ANAMNESE

MICROPIGMENTAÇÃO
1) DADOS PESSOAIS
Nome: ______________________________________________________________Idade: ______________
Endereço: __________________________________________________________ Bairro: ________________
Data de Nascimento: ____/____/_____ RG: ____________________CPF: ___________________________
Celular: ________________________ E-mail: _____________________________________________________

2) HISTÓRICO DE SAÚDE – (Assinale. Se positivo, descreva)

( ) ALERGIA _________________________ | ( ) GESTANTE | ( ) LACTANTE _______ | ( ) DIABETES ________
( ) HIPERTENSÃO _____________________ | ( ) ANEMIA _____________ | ( ) HEMOFILIA _________________
( ) GLAUCOMA ______________________ | ( ) MARCA PASSO _____________| ( ) ROACUTAN_____________
( ) ANTECEDÊNTES ONCOLÓGICOS ( ) HISTÓRICO DE CÂNCER NA FAMÍLIA
( ) MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNIO:________________________________________________________________
( ) TOMOU ALGUM TIPO DE ANTICOAGULANTE NOS ÚLTIMOS 7 DIAS: ______________________________
( ) FAZ USO DE ÁCIDO OU COSMÉTICOS: ____________________________________________________________
( ) JÁ FEZ OU FAZ PEELING QUÍMICO OU LASER NA PELE: _______________________________________________
( ) JÁ FEZ MICROPIGMENTAÇÃO: ________________________________________________________________________
( ) POSSUI ALGUM PROBLEMA DE CICATRIZAÇÃO OU QUELOIDE: _______________________________________
( ) DOENÇA DE PELE: _________________________ ( ) DOENÇAS EM GERAL: _____________________________
( ) FAZ USO DE BEBIDA ALCOÓLICA, CIGARRO OU ENTORPECENTES: ___________________________________
OUTROS: _______________________________________________________________________________________

3) INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E TERMO DE RESPONSABILIDADE

Com base no desenho realizado a lápis, autorizo a realização do procedimento de dermopigmentação,
bem como foto e divulgação em redes sociais e demais materiais de divulgação;

Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações
serem positivas ou negativas, confirmo o meu desejo de executar o trabalho de Micropigmentação
com a profissional _________________________________________.

Assumo a responsabilidade nos cuidados pós-micropigmentação, pois afirmo que seguirei as

instruções informadas no término do procedimento e me passadas de forma escrita.

( ) Renuncio por vontade própria ao direito de receber a aplicação do teste de sensibilidade. Estou
ciente que, por este ato, assumo total responsabilidade no tocante a reação que minha pele poderá vir
a sofrer.

( ) Autorizo a divulgação do resultado do meu procedimento em redes sociais e demais materiais de

divulgação. Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida
quanto ao seu conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

ASSINATURA CONFORME O DOCUMENTO: __________________________________________________

DATA:____/ ____/________
4) PROCEDIMENTO EXECUTADO (para preenchimento do profissional)
( ) SOBRANCELHA ( ) LÁBIOS ( ) PÁLPEBRA

5) TÉCNICA EXECUTADA

( ) ____________________________________

( ) ____________________________________

( ) ____________________________________

( ) ____________________________________

( ) ____________________________________

( ) ____________________________________

JÁ TINHA TRABALHO ANTERIOR? ________________________________________________________________________

FOTOTIPO: ( ) I ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 COR DO PLEO: _________________________________________________

AGULHA UTILIZADA: ___________________________________ FEITO DESIGN ( ) SIM ( ) NÃO

SENSIBILIDADE: _______________________________ ANESTÉSICO UTILIZADO: __________________________

PIGMENTO UTILIZADO: _________________________________ LOTE: __________________VALIDADE: _________________

FABRICAÇÃO: ______________________________

5) RETOQUE / 2ª SESSÃO
DATA: ____/____/____
ALGUMA ALTERAÇÃO NA ANAMNESE? _______________________________________
FIXAÇÃO/ CICATRIZAÇÃO: ______________________________________________
TÉCNICA: _____________________________ AGULHAS: _____________________________________________ ANESTÉSICO:
____________________________________ SENSIBILIDADE: ________________________
PIGMENTO UTILIZADO: _________________________________ LOTE: __________________VALIDADE: ________________
FABRICAÇÃO: _______________________________
Cuidados Pós
MICROPIGMENTAÇÃO

Higienize bem as mãos antes de tocar na área pigmentada;

Mantenha a área pigmentada limpo e protegido do sol;
Utilize água fria e sabão neutro na limpeza do rosto, sem esfregar a área
pigmentado;
Não coce ou arranque as casquinhas, elas fazem parte do processo de cicatrização;
Aplique o creme cicatrizante indicado pelo profissional duas vezes ao dia, do 2º ao
10 dia após o procedimento;
Evite sauna, piscina, praia e exposição da área pigmentada á luz solar
Não utilize produtos abrasivos, ácidos ou faça esfoliações e outros tratamentos
faciais na área pigmentada;
Não aplique maquiagem, cremes e produtos oleosos na área pigmentada e ao
redor dela;
Evite atividades que estimulem suor nos dois
primeiros dias após o procedimento;
Evite que cala shampoo, condicionador ou sabonete na área pigmentado;
Não faça ingestão de produtos gordurosos ou que atrapalhem a cicatrização, como
mariscos e suínos;
Em caso de inchaço, aplique compressa de água gelada ao redor da área
pigmentada.
Em caso de exame da ressonância magnética, aplique vaselina no local pigmentado
para evitar aquecimento.

Cuidados Pós
MICRO LABIAL

Evite tomar sol durante 30 dias, ou se proteja;

Não use batom nos primeiros 7 dias;
Evite beijar ou tocar os lábios no travesseiro;
Passe hidratante labial 2x ao dia;
Use pomada 1x a noite durante os primeiros 7 dias;
Tome líquidos no canudo durante os 3 primeiros dias;
Evite cítricos por 10 dias (laranja, limão, etc...);
Evite comer embutidos, alimentos com conservantes;
Evite bebida alcoólica e cigarro no período de cicatrização
Fases Pós
MICROPIGMENTAÇÃO

1º Dia
Nossa está linda, adorei! Vou arrasar!

2º Dia
Estou ahando muito escura, socorro!

3º Dia
Ain acho que não estou gostando!

7º Dia
Está sumindo, não estou acreditando!

8º ao 10ª Dia
Sumiu tudo, estou sem sobrancelhas!

15ª Dia
Ebaa, a cor está voltando!

20º Dia
A cor voltou, mas acho que vai
precisar de retoque

20º ao 30º Dia

Uau, minhas sobrancelhas estão lindas,
acho que nem prcisa de retoque!
Fases Pós
MICRO LABIAL

1º Dia
Nossa parece que passei batom, vou arrasar!

2º Dia
Meus lábios estão escuros
e ressecados!

3º Dia
Meus lábios estão descascando!

4º Dia
Sumiu a cor!

5º Dia
Estou linda, a cor voltou
mais natural!

30º Dia
Agora está natural e
cicatrizado, amei!