AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO E DO CRESCIMENTO

Fábio Carvalho

Desenvolvimento normal

Conceituação

O desenvolvimento corresponde à aquisição de habilidades e à evolução dinâmica

do ser humano, sendo um evento influenciado biologicamente, via carga genética,
socioculturalmente e ambientalmente. Para que a criança desenvolva todo o seu potencial,
é fundamental uma estimulação ampla e correta e sua integridade biológica, principalmente
do sistema nervoso, que amadurece principalmente nos primeiros anos de vida, fato que o
torna mais vulnerável mas com grande plasticidade.

Avaliação

Diversos testes e escalas, como o Denver II, existem para avaliar com uma maior
padronização o desenvolvimento. A Caderneta de Saúde da Criança brasileira contém seu
instrumento de avaliação até os 3 anos. Porém, a própria experiência individual na
avaliação do paciente não deixa de ser muito importante.
Na consulta, deve-se conhecer o contexto familiar e social da criança, entendendo
se a gravidez foi planejada, as expectativas maternas, como é revezamento dos cuidados,
como é a rotina, como é a relação familiar, entre outros. Também, deve-se investigar fatores
de risco para o desenvolvimento, como a ausência de acompanhamento pré-natal, baixo
peso ao nascer, intercorrências no nascimento e no período neonatal, prematuridade, uso
de drogas e álcool pela mãe durante a gestação, infecções na gestação, entre outros.

Avaliação motora

O recém-nascido apresenta um padrão imaturo, com postura assimétrica devido ao

reflexo tônico cervical assimétrico, predomínio do tônus flexor nos membros e hipotonia da
musculatura paravertebral. Os reflexos de sucção, preensão palmar, plantar e da marcha se
tornam em alguns meses fenômenos voluntários. O reflexo de Moro e o tônico cervical
assimétrico não persistem, em condições normais, no segundo semestre.
Nos primeiros meses, o tônus flexor começa a ser substituído pelo extensor de
maneira craniocaudal. No segundo semestre, nenhum dos padrões tônicos predomina, fato
que permite o rolamento da criança, e, mais futuramente, a alternância da posição deitada
para a sentada.
O desenvolvimento motor ocorre de maneira craniocaudal e proximodistal e das
aquisições menos para as mais complexas. Tais fatos explicam a ordem das aquisições
motoras que serão descritas na tabela ao final do resumo.

Avaliação sensorial

É importante pesquisar com os parentes se a criança focaliza objetos e os segue

com o olhar e se prefere o rosto materno. No exame ocular, é importante pesquisar o
reflexo fotomotor. Deve-se perguntar se o bebê apresenta reações a sons, como o choro
diante de barulhos intensos, se acalma com a voz materna e se busca a origem sonora.
Avaliação da interação social

O sorriso social, reação desencadeada por estímulos, como diante da face, surge
entre a 4ª e a 6ª semanas de vida. A partir do segundo semestre, a criança passa a
distinguir rostos estranhos, podendo demonstrar medo e recusa. É importante avaliar como
a criança responde aos estímulos sociais no consultório, prestando atenção às suas
reações diante dos acompanhantes e do médico.

Avaliação da linguagem

➔ Primeiros meses: mímica facial e choro.

➔ Entre o 2º e o 3º mês: emissão de arrulhos.
➔ Perto do 6º mês: balbucio.
➔ Entre 9º e 10º mês: balbucios com padrão de entonação.
➔ Segundo semestre: linguagem gestual (ex: bater palmas, jogar beijos).
➔ 12 meses: primeiras palavras-frase.
➔ 18 meses: frases simples intercaladas com espaço de tempo esperando a resposta.

Alguns marcos do desenvolvimento

Motor Sensorial Interação social Linguagem

2 Eleva a cabeça e Segue objetos Sorri Vocaliza

meses os ombros em ultrapassando a linha
decúbito ventral média, observa um
rosto, reage ao som

4 Senta com apoio e Observa a própria Grita

meses sustenta a cabeça, mão, segue com o
agarra objeto olhar até 180º
colocado na mão

6 Tenta alcançar Volta-se para o som Inicia uma

meses objeto, rola, interação
procura objetos
distantes

9 Senta sem apoio, Estranha Balbucia

meses pinça polegar- pessoas de fora
dedo, passa do convívio,
objetos entre as brinca de
mãos esconde-achou

12 Fica em pé, pinça Bate palmas,

meses completa, segura acena,
a mamadeira combina
sílabas

15 Primeiros passos Ativa e curiosa Primeiras

meses palavras

18 Anda, rabisca Obedece ordens Nomeia

 meses objetos

24 Sobe escadas, Tenta impor sua Frases simples

meses corre, tira roupa vontade

Crescimento

É de fundamental importância, a cada consulta pediátrica, aferir o peso e a altura da

criança e os aplicar em curvas específicas. Além disso, nos 3 primeiros anos de vida, afere-
se, também, o perímetro cefálico.

Curvas de crescimento

São fundamentais para avaliar o real significado da aferição antropométrica obtida

na criança. São curvas desenvolvidas a partir de estudos, de modo a comparar os dados da
criança em análise com medidas populacionais. O Ministério da Saúde do Brasil adota as
curvas elaboradas pela OMS. As curvas são divididas em percentis e/ou em desvios
padrões (escore Z), de maneira a serem analisadas da seguinte forma (todas as tabelas a
seguir foram retiradas do Caderno de Atenção Básica de Crescimento e Desenvolvimento
da Criança do MS):

Peso para idade em crianças menores de 10 anos

Altura para idade em crianças menores de 10 anos

IMC para idade em crianças menores de 10 anos

Crescimento por faixa etária

Pré-natal: o pico do crescimento em comprimento ocorre no segundo e o de peso no

terceiro trimestre da gestação. Assim, se um recém-nascido apresenta um
comprometimento isolado de um desses parâmetros, é mais provável que o acometimento
tenha ocorrido no trimestre correspondente ao pico.

Ao nascer: média de 50 centímetros de comprimento nos meninos e de 49 nas meninas. O

peso médio é de 3300 gramas, sendo que um valor inferior a 2500g é considerado baixo
peso.

Crescimento no primeiro ano: a criança aproximadamente duplica a sua altura, crescendo

cerca de 15cm no primeiro semestre e 10 no segundo. Além disso, o peso duplica em 5
meses e triplica em 12. Dos 0 a 3 meses, ganha cerca de 2 centímetros por mês de
perímetro cefálico. Dos 4 ao 6, ganha 1, e dos 7 aos 12, meio centímetro por mês.

Crescimento no segundo ano: cresce de 10 a 12 centímetros. Há redução do apetite e

redução do ritmo de crescimento.

Crescimento pré-escolar e escolar: reduz gradativamente. O crescimento é em média de 2 a

3 quilogramas e de 5 a 7 centímetros anuais. Há uma hipertrofia do sistema linfóide.
Algumas crianças apresentam o “estirão do meio da infância”, fenômenos que pode ocorrer
entre os 7 e 8 anos.

Crescimento na puberdade: o estirão feminino começa cerca de 2 anos antes do masculino

(10 a 11 contra 12 a 13 anos de idade, em média), fato que leva as meninas a pararem de
crescer mais cedo. O pico de velocidade de crescimento das meninas no estirão é de 8,5
centímetros anuais, enquanto o dos meninos é de 9,5. O maior tempo de crescimento dos
homens, juntamente a um pico de velocidade maior, gera uma diferença média de 13
centímetros de altura entre os sexos.
 Disponível em http://adolesc.com.br/crescimento-e-desenvolvimento-fisico-na-adolescencia/

Disponível em http://adolesc.com.br/crescimento-e-desenvolvimento-fisico-na-adolescencia/

Outros pontos importantes:

➔ Fontanela posterior se fecha com cerca de 2 meses e a anterior em 6 a 18.
➔ Erupção dentária ocorre entre os 6 e os 10 meses.
➔ O crescimento não é contínuo. Na verdade, ele reveza períodos de paradas e de
saltos, fato que pode preocupar os responsáveis.
➔ Ao avaliar se a criança está crescendo bem, é fundamental avaliar o seu padrão de
evolução na curva, e não somente o seu posicionamento. Afinal, o crescimento é um
fenômeno longitudinal.
Maturação esquelética

Existem 3 grupos de maturadores: os lentos, os médios e os rápidos. Quão mais

rápido for um maturador, mais alto é seu pico de crescimento. Os maturadores lentos
apresentam um estirão mais tardio e podem apresentar alturas inferiores à de referência
para a idade. A velocidade inferior a 5 centímetros de crescimento por ano a partir dos 3
anos e meio é de alerta para investigar doenças endócrinas.
A maturação é avaliada, de maneira padronizada, pela radiografia de mão e de
punho esquerdos. Por meio dela, é obtida a idade óssea da criança, a qual, dentro da
normalidade, pode variar cerca de 2 anos em relação à cronológica. O fechamento
completo das epífises aponta para o término do crescimento. A maioria das doenças fazem
com que a idade óssea se atrase, exceto hipertireoidismo, obesidade e os hormônios
sexuais.

Puberdade

Meninas

➔ Telarca (surgimento do broto mamário) é o primeiro sinal puberal. Se os pêlos

pubianos surgirem antes da telarca, deve-se encaminhar a paciente para a
investigação de puberdade de origem periférica.
➔ Início da puberdade antes dos 8 anos pode indicar puberdade precoce.
➔ É comum a presença de corrimento claro nos 6 a 12 meses anteriores à menarca.
➔ A idade média da menarca é 12 anos e 4 meses, mas pode ocorrer entre 9 e 16
anos.
➔ Os primeiros ciclos menstruais costumam ser anovulatórios e irregulares, fato que
pode durar por até 3 anos.
➔ Após a menarca, pode haver o crescimento ainda de 4 a 6 centímetros em até 3
anos.
➔ Considera-se retardo puberal a ausência de aparecimento de qualquer característica
sexual secundária a partir dos 13 anos.
➔ Avalia-se o desenvolvimento puberal pela escala de Tanner, conforme demonstrado
a seguir:
 Disponível em http://adolesc.com.br/crescimento-e-desenvolvimento-fisico-na-adolescencia/

Meninos

➔ O aumento do volume testicular (gonadarca), que ocorre em média aos 10 anos e 9

meses, é o primeiro sinal puberal.
◆ O tamanho dos testículos é mensurado pelo orquidômetro de Prader.
Testículos até 3cm³ são infantis e a puberdade começa a partir do 4cm³. O
estirão puberal ocorre por volta dos 8cm³.
➔ Cerca de 1 ano após o crescimento testicular, inicia-se o peniano.
➔ O início da puberdade antes dos 9 anos pode significar puberdade precoce.
➔ O pênis cresce primeiro em tamanho e depois em diâmetro, atingindo em média 12
a 15 centímetros quando ereto.
 ➔ A semenarca ou espermarca (primeira ejaculação), ocorre, em média, aos 12 anos e
8 meses.
➔ 85% dos casos de ginecomastia, que é de comum aparecimento, regridem
espontaneamente em 3 anos.
➔ Considera-se retardo puberal a ausência de aparecimento de qualquer característica
sexual secundária a partir dos 14 anos.
➔ Avalia-se o desenvolvimento puberal pela escala de Tanner, conforme demonstrado
a seguir:

Disponível em http://adolesc.com.br/crescimento-e-desenvolvimento-fisico-na-adolescencia/

Fatores que modelam o crescimento

 ➔ Carga genética.
➔ Nutrição.
➔ Doenças.
➔ Condições sociais.
➔ GH, IGF1, hormônios tireoidianos e sexuais.

Principais condições que afetam o crescimento

➔ Variações da normalidade: maturador lento, baixa estatura familiar.

➔ Deficiência de crescimento por alterações esqueléticas (ex: síndrome de Down,
síndrome de Turner, displasias ósseas).
➔ Deficiência secundárias pré-natais: tamanho da mãe, má nutrição, hipertensão, uso
de drogas, consumo de álcool, tabagismo, infecções.
➔ Deficiência secundárias pós-natais: hipotireoidismo, deficiência de GH, uso
prolongado de corticoides, desnutrição, infecções.

Cálculo de previsão da altura

1. Somar a altura da mãe à do pai.

2. Somar 13cm no caso de homens e subtrair 13 em caso de mulheres.
3. Dividir por 2.
4. Calcular uma margem de variação, somando 10 cm para mais e para menos em
caso de homens e 9cm em caso de mulheres (95% das crianças se posicionarão
nesta faixa).

Bibliografia

Tratado de pediatria : Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander

Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed.-- Barueri, SP : Manole, 2017.