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Módulo 5
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Noções Básicas
Metodologias
Acidentes
Proteção
Permissão comdeinflamáveis:
Contra
para deAnálise
Gestãode
Trabalho - de
Incêndios Risco:
PTanálise
comMudanças
de
conceitos
causas e medidas
Inflamáveise exercícios
preventivas
práticos
—
—

CURSO DE NR 20 – INFLAMÁVEIS E COMBUSTÍVEIS

 Objetivo:

Ao final deste módulo, o empregado será capaz de:

1. Reconhecer eventuais mudanças que ocorram no

local de trabalho.
2. Entender as etapas básicas que compõem a
sistemática de Gestão de Mudanças.
3. Compreender os principais riscos e impactos
ocasionados pelas mudanças, bem como a
necessidade de avaliação e planejamento das
mesmas.
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 Entendo o conceito de mudanças
Entende-se por mudança qualquer alteração permanente ou
temporária em relação a uma situação existente em uma
instalação, atividade ou operação, durante todo o seu ciclo de
vida, que modifique os riscos existentes ou altere a
confiabilidade de sistemas. Inclui mudanças de pessoas, na
tecnologia e nas instalações.

PROJETO C&M OPERAÇÃO

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 Mudanças de Instalações
Caracteriza-se pela alteração ou inclusão de itens em um
equipamento, sistema ou instalação, sem modificação de
tecnologia. Pode ser subdividida em:

MUDANÇA DE
EQUIPAMENTO

Inclusão, alteração ou substituição de

um sistema, equipamento ou
componente em operação por outro de
características diferentes.

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 Mudanças de Instalações
Caracteriza-se pela alteração ou inclusão de itens em um
equipamento, sistema ou instalação, sem modificação de
tecnologia. Pode ser subdividida em:

MUDANÇA DE LEIAUTE OU
ARRANJO FÍSICO

Alterações físicas de equipamentos,

ou arranjo das instalações, com
conseqüente alteração na
classificação de áreas, cenários de
risco, estratégias de fuga e resgate.

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 Mudanças de Tecnologia
Caracteriza-se pelas mudanças nos projetos dos equipamentos e
sistemas, nos parâmetros de funcionamento dos mesmos ou nas
características de um processo produtivo. Pode ser subdividida
em:

• Mudança de matéria-prima ou dos produtos processados

Alteração da especificação de propriedades físicas, químicas ou
composição de qualquer substância usada no processo, seja ela:
matéria-prima, material auxiliar de processo, produto intermediário,
produto final ou resíduo gerado.

• Mudança nas especificações dos equipamentos

Mudanças no projeto do equipamento, tais como: dados de
engenharia/processo, desenhos de projeto, cálculos de
dimensionamento de equipamentos, códigos e normas de engenharia.

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 Mudanças de Tecnologia

• Mudança nas condições básicas de processo (fora dos parâmetros

pré-definidos)
Caracteriza-se pela alteração do balanço de material e/ou energia,
das fases e etapas do processo, da condição padrão de operação, bem
como dos inventários de substâncias que possam trazer risco ao meio
ambiente e à saúde ou segurança das pessoas.

• Mudança de software
Substituição de programas e elementos que compõem um sistema
lógico de instrumentação e controle, comando computacional e que
determinem alterações na lógica de funcionamento do sistema.

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Identificação das mudanças
Para facilitar o reconhecimento e minimizar as dúvidas de
entendimento do que é considerado como mudança, normalmente
é utilizado um Guia de Identificação de Mudança – GIM, que
realiza o eventual enquadramento através da aplicação de
questionário padronizado, como exemplificado abaixo.

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 Mudança sutil x Substituição de mesma
natureza
Mudança sutil: Representa qualquer pequena ou simples
mudança, de instalações ou tecnologia, que se possa fazer com
pouco recurso, normalmente sem projeto e que aparentemente
não impacta os processos, mas que na realidade pode adicionar
riscos ao sistema.

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 Exemplos de mudança sutil
Descrição
Uso de mangueiras para
transferência de produtos (não
previsto em procedimento).
Alteração no range de
instrumentos.
Desabilitação de sistemas de
segurança.
Inclusão de novos alarmes de
temperatura.
Instalação elétrica temporária.
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Exemplo de preocupação
com a mudança
- Ocorrência de fluxo reverso.
- Mangueira com classe de
pressão abaixo da requerida.
- Descontrole operacional.
- Operação com nível de
controle abaixo do requerido.
- Alterações no supervisório.
- Treinamento dos operadores.
- Ausência de certificação para
uso em áreas classificadas.
 Substituição de mesma natureza
Difere da mudança sutil, pois neste caso além de não ocorrer
alterações nos parâmetros de projeto também não são
inseridos riscos adicionais aos sistemas operacionais existentes,
não sendo necessária a aplicação da sistemática de gestão de
mudança nestes casos.

Exemplos:

- Substituição de vaso ou tubulação por outro de mesmo material,

dimensões e classe de pressão.
- Substituição de instrumento por outro sobressalente (com as mesmas
especificações).
- Substituição de gaxeta com as mesmas especificações, porém de
fabricante diferente.

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 Mudanças temporárias
Mudanças temporárias são aquelas implementadas por um
curto e pré-determinado período de tempo. Mudanças desse
tipo são frequentemente implantadas, por exemplo, para
manter a operação de uma planta ou unidade enquanto uma
peça de equipamento é reparada ou substituída.
Uma mudança temporária deve, obrigatoriamente, ter o seu
tempo de duração definido.

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 Padrão PG-0V3-00006
Na PETROBRAS a Gestão de
Mudanças é efetivada pela
Diretriz nº 6 de SMS, sendo sua
aplicação regida pelo padrão
coorporativo PG-0V3-00006.

Obs: As Unidades Operacionais

podem eventualmente possuir
um padrão local que
operacionalize os padrões
corporativos, de acordo com a
características de suas
atividades.

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Por que a gestão de mudanças é importante?

 Para evitar armadilhas.

 Porque podem existir riscos associados às

mudanças que não estão evidentes.

 Porque reconhecendo e avaliando os impactos

das mudanças podemos decidir com mais
propriedade se as mesmas são viáveis.

 Porque amplia o conhecimento dos riscos

existentes pela força de trabalho.

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 Acidentes envolvendo gestão de mudanças
Caso uma modificação seja feita sem o devido planejamento,
análise e a implantação adequada das medidas de controle, o
risco de um acidente de segurança de processo pode aumentar
de maneira significativa, especialmente em unidades complexas
ou que utilizem produtos perigosos.

Abaixo estão indicados alguns exemplos de acidentes originados, entre

outras causas, pela falha na gestão de mudanças:

• Flixborough - UK 1974
• Piper Alpha - 1988
• Texaco Pembroke - 1994
• P36 - 2001
• Imperial Sugar - 2008

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 Acidente de Flixborough

Acidente ocorrido na Nypro

Factory, em Flixborough,
Inglaterra, em 01 de junho de
1974, onde ocorreu uma
ruptura de tubulação levando a
um grande vazamento de
ciclohexano aquecido, que se
vaporizou originando uma
nuvem de vapor que explodiu
momentos depois, vindo a
destruir totalmente a fábrica.

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Acidente de Flixborough
Consequências:

- 28 pessoas mortas e 36 feridas.

- O fogo queimou por cerca de 10

dias. A fábrica foi totalmente
destruída e centenas de casas e
edificações comerciais foram
danificadas.

- O investimento necessário para a

reconstrução da planta e o custo
com as indenizações foram
estimados em US$ 774 milhões
(2009).

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 Ciclo Básico para o Sistema de Gestão de
Mudanças

Comprovar Divulgar e
Identificar Analisar Aprovar Implantar
eficácia Concluir
GIM FAM

GIM: Guia de Identificação de Mudança

FAM: Formulário de Análise de Mudança

Observações importantes:

 Durante a fase de planejamento da mudança deverá ser verificado

se existem requisitos legais e/ou normas técnicas aplicáveis, que
devem ser consideradas para a autorização da mudança. Quando os
requisitos legais e de normas técnicas não puderem ser
atendidos, a mudança não poderá ser realizada.
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 Ciclo Básico para o Sistema de Gestão de
Mudanças
Observações importantes (continuação):

 Na etapa de análise da mudança, os riscos originados devem ser

cuidadosamente identificados e analisados, para serem posteriormente
controlados e acompanhados na fase de implantação.
 Deve ser assegurado que todas as recomendações foram implantadas,
antes da retomada da operação.
 A autorização para as mudanças propostas deverá ser emitida por
nível gerencial adequado.
 Para mudanças temporárias, deverá haver previsão para revisões e
nova autorização, caso a duração prevista necessite ser ampliada.
 A mudança, os riscos e as recomendações geradas devem ser
comunicados a todos interessados.

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 Ciclo Básico para o Sistema de Gestão de
Mudanças
Observações importantes (continuação):
 Para a inibição de camadas de proteção, visando a realização de
atividades de manutenção preventiva e/ou corretiva, é necessário a
existência de procedimento que estabeleça a sistemática para avaliação
e autorização da mesma, de modo que o novo patamar de risco seja
analisado e as eventuais medidas compensatórias sejam aplicadas.

Obs: Alterações em uma malha de

controle (mudança de setpoint, by-pass,
colocação no modo manual) não
configuram uma mudança, exceto se a
malha tiver sido considerada como uma
camada de proteção para um cenário de
risco (conforme definido na N-2595).

Falha da bomba de
20 injeção da P- 43
 O que acontece quando mudamos a tecnologia
mas não capacitamos as pessoas?

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 Mudança de pessoas
É de extrema importância que as pessoas estejam aptas para
desempenhar satisfatoriamente as suas funções dentro das diversas
áreas de negócio da PETROBRAS.

Normalmente a mudança de pessoas é advinda de:

 Admissão;
 Transferência;
 Substituição temporária ou permanente;
 Redução ou aumento de contingente;
 Promoção com mudança de função ou
 Retorno às atividades após afastamento.

Neste sentido a mudança de pessoas deve ser precedida por uma análise
das aptidões físicas, mentais e psicológicas, bem com da identificação
dos treinamento requeridos.

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 Capacitação
A gestão das mudanças deve identificar as novas necessidades de
capacitação e treinamento da força de trabalho, com atenção
especial naquelas que possam caracterizar:

- Alteração nos riscos existentes.

- Alteração no modo de operação.
- Modificação na forma de intervenção no processo.

- Modificação nos procedimentos operacionais de resposta a situações

de emergência.

* Em Unidades de Processo, não pode existir dúvida “do que”, “por

quem”, “quando” e “como” fazer. As intervenções humanas devem estar
claramente definidas.

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 Capacitação
O pessoal envolvido com a operação de unidades modificadas ou de
novas unidades de processo, devem estar adequadamente
capacitados para as etapas de partida, operação normal e paradas
normal e de emergência.

Exemplos de estratégias de capacitação:

- Cursos teóricos.

- Treinamentos com uso de simuladores de processo.

- Treinamentos práticos supervisionados.

- Visitas e acompanhamento de operação em unidades similares.

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Capacitação
É fundamental que além da equipe de operação, os profissionais
responsáveis pela manutenção e inspeção estejam conscientes das
mudanças ocorridas, além de treinados e capacitados para o
atendimento das novas demandas.

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 Dificuldades na gestão de mudanças
Seguem abaixo alguns problemas que frequentemente ocorrem nos
processos de gestão de mudança, devendo ser tomadas as devidas
precauções para evitá-los:

- Falha no reconhecimento e identificação da mudança (mudança sutil).

- Ausência de equipe multidisciplinar na etapa de análise.
- Falta de priorização do processo de gestão de mudanças frente a
outras demandas.
- Análises de mudanças temporárias realizadas de maneira superficial.
- Falha na identificação e análise dos riscos.
- Atraso e deficiência na implantação das ações de controle.
- Falha na capacitação da força de trabalho impactada pela mudança.
- Comunicação deficiente das mudanças aos interessados.

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 Ocorrências recentes na
PETROBRAS envolvendo falhas
na Gestão de Mudanças

27
Acidente ocorrido em Estação de Compressores
Rompimento do vaso de sucção do 1º
estágio do compressor devido a alta
pressão.

• Durante o procedimento de parada do

Compressor Alternativo, houve rompimento
do vaso de sucção do 1º estágio.
• O tampo do vaso desprendeu-se atingindo
fatalmente um operador da Petrobras.
• A descompressão do gás do vaso rompido,
atingiu com fragmentos, dois mecânicos e
um ajudante de obra (terceirizados)
causando ferimentos.

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 Constatações
Gestão de mudança inadequada na modernização do
queimador e automação dos compressores.

- Não evidenciada análise de riscos dos projetos e da operação

após mudança;

- Não evidenciados padrões revisados e treinamento em função da

nova realidade operacional, conforme previsto no GIM/FAM,
embora não tenha havido alteração no fluxograma de processo;

- Ausência de documentos atualizados para a operação após a

mudança.

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Vazamento de resíduo de petróleo
em bomba de campo
• Durante a rotina de coleta de amostra do tanque de salmoura o
Técnico de Operação identificou um vazamento de resíduo de petróleo
na bomba de transferência para tanque de resíduo, para posterior
reprocessamento na Unidade de Coque.

• O TQ 4114 opera em pulmão, recebendo a salmoura, oriunda das

dessalgadoras das unidades de destilação. Nesse tanque ocorre a
separação da salmoura (fundo) e o óleo (parte superior). A salmoura é
alinhada de forma contínua para tratamento na UTDI, e o óleo
recuperado é transferido, de forma esporádica, para TQ 7401/02. Em
seguida, é preparado e transferido para um tanque que alimenta a
unidade de Coque.

• A transferência é feita por gravidade ou deslocamento por bomba de

campo móvel (manobra 2).

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 Esquemático da Manobra 2 – por bomba

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 Constatações
Gestão de Mudanças das instalações não elaborada.

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