ANTIMICROBIANOS

quinta-feira, 28 de setembro de 2023 14:21

- Se o paciente fez uso de uma classe de
antibiótico em menos de 3 meses e necessita
→ Toda vez que se for utilizar um antibiótico, deve-se perguntar: fazer uso de antibiótico novamente, a classe do
- Paciente esteve internado recentemente ? medicamentosa deve ser trocada
- Fez uso recente de antibiótico? Se sim, qual (classe) ? - Isso ocorre para evitar a resistência cruzada
- Que dose utilizar ? - Deve-se evitar a terapêutica associada de duas
- Condição do paciente ? Hepatopata, diabético, obeso, renal crônico... ? drogas do mesmo grupo químico ou a
substituição, em casos de resistência, de um
- Tempo de tratamento • O tratamento com antibiótico tem antibiótico por outro que sofrerá o mesmo
um tempo mínimo de 7 dias (1 mecanismo de resistência.
semana)
- Qual via utilizar (endovenoso/oral)? Ou quando trocar a via para a oral? (a desospitalização é a melhor
opção quando possível de ser realizada)

→ Antes de iniciar um antibiótico em um paciente com suspeita de infecção, deve-se coletar as culturas
(hemocultura, urinocultura, cultura de secreções...)
→ Causas de inadequação do antibiótico:
○ ATB correto, posologia (dosagem) inadequada
○ ATB correto, duração inadequada
○ ATB inadequado: pode ocorrer devido a interpretação inadequada da cultura, alergia, espectro de
ação, custo
○ ATB injustificado, como em casos de infeções virais, que não é necessário o uso de ATB
→ Causas de falha terapêutica:
○ O agente é outro
○ O agente é resistente
○ Existem outros focos
○ Penetração insuficiente no foco
○ Corpo estranho, coleções (necessidade de desbridamento/drenagem concomitante para a eficácia)
○ Imunodepressão
○ A etiologia não é bacteriana
○ Não aderência ao tratamento
○ O antimicrobiano é falsificado ( há laboratórios que não são certificados)

• Hoje as bactérias possuem muita resistência, principalmente aos

► BETA LACTÂMICOS
estreptococos
→ Famílias:
○ Penicilinas
○ Cefalosporinas
○ Carbapenemas
○ Monobactâmicos
○ Ácido clavulânico
○ Sulbactam
○ Tazobactam

• PENICILINAS
- Penicilina G
- Ação contra bactérias gram positivas, principalmente estreptococos do grupo A
- Não é ativa contra bacilos gram negativos (Proteus, Enterobacter, Escherichia coli e Klebsiela são
resistentes)
- Há resistência observada no Staphylococcus aureus. Não é mais recomendado o uso em infecções
estafilocócicas comunitárias
- Atualmente há um elevado número de bactérias resistentes
- Indicações: Indicada principalmente nas infecções por bactérias Gram positivas, Neisseria,
treponemas e clostrídios.
- Excretada pela via renal, após cerca de 4 horas
- Em pacientes com insuficiência renal grave ou crianças recém nascidas, é necessário o ajuste na
administração de penicilina G cristalina.
- Há sinergismo antimicrobiano ocorre quando se associa a penicilina G aos aminoglicosídeos
(gentamicina e amicacina) = recomendado uso nas endocardites, sepse, pielonefrite
- É um dos antibióticos mais seguros em uso clínico, tendo mínima toxicidade
- É utilizado em gestantes sem complicações
○ P.cristalina (natural) = Via IM, podendo ser feita IV somente em casos graves (neurossífilis). É
rapidamente eliminada do organismo (cerca de 4 horas). Utilizada no tétano e na gangrena gasosa
pela via EV
○ P.benzatina = Possui uma liberação lenta da penicilina do local da injeção IM e promove níveis
circulantes de penicilina durante dias. Muito indicada no tratamento da sífilis.
○ P.procaína (ação prolongada) = administração apenas por via IM. Apresenta uma diminuição da
absorção, prolongando o tempo de ação.

- Penicilina V
- Mecanismo de ação semelhante ao da penicilina
- Uso via oral
- Alternativa para infecções de pequena gravidade causada por estreptococos (amigdalite, impetigo)

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 - Aminopenicilinas (penicilinas semissintéticas)
○ Ampicilina = Uso oral. Muito utilizado em recém nascidos/crianças (primeiro meses de vida). A
principal indicação da ampicilina é a infecção por enterococo, incluindo a endocardite e a sepse, por
via EV em associação com aminoglicosídeo (Gentamicina e Amicacina). Tem pouco uso quando
utilizada de forma isolada, devido à resistência. É indicada, por via oral, no tratamento de
faringoamigdalite e infecções respiratórias por pneumococo (pneumonia, bronquite, otite e
sinusite). A alimentação interfere na absorção oral.
○ Amoxacilina = ATB utilizado para tratar infecções respiratórias altas (gravidade leve a moderada
(otite, sinusite, bronquite), contudo, não é mais tanto utilizada para tratamento da pneumonia,
apenas quando associada ao Ácido clavulânico. Apresenta muita resistência atualmente. Substitui a
ampicilina, com vantagem, na via oral, apresentando níveis séricos mais elevados em igual dosagem
e não sofre interferência da alimentação.
○ Oxacilina = É a principal escolha para tratamento de estafilococo comunitário (primeira escolha). É
recomendada para infecções por estafilocócicas graves, por via EV, como impetigo bolhoso, celulite,
osteomielite, meningites, sepse, endocardite, artrite séptica. Pode ser utilizado via oral ou
parenteral.

→ O principal mecanismo pelo qual a maioria das bactérias tem adquirido resistência à penicilina G é o da
produção da enzima beta-lactamase (ESBL), a qual realiza a hidrólise do anel beta-lactâmico.

→ Associações com inibidores de B-lactamases:

○ Amoxicilina + Ácido clavulânico
- Indicado em infecções do trato respiratório
- Efeitos colaterais relacionados ao trato gastrointestinal
○ Ampicilina + Sulbactam (sultamicilina)
- Apresentação apenas EV
- Serve como opção terapêutica às cefalosporinas de terceira geração
• Toda vez que houver uma infecção
○ Piperacilina + Tazobactem hospital, deve-se prescrever um
- Só é absorvida pela via parenteral antibiótico que cubra pseudomonas
- Excelente atividade contra bacilos gram negativos, incluindo pseudomonas e anaeróbios.
- Uso em infecções graves, onde possam estar envolvidos enterobactérias de origem hospitalar

• CEFALOSPORINAS • Muito utilizado nas • Pseudomonas é uma bactéria

infecções de pele • hospitalar gram negativa
→ Primeira geração:
- Atividade bactericida sobre bactérias gram-positivas e gram-negativas
- Não possui ação contra pseudomonas
- Indicação: terapêutica e profilaxia de infecções causadas por estafilococos sensíveis à oxacilina (infecções
estafilocócicas sistêmicas, como alternativa à oxaxilina). Atualmente não são mais indicadas para a terapia
das infecções graves por bacilos gram negativos, devido à resistência, sendo substituídos pelas
cefalosporinas de terceira e quarta geração
○ Cefazolina/Cafalotina (1º sintetizada)
- Cobertura apenas para bactérias gram positivas comunitárias (não tem resistência) (estrepto e
estafilococus)
- Cefazolina é utilizada para profilaxia cirúrgica
- Via administrativa é IV
- Atualmente, grande parte das Klebsiella e Enterobacter são resistentes a essas drogas
- São utilizadas com segurança durante a gravidez
- Costuma não necessitar de ajustes na administração em pacientes com insuficiência renal discreta.
○ Cefalexina
- Atua semelhante a cefalotina
- Via oral
- Mais indicada para terapia de infecções estreptocócica e estafilocócica
- A dosagem deve ser ajustada na administração em pacientes com insuficiência renal.

→ Segunda geração:
- Muito utilizado na pediatria, devido à comodidade na dosagem (12/12 horas)
- Pouco utilizado
- Não agem contra Pseudomonas
○ Cefamandol
○ Cefuroxima
○ Cefaclor

→ Terceira geração
- Maior potência contra microrganismos gram-negativos, maior resistência às cefalosporinases e capazes de
atingir concentrações terapêuticas no líquido cefalorraquidiano
- Atuam contra as bactérias resistentes às cefalosporinas da primeira e segunda gerações
- Algumas cefalosporinas dessa classe agem contra Pseudomonas, sendo que, no Brasil, somente é
disponível desse grupo a ceftazidima.
○ Ceftriaxona
- Uso EV
- Indicação: muito utilizada nas meningites
- É utilizada no tratamento da gonorreia
- Amplo espectro (age tanto contra gram positivos (cobrindo apenas estreptococos, mas não
estafilococos) quanto gram negativos)
- Cobre todas as enterobactérias, com exceção da pseudomonas
- Utilizada em infecções comunitárias
- Boa opção para tratamento da pneumonia
○ Ceftazidima
- Só é absorvida por EV
- Tem ação antipseudomonas
- Não há necessidade de ajuste na dosagem em pacientes com insuficiência renal

→ Quarta geração
- Apresenta potente atividade contra bactérias gram-negativas e notável estabilidade ante as beta-
lactamases de origem plasmidial.
- Ação contra Pseudomonas

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 - Ação contra Pseudomonas
○ Cefepima
- Uso EV
- Amplo espectro, cobrindo pseudomonas
- Cobre estafilo, estrepito comunitário, enterobactérias e pseudomonas (amplo espectro
"melhorado").
- Tratamento de bactérias comunitárias gram positivas e bactérias hospitalares gram negativa
- Indicada no tratamento de infecções respiratórias, urinárias, ginecológicas e da pele e tecido
subcutâneo causadas por enterobactérias
- Droga bem tolerada

→ Quinta geração
- Cefalosporinas anti-MSRA, isto é, com atividade contra estafilococos resistentes à oxacilina
- Ação antimicrobiana contra MRSA e pneumococos com elevada resistência às penicilinas e cefalosporinas
○ Ceftobiprole
- Forte ação contra o estafilococos aureus
- Ação contra as cepas resistentes à oxacilina (MSRA)
- Opção para tratamento de infecções da pele e dos tecidos moles complicados (Ex: pé diabético)
○ Ceftarolina Fosamila
- Administração por via intravenosa
- Só pode ser utilizada em adultos (maiores de 18 anos)
- Necessita de ajuste na administração em pacientes com insuficiência renal moderada e grave

• CARBAPENÊMICOS
→ Antibióticos de maior espectro, com resistência apenas a Enterococos faecim e MRSA (estafilococo aureus
medicilino resistente)
→ Uso para complicações infecciosas hospitalares
→ Grupo de ATB para tratamento das infecções intra hospitalares
→ Age contra pseudomonas, gram negativos e anaeróbios
→ Não cobre gram positivo
○ Imipenem
- Administrado de 6/6 horas via IV
- Tem como um dos efeitos colaterais a indução de crises convulsivas, sendo contraindicado para
crianças, idosos e neuropatas.
- Não deve ser administrado de forma isolada, já que pode cursar com nefrotoxicidade. Deve ser
administrado em conjunto com a cislastatina
- Principal indicação são as infecções graves hospitalares por microrganismos com resistência
selecionada a outros medicamentos
○ Meropenem
- Amplo uso (melhor uso quando se trata de crianças, idosos)
- Tem sido indicado como monoterapia no tratamento da sepse e de infecções respiratórias,
urinárias, ginecológicas e intra-abdominais graves.
- Pode ser administrado de 8/8 horas
○ Ertapenen
- Não cobre Pseudomonas, sendo assim, não pode ser utilizado em infecções hospitalares.
- É indicada como monoterapia no tratamento do pé diabético e nas infecções intra -abdominais
cirúrgicas, como apendicite supurada, peritonite por perfuração de vísceras, abscessos
○ Doripenem
- Ação semelhante ao Meropenem

• MONOLACTÂMICO
○ Aztreonam
- Via IV
- Ação contra apenas gram negativo hospitalar (possui ação contra pseudomonas)
- Não tem ação contra bactérias gram positivas, nem sobre anaeróbios
- Grande percentual de bactérias resistentes
- Deve-se evitar o uso em gravidas

► QUINOLONAS
→ Classe medicamentosa que NÃO pode ser utilizada em crianças e em gestantes (já que acomete o
crescimento, atuando nos ossos longos)
→ Primeira geração
- Ação terapêutica apenas em vias urinárias e no intestino
○ Ácido nalidíxico
- Muito pouco utilizado
→ Segunda geração
○ Norfloxacina
- ATB de escolha para infecção do trato urinária do adulto ambulatorialmente
- Indicação: tratamento das vias urinárias inferiores
- Só possui via oral
○ Ciprofloxacina
- Alta potência contra microrganismos gram negativos
- Administração por via oral e intravenosa
- Boa opção de escolha em caso de osteomielite, já que é um medicamento de boa penetração óssea
○ Ofloxacino
- Droga utilizada em algumas ISTs
- Utilizada como droga alternativa no tratamento de hepatopata crônico
→ Novas quinolonas - quinolonas respiratórias
○ Moxafloxacina
- Só está presente na via oral
○ Levofloxacina
- Pode ser utilizada na via oral e endovenosa
- Pode ser utilizada no tratamento das pneumonias (principalmente infecções do trato respiratório) e
do trato urinário também.
Gemifloxacina

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 ○ Gemifloxacina
- Fluoquinolona sintética mais potente contra bactérias Gram positivas
- Uso apenas via oral
- Indicada no tratamento de pneumonia adquirida na comunidade
- Ação contra Gram negativo

► AMINOGLICOSÍDEOS
→ Classe com muita resistência atualmente
→ Administração por via parenteral
→ Atuam principalmente sobre os bacilos gram negativos, estafilococos produtores de penicilinases
→ Utilizada principalmente em associação pra potencializar o efeito (principalmente dos betalactâmicos), já
que não é tão eficaz contra estreptococos e enterococos. Atuam de forma sinérgica
→ Efeitos adversos: nefrotoxicidade, ototoxicidade e paralisia muscula
→ Tem sido aplicados nos casos de gonorreia, tendo em vista o aumento da resistência aos antimicrobianos,
como ceftriaxona.
→ Não atravessam a barreira hematoencefálica em níveis adequados, sendo ineficazes no tratamento das
meningoencefalite
→ Deve-se evitar o uso em pacientes com doença renal, idosos, recém-nascidos e com distúrbios
hemodinâmicos.
○ Estreptomicina
○ Amicacina
- Possui maior eficaz frente aos microrganismos resistentes
- É o ATB dessa classe mais utilizado na terapêutica de infecções hospitalares por esses
microrganismos e no tratamento de infecções no hospedeiro imunocomprometido
○ Gentamicina
○ A via utilizada é parenteral
- Possui ação contra os bacilos gram negativos do grupo enterobactérias e por sua atividade sobre a
Pseudomonas
- É o mais ativo, com maior potência antimicrobiana
- Possui emprego nas sepses, infecções urinárias, infecções respiratórias, peritonites, estafilococo
- Em pacientes com endocardite por enterococo, a gentamicina é utilizada em associação à ampicilina
ou à penicilina G

► MACROLÍDEOS
→ Utilizado em infecções respiratórias altas, principalmente por germes atípicos
○ Claritromicina
- Via oral e endovenosa
- Atividade contra estrepto, estafilo, peneumococos e bacilo da coqueluche
- Destaca-se pela eficácia contra as bactérias atípicas ( Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
pneumoniae e Legionella)
- Deve-se realizar o ajuste na administração em pacientes com insuficiência renal
- Indicação: infecções das vias aéreas superiores e inferiores, sendo eficaz no tratamento de faringites
e amidalites purulentas, sinusites agudas e otite média, bronquites, pneumonias bacterianas
- É utilizada em infecção pelo Helicobacter pylori, com úlcera péptica, gastropatia
○ Azitromicina
- Só possui via oral
- Utilizada no tratamento de infecções respiratórias e dermatológicas causadas por estreptococos e
estafilococos e nas infecções respiratórias provocadas por Haemophiluz influenzae, além de ser
utilizada em casos de infecções urogenitais causadas por clamídias e micoplasmas.

► SULFONAMIDAS
→ Trata muitas infecções de pacientes HIV positivo
→ Ação contra bactérias gram positivas e negativas • Os abscessos possuem uma tendência de
→ Tratamento de escolha para paracoccidioidomicose; toxoplasmose produzir anaeróbio, dessa forma,
→ Entrou e desuso na população em geral antibióticos como metronidazol são
utilizados.
► CLINDAMICINA
→ Antibiótico que possuía excelente cobertura para estafilococo, mas que com o tempo apresentou grande
resistência.
→ Hoje é utilizada devido à ação contra anaeróbicos (anaeróbicos da cintura pra cima )
→ Utilizado em casos de pneumonias aspirativas

► METRONIDAZOL
→ Ação contra agentes anaeróbicos (anaeróbicos da cintura pra baixo)

► CLORAFENICOL
→ Entrou em desuso

► TETRECICLINA e DOXICICLINA

► GLICOPEPTÍDIOS
→ Ação contra gram positivos hospitalares
→ Ativos contra bactérias gram positivas aeróbias e anaeróbias. Não tem atividade contra bacilos gram
negativo
→ Indicados em casos de infecções por MRSA (estafilococos resistentes à penicilina)
○ Vancomicina
- Primeira escolha para infecção hospitalar
- Nefrotóxica e ototóxica
- Tem como um dos efeitos colaterais a "síndrome do homem vermelho", caracterizado pelo
surgimento de prurido, eritema, congestão e angioedema do pescoço e tórax
○ Teicoplanina
- Mesma ação que a vancomicina, mas é mais cara
- Reservada para quem possui insuficiência renal ou alergia à vancomicina
- Menor toxicidade renal e auditiva

► LINEZOLIDA
→ Ação contra gram positivo hospitalar

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→ Ação contra gram positivo hospitalar
→ Indicado em infeções por germes resistentes (utilizado quando a bactéria é resistente à vancomicina, por
exemplo)
→ Utilizada em casos de resistência à vancomicina

► QUINOPRISTINA/DALFOPRISTINA
→ Utilizado apenas por meio de acesso venoso profundo, já que causa muita flebite
→ Indicado apenas em casos de infecções por enterococo faecalis (isolado na cultura)
→ Antibiótico de alto custo

► GLICILCICLINAS
→ ATB de amplo espectro (cobre gram positivo, anaeróbios e gram negativos hospitalares)
→ Não tem ação contra pseudomonas, o que impossibilita seu uso empírico em casos de infecção hospitalar

► POLIMIXINAS
→ Antibiótico antigo
→ Só cobre Gram negativo
→ Muito nefrotóxico
→ Utilizado para tratar pacientes resistentes à carbapênemicos, infectados por Klebsielle spp (KPC) e E.coli
→ Última opção em casos de infecções hospitalares
○ Colistina

ANTIBIOGRAMA
→ Conhecido como teste de sensibilidade a antimicrobianos (TSA)
→ Tem como objetivo determinar o perfil da sensibilidade e resistência de bactérias e fungos aos antibióticos
→ MIC ou CIM (concentração inibitória mínima): dose mínima de ATB que, adicionada a cultura, é capaz de • A cultura vem o nome da bactéria isolada e o antibiograma é a
sensibilidade dos antibióticos a determinada bactéria
inibir totalmente o crescimento de um inócuo padrão
○ Qualitativo X Quantitativo
Qualitativo: Disco difusão em ágar
• Toda vez que for solicitado cultura, deve-se pedir o antibiograma
• Quanto maior o halo maior a inibição
realizada pelo antibiótico

Materiais biológicos: Sangue; urina; catarro (secreção traqueal);

fezes; células do órgão contaminado por microrganismos; tecido
ósseo; secreções; ponta de cateteres (CVC, marcapasso, cateter de
diálise)

Quantitativo: CIM • Quanto menor o MIC melhor opção

→ Métodos: microdiluição ou macrodiluição/ semiautomatizado (BACTEC) /automatizado

→ Interpretação dos resultados

○ Suscetível (S)
○ Resistência intermediária (RI)
○ Resistência (R)

► RESISTENCIAS BACTERIANAS DE IMPORTÂNCIA CLÍNICA

○ Klebsiella pneumoniae resistentes às cefalosporinas

○ Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium resistentes à vancomicina
○ Staphylococcus resistente a betalactâmicos e vancomicina
○ Streptococcus - hemolíticos - resistente à penicilina
○ Streptococcus viridans - vancomicina
○ Neisseria gonorrhoeae resistente à ceftriaxona
○ Neisseria meningitidis resistente à penicilina
○ Enterobactérias - resistentes ao imipenem

► MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DOS GRAM NEGATIVOS

→ Detecção de betalactamase de espectro estendido (ESBL)

- ESBL: Significa que é uma bactéria produtora de betalactamase de espectro estendido
- Principal grupo de antibiótico que deve ser utilizado como primeira escolha são os carbapenêmicos

→ KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)

- São bactérias resistentes aos carbapenêmicos
- Deve-se utilizar o polimixina T (colestina)
- Importante isolar o paciente quando identificado

→ NDM
- Bactéria com alto índice de infecção
- Bactéria resistente a todos os antibióticos, com excessão das fluoroquinolonas e colestina
- Importante isolar o paciente quando identificado
- Estafilo
► MECANISMOS DE RESITÊNCIA DOS GRAM POSITIVOS
- Estrepto
- Enterococco
→ MRSA (Staphylococcus aureus meticilino resitente)
- Staphylococcus resistentes ao uso de oxacilina
- MRSA adquirido na comunidade/ hospital
- Uso da vancomicina nesses casos. Quando o paciente possui alergia à vancomicina, é criança, idoso ou
possui comprometimento renal, utiliza-se e a teicoplamina

→ VSRA (Staphylococcus aureus resistente à vancomicina)

- Uso da linezolida ou daptomicina

→ VRE (Enterecoccus spp. Resistente à vancomicina)

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