DISTÚRBIOS

ESTÉTICOS

Caroline de Araujo
Barroco
Fisiopatologia
facial: melasma
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

 Reconhecer os melanócitos, os melanossomos e a síntese de melanina.

 Descrever a fisiopatologia do melasma.
 Classificar e avaliar os diferentes tipos de melasma.

Introdução
Um acometimento facial bastante comum é o melasma. Ele surge princi-
palmente em mulheres e, por consistir em manchas escurecidas na pele,
leva à desaprovação estética. O tom hiperpigmentado é gerado pela
grande produção e pelo depósito concentrado de melanina no local. Esse
pigmento é produzido pelas células chamadas melanócitos. O fator mais
associado ao grande volume de melanina que forma o melasma são os
raios ultravioleta. Percebe-se que o uso de fotoprotetor é indispensável,
sendo esse produto o protagonista da prevenção do melasma e um
aliado para os cuidados continuados com a pele.
Neste capítulo, você vai estudar as células envolvidas no processo
de formação da melanina, os detalhes da fisiopatologia do melasma e
suas classificações.

A pele e a produção de melanina

A pele é constituída por duas camadas, chamadas epiderme e derme, e sua
principal função é agir como barreira física, evitando a entrada de elementos
indesejados no organismo, como os patógenos, e a saída de substâncias vitais,
como a água. A estrutura da pele varia de acordo com a região do corpo;
podemos perceber uma clara diferença entre a pele da pálpebra e a pele das
sobrancelhas, quanto à maciez, à espessura e à produção de pelos. O tecido
2 Fisiopatologia facial: melasma

da pele é classificado como epitélio estratificado pavimentoso queratinizado;

ele é constituído por células de diferentes tipos (Figura 1): os queratinócitos,
os melanócitos, as células de Langerhans e as células de Merkel.
Os queratinócitos são a grande maioria da população celular da pele. Eles
permanecem em constante descamação e, consequentemente, estão sempre no
processo de renovação, no qual ocorre a mitose das células da camada basal
da epiderme. Posteriormente, essas células vão migrando para a superfície, até
serem descamadas. Os melanócitos são responsáveis pela produção de pigmento,
conhecido como melanina. As células de Langerhans são parte do sistema fago-
cítico mononuclear; elas capturam e apresentam antígenos, auxiliando o restante
do sistema imunológico. Seus precursores celulares advêm da medula óssea.
As células de Merkel estão entre os queratinócitos; elas são neurossecretoras e
estão associadas a terminações nervosas intraepidérmicas de nervos sensitivos,
conforme Sampaio e Rivitti (2018) e Belda Junior, Chiacchio e Chiado (2010).

Queratinócito Estrato
morto córneo
Grânulos
lamelares Camada
granulosa
Células de
Langerhans

Queratinócito Camada
espinhosa
Melanina

Melanócito
Células
de Merkel Camada
Lâmina basal (b)
(a) basal

Figura 1. (a) Modelo de corte histológico da pele, em que se destacam os quatro tipos
celulares; (b) Imagem de microscópio (1.000x) do tecido epitelial, que demonstra a disposição
dos melanócitos na epiderme.
Fonte: (a) Designua/Shutterstock; (b) Miot et al. (2009).

Melanócitos
Os melanoblastos são células presentes no período embrionário, derivadas
de células da crista neural que originam os melanócitos. Essa diferenciação
celular tem como características principais o formato da célula, que passa de
arredondado (melanoblasto) para alongado (melanócito), e a capacidade de
formação de pigmento — a melanina — que o melanócito adquire. Ele não só
produz a melanina, como também a distribui para outras células da epiderme,
por meio dos seus prolongamentos dendríticos, ainda antes do nascimento
 Fisiopatologia facial: melasma 3

do indivíduo (Figura 2). Esse tipo celular também está presente em mucosas,
estruturas oculares, ouvidos e sistema nervoso central.
Em um corte histológico da pele submetido à microscopia de luz, obser-
vam-se os melanócitos entre os queratinócitos basais da epiderme, em uma
proporção de 1:10; trata-se de células alongadas. A associação desses dois
tipos celulares é denominada melanócito-queratinócito e consiste em uma
unidade epidêmico-melânica. Em cada unidade, um melanócito produz e
distribui melanina para 36 queratinócitos. A exposição de forma repetida à
luz ultravioleta estimula o aumento da densidade de melanócitos; já o enve-
lhecimento contribui para a perda desse tipo celular — estima-se que a cada
década, o prejuízo seja de 6% a 8%.
As diversas colorações que a pele pode assumir, de acordo com as raças
dos indivíduos, não estão vinculadas ao número de melanócitos, mas, sim, à
morfologia das organelas que participam do processo de síntese da melanina,
denominadas melanossomos. A variação de cor também está associada à dis-
tribuição dos melanócitos entre os queratinócitos e à quantidade de melanina
produzida e transferida aos queratinócitos, conforme Soutor e Hordinsky
(2015) e Belda Junior, Chiacchio e Chiado (2010).

Dendritos

Grânulos
de melanina

Melanossomas
Núcleo

Aparelho de Golgi Retículo

endoplasmático
rugoso
Mitocôndria

Figura 2. Melanócito.
Fonte: Adaptada de Designua/Shutterstock.com.
4 Fisiopatologia facial: melasma

Melanossomos
Os melanossomos são as organelas nas quais a melanina é sintetizada. No
estágio I de desenvolvimento, elas se apresentam como vacúolos esféricos,
contendo substância amorfa. Já no estágio II, assumem forma elipsoide, com
lamelas e filamentos. A enzima tirosinase se torna ativa apenas no estágio III,
quando a síntese de melanina é iniciada nas lamelas. O estágio IV é o último
— nele, há intensa melanização. O Quadro 1 apresenta as características dos
estágios do melanossomo.

Quadro 1. Estágios dos melanossomos

Estágio do melanossomo Descrição de características morfológicas

I Célula esférica, sem pigmento melanina

II Torna-se oval, com grande atividade

da tirosinase e filamentos paralelos

III Permanece oval, com grande atividade da

tirosinase e deposição moderada de melanina

IV Permanece oval, com deposição intensa de

melanina e pequena atividade da tirosinase

Melanossomos maduros podem sofrer transferência para células de outras

linhagens, como os queratinócitos (Figura 3). Essas organelas apresentam
tamanho e disposição no tecido diferentes entre caucasoides e indivíduos de
pele negra. Em caucasianos, os melanossomos são menores e estão agrupados
(complexados), enquanto, no citoplasma de queratinócitos presentes em peles
negras, os queratinócitos são ligeiramente maiores e estão dispersos (não
complexados), conforme Sampaio e Rivitti (2018) e Belda Junior, Chiacchio
e Chiado (2010).
 Fisiopatologia facial: melasma 5

Figura 3. Produção e distribuição de melanina na epiderme através das organelas mela-

nossomos que se originam do melanócito.
Fonte: Miot et al. (2009).

Melanina
A melanina é o pigmento endógeno produzido pelos melanócitos, de carac-
terística densa, acastanhada e granulosa. Este é o principal determinante da
cor expressa na pele. Sua principal função é a proteção do organismo contra
os raios ultravioleta emitidos pelo sol, que penetram na pele. Isso ocorre
por meio da sua capacidade de absorver a faixa de radiação ultravioleta do
espectro luminoso. Ela também age bloqueando radicais livres formados pela
radiação solar (Figura 4).

No albinismo, não há a enzima tirosinase, ou ela apresenta-se deficiente; assim, a

produção de melanina torna-se prejudicada. Os indivíduos acometidos sofrem com
a falta de proteção contra radiações ultravioleta, estando mais susceptíveis ao desen-
volvimento precoce de carcinoma e melanoma.
6 Fisiopatologia facial: melasma

Há dois tipos principais de melanina sintetizados em peles de mamíferos:

a eumelanina (coloração marrom-escuro a negra) e a feomelanina (coloração
amarela a marrom-avermelhada). A dopaquinona é a substância precursora
dos dois tipos de melanina; ela é formada a partir da oxidação da l-tirosina
pela ação da tirosinase. Esse precursor pode sofrer ciclização, formando
ciclodopa, originando o dopacromo que, de forma espontânea, torna-se 5,6
di-hidroxiindol, quando há oxidação; com a polimerização dessas moléculas,
forma-se a eumelanina. Caso haja cisteína no processo, é formada a cistei-
nildopa, que, quando oxidada com a dopoquinona, origina a feomelanina.
A melanogênese é afetada pela ação hormonal. O estrógeno e a progeste-
rona têm ação melanogênica — são melano-estimulantes — pois induzem a
síntese de melanina. Esses hormônios aumentam a síntese de tirosinase, por
inibir a atividade adenil-ciclase. Com uma maior quantidade de tirosinase
nos melanócitos, a produção de melanina é intensificada, conforme Soutor e
Hordinsky (2015) e Belda Junior, Chiacchio e Chiado (2010).

Figura 4. Produção e distribuição de melanina pelos melanócitos, agindo como fator

protetor da pele contra raios solares.
Fonte: Adaptada de CHEN I CHUN/Shutterstock.com.
 Fisiopatologia facial: melasma 7

Fisiopatologia do melasma

O que é melasma?
O melasma, também chamado de cloasma, é uma condição observada princi-
palmente na face, porém, também pode surgir nos braços, no pescoço e no colo.
Ele se caracteriza por placas hiperpigmentadas (manchas escurecidas) na pele
e afeta frequentemente mulheres jovens, com fototipo IV, V e VI, hispânicos e
asiáticos (Figura 5). A doença pode surgir em qualquer idade, fototipo, etnia e
sexo, porém, apenas 10% dos casos acometem homens. Melasma é um termo
derivado do grego melas, que se traduz como “preto”.
Trata-se de uma hipermelanose adquirida que surge em porções da pele que
são expostas ao sol. A causa do surgimento dessas manchas de pigmentação
escura não está definida e, na grande maioria dos casos, pode se associar à
gravidez e ao uso de anticoncepcionais femininos — fatores hormonais —,
à exposição ao sol e à predisposição genética. O principal agente relacionado
ao melasma é a exposição aos raios solares. A exibição tanto à luz ultravioleta
quanto à luz visível pode ser o fator que desencadeia o processo de formação
da mancha. O profissional mais indicado para avaliar, diagnosticar e tratar
essa condição é o médico dermatologista, conforme apontam Sampaio e Rivitti
(2018) e Belda Junior, Chiacchio e Chiado (2010).

Figura 5. (a) Melasma facial localizado na testa; (b) melasma facial localizado na maçã do
rosto; (c) melasma facial localizado na bochecha e no lábio superior.
Fonte: (a) Sociedade Brasileira de Dermatologia (2017, documento on-line); (b) Dunbar et al. (2016); Wolff,
Johnson; (c) Saavedra (2014, p. 294).
8 Fisiopatologia facial: melasma

Como o melasma é formado?

Mesmo sem uma causa exata conhecida, o melasma é acentuado com a exposi-
ção solar, e seu esmaecimento pode ocorrer quando esse estímulo é suprimido,
principalmente no inverno. Acredita-se que a exposição da pele à radiação
solar estimule excessivamente a produção de melanina pelos melanócitos
hiperfuncionantes, fazendo com que essas células produzam uma quantidade
exacerbada de melanina; essa substância em excesso pigmenta intensamente
a pele. Assim, formam-se as manchas escuras irregulares características do
melasma (Figura 6).
Há fatores genéticos que estão associados à formação do melasma, assim
como fatores hormonais, principalmente para gestantes e mulheres que fazem
uso de anticoncepcionais orais e de terapias hormonais, como vimos anterior-
mente. A disfunção da glândula tireoide e alguns cosméticos e medicamentos
anticonvulsivantes podem ser fatores agravantes dessa condição dermatológica,
conforme apontam Wolff, Johnson e Saavedra (2015) e Belda Junior, Chiacchio
e Chiado (2010).

Figura 6. Modelo histopatológico do melasma, mostrando os depósitos de melanina.

Fonte: Meldau (2010, documento on-line).
 Fisiopatologia facial: melasma 9

Quais são os sintomas apresentados?

Surgem na face lesões escurecidas ou acastanhadas, que podem assumir
diferentes formatos, com característica irregular e bem definida; ao observar
sua apresentação, geralmente, percebe-se simetria entre os lados. As manchas
podem apresentar-se de forma única ou múltipla; não há um padrão definido
em relação ao número de lesões que o paciente pode desenvolver. As áreas
em que normalmente aparecem são as maçãs do rosto (região malar), a testa,
o nariz e a região entre o nariz e o lábio superior, conhecida como buço. Elas
também podem surgir em outros locais, como antebraços, pescoço e colo.
O diagnóstico do melasma é clínico, conforme apontam Wolff, Johnson e
Saavedra (2015) e Belda Junior, Chiacchio e Chiado (2010).

Quais são os tratamentos disponíveis?

O protagonista da prevenção e do tratamento do melasma é a proteção contra os
raios ultravioleta e a luz visível. Os diferentes tratamentos podem ser agrupados em
medicamentos tópicos e procedimentos para o clareamento local; os mais comuns
são peelings, lasers e luzes. O objetivo do tratamento é estabilizar o melasma,
clarear a área na qual surgiu a mancha e evitar que o excesso de pigmentação volte.
Ao tratar essa condição, o melasma pode desaparecer, clarear completamente ou
suavizar sua aparência, ficando menos escurecido e evidente (Figura 7), conforme
Posnik (2016) e a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD, 2018).

Figura 7. Imagens de pacientes que apresentam melasma, antes e após o tratamento.

Fonte: Dunbar et al. (2017, documento on-line).

A fotoproteção é indispensável; o filtro solar deve ter alto fator de prote-

ção solar (FPS) e apresentar ação de proteção física e química contra raios
ultravioletas A (UVA) e ultravioleta B (UVB). Além de evitar que o melasma
10 Fisiopatologia facial: melasma

amplie sua proporção, a fotoproteção mantém os efeitos adquiridos ao longo

do tratamento das manchas e também evita outros danos que a radiação
solar e a luz visível podem trazer à pele. Outros recursos para manter a pele
protegida dos raios solares são acessórios como boné, chapéu, roupas, óculos
com proteção solar, sombrinhas e guarda-sóis, conforme aponta a SBD (2018).
O tratamento farmacológico utiliza agentes despigmentantes com diferentes
mecanismos de ação, como inibição da atividade da tirosinase, inibição da
síntese de DNA dentro dos melanócitos que possuem hiperatividade e redu-
ção da quantidade de melanina presente no tecido. Cremes à base de ácido
glicólico, ácido retinoico, ácido azelaico e hidroquinona agem no processo
de suavização ou remoção do melasma. Arbutin, ácido kójico, ácido fítico,
ácido tranexâmico e ácido dioico também são ativos muito utilizados para esse
fim. A eficiência do método e a escolha dos agentes químicos que compõem
a formulação variam de acordo com a pele de cada paciente.
Outras formas de tratamento são o laser e a luz intensa pulsada. As fontes
luminosas podem ser utilizadas para tratar essa condição, porém oferecem
resultados imprevisíveis e devem ser aplicadas em pacientes de pele clara. O
cuidado do profissional no momento da escolha da fonte e da intensidade deve
ser redobrado, para que o resultado do clareamento seja efetivo e não sejam
causados efeitos indesejados, como estimulação da hiperpigmentação local.
O tratamento de melasma não é fácil, mas as terapias em conjunto costumam
apresentar bons resultados, conforme apontam Posnik (2016), Belda Junior,
Chiacchio e Chiado (2010) e a SBD (2018).
Associada a outros tratamentos ou utilizada sozinha, a camuflagem cos-
mética auxilia a uniformizar a pele; a maquiagem específica pode esconder
ou suavizar as manchas escuras.

Tipos de melasma
O melasma pode ser classificado de acordo com a sua localização, pois pode
surgir em diferentes regiões da face. Além disso, o acometimento do tecido
da pele pode ser diferente; assim, cada mancha pode ser classificada de acordo
com seu tipo histológico.

Classificação por distribuição

Há uma classificação do melasma em relação à área na qual ele surge (Figura
8). Essa segregação é feita de acordo com a distribuição das lesões na face.
Os padrões são:
 Fisiopatologia facial: melasma 11

 Centro-facial: é o mais comum; as lesões se encontram na fronte, no

arco zigomático, no nariz, no buço e no mento.
 Malar: as manchas se concentram na região malar e do nariz. Mesmo
a ocorrência de melasma sendo muito menor em homens, deve-se sa-
lientar que o padrão malar é o mais comum entre eles, conforme aponta
Vachiramon (2011).
 Mandibular: a área acometida é o ramo da mandíbula, conforme apontam
Belda Junior, Chiacchio e Chiado (2010).

(a)

(b)

(c)

Figura 8. Padrões de distribuição de melasmas: a) padrão centro-facial; b) padrão malar;

c) padrão mandibular.
Fonte: Adaptada de Belda Junior, Chiacchio e Criado (2010, p. 684).
12 Fisiopatologia facial: melasma

Classificação histológica
A histopatologia do melasma demonstra, por meio de achados de microscopia,
um grande depósito de melanina na epiderme e/ou na derme, além de um
grande infiltrado linfo-histiocitário perivascular. Os melanócitos se apresen-
tam aumentados e com ramificações dendríticas alargadas. Há um número
elevado de melanófagos (células que contêm grande quantidade do pigmento
melanina) presentes na derme. A quantidade de melanócitos na epiderme
pode ser aumentada ou se manter na mesma quantidade em relação à pele
perilesional, segundo avaliações de imuno-histoquímica. Já com a micros-
copia eletrônica, é possível perceber um número maior de melanossomos nos
melanócitos e queratinócitos. No melasma também há uma maior expressão
de fator de crescimento vascular endotelial; percebe-se o aumento do tamanho
e da quantidade de vasos dérmicos presentes.
Pode-se distinguir o melasma por suas características histológicas, com o
auxílio do exame com a lâmpada de Wood, ou luz de Wood. Ela emite uma
luz de comprimento de onda entre 340 a 450nm. Essa radiação é obtida após
a emissão de luz ultravioleta por um arco de mercúrio; ela é filtrada por uma
chapa de vidro feita de bário e 9% de óxido de níquel. O exame é feito de
forma manual, em ambiente escuro, colocando-se a lâmpada a cerca de 10
cm de distância da pele do paciente. Uma das lesões muito bem evidenciadas
pela luz de Wood é o vitiligo, bem como os diferentes tipos de micoses no
couro cabeludo, conforme apontam Soutor e Hordinsky (2015) e Belda Junior,
Chiacchio e Chiado (2010).
Teoricamente, esse exame diferencia os quatro tipos histológicos de me-
lasma; contudo, alguns estudos indicam que com a luz de Wood não é possível
determinar com certeza a profundidade do pigmento presente na pele. Segundo
Belda Junior, Chiacchio e Chiado (2010), os quatro tipos de melasmas são:

 Epidérmico: tipo de melasma mais comum na população; é o melasma

que, em geral, atinge os melhores resultados terapêuticos. Ao observar
com a luz, percebe-se uma pigmentação acentuada nas lesões; há grande
quantidade de melanina nas camadas epidérmicas, e existem alguns
melanófagos na derme papilar.
 Dérmico: ao colocar a luz, a pigmentação não aumenta; os melanófagos
estão por toda a derme.
 Misto: apresenta um padrão misto; em alguns locais a pigmentação é
acentuada com a luz e, em outros pontos, fica menos evidente. A me-
lanina está aumentada na epiderme, e existem melanófagos na derme.
 Fisiopatologia facial: melasma 13

 Indeterminado: o melasma não é visualizado com a luz de Wood; esse

tipo de melasma ocorre em pacientes de fototipo VI.

BELDA JUNIOR, W.; CHIACCHIO, N. D.; CRIADO, P. R. Tratado de dermatologia. São Paulo:
Atheneu, 2010. v. 1.
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MIOT, L. D. B. et al. Fisiopatologia do melasma. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 84,
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RIVITTI, E. A. Dermatologia de Sampaio e Rivitti. 4. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2018.
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Leituras recomendadas
RIVAS, R; PANDYA, A. G. Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers:
an evidence-based review. American Journal of Clinical Dermatology, v. 14, n. 5, p. 359-
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SEHGAL, V. N. et al. Melasma: Treatment strategy. Journal of Cosmetic and Laser Therapy,
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ZHOU, L. L.; BAIBERGENOVA, A. Melasma: systematic review of the systemic treatments.
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