da energia sexual, e uma redução da necessidade de
sono; estes sintomas não são, entretanto, tão graves de modo a entravar o funcionamento
profissional ou levar a uma rejeição social. A euforia e a sociabilidade são por vezes
substituídas por irritabilidade, atitude pretensiosa ou comportamento grosseiro. As
perturbações do humor e do comportamento não são acompanhadas de alucinações ou de
idéias delirantes.

F30. 1 Mania sem sintomas psicóticos

 Presença de uma elevação do humor fora de proporção com a situação do sujeito,
podendo variar de uma jovialidade descuidada a uma agitação praticamente incontrolável.
Esta elação se acompanha de um aumento da energia, levando à hiperatividade, um
desejo de falar e uma redução da necessidade de sono. A atenção não pode ser mantida,
e existe freqüentemente uma grande distração. O sujeito apresenta freqüentemente um
aumento da auto-estima com idéias de grandeza e superestimativa de suas capacidades.
A perda das inibições sociais pode levar a condutas imprudentes, irrazoáveis,
inapropriadas ou deslocadas.

F30. 2 Mania com sintomas psicóticos

Presença, além do quadro clínico descrito em F30. 1, de idéias delirantes (em geral
de grandeza) ou de alucinações (em geral do tipo de voz que fala diretamente ao sujeito)
ou de agitação, de atividade motora excessiva e de fuga de idéias de uma gravidade tal
que o sujeito se torna incompreensível ou inacessível a toda comunicação normal.

F31 Transtorno afetivo bipolar

Transtorno caracterizado por dois ou mais episódios nos quais o humor e o nível
de atividade do sujeito estão profundamente perturbados, sendo que este distúrbio
consiste em algumas ocasiões de uma elevação do humor e aumento da energia e da
atividade (hipomania ou mania) e em outras, de um rebaixamento do humor e de redução
da energia e da atividade (depressão). Pacientes que sofrem somente de episódios
repetidos de hipomania ou mania são classificados como bipolares (F31. 8).

F32 Episódios depressivos

Nos episódios típicos de cada um dos três graus de depressão: leve, moderado ou
grave, o paciente apresenta um rebaixamento do humor, redução da energia e diminuição
da atividade. Existe alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse,
diminuição da capacidade de concentração, associadas em geral à fadiga importante,
mesmo após um esforço mínimo. Observam-se em geral problemas do sono e diminuição
do apetite. Existe quase sempre uma diminuição da auto-estima e da autoconfiança e
freqüentemente idéias de culpabilidade e ou de indignidade, mesmo nas formas leves. O
humor depressivo varia pouco de dia para dia ou segundo as circunstâncias e pode se
acompanhar de sintomas ditos "somáticos", por exemplo perda de interesse ou prazer,
despertar matinal precoce, várias horas antes da hora habitual de despertar, agravamento
matinal da depressão, lentidão psicomotora importante, agitação, perda de apetite, perda
de peso e perda da libido. O número e a gravidade dos sintomas permitem determinar três
graus de um episódio depressivo: leve, moderado e grave.

F33 Transtorno depressivo recorrente

Transtorno caracterizado pela ocorrência repetida de episódios depressivos

correspondentes à descrição de um episódio depressivo (F32. -) na ausência de todo
antecedente de episódios independentes de exaltação de humor e de aumento de energia
(mania). O transtorno pode, contudo, comportar breves episódios caracterizados por um
ligeiro aumento de humor e da atividade (hipomania), sucedendo imediatamente a um
episódio depressivo, e por vezes precipitados por um tratamento antidepressivo. As formas
mais graves do transtorno depressivo recorrente (F33. 2 e F33. 3) apresentam numerosos
pontos comuns com os conceitos anteriores da depressão maníaco-depressiva,
melancolia, depressão vital e depressão endógena. O primeiro episódio pode ocorrer em
qualquer idade, da infância à senilidade, sendo que o início pode ser agudo ou insidioso e
a duração variável de algumas semanas a alguns meses. O risco de ocorrência de um
episódio maníaco não pode jamais ser completamente descartado em um paciente com
um transtorno depressivo recorrente, qualquer que seja o número de episódios
depressivos apresentados. Em caso de ocorrência de um episódio maníaco, o diagnóstico
deve ser alterado pelo de transtorno afetivo bipolar (F31. -).

F34 Transtornos de humor [afetivos] persistentes

Transtornos do humor persistentes e habitualmente flutuantes, nos quais os

episódios individuais não são suficientemente graves para justificar um diagnóstico de
episódio maníaco ou de episódio depressivo leve. Como persistem por anos e, por vezes,
durante a maior parte da vida adulta do paciente, levam contudo a um sofrimento e à
incapacidade consideráveis. Em certos casos, episódios maníacos ou depressivos
recorrentes ou isolados podem se superpor a um transtorno afetivo persistente.

F34. 0 Ciclotimia

Instabilidade persistente do humor que comporta numerosos períodos de

depressão ou de leve elação nenhum deles suficientemente grave ou prolongado para
responder aos critérios de um transtorno afetivo bipolar (F31. -) ou de um transtorno
depressivo recorrente (F33. -). O transtorno se encontra freqüentemente em familiares de
pacientes que apresentam um transtorno afetivo bipolar. Algumas pessoas ciclotímicas
apresentarão elas próprias ulteriormente um transtorno afetivo bipolar.

F34. 1 Distimia

Rebaixamento crônico do humor, persistindo ao menos por vários anos, mas cuja
gravidade não é suficiente ou na qual os episódios individuais são muito curtos para
responder aos critérios de transtorno depressivo recorrente grave, moderado ou leve.

Agora leia o caso clínico descrito abaixo e responda.

Uma mulher de 30 anos chega no PS com o resgate. O policial diz que ela foi
encontrada há pouco. Ela diz que está bem e que estava fazendo compras. Realmente há
com ela algumas notas fiscais. Diz que comprou 2 camas de casal, um fogão, três
armários, quatro bicicletas e outras coisas. Ela diz que estava precisando destas coisas
para dar para os assistidos da Comunidade que ela fundou em seu bairro. Conta que
trabalha na fábrica da “Panela de Ouro” como secretária e ganha R$ 2.000,00 mas que
terá um aumento porquê foi promovida como Diretora da fábrica e agora ganha 20.000, 00.
Comprou tudo no crediário. Chamou a atenção da Polícia o fato dela ter abordado o
capitão fazendo-lhe uma proposta de fundo erótico. No atendimento você percebeu que
ela, esta com maquiagem excessiva, diz que irá comprar mais coisas para doar aos
pobres. Você com estes dados acha que há uma patologia psíquica e espera que ela
apresente alguns outros sintomas ou que logo os terá. Por exemplo: (vale 1,0)

A – taquipsiquismo, desagregação do pensamento, falso juízo da realidade, fuga

de idéias, euforia
 B - delírio de grandeza, falta de crítica, déficit de memória, confabulação, salada de
palavras

C – internações anteriores, dificuldade com o SPC (Serviço de Proteção ao

Crédito), idéias de menos valia, esteriotipias, insônia

D – bradipsiquismo, estado de euforia, falta de crítica, conteúdo persecutório,

gastos excessivos

E – sensação de bem estar, taquipsiquismo, fala rápida, insônia,

liberação instintiva

Se você respondeu a alternativa A acertou. Quando uma pessoa apresenta

taquipsiquismo todas às funções psíquicas se tornam aceleradas com isto há uma
sensação de bem estar e uma “falta de peso” nas suas atitudes. O diagnóstico é de uma
fase maníaca. Os outros sintomas que pode ter são: desatenção pode ter falsos
reconhecimentos, salada de palavras, perda de peso, idéias delirantes de grandeza, pode
ter desorientação, irritabilidade.

O texto acima foi extraído do Relatório da Conferência Internacional para a Décima

Revisão da Classificação Internacional de Doenças - Centro Colaborador da OMS para a
Classificação de Doenças em Português (Centro Brasileiro de Classificação de Doenças) -
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo/Organização Mundial de
Saúde/Organização Pan-Americana de Saúde
Copyright © 1993 by Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças
em Português Implementação para disseminação eletrônica efetuada pela FNS -
DATASUS - Departamento de Informática do SUS

PSICOSES ESQUIZOFRÊNICAS

ESQUIZOFRENIA: s.f. Enfermidade mental que se caracteriza por dissociação das

funções mentais. Gr. skhizo, separo e phren, enos, mente, espírito. Deriv.: esquizofrênico,
adj. suf. ico.
Entre a multiplicidade de manifestações da doença mental, existe um grupo de indivíduos
chamados esquizofrênicos, que correspondem em linhas gerais, ao que a maioria das
pessoas entende por louco, alienado, demente. É importante ressaltar para vocês alunos
sobre o significado que essa palavra tem na linguagem técnica, limita-se a debilitação
intelectual, global profunda. O radical comum está na falta de lógica e na incompreensão
de sua conduta.
Kraepelin, psiquiatra alemão, considerado o pai da psiquiatria moderna, foi um dos
expoentes mais expressivos na classificação dos doentes mentais. Intitulou de “demência
precoce”, uma entidade clínica definida como uma série de síndromes clínicas cuja
característica comum constituía a destruição da correlação ou harmonia interna. Chamou
atenção de Kraepelin, o início precoce da doença e o freqüente término em um estado
profundo de deterioração intelectual. (demência). Distinguiu três formas clínicas principais
que até hoje são usadas. Vide CID 10. São elas:
I-Hebefrênica: (Hebefrenia: distúrbios da inteligência que costumam aparecer na
puberdade. Gr. hebe, mocidade e phren, enòs, mente espírito; suf ia. deriv.: hebefrênico,
adj. diz-se do que está atacado de hebefrenia, suf. ico)
II-Catatônica: (Catatonia: forma de alienação mental, caracterizada por perda momentânea
da consciência e dos movimentos, melancolia com estupor (mal súbito, abolição
instantânea das funções cerebrais por causas mórbidas). Do grego Kata, para
baixo; tônus, tensão; ia, sufixo. Deriv. Catatônico.
III- Paranóide: (paranóia: demência, loucura com delírio. Latim paranoea, grego paránoia,
de paránoos, demente. Deriv.: paranóico, adj. Louco, demente, suf. ico.).
Kraepelin se limitou a um estudo descritivo. Considerava a demência precoce como a
expressão psíquica de uma doença orgânica. É um psiquiatra organicista, apoiado por
toda a medicina de sua época. Quando dizemos, organicista nos referimos a uma
concepção da doença mental que afirma que se encontra no indivíduo a causa única de
seu estado mórbido. (do latim morbidus, deriv. de morbus, doença).
A segunda etapa do estudo da esquizofrenia começa então com E. Bleuler, que substituiu
o nome demência precoce por esquizofrenia. Para Bleuler existe um transtorno
fundamental, cuja presença decide o diagnóstico de esquizofrenia, e cuja ausência o
elimina. Esse transtorno fundamental se expressa com a própria palavra esquizofrenia,
que significa cisão, fenda ou dissociação.
Tal corte ou ruptura do psiquismo seria o transtorno básico, e desse transtorno básico
derivariam os sintomas primários, de tipo negativo, “defeitual”. A resposta do psiquismo a
esse déficit, a esses sintomas primários, por veredas patológicas é o que produz a
abundante floração de sintomas secundários da esquizofrenia. Bleuler criou o termo
autismo, para expressar o retraimento afetivo e o refúgio em um mundo interno próprio, e
ruptura do contato com a realidade, nos quais o esquizofrênico submerge como
conseqüência de sua cisão ou dissociação do psiquismo. Nesse mundo autista, como nos
sonhos, os pensamentos e sentimentos têm uma expressão simbólica distinta do habitual,
e os simbolismos expressivos são precisamente os sintomas secundários ou produtivos da
esquizofrenia.
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS SÍNDROMES ESQUIZOFRÊNICAS.
A DIVISÃO DA PERSONALIDADE, que dá o nome a esquizofrenia, supõe uma cisão, uma
ruptura dos mecanismos psíquicos normais. A mente esquizofrênica se rege por leis
diferentes, novas, distintas das pessoas normais e de qualquer outro doente mental, por
isso o esquizofrênico nos resulta incompreensível psicologicamente. O espectador não
compreende as vivências do esquizofrênico. Quando estamos diante de um quadro
paranóico, ou maníaco depressivo, conseguimos imaginar o que o doente sente. Diante do
esquizofrênico, não. Domina o quadro clínico um colorido especial de absurdo: os
sintomas esquizofrênicos têm um selo indefinível de estranheza que não sabendo precisar
bem, os clínicos expressam com frases do tipo: cheira a esquizofrenia, colorido
esquizofrênico.
Outra conseqüência da cisão da personalidade é a incongruência da conduta do
esquizofrênico. Parece que seu psiquismo funciona em compartimentos isolados, sem
relação de uns com os outros, pois em sua atividade, se intercalam sucessivamente
sintomas de perturbação mental gravíssima (delírios, incoerências, sintomas catatônicos),
com horas de pensamento de comportamento normal.
A estranheza que o observador sente, também é vivida pelo paciente, principalmente nos
primeiros estágios da doença. Não compreende o que lhe ocorre e nem o que se passa ao
seu redor, pela qual se estabelece uma ruptura do contato com a realidade, e o doente é
incapaz de estabelecer relações adequadas com o mundo externo. Tende dessa forma, a
refugiar-se cada vez mais em seu mundo interior, isolando-se do ambiente, fenômeno que
se denomina autismo.
Os sintomas esquizofrênicos surgem com a consciência clara. Os sintomas fundamentais
da esquizofrenia, os que identificam a doença aparecem com o caráter de sintomas
primários, ou seja, não são derivados de outros sintomas. Brotam espontaneamente do
próprio processo mórbido, como algo novo. O doente sente nos primeiros períodos da
doença a falta de justificativa para seus sintomas, e vive-os como impostos, como
induzidos do exterior, e atribuirá a sua presença a telepatia, a uma máquina elétrica. A um
aparelho de transmissão de pensamentos.
Outro fenômeno muito típico do começo da esquizofrenia é a sensação intuitiva que tem o
doente da destruição de sua personalidade. Em raras ocasiões percebe o significado do
fenômeno e manifesta essa percepção dizendo que nota que vai ficar louco, ou que tem
medo de tornar-se louco. Porém, o mais freqüente é que o doente não consiga avaliar
suas novas e estranhas sensações. O mais comum é que manifeste um pressentimento
que ocorrerá uma grande calamidade, sem que possa especificar o que acontecerá. A
sensação interna, carregada de angústia, da iminência de um grave acontecimento,
denomina-se vivência catastrófica, e também vivência de fim de mundo, já que em muitas
ocasiões é isso que o doente pensa que vai ocorrer.
Tudo que foi descrito é o colorido dos sintomas esquizofrênicos que dá ao espectador a
sensação de encontrar-se diante de uma doença mental muito grave, que corresponde
mais ou menos, ao que o espectador chama de loucura.
Aspecto geral do doente: é muito variável, desde uma apresentação razoável até traços
absurdos e pitorescos. Em geral, o modo de vestir é extravagante. Mulheres com
maquiagens estranhas, descuido da limpeza e vestimenta. Homens com barbas grandes,
sem aparas, cabelos descuidados e cumpridos, roupas originais, etc. Em algumas
ocasiões usa algum símbolo de suas idéias delirantes, condecorações fabricadas por ele
mesmo.
Psicomotricidade: os gestos são afetados, estereotipados e poucos expressivos, não
tendo irradiação afetiva. São freqüentes todas as classes de estereotipia da fala e
motoras. É comum um gesto com a boca, com projeção dos lábios para frente como se o
paciente fosse assobiar. Na esquizofrenia catatônica os sintomas da psicomotricidade são
especialmente importantes, pois dominam o quadro clínico.
Consciência: o esquizofrênico percebe com nitidez o que o rodeia. A consciência é clara.
Orientação auto e alopsíquica: orientação autopsíquica apresenta alterações graves
(despersonalização, quem sou?)
Orientação alopsíquica é muito freqüente, especialmente em relação ao tempo e lugar.
Transtornos da identidade do ego: relacionadas às idéias delirantes e tem um caráter
absurdo. Ex: sou o rei da Europa, sou um cavalo, não tenho nome, estou morto, sou
Cristo. Pode coexistir a orientação delirante com a normal. Ex: Sou Pedro I, porém sou
também o José. O paciente não consegue dar uma razão para sua identidade criada e não
tenta prová-la e responde “sou, porque sim”, “sou porque sou”.
Transtorno de perda ou transformação do ego: um dos sintomas mais precoces e
quase patognomônico (adj. referente à patognomonia. Patognomonia: s.f. diagnóstico de
uma enfermidade, parte da patologia que trata dos diagnósticos, dos sinais externos de
uma doença. Gr. pathos, doença; gnomon, conhecimento e suf. ia) da esquizofrenia, é a
sensação de “desgoverno” da atividade psíquica, que pode acontecer em um vários
setores do psiquismo. É expressa pelo paciente com afirmações que lhe roubaram o
pensamento, ou lhe colocaram idéias à força, ou que lhe fazem sentir o que não quer em
relação à sua família.
Despersonalização: sintoma muito importante. O transtorno fundamental da esquizofrenia
que é a cisão do ego provoca juntamente com a sensação de desgoverno da atividade
psíquica, a estranheza do ego. O paciente se sente diferente de antes, mudado, estranho,
quando analisa a si mesmo e projeta essas mesmas sensações quando analisa o que o
rodeia. Tem a vivência de estranheza do mundo, encontra as pessoas e as coisas
modificadas.
Então, a despersonalização é o sentimento de perda ou transformação do eu. O paciente
perde a relação empática básica da familiaridade do eu consigo mesmo. O doente
transforma-se em um estranho para si mesmo. Vive sentimentos angustiantes de profunda
perplexidade.
Desrealização: designa a perda da familiaridade com o mundo comum. As pessoas e os
lugares parecem estranhos, os sons são percebidos de forma diferente. Tanto a
despersonalização como a desrealização, geralmente, são vivenciadas com muita
angústia.
Consciência da doença: Em alguns casos o paciente admite ter uma doença mental, o
mais freqüente é que reconheça que tem uma enfermidade orgânica ou que negue estar
doente.
Linguagem: São muito característicos no esquizofrênico, os neologismos, que são
palavras novas inventadas pelo paciente. Os neologismos estão ligados as alucinações
auditivas. As vozes que ouve lhe ensinam as palavras. Podem ser também criações para
expressar suas novas sensações após a experiência de ruptura. A linguagem normal é
insuficiente para expressar o que vivencia. Podem ainda estar relacionados as idéias
delirantes que o induzem a falar de forma misteriosa

ESQUIZOFRENIA
CID 10
F-20-29
Esquizofrenia, transtorno esquizotípico e delirante.
Esquizofrenia é o mais comum e importante transtorno desse grupo.
Transtorno esquizotípico: possui muito dos aspectos característicos dos transtornos
esquizofrênicos. Estão ausentes as alucinações, os delírios e as perturbações grosseiras
do comportamento da esquizofrenia.
Transtornos delirantes a maioria não relacionado à esquizofrenia. Constituem um grupo
de transtornos heterogêneos e mal-compreendidos, que podem convenientemente ser
divididos com sua duração típica dentro de um grupo de transtornos delirantes persistentes
e um grupo de transtornos agudos e transitórios.
Esquizofrenia
Transtorno esquizotípico
Transtorno delirante: persistentes
Agudos e transitórios.
Esquizofrenia:
A- Eco do pensamento ou sonorização do pensamento: o paciente escuta seus
pensamentos ao pensa-lo. Inserção ou roubo do pensamento. Irradiação do
pensamento.
 B- Delírios de controle, influência ou passividade, claramente referindo-se ao
corpo ou movimento dos membros ou pensamentos específicos, ações ou
sensações, percepção delirante. O paciente sente que uma força ou ser externo
age sobre seu corpo, sobre seus órgãos, emitindo raios, influenciando as funções
corporais. Vivências de influência sobre o pensamento referem-se à experiência de
que algo influencia seus pensamentos, recebe pensamentos impostos de fora,
pensamentos feitos postos em seu cérebro. São vivências impostas de fora.
Percepção delirante: uma percepção absolutamente normal recebe uma
significação delirante, que ocorre simultaneamente ao ato perceptivo, como uma
experiência de revelação.
C- Vozes alucinatórias comentando o comportamento do paciente ou discutindo
entre elas sobre o paciente ou outro tipo de vozes alucinatórias vindo de alguma
parte do corpo.
D- Delírios persistentes de outros tipos culturalmente inapropriados e
completamente impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes e
capacidades sobre-humanas. Ex: ser capaz de se comunicar com alienígenas de
outro planeta, ser capaz de controlar o tempo, etc.
E- Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas
por delírios superficiais ou parciais, sem claro conteúdo afetivo.
F- Intercepção ou interpolação no curso do pensamento, resultando em discurso
incoerente, irrelevante ou neologismos.
G- Comportamento catatônico, excitação, postura inadequada ou flexibilidade
cérea, negativismo, estupor e mutismo.
H- Sintomas negativos: apatia, pobreza do discurso e embotamento ou
incongruência de respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento
social e diminuição do desempenho social, deve ficar claro que esses sintomas
não são decorrentes de depressão ou medicação neuroléptica.
I- Uma alteração significativa e consistente na qualidade global de alguns
aspectos do comportamento pessoal, manifestada por perda de interesse, falta de
objetivos, inatividade, uma atitude ensimesmada e retraimento social.

Diretrizes diagnósticas

Exigência: mínimo de um sintoma claro (e em geral dois ou mais se são menos

claros) pertence a qualquer um dos grupos listados como (a) e (d).
(a) eco do pensamento ou sonorização do pensamento: o paciente escuta seus
pensamentos ao pensá-lo. Inserção ou roubo do pensamento. Irradiação do
pensamento.
(d) Delírios persistentes de outros tipos culturalmente inapropriados e completamente
impossíveis, tais como identidade política ou religiosa ou poderes e capacidades
sobre-humanas. Ex: ser capaz de se comunicar com alienígenas de outro planeta, ser
capaz de controlar o tempo, etc.
Sintomas de pelo menos dois grupos referidos como (e) a (h)
E-Alucinações persistentes de qualquer modalidade, quando acompanhadas por
delírios superficiais ou parciais, sem claro conteúdo afetivo.
F-Intercepção (ou bloqueio) ou interpolação no curso do pensamento, resultando em
discurso incoerente, irrelevante ou neologismos: são palavras inteiramente novas
criadas pelo paciente ou palavras já existentes que recebem uma acepção totalmente
nova. Salada de palavras: produção de frases e palavras sem sentido, um fluxo verbal
desorganizado e caótico.
 G-Comportamento catatônico, excitação, postura inadequada ou flexibilidade cérea,
negativismo, estupor e mutismo.
H-Sintomas negativos: apatia, pobreza do discurso e embotamento ou incongruência
de
respostas emocionais, usualmente resultando em retraimento social e diminuição do
desempenho social deve ficar claro que esses sintomas não são decorrentes de
depressão ou medicação neuroléptica.
Essa sintomatologia deve estar claramente presente pela maior parte do tempo no período
de um mês ou mais.
As condições que preenchem essas exigências sintomatológicas, porém de duração
menor do que um mês (tratadas ou não), devem ser diagnosticadas em primeira instância
como transtorno psicótico esquizofreniforme agudo (F23. 2) e reclassificadas como
esquizofrenia, se os sintomas persistirem por períodos mais longos.
Vendo retrospectivamente, pode ficar claro que uma fase prodrômica na qual sintomas e
comportamentos tais como perda de interesse pelo trabalho, atividades sociais, aparência
pessoal e higiene juntos com ansiedade generalizada com graus leves de depressão e
preocupação, precedeu o início dos sintomas psicóticos durante semanas ou mesmo
meses. Pela dificuldade de indicar o início, o critério de um mês de duração aplica-se
somente para os sintomas específicos listados acima e não para qualquer fase prodrômica
não psicótica.
Não se deve fazer o diagnóstico de esquizofrenia na presença de sintomas depressivos ou
maníacos claros, a menos que seja claro que os sintomas esquizofrênicos precederam o
transtorno afetivo.
Se os sintomas esquizofrênicos e afetivos estiverem balanceados o diagnóstico é
transtorno esquizoafetivo. (F25).
Não se deve diagnosticar esquizofrenia na presença de doença cerebral clara ou em
estados de intoxicação ou de abstinência a drogas.

Vamos ver a sua compreensão até aqui sobre a Esquizofrenia.

Leia as afirmações abaixo e assinale a alternativa correta:

I ( ) Antes do surgimento dos sintomas da esquizofrenia acontece um período que
chamamos de pródromos. Nele, gradativamente a pessoa vai mudando sua maneira de
perceber o mundo a sua volta e o relacionamento com os outros.
II ( ) as mudanças na vida de relação resultam em um isolamento e na dificuldade de
dividir com as pessoas próximas as vivências difíceis que a vida colocou em sua história.
III ( ) Aos poucos o paciente começa a ter percepções diferenciadas das
coisas e dos acontecimentos que o cercam. Começa a encontrar evidências
de que as atitudes das pessoas se relacionam com ele.
IV ( ) Junto com essa desconfiança, o paciente também começa a perceber o ambiente
de uma forma diferente. As pessoas, as cores das coisas e os lugares, assim como os
sons que escuta são sentidos
com uma intensidade maior. O paciente passa a entrar em uma maneira de estar no
mundo marcada por uma grande perplexidade, que ele não consegue explicar para as
outras pessoas. Essas novas percepções o levam a isolar-se ainda mais e tornam sua
experiência diante da vida ainda mais difícil.
V ( ) Esse retraimento nas relações sociais não é um dos fatores que alimentam o
estigma em relação à doença, porque a distância favorece a manutenção de preconceitos,
que são uma visão negativa e pré-concebida das pessoas.
Estão corretas as afirmações:
A ( ) I, II, III.
B ( ) II, III, IV.
C ( ) I, II, III, IV.
D ( ) II, III, IV, V.
E ( ) I, IV, V.

Se você respondeu a alternativa C acertou. O retraimento do paciente é um dos fatores

que alimentam o estigma em relação à doença, porque a distância favorece a manutenção
de preconceitos, que são uma visão negativa e pré-concebida das pessoas.

Vamos ver a sua compreensão até aqui sobre a Esquizofrenia.

Leia as afirmações abaixo e assinale a alternativa correta:
I ( ) Antes do surgimento dos sintomas da esquizofrenia acontece um período que
chamamos de pródromos. Nele, gradativamente a pessoa vai mudando sua maneira de
perceber o mundo a sua volta e o relacionamento com os outros.
II ( ) as mudanças na vida de relação resultam em um isolamento e na dificuldade de
dividir com as pessoas próximas as vivências difíceis que a vida colocou em sua história.
III ( ) Aos poucos o paciente começa a ter percepções diferenciadas das
coisas e dos acontecimentos que o cercam. Começa a encontrar evidências
de que as atitudes das pessoas se relacionam com ele.
IV ( ) Junto com essa desconfiança, o paciente também começa a perceber o ambiente
de uma forma diferente. As pessoas, as cores das coisas e os lugares, assim como os
sons que escuta são sentidos
com uma intensidade maior. O paciente passa a entrar em uma maneira de estar no
mundo marcada por uma grande perplexidade, que ele não consegue explicar para as
outras pessoas. Essas novas percepções o levam a isolar-se ainda mais e tornam sua
experiência diante da vida ainda mais difícil.
V ( ) Esse retraimento nas relações sociais não é um dos fatores que alimentam o
estigma em relação à doença, porque a distância favorece a manutenção de preconceitos,
que são uma visão negativa e pré-concebida das pessoas.
Estão corretas as afirmações:
A ( ) I, II, III.
B ( ) II, III, IV.
C ( ) I, II, III, IV.
D ( ) II, III, IV, V.
E ( ) I, IV, V.

Se você respondeu a alternativa C acertou. O retraimento do paciente é um dos fatores

que alimentam o estigma em relação à doença, porque a distância favorece a manutenção
de preconceitos, que são uma visão negativa e pré-concebida das pessoas.

Bibliografia: DALGALARRONDO, P. (2000) Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos

Mentais. Porto Alegre: Artes Médicas. Cap. 29. P.201 a 204.
Organização Mundial da Saúde (1993). Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas. P.85 a 107.

F.20.0 Esquizofrenia paranóide

É o tipo de esquizofrenia mais comum no mundo. Quadro clínico dominado por delírios
relativamente estáveis, com freqüência paranóides, usualmente acompanhado por
alucinações, particularmente, auditivas, e perturbações da percepção. Não são
proeminentes as perturbações do afeto, da vontade e do discurso. Sintomas catatônicos
não são proeminentes.
Exemplos de sintomas paranóides mais comuns:
(a) Delírios de perseguição, referência, ascendência importante, missão especial,
mudanças corporais ou ciúmes.
 (b) Vozes alucinatórias que ameaçam o paciente ou lhe dão ordens ou
alucinações auditivas sem conteúdo verbal, tais como assobios, zunidos ou risos.
(c) Alucinações olfativas ou gustativas, de sensações sexuais ou outras
corporais, alucinações visuais podem ocorrer, mas raras vezes são predominantes.

F20. 1 Esquizofrenia hebêfrenica

Mudanças afetivas são proeminentes, os delírios e alucinações são fugazes e

fragmentários e o comportamento irresponsável e imprevisível; maneirismos são comuns.
O afeto é superficial e inadequado e muitas vezes acompanhado por risadinhas ou
sorrisos de auto-satisfação, sorrisos de absorção em si mesmo ou por uma postura altiva,
caretas, maneirismos, brincadeiras, queixas hipocondríacas e frases reiteradas. O
pensamento está desorganizado e o discurso é cheio de divagações incoerentes. Há uma
tendência a permanecer solitário e o comportamento parece vazio de propósito e
sentimento. Usualmente se inicia entre 15 e 25 anos e tende a ter um diagnóstico pobre
por causa do rápido desenvolvimento dos sintomas negativos, particularmente
embotamento afetivo e a perda da volição.
Perturbações do afeto e de volição e os transtornos do pensamento são usualmente
proeminentes.
O impulso e a determinação estão perdidos e os objetivos abandonados. O
comportamento do paciente se torna sem objetivo e vazio de propósito. Uma preocupação
superficial com religião, filosofia e outros temas abstratos podem aumentar a dificuldade
do ouvinte em seguir o curso do pensamento.
Diretriz diagnóstica:
Deve ser diagnosticada pela primeira vez em adolescentes e adultos jovens.
Para um diagnóstico confiável é necessário um período de observação contínua de 2 a 3
meses.
F20. 2 Esquizofrenia catatônica
Perturbações psicomotoras proeminentes são aspectos essenciais e dominantes e podem
se alternar entre extremos tais como hipercinesia e estupor ou obediência automática e
negativismo. Atitudes e posturas forçadas podem ser mantidas por longos períodos.
Episódios de agitação violenta podem ser um aspecto notável da condição.
Diretriz diagnóstica: Sintomas catatônicos transitórios e isolados podem ocorrer no
contexto de qualquer outro subtipo de esquizofrenia. Para um diagnóstico de esquizofrenia
catatônica, um ou mais dos seguintes sintomas deve dominar o quadro clínico:
(a) Estupor (diminuição marcante da reatividade ao meio-ambiente e de
movimentos e atividades espontâneos) ou mutismo;
(b) Excitação (atividade motora aparentemente sem sentido, não influenciada por
estímulos externos);
(c) Postura inadequada (manutenção de posturas inadequadas ou bizarras);
(d) Negativismo (uma resistência aparentemente imotivada a todas as instruções
ou tentativas de ser movido ou movimento em direção oposta);
(e) Rigidez (manutenção de uma postura rígida contra esforços de ser movido);
(f) Flexibilidade cérea (manutenção de membros e corpo em posições
externamente expostas) e
(g) Outros sintomas, tais como obediência automática (cumprimento automático
de instruções) e perseveração de palavras e frases.
 Diretriz diagnóstica:
Em pacientes que não se comunicam, com manifestações comportamentais de
transtorno catatônico, o diagnóstico de esquizofrenia pode vir a ser provisório, até que
a evidencia adequada da presença de outros sintomas seja obtida. Os sintomas
catatônicos não são diagnósticos de esquizofrenia. Podem ser provocados por doença
cerebral, perturbações metabólicas ou por álcool e drogas e podem ocorrer também
em transtorno de humor.

F20. 5 Esquizofrenia residual

Um estágio crônico no desenvolvimento de um transtorno esquizofrênico, no qual

houve uma progressão clara de um estágio inicial para um estágio mais tardio
caracterizado por sintomas negativos de longa duração, embora não necessariamente
irreversíveis.
(a) os sintomas negativos são proeminentes: retardo psicomotor, hipoatividade,
afeto embotado, passividade e falta de iniciativa, pobreza da quantidade ou do
conteúdo do discurso, comunicação não verbal pobre através da comunicação
facial, do olhar, da modulação da voz e da postura, autocuidado e desempenho
social pobre
(b) evidência no passado de pelo menos um episódio psicótico bem definido
satisfazendo os critérios diagnósticos para esquizofrenia.
(c) Um período de pelo menos um ano durante o qual a intensidade dos sintomas
floridos, tais como delírios e alucinações, foram mínimos, ou substancialmente
reduzidos e a síndrome esquizofrênica negativa esteve presente.
(d) Ausência de demência ou outra doença ou transtorno cerebral orgânico e de
depressão crônica ou institucionalismo suficientes para explicar os
comprometimentos negativos.

F20. 6 Esquizofrenia simples

Um transtorno incomum, no qual há um desenvolvimento insidioso mas progressivo de

conduta estranha, incapacidade para atender as exigências da sociedade e um
declínio no desempenho total. Delírios e alucinações não são evidentes e o transtorno
é menos obviamente psicótico que os subtipos hebefrênico, catatônico e paranóide da
esquizofrenia. Os aspectos negativos da esquizofrenia residual (embotamento afetivo,
perda da volição) se desenvolvem sem serem precedidos por nenhum sintoma
francamente psicótico. Com o aumento do empobrecimento social pode seguir-se a
adoção de uma conduta de vagante e o indivíduo pode então tornar-se absorto em si
mesmo, inativo e sem objetivo.
Diretriz diagnóstica
Diagnóstico difícil de ser feito com confiabilidade porque depende do estabelecimento
do desenvolvimento lentamente progressivo dos sintomas negativos característicos da
esquizofrenia residual, sem nenhuma história de alucinação, delírio ou outras
manifestações de um episódio psicótico anterior e com alterações significativas no
comportamento pessoal, manifestadas como uma perda de interesse marcante,
inatividade e retraimento social.

F21 Transtorno esquizotípico

Caracteriza-se por comportamento excêntrico e anomalias do pensamento e do afeto, os

quais se assemelham àqueles vistos na esquizofrenia, embora nenhuma anomalia
esquizofrênica definida e característica tenha ocorrido em qualquer estágio. Não existe
perturbação dominante ou típica, mas algumas das seguintes podem estar presentes:
 (a) afeto inapropriado e constrangido (o indivíduo parece frio e distante).
(b) Comportamento ou aparência que é estranho, excêntrico ou peculiar;
(c) Pobre relacionamento com outros e uma tendência a retraimento social
(d) Crenças estranhas ou pensamento mágico influenciando o comportamento e
inconsistentes com normas subculturais.
(e) Suspeita ou ideação paranóide
(f) Ruminaçoes obsessivas sem resistência interna, freqüentemente com
conteúdos dismorfofóbicos, sexuais ou agressivos.
(g) Experiências perceptivas inusuais, incluindo somatosensoriais (corporais) ou
outras ilusões, despersonalização ou desrealização;
(h) Pensamento vago, circunstancial, metafórico, superelaborado ou
estereotipado, manifestado por um discurso estranho ou de outras formas, sem
incoerência grosseira;
(i) Episódios quase psicóticos ocasionais e transitórios, com intensas ilusões,
alucinações auditivas ou outras e idéias deliróides, usualmente ocorrendo sem
provocação externa.
O transtorno segue um curso crônico com flutuações de intensidade. Ocasionalmente,
evolui para a esquizofrenia franca.
Diretriz diagnóstica
Não é recomendado para uso geral. 3 ou 4 dos aspectos listados acima devem estar
presentes, contínua e episodicamente, por pelo menos dois anos. O indivíduo nunca
deve ter preenchido os critérios para esquizofrenia.
F22 Transtornos delirantes persistentes.
Os delírios de longa duração constituem a única ou a mais evidente característica clínica e
que não podem ser classificados como orgânicos, esquizofrênicos ou afetivos.

F22. 0 Transtorno delirante

Caracterizado de um delírio isolado ou um conjunto de delírios relacionados entre si, que

são persistentes e muitas vezes duram toda a vida. Variáveis no conteúdo.
Freqüentemente são persecutórios, hipocondríacos ou grandiosos, mas podem estar
relacionados com litígio, ciúmes, expressar a convicção de que o corpo é disforme, que os
outros pensam que ele cheira mal ou é homossexual. O conteúdo do delírio e o momento
de sua emergência podem estar relacionados com a situação de vida do indivíduo, por
exemplo delírios persecutórios em membros de minorias. Excetuando-se as ações e
atitudes diretamente relacionadas ao delírio ou ao sistema delirante, o afeto, a fala e o
comportamento são normais.
Diretriz diagnóstica:
Os delírios constituem a única evidencia clínica. Devem estar presentes por pelo
menos 3 meses e são claramente pessoais. Sintomas depressivos podem estar
presentes de forma intermitente, desde que o delírio persista em épocas em que não
há alteração do humor.
F25 Transtornos esquizoafetivos
Transtornos episódicos, nos quais ambos os sintomas, afetivos e esquizofrênicos, são
proeminentes dentro do mesmo episódio da doença, preferentemente de forma simultânea
ou pelo menos distam de forma simultânea um do outro.
MODULO 4 TRANSTORNOS NEURÓTICOS,
TRANSTORNOS ANSIOSOS

Neuroses
Transtornos relacionados ao estresse e somatoformes
Na CID-10 o termo neurose foi suprimido e em seu lugar encontramos a denominação
transtornos. O termo neurótico é usado ocasionalmente na CID 10. Exemplo: no título de
um grupo maior ou bloco de transtornos. “F40-48 – Transtornos neuróticos, relacionados
ao estresse e somatoformes”. A maioria dos transtornos considerados como neuroses
para quem ainda usa o conceito (psicanálise) são encontrados nesse bloco e nos
subseqüentes.
O termo psicótico foi mantido na CID 10, como um termo descritivo conveniente, seu uso
não envolve pressupostos acerca de mecanismos psicodinâmicos, indica apenas a
presença de alucinações, delírios e um número limitado de anormalidades do
comportamento (excitação psicomotora, hiperatividade, comportamento catatônico).
O termo transtorno, como vocês sabem, indica um conjunto de sintomas ou
comportamentos clinicamente reconhecíveis associado a sofrimento e interferências com
funções pessoais. (CID-10).
Passamos agora ao termo neurose.
O termo neurose foi introduzido na medicina por William Cullen (médico escocês) em
1777, em um tratado de medicina para designar afecções nervosas, sem lesão de órgão.
Em psicanálise chamamos de neurose, afecções psíquicas sem substrato anatômico
detectável, cuja sintomatologia está ligada ao conflito intrapsíquico entre idéias
fantasmáticas inconscientes, associadas ao Complexo de Édipo e às defesas que elas
suscitam.
Do ponto de vista tópico defini-se por certa diferenciação do ego.
Do ponto de vista dinâmico por uma tomada de posição do ego (sob a influência do
superego) a favor do princípio da realidade em detrimento do princípio do prazer e, de
modo geral, de todas as exigências pulsionais do Id (tendo como conseqüência o
surgimento de uma angústia de castração).
Do ponto de vista do desenvolvimento libidinal (genético), pelo acesso a uma simbolização
dos conflitos intrapsíquicos segundo um modelo edipiano.
Em 1984, Freud distingue duas ordens de fenômenos psicopatológicos: as neuroses atuais
e as psiconeuroses.
As neuroses atuais dividem-se em: neurastenia e neurose de angústia.
As causas das neuroses atuais estão vinculadas a uma disfunção sexual do sujeito,
contemporânea do distúrbio. A definição de Freud para neuroses atuais estava totalmente
de acordo, com a classificação médica da época.
A Neurastenia foi definida como uma afecção que compreende um quadro clínico centrado
na fadiga física de origem nervosa, cefaléias, etc (. O excesso de masturbação,
principalmente nos homens) seria a causa do quadro.
A Neurose de angústia foi definida pela predominância da angústia, manifestada através
de espera ansiosa crônica, acessos de angústia, etc. A causa da neurose de angústia é
um acúmulo da excitação sexual que se transforma em sintoma de forma direta, não está
presente o conflito psíquico.
Essas duas definições são vistas hoje com reservas, mas essa definição conserva seu
valor nosográfico em clínica.
Na CID 10 a classificação de neurastenia persiste e é codificada em “Outros transtornos
neuróticos – F48. 0”. Os sintomas descritos para que o diagnóstico seja realizado são:
Queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada, sentimentos de dores
musculares, tonturas, perturbação do sono, incapacidade de relaxar. É um diagnóstico
difícil, podendo ser confundido com um transtorno depressivo ou um transtorno de
ansiedade.
A neurose de angustia está codificada na CID-10 como transtorno de ansiedade
generalizada. (F-41. 1). Os sintomas compreendem: queixas constantes de sentimentos
contínuos de nervosismo, tremores, tensão muscular, sudorese, sensação de cabeça leve,
palpitação, tontura e desconforto epigástrico.
Lembrem-se das equivalências. O termo neurose foi suprimido dos manuais de
classificação atuais (CID 10 e DSM-IV). Nesses manuais, encontramos o termo transtorno.
Com ressalvas, há uma subdivisão entre neuroses atuais e psiconeuroses, sendo que as
neuroses atuais são consideradas neuroses em que não há inscrição simbólica de um
conflito psíquico. Será possível?
Em Freud a classificação das neuroses sofreu alteração ao longo da elaboração da teoria,
vejam a evolução do conceito.
1915: neuroses atuais
Psiconeuroses: de transferência
Narcísicas
1924: Neuroses atuais
Neuroses
Neuroses narcísicas
Psicoses
Atualidade: Afecções psicossomáticas
Neuroses
Psicoses: Maníaca depressiva
Paranóia
Esquizofrenia

Após esse breve histórico que tem o objetivo que vocês saibam a origem do termo
neurose, a mudança de nomenclatura, o uso feito atualmente, passaremos para a
compreensão da psicodinâmica da neurose.
ESQUEMA DE COMPREENSÃO DA NEUROSE.
Freud, 1924, Artigo: Neurose e Psicose
Vamos só lembrar que o modelo básico que serve à compreensão dos fenômenos mentais
é o arco reflexo. Estímulos que vem do exterior ou do corpo iniciam um estado de tensão
que exige descarga motora ou secretória, acarretando o relaxamento. Entre o estímulo e a
descarga, contudo, trabalham forças que se opõem à tendência de descarga. A tarefa da
psicologia é estudar as forças inibidoras, sua origem e o efeito sobre a tendência à
descarga. Se não existissem essas forças que se opõem à descarga, não haveria psique,
apenas reflexos.
A psicanálise busca mais que a simples descrição de fenômenos, explica os fenômenos
mentais como o resultado da interação e da contra ação de forças, ou seja, de maneira
dinâmica.
Explicação dinâmica que também é genética, uma vez que, examina não só o fenômeno
como tal, mas também as forças que o produzem; examina os fenômenos em função de
processos de desenvolvimento, de progressão ou de regressão.
Então: Os impulsos instintivos são experimentados diretamente como energia urgente. Os
impulsos instintivos têm a tendência geral de baixar o nível de excitação pela descarga de
tensões que os estímulos excitantes produzem. Existem contra forças, que se opõem a
isso; e a luta que assim se cria constitui a base do reino dos fenômenos mentais.
Na neurose há um conflito entre as demandas pulsionais do Id e as exigências do
Superego. Com um ego forte que suporta o conflito e tenta resolvê-lo graças aos
mecanismos de defesa. O ego mantém contato com a realidade externa. O neurótico
percebe os sintomas, critica sua irracionalidade e não consegue fazê-los desaparecer.
Sente-os como estranhos, sofre e procura ajuda para suprimir os sintomas. Também por
isso dizemos que são ego-distônicos.
Repetindo o que dissemos: em todos os sintomas neuróticos alguma coisa acontece que o
paciente experimenta como estranho ou ininteligível, essa “alguma coisa” pode ser,
movimentos involuntários, outras alterações das funções corporais e várias sensações,
como ocorre na histeria, uma emoção ou um estado esmagador e injustificado (depressão
ou ansiedade) ou impulsos, ou idéias estranhas- compulsões e obsessões. Todos os
sintomas dão a impressão de algo que parece irromper na personalidade, vindo de uma
fonte ignorada. Os sintomas transtornam a continuidade da personalidade. O sintoma está
fora do reino da vontade consciente.
As dificuldades produzidas pelas neuroses aparecem essencialmente no campo das
relações sociais e afetivas. O paciente vai exprimir queixas do tipo: distúrbios das grandes
funções fisiológicas, tais como, apetite, sono, sexualidade. Vai ainda, trazer queixas como
um estado de ansiedade crônica. Vai se queixar de vivência depressiva profundas com
ausência de interesse. Vai se queixar de tristeza, emotividade, de ter reações agressivas
sem causa aparente. Vai ter queixas corporais com uma atenção exagerada às
manifestações do próprio corpo. Lembre-se que esses sintomas são plenos de sentido e
devem ser considerados pelo terapeuta, que através do trabalho analítico, vai trilhar um
caminho de busca de sentido. Não se esqueçam que o homem é sempre o remédio do
homem.

Na CID 10 a classificação atual é:

F40 - 48: Transtornos neuróticos
relacionados ao estresse e somatoformes

F40 Transtornos fóbico-ansiosos

F40.0 - Agorafobia
.00 - Sem transtorno de pânico
.01 - Com Transtorno de pânico
F40.1 - Fobias sociais
F40.2 - Fobias especificas (isoladas)
F40.8 - Outros transtornos fóbico-ansiosos
F40.9 - Transtorno fóbico-ansioso, não especificado

F41 Outros transtornos ansiosos

F41.0 - Transtornos de pânico (ansiedade paroxística episódica)
F41.1 - Transtorno de ansiedade generalizada
F41.2 - Transtorno misto de ansiedade e depressão.
F41.3 - Outros transtornos de ansiedade mistos
F41.8 - Outros transtornos ansiosos especificados
F41.9 - Transtorno ansioso, não especificado

F42 Transtorno obsessivo-compulsivo

F42.0 - Com predominância de idéias ou de ruminações obsessivas
F42.1 - Com predominância de comportamentos compulsivos (rituais obsessivos)
F42.2 - Forma mista com idéias obsessivas e comportamentos compulsivos
F42.8 - Outros transtornos obsessivo-compulsivos
F42.9 - Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado

F43 Reação a estresse grave e transtornos da adaptação

F43.0 - Reação aguda ao estresse
F43.1 - Transtorno de estresse pós-traumático
F43.2 - Transtornos de adaptação
.20 - Reação depressiva breve
.21 - Reação depressiva prolongada
.22 - Reação mista, depressiva ansiosa
.23 - Com perturbação predominantemente de outras emoções
.24 - Com perturbação predominantemente de conduta
.25 - Com perturbação mista de emoções e conduta
.28 - Com outros sintomas predominantes especificados
F43.8 - Outras reações ao estresse grave
F43.9 - Reação ao estresse grave, não especificada
F44 Transtornos dissociativos (conversivos)
F44.0 - Amnésia dissociativa
F44.1 - Fuga dissociativa
F44.2 - Estupor dissociativo
F44.3 - Transtornos de transe e possessão
F44.4 - Transtornos dissociativos da motricidade
F44.5 - Convulsões dissociativas
F44.6 - Anestesia e perda sensorial dissociativas
F44.7 - Transtornos dissociativos (conversivos) mistos
F44.8 - Outros transtornos dissociativos (conversivos)
.80 - Síndrome de Ganser
.81 - Transtorno de personalidade múltipla
.82 - Transtornos dissociativos (conversivos) transitórios ocorrendo na infância ou
adolescência
.88 - Outros transtornos dissociativos (conversivos) especificados
F44.9 - Transtorno dissociativo (conversivo), não especificado

F45 Transtornos somatomorfos

F45.0 - Transtorno de somatização
F45.1 - Somatomorfo indiferenciado
F45.2 - Transtorno hipocondríaco
F45.3 - Disfunção autonômica somatomorfe
.30 - Coração e sistema cardiovascular
.31 - Trato gastrintestinal superior
.32 - Trato gastrintestinal inferior
.33 - Sistema Respiratório
.34 - Sistema geniturinário
.38 - Outro órgão ou sistema
F45.4 - Transtorno doloroso somatomorfo persistente
F45.8 - Outros transtornos somatomorfos
F45.9 - TRanstorno somatomorfo, não especificado

F48 - Outros transtornos neuróticos

F48.0 - Neurastenia
F48.1 - Síndrome de despersonalização-desrealização
F48.8 - Outros transtornos neuróticos especificado
F48.9 - Transtorno neurótico, não especificado
Leia o caso clínico descrito a seguir e responda.
Um psicólogo recebe, em seu consultório uma jovem de 23 anos cuja vida pessoal e
profissional vem sendo bastante prejudicada pela ocorrência de ataques de falta de ar,
associados a calafrios e a um terrível medo de morrer. Esses ataques têm duração curta
(cerca de 20 minutos). Nessa situação, ela relata ficar desorientada e ter, como único
pensamento, fugir.
A hipótese diagnostica inicial, para esse quadro seria:

a) Neurose histérica
b) Transtorno do pânico
c) Agorafobia
d) Transtorno de ansiedade generalizada
e) Transtorno dissociativo

Se você repondeu a alternativa B acertou. Todos os sintomas descritos na alternativa

correspondem aos sintomas necessários para caracterizar o transtorno doopânico.
ZIMERMAN, D. E. Fundamentos Psicanalíticos: Teoria, Técnica e Clínica – uma
abordagem Didática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999. Cap. 17. P. 197 a 205.

Transtornos neuróticos relacionados ao estresse e somatoformes

Organização Mundial da Saúde (1993). Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas

MODULO 5 - TRANSTORNO DE PERSONALIDADE.

Módulo 5
Transtornos de personalidade:Histriônico, dependente, borderline, esquizóide,
paranóide, anti-social (sociopata),impulsivo, obsessivo, ansiosa, esquizotípico,
narciso.

Transtornos de Personalidade
Artigo de João Sérgio Siqueira Telles
Observando a classificação dos transtornos de personalidade oferecida pela DSM4 (1),
com facilidade chegamos à conclusão que eles abrangem praticamente todas as
modalidades do comportamento humano. Os transtornos de personalidade, e é também a
própria DSM4 quem o afirma, se fundem por um lado com o comportamento dito
"normal" e por outro com a doença: " (...) considerando tais patologias pelo que chama
de "perspectiva dimensional", seria possível vê-las como variações mal-adaptativas de
traços de personalidade que - por um lado - imperceptivelmente se fundem uns com os
outros e com a normalidade, e, por outro, como disfunções da personalidade num
continuum com os transtornos gerais do Eixo I" .
Por isso mesmo, por ser um diagnóstico que tenta descrever distúrbios psíquicos que se
colocam num espaço entre o "normal" e o "patológico", o diagnóstico de "transtorno de
personalidade" não é de fácil aplicação. Mais do que qualquer outra patologia mental,
eles nos colocam as complexidades inerentes do diagnosticar em psiquiatria, desvelando
a responsabilidade social deste ato, no qual está implícito o exercício de um poder. São
problemas para os quais devemos ter a maior atenção, desde que fomos para eles
alertados por Foucauld (2).
Darei aqui uma notícia de como a psicanálise encara os "transtornos de personalidade",
os quais chamamos de "transtorno de caráter". Em seguida me deterei naquele tipo de
distúrbios mais ligado às atuações e à deliquência e, finalmente, farei alguns
comentários sobre o que se convenciona chamar "novas formas de subjetivação", que
poderiam ser enquadradas dentro dos "transtornos de caráter".
Para melhor falar dos "transtornos de personalidade", vamos voltar um passo atrás e nos
perguntar o que é a "personalidade".
Fenichel (3) diz que o caráter ou a personalidade é o modo habitual de conduta de uma
pessoa. Essa conduta, por sua vez, é a resultante final de uma série de complexas
operações referentes aos modos habituais de adaptação do ego ao mundo externo, ao id
e ao superego.
Assim, a personalidade, o caráter, a conduta são todos aspectos ligados ao ego, são
resultantes de sua impossível tarefa de se equilibrar entre as exigências de três senhores,
o id (impulsos internos), o super-ego (exigências morais) e a realidade.
Por dizerem respeito ao funcionamento do ego, os transtornos de caráter não foram
matéria de especial interesse para Freud, que se dedicava mais ao mapeamento e
descrição do inconsciente. Mesmo assim, eles fez as primeiras descrições do quadro. Já
em 1905, em "Três ensaios sobre uma teoria da sexualidade"(4) diz ele: "O que
descrevemos como o 'caráter' de uma pessoa é construído em grande parte com um
material de excitações sexuais e se compõe de instintos que foram fixados desde a
infância, de construções alcançadas por meio da sublimação, e de outras construções,
empregadas para eficazmente conter os impulsos perversos que foram reconhecidos
como inutilizáveis. A disposição sexual perversa multiforme da infância pode assim ser
considerada a fonte de várias de nossas virtudes, na medida em que, através da
formação reativa, estimula o desenvolvimento delas".
Em 1913, descreve o "A Disposição à Neurose Obcessiva" (5), em torno de três traços
do caráter do obcessivo - ordem, economia e obstinação. O que fica claro aí é a
existência de diferentes processos na instalação da neurose e na formação ou no
transtorno do caráter. Diz Freud: "No campo do desenvolvimento do caráter, estamos
sujeitos a encontrar as mesmas forças instintuais que encontramos em operação nas
neuroses. Mas uma nítida distinção teórica entre as duas se faz necessária pelo único
fato de que o fracasso da repressão e o retorno do reprimido - peculiares aos
mecanismos da neurose - acham-se ausentes na formação do caráter. Nesta a repressão
não entra em ação ou então alcança sem dificuldades seu objetivo de substituir o
reprimido por formações reativas e sublimações. Daí os processos da formação de
caráter serem mais obscuros e menos acessíveis à análise que os neuróticos".
Posteriormente, com a Segunda Tópica, Freud revê a formação do carater à luz de suas
descobertas sobre a melancolia. Diz: "Alcançamos sucesso em explicar o penoso
distúrbio da melancolia supondo [naqueles que dele sofrem] que um objeto que fora
perdido foi instalado novamente dentro do ego, isto é, que uma catexia de objeto foi
substituída por uma identificação. Nessa ocasião, contudo, não apreciamos a
significação plena desse processo e não sabíamos quão comum e típico ele é. Desde
então viemos a saber que esse tipo de substituição tem grande parte na determinação da
forma tomada pelo ego, e efetua uma contribuição essencial no sentido a construção do
que é chamado de seu 'caráter'.(...) De qualquer maneira, o processo, especialmente nas
fases primitivas de desenvolvimento, é muito frequente, e torna possível supor que o
caráter do ego é um precipitado de catexias objetais abandonadas e que ele contem a
história dessas escolhas de objeto". (6)
Assim, do ponto de vista analítico, o que marcaria uma grande diferença entre os
transtornos de personalidade (ou de caráter) e os demais quadros, é que, nestes
distúrbios, o conflito inconsciente, ao invés de ser reprimido e retornar como sintomas
psíquicos, ele produz uma formação reativa que vai alterar o ego, que passa a ter
determinadas características específicas, sem que isso necessariamente traga angústia ou
seja vivido como patológico, desde que estas alterações são, na maioria das vezes, ego-
sintônicas.
Assim, com a descrição do "caráter", passamos a entender que o caráter é, ele mesmo,
um "transtorno", pois constatamos que determinados padrões de conduta na vida diária
têm origem defensiva, seriam uma adaptação aos conflitos inconscientes, uma tentativa
de resolvê-los do melhor modo possível. Essa alteração no ego poderá apresentar duas
possibilidades. Ou vai favorecer a descargas pulsionais, quando teremos carateres
"sublimados" ou vai impedir tais descargas, quando teremos carateres "reativos" (os
evitatórios, que gerarão quadros fóbicos, ou os opositores, que gerarão quadros
obcessivos com formações reativas). Tais alterações no ego o rigidificam, tirando-lhe
toda flexibilidade e a liberdade.
Fenichel organiza os transtornos de personalidade em três categorias: a) os decorrentes
de uma conduta patológica frente ao id (frigidez e pseudoemotividade, defesas contra
angústia, racionalização, idealização, traços anais, orais, fálicos, uretrais, castração,
caráter fálico e genital), b) os decorrentes de uma conduta patológica frente ao superego
(defesas contra culpas, masoquismo moral, dom juanismo, falta aparente de sentimento
de culpa, criminalidade e má identificação, atuação, neurose de destino) e c) os
decorrentes de uma conduta patológica frente a objetos externos (fixações em etapas
prévias do amor, inibições sociais, ciumes, ambivalência, pseudo sexualidade).(3)
São praticamente os mesmos distúrbios descritos na DSM4, reorganizados dentro do
referencial psicanalítico. Vemos, como naquela outra classificação, que neste grande
grupo de transtornos temos aqueles que se aproximam bastante dos padrões tidos como
"normais", assim como aqueles que se afastam mais significativamente.
Dentre estes últimos vamos ver aqueles que se caracterizam pelo comportamento
atuador e delinquencial, que podem chegar eventualmente ao comportamento
francamente criminoso. Estes pacientes não têem capacidade de viver o conflito de
forma autoplástica, quer seja com a produção de um sintoma psíquico, quer seja como
uma alteração em seu ego. Eles lidam com seu conflito de forma aloplástica, fazendo
sofrer aqueles que lhe estão próximos.
Nesta forma aloplástica de lidar com o conflito, eles se expressam em condutas que na
grande maioria das vezes infringem a lei, o que evidencia um contato precário com a
realidade, pois não devemos esquecer que a realidade não se impõe por si, não é uma
mera questão de percepção. A realidade decorre das redes simbólicas e imaginárias que
lançamos sobre o real. No que diz respeito ao ser humano, isso se dá através do
Complexo de Édipo, que constitui o aparelho psíquico propriamente dito, a
subjetividade, a estruturação do sujeito.
A ética da psicanálise, como diz Lacan (7), é proporcionar ao sujeito o acesso a seu
próprio desejo, dado que até então estava ele estruturalmente alienado no desejo do
Outro. Tal acesso, entretanto, implica no reconhecimento das dificuldades para realizar
este desejo. É importante que o sujeito se dê conta de suas fantasias onipotentes que o
fariam crer que seu desejo poderia ser concretizado sem maiores esforços, sem que a
realidade impuzesse seus inevitáveis impedimentos. Somente se dispondo a lutar dentro
da realidade é que o sujeito poderá realizar seu desejo.
Devemos lembrar que o desejo mais primitivo, mais central é aquele de retornar a uma
fusão com a mãe, numa relação de completude narcísica sem nenhuma falha. Este
desejo será ressignificado através da organização do complexo de castração e do
complexo de édipo. Para tanto a função paterna é fundamental. É ela que vai exercer a
instauração da lei, o que vai se opor ao gozo do corpo da mãe. Sem isso, o desejo não se
organiza e o princípio da realidade não vigora. Ao ser exercida a castração simbólica, a
lei se instala e dá acesso à possibilidade de subjetivação, na medida em que corta a
simbiose fusional criança-mãe, estabelece a perda do objeto e a possibilide de
representá-lo, instaura o simbólico e a possibilidade de contato com a realidade.
Esse processo não se organiza para os psicóticos, que continuam no gozo do corpo da
mãe, tendo portanto vetado o acesso à própria subjetivação e à realidade. Os neuróticos
e os "normais" atravessam a castração simbólica. Os perversos fazem uma monobra
onde a castração é simultaneamente reconhecida e negada (denegação). Desta forma, a
lei é driblada, quer seja na fantasia, ligando-se ao mundo interno e às identificações
sexuais, quer seja na conduta, o que leva a afrontar diretamente outras leis, agora as leis
que regem a convivência social. São estes os "sociopatas", os que praticam
delinquências e crimes.
De modo geral, podemos dividir os atuadores delinquentes em dois grandes grupos:
aqueles que seriam os efetivos sociopatas e aqueles que se aproximariam dos
"criminosos em consequência de um sentimento de culpa", descritos por Freud (8). Os
primeiros são os que não estabelecem uma identidade com os meios de adaptação
construtivos e socialmente úteis, não conseguem desenvolver os controles que permitem
adiar a realização do desejo dentro da realidade, não conseguem reprimir a
agressividade. Haveria uma dificuldade no estabelecimento da lei, da castração
simbólica, o que levaria a falhas na formação do superego ou do ideal do ego, ligadas a
falhas identificatórias com o genitor do mesmo sexo, traumas por graves carências
afetivas em fases primitivas, impossibilidade de metabolizar tensões a nível psiquico, o
que libera um arcaico movimento de descarga motora, fora do simbólico.
Nos segundos, os "criminosos em consequência de um sentimento de culpa", um
patológico sentimento de culpa, devido a um super-ego sádico, os leva a ter
determinadas condutas que desencadeiam punições as mais variadas, inclusive as legais,
como na situação citada por Freud, o assassino que mata para ser preso e punido. A
punição provocada por eles mesmos daria um alívio para os insuportáveis sentimentos
de culpa.
Platão, citado por Freud (9), diz que que o homem virtuoso se contenta em sonhar
aquilo que o homem perverso realmente executa. Ou seja, os desejos inconscientes
comuns a todos estão repletos de fantasias de assassinato e incesto, como se
evidenciam, por exemplo, no complexo de Édipo. A grande diferença entre o "homem
virtuoso" e o "homem perverso" é que no primeiro tais desejos são reprimidos pelo
superego e sublimados seguindo as exigências do ideal do ego, coisa que não acontece
no segundo, cujo aparelho psiquico apresenta falhas nestas duas instâncias, devido a
graves distúrbios no relacionamento com as figuras primárias.
Jean Michel Labadie, citado por Chartier, observa como é curiosa a atitude do analista
frente a criminalidade.Em sua opinião, os analistas, "grandes profissionais da violência
interna", se desinteressaram dos criminosos porque o crime sexual e sangrento está no
próprio cerne de suas concepções originárias da neurose. Assim o analista tem muito
mais contato com as fantasias agressivas, homicidas do que com aqueles que
efetivamente executam estas fantasias. (10). De fato, o tratamento do delinquente é algo
inabordável pela psicanálise clássica, o que não impede que alguns procurem adaptar os
preceitos analíticos a este dificil tipo de paciente.
Abordarei agora o que muitos chamam de "novas formas de subjetivação", que
poderiam ser entendidas como novos transtornos de caráter, como as personalidades
borderline ou narcísicas. Essa possibilidade de aparecerem novas "formas de
subjetivação", com subsequentes novas patologias, não é propriamente uma novidade,
se lembrarmos que já Fenichel, há muitos anos, dizia que a incidência dos transtornos de
caráter pareciam prevalescer sobre as neuroses, fato que atribuia - tal como fazemos
agora - às mudanças sócio-culturais que levavam a alterações nas formas sintomáticas
por uma diminuição da repressão. Diz ele: "Atualmente desaparece a diferença entre
sintoma e personalidade, atualmente os transtornos são mais pervasivos, menos
definidos, muitas vezes mais incômodos para as pessoas próximas de quem os sofre do
que propriamente para as próprias. A fórmula segundo a qual 'o que foi reprimido
irrompe sob uma forma estranha ao eu' deixou de ser válida, porquanto a forma,
frequentemente, nao é estranha ao ego, ao ponto que o fracasso da defesa é menos
manifesto, frequentemente, que a elaboração da mesma"(11). p. 519
Birman, enfoca as novas subjetivações em torno da chamada "cultura do narcisismo",
como vista por Lasch, ou da "cultura do espetáculo" descrita por Debord, onde um ego
inflado, em exclusivo auto-centramento, procura uma estetização de si mesmo, ignora o
outro. A alteridade deixa de existir como um valor, exceto o de uso para
engrandecimento do próprio ego. A mídia teria importância na medida em que
proporciona um culto à imagem e à aparência, criando um lugar onde todos querem
estar endeusados e engrandecidos.
As "depressões", "síndromes do pânico" (essas duas grandes vedetes dos consultórios
atuais) e as toxicomanias decorreriam da frustração narcísica. A necessidade de manter
a satisfação narcísica alimentaria o narcotráfico e a própria ênfase atual da psiquiatria na
farmacologia, a seu ver, seria uma contrapartida, um movimento próximo ao do
narcotráfico, por enfatizar a crença na possibilidade de ter rápidas e fáceis satisfações
químicamente condicionadas, ignorando a importância do mundo simbólico do paciente
(12).
Vejo a grande incidência dos distúrbios narcísicos atuais de uma forma um tanto
diferente. Se entendemos o narcisismo como o momento de fusão com o objeto
primário, as disfunções narcísicas apontam para a existências de sujeitos nos quais a
castração simbólica não operou adequadamente, deixando-os permanentemente numa
atitude de adição frente a suprimentos narcísicos dos quais não podem abrir mão, sem
os quais não podem subsistir. Esses suprimentos narcísicos poderão ser fornecidos pela
droga ou pelo outro, ao qual há uma aderência, uma dependência fusional pouco
reconhecida.
Nesses casos não há o reconhecimento de uma efetiva alteridade, pois o sujeito não se
discrimina inteiramente do objeto, está nele entranhado sem o reconhecer e sem se
reconhecer. Aparentemente ele "usa" o outro, na verdade ele necessita vitalmente deste
outro, não poderia existir sem ele.
Poderíamos pensar o que levaria ao aparente aumento desta patologia. Seria - como
muitos dizem - a decadência do nome-do-pai, da lei, o que resultaria numa castração
simbólica evitada? Estaria isso ligado à constatação de uma generalizada
desorganização familiar, quer seja através da aceitação social cada vez maior do
divórcio nas sociedades do primeiro mundo, quer seja pela desagregação condicionada
pela miséria econômica vivenciada nos confins do império global, como é nosso caso?
O fato é que em ambas situações a família não estaria mais exercendo sua função
primordial de lugar onde se estrutura a subjetividade, onde se constitui o sujeito
humano, onde a função materna e a função paterna tomam corpo e são exercidas,
proporcionando as matrizes identificatórias essenciais, mediando os padrões culturais da
sociedade para as novas gerações.
Esse mundo da patologia narcísica é alimentado pela midia e pela sociedade do
consumo. A mídia, especialmente a toda-poderosa televisão, nos bombardeia
initerruptamente com imagens de sucesso sexual e financeiro, mostrando um novo
olimpo, onde desfilam os atuais deuses cheios de beleza, juventude, dinheiro e fama.
Ela promete a acesso a este olimpo, desde que sigamos suas instruções de consumo,
insistemente propagadas através da publicidade. Isso tem um efeito altamente nocivo.
Sabemos que a publicidade em si é enganosa, é uma falácia. Para vender seu produto,
apela para a fantasia de todos, promete a realização de secretos desejos inconscientes.
Sabemos de tudo isso, mas, como diz Mannoni (13), "mesmo assim", seguimos as
instruções de consumo, na impossível esperança de atingir o paraíso prometido. Quando
se esgota a denegação e a realidade se impõe, resta apenas uma grande frustração com
as promessas não cumpridas, um aumento das feridas narcísicas, um imenso incremento
da inveja frente aos felizes habitantes do olimpo.
Dizendo de outra forma, a televisão impõe padrões narcísicos absolutamente
irrealísticos veiculados massivamente através da publicidade, frente aos quais todos nós
reagimos desenvolvendo uma forma de pensar perversa, como disse Mannoni..
Frente ao narcisismo inevitavelmente ferido pela realidade, só restam duas alternativas.
A primeira é tentativa desesperada de restaurá-lo, numa insana procura de subsídios
narcísicos. Drogas, relações fusionais, negação da alteridade, intolerância, projeção do
insuportável, o querer acreditar que tudo se resolve facil e rapidamente. Às vezes me
parece que a psiquiatria, como diz Birman, talvez inadvertidamente, entre por esta via,
acreditando tudo poder fazer com as drogas, dispensando a dimensão humana, subjetiva,
simbólica do paciente. A segunda é a que a psicanálise oferece, indo na contra-mão do
espírito do tempo, nadando contra a atual maré. É proporcionar o confronto com a
inevitável ferida narcísica da castração, única via para uma integração maior do
psiquismo e um contato mais efetivo com a realidade interna e externa de cada um. Não
deve nos produzir muita admiração, constatar que os compradores de ilusão, e eles são
legião, não se interessam muito por tal mercadoria.
1) Segundo a DSM4, os transtornos de personalidade estão assim classificados:
A- os que parecem "esquisitos ou excêntricos": 1)Paranoide (padrão de desconfianças e
suspeitas, os motivos dos outros são interpretados como malévolos), 2) Esquizóide
(padrão de distanciamento dos relacionamentos sociais, faixa restrita de expressão
emocional), 3) Esquizotípica (padrão de desconforto agudo em relacionamentos
íntimos, distorções cognitivas, perceptivas e comportamento excêntrico);
B - os que parecem "dramáticos, emotivos e erráticos": 4) Personalidade anti-social
(padrão de desconsideração e violação dos direitos dos outros)
5) Personalidade borderline (padrão de instabilidade nos relacionamentos
interpessoais, auto-imagem e afetos, aliados a impulsividadse), 6) Personalidade
histriônica (padrão de excessiva emotividade e busca de atenção), 7) Personalidade
narcisista (padrão de grandiosidade, necessidade de admiração e falta de empatia);
- C - os que parecem ansiosos e medrosos: 8) Personalidade esquiva (padrão de inibição
social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliações negativas, 9)
Personalidade dependente (padrão de comportamento submisso e aderente, relacionado
com excessiva necessidade de proteção), 10) Personalidade obcessiva-compulsiva
(padrão de preocupação com organização, perfeccionismo e controle) e 11)
Personalidade sem outras especificações (quadros mistos).

Em relação aos transtornos de personalidade podemos afirmar que:

Segundo a Associação Psiquiátrica Americana (APA), um dos critérios diagnósticos do
Transtorno de Personalidadeé: “um padrão persistente de vivência íntima ou
comportamento que se desvia acentuadamentedas expectativas da cultura do
indivíduo”.
A alternativa que apresenta o critério diagnóstico incompatível a um Transtorno de
Personalidade é:
(A) O padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas: cognição, afetividade,
funcionamento interpessoal e controle dos impulsos.
(B) O padrão é estável e de longa duração.
(C) O padrão persistente é inflexível e abrange uma ampla faixa de situações pessoais e
sociais.
(D) O padrão persistente pode ou não provocar sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas da vida do indivíduo.
(E) O padrão persistente leva a uma marcante desarmonia que se reflete tanto no plano
intrapsíquico como no plano das relações interpessoais.
A afirmação correta é a alternativa D. O padrão persistente sempre provoca prejuízo em
alguma área da vida do indíviduo.

1. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - 4a. edição - Porto

Alegre - Artes Médicas - 1995 - p.593 e seg.
2. Foucauld, Michel - História de la locura en la época clássica - Mexico - fondo de
Cultura Economica - 1967
3. Fenichel, Otto - Teoria Psicanalítica de las Neurosis - Buenos Aires - Editorial
Paidós - 4a. edicion - 1971 - p.518
4. Freud, S. - Três ensaios sobre a teoria da sexualidade - Vol. VII - Obras
Completas de S. FReud - Rio - Imago - 1972 - p. 246
5. Freud, S - A disposição à neurose obcessiva - Obras Completas de S. Freud - Vol.
XII - Rio - Imago - p. 406
6. Freud S. - O Ego e o Id - Obras Completas de S. Freud - vol. XIX - Rio - Imago -
1976 -p.42
7. Lacan, J - O Seminário - livro 7 - A Ética da Psicanálise - Rio - Jorge Zahar
Editor - 1995
8. Freud, S. – Criminosos em consequência de um sentimento de culpa in Alguns
tipos de caráter encontrados no trabalho psicanalítico – Obras Completas de S. Freud –
vol. XIV – Rio – Imago – 1974 - p.375
9. Freud, S. - A Interpretação dos Sonhos - Obras Completas de S. Freud - vol. V -
Rio - Imago - 1972 - p. 658
10. Chartier J._P. - Psicanálise e criminologia, in Kauffman, Pierre - Dicionário
Enciclopédico de Psicanálise - O legado de freud e Lacan - Rio - Jorge Zahar Editor -
1996 - p. 607
11. Fenichel, O. - op. cit.- p. 519
12. Birman, Joel - Mal-Estar na atualidade - A psicanálise e as novas formas de
subjetivação - Rio - Civilização Brasileira - 1999 - p. 169
13. Manonni, Octave - Eu sei, mas mesmo assim... - in Chaves para o Imaginário -
Petrópolis - Vozes - 1973 - p. 9
5) Personalidade borderline (padrão de instabilidade nos relacionamentos
interpessoais, auto-imagem e afetos, aliados a impulsividadse), 6)
Personalidade histriônica (padrão de excessiva emotividade e busca de
atenção), 7) Personalidade narcisista (padrão de grandiosidade, necessidade de
admiração e falta de empatia);
C - os que parecem ansiosos e medrosos: 8) Personalidade esquiva
(padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a
avaliações negativas, 9) Personalidade dependente (padrão de comportamento
submisso e aderente, relacionado com excessiva necessidade de proteção), 10)
Personalidade obcessiva-compulsiva (padrão de preocupação com
organização, perfeccionismo e controle) e 11) Personalidade sem outras
especificações (quadros mistos).

MODULO 6 - SÍNDROMES RELACIONADAS AO

USO SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS (ABUSO E
DEPENDÊNCIA).
Síndromes relacionadas ao uso de substâncias psicoativas.
Síndromes relacionadas a substâncias psicoativas.
Uma forma particular dos seres humanos se relacionarem com substâncias químicas que
possuem uma ação definida no S.N.C. caracterizam os quadros de abuso e dependência
ao álcool e outras drogas.
DEFINIÇÕES IMPORTANTES:
DROGA PSICOATIVA: qualquer substância química que quando ingerida, modifica uma
ou várias funções do S.N.C. Os efeitos produzidos pela ingestão de drogas são psíquicos
e comportamentais.
DROGAS PSICOATIVAS: álcool, maconha, cocaína, café, chá, nicotina, heroína, etc...
ABUSO DE DROGAS: quando o uso de uma ou mais substância psicoativas é lesivo ou
excessivo em desacordo com os padrões culturais e com a prática médica vigente.
DEPENDÊNCIA A DROGAS: estado mental e físico decorrente da interação entre um
organismo e a droga psicoativa. Ser dependente de uma ou mais droga sempre inclui uma
compulsão em usar a droga para obter seu efeito psíquico ou para evitar o desconforto
provocado pela sua ausência.
DEPENDÊNCIA FÍSICA: é um estado em que o corpo está adaptado ao uso da droga e
apresenta transtornos físicos quando o uso é interrompido.
DEPENDÊNCIA PSÍQUICA: compulsão ao uso da droga buscando a obtenção do prazer
ou diminuição do desprazer.
TOLERÂNCIA: refere-se à diminuição do efeito de uma droga após administrações
repetidas. É necessário o uso cada vez maior da droga para que o efeito inicial seja
conseguido
Chamamos de síndrome de abstinência o conjunto de manifestações que ocorre quando
o uso da droga é interrompido. Essa sintomatologia caracteriza-se por ansiedade,
desconforto geral, raiva, insônia, náuseas, tremores sudorese, podendo nos casos graves
ocorrer convulsões, coma e morte. Para cada tipo de droga há diferentes sinais e sintomas
de abstinência.
INÍCIO DO ABUSO E DEPENDÊNCIA A DROGAS
Não há um fator que possa ser determinante no início do uso das drogas. O que se
observa é que na adolescência freqüentemente o uso está relacionado com a curiosidade,
excitação de estar fazendo algo errado, ser aceito no grupo, sensação de fazer parte de
uma subcultura, expressão de hostilidade e independência em relação aos pais, redução
de tensão, solidão, tristeza, etc.
DESENVOLVIMENTO DA DEPENDÊNCIA A DROGAS
Quando a dependência de uma droga começa a se estabelecer é comum o aumento e a
freqüência das tomadas até que se estabeleça um plateau, no qual se estabiliza a dose.
Paralelamente há um aumento de preocupação de como conseguir a droga, em
conseqüência intensifica-se uma redução dos interesses não relacionados à droga. O
indivíduo passa a maior parte do tempo pensando em localizar, adquirir e consumir a
droga. Há uma negligência de outros aspectos da vida. A diminuição da auto-estima
associada à redução de outros interesses, a perda de vínculos sociais, à deterioração dos
cuidados consigo mesmo, a perda do auto-respeito, sentimentos de vazio, solidão, o
envolvimento com atividades criminosas. Ainda fazem parte desses componentes a
desnutrição, o descuido com a higiene, a promiscuidade que torna esses indivíduos
vulneráveis a contrair sífilis e AIDS.
DIFERENCIAÇÃO ENTRE PSICOSES TÓXICAS, PSICOSES INDUZIDAS POR
DROGAS E PSICOSES FUNCIONAIS (ESQUIZOFRENIAS, PSICOSES AFETIVAS)
DESENCADEADAS POR DROGAS.
PSICOSES TÓXICAS: Quadros psicóticos causados diretamente pela ação da droga
sobre o cérebro. Caracterizam-se por serem de curta duração (horas ou no máximo dias)
que entram em remissão à medida que a droga é eliminada do sistema nervoso. Esses
quadros incluem rebaixamento do nível da consciência, confusão mental, ilusões e
alucinações visuais, medo e perplexidade. Os alucinógenos são as drogas que mais
freqüentemente produzem esse quadro. (LSD) e as anfetaminas. A maconha e a cocaína
em altas doses podem produzir psicoses tóxicas.
PSICOSES INDUZIDAS POR DROGAS: duram dias ou no máximo semanas. Ocorrem
geralmente após período de uso intenso da droga. Podem se manifestar com quadros
paranóides, quadros com forma de mania, com forma esquizofrênica ou polimorfos. São
geralmente causados por cocaína (pó inalado ou injetado ou o crack fumado), por
anfetaminas, alucinógenos e raramente pela maconha.
O diagnóstico diferencial com as psicoses funcionais pode ser difícil. A psicose pode ter
sido desencadeada pelo abuso da droga e uma duração mais prolongada da
sintomatologia (mais de um mês), a ocorrência no futuro de outros episódios psicóticos
independente da exposição à droga e no caso da esquizofrenia, a presença de sintomas
residuais deficitários (retraimento social, distanciamento afetivo ou afeto incongruente)
mesmo meses depois de passado o quadro psicótico agudo, falarão a favor de uma
psicose funcional.
ALCOOLISMO
O álcool é uma substância que induz a tolerância e a dependência física. O abuso do
álcool caracteriza-se por um padrão patológico de ingestão repetitiva de bebida alcoólica,
trazendo repercussões sobre a saúde física, sobre o bem estar psicológico, e sobre o
funcionamento familiar e profissional.
SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA AO ÁLCOOL S. D. A.
DEFINIÇÃO: estado psíquico e físico resultante da ingestão repetitiva de álcool, incluindo
uma compulsão para ingerir bebida alcoólica de modo contínuo ou periódico, havendo a
perda do controle. O fenômeno da tolerância geralmente está presente.
Fenômenos característicos da S.D.A.
1- EMPOBRECIMENTO DO REPERTÓRIO: o padrão de ingestão do álcool é cada vez
mais estereotipado e repetitivo.
2- RELEVÂNCIA DA BEBIDA: a gratificação é obtida apenas do álcool.
3- AUMENTO DA TOLERÂNCIA AO ÁLCOOL
4- SINTOMAS REPETITIVOS DE ABSTINÊNCIA
5- ESQUIVA OU BUSCA DE ALÍVIO PARA OS SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA: beber
pela manhã para evitar o desconforto de uma abstinência incipiente.
6- COMPULSÃO PARA BEBER: perda de controle.
7- REINSTALAÇÃO MAIS RÁPIDA DA TOLERÂNCIA APÓS A ABSTINÊNCIA: a
tolerância que por anos demora em se instalar reinstala-se com rapidez em alcoolista após
meses de abstinência.
8- NEGAÇÃO: o alcoolista crônico nega que o álcool seja um problema na sua vida. “O
alcoolismo pode ser definido como a perda da liberdade de escolher beber e não beber,
assim como com quem e onde beber”.

Agora responda.
A questão do consumo de drogas ocupa lugar de relevância no contexto dos Juizados da
Infância e da Juventude tanto pelos prejuízos pessoais sofridos pelos jovens usuários
quanto pelos desdobramentos legais em termos de envolvimento em atos infracionais.
Com relação à dependência química, pode-se afirmar que:
(A) trata-se de quadro com aspectos físicos e/ou psíquicos que se instala ao término das
fases de abstinência e tolerância.
(B) a dependência caracteriza-se pela necessidade de consumo da substância
entorpecente, não importando os meios para obtê-la.
(C) a ocorrência de transtornos do pensamento e da percepção decorre de um quadro
psiquiátrico latente, cuja manifestação é desencadeada pela droga.
(D) reserva-se esta definição para as substâncias ilícitas, sendo o uso indevido de
substâncias lícitas classificado como “uso abusivo”.
(E) o tratamento em grupos de mútua ajuda contra-indica o uso de psicofármacos no
tratamento da dependência.

Se você respondeu a alternativa B acertou. A definição exata de dependência como

entendida pela OMS está contida na alternativa B.
Bibliografia.
DALGALARRONDO, P. (2000) Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos
Mentais. Cap. 33. Pg. 344.
Porto Alegre: Artes Médicas.

MÓDULO 7 OS TRATAMENTOS EM SAÚDE

MENTAL

Os Tratamentos em Saúde Mental.

Chegamos até aqui com o conhecimento de várias formas possíveis de manifestação de

sofrimento psíquico. Com isso é preciso estar consciente que cada ser humano vai exigir
um projeto terapêutico, uma forma de tratar. No seu livro intitulado Psiquiatria Dinâmica,
Gabbard descorre sobre as formas possíveis de tratar.
Começando com a psicoterapia de grupo que tem se mostrado como uma intervenção
positiva nos serviços de saúde mental. Os cuidados e indicações incluem a observação da
formação do grupo que deve ser heterogênea, o grau de adesão de cada integrante do
grupo. Os aspectos transferenciais e contratransferenciais devem ter um manejo altamente
qualificado por parte do psicoterapeuta para um bom andamento do grupo.
A psicoterapia de casal e família também exigirá do profissional um manejo técnico
adequado e especialmente com famílias de pacientes psicóticos, dependentes químicos,
mostra-se um recurso importante. Sabemos que quando um membro da família adoece
toda a família sofre uma grande desestruração. Ter um espaço para um trabalho junto à
família é fundamental.
Outro recurso importante no tratamento são os psicofármacos que devem ser prescritos
pelo psiquiatra. Deixamos claro que somos contra a medicalização da vida. Sabemos que
atualmente o uso dos psicofármacos tem sido feito de maneira indevida, mas em muitos
momentos do tratamento de pacientes psicóticos torna-se um recurso imprescindível para
a ajuda na remissão de sintomas e aumento da qualidade de vida.
Um bom profissional trabalha em equipe e planeja em conjunto com outros profissionais
qual a melhor estratégia de atendimento para cada paciente. Pode-se combinar o
tratamento medicamentoso, psicoterápico individual e familiar, por exemplo.
Vale ressaltar que todos os recursos disponíveis na rede pública como os Centros de
Convivência, as oficinas terapêuticas e de geração de renda são dispositivos na
comunidade que visam à reinserção social.
Vamos refletir um pouco:
Segundo Gabbard (1998), a psicoterapia de grupo proporciona ao paciente uma
oportunidade de aprender como ele funciona em grupo- os papéis que desempenha,
as expectativas e fantasias inconscientes que tem sobre os grupos e os obstáculos
que encontra no convívio com os outros no trabalho e em casa. De acordo com a
psicoterapia de grupo, é correto afirmar:

I- É prudente que os grupos terapêuticos dinâmicos devam ser heterogêneos em termos

dos conflitos dos membros, porém homogêneos em termos de um nível razoavelmente
similar de coesão egóica.
II- Transferência, contratransferência e resistência constituem os pilares da psicoterapia
dinâmica de grupo.
III- Inúmeros fatores a serem considerados na psicoterapia grupal: forte motivação,
inclinação psicológica, nível razoável de coesão egóica, desconforto suficiente, levando o
paciente a suportar as frustrações inerentes ao processo, bem como problemas de
relacionamentos interpessoais.
(a) I, II, III estão corretas.
(b) A alternativa III está correta.
(c) As alternativas: I e III estão corretas.
(d) A alternativa II está correta
(e)A alternativa I está correta.

Se você leu o livro e entendeu os pressupostos grupais você respondeu a alternativa A.

Tratamentos em saúde mental: terapia de grupo, terapia familiar/casal e farmacoterapia.

GABBARD, G. (1998). Psiquiatria psicodinâmica. Porto Alegre: Artemed. Cap. 5. P 96 a
110.

MODULO 8 - PSICOSES ORGÂNICAS

AS PSICOSES EXÓGENAS
Existem muitos quadros psicopatológicos provocados pela ação de agentes
externos. Recebem o nome genérico de Psicoses exógenas. As alterações fisiopatológicas
causais podem ser transitórias ou provocar lesões histopatológicas não reversíveis. No
caso em que as alterações fisiopatológicas são transitórias o quadro psíquico não é mais
que um grupo de sintomas dentro da síndrome total da afecção causal (o delírio febril é
uma enfermidade infecciosa, por mais chamativo que seja nunca é mais do que um
aspecto da doença), por isso se denomina a essas síndromes de psicoses sintomáticas e
as formas clínicas que adotam: Tipos de reação exógena. No caso da psicose ser
conseqüência de alterações orgânicas do cérebro, os sintomas são crônicos e estáveis e
estas psicoses recebem o nome de psicoses orgânicas e a síndrome de base que lhe é
comum de síndrome psicorgânica.
TIPOS DE REAÇÃO ORGÂNICA
As síndromes psíquicas agudas e passageiras que irrompem no curso das enfermidades
somáticas (infecções, metabólicas e tóxicas) constituem-se como resposta do organismo a
agressões externas e são chamadas de reações exógenas. O quadro clínico está
vinculado na sua aparição a doença orgânica causal, porém os sintomas psíquicos não
são constantes na mesma doença. Assim a septicemia em alguns indivíduos não produz
nenhum sintoma psíquico e em outros indivíduos produz um quadro psicótico.
Dos tipos de reações exógenas são as principais o delirium, o estado crepuscular e a
obnubilação da consciência.
O DELIRIUM
É o tipo de resposta que com muita freqüência se dá nas doenças infecciosas durante os
episódios de aumento da temperatura e que vulgarmente descrevemos como “está
delirando de febre”. Os sintomas fundamentais do delirium são: obnubilação da
consciência, desorientação, alucinações e transtornos ocasionais da afetividade. Pode dar-
se em diversas ordens e combinações, porém mais freqüentemente seguem três fases:
PRIMEIRA FASE: início dos sintomas. O doente já estando com um mal estar prévio,
acusa inquietação psicomotora, nenhuma postura lhe satisfaz, começa a ter mudanças
bruscas de humor, ri e chora com facilidade, iniciam-se os sintomas de obnubilação (fadiga
mental, dificuldade de compreensão). Os sonhos adquirem grande vivacidade e não
distingue bem o acontecido do sonhado.
SEGUNDA FASE: Acentuam-se os sintomas da fase anterior, especialmente a
obnubilação e a inquietação psicomotora, que se converte em agitação. O típico dessa
segunda fase é o surgimento de ilusões e alucinações. Primeiramente as ilusões,
associadas com objetos e pessoas da habitação, aos quais incluem traços fantásticos em
relação com seu estado de ânimo. O paciente se crê rodeado de pessoas, animais,
máquinas, chamas, árvores, em grande profusão. As alucinações e o estado de ânimo
mudam com freqüência e com elas a conduta do doente, que permanece como em êxtase
ou grita e tenta saltar da cama. Nessa fase ainda é possível relacionar-se com o doente
mediante fortes estímulos e assim tranqüiliza-lo momentaneamente, depois do que volta a
ficar imerso em seus sintomas.
TERCEIRA FASE: Consiste em uma acentuação da anterior, as alucinações são bem mais
intensas e constantes e é impossível se relacionar com o doente, que em pleno quadro de
agitação psicomotora, gesticula, grita, tenta mover-se em completa independência do que
ocorre a sua volta.
FIM DO DELIRIUM: O curso do delirium é paralelo ao da enfermidade causal, acentuando-
se quando esta se agrava e terminando quando a doença somática cede. A desaparição
do delirium pode ocorrer por crises, muitas vezes depois de um sono reparador, ficando o
paciente livre das alucinações e agitações, porém com certo grau de obnubilação
(pensamento lento, dificuldade de associações, compreensão torpe, diferenças no juízo e
raciocínio e certo grau de desorientação) que pode durar horas ou dias.

O ESTADO CREPUSCULAR
Nos estados crepusculares exógenos, como nos estados crepusculares epilépticos e de
outra origem, verifica-se um estreitamento do campo da consciência, porém essa
diminuição perceptiva não é fundamentalmente do tipo da obnubilação, senão derivada de
uma situação interna psíquica, super saturada afetivamente, que deforma o percebido,
centrando o foco de atenção sobre uns poucos objetos e não se desviando deles. A carga
afetiva dominante pode ser de angústia, medo ou raiva decorrendo disso atos impulsivos
violentos, como fugas desenfreadas ou atos bruscos de agressão. Muito freqüentemente o
estado crepuscular adquire o caráter de uma terrível agitação, com marcada
periculosidade. Sua apresentação é às vezes repentina e pode ceder também de maneira
brusca. A duração do estado crepuscular é muito variável desde minutos até horas, e em
raros casos de dias inteiros.
OBNUBILAÇÃO DA CONSCIÊNCIA
A obnubilação da consciência forma parte das síndromes de cada um dos quadros das
reações exógenas. Está presente em quase todos os episódios agudos das psicoses
sintomáticas, porém em algumas delas forma o componente principal da reação
psicopatológica. Seus graus variam dentro de limites muito amplos, desde uma simples
dificuldade de percepção do mundo externo até o coma. Subjetivamente é vivenciado pelo
paciente como uma tendência a deixar-se dormir, desinteresse e dificuldade de percepção,
compreensão e associação. Os casos mais leves caracterizam-se por labilidade e fadiga
da atenção, sendo necessário estimular o paciente freqüentemente caso desejemos
manter contato com o doente. A percepção e a identificação são imprecisas e não deixam
marcas, sendo esta umas das razões das amnésias lacunares que podem ficar como
resíduo da obnubilação. A compreensão é lenta e a dificuldade é proporcional a
profundidade do transtorno, por isto o paciente não consegue associar idéias e a iniciativa
e produtividade psíquica estão quase nulas. Diante de todas essas dificuldades o
obnubilado tende a não compreender o ambiente, fica adormecido, porém com fortes
estímulos pode-se estabelecer contatos momentâneos com ele.
TRATAMENTO GERAL DAS PSICOSES SINTOMÁTICAS.
Sendo os tipos de reações exógenas ou psicoses sintomáticas, conseqüência direta de
uma enfermidade orgânica, é o tratamento desta que levará a desaparição da psicose.
Como tratamento específico da síndrome psicopatológica pode ter eficácia a administração
de vitamina B1 e B6 em doses elevadas duas vezes ao dia.
A SÍNDROME PSICOORGÂNICA
Quando no cérebro produzem-se alterações anatomopatológicas, a síndrome resultante é
chamada psicose orgânica, e o quadro clínico é distinto se as lesões são difusas e
generalizadas ou estão localizadas e afetam zonas circunscritas do cérebro. Na síndrome
psicoorgânicas os transtornos de memória são muito chamativos. O quadro clínico
distingue três grupos de alterações: das funções intelectuais, da afetividade, da conduta e
do caráter.
FUNÇÕES INTELECTUAIS – Memória apresenta todas as possíveis variantes de
alteração, desde o mero esquecimento de nomes de pessoas até amnésias lacunares ou
profundas. Atenção: lábil, com rápida fadiga, o que impede a concentração, o paciente não
escuta, se distrai com facilidade. A orientação pode estar alterada por conseqüência da
amnésia de fixação. Inteligência diminuída. Perda da capacidade de abstração.
TRANSTORNOS DA AFETIVIDADE – Se altera o estado fundamental de ânimo, que
adota um colorido variado desde a euforia até a depressão. É freqüente o matiz
hipocondríaco da depressão
TRANSTORNOS DO CARÁTER E DA CONDUTA – Se combinam com os sintomas
descritos. O doente evolui para uma caricatura de sua personalidade anterior, acentuando-
se todos os seus defeitos de caráter (torna-se egoísta, avaro, irritável, agressivo) e por
isso e pela falta de crítica e carência de inibições pode apresentar sérios transtornos de
conduta como agressões, furtos, atentados sexuais, etc. que impedem muitas vezes a
convivência social e exige internação.
PSICOSES NOS TUMORES INTRACRANIANOS
Nos tumores intracranianos produzem-se duas síndromes psiquiátricas, uma do tipo geral
devido à hipertensão intracraniana e outra que depende da localização do tumor, tendo,
pois o caráter de síndrome focal.
SINTOMAS PSÍQUICOS DA HIPERTENSÃO INTRA CRANEANA
A hipertensão intracraniana tem uma sintomatologia psíquica que acompanha e em
ocasiões precede a sua sintomatologia somática, sendo a combinação das duas que
orienta o diagnóstico.
SINTOMAS CARDINAIS da hipertensão intracraniana: fundo de olho, edema com estasis
papilar e posterior atrofia, com a correspondente perda da agudeza visual. Cefaléia intensa
e localizada, cujas exacerbações acompanham-se de náuseas e vômitos.
SINTOMAS PSÍQUICOS: os mais freqüentes são o torpor e lentidão intelectual com ligeira
inibição da psicomotricidade. O paciente move-se pouco, lentamente e fala pausadamente.
Dificuldade de compreensão, labilidade da atenção. Não há amnésia e a desorientação é
do tipo apático. Os sintomas variam de um dia para outro em intensidade
SINTOMAS PSÍQUICOS DE LOCALIZAÇÃO
O lugar do tumor faz variar a sintomatologia psíquica, sendo um elemento importante para
presumir a localização do mesmo.
TUMORES FRONTAIS-Os transtornos da afetividade são os mais chamativos -
depressão-euforia. É mais freqüente a euforia que é pouco adequada as circunstâncias.
TUMORES TEMPORAIS – Afetam a área da linguagem, sendo a sintomatologia dessa
índole mais intensa no hemisfério esquerdo do que do direito. Existem tumores temporais
que cursam sem sintomas neurológicos e sua sintomatologia psíquica mimetiza qualquer
psicose endógena. Essas formas são as que provocam erros diagnósticos fatais.
TUMORES OCCIPTAIS – Sintomas psíquicos inespecíficos de deterioração: diminuição da
capacidade intelectual, depressão e amnésia de fixação, levando o doente a suprir a falta
de memória com a fabulação.
TRANSTORNOS PSÍQUICOS DOS TRAUMATISMOS CRANIANOS
Nos traumatismos cranianos temos que distinguir duas classes completamente diferentes
de síndromes psíquicas: uma devido ao traumatismo e seus efeitos físicos, com a
correspondente alteração funcional dos neurônios. Outra devido ao impacto psíquico do
acidente e suas conseqüências. Esta segunda síndrome é estudada entre as neuroses
traumática. Deteremos-nos agora na síndrome fisiopatológica ainda que em muitos casos
ambas as síndromes estão combinadas. As síndromes traumáticas cerebrais dividem-se
em agudas - de apresentação imediata depois do trauma, com ou sem perda total da
consciência, de breve duração e geralmente de recuperação total. E crônicas em que por
existir lesões neuronais irreversíveis uma vez cessando os sintoma da fase aguda (durante
a qual é muito difícil prever a cronificação dos sintomas), persistem sintomas do tipo
demencial orgânico de diversas índoles.
SÍDROMES AGUDAS E SUBAGUDAS
-ESTADO CREPUSCULAR TRAUMÁTICO
ESTUPOR TRAUMÁTICO
-COMOÇÃO CEREBRAL
COMA TRAUMÁTICO
ESTUPOR PÓS-TRAUMÁTICO
DELIRIUM PÓS-TRAUMÁTICO
PSICOSES EM OUTRAS ENFERMIDADES CEREBRAIS
CORÉA DE HUNTINGTON
ESCLEROSE MÚLTIPLA
ENFERMIDADE DE WILSON ATAXIA DE FRIEDREICH
PSICOSES SIFILÍTICAS
PSICOSES DA VELHICE: ARTERIOESCLEROSE
DEMENCIA SENIL
ENFERMIDADE DE ALZHEIMER
DOENÇA DE PICK

Bibliografia:
DALGALARRONDO, P. (2000). Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos
Mentais.
Porto Alegre: Artes Médicas. Cap. 35. P.226 a 236.