Transtorno de Ansiedade Social

e
Transtorno de Personalidade
Evitativa
 habilidades sociais pobres x desempenho social prejudicado por fatores cognitivos
sentimentos de constrangimento e vergonha como emoções dominantes (p/ além da ansiedade)
representação mental de como os outros o estariam percebendo no momento (eventos passados+pistas)
foco externo da atenção: rostos, palavras e gestos ameaçadores/negativos
foco interno da atenção: sintomas físicos da ansiedade; distorções cognitivas; comportamentos de
segurança
ansiedade torna-se ameaça secundária
modelo cognitivo: interpretação negativa e
enviesada está na etiologia do TAS
3 fases da ansiedade social: ANSIEDADE
ANTECIPATÓRIA; EXPOSIÇÃO
SITUACIONAL; PROCESSAMENTO PÓS-
EVENTO.

“a maior parte da evidência de seus medos é

autoproduzida e a evidência desconfirmatória se
torna inacessível ou é ignorada.” - (D. M. Clark,
2001)

“Se eu [me engajar na estratégia]
então [minha crença nuclear] pode
não se tornar verdade por enquanto”
Se eu impedir que as pessoas cheguem perto, elas
podem não descobrir que eu sou
fraco/incompetente/desajeitado/socialmente
inferior.
Se eu me afastar de qualquer contato social, não
serei menosprezado.
Se eu não tentar, não vou falhar nem ser julgado
negativamente.
Transtorno de
Personalidade Evitativa
A evitação é uma estratégia (superdesenvolvida e
generalizada) de proteção contra situações
sociais desafiadoras e contra a possível
desvalorização;
Tendência à atribuir responsabilidade própria
pelos episódios de rejeição e humilhação;
Hipersensibilidade à críticas;
Autodepreciação, crença de que pensamentos
desagradáveis são intoleráveis, pressuposto de
que a exposição provocará rejeição;
Gostariam de serem próximas dos outros ou de
realizar seu potencial intelectual/vocacional, mas
tem medo de serem rejeitadas ou malsucedidas;
 1
Evitação
comportamental,
cognitiva e emocional
exacerbadas
Crenças como “Não sei lidar
com sentimentos fortes” e
“Minhas reações emocionais
provam que sou cheio de
defeitos” costumam levar o
paciente a fechar-se e mudar de
assunto quando o terapeuta faz
perguntas cujas respostas
revelariam questões centrais ou
quando explicita pensamentos
desconfortáveis ligados às
crenças.
2 3
Padrões de evitação
mais amplos
Possuem esquemas que contém
a estratégia de evitação muito
generalizada e quase sempre
priorizada em relação à outras
estratégias mais adaptativas.
4
Relutantes em revelar Forma mais grave de
opiniões com pessoas TAS e menos
íntimas habilidades sociais?
McNeil (2001): a pesquisa clínica
Pesoas com TAS costumam ter
sugere que a ansiedade social deve
alguns amigos íntimos com os quais
ser conceitualizada num continuum
conseguem se sentir mais
de gravidade, sendo que TAS sem
confortáveis para conversar de
TPE pode estar na variação leve a
maneira descontraída.
moderada e TAS com TPE na forma
mais grave do transtorno.
Diagnóstico diferencial
6d10 o transtorno de personalidade é caracterizado por problemas no funcionamento dos aspectos da mesma (por
exemplo, identidade, auto-estima, a precisão da auto-imagem) e / ou disfunção interpessoal (por exemplo,
capacidade de desenvolver e manter relações estreitas e mutuamente satisfatórias, capacidade de compreender as
perspectivas dos outros e gerir conflitos nos relacionamentos) que persistiram durante um período prolongado de
2 3
expressão emocional e comportamento que são mal adaptados (por exemplo, inflexível Forma
4
tempo (por exemplo, 2 anos ou mais). O distúrbio se manifesta em padrões de cognição, a experiência emocional,
ou malmais
regulado) e se
Relutantes em revelar grave de
Padrões de evitação
manifesta através de uma gama de situações pessoais e sociais (ou seja,
opiniões comnão se limita às relações
pessoas TAS eespecíficas
menos ou
mais amplos íntimas habilidades sociais?
papéis sociais). Os padrões de comportamento que caracterizam o distúrbio não são adequadas ao desenvolvimento
e não pode ser explicado, principalmente, por fatores sociais ou culturais, incluindo o conflito sócio-político

6D11.1 Detachment in personality disorder or personality difficulty

The core feature of the Detachment trait domain is the tendency to maintain interpersonal distance (social
detachment) and emotional distance (emotional detachment). Common manifestations of Detachment, not all of
which may be present in a given individual at a given time, include: social detachment (avoidance of social
interactions, lack of friendships, and avoidance of intimacy); and emotional detachment (reserve, aloofness, and
limited emotional expression and experience).

Diagnóstico diferencial
Técnicas Cognitivo-Comportamentais para o
tratamento da Ansiedade Social
Técnicas Cognitivo-Comportamentais para
o tratamento da Ansiedade Social
Reestruturação cognitiva: observação e controle dos pensamentos irracionais e negativos; exame das evidências
favoráveis e contrárias aos pensamentos distorcidos; e correção das interpretações tendenciosas por interpretações
calcadas na realidade. O paciente passa a valorizar mais sua capacidade de enfrentamento das situações e percebe sua
hipervalorização de pontos negativos.

Exposição: contrariar o padrão de evitação; incorporação de informação nova que contrarie as distorções cognitivas; auxilia
o paciente a se sentir seguro na relações novamente. Deve-se considerar o tempo de exposição, a semelhança entre a
situação de exposição e o cenário temido, os contornos da situação (por exemplo um cenário imaginado versus in vivo) e o
direcionamento adequado da atenção para o estímulo temido. Atentar-se em selecionar situações que tem maior
probabilidade de resultarem em desfechos neutros ou positivos, a fim de manter a motivação do paciente.

Relaxamento aplicado: relaxamento muscular progressivo de Jacobson; respiração diafragmática; escaneamento corporal.

Treino em habilidades sociais: psicoeducação sobre interações sociais positivas, modelação de comportamentos alvo,
treino de role-play/ensaio comportamental, feedback do terapeuta sobre o desempenho e aplicação dos ensinamentos em
situações reais. Recurso eficaz em reduzir a ansiedade no confronto interpessoal, independente do paciente apresentar
déficit em HS ou não.
 Terapia Cognitiva para Fobia Social:
6 elementos
1.EDUCAÇÃO, ESTABELECIMENTO DE METAS E CONSTRUÇÃO DE HIERARQUIA: educar o paciente no modelo cognitivo
da fobia social; desenvolver a versão pessoal do paciente no modelo cognitivo (utilizando da descoberta guiada para identificar
processos cognitivos tendenciosos); apresentar justificativa lógica do tratamento escolhido (exposição, identificação e correção
dos erros de pensamento); pedir que o indivíduo evoque suas metas específicas e os custos do TAS (motivação para a mudança);
construir Hierarquia de Exposição (15 a 20 situações).
2.REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA DA ANSIEDADE ANTECIPATÓRIA: usar da descoberta guiada para identificar
interpretações enviesadas características do TAS; buscar com o paciente por evidências a favor e contrárias ao cenário previsto;
análise de custo-benefício; descatastrofização e reavaliação da probabilidade de gravidade; identificação de erros cognitivos;
geração de interpretação alternativa; prescrição de um exercício comportamental.
3.ATENÇÃO AUTOCENTRADA AUMENTADA - USO DE FEEDBACK ATRAVÉS DE DRAMATIZAÇÃO: usado para esclarecer
os efeitos negativos da atenção autocentrada excessiva, dos comportamentos inibitórios e das respostas de segurança. Auxilia
no aprendizado de um foco de atenção externo mais adaptativo. Eliminação das respostas de segurança.
 Terapia Cognitiva para Fobia Social:
6 elementos
4. REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA DE AVALIAÇÕES DE AMEAÇA ERRÔNEAS DURANTE A EXPOSIÇÃO: antes da exposição,
aborda as crenças centrais de ameaça social, inadequação e vulnerabilidade, corrigindo vieses de interpretação de ameaça,
redirecionando a atenção a estímulos externos e a capacidade de focar em sinais positivos. Mesmo protocolo usado para a
reestruturação da ansiedade antecipatória, utilizando da dramatização seguida de feedback.
5.EXPOSIÇÃO À AMEAÇA SOCIAL: os exercícios anteriores são uma preparação para o momento de exposição. Aprender a
tolerar melhor níveis moderados de ansiedade (por isso é importante ser realista e manejar expectativas), interpretar seu
desempenho social mais positivamente, obter evidência desconfirmatória crítica das interpretações de ameaça social exageradas e
tendenciosas. A dramatização na sessão anterior à exposição pode ajudar a identificar pensamentos que poderiam prejudicar essa
etapa e a praticar respostas mais adaptativas.
6.INTERVENÇÕES COGNITIVAS PARA O PROCESSAMENTO PÓS-EVENTO: certos indivíduos podem entender essa ruminação
como necessária e benéfica, pois ela possibilitaria o preparo para que as próximas situações não tenham um desfecho indesejado.
No entanto, ela consiste numa estratégia que apenas reforça que as situações sociais são ameaçadoras. Mantém-se a
reestruturação cognitiva e indaga-se ao paciente sobre os custos e benefícios percebidos de empregar essa reavaliação repetida
de desempenhos passados e seu desfecho.
Tratamento do Transtorno de
Personalidade Evitativa
Crenças que interferem na terapia: sobre julgamento, enfrentamento, sobre emoções
desconfortáveis e confiança nos relacionamentos.
Obstáculos: medo de rejeição, desconfiança das expressões de carinho dos outros, espera
por desaprovação, receio em desagradar e afirmar desejos (concordância superficial com
falas do terapeuta e relutância em dar feedback negativo); dificuldade em identificar PAs.
Perguntar, diretamente, se o paciente teve receio de comunicar alguma coisa.
METAS DO TRATAMENTO: 1. ter como alvo a evitação cognitiva e emocional; 2. trabalhar
no desenvolvimento de habilidades; 3. avaliar os PAs, pressupostos subjacentes e crenças
centrais que mantém os padrões evitativos.
 Tratamento do Transtorno de
Personalidade Evitativa
1. Superação da evitação cognitiva e emocional
diagrama do processo de evitação -> medo da emoção negativa -> falta de acesso às cognições-
chave
aumento da tolerância emocional ao discutir situações
desconfortáveis com o paciente (Como seria se você tivesse
enfrentado a situação desagradável? Isso já ocorreu?)
roleplay (aumentos graduais na duração e intensidade de
sofrimento que o tema provoca) e discussões em sessão
hierarquia que lista temas cada vez mais dolorosos para
discutir na terapia
testar as previsões do que o paciente pensa que vai
acontecer caso fale sobre o assunto temido/caso enfrente
situações temidas
Tratamento do Transtorno de
Personalidade Evitativa
2. Construção de habilidades
Contato visual, postura, sorriso, instrução sobre métodos conversacionais, assertividade e
manejo de conflitos.
Crenças negativas sobre si mesmo podem emergir como obstáculos à experimentação de
habilidades desenvolvidas.
Evocar pensamentos automáticos nos quais o paciente desqualifica seu progresso no
treinamento e utilizar do roleplay para provar sua capacidade.
Tratamento do Transtorno de
Personalidade Evitativa
2. Construção de habilidades
Contato visual, postura, sorriso, instrução sobre métodos conversacionais, assertividade e
manejo de conflitos.
Crenças negativas sobre si mesmo podem emergir como obstáculos à experimentação de
habilidades desenvolvidas.
Evocar pensamentos automáticos nos quais o paciente desqualifica seu progresso no
treinamento e utilizar do roleplay para provar
Tratamento do Transtorno de
Personalidade Evitativa
3. Identificação e testagem de crenças desadaptativas
As crenças desadaptativas são a base cognitiva dos padrões evitativos
Prover experiências e reflexões nas quais o indivíduo desenvolva novas perspectivas sobre si
mesmo e os outros
Discussão de experiências-chave do passado para a compreensão do desenvolvimento de
crenças negativas --> rever críticas e rejeição de pessoas significativas do passado
Introduzir registros de previsão (previsão X desfecho da situação), diários de experiências
positivas e ensaio de imaginação de novos comportamentos com discussão de soluções.

mindfulness
Kabat-Zinn (1990) define
mindfulness como uma forma
específica de atenção plena –
concentração no momento
atual, intencional, e sem
julgamento.
origem nas práticas orientais de meditação
tendência automática das pessoas de investirem na luta
contra vivências aversivas X não julgamento
esquiva experiencial (Hayes): tentativa de não ter
determinados sentimentos, pensamentos, memórias, ou
estados físicos, por estes serem avaliados negativamente
HABILIDADES DE MINDFULNESS
(1) Observar: estar atento a eventos, a emoções e a diversos
aspectos do próprio comportamento.
(2) Descrever: refere-se ao relato verbal dos eventos e das
próprias reações a eles.
(3) Participar plenamente sem promover atividades paralelas
como racionalizar ou justificar.
 Bibliografia
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. CID-11. Application Programming Interface (API). Genebra: OMS, 2021.
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2014.
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comportamental para o transtorno de ansiedade social. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 31, 177-186.
Cativo, C., & Barata, V. (2021). Perturbação de ansiedade social: abordagem terapêutica com terapia cognitivo-
comportamental.
D'El Rey, G. J. F., & Pacini, C. A. (2006). Terapia cognitivo-comportamental da fobia social: modelos e técnicas. Psicologia
em estudo, 11, 269-275.
Clark, D. A., & Beck, A. T. (2016). Terapia Cognitiva para os Transtornos de Ansiedade: Tratamentos que Funcionam:
Guia do Terapeuta. Artmed Editora.
Beck, A. T., Davis, D. D., & Freeman, A. (2017). Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Artmed Editora.]
Vandenberghe, Luc, & Sousa, Ana Carolina Aquino de. (2006). Mindfulness nas terapias cognitivas e comportamentais.
Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, 2(1), 35-44.