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PRATICANDO

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Conteúdo Paola Pucci

Redação Raquel Fornaziero Gomes
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Terapia do paciente com afasia
predominantemente expressiva

PRATICANDO
Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

Vou começar a abordar esse tema pelo termo “afasia de expressão”, tão
usado e tão equivocado.

E por que não é o jeito mais adequado de falar?

Porque a pessoa pode ter dificuldade para se expressar por objetos, pela
escrita, por apontamentos, pela fala... Então, quando você classifica um
paciente como tendo “afasia de expressão”, você não está dizendo nada
sobre ele; nós não conseguimos saber qual o nível de comprometimento,
qual é a forma de expressão comprometida e, se for oral, não sabemos
qual é a alteração de expressão.

Eu sei que recebemos muitos prontuários assim, com essa classificação,

vindo de outros profissionais. Mas nós, fonoaudiólogos, somos os
profissionais da comunicação e não faz o menor sentido resumir o
diagnóstico de linguagem de um paciente dessa forma.
Vamos falar, então, sobre apraxia de fala, jargonofasia, parafasias,
paragrafias, ecolalias, anomias, todas as alterações ligadas à
expressão.

Primeiro ponto: você só vai identificar essas alterações AVALIANDO o

paciente. Precisamos saber o que ele tem para depois trabalhar o que
está alterado, certo?

Vou dar alguns exemplos de casos clínicos para você compreender

melhor. Começando por um onde o paciente não consegue se comunicar
oralmente de jeito nenhum, o que chamamos de mutismo.
Como a gente faz para avaliar as alterações de expressão oral de um
paciente que está em mutismo?!

Não vou considerar aqui as alterações de expressão por gesto, pela

mímica facial ou por apontamento de objetos, ok? Mas isso precisa fazer
parte da sua avaliação.

Então, o seu paciente está “mudo”, veio da internação sem conseguir

falar nada, com aquele olhar distante, depois de ter sofrido um
traumatismo crânio-encefálico (TCE) ou de ter passado por um acidente
vascular encefálico (AVE).

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

Logo no primeiro dia, o fonoaudiólogo tem a responsabilidade de explicar

para a família o que está acontecendo e, pra isso, precisa avaliar o
paciente, começando pela compreensão!

Mas por que, Paola, se o problema é na expressão?

Simplesmente, porque ele não vai conseguir se expressar se não estiver
compreendendo. Por isso, já começamos a avaliação pela compreensão.

Vamos avaliar: objetos, gestos, mímica facial, figuras/imagens, palavras

escritas e compreensão auditiva. Não necessariamente precisamos usar
a fala para avaliar a compreensão e isso precisa ficar MUITO claro pra
você; ao avaliar compreensão de gestos, você vai usar gestos; ao avaliar
compreensão de palavras escritas, vai usar a escrita, e assim por diante.

Dito isso, vou considerar que nosso paciente hipotético não possui
nenhuma alteração de compreensão.

Aí você vai pensar: “o paciente está com compreensão preservada e não

consegue falar nenhuma palavra?”.

Sim, existem casos de alteração neuromuscular tão grave, mas tão grave,
que o paciente não consegue nem mover os lábios, nem elevar a língua,
porque tem muita flacidez, ou porque tem muita movimentação
involuntária, espasticidade, incoordenação pneumofonoarticulatória, e
tudo isso pode leva-lo à incapacidade motora para falar, apesar de
conseguir programar bem o que vai dizer e de estar com a linguagem
preservada. Isso, então, seria disartria, não afasia! A disartria é essa
alteração das bases da fala, que não está ligada à linguagem, não é uma
alteração linguística.
Anote isso para a sua vida: a disartria não faz parte da afasia!

É claro que o paciente pode ter afasia, disartria, disfagia, paralisia facial,
tudo ao mesmo tempo. Mas a disartria é uma coisa, a afasia é outra.

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

Um paciente com Parkinson, por exemplo, pode entrar em mutismo por

hipocinesia dos movimentos, ou seja, musculatura rígida que deixa os
movimentos bem curtinhos e ele não consegue articular; isso é uma
disartria grave, não é uma afasia.

Já um paciente com Alzheimer pode entrar em mutismo por uma alteração

cognitiva que o impede de planejar a fala; a musculatura dele está ótima,
mas ele não fala e isso faz parte do quadro demencial. Esse também não é
um caso de afasia, porque é uma alteração cognitiva, não linguística.

A afasia só aparece se houve uma lesão focal no cérebro, um TCE, um

AVE, um tumor. Não existe afasia em cérebro que está em degeneração!

“Ué, Paola! Mas e a afasia progressiva primária?”

A afasia progressiva primária é um tipo de demência linguística! Não é

desse tipo de afasia que estou falando.

Lesão é diferente de degeneração.

Falei tudo isso só pra você começar a raciocinar! Quando você pegar o
prontuário do paciente, precisa analisar se o quadro dele é compatível
com uma afasia ou não. Já cansei de ler em prontuário: “paciente com
demência diagnosticada há mais de dez anos; hipótese: Alzheimer, ainda
a esclarecer; afasia de expressão”.

Não me mata do coração!!! A pessoa que está demenciando não vai ter
afasia! Isso só será possível se ela já tinha afasia ANTES da demência.
Difícil, mas acontece, são as demências vasculares. Mas, no geral, o
afásico que precisa ser reabilitado na expressão teve uma lesão!

Agora que você já é capaz de reconhecer clinicamente um paciente

afásico, vou ao que interessa nesse capítulo: afasia predominantemente
expressiva.

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

Vamos falar do paciente afásico que está em mutismo, aquele que teve
uma lesão, um AVC, um tumor, um aneurisma, um trauma, e não está mais
falando. De uma hora pra outra, não importa se tem 18, 30, 45 ou 56 anos;
se estava no trabalho e era ativo. De repente, não fala mais nada!

Toda vez que você for encontrar um afásico, o que você precisa ter em
mente é:
1) Avaliar todas as habilidades de compreensão;
2) Avaliar todas as habilidades de expressão.

Se você vai avaliar a expressão oral de um paciente, você vai precisar

fazer uma prova de nomeação, ou seja, pedir que ele dê nome para
objetos, fotografias, pessoas da família, você vai dar um jeito de achar
coisas pra ele nomear. Você também vai avaliar os automatismos: cantar
“parabéns a você”, contar até 20, falar os meses do ano, os dias da
semana, falas automáticas, que precisam ser testadas. E, não menos
importante, vai avaliar repetição! Repetição de sons, de palavras que
existem e de palavras que não existem.

Fazendo tudo isso, estaremos avaliando a habilidade do paciente

programar o que vai dizer. Quando ele nomeia, ele pensa na semântica,
associa ao fonema, e depois expressa. No automatismo, ele tem blocos
de palavras e frases prontas que vão ser expressas como se fosse algo
“decorado”. E, para repetir, ele ouve, processa o que ouviu e programa o
que vai falar, para sair igual ao que ele escutou. Então, são três formas que
usamos para nos expressar oralmente: ou programamos som a som o que
vamos dizer; ou trazemos o significado como pista, juntamos com as
sílabas que conhecemos da língua, programamos motoramente esses
fonemas e falamos; ou temos blocos prontos de fala.

Portanto, essas três provas são importantíssimas para o seu diagnóstico

de expressão.

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

Aí você vai me dizer:

“Ok, Paola! Entendi. Mas eu fui avaliar automatismo com o Sr Caetano,
pedi pra ele contar até 10, ele compreendeu, mas não fez nada. Eu
comecei a contar, pra ajudar, e nada”.

Se no automático, que é o mais simples, não saiu nada, eu te conheço e

sei que você já começa a se desesperar e tenta outra coisa. Pega o
primeiro objeto que tem na frente, mostra pro paciente e pergunta “O que é
isso aqui?”. Ele olha e continua quieto. Em seguida, você já emenda uma
repetição de fonema, “Faz comigo assim, oh: AAAAA”. E o paciente, nada.

Isso é possível? Sim, é! E tenho certeza que muitos já passaram por isso.

Mas outras coisas estão acontecendo...

Quando o paciente tem uma compreensão razoável e você solicita que ele
fale alguma coisa, ele tem uma intenção comunicativa. Se ele não faz
nada, não esboça absolutamente nenhuma reação, normalmente está
ligado a quadros demenciais. É claro que afásicos também passam por
isso, mas por uma questão mais de comportamento e humor do que de
problemas de fala dentro da linguagem. Então, os casos de linguagem, de
lesão focal, são detectados se o paciente tentou se expressar (mexeu a
boca, tentou articular alguma coisa); ou começou a chorar porque tentou
falar e não saiu nada; ou ele falou, mas saiu outra coisa; ou se ele fica
repetindo, falando sempre a mesma palavra e não o que você está
pedindo! Esse paciente é aquele que você sabe que sofreu uma lesão
focal, que não tem idade pra estar degenerando, não tem nenhuma
demência associada, e está em mutismo. O paciente não é disártrico, está
com a musculatura facial ótima, mímica também, não tem nada que
evidencie uma alteração neuromuscular, o paciente faz “jóia” com a mão,
dá tchau, sorri, cumprimenta, tem intenção comunicativa! Entende? Ele
tem tudo isso preservado, mas ele não fala.
Quando isso acontece?

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

Quando o paciente tem apraxia de fala, ou seja, ele tem intenção, ele
programaria o que quer dizer, mas a programação é ruim. Se, por
exemplo, ele quer falar “mamão”: ou ele não programa nada; ou deixa uma
programação automática rolando (aqueles que só falam “Ave Maria”,
palavrões etc.); ou ele começa a programar, mas não sai como deveria,
ele não sabe onde começa o som.

Alguém me perguntou: “E se ele tiver hemiparesia de face?”. Você

consegue saber se o paciente tem intenção comunicativa por mímica,
mesmo se o paciente tem uma paralisia.

Resumindo, a apraxia de fala pode vir acompanhada de:

- Ensaios articulatórios;
- Substituição da fala por jargão (pode estar associada a prejuízos na
compreensão também);
- Bloqueios;
- Omissões de sílabas ou fonemas;
- Agramatismos (omissões de palavras no meio da frase);
- Repetição de sílaba;
- Repetição de fonema.

A fala do apráxico pode ser muito semelhante à de uma pessoa com

gagueira. Inclusive, essa pode ser uma queixa da família (“ele ficou
gago”).

Além disso, o paciente pode ter uma apraxia bucofacial, o que dá alteração
de mímica (você pede pra ele mandar um beijo e ele dá um sorriso, por
exemplo). Nesses casos, eles programam errado também os movimentos
bucofaciais.

Todas essas características são possíveis e você pode encontrar uma ou

mais, dentro de um quadro apráxico.

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

“Mas e a ecolalia?”
A ecolalia é a repetição descontextualizada de algo que o paciente ouviu,
na televisão, na rua, no rádio, em casa ou até no momento da conversa.
Por exemplo:
- Oi, Sr. Mário! Tudo bem?
- Tudo bem?
- O Sr já comeu hoje?
- Hoje.

É um processo extremamente comum quando há prejuízo na

compreensão ou na memória (o paciente não armazena bem uma frase,
não se lembra do que você disse e só repete a última coisa que você
falou).

Uma aluna perguntou: “Qual a diferença entre Afasia de Broca e Apraxia

de Fala Adquirida?”.

Ahhh, essas nomenclaturas! Não faz sentido a gente ficar usando “afasia
de Broca”, “afasia de Wernicke”, essas nomenclaturas são muito, muito,
muito ultrapassadas! Mesmo! Ok? Mas vamos lá!

A “afasia de Broca” seria quando você tem uma lesão frontal do lado
esquerdo, que é a região de Broca, e onde predominantemente estão as
células de expressão oral, de programação motora da fala. Quando essa
região é lesionada, a principal característica é uma compreensão de
média complexidade (não compreende perfeitamente, mas entende muito
bem as coisas corriqueiras do dia a dia) e uma expressão com
características de apraxia de fala. Então, é esperado que o afásico de
Broca tenha uma apraxia de fala. Certo? Mas nós não vamos colocar os
pacientes dentro dessa caixinha “afasia de Broca”, porque dentro disso ele
pode ou não ter uma apraxia de fala; pode ter um agramatismo com
apraxia de fala leve ou um agramatismo com uma apraxia de fala grave;
uma compreensão razoável ou ótima, apenas com algumas alterações
cognitivas. Todos esses seriam “afásicos de Broca”.

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

É possível, inclusive, ter os sintomas de um “afásico de Broca”, mesmo

sem ter lesão frontal exclusiva e mesmo sem essa lesão ser do lado
esquerdo. Portanto, usar uma nomenclatura que restringe tanto a uma
região, a um sintoma, a um comportamento, é muito complicado, porque o
cérebro de cada um é único, cada um usa de um jeito. Um AVC na mesma
região, em duas pessoas diferentes, pode resultar em sequelas diferentes.

Então, aqui, você não vai me ver usando classificação de afasias, ok? E eu
sugiro que você também não use, porque isso atrapalha muito o
planejamento terapêutico, você vai classificar os seus pacientes e todos
que tiverem a mesma classificação vão receber o mesmo tratamento.
Suas terapias vão ficar protocoladas, sabe? O ideal é estudarmos cada
alteração que ele apresenta e tratarmos de forma individual.
“Mas como eu coloco o diagnóstico no prontuário, Paola?”

Exemplo: “Paciente apresenta compreensão oral prejudicada,

compreensão de leitura e gestual preservadas (...)”. Entende? Você vai
avaliar todas as habilidades comunicativas e vai colocar no prontuário o
que você encontrou para cada habilidade. A partir das alterações
encontradas, você planeja a sua terapia.

Agora vamos, então, pensar o que fazer com esses pacientes!

A apraxia tem vários graus, certo? O paciente pode não falar nada; pode
ensaiar; não conseguir falar vogais; falar picadinho, omitindo palavras
(parecendo um índio). Enfim, como eu trabalho apraxia de fala?!
Você vai olhar para o que o paciente não está conseguindo fazer. O que o
cérebro não faz o fonoaudiólogo faz!

E o que o cérebro do apráxico não consegue fazer adequadamente?

Programação do ponto articulatório.

E por que ele não consegue programar? O que é necessário para

conseguir realizar essa programação?

Antes de programar, o cérebro busca na memória operacional as sílabas

da palavra e a ordem em que elas aparecem. Portanto, o apráxico também
tem uma alteração significativa da memória operacional!

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Terapia do paciente com afasia predominantemente expressiva

Aí você vai pensar “Nossa, eu quero melhorar a fala do paciente e vou ter
que fazer treino de memória operacional?”. Pois é! Vai, sim! Porque para
programar o que vai falar, ele vai precisar memorizar a sequência de
pontos articulatórios. E como o fonoaudiólogo faz o que o cérebro não faz,
você vai treinar memória operacional, sim!

“Como eu trabalho memória operacional, Paola?”

Fazendo ele decorar telefone, decorar sequência de imagens, fazendo
joguinho da memória com os cartões semânticos, memorização de
palavras, brincando no Genius (que associa cor e som)... SEQUÊNCIAS!
Trabalhar memória operacional vai ser o primeiro passo, então.

O que mais está envolvido na programação da fala, além da memória?

Familiaridade com os fonemas e seus pontos articulatórios. Para isso,
vamos usar muito neurônios-espelho. Os neurônios-espelho observam o
que o outro faz e imitam de forma involuntária. Recrutando esses
neurônios para a região frontal (onde não existem mais, porque foram
mortos na lesão), a reaprendizagem dos fonemas e seus pontos
articulatórios fica otimizada.

Então, vamos trabalhar em cima do que falta para o paciente e que é mais
importante para a comunicação dele. Vamos supor que ele fala alguma
coisa, mas muitas palavras ele ainda não consegue. Você vai treinar essas
palavras que ele não fala, começando sempre pelas mais importantes pra
ele, como os nomes das pessoas, as coisas que ele gosta de comer e não
consegue pedir, os cumprimentos, “por favor”, “obrigado”, “xixi”, todas
essas coisas urgentes.

Você vai treinar muito e é possível que depois de dez minutos ele esqueça.
Afinal, ele tem alteração de memória operacional, certo? É normal! Não
desiste!!! Continua treinando! Você vai fazer o treino da memória, o treino
dos fonemas/palavras, vai usar todas as possibilidades que o cérebro tem
de receber dicas/inputs para produzir fonemas (usando música com a
letra, por exemplo; mesmo que ele só consiga falar uma palavra, você grifa
a que ele conseguiu e a cada vez vai grifando as novas, pra ele ver a
evolução), vai mandar o FonoSpeak pra ele treinar com a família em
casa... Persista!

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 RESPONDENDO
DÚVIDAS DOS ALUNOS

PRATICANDO
 - Quantos fonemas eu devo treinar por dia?

Cada paciente tem uma idade, um grau de escolaridade, uma extensão de

lesão... E tudo isso é fundamental para o prognóstico. Quando o familiar
pergunta em quanto tempo o paciente vai voltar a falar, você não explica
que a forma como a pessoa usou o cérebro ao longo da vida influencia
muito na reabilitação? A pessoa que terminou o colégio e nunca mais
estudou, ou aquela que não foi alfabetizada, pessoas que exploraram
pouco o cérebro, vão ter mais dificuldade na plasticidade neural, porque
uma área morreu e as outras, que vão precisar ser recrutadas, estão
pouco ativas. Mas se é um paciente que estudava, trabalhava, falava oito
línguas, pós-graduado, esse cérebro é muito ágil, as células estão muito
espertas, tudo muito ativo, e provavelmente o prognóstico desse paciente
vai ser melhor. Mas nada disso é incontestável, porque muitas vezes o
paciente super escolarizado tem uma lesão enorme, ou é muito idoso.
Então, muitos fatores estão envolvidos. O que o fonoaudiólogo precisa
saber é que cada paciente é ÚNICO! O tratamento é único e exclusivo, o
prognóstico é único e exclusivo. A quantidade de fonemas que
trabalharemos por dia está baseada em quem é esse paciente: como é a
lesão, qual o grau de escolaridade, qual a idade, se ele é bem humorado,
bem disposto, se está engajado no processo terapêutico, se tem familiares
que contribuem, se tem apoio, se tem tempo pra treinar, se está muito
medicado... Tudo isso precisa ser levado em consideração na hora de
determinar quantos fonemas serão trabalhados por dia. Entende?
Não existe regra, não existe receita de bolo.

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- Quando você fala da memória operacional, devo usar
aspectos verbais? Ou apenas visuais/gestuais? Penso no
caso de um indivíduo que tem dificuldade também na
compreensão. Fico só na parte não verbal?
Exatamente! Se o paciente é não verbal, você precisa fazer uma atividade
não verbal com ele. É simples. Pode ser o auditivo com a cor, como o
Genius. Se o paciente é ótimo de compreensão e vai ficar até constrangido
de ficar fazendo treininho simples, jogo da memória de figuras e palavras,
você precisa pensar em algo que exija mais, como lembrar as primeiras 5
palavras das 20 que você falou.

- Cantores podem ter prognóstico melhor?

O cantor não tem uma programação de fala melhor do que os outros,

porque o desempenho linguístico está baseado no automatismo.
Palestrantes, pessoas que falam muito em público, comentaristas, esses
sim, podem ter um prognóstico melhor. Em geral, o prognóstico das
mulheres também é melhor que o dos homens, por conta da nossa cultura,
que reforça esses perfis de mulher que fala muito e de homem que é
contido, que não chora, que não se expressa. As questões socioculturais
também influenciam no comportamento das pessoas e, no fim, como as
mulheres se expressam mais, acabam tendo um prognóstico melhor.
Existem estudos na literatura confirmando isso, mas lógico que não é regra.
De novo, reforço: não existe regra! Cada caso é um caso. Podemos ter
cantores que foram muito bem na reabilitação e palestrantes que não foram
tão bem; assim como homens que foram melhor que a média das mulheres.

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- Explica melhor como utilizar a música para treino de
memória operacional e produção de fonema?
Vamos lá! Vou dar como exemplo o último paciente que eu atendi, que
gostava da música Fera Ferida: “Acabei com tudo, escapei com vida (...)”.
São seis palavras, certo? Se o paciente mal está conseguindo falar
“acabei”, você não vai criar a expectativa de que ele vai falar a frase inteira
em uma semana! Aí você coloca a música pra tocar, ele consegue
reproduzir a melodia (porque é do hemisfério direito), mas não consegue
cantar a letra. Então, de frente pra ele, você articula bem a palavra “A-CA-
BEI”. Esse já é um treino de memória operacional, porque você está
treinando a sequência das sílabas dentro da palavra. Quando ele tentar,
pode ser que saia “A-BEI”, omitindo o “ca”. Você pega a caneta marca-
texto, pinta o “ca” e fala pra ele “ficou faltando essa parte aqui, oh! Vamos
de novo? Está quase!”. E dá o modelo mais uma vez: A-CA-BEI. Fazendo
isso, você vai estar oferecendo o input da música cantada (alguém que
está cantando a letra junto), do ritmo da música (que é do hemisfério direito
e vai contribuir com a memória da palavra) e do grafema (da palavra
escrita). Claro que isso funciona melhor com os pacientes alfabetizados,
certo? Quando não for alfabetizado, você vai abusar do neurônio-espelho.
O método das boquinhas é legal pra ele usar fora das sessões, quando
você não está lá para dar o modelo. Ele precisa ter a boquinha do “ca”, por
exemplo, pra treinar em casa. No atendimento, o método das boquinhas é
você, o terapeuta, ok? E você vai fazendo isso palavra por palavra, uma
por vez, conforme ele vai evoluindo.

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- Paciente com AVC de tronco, que só se comunica por
movimento do olhar e levanta sobrancelha, agora
sorri e chora, ele vai conseguir falar com esse método?
Em lesão de tronco, podem estar acometidos pares cranianos ligados a
funções motoras da fala. Então, você precisa ver se seu paciente tem uma
compreensão boa (dá pra fazer todos os testes de compreensão com o
movimento dos olhos) e se ele tem intenção comunicativa. Por que isso é
importante? Porque muitas vezes as pessoas tratam como “afásico de
expressão” (bem entre aspas mesmo) quem, na verdade, tem uma disartria
grave, uma incompetência muscular severa! E o disátrico vai melhorar com
estimulação tátil-térmica-gustativa, com fase preparatória oral da deglutição,
com treino articulatório também, mas ele não tem uma programação da fala
alterada, e sim uma musculatura ruim. Então, você vai trabalhar isso
mastigando, cantando, falando... Mas precisa avaliar automatismos,
repetição, nomeação, intenção comunicativa e a musculatura. Se você
avaliou compreensão e o paciente acertou tudo, tem compreensão excelente
e a musculatura está ruim, ele não tem afasia, e sim provavelmente disartria.
Não é impossível que ele seja afásico também, por isso precisa fazer a
avaliação completa.

- Só passo para o próximo fonema quando ele conseguir

produzir sozinho, sem auxílio de neurônio-espelho, sem modelo?
Não. O primeiro passo é treinar a produção. Às vezes leva bastante tempo
para o paciente conseguir produzir um “O”. Você fala “O”, o paciente faz “K”.
Daí você mostra o formato da boca, dá um estímulo tátil, mostra o grafema,
faz de tudo, tem um trabalhão e, finalmente, sai a produção! Não significa que
porque ele produziu “O” ele vai conseguir falar tudo que começa com “O”
(ovo, oi, olho). Não. O objetivo é que ele consiga produzir o fonema “O”. No
começo, ele pode precisar de pista inicial, depois vai conseguindo fazer
sozinho. Mas você não necessariamente precisa ficar nesse fonema até ele
falar sozinho. Você precisa ficar nesse fonema até ter certeza que ele produz!
A automatização do fonema vem com o tempo, não precisa ficar em cima
disso, não.

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- Acho que entendi essa parte de ele conseguir produzir o
fonema e de que não preciso ficar repetindo incessantemente.
Mas aí, como eu conquisto a generalização?

Aí é que vem a maravilha do cérebro! Você treina a produção do fonema,

depois você vai colocar o fonema dentro de palavra, de frases, de músicas...
É por isso que eu gosto muito do FonoSpeak e recomendo sempre, tanto
para aquisição de fonemas, como para produção de palavras e frases.
Depois que você conseguiu que ele produzisse o fonema, você vai fazer
treino de leitura, audição e repetição de palavras com aquele fonema, de
frases, porque aí o paciente começa a perceber as coisas do dia a dia dele
que têm aquele fonema. Por exemplo: o paciente de manhã usa sempre o
computador, come uma banana e toma um café. É legal estar escrito “café”
na xícara, “banana” na banana, pra ele ter sempre o input do grafema, porque
isso ajuda a lembrar do fonema. Mas a generalização vai acontecendo
naturalmente, inclusive conforme você vai trabalhando outros fonemas
diferentes, porque o paciente vai começando a se reinserir na língua. Depois
de treinar memória operacional, neurônio-espelho e produção fonêmica,
vamos entrar na parte que eu adoro, que é a conversação. Desde a primeira
sessão, eu peço para o paciente me contar sobre a manhã ou o dia dele, e
gravo! Pode ser que na primeira ele não fale nada, na segunda ele produza
uma vogal, mas eu vou gravando. E nessa hora de gravar, eu não dou pista
nenhuma, deixo ele fazer sozinho. Se perceber que ele está ensaiando muito
e não está conseguindo produzir, você pode escrever e mostrar pra ele a
palavra que ele está tentando dizer.

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 Ele vai ler, vai tentar lembrar como faz, vai produzir errado e aí você ajuda,
dando o modelo, usando neurônio-espelho. Prepare-se, porque às vezes
leva mais de dez minutos para eles conseguirem falar duas palavras. É assim
mesmo! Nada de desespero. Vamos supor que no final ele conseguiu dizer:
“hoje esvei os entes”. Você vai escrever a frase “hoje escovei os dentes” e vai
fazer do jeitinho que fez lá no treino com a música: pinta as omissões e
mostra pra ele o que faltou, produz junto, dá pista. Esse relato vai tomar uns
15 minutos da sessão, pra ele produzir uma frase, mas cada vez vai sair
melhor. Por isso é tão importante gravar, pra tanto você como o paciente
terem a real noção da evolução dele. A partir da gravação, você vai tabular a
quantidade de palavras por minuto. Quantas palavras ele falou e quanto
tempo durou o discurso? “Ah, Paola! Mas as palavras não saíram perfeitas,
ele fez parafasia, omitiu, trocou alguns fonemas”. Não tem problema! Apesar
das trocas, ele está produzindo, então você conta as palavras produzidas.
Depois, se quiser, você pode fazer outra tabelinha com as palavras corretas
por minuto. Assim, você terá tabulação de quantidade de fala e de qualidade
de fala.

- Meu paciente não gosta de falar porque a boca incha de

mais. Tem esse inchaço no lado esquerdo, embola as
palavras e não conseguimos entender o que ele fala.
Se ele fica produzindo um inchaço durante a fala, pode estar com uma
alteração da mímica, uma paralisia facial central. Aí, você precisa treinar
paralisia facial central associada ao treino de fala.

Agora, quero esclarecer algo importante! Já entreguei pra você como tratar a
apraxia de fala, que é a coisa mais difícil da expressão oral. Mas a gente sabe
que existem aqueles pacientes que já falam, não têm apraxia, não têm nada,
mas que não conseguem lembrar o nome das coisas.
A dificuldade na nomeação nem sempre é uma alteração na programação
motora da fala. E, aí sim, estaremos nos deparando com o que chamamos de
anomia.

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 A anomia pode ser:

1) Uma alteração semântico-lexical. As palavras estão guardadas de

forma desorganizada no cérebro do paciente. Pensa que nós temos como se
fossem várias pilhas de gaveta-arquivo no cérebro. E cada gaveta do arquivo
tem um assunto (comida, bebida, vestuário etc.), que são os campos
semânticos. Dentro das gavetas, estão as palavras daquele assunto, o léxico!
Quando o paciente tem muita dificuldade de acessar o léxico, pode ser que
ele esteja procurando na gaveta errada. É como se os arquivos estivessem
sem etiqueta e ele fica abrindo todas as gavetas, procurando a palavra.
Então, se vocês estão conversando sobre maquiagem, o paciente quer falar
“blush” e a palavra não vem, é porque ele não abriu a gaveta do campo
semântico “maquiagem”. Entende? Existe uma desorganização semântica e,
portanto, o acesso lexical é ruim.

2) Uma alteração fonêmica. Pode ser que as gavetas estejam com

etiqueta, mas lá dentro esteja tudo uma bagunça. Então, você tem as
palavras nos seus devidos campos semânticos, mas os pedacinhos das
palavras estão misturados dentro da gaveta.

Como você vai saber qual é a alteração do paciente? Como saber qual é a
rota alterada? Na hora que você der a pista.
Exemplo:
Terapeuta: Sr. José, fala pra mim o que é isso (mostrando uma escova de
cabelo).
Paciente: É... ai! Ai... é... não sei.
T: Eu uso pra isso aqui, oh (enquanto penteia os cabelos). Você também usa
pra isso. A gente fala “eu vou... o meu cabelo”!
P: PENTE! ESCOVA! ESCOVA DE CABELO!
O que aconteceu nesse diálogo? Você deu uma pista semântica! Você
mostrou qual é a gaveta e ele achou a escova lá dentro. Mas pode acontecer
de essa pista não ser suficiente e ele continuar sem saber. Por exemplo:
P: Eu sei, eu sei o que é! Minha mulher usa todo dia, eu usei hoje de manhã.
Eu sei!
T: É a ES...
P: COVA! ESCOVA! Escova de cabelo!

Dessa última vez, a pista foi fonêmica. Isso significa que ele tinha a rota
semântico-lexical preservada, mas não tinha a fonêmica. Ele buscou na
gaveta certa, mas lá dentro estava tudo fora do lugar!
Então, o que você ofereceu e beneficiou o paciente é o que ele tem de pior.
Se você ofereceu pista semântica e ele acertou, o problema está na rota
semântica-lexical. Se você ofereceu pista fonêmica e ele acertou, o problema
está na rota fonêmica.

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 E quando o paciente acerta ora com uma, ora com outra?

Nesse caso, as duas rotas estão enfraquecidas.

Lembre-se: o que o cérebro não faz o fonoaudiólogo faz!

Então, se está difícil organizar as gavetas semânticas, nós vamos trabalhar

isso. Você pode, por exemplo, desenhar várias caixas e nomear com campos
semânticos (banheiro, vestuário, trabalho, filhos, netos), sempre pensando no
que o paciente gosta de fazer, no que faz parte da rotina dele, porque a
terapia precisa ser boa pra ele. Aí você fala uma palavra e ele precisa apontar
a caixa da qual aquela palavra faz parte. Quando ele já estiver bom em
reconhecer a caixa, você faz o caminho inverso. Você mostra a caixa e ele
precisa te dizer palavras que teriam ali. Esse é um treino de acesso lexical.
Com isso, você vai ajudar o paciente a organizar as “gavetas” mentais dele, a
etiquetar as gavetas e entender onde estão as palavras que ele precisa.
E quando a dificuldade é fonêmica? Você faz atividades que foquem no
fonema. Pode pegar um campo semântico específico, como Frutas. Faz uma
lista de nomes de frutas e tira um fonema de cada palavra, pra ele completar
o que está faltando. Depois você dá um fonema e ele precisa te dizer todas as
palavras que ele lembrar que tenham aquele fonema, de qualquer campo
semântico. Aí você restringe e fala que com aquele fonema quer só coisas de
banheiro, por exemplo.

O treino da anomia precisa ser semântico-lexical e fonêmico.

- Devo fazer esse ensinamento de preferência na

presença dos cuidadores?
No atendimento neurológico, nunca se faz nada sem um cuidador por perto!
Toda a sua sessão deve acontecer na presença de um cuidador, pra que ele
possa reproduzir depois. Senão, o tratamento não funciona! O nosso trabalho
é só metade do que ele precisa pra melhorar. METADE! O fonoaudiólogo faz
50%, o cuidador faz 40% e só 10% é do paciente.

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- Tenho uma paciente que fala o tempo todo, embola um pouco, mas não
muito. A fala espontânea não tem sentido, mas consegue responder perguntas.

Esse “embola” precisa ser avaliado se é disartria. Tem que avaliar a

musculatura. Se a fala espontânea não tem sentido, existe um problema de
discurso. Então, precisa fazer atividades de organização do discurso, como:
pedir pra ela escrever e ler frases; fechar um assunto para que vocês
conversem sobre um único tema etc.

- Meu paciente é assim: eu dou a pista fonêmica no início e sai o

restante da palavra. Vai ser assim sempre?

Não. Porque a terapia não é dar pistas, a terapia é fortalecer a rota fonológica
que o paciente precisa. Conforme você for fazendo as atividades que eu
sugeri aqui, as pistas vão sendo cada vez menos necessárias.

- Sobre oferecer a terapia na presença de um cuidador,

como fazer com paciente de instituição?

Sempre que o paciente estiver em uma instituição, você precisa oferecer

treinamento para a equipe de enfermagem, de nutrição... Ofereça
treinamento gratuito de linguagem e deglutição em todos os lugares que você
passar, para que as pessoas possam reconhecer o paciente que está com
risco de broncoaspiração, para que possam reconhecer a importância da
comunicação alternativa, para reconhecer a necessidade de um cuidador
formal para pacientes com algumas alterações específicas... Nada disso vai
acontecer enquanto o fonoaudiólogo não explicar, porque somos nós que
sabemos disso. Então, ofereça treinamento gratuito na casa de repouso do
seu bairro, da sua cidade, isso é muito importante! Não estou falando pra
você ensinar o enfermeiro a ser fonoaudiólogo, mas sim ensinar a reconhecer
o momento de chamar o fonoaudiólogo.

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- Quanto tempo deve durar uma sessão de terapia de afasia?
Em geral, 1 hora é suficiente. Mas é importante avaliar se seu paciente está
com disposição, porque alguns não aguentam completar 1 hora! É muito
cansativo, são muitos estímulos. Tem paciente que começa fazendo meia
hora, depois vai pra 45 minutos, depois pra 1 hora. Em compensação, tem
paciente que aguenta mais e você consegue fazer 1 hora e meia. Isso tudo
vai depender da resposta do paciente, do serviço em que você está inserido e
do tipo de atendimento que você oferece (domiciliar, consultório, hospitalar).
Então, organiza tudo o que você precisa fazer na sessão e distribui um tempo
pra cada coisa.

Bom, até aqui falamos de apraxia, de anomia, de ecolalia, jargonofasia... E

quero reforçar um pouquinho algo que conversamos na Semana da Afasia,
sobre parafasias, que são as trocas.
É possível um paciente apráxico ter parafasia fonêmica?
Muito! Porque fazer trocas fonológicas é uma característica do apráxico.
É possível um paciente fazer troca fonêmica, sem ter apraxia?
Com certeza. Nesse caso, você trabalha só a rota fonêmica.
E se o paciente tiver parafasia semântica, ou seja, troca palavras dentro do
mesmo campo (maçã por uva, banana por pêra)?
Você vai precisar reforçar o semântico. Vai colocar várias frutas diferentes,
com fotos pra ele nomear rápido; fazer leitura flash de frutas; fortalecer
vocabulário, fortalecer significado de palavras. Isso é o que trabalhamos na
parafasia semântica.

E na parafasia verbal?

Vamos avaliar se a compreensão está preservada, reforçar a compreensão

auditiva, para que na expressão não haja tantas trocas de campos
semânticos tão distintos. E também vamos reforçar os campos semânticos.
Meu objetivo aqui era deixar ideias para que você possa ampliar os
horizontes nas suas terapias de apraxia e de anomia. Então, eu tenho uma
lição de casa: Você vai escrever na plataforma 5 exercícios para anomia e 5
exercícios para apraxia de fala, abaixo do vídeo dessa aula. Use os casos
dos seus pacientes, casos reais que você está atendendo, porque fica mais
fácil e vira uma supervisão.

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Modelo de Relatório das Habilidades Linguístico-Cognitivas
Encontro paciente no(a) (leito, cadeira de rodas, cama, sofá), (alerta,
sonolento), (contactuante verbalmente, contactuante por meio ocular,
contactuante por gestos ou mímica), em uso de (gastrostomia,
traqueostomia, sonda nasoenteral, ventilação mecânica, etc), acompanhado
de (filho, mãe, pai, cuidador formal, etc) e alimentando-se com dieta (geral,
pastosa homogênea, pastosa heterogênea, etc).

Realizo rastreio das habilidades linguístico-cognitivas e observo que paciente

dá (ou não) função a objetos de uso e não uso cotidiano, relaciona esses
objetos com suas respectivas fotos (porém, não relaciona esses objetos com
suas respectivas fotos), compreende (ou não) números, letras, palavras
simples e complexas, frases e textos por meio da leitura (ou não compreende
números ou frases completas, etc). Paciente apresenta compreensão mímica
e gestual preservadas (ou comprometidas) e compreensão auditiva
preservada em simples, média e alta complexidade (ou preservada para
palavras e frases simples e comprometida para assuntos complexos como
notícias de jornal).

A expressão oral é caracterizada por (mutismo, apraxia, logorréia, disartria,

jargões, ecolalias, agramatismos, anomias, parafasias) ou é preservada, a
escrita é proporcional à fala (ou não), paciente apresenta (paralexias) ou não,
a expressão gestual, mímica e por meio de objetos ou fotos se dá com
dificuldades em (movimentação de membros superiores, apontamento por
deficiência visual ou heminegligência, humor instável) ou estão preservadas.
Durante a aplicação do rastreio de linguagem, observo predominância da rota
lexical ou fonológica e alteração nas habilidades de memória, atenção,
planejamento e execução (ou em alguma delas, ou em nenhuma delas).

Conclusão (descrever sintomas que apareceram alterados).

Exemplo:
Alteração de expressão e compreensão orais, leitura e escrita.

Conduta – exemplo:
-Fonoterapia “x” vezes por semana com o objetivo de expandir rota fonêmica.

-Sugiro avaliação e treino neuropsicológico... (etc.).s que você está

atendendo, porque fica mais fácil e vira uma supervisão.

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