Evoluções de Enfermagem 2024

GUIA PRÁTICO
EVOLUÇÕES E ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM 👋
Que bom ter você aqui! Eu sou Enf. Everaldo
Neto e Tenho certeza que você vai DECOLAR
sua Carreira com nosso conteúdo.
Dê uma olhada no que você vai aprender e revisar para seus plantões ou no seu dia
a dia na atenção primária à saúde.
1. Esse conteúdo é para você que está com

dificuldades em iniciar uma boa evolução ou
anotação de enfermagem.
Se você é enfermeiro na atenção

primária à saúde, este e-book
Se você é enfermeiro na área também é para você.
hospitalar/home care, temos vários Desenvolvemos em nossa prática
casos clínicos que você poderá diária, como você poderá realizar
aprender a fazer uma boa evolução suas visitas domiciliares e realizar
ou anotação de enfermagem. as anotações/evoluções
necessárias.
✏️ATENÇÃO
Nenhuma parte desta obra poderá ser reproduzida por
qualquer meio ou forma, sem o consentimento do autor. A
Lei Federal n° 9.610 de 1998 estabelece como crime a
violação dos direitos autorais. Não revenda, nem publique
em outros locais.
2. Quem sou EU? ✨
EU sou Everaldo Neto, enfermeiro, graduado pela UNIVERSIDADE REGIONAL

DO CARIRI- URCA -CE, com Especialização em Enfermagem em Nefrologia.
Experiência em clínica médica, ortopédica, pediatria, obstetrícia, cirúrgica,
centro cirúrgico, UTI adulto, Urgência e Emergência, além de Gerência de
Enfermagem, Coordenação de enfermagem, CAPs AD III, Programa Melhor
em Casa, professor Universitário e em cursos técnicos de enfermagem.
✏️ SIMPLES E PRÁTICO! DIRETO AO PONTO.

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3. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CASOS CLÍNICOS

Evolução de Enfermagem – PACIENTE HIPERTENSO
Data da Evolução: XX/XX/XXXX
Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do

Paciente] anos, do sexo [Gênero do Paciente], portador de
hipertensão arterial, com registro de paciente número [Número do
Registro do Paciente].
Avaliação: O paciente compareceu à UBS para uma consulta de

acompanhamento da hipertensão. Ele tem um histórico de
hipertensão e está atualmente sob tratamento medicamentoso.
Sinais Vitais:
Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo,

150/90 mmHg].
Pulso: [Registre o valor do pulso, por exemplo, 80 bpm].
Frequência Respiratória (FR): [Registre o valor da FR, por
exemplo, 16 irpm].
Temperatura: [Registre a temperatura, se relevante].
Queixas do Paciente: O paciente relata não estar sentindo sintomas

relacionados à hipertensão no momento. Ele nega dor no peito,
dispneia, cefaleia intensa ou visão turva.
Medicamentos em Uso: O paciente está atualmente tomando os

seguintes medicamentos para controle da hipertensão:
[Liste todos os medicamentos em uso, incluindo nome, dose e

frequência].
Intervenções:
Realizou aferição da pressão arterial de acordo com o protocolo

de atendimento da UBS.
Fornecida orientação sobre a importância da adesão ao
tratamento e à adoção de um estilo de vida saudável.
Realizada revisão da medicação atual e ajustes, se necessário,
conforme orientação médica.
Recomendado ao paciente que mantenha um registro
doméstico da pressão arterial.
Recomendações:
Reforçar a importância de seguir a medicação conforme a

prescrição médica.
Incentivar o paciente a manter uma dieta com baixo teor de
sódio, rica em frutas e vegetais.
Recomendar atividade física regular, conforme tolerância.
Orientar sobre a redução do consumo de álcool e tabaco, se
aplicável.
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para uma

próxima consulta de acompanhamento em [data da próxima
consulta].
Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar,

não deixe espaços em branco).
Evolução de Enfermagem – Paciente Diabético

Paciente] anos, do sexo [Gênero do Paciente], com diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2, com registro de paciente número [Número
do Registro do Paciente].
Avaliação: O paciente compareceu à UBS para uma consulta de

acompanhamento da diabetes mellitus tipo 2. Ele tem um histórico
de diabetes e está atualmente sob tratamento medicamentoso.
Sinais Vitais:
Glicemia Capilar em Jejum: [Registre o valor da glicemia, por
exemplo, 140 mg/dL].
130/80 mmHg].
exemplo, 16 irpm].
Queixas do Paciente: O paciente relata manter um bom controle da

glicemia com a medicação prescrita. Nega sintomas de
hiperglicemia ou hipoglicemia, como poliúria, polidipsia, fraqueza,
tremores, visão turva, ou feridas nos pés.
Medicamentos em Uso: O paciente está atualmente tomando os

seguintes medicamentos para controle da diabetes:
[Liste todos os medicamentos em uso, incluindo nome, dose e

frequência].
Intervenções:
Realizada verificação da glicemia capilar em jejum de acordo

com o protocolo de atendimento da UBS.
tratamento e à monitorização da glicemia em casa.
Revisada a medicação atual e discutidos quaisquer ajustes
necessários, conforme orientação médica.
Instruído o paciente sobre o cuidado com os pés e a prevenção
de úlceras, incluindo a importância de verificar os pés
diariamente.
Recomendações:
Reforçar a importância de seguir a medicação conforme a

Incentivar o paciente a manter um registro regular da glicemia
capilar em casa e a trazer os resultados para as consultas.
Discutir a importância da dieta equilibrada e da atividade física
regular.
Orientar sobre a prevenção de complicações, como úlceras nos
pés.
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para uma

próxima consulta de acompanhamento em [data da próxima
consulta].

Esta evolução de enfermagem oferece um registro completo da

consulta e permite um acompanhamento adequado do paciente
diabético na UBS. Certifique-se de adaptar as informações de
acordo com as políticas e procedimentos da sua instituição de
saúde.
Evolução de Enfermagem - Gestante Primigesta
Identificação da Gestante: Gestante [Nome da Gestante], [Idade da

Gestante] anos, primigesta, com [Número de Semanas de
Gestação] semanas de gestação.
Avaliação: A gestante compareceu à UBS para acompanhamento de

pré-natal. Ela é primigesta, com uma gestação atual de [Número de
Semanas de Gestação] semanas.
Sinais Vitais:

120/70 mmHg].
exemplo, 16 irpm].
Queixas da Gestante: A gestante relata se sentir bem no momento
da consulta. Nega quaisquer queixas de dor, sangramento vaginal,
contrações regulares ou outros sintomas preocupantes.
Antecedentes Médicos e Obstétricos:
A gestante não possui antecedentes médicos significativos.

Este é o seu primeiro filho (primigesta).
Intervenções:
Realizada aferição da pressão arterial e verificação dos sinais

vitais de acordo com o protocolo de pré-natal.
Realizado o exame físico da gestante, avaliando a altura uterina,
a posição do feto e a ausculta dos batimentos cardíacos fetais.
Fornecido aconselhamento sobre os cuidados pré-natais,
incluindo a importância de uma dieta equilibrada,
suplementação de ácido fólico, exercícios e outros aspectos do
autocuidado durante a gestação.
Recomendações:
Reforçar a importância do acompanhamento pré-natal regular,

incluindo consultas, exames e testes de rotina.
Discutir os sinais de alerta, como sangramento, dor abdominal
ou diminuição dos movimentos fetais, e a importância de relatar
esses sintomas prontamente.
Incentivar o aleitamento materno e discutir os benefícios da
amamentação para o bebê e a mãe.
Fornecer informações sobre as aulas de preparação para o parto
e a importância do planejamento do parto.
Agendamento de Retorno: A gestante foi agendada para sua

próxima consulta de pré-natal em [data da próxima consulta].

consulta pré-natal e ajuda a garantir o acompanhamento adequado
da gestante primigesta. Certifique-se de adaptar as informações de
acordo com as políticas e procedimentos da sua instituição de
saúde e as necessidades da gestante.
Evolução de Enfermagem - Gestante com 34 Semanas de Gestação
Identificação da Gestante: Gestante [Nome da Gestante], [Idade da

Gestante] anos, multípara (X partos anteriores), com [Número de
Semanas de Gestação] semanas de gestação.
Avaliação: A gestante compareceu à UBS para consulta de pré-

natal de rotina. Ela está atualmente com 34 semanas de gestação,
com histórico de múltiplas gestações anteriores.
Sinais Vitais:

130/80 mmHg].
exemplo, 16 irpm].
Queixas da Gestante: A gestante relata se sentir bem, mas

menciona desconforto devido ao peso do bebê e inchaço nas
pernas. Nega outras queixas significativas, como sangramento
vaginal, dor abdominal ou contrações regulares.
A gestante possui antecedentes de [lista quaisquer condições

médicas relevantes, se houver].
Ela é multípara, com [número de partos anteriores] partos
anteriores.
Intervenções:

vitais de acordo com o protocolo de pré-natal.
Realizado exame físico da gestante, incluindo avaliação da altura
uterina, posição do feto e ausculta dos batimentos cardíacos
fetais.
Fornecido aconselhamento sobre o desconforto comum nesta
fase da gestação, incluindo inchaço nas pernas, e sugerido
repouso com elevação das pernas, se necessário.
Discutido os sinais de alerta para o parto prematuro e a
importância de relatar quaisquer sintomas de maneira imediata.
Recomendações:
Reforçar a importância do acompanhamento pré-natal regular e

a necessidade de exames e testes de rotina nesta fase da
gestação.
Orientar a gestante a monitorar os movimentos fetais e relatar
qualquer diminuição significativa na atividade fetal.
Incentivar o autocuidado e a manutenção de uma dieta
equilibrada, hidratação adequada e atividade física leve,
conforme apropriado.
Discutir as opções de parto e o plano de parto, se aplicável.
Agendamento de Retorno: A gestante foi agendada para sua

próxima consulta de pré-natal em [data da próxima consulta].


consulta pré-natal para uma gestante com 34 semanas de gestação.
Lembre-se de personalizar as informações de acordo com as
políticas e procedimentos da sua instituição de saúde e as
necessidades específicas da gestante.
Evolução de Enfermagem - Paciente Tabagista com DPOC, Diabetes e
Hipertensão Descontrolada

Paciente] anos, sexo [Gênero do Paciente], com histórico de
tabagismo, diagnóstico de DPOC, diabetes mellitus e hipertensão
descontrolada.
Avaliação: O paciente compareceu à UBS para acompanhamento

das condições crônicas, incluindo DPOC, diabetes e hipertensão.
Ele tem um histórico de tabagismo, o que contribui para a
gravidade de suas condições médicas.
Sinais Vitais:

160/100 mmHg].
exemplo, 20 irpm].
Glicemia Capilar em Jejum: [Registre o valor da glicemia, por
exemplo, 200 mg/dL].
Queixas do Paciente: O paciente relata sintomas relacionados ao

seu histórico de tabagismo, incluindo falta de ar e tosse crônica,
piora da hipertensão e glicemia descontrolada. Ele nega quaisquer
sintomas agudos, como dor no peito, dispneia intensa ou
alterações visuais.
O paciente possui um histórico significativo de tabagismo e

diagnóstico de DPOC, diabetes mellitus e hipertensão.
[Liste quaisquer outras condições médicas relevantes ou
cirurgias anteriores, se houver].
Intervenções:

vitais de acordo com o protocolo de atendimento da UBS.
Realizado exame físico, incluindo ausculta pulmonar para
avaliação da função respiratória e verificação da glicemia
capilar.
tratamento médico e à necessidade de parar de fumar.
Revisada a medicação atual, incluindo insulina e agentes anti-
hipertensivos, e feitos ajustes conforme orientação médica.
Recomendações:
Reforçar a importância de parar de fumar e discutir opções de

cessação do tabagismo.
Orientar o paciente sobre a adesão rigorosa à medicação e à
monitorização regular da pressão arterial e da glicemia.
Incentivar a prática de exercícios leves e a adoção de uma dieta
saudável, com baixo teor de sódio e açúcares.
Discutir a necessidade de um plano de cuidados para DPOC,
incluindo o uso de broncodilatadores e a gestão de
exacerbações.
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para

acompanhamento e revisão de sua medicação em [data da próxima
consulta].


consulta e ajuda a garantir o acompanhamento adequado do
paciente com múltiplas condições crônicas, incluindo tabagismo,
DPOC, diabetes e hipertensão descontrolada. Certifique-se de
adaptar as informações de acordo com as políticas e
procedimentos da sua instituição de saúde.
Evolução de Enfermagem - Visita Domiciliar para Paciente Idoso
Acamado
Data da Visita Domiciliar: XX/XX/XXXX

Paciente] anos, sexo [Gênero do Paciente], encontra-se acamado
em sua residência. O paciente está em uso de Sonda Nasogástrica
(SNG) e Sonda Vesical de Demora (SVD) e apresenta sinais de
infecção. Ele também está em baixo peso corporal e utiliza fraldas
descartáveis.
Avaliação: Realizei uma visita domiciliar ao paciente [Nome do

Paciente] para avaliação e cuidados de enfermagem. O paciente é
idoso e está confinado ao leito.
Situação Clínica:
O paciente está em uso de SNG para alimentação e SVD para

drenagem urinária, mas há evidências de infecção associada ao
cateter urinário.
Apresenta baixo peso corporal, indicando possível desnutrição.
O paciente utiliza fraldas descartáveis devido à incapacidade de
mobilidade.
Avaliação da Sonda Nasogástrica (SNG):
Verificado o posicionamento correto da SNG e a fixação

adequada.
Observados sinais de infecção na área de inserção da SNG,
incluindo vermelhidão e secreção.
Avaliação da Sonda Vesical de Demora (SVD):
Verificado o posicionamento correto da SVD e a fixação

adequada.
Observados sinais de infecção na área de inserção da SVD,
incluindo dor e ardor ao urinar.
Avaliação Nutricional:
Avaliado o estado nutricional do paciente, que está visivelmente

abaixo do peso.
Recomendada consulta com nutricionista para otimizar a
ingestão de nutrientes e calorias.
Troca de Fraldas Descartáveis:
Realizada a troca das fraldas descartáveis com a devida higiene

e precauções para evitar irritação da pele.
Intervenções:
Lavei as áreas de inserção da SNG e da SVD com solução

antisséptica e orientei o cuidador sobre a manutenção da
limpeza.
Instruí o cuidador sobre a importância de monitorar os sinais de
infecção, como febre, dor ou aumento da secreção.
Recomendei que o paciente seja encaminhado a um médico
para avaliação e tratamento da infecção.
Solicitei a avaliação de um nutricionista para melhorar a
ingestão de alimentos e a nutrição do paciente.
Recomendações:
Continuar com a higiene adequada e a troca frequente das

fraldas descartáveis.
Manter a SNG e a SVD limpas e secas para prevenir infecções.
Observar cuidadosamente quaisquer alterações no estado de
saúde do paciente e relatar prontamente ao médico.
Agendamento de Retorno: O paciente deve ser reavaliado em [data

da próxima visita domiciliar].
Essa evolução de enfermagem registra a situação do paciente

durante uma visita domiciliar e destaca as intervenções realizadas
e as recomendações para o cuidado contínuo. Certifique-se de
adaptar as informações de acordo com as políticas e
procedimentos da sua instituição de saúde e as necessidades
específicas do paciente
Evolução de Enfermagem Puerperal - Visita Domiciliar
Data da Visita Domiciliar: XX/XX/XXXX
Identificação da Mãe e do Bebê: Mãe: [Nome da Mãe] Idade: [Idade

da Mãe] Bebê: [Nome do Bebê] Idade: [Idade do Bebê]
Avaliação da Mãe:
A mãe [Nome da Mãe] está no puerpério, com [número de

dias/semanas] após o parto.
Ela relata algumas queixas de desconforto pós-parto, incluindo
dor na região perineal, que é comum após o parto vaginal.
A mãe também menciona sentir-se emocionalmente sensível, o
que é esperado no período pós-parto.
Exame Físico da Mãe:
Verificado o aspecto geral da mãe, que apresenta sinais vitais

dentro dos limites normais.
Avaliada a incisão perineal (se houve episiotomia) ou outra
incisão cirúrgica, e nenhuma evidência de infecção ou
complicações foi observada.
Avaliada a involução uterina, que está progredindo conforme o
esperado.
Avaliação do Bebê:
O bebê [Nome do Bebê] está com [idade do bebê] de vida.

A mãe relata que o bebê está amamentando regularmente, cerca
de [número de vezes] vezes ao dia, com boa pega e sucção
eficaz.
O bebê está apresentando [número de fraldas molhadas] fraldas
molhadas e [número de fraldas sujas] fraldas sujas por dia, o
que é indicativo de ingestão e eliminação adequadas.
O bebê está alerta, com reflexos e padrões de sono normais.
Intervenções:
Orientado a mãe sobre o autocuidado no pós-parto, incluindo a

importância da higiene perineal, repouso adequado e alívio da
dor com analgésicos seguros para lactantes.
Fornecido apoio emocional à mãe, esclarecendo que as
flutuações de humor são comuns no pós-parto, mas ela deve
estar ciente de quaisquer sintomas graves de depressão pós-
parto.
Observado a técnica de amamentação e oferecido suporte para
quaisquer preocupações ou dificuldades identificadas.
Realizado avaliação do bebê, incluindo peso, sinais vitais e
exame físico, que estão dentro dos parâmetros normais.
Recomendações:
Incentivar a mãe a continuar com a amamentação frequente,

observando a pega correta e o conforto da mãe e do bebê
durante as mamadas.
Ressaltar a importância de procurar atendimento médico se
houver sinais de infecção, hemorragia excessiva, dor intensa ou
outros sintomas anormais no pós-parto.
Educar a mãe sobre os marcos de desenvolvimento esperados
para o bebê e a importância de consultas de acompanhamento.
Agendamento de Retorno: A próxima visita domiciliar está

agendada para [data da próxima visita domiciliar].
Esta evolução de enfermagem registra a situação da mãe e do bebê

durante uma visita domiciliar no período puerperal e destaca as
intervenções realizadas e as recomendações para o cuidado
contínuo. Certifique-se de adaptar as informações de acordo com
as políticas e procedimentos da sua instituição de saúde e as
necessidades específicas da mãe e do bebê.
Evolução de Enfermagem - Criança com Febre, Cansaço e Diarreia
Data da Avaliação: XX/XX/XXXX
Identificação da Criança:
Nome da Criança: [Nome da Criança]

Idade: [Idade da Criança]
Gênero: [Gênero da Criança]
História Clínica: A criança [Nome da Criança] deu entrada na

Unidade Básica de Saúde com uma história de febre, cansaço e
diarreia que persiste há três dias. A mãe relata que a criança não
tem interesse em comer e apresenta desconforto abdominal.
Avaliação Inicial:
A criança apresenta febre, com temperatura de [registre a

temperatura].
Observou-se fadiga, palidez e prostração.
A mãe relatou a ocorrência de diarreia líquida, com [número de
episódios] episódios por dia, desde o início dos sintomas.
A criança parece desidratada, com sinais de sede, boca seca e
lágrimas escassas.
Avaliação dos Sinais Vitais:
Frequência Cardíaca: [Registre o valor da frequência cardíaca,

por exemplo, 110 bpm].
Frequência Respiratória: [Registre o valor da frequência
respiratória, por exemplo, 25 irpm].
Saturação de Oxigênio: [Registre o valor da saturação de
oxigênio, se relevante].
Exame Físico:
A pele da criança está seca e com tento capilar preenchido em

[número de segundos] segundos.
Observou-se dor abdominal difusa à palpação.
Não há presença de sinais de desidratação grave, como letargia
extrema, olhos fundos ou ausência de urina.
Intervenções Iniciais:
Realizada a administração de paracetamol para a febre,

conforme peso e dose recomendada.
Iniciada a reidratação oral com solução de reidratação oral,
orientando a mãe sobre a administração frequente.
Instruída a mãe sobre a importância da higiene das mãos e
medidas de prevenção da propagação de doenças infecciosas.
Recomendações:
A criança deve continuar a beber a solução de reidratação oral

em pequenos goles e com frequência.
Orientar a mãe a oferecer alimentos leves e nutritivos para a
criança, conforme a aceitação.
Monitorar a febre e a hidratação da criança em casa, com ênfase
na observação de sinais de desidratação, como sede intensa e
urina reduzida.
Agendamento de Retorno: A criança deve ser reavaliada na UBS em

[data da próxima consulta] ou antes, se houver deterioração do
quadro clínico.

Essa evolução de enfermagem registra a avaliação inicial e as
intervenções realizadas para uma criança que deu entrada na UBS
com febre, cansaço e diarreia. Certifique-se de adaptar as
informações de acordo com as políticas e procedimentos da sua
instituição de saúde e as necessidades específicas da criança. É
importante monitorar de perto a hidratação e a evolução dos
sintomas.
Evolução de Enfermagem - Paciente em Tratamento de

Quimioterapia para Câncer de Colo de Útero
No dia XX/XX/XXXX, a paciente [Nome da Paciente], [Idade da

Paciente] anos, deu entrada na Unidade Básica de Saúde para seu
tratamento contínuo de quimioterapia devido ao histórico de
câncer de colo de útero. A paciente já realizou [número de ciclos]
ciclos de quimioterapia, com o último ciclo realizado em [data do
último ciclo].
Avaliação da Paciente: A paciente relatou sintomas comuns após a

quimioterapia, como fadiga, náuseas e perda de apetite. Ela
também mencionou estar com dificuldade para dormir. A paciente
estava alerta, orientada e comunicativa durante a consulta.
Exame Físico:
Verificada a pressão arterial da paciente, que se encontrava

dentro dos limites normais ([registre os valores da pressão
arterial]).
Avaliado o estado de hidratação da paciente, que estava bem-
hidratada e sem sinais de desidratação.
Observado palidez cutânea, o que é esperado após a
quimioterapia.
Verificada a presença de eventuais sinais de infecção ou
hematomas, que não foram identificados.
Realizada a ausculta cardíaca e respiratória, com resultados
normais.
Intervenções:
Administrado antiemético para alívio das náuseas, conforme

Fornecido orientações sobre estratégias para combater a fadiga,
como o gerenciamento do descanso e a importância de manter
uma dieta equilibrada.
Instruída a paciente sobre a necessidade de manter uma boa
hidratação e monitorar sinais de infecção.
Recomendações:
A paciente deve continuar a seguir as orientações de repouso,

mantendo um equilíbrio entre o descanso e a atividade.
Incentivada a manter uma alimentação leve e nutritiva, mesmo
que com perda de apetite.
Orientada a relatar quaisquer sintomas novos, como febre,
sangramento anormal ou sinais de infecção.
Agendamento de Retorno: A paciente foi agendada para retornar à

UBS para acompanhamento do tratamento de quimioterapia em
[data da próxima consulta].

Esta evolução de enfermagem registra a avaliação e o cuidado

prestado a uma paciente em tratamento de quimioterapia para
câncer de colo de útero. Certifique-se de adaptar as informações
de acordo com as políticas e procedimentos da sua instituição de
saúde e as necessidades específicas da paciente. O
acompanhamento próximo e o suporte são fundamentais durante o
tratamento oncológico.
Evolução de Enfermagem - Atendimento em UBS para Paciente
Obeso com Uso de Tabaco, Álcool e Outras Drogas
No dia XX/XX/XXXX, o paciente [Nome do Paciente], [Idade do

Paciente] anos, compareceu à Unidade Básica de Saúde para uma
consulta de rotina. O paciente apresenta um quadro de obesidade,
bem como o uso de tabaco, álcool e outras drogas, que são fatores
de risco significativos para a saúde.
Avaliação do Estado de Saúde:
O paciente está clinicamente estável, com sinais vitais dentro

dos limites normais.
Ele apresenta excesso de peso significativo, com um índice de
massa corporal (IMC) de [registre o valor do IMC].
O paciente relatou o uso de tabaco (cigarros) e consumo regular
de álcool e outras substâncias.
Avaliação de Riscos e Comorbidades:
O paciente está ciente de que a obesidade é um fator de risco

para uma série de condições de saúde, como diabetes,
hipertensão e doenças cardiovasculares.
Foram discutidos os riscos à saúde associados ao uso de tabaco,
incluindo doenças pulmonares e câncer.
O paciente foi orientado sobre os perigos do consumo excessivo
de álcool e o uso de outras drogas, bem como os impactos na
saúde física e mental.
Intervenções:
Realizado aconselhamento sobre os riscos da obesidade e a

importância da adoção de uma dieta saudável e aumento da
atividade física para perda de peso.
Fornecido informações sobre programas de cessação do
tabagismo e estratégias para parar de fumar.
Oferecido suporte e recursos para o tratamento do alcoolismo e
uso de outras drogas, incluindo aconselhamento e
encaminhamento a grupos de apoio.
Recomendações:
Recomendado ao paciente que procure ajuda especializada para

o controle do peso, incluindo a consulta com um nutricionista e
a participação em programas de exercícios.
Incentivado o paciente a buscar apoio para parar de fumar e
para o tratamento do alcoolismo ou uso de outras drogas, com o
objetivo de melhorar a saúde geral.
Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para retorno e

acompanhamento em [data da próxima consulta] para monitorar
seu progresso em relação às intervenções recomendadas.

Esta evolução de enfermagem registra a avaliação e o

aconselhamento prestado a um paciente obeso que faz uso de
tabaco, álcool e outras drogas. Certifique-se de adaptar as
informações de acordo com as políticas e procedimentos da sua
instituição de saúde e as necessidades específicas do paciente. O
apoio no tratamento do excesso de peso e na superação do uso de
substâncias é essencial para promover a saúde do paciente.
Evolução de enfermagem para curativo
Uma boa evolução de enfermagem para curativo, tanto por parte

do enfermeiro quanto do técnico de enfermagem, deve ser
realizada de maneira clara, objetiva e abrangente, abordando todos
os aspectos relevantes do procedimento e do paciente. O auxiliar
de enfermagem também realiza os curativos mais simples.
A evolução deve incluir:
1. Data e hora: Documentar o dia e o horário em que o curativo foi

realizado, permitindo o monitoramento da frequência das trocas de
curativos e o acompanhamento da evolução da ferida.
2. Identificação do paciente e profissional: Incluir o nome completo

do paciente e do profissional responsável pelo procedimento
(enfermeiro ou técnico de enfermagem).
3. Avaliação da ferida: Descrever as características da ferida, como

localização, tamanho, profundidade, presença de exsudato,
aspecto do leito da ferida, bordas, sinais de infecção e/ou
inflamação, e a condição da pele periestomal.
4. Materiais e técnica utilizados: Detalhar os materiais utilizados no

procedimento, como tipo de solução de limpeza, tipo de gaze,
medicamentos tópicos, se aplicável, e o método de fixação do
curativo. Descrever a técnica de curativo adotada, incluindo a
preparação do ambiente, antissepsia das mãos e uso de
equipamentos de proteção individual (EPI).
5. Administração de analgésicos: Caso seja necessário e prescrito

pelo médico, documentar a administração de analgésicos antes do
procedimento e avaliar a eficácia do medicamento.
6. Orientações ao paciente: Registrar as instruções fornecidas ao

paciente em relação aos cuidados com a ferida, a importância da
higiene pessoal, a troca regular do curativo e a observação de
sinais de infecção ou complicações.
7. Evolução da ferida: Comparar a condição atual da ferida com a

situação anterior, avaliando a progressão da cicatrização e a
eficácia das intervenções realizadas.
8. Planejamento: Descrever as próximas etapas do tratamento,

incluindo a frequência das trocas de curativos, a necessidade de
reavaliação médica e os cuidados adicionais a serem realizados.
9. Observações adicionais: Incluir quaisquer observações

adicionais relevantes, como a tolerância do paciente ao
procedimento, o nível de dor relatado, sinais de complicações ou a
necessidade de intervenções adicionais.
Ao seguir estas etapas, tanto o enfermeiro quanto o técnico de

enfermagem garantirão uma evolução de enfermagem completa e
informativa para o processo de curativo, facilitando o
acompanhamento da evolução do paciente e a comunicação entre
os membros da equipe de saúde.
Exemplo de anotação de enfermagem para curativo
Data: xx/xx/xxxx
Hora: xx:xx
Paciente: [Nome do Paciente]
Evolução de Enfermagem GERAL
Realizei a avaliação da ferida localizada no [localização da ferida,

por exemplo: membro inferior esquerdo] do paciente. A ferida
apresenta-se com aproximadamente [dimensões em cm, por
exemplo: 4 cm x 3 cm] de extensão, com presença de [exsudato
seroso, seropurulento, hemático, etc.], [grau de limpeza da ferida,
por exemplo: limpa, com presença de debris ou sinais de infecção].
Bordas da ferida estão [regulares, irregulares, aproximadas, não
aproximadas]. Não há sinais de infecção sistêmica.
Lavei minhas mãos e realizei a antissepsia conforme protocolo da

instituição. Preparei o material necessário para o curativo e o
ambiente, garantindo a privacidade do paciente. Administrei a
analgesia prescrita pelo médico, conforme necessário, antes de
iniciar o procedimento.
Realizei a limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9% e gaze estéril,

removendo o exsudato e debris presentes. Apliquei o medicamento
tópico prescrito pelo médico [nome do medicamento, se aplicável]
e cobri a ferida com gaze estéril e fixei o curativo com [tipo de
fixação, por exemplo: fita adesiva, atadura, etc.].
Orientações foram fornecidas ao paciente sobre a importância da
higiene pessoal, da troca regular do curativo e da observação de
sinais de infecção ou complicações. Informei ao paciente para
comunicar qualquer alteração na ferida, aumento da dor ou
desconforto.
Manterei a avaliação e o monitoramento da ferida durante o

processo de cicatrização e realizarei os curativos conforme a
prescrição médica e o protocolo institucional.
Enfermeiro(a)/Técnico(a) de Enfermagem: [Nome do

Enfermeiro(a)/Técnico(a) de Enfermagem + Coren]
4. ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE: CASOS ESPECÍFICOS
MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - VISITA DOMICILIAR
AO RECÉM-NASCIDO DE 10 DIAS
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM:
Realizei Visita Domiciliar (VD) em conjunto com a Agente

Comunitária de Saúde, Maria, sendo recepcionada pela mãe, Ana. O
domicílio é uma casa de alvenaria com boa estrutura e higiene. O
RN foi encontrado no carro de bebê. A mãe relata bom estado de
saúde do bebê, sem queixas no momento. Informa que vive com o
pai do RN, que está trabalhando durante a VD. Destaca um bom
vínculo conjugal e compartilhamento de tarefas com o pai,
inclusive nos cuidados com o RN.
Alimentação:
O bebê recebe Aleitamento Materno Exclusivo (AME) em livre

demanda, com mamadas a cada 3 horas durante a noite. Não faz
uso de bicos artificiais.
Eliminações Fisiológicas:
Fezes diárias de coloração amarelo escuro, amolecidas, com odor

característico. Urina diária de coloração amarelo claro, com odor
característico.
Sono e Repouso:
O bebê acorda a cada 2 a 3 horas para amamentar durante a noite.
Dados do Parto:
Parto vaginal, idade gestacional de 38 semanas e 4 dias. Peso ao

nascer: 3.100g; PC: 37cm; Estatura: 51cm; Apgar: 8/10. Testes
realizados: Orelhinha, Pezinho, Coraçãozinho, Reflexo vermelho.
Intercorrências no Parto ou Internação:
Não há informações sobre intercorrências no parto ou internação.

EXAME FÍSICO:
Cabeça: Íntegra, higienizada, sem retração ou abaulamento.
Fontanelas: Íntegras, planas, normotensas.
Mucosa Oral: Íntegra, corada, hidratada, higienizada.
Amamentação: Pega correta, sucção nutritiva.
Pescoço: Íntegro, linfonodos não palpáveis.
Torax: Íntegro, corado, simétrico. MV+/RA-. AC: BRNF – 2T.
Abdômen: Íntegro, corado, flácido, indolor à palpação, RHA+.
Coto Umbilical: Íntegro, higienizado, sem sinais flogísticos.
Genitália: Íntegra, corada, hidratada, higienizada. Para meninos:

prepúcio não retrátil, testículos na posição adequada.
DNPM: RN acompanha a voz da mãe. Reflexo de Moro, preensão

plantar e palmar, e reflexo de Babinski preservados.
Vacinas: BCG e Hepatite B devidamente registradas. Peso: 3010g;

Estatura: 51cm; PC: 37cm.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
Crescimento e Desenvolvimento Infantil adequado.
Disposição para amamentação melhorada.
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:
Manter a criança em posição dorsal ao dormir.
Realizar o banho em banheira, com orientações sobre os riscos.
Evitar o uso de bicos artificiais.
Reforçar a importância do AME em livre demanda até os 6 meses.

Não utilizar protetores de berço; informar sobre os riscos de
acidentes domésticos.
Sempre utilizar cinto de segurança no carro de bebê.
Não utilizar bebê conforto por mais de 2 horas.
Higienizar o coto umbilical com álcool 70%; deixá-lo seco e

descoberto.
Prescrever Adtil 2 gotas por dia a partir de 28 dias.
Prescrever Óxido de Zinco com Vitaminas A e D para cada troca de

fralda.
Orientar sobre sinais de alerta; buscar serviço de saúde se

necessário.
Consulta de retorno em 30 dias.
OBSERVAÇÕES PERTINENTES:
A VD até 10 dias demanda tempo para compreender a estrutura

física e dinâmica familiar do RN. A evolução de enfermagem deve
refletir a realidade do RN e seu ambiente.
SUGESTÃO DE LITERATURA:
Guia Alimentar para crianças menores de 2 anos.
Wong: Fundamentos da Enfermagem Pediátrica.
Artigos de Desenvolvimento Infantil disponíveis
MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - PRÉ-NATAL
Paciente comparece à consulta de rotina de pré-natal com queixa

de aumento da saliva e náuseas. Nega episódios de êmese,
sangramento, perda de líquido, edema e dor intensa no baixo
ventre. Alimentação inclui frutas, legumes e verduras, com ingesta
de 5 porções diárias. Baixa ingesta hídrica de aproximadamente
1L/dia. Eliminações fisiológicas normais. Sono e repouso
adequados, com relato de acordar descansada. Realiza caminhada
diária na praça, usando máscara e evitando esforços excessivos.
Em uso de Sulfato Ferroso (40mg) e Carbonato de Cálcio (1250mg)
diariamente. Nega alergias, hipertensão arterial e diabetes
gestacional.
EXAME FÍSICO:
Cabeça e Pescoço: Íntegros, higienizados, linfonodos não palpáveis.
Toráx: Íntegro, corado, expansivo e simétrico. MV+/RA-. AC: BRNF –

2T.
Abdômen: Gravídico, íntegro, corado, indolor à palpação, RHA+.
Movimentação fetal presente.

Bebê em posição transversal.
Altura uterina: 24cm; BCF: 145bpm.
Dados Antropométricos: PA: 120 x 70 mmHg; Peso: 75kg; Altura:

1,65m; IMC: 27,55 kg/m².
Idade Gestacional: 24 semanas 1/7 dias.
Gravidez Planejada (CIPE).
Disposição para Maternidade Melhorada (NANDA).
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM:
Orientar ingesta alimentar em pequenas quantidades, engolindo o

excesso de saliva para evitar desidratação.
Aumentar ingesta hídrica, ingerindo pequenas quantidades,

preferencialmente água fria ou gelada.
Orientar sobre sinais de emergência (hiperemese, sangramento,
perda de líquido, edema importante, dor intensa no baixo ventre) e
procurar a maternidade imediatamente.
Manter o uso de sulfato ferroso e carbonato de cálcio conforme

prescrição anterior.
Prescrever exames do segundo trimestre conforme protocolo.
Realizar testes rápidos para HIV, Sífilis e Hepatite B: HIV não

reagente, Sífilis não reagente, Hepatite B não reagente.
Agendar consulta médica de retorno em 30 dias.
SUGESTÃO DE LITERATURA
- Livro: Enfermagem Materno- Neonatal e Saúde da Mulher (RICCI)
- Protocolos e artigos disponíveis no site do MS.
MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - PUERPÉRIO
Realizei Visita Domiciliar (VD) com a Agente Comunitária de Saúde,

EDUARDA, sendo recepcionadas pela mãe da paciente no portão
da residência. A casa, de alvenaria, apresenta estrutura física
preservada, com rede de esgoto, e a paciente e o esposo mantêm
vínculo empregatício. A paciente, segurando o bebê nos braços,
refere bom estado geral de saúde, sem queixas de sangramento
intenso, dor aguda, hiperemia e edema, mencionando estar no
nono dia de puerpério.
Alimentação e Eliminações Fisiológicas:
A paciente refere ingesta diária de frutas, legumes e verduras,

mantendo ingesta entre 5 porções diárias. A ingesta hídrica é em
torno de 2L/dia. As eliminações fisiológicas estão normais, com
fezes pastosas, cor marrom e odor característico, e urina amarelo
claro, sem queixas.
Sono e Repouso:
A paciente relata estar se adaptando à rotina e dormindo poucas

horas durante a noite, acordando a cada 2h em média.
Dados do Parto:
É referido que todos os dados do parto, inclusive as

intercorrências, foram anotados no relatório de alta da
maternidade.
EXAME FÍSICO:
Cabeça e Pescoço: Íntegros, higienizados, linfonodos não palpáveis.
Toráx: Íntegro, corado, expansivo e simétrico. MV+/RA-. AC: BRNF –

2T.
Abdômen: Flácido, íntegro, corado, doloroso à palpação em região

pélvica, RHA+.
Mamas:
Mama direita: Íntegra, corada, presença de colostro, fissuras

ausentes.
Mama esquerda: Íntegra, corada, presença de colostro,
fissuras presentes em região areolar.
Amamentação: Pega correta em mama direita; pega incorreta em

mama esquerda (sucção apenas do bico do peito).
Involução Uterina: Em região suprapúbica.
Genitália: Íntegra, corada, sem episiotomia.
Lóquios: Pequena quantidade, vermelho escuro, odor

característico, sem sinais de infecção.
MMII: Íntegros, corados, circulação e temperatura preservadas,
edema ausente.

1,65m; IMC: 27,55 kg/m².
Dor Aguda.
Integridade da Pele Prejudicada.
Risco de Sangramento.
Amamentação Ineficaz.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM:
Orientar pega correta em mama esquerda, explicando a

importância de abocanhar a aréola devido à presença dos ductos
lactíferos.
Instruir sobre alimentação saudável a cada 3h, mantendo ingesta

hídrica.
Reforçar a importância do aleitamento materno exclusivo em livre

demanda até os seis meses de idade.
Orientar sobre a sobrecarga materna no início do puerpério.
Instruir sobre riscos de acidentes domésticos e prevenção.
Orientar sobre sinais e sintomas de emergência, indicando a UPA

mais próxima.
Instruir higiene íntima adequada.
Livro: "Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher" (RICCI).
Protocolos e artigos disponíveis.

MODELO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM - PAPA NICOLAU
A paciente, de 27 anos, compareceu à Unidade Básica de Saúde

para realização do exame de Papanicolau, negando queixas como
leucorreia, sangramento pós-coito e dispareunia. Informou não ter
passado por tratamento de radioterapia. O último Papanicolau foi
realizado em fevereiro de 2018, e a data da última menstruação foi
em 20 de maio de 2021, sendo G1P1A0. A paciente referiu ter um
parceiro fixo que utiliza método contraceptivo de barreira
(preservativo). Negou hipertensão arterial, diabetes mellitus,
tabagismo e o uso de outras substâncias. Também negou
acompanhamento com mastologista e ginecologista, assim como
cirurgias prévias e alergias a medicamentos.
Alimentação e Eliminações Fisiológicas:
A paciente informou uma dieta diária composta por frutas, legumes

e verduras, mantendo uma ingestão de pelo menos 5 porções
diárias. O consumo hídrico é de aproximadamente 2 litros diários.
As eliminações fisiológicas estão normais, com fezes pastosas,
coloração marrom e odor característico, e urina amarelo claro, sem
queixas.
Sono e Repouso:
A paciente relatou um sono adequado, alcançando

aproximadamente 7 horas por noite, com descanso ao acordar.
Atividade Física:
Realiza caminhadas na praça por 1 hora, três vezes por semana.
EXAME FÍSICO:
Observação: Considerando a natureza da consulta focada no
Papanicolau, o exame físico foi direcionado aos sistemas
pertinentes, como o clínico das mamas, vagina e colo do útero.
Mamas:
Mama direita: Íntegra, corada, hidratada, sem alterações na

pele. Ausência de retrações e abaulamentos. Palpação sem
nódulos palpáveis.
Mama Esquerda: Íntegra, corada, hidratada, sem alterações na
pele. Ausência de retrações e abaulamentos. Palpação sem
nódulos palpáveis.
Genitália:
Vulva: Íntegra, sem alterações.

Parede Vaginal: Íntegra, corada, hidratada.
Colo Uterino:
Central, puntiforme, íntegro, corado, hidratado. Ausência de

leucorreia e sangramento. Coleta de Papanicolau realizada sem
intercorrências.

1,65m; IMC: 27,55 kg/m².
Comportamento voltado para a busca da saúde.
Disposição para a melhora do autocuidado.
PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM:
Orientar quanto à higiene íntima correta, sempre no sentido de

frente para trás.
Recomendar evitar o uso de sabonetes íntimos e protetores diários,

devido a possíveis alterações na flora vaginal.
Instruir sobre o uso adequado do preservativo e oferecer
informações sobre planejamento familiar.
Reforçar a importância de manter uma rotina de atividade física e

uma alimentação equilibrada.
Orientar sobre o autoexame das mamas, evitando realizá-lo

próximo ao período menstrual devido ao aumento da sensibilidade
das glândulas mamárias.
Agendar retorno para um grupo de Papanicolau em 40 dias.
Livro: "Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher" (RICCI).
Protocolos e artigos disponíveis.
✏️LEMBRAMOS QUE OS CONTEÚDOS ABORDADOS ACIMA SERVE COMO BASE

PARA QUE VOCÊ POSSA DESENVOLVER SUAS AVALIAÇÕES E VISITAS DE
ENFERMAGEM. LEMBRE-SE QUE CADA CASO TEM SUA ESPECIFICIDADE E QUE
O PROCESSO DE ENFERMAGEM É AMPLO DEVE SEGUIR SUAS NORMAS COM
BASE NO APRENDIZADO TÉCNICO CIENTÍFICO.
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EVOLUÇÕES E ANOTAÇÕES
DE ENFERMAGEM
HOSPITALAR 👋
Clínica Médica - Evolução
Paciente Maria, 60 anos, admitida na Urologia, encaminhada do
Pronto-Socorro do Hospital Regional. Acompanhada por sua filha, a
paciente chegou consciente e orientada, sem evidências de lesões
externas visíveis. Não foram identificados hematomas durante a
entrada. No entanto, a paciente relata dificuldade de locomoção
devido à dor intensa na região abdominal inferior.
Durante a entrevista, a paciente mencionou desconforto ao urinar e

aumento da frequência urinária. Ao ser indagada sobre o uso de
substâncias, a paciente negou o consumo de álcool, tabaco e drogas
ilícitas.
Quanto à medicação, a paciente informou estar em uso regular de

Enalapril 10mg para controle da pressão arterial. Não há outros
medicamentos em uso, e não há relatos de alergias a medicamentos,
materiais ou alimentos.
Os sinais vitais foram verificados, evidenciando pressão arterial de

140/85 mmHg, pulso de 92 bpm e temperatura de 37,0°C. A frequência
respiratória estava em 20 irpm. A paciente apresenta dor abdominal
intensa na região suprapúbica, com uma pontuação de 8/10 na escala
de dor.
Os pertences da paciente foram devidamente registrados e entregues

à sua filha. Durante a admissão, foram fornecidas orientações sobre
as normas institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos
de segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e
psicologia.
Com base nas informações coletadas, a equipe de enfermagem

elaborou um plano de cuidados individualizado para atender às
necessidades específicas da paciente durante sua permanência na
Urologia.
Assinatura da Enfermeira:
(Data e horário)
Clínica Médica - Evolução

Paciente José, 68 anos, admitido na Clínica Médica após acidente
automobilístico, proveniente do Pronto-Socorro. Acompanhado por
seu filho e pelo enfermeiro da sala de emergência, o paciente chegou
à clínica em uma maca, imobilizado com colar cervical e talas nas
extremidades inferiores. A entrada ocorreu às 17:52h.
Durante a entrada, o paciente estava consciente, porém confuso
devido ao trauma. Apresentava evidências visíveis de trauma, como
escoriações e hematomas na face e membros superiores. Relatou dor
intensa no abdômen e nas extremidades inferiores, apresentando
dificuldade de locomoção devido ao impacto do acidente.
Em relação aos antecedentes pessoais, o paciente possui histórico de

hipertensão arterial e faz uso regular de enalapril 10mg. Não há relato
de consumo de álcool, tabaco ou drogas ilícitas.
Ao verificar os sinais vitais, constatou-se pressão arterial elevada,

com valores de 160/90 mmHg. O pulso estava irregular, com uma
frequência de 100 bpm. A temperatura era de 37,2°C, e a frequência
respiratória encontrava-se dentro dos padrões normais, com 18 irpm.
O paciente apresentava dor intensa, avaliada como 8/10 na escala de
dor.
Os pertences do paciente foram registrados e entregues ao seu filho.

Durante a admissão, foram fornecidas orientações sobre as normas
institucionais, incluindo horários de visitas, procedimentos de
segurança e acesso a serviços de apoio, como assistência social e
psicologia.
Com base nas informações coletadas, a equipe de enfermagem

elaborou um plano de cuidados individualizado para atender às
necessidades específicas do paciente durante sua permanência na
Clínica Médica.
Assinatura do Enfermeiro:
(Data e horário)
Clínica Ortopédica - Evolução

Paciente Ana, 65 anos, admitida na clínica ortopédica, proveniente da
sala de emergência devido a uma queixa de dor intensa no peito após
duas horas de esforço físico na academia. No momento da admissão,
a paciente não apresenta alterações significativas. Ela possui histórico
de hipertensão arterial e tabagismo, mas não faz uso regular de
medicamentos. Não há relato de alergias a medicamentos ou
alimentos.
Durante a admissão, a paciente se encontra tranquila, sentada na

cadeira do quarto. Apresenta-se corada, hidratada, afebril, respirando
espontaneamente em ar ambiente, normopneica, normotensa e
normocárdica. A ausculta pulmonar não revela alterações,
identificando-se sons normais bilateralmente. A ausculta cardíaca
demonstra BNF em 2T.
A paciente está tolerando bem a dieta regular oferecida e eliminando

urina normalmente. Possui (AVP) acesso venoso periférico salinizado
para administração de medicamentos, e não foram observados
ferimentos externos visíveis.
Não há pertences registrados.
Com base nessas informações, a equipe de enfermagem realizará uma

avaliação mais detalhada e elaborará um plano de cuidados
personalizado para atender às necessidades específicas da paciente
durante sua permanência na clínica ortopédica.
(Data e horário)
Pediátria - Evolução
Paciente Rafael, 8 meses, admitido na clínica pediátrica,
encontrando-se no 6º dia de pós-operatório de fechamento de
comunicação interatrial (CIA). O paciente foi colocado em isolamento
de contato devido à identificação de Pseudomonas aeruginosa em
cultura de secreção traqueal. Encontra-se acomodado em um berço
com grades, em decúbito elevado. A mãe está presente, e o paciente
demonstra atividade e reatividade, mas apresenta períodos de
agitação e episódios de dor, avaliados pela escala de FLACC com
pontuação variando entre 4 e 7. Para controle da dor, está recebendo
analgésicos por via endovenosa.
A equipe de enfermagem está atenta às necessidades do paciente,

adotando medidas de precaução para evitar a disseminação da
infecção. As práticas de higiene e o uso adequado de equipamentos
de proteção individual estão sendo rigorosamente seguidos para lidar
com o isolamento de contato. O paciente será monitorado de perto
para avaliar a eficácia do tratamento da dor e garantir seu conforto.
A equipe de enfermagem estará disponível para administrar os

analgésicos conforme prescrição médica e oferecer suporte
necessário durante o período pós-operatório. Intervenções de
enfermagem incluirão garantir a segurança do paciente no berço com
grades, verificação regular das grades, assegurar uma posição
adequada e confortável, além de disponibilizar brinquedos e
estímulos apropriados para promover a atividade e o
desenvolvimento infantil.
A mãe será orientada sobre as precauções de isolamento de contato e

receberá informações sobre os cuidados necessários para garantir a
segurança e o bem-estar do paciente durante a estadia na unidade de
pediatria.
(Data e horário)
Centro Cirúrgico
Paciente Carlos, 70 anos, admitido no centro cirúrgico para

estabilização de fratura de fêmur. O paciente encontra-se lúcido,
orientado e mantendo sinais vitais dentro da normalidade. Chegou à
sala de cirurgia às 13:34h, proveniente do pronto-socorro, vítima de
acidente automobilístico, acompanhado por seu familiar e o
enfermeiro da sala de emergência. Foi transportado em maca pelo
maqueiro.
Carlos apresenta um leve estado de apreensão, mantendo-se em

jejum desde as 24h anteriores. Possui histórico de hipertensão arterial
e diabetes, sendo medicado com Losartana 50mg, Captopril 25mg e
Metformina 850mg. Não relata alergias a medicamentos ou alimentos
e nega desconfortos no momento.
Foi estabelecido um acesso venoso periférico no membro superior

direito (MSD) utilizando um jelco nº18. A equipe cirúrgica realizou a
preparação do paciente com um extensofix de 120-60-40 cm, um
equipo simples e uma torneira de três vias. Após a preparação, foram
instalados monitorização cardíaca contínua e oximetria de pulso. O
processo de indução anestésica foi iniciado às 14h e o paciente foi
intubado com um tubo orotraqueal nº 8,0, conduzido pela Dra. Maria,
anestesista.
A cirurgia teve início às (horário), sendo conduzida pelos Drª. Eduarda

e Drª. Liliane. Durante o procedimento, foram utilizados diversos
materiais, medicamentos e recursos específicos para o campo
cirúrgico, detalhes que serão abordados na descrição cirúrgica
elaborada pelos cirurgiões.
Ao término da cirurgia, o cirurgião fornecerá informações sobre o

estado do paciente. A equipe de enfermagem documentará e assinará
conforme procedimentos estabelecidos. Todos os cuidados foram
realizados em conformidade com as normas e protocolos, visando a
segurança e o conforto do paciente.
A equipe permanecerá vigilante no cuidado pós-operatório, visando
assegurar a recuperação e o bem-estar do paciente.
Sinais Vitais:
PA: 120/80 mmHg,

FC: 75 bpm,
FR: 19 irpm,
Temperatura: 37,5°C,
SatO2: 99% em ar ambiente,
Ausência de dor no momento.
Assinatura do Enfermeiro: (Data e horário)
UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Paciente Joaquim, 49 anos, do sexo masculino, hipertenso,

diabético e cardiopata, deu entrada pela emergência às 10:30h,
apresentando arritmia. Devido à gravidade, foi solicitada vaga na
UTI. Às 12:00, foi transferido para a UTI, evoluindo para parada
cardiorrespiratória (PCR) às 13:30. A PCR foi revertida com
sucesso por meio de manobras de ressuscitação cardiopulmonar,
sendo o paciente prontamente intubado. Atualmente, encontra-
se na UTI em ventilação mecânica, com acesso central em VJID e
cateter de swanganz.
gotejamento
Está sendo administrado BI dripping de Dobutamina a 12 ml/h e

Dripping de Noradrenalina a 15 ml/h em BI. O exame abdominal
revela abdômen flácido com peristaltismo presente. O paciente
apresenta diurese por cateter vesical de demora (CVD) com
débito de 40 ml/h. Não há edemas nas extremidades superiores
(MMSS) e inferiores (MMII), e a perfusão periférica está adequada.
A pele encontra-se íntegra, sem lesões aparentes.
O paciente está sob monitorização contínua dos sinais vitais, com

aferição regular da temperatura, frequência cardíaca, frequência
respiratória, pressão arterial e saturação de oxigênio. Os
parâmetros ventilatórios estão ajustados conforme a
necessidade, com acompanhamento e otimização frequentes.
As medicações prescritas, incluindo agentes vasoativos para

suporte hemodinâmico, estão sendo administradas de acordo
com o protocolo estabelecido. Os exames laboratoriais estão
sendo colhidos e monitorados regularmente, com ênfase na
avaliação dos eletrólitos, função renal, função hepática,
gasometria arterial e marcadores cardíacos.
O paciente recebe suporte nutricional adequado por meio de

nutrição enteral, administrada por sonda nasoenteral (SNE). A
equipe de fisioterapia realiza manobras de desobstrução das vias
aéreas, incentivo à tosse e mobilização precoce, conforme
indicado clinicamente.
A equipe multiprofissional da UTI, composta por médicos,

enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas e
farmacêuticos, está em constante monitoramento e atuação para
garantir a estabilidade do paciente e fornecer o cuidado
adequado e individualizado.
Os familiares do paciente estão sendo mantidos informados

sobre a evolução clínica, recebendo apoio emocional e
orientações sobre o quadro atual e perspectivas futuras.
Nome do Enfermeiro
COREN/XX
(Data e horário)
Modelo de Evolução de Enfermagem - Passagem de SNE

Data e Hora: [Inserir data e hora da intervenção]
Identificação do Paciente: [Inserir nome do paciente]
Intervenção Realizada: Passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina direita.
Procedimento:
Realizada passagem de SNE n° 12 na narina direita.

Verificado retorno de conteúdo gástrico.
Ausculta positiva.
Fixação e Cuidados:
Fixação realizada com esparadrapo, micropore e curativo adesivo.

Orientação dada ao paciente para permanecer em decúbito lateral direito para
facilitar a migração da sonda.
Aguardando Radiografia:
Aguardando radiografia de controle para retirar o fio guia.
Orientações ao Acompanhante:
Realizadas orientações ao acompanhante sobre os cuidados necessários para manter

a adequada localização da sonda.
Liberação da Dieta:
Planejada liberação da dieta em 3 horas.
Monitoramento:
Verificar sinais de intolerância após a liberação da dieta.
Anotações Adicionais:
[Inserir qualquer observação ou cuidado específico que seja relevante.]
Assinatura do Profissional de Enfermagem: [Inserir assinatura]
Este modelo reflete as ações realizadas durante a intervenção e fornece um registro claro e
detalhado do procedimento e dos cuidados subsequentes, evitando plágio ao adaptar os
parâmetros conforme necessário.
Modelo de Evolução de Enfermagem - Passagem de sonda

nasogástrica
Intervenção Realizada: Passagem de sonda nasogástrica, nº [Inserir número da

sonda], em narina D/E com o objetivo de descompressão gástrica.
Procedimento:
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº [Inserir número da sonda],

em narina D/E.
Objetivo da sonda: Descompressão gástrica.
Verificado retorno de conteúdo gástrico.
Ausculta positiva.
Procedimento realizado sem intercorrências.
Orientações ao Acompanhante:
Realizadas orientações ao acompanhante sobre os cuidados necessários
para manter a adequada localização da sonda.
Monitoramento Diário:
Instruído a anotar diariamente o volume presente na bolsa coletora.
Este modelo destaca as etapas do procedimento de passagem de sonda

nasogástrica com ênfase na descompressão gástrica, incluindo orientações para
o acompanhante e a necessidade de monitoramento diário do volume na bolsa
coletora.
Modelo de Evolução de Enfermagem- Cateterismo com

Sonda Foley
Intervenção Realizada: Cateterismo com Sonda Foley, n° 18.
Procedimento:
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18.

Antissepsia realizada com PVPI aquoso.
Injetado 20ml de AD (Água Destilada).
Verificado retorno de 200ml de diurese de aspecto amarelo claro, concentrado,
colúrico.
Procedimento realizado sem intercorrências.
Identificação e Monitoramento:
Realizada identificação na bolsa coletora.

Coleta de Urina para EAS:
Coleta de urina realizada para Exame de Urina (EAS).
Este modelo destaca as etapas do cateterismo com Sonda Foley, incluindo detalhes sobre a
antissepsia, volume injetado, retorno de diurese e a realização da coleta de urina para EAS. O
procedimento foi conduzido sem intercorrências, assegurando um registro completo da
intervenção.
Modelo de Evolução de Enfermagem - Punção de AVC

Intervenção Realizada: Punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/VFD/VFE pela equipe da

Cirurgia Geral.
Procedimento:
Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/VFD/VFE pela equipe da Cirurgia

Geral.
Curativo oclusivo aplicado no local de inserção.
Limpeza realizada com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/álcool 70%.
Orientação dada para troca do curativo após 72 horas.
Curativo Após 72 Horas:
Realizado curativo em AVC após 72 horas.

Óstio sem sinais flogísticos, hiperemiado, ou com exsudação purulenta.
Limpeza realizada com SF 0,9%.
Antissepsia com álcool 70% e clorexidina alcoólica.
Uso de curativo adesivo transparente.
Troca programada a cada 7 dias, ou conforme necessidade devido a sujidade ou perda
de adesividade.
Este modelo descreve as etapas da punção de AVC, incluindo a aplicação do curativo

oclusivo e os procedimentos de limpeza. Além disso, destaca o acompanhamento
subsequente, com a realização do curativo após 72 horas, detalhando a condição do óstio e
as instruções para a troca do curativo adesivo transparente. As informações são registradas
de forma clara e completa, evitando plágio ao adaptar os parâmetros conforme necessário.
Modelo de Evolução de Enfermagem com Exame Físico

Data e Hora: [Inserir data e hora da avaliação]
Exame Físico:
Estado Geral:
Emagrecido, desidratado.
Glasgow: 15.
PA: 138×90 mmHg.
FR: 12 irpm.
FC: 98 bpm.
Temperatura: 36.7°C.
Sat O²: 98%.
Glicemia: [Inserir valor] mg/dl.
Cabeça:
Pupilas isocóricas e foto reativas.

Anisocóricas, não-foto reagentes.
Mucosas hipocoradas e hidratadas.
Tórax:
Expansibilidade simétrica, não simétrica.

Lesões presentes.
Dispositivos: Dreno de tórax (direito, esquerdo).
Abdome:
Abdome globoso, flácido.

Doloroso à palpação de hipocôndrio e flanco direito.
Ruidos hidroaéreos diminuídos.
Membros:
Pulsos filiformes, irregulares.

Pulsos normais.
Ausência de edema.
Genitália:
Higiene e integridade preservadas.
Conduto:
Avaliação Clínica:
Monitorização contínua dos sinais vitais.

Avaliação frequente do nível de consciência (Glasgow).
Cuidados Respiratórios:
Acompanhamento dos dispositivos e drenos torácicos.

Observação de possíveis lesões no tórax.
Avaliação Abdominal:
Monitorização da dor abdominal.

Acompanhamento dos ruídos hidroaéreos.
Hidratação e Nutrição:
Administração adequada de fluidos e eletrólitos para corrigir a desidratação.
Avaliação Cardiovascular:
Monitorização e registro dos pulsos.

Observação de qualquer alteração no ritmo cardíaco.
Gestão da Dor:
Administração de analgésicos conforme prescrição médica.
Comunicação com a Equipe Médica:
Relato das condições identificadas durante o exame físico.
Este modelo destaca os principais achados do exame físico e fornece condutas apropriadas
com base nas avaliações realizadas. O profissional de enfermagem deve adaptar as condutas
de acordo com a situação específica do paciente e as orientações da equipe médica.

Evoluções de Enfermagem 2024

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GUIA PRÁTICO

1. Esse conteúdo é para você que está com

Se você é enfermeiro na atenção

2. Quem sou EU? ✨

EU sou Everaldo Neto, enfermeiro, graduado pela UNIVERSIDADE REGIONAL

✏️ SIMPLES E PRÁTICO! DIRETO AO PONTO.

3. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CASOS CLÍNICOS

Data da Evolução: XX/XX/XXXX

Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do

Avaliação: O paciente compareceu à UBS para uma consulta de

Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo,

Queixas do Paciente: O paciente relata não estar sentindo sintomas

Medicamentos em Uso: O paciente está atualmente tomando os

[Liste todos os medicamentos em uso, incluindo nome, dose e

Realizou aferição da pressão arterial de acordo com o protocolo

Reforçar a importância de seguir a medicação conforme a

Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para uma

Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar,

Evolução de Enfermagem – Paciente Diabético

Data da Evolução: XX/XX/XXXX

Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do

Avaliação: O paciente compareceu à UBS para uma consulta de

Queixas do Paciente: O paciente relata manter um bom controle da

Medicamentos em Uso: O paciente está atualmente tomando os

[Liste todos os medicamentos em uso, incluindo nome, dose e

Realizada verificação da glicemia capilar em jejum de acordo

Reforçar a importância de seguir a medicação conforme a

Agendamento de Retorno: O paciente foi agendado para uma

Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar,

Esta evolução de enfermagem oferece um registro completo da

Evolução de Enfermagem - Gestante Primigesta

Data da Evolução: XX/XX/XXXX

Identificação da Gestante: Gestante [Nome da Gestante], [Idade da

Avaliação: A gestante compareceu à UBS para acompanhamento de

Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo,

Antecedentes Médicos e Obstétricos:

A gestante não possui antecedentes médicos significativos.

Realizada aferição da pressão arterial e verificação dos sinais

Reforçar a importância do acompanhamento pré-natal regular,

Agendamento de Retorno: A gestante foi agendada para sua

Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar,

Evolução de Enfermagem - Gestante com 34 Semanas de Gestação

Data da Evolução: XX/XX/XXXX

Identificação da Gestante: Gestante [Nome da Gestante], [Idade da

Avaliação: A gestante compareceu à UBS para consulta de pré-

Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo,

Queixas da Gestante: A gestante relata se sentir bem, mas

Antecedentes Médicos e Obstétricos:

A gestante possui antecedentes de [lista quaisquer condições

Realizada aferição da pressão arterial e verificação dos sinais

Reforçar a importância do acompanhamento pré-natal regular e

Agendamento de Retorno: A gestante foi agendada para sua

Nome do Enfermeiro(a) -COREN-SP ....... (após carimbar e assinar,

Esta evolução de enfermagem oferece um registro completo da

Data da Evolução: XX/XX/XXXX

Identificação do Paciente: Paciente [Nome do Paciente], [Idade do

Avaliação: O paciente compareceu à UBS para acompanhamento

Pressão Arterial (PA): [Registre os valores da PA, por exemplo,

Queixas do Paciente: O paciente relata sintomas relacionados ao

Antecedentes Médicos e Obstétricos:

O paciente possui um histórico significativo de tabagismo e

Realizada aferição da pressão arterial e verificação dos sinais

Reforçar a importância de parar de fumar e discutir opções de