Aula 1 – APS, REGULAÇÃO, TELESSAÚDERS  Princípios do SUS:

 Universalização: a saúde é um direito de cidadania

 Níveis de Atenção
de todas as pessoas e cabe ao Estado assegurar
 Atenção Primária – USFs, UBS, porta de entrada
este direito, sendo que o acesso às ações e
preferencial ao sistema.
serviços deve ser garantido a todas as pessoas.
 Atenção Secundária – Ambulatório de
 Equidade: o objetivo é diminuir desigualdades.
especialidades, UPAs, hospitais de média
Apesar de todas as pessoas possuírem direito aos
complexidade.
serviços, as pessoas não são iguais e, por isso, têm
 Atenção Terciária – Hospitais de alta complexidade
necessidades distintas. Em outras palavras,
equidade significa tratar desigualmente os
 Nível de atenção é diferente de nível de prevenção
desiguais, investindo mais onde a carência é maior.
 Prevenção primária – prevenir doenças, vacinas
 Integralidade: considera as pessoas como um
 Prevenção secundária – prevenir agravos das
todo, atendendo a todas as suas necessidades.
doenças
Para isso, é importante a integração de ações,
 Prevenção terciária – reabilitação
incluindo a promoção da saúde, a prevenção de
 Prevenção quaternária – prevenir danos causados
doenças, o tratamento e a reabilitação.
por intervenções médicas desnecessárias
Juntamente, o princípio de integralidade
pressupõe a articulação da saúde com outras
 APS: Atenção Primária à Saúde como nível de atenção:
políticas públicas, para assegurar uma atuação
“A atenção primária é aquele nível de um sistema de serviço intersetorial entre as diferentes áreas que tenham
de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as repercussão na saúde e qualidade de vida dos
novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a indivíduos.
pessoa (não direcionada para a enfermidade) no decorrer
do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto  Organização do Sistema
as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a
atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. “

 APS como modelo de organização do sistema de

saúde:

“Um sistema de saúde com base na APS é composto por um

conjunto central de elementos funcionais e estruturais que
garantem a cobertura e o acesso universal a serviços
aceitáveis à população e que aumentem a equidade.
Oferece cuidados abrangentes, integrados e apropriados
com o tempo, enfatiza a prevenção e a promoção e
assegura a atenção no primeiro atendimento. As famílias e  Regulação de encaminhamentos ambulatoriais do
as comunidades são sua base de planejamento e ação. Um interior do estado do RS para POA:
sistema de saúde com base na APS requer uma sólida  São regulados por médicos em um sistema
fundação legal, institucional e organizacional, bem como informatizado chamado GERCON. Essa regulação,
recursos humanos, financeiros e tecnológicos adequados e realizada exclusivamente pelo TelessaúdeRS-UFRGS
sustentáveis. Adota práticas de gerenciamento otimizado e pelo Complexo Regulador Ambulatorial do RS,
em todos os níveis para alcançar qualidade, eficiência e feita de acordo com os protocolos do RegulaSUS
eficácia, e desenvolve mecanismos ativos para maximizar a com o objetivo de priorizar os casos com maior
participação individual e coletiva em saúde. Um sistema de gravidade, diminuir o tempo de espera para
saúde com base na APS desenvolve ações intersetoriais consulta especializada e resolver boa parte do
para abordar outros determinantes de saúde e equidade. “ problema.
 Atributos essenciais da APS:
 1º contato: a porta de entrada.
 Longitudinalidade: a continuidade do cuidado e o
estabelecimento do vínculo.
 Integralidade: a abrangência do cuidado.
 Coordenação: informação, comunicação,
articulação e ordenação nos diversos níveis de
atenção.
 Derivados: orientação familiar, comunitária e
valorização cultural.
 Teleconsultoria: Consulta registrada e realizada entre
profissionais e restores da área da saúde, por meio de
internet, telefone, aplicativos etc. (atenção primária)
 Telediágnostico: transmissão de gráficos, imagens e
dados para emissão de laudo ou parecer por médico
com Registro de Qualificação de Especialista na área
relacionada ao procedimento.
Aula 2 – A Consulta Ambulatorial - Prontuário, registro
e documentos médicos.
 Código de Ética do Estudante de Medicina (2018)
V - O estudante de medicina guardará absoluto respeito
pelo ser humano e atuará sempre em benefício deste (...)
IX - O estudante guardará sigilo a respeito das informações
obtidas a partir da relação com os pacientes e com os
serviços de saúde.
XII - O estudante terá, para com os colegas, respeito,
consideração e solidariedade (...)
papeletas, exames e demais folhas de observações médicas,
assim como limitar o manuseio e o conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas a sigilo profissional.
 Consulta Ambulatorial:
 Apresenta componentes de arte e técnica
 Modelo centrado na doença e diagnóstico X
Modelo centrado na pessoa
 Propósito: Entendimento do paciente através da
aquisição de informações (anamnese, exame
clínico/complementares) para formulações de
hipóteses diagnósticas e planos terapêuticos
 Objetivo principal: Estabelecer boa comunicação
 Preferência por perguntas abertas: Como vai? O
que o (a) Sr. (a) sente? Há quanto tempo?
 Cuidado com perguntas fechadas: As costas doem?
Faz uma semana que o(a) Sr. (a) sente isso?
 O que fazer?
1.Entender o motivo da consulta
2.Considerar outros problemas, crônicos ou não

Art. 3º O acadêmico de medicina, quando em exercício das
atividades no cenário de formação ou associando sua
imagem à escola médica, deve adotar postura e vestimenta
segundo as normas da instituição.
Art. 4º Durante atendimentos e em locais de acesso restrito,
o acadêmico de medicina deve manter identificação visível,
de acordo com as regras das instituições de ensino e
saúde.
3.Alcançar um entendimento compartilhado dos problemas
entre o médico e o paciente
4.Negociar junto ao paciente as condutas mais adequadas
frente aos problemas identificados
5.Envolver o paciente no manejo de seus problemas
6.Usar o tempo e recursos adicionais (intervenções
diagnósticas etc.) de forma adequada

Art. 12. O estudante de medicina é, por definição, 7.Estabelecer ou manter uma boa relação médico-paciente
integrante do sistema de saúde e não deve se valer da
facilidade do acesso a este para qualquer benefício próprio.

Art. 20. Em atividades de aprendizagem prática e/ou

teórica, é dever do acadêmico de medicina respeitar os
professores e pacientes envolvidos e dedicar sua atenção
inteiramente ao atendimento e/ou conteúdo ministrado,
evitando distrações com aparelhos eletrônicos e conversas
alheias à atividade.

Art. 22. O estudante de medicina deve preservar a imagem

do professor, solicitando autorização prévia para gravações
em áudio e/ou vídeo do conteúdo ministrado, não sendo
permitida sua comercialização.

Art. 23. Cabe ao estudante demonstrar empatia e respeito

pelo paciente.

Art. 27. O acadêmico de medicina deve compreender as

individualidades no processo de ensino e aprendizagem de
seus pares e não os recriminar ou constrangê-los por
eventuais dificuldades de aprendizado.
 Estrutura da consulta:
Art. 28. O estudante de medicina deve respeitar a  Apresentação pessoal
privacidade, que contempla, entre outros aspectos, a  Anamnese (QP, HDA, HMP, HF, RS)
intimidade e o pudor dos pacientes.  Exame clínico/físico
Art. 32. O estudante de medicina deve manusear e manter  Exames complementares
sigilo sobre informações contidas em prontuários,  Hipóteses diagnósticas
  Discussão e plano terapêutico
 Registrar consulta em prontuário médico:
 Não perder contato (visual) com paciente
 Pode ser realizada durante ou no final da consulta
 Não “acumular consultas” para registro
 Registro:
 Deve fornecer acesso rápido aos dados.
 Nenhum registro vai conter todas as informações
sobre uma pessoa, mas deve conter as
informações úteis sobre o motivo da consulta ou
problema de saúde apresentado.
 ITENS IMPORTANTES:
 Lista de problemas
 Medicações em uso
 Alergias e riscos maiores à saúde
 Não se devem registrar informações duvidosas,
incorretas ou exageradas. O registro médico é um
documento legal, permanente.
 Esse registro serve para comunicar para o próprio
médico ou para um colega o que foi feito e o que
se pensou fazer sobre a situação da pessoa
atendida. O registro também mostra o progresso
que uma pessoa está tendo ou não em relação ao
seu cuidado.
 O paciente tem direito de acesso ao seu
prontuário, o mesmo possui validade jurídica.
 Outros profissionais lerão as anotações buscando
informações específicas. (O formato SOAP existe
para tornar mais fácil e prático encontrar essas
informações.)
 Um registro claro, completo e objetivo facilita a
comunicação entre os profissionais, auxilia nas
decisões clínicas, otimiza recursos, evita excesso de
exames, encaminhamentos e intervenções
desnecessárias.
 Método SOAP:
 S – Subjetivo
 O – Objetivo
 A – Avaliação
 P – Plano
 Estrutura
 Subjetivo
 A síntese estruturada é o motivo da consulta
 Sintoma(s), diagnósticos relatados
 História familiar e social
 Hábitos: alimentares, tabagismo, etilismo
 História passada
 Contexto
 Expectativas, medos, angústias
 Demandas por processos de cuidado, como
atestado, solicitação de exames, medicações
 Demanda por seguimento no cuidado de doenças
estabelecidas
 Objetivo
 Observações do profissional: aparência, estado
geral da pessoa, como lida com afeto, aspectos
cognitivos.
 Achados físicos
 Dados de exame clínico
 Exames complementares
 Avaliação
 A síntese estruturada é o problema ou condição da
consulta.
 Problemas: incluem desde fatos, dados
 relevantes e sintomas até diagnóstico(s)
 Situação atual de problema crônico
 Impressão do médico sobre o caso
 Plano
 Manejos elaborados em conjunto com a pessoa
 Manejo: orientações, medicações,
 procedimentos
 Investigação: exames complementares
 Referenciamentos
 Educação e promoção da saúde
 Estudo
 Gestão de tempo
 Conclusão da consulta:
 Explicação/revisão das combinações
 Certificar-se do entendimento do paciente
 Reforçar autonomia
 Evitar o “sinal da maçaneta”
 Documentos médicos
É vedado ao médico: (Código de Ética Médica, 2019)
Art. 11. Receitar, atestar ou emitir laudos de forma secreta
ou ilegível...
Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de
seu representante legal após esclarecê-lo sobre o
procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco
iminente de morte.
Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu
representante legal de decidir livremente sobre a execução
de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de
iminente risco de morte.
Art. 34. Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o
prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, salvo
quando a comunicação direta possa lhe provocar dano,
devendo, nesse caso, fazer a comunicação a seu
representante legal.
Art. 85. Permitir o manuseio e o conhecimento dos
prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional
quando sob sua responsabilidade;
Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada
paciente;
§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários
para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada
avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura
e número de registro do médico no Conselho Regional de
Medicina;
Art. 88. Negar ao paciente ou, na sua impossibilidade, a seu
representante legal, acesso a seu prontuário, deixar de lhe
fornecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe
dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo
quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a
terceiros;
Art. 89. Liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto
para atender a ordem judicial ou para sua própria defesa,
assim como quando autorizado por escrito pelo paciente;
Art. 91. Deixar de atestar atos executados no exercício
profissional, quando solicitado pelo paciente ou por seu
representante legal;
 Tipos de receituários:
 Receituário simples – uma via
 Receituário simples – duas vias para
antimicrobianos
 Receituário especial – duas vias
 Como prescrever?
 Nome do paciente, Data, Assinatura, Registro CRM.
 Nome da substância ou comercial;
 Dosagem (quantas miligramas?)
 Quantidade (xx comprimidos, contínuo, para 7
dias, 30 dias...)
 Via de administração (oral, intramuscular,
subcutânea, endovenosa, inalatória...)
 Posologia (quantas unidades do medicamento por
unidade de tempo: Ex.: 1 comprimido de 8/8horas
por 7 dias)
 Requisição de exames
 Laboratoriais
 Radiologia simples (raio-x e eco)
 Laudo APAC (Autorização para Procedimentos de
Alta Complexidade)
 Tomografias
 Ressonâncias
 EXEMPLO SOAP
Um novo paciente, um homem de 52 anos, vem ao seu
consultório para um exame físico de rotina. Trouxe um ECG
de dezembro de 2020 normal que realizou por solicitação
própria. Não tem nenhuma história clínica significativa e
não toma nenhuma medicação regularmente. Seu pai
morreu aos 74 anos por ataque cardíaco. Sua mãe tem 80
anos e é hipertensa. Dois irmãos mais jovens não têm
nenhuma condição clínica crônica conhecida. Não fuma,
não ingere álcool, não usa drogas e não faz exercícios. Ao
exame físico, sua pressão arterial é de 127/82 mmHg, pulso
de 80 batimentos por minuto (bpm), frequência respiratória
de 18 movimentos respiratórios por minuto (mpm), altura
de 1,70 m e peso 86,25 kg (IMC 29,8 kg/m2). Apresenta
bom estado geral, ausculta cardíaca com ritmo regular,
bulhas normofonéticas e sem sopros, a ausculta pulmonar
não revela alterações. Você solicitou alguns exames
laboratoriais que julgou pertinentes e orientou medidas
preventivas como cuidados alimentares e prática de
atividades físicas.
S: Sexo masculino, 52 anos.
MC ou QP: vem para exame de rotina. Sem queixas.
Trouxe ECG realizado por solicitação própria.
HF mãe 80 anos, hipertensa. Pai falecido aos 74, causas
cardíacas. Dois irmãos saudáveis.
Nega tabagismo, etilismo, drogadição.
Não realiza exercícios físicos.
O: ECG (dez/2020): normal
BEG
TA 127/82
FC 80
FR 18
A 1,70
P 86,25
IMC 29,8
AC e AP sem alterações
A: Sobrepeso
Sedentarismo
P: Solicito exames laboratoriais;
Oriento dieta e exercícios;
Aula 3 – Método clínico centrado na pessoa.
 Relatório Flexner - foi responsável pela mais
importante reforma das escolas médicas de todos os
tempos nos Estados Unidos da América (EUA), com
profundas implicações para a formação médica e a
medicina mundial.

 Método clínico centrado na pessoa (MCCP) surgiu da
demanda pelas pessoas por um atendimento que
contemplasse de maneira mais integral suas
necessidades, preocupações e vivências relacionadas à
saúde ou as doenças
 Mudança de mentalidade:
 Tirar a pessoa (pct) da posição de passividade;
 Profissional soberano – compartilhar o poder;
 Buscar equilíbrio entre o subjetivo e o objetivo;
 Comunicação verbal e não verbal (gestos,
emoções, expressões)
 Perguntas abertas
 Deixar a pessoa falar nos 2 primeiros minutos
da consulta
 Não deixar de lado aspectos técnicos: Anamnese,
exame clínico, solicitação de exames, prescrição, ...
 ENTENDIMENTO INTEGRADO

 Componentes:
 Atual:
1. Explorando a saúde, a doença e a experiência da
doença
2. Entendendo a pessoa como um todo
3. Elaborando um plano conjunto de manejo de
problemas
4. Fortalecendo a relação entre a pessoa e o médico

 2010
1. Explorando a doença e a experiencia da doença
2. Entedendo a pessoa como um todo
3. Elaborando um plano conjunto de manejo de
problemas
4. Incorporando prevenção e promoção a saúde
5. Intensificando o relacionamento entre pessoa e
médico
6. Sendo realista
 2017:
1. Explorando a saúde, a doença e a experiencia da
doença
2. Entedendo a pessoa como um todo
3. Elaborando um plano conjunto de manejo de
problemas
4. Fortalecendo a relação a relação entre a pessoa e o
médico.
 1. Explorando a saúde, a doença e a experiência da
doença.
 2. Entendendo a pessoa como um todo: (+ importante)
 Stewart (2017) observa que as doenças de alguém
são apenas uma das dimensões da sua condição de
pessoa, portanto são uma forma restrita de
entender a experiência da doença e o sofrimento
que a pessoa sente.
 O entendimento da pessoa como um todo melhora
a interação do médico com a pessoa sob cuidado e
pode ser muito útil quando os sinais e sintomas
não apontam uma doença claramente definida, ou
quando a resposta a uma experiência de doença
parece exagerada ou fora de propósito.
 Dimensões do contexto - o sentido de saúde e a
experiência de doença variam de acordo com o
contexto no qual se insere a pessoa.

“Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e

social e não apenas a mera ausência de doença ou
enfermidade” (OMS, 1946).

 A doença tem foco no corpo, não na pessoa.

 A experiência da doença lida com sentimentos.
 SIFE (em inglês, FIFE):
 Sentimentos da pessoa – medo de estar doente...
 Ideias – pensamento da pessoa sobre sua
 A pessoa: Sua história de vida, aspectos pessoais
situação...
(crenças, vivências) e de desenvolvimento;
 Funcionamento – efeito da doença na sua vida...
 Contexto próximo: Sua família, comunidade,
 Expectativas – sobre o médico, o tratamento...
emprego, suporte social;
 Contexto amplo/distante: Sua comunidade,
 Compreender a experiência com a doença:
cultura, ecossistema.
 Atentar a “dicas” e “movimentos”
  Utilizar o acompanhante para adquirir infos OU
dispensar quando necessário.
 Ferramentas como genograma e ecomapa.

 3. Elaborando um plano conjunto de manejo de

problemas:
 Encontrar um projeto comum para tratar dos  Benefícios:
problemas  ↑ satisfação das pessoas e médicos;
 Melhora na aderência aos tratamentos;
1 – Definição do problema a ser manejado.  ↓ de preocupações e ansiedade;
 ↓ de sintomas;
2 – Estabelecimento de metas e prioridades do tratamento.
 ↓ na utilização dos serviços de saúde;
3 – Identificação dos papéis a serem assumidos pela pessoa  ↓ de gastos em saúde;
e pelo médico.  ↓ das queixas por má-prática;
 Melhora na saúde mental;
 Melhora adesão.
 Melhora na situação fisiológica e na recuperação
 Incluir ações de prevenção e promoção da saúde:
de problemas recorrentes.
 Melhorar a saúde
 Reduzir riscos
 Detecção precoce de doenças
 Diminuir efeitos da doença
 Evitar intervenções e procedimentos
desnecessários ou de risco
 Trabalho em equipe (multiprofissional)

 4. Fortalecendo a relação entre a pessoa e o médico:

 Organização do tempo:
 Demora permitida
 Múltiplas queixas: Priorizar problemas,
oferecer espaço de retorno
 Conciliar ciência e humanização
 Centrar na pessoa:
 Envolver as pessoas ou famílias nas decisões.
 Manter as pessoas ou famílias informadas.
 Melhorar a comunicação com as pessoas e
famílias.
 Dar às pessoas e às famílias aconselhamento e
suporte.
 Obter consentimento informado para aqueles
procedimentos ou processos de maior risco ou
possibilidade de dano.
 Obter retorno das pessoas e famílias e ouvir
suas opiniões sobre o cuidado prestado.
 Ser franco e leal quando efeitos colaterais
ocorrerem; reconhecer os erros.