GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ SECRETARIA DE EDUCAÇÃO BÁSICA

ESCOLA QUILOMBOLA ANTÔNIA RAMALHO DA SILVA

ANAMNESE DO ADOLESCENTE

Nome:______________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________________________
Telefones:___________________________________________________________________
Estado civil: ______________________________Escolaridade_________________________
(anos): Ocupação:_________________
Com quem mora? ____________________________ Renda individual/
familiar:________________________________
Religião: sim não qual? católico evangélico espírita
outro:________________
Informante:
Grau de parentesco do Informante:
ENCAMINHAMENTO
Solicitante:____________________________________________
Hipótese diagnóstica do solicitante:_____________________________________________
Breve descrição da
doença:__________________________________________________________________

Queixa do paciente
encaminhado:________________________________________________________________
EIXAS FÍSICAS
⎕ Dor de cabeça
⎕ Fadiga excessiva
⎕ Problemas gastrointestinais
⎕ Tiques e movimentos estranhos
⎕ Trombar em coisas e objetos
⎕ Náusea e/ou vômitos
⎕ Incontinência urinária
⎕ Tremores e amortecimento
⎕ Escurecimento da vista / desmaios / diplopia

Outras queixas físicas:

QUEIXAS SENSORIAIS
⎕ Perda de sensibilidade
⎕ Breves períodos de cegueira
⎕ Sensibilidade à luz e brilho
⎕ Alucinações
⎕ Prejuízo visual
⎕ Presbiopia
⎕ Uso de lente de contato | óculos
⎕ Visão turva
⎕ Perda auditiva
⎕ Uso de aparelho auditivo
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ANAMNESE DO ADOLESCENTE
⎕ Ouve barulhos estranhos
⎕ Chiado | Ruído no ouvido (zumbido)

⎕ Problemas olfativos
⎕ Problemas gustativos
⎕ Dores em partes do corpo
(quais?)___________________________________________________
Outras queixas
sensoriais:___________________________________________________________

• QU Queixa do informante:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________I
XAS INTELECTUAIS
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS

⎕ Dificuldade em realizar coisas novas

⎕ Dificuldade para resolver coisas domésticas
que a maioria das pessoas conseguiria fazer
⎕ Dificuldade para completar uma atividade
em tempo considerado razoável
⎕ Dificuldade para fazer coisas na ordem
certa
⎕ Dificuldade para pensar tão rápido quanto
necessário
⎕ Dificuldade de planejamento prévio
⎕ Dificuldade em mudar de planos quando
necessário
⎕ Desorganização maior do que o usual

• Outras queixas referentes à capacidade de resolução de problemas:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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ANAMNESE DO ADOLESCENTE

LINGUAGEM E HABILIDADES MATEMÁTICAS

⎕ Dificuldade para achar a palavra correta

⎕ Discurso incoerente
⎕ Dificuldade em entender o que os outros
dizem
⎕ Dificuldade para expressar o pensamento
⎕ Dificuldade para entender o que lê
⎕ Dificuldade em escrever redações, cartas ou
palavras (não por problemas motores)
⎕ Dificuldade em operações matemáticas
(contas, trocos etc)
Outras queixas referentes à linguagem e habilidades
matemáticas:________________________________________________________________
_________________________________________________________________

QUEIXAS INTELECTUAIS:
HABILIDADES NÃO VERBAIS:

⎕ Dificuldade em distinguir direita e

esquerda
⎕ Dificuldade de se vestir (não por problemas
motores)
⎕ Dificuldade de fazer as coisas que deveria
ser capaz de fazer automaticamente (escovar
os dentes, por exemplo)
⎕ Problemas para encontrar o caminho de casa
ou lugares conhecidos
⎕ Dificuldade para reconhecer objetos e/ou
pessoas
⎕ Perda da noção de tempo (dia, mês, ano)
Outras queixas referentes às habilidades não
verbais:______________________________________________

CONSCIÊNCIA E CONSTRUÇÃO
⎕ Alta distração
⎕ Perda de linha de raciocínio facilmente
⎕ Dificuldade em fazer mais de uma coisa ao
mesmo tempo
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⎕ Tornar-se confuso e facilmente desorientado
(não relacionado à delirium)
⎕ Não se sentir alerta e atento às coisas
⎕ Execução de tarefas requer mais esforço e

atenção do que o usual

Outras queixas referentes à consciência e
construção:_______________________________________________________

MEMÓRIA
⎕ Esquece-se onde deixa seus pertences
⎕ Esquece nome de pessoas conhecidas
⎕ Esquece eventos recentes
⎕ Esquece compromissos
⎕ Esquece o que estava fazendo
⎕ Esquece o que ia fazer e/ou para onde ia
⎕ Esquece a ordem dos acontecimentos
⎕ Esquece eventos passados / antigos
⎕ Depende que os outros o lembrem das coisas
Outras queixas referentes à
memória:___________________________________________________________________

HUMOR, COMPORTAMENTO E PERSONALIDADE

Tristeza e depressão⎕ Leve ⎕ Moderada ⎕ Grave
Ansiedade e nervosismo⎕ Leve ⎕ Moderada ⎕ Grave
Estresse⎕ Leve ⎕ Moderada ⎕ Grave
Mudança de energia, disposição ⎕ Perda ⎕ Aumento

Mudança de apetite ⎕ Perda ⎕ Aumento

Mudança de interesse sexual ⎕ Perda ⎕ Aumento
⎕ Falta de interesse em atividades prazerosas
⎕ Problemas para dormir (adormecer, permanecer
dormindo ou insônia)
⎕ Pesadelos diários ou semanais
⎕ Não se importar mais com as coisas como antes
⎕ Menos inibição (faz coisas que antes não fazia)
⎕ Dificuldade em ser espontâneo
⎕ Aumento da irritabilidade
⎕ Aumento da agressividade
⎕ Irrita-se facilmente
⎕ Euforia
⎕ Frustra-se facilmente
⎕ Faz as coisas automaticamente (sem
consciência)
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ANAMNESE DO ADOLESCENTE
Os outros têm comentado sobre as mudanças de pensamento, comportamento,
personalidade ou
humor? Se SIM, como e o que dizem?
Nos últimos seis meses os sintomas ⎕ melhoraram, ⎕ estacionaram ou ⎕ pioraram?

Tem algo que o sujeito ou alguém possa fazer para o problema, deixá-lo menos intenso,
menos
frequente ou menor? O que parece fazer com que o problema piore?
Diante de tudo o que foi apresentado até o momento, quais as metas e aspirações:
Do paciente:
Do informante: DICO PRÉVIO
(questionar sobre data de início ou da ocorrência)
⎕ TCE
⎕ Outros traumas
⎕ Acidentes ou quedas
⎕ Crise convulsiva
⎕ AVEC
⎕ Problemas psiquiátricos
⎕ HIV, sífilis, meningite
⎕ Covid-19
⎕ Alteração no colesterol
⎕ Diabetes
⎕ Problemas cardíacos
⎕ HA
⎕ Problemas de tireoide
⎕ Cirurgias
⎕ Internações
Outros:_______________________________________________________
MEDICAÇÕES E VACINAÇÕES
(questionar dosagem e tempo de uso)
Já fez outros tratamentos médicos? ⎕ sim ⎕ não-
Quais?_____________________________ por quê?__________________
Já fez outros tratamentos não medicamentosos (psicólogo, fonoaudiólogo, TO,
fitoterapeuta, gerontólogo)? ⎕ sim ⎕ não quais? ______________________Por
quê?_________________ por quanto tempo?________________ houve
melhora?_________________________
Medicações Dosagem Início em Receitado pelo profissional (colocar especialidade)ES,
TESTES E AVALIAÇÕES RECENTES
timos 12 meses)
⎕ Angiografia
⎕ Tomografia computadorizada
⎕ PET
⎕ Avaliação neuropsicológica
⎕ Covid-19
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ANAMNESE DO ADOLESCENTE
⎕ Ressonância magnética
⎕ SPECT

⎕ Eletroencefalograma
⎕ Avaliação fonoaudiológica
Outros:
HISTÓRICO FAMILIAR E PREGRESSO
USO DE SUBSTÂNCIAS
Etilismo⎕ Atual ⎕ Prévio ⎕ Doses/semana

Tabagismo ⎕ Atual ⎕ Prévio⎕ Doses/semana

Outras drogas ⎕ Atual ⎕ Prévio⎕ Doses/semana

Mais informações:

HISTÓRICO FAMILIAR
Parentes problemas de saúde sim não
Falecido? sim não
Causa da morte.____________________________________________________
A qualidade do sono é satisfatória?
Há alteração do apetite?
Prática leitura?
Pratica atividade física?
Realiza atividades sociais?

_________________________________________________________________________________________
Neuropsicopedagoga Clínica – Diana Sousa
CBO 239440
Data
______/_____/ 2024