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Nutrição enteral continuada até a extubação comparada com jejum

antes da extubação em pacientes na unidade de terapia
intensiva: um estudo aberto, randomizado por cluster, de
grupos paralelos e de não inferioridade
Mickaël Landais*, Mai-Anh Nay*, Johann Auchabie*, Noemie Hubert, Aurélien Frerou, Aihem Yehia, Alain Mercat, Maud Jonas, Frédéric Martino,
Mikael Moriconi, Anne Courte, Vincent Robert-Edan, Alexandre Conia, Florent Bavozet, Pierre-Yves Egreteau, Cédric Bruel, Anne Renault,
Olivier Huet, Marc Feller, Nicolas Chudeau, Martine Ferrandiere, Anne Rebion, Alain Robert, Bruno Giraudeau, Jean Reignier, Arnaud W Thille,
Elsa Tavernier, Stephan Ehrmann, em nome da rede REVA e da rede de pesquisa CRICS-TriggerSEP F-CRIN†

Resumo
Fundamentos O jejum é frequentemente imposto antes da extubação em pacientes em unidades de terapia intensiva, com o objetivo de Lancet Respir Med 2023;
11: 319–28
reduzir o risco de aspiração. Esta prática não avaliada pode atrasar a extubação, aumentar a carga de trabalho e reduzir a ingestão
Publicado on-line
calórica. Nosso objetivo foi comparar a nutrição enteral continuada até a extubação com o jejum antes da extubação em pacientes
internados em unidade de terapia intensiva. 21 de janeiro de 2023

https://doi.org/10.1016/
S2213-2600(22)00413-1
Métodos Realizamos um estudo aberto, randomizado por cluster, de grupos paralelos e de não inferioridade em 22 unidades de terapia intensiva
Veja a página de comentários 298
na França. Pacientes com 18 anos ou mais eram elegíveis para inscrição se tivessem recebido ventilação mecânica invasiva por pelo menos 48 Para a tradução chinesa do
horas na unidade de terapia intensiva e recebessem nutrição enteral pré-pilórica por pelo menos 24 horas no momento da decisão de extubação. resumo ver Online para

Os centros foram designados aleatoriamente (1:1) para nutrição enteral continuada até a extubação ou jejum de 6 horas com aspiração gástrica Apêndice 1

concomitante antes da extubação, para ser aplicada a todos os pacientes da unidade. *Contribuíram igualmente

O mascaramento não foi possível devido à natureza do julgamento. O desfecho primário foi falha na extubação (critérios compostos de †Os colaboradores estão listados

reintubação ou morte) dentro de 7 dias após a extubação, avaliada tanto na população com intenção de tratar quanto na população por protocolo. no apêndice 2 (páginas 3–4)

A margem de não inferioridade foi fixada em 10%. A pneumonia dentro de 14 dias após a extubação foi um desfecho secundário importante. Este Reanimação Polivalente,
Centro Hospitalar du Mans,
ensaio foi concluído e registrado em ClinicalTrials.gov, NCT03335345.
Le Mans, França (M Landais MD,
N Chudeau MD, A Robert PhD);
Resultados Entre 1º de abril de 2018 e 31 de outubro de 2019, 7.056 pacientes recebendo nutrição enteral e ventilação mecânica foram admitidos Medicina Intensiva

nas unidades de terapia intensiva e 4.198 foram avaliados quanto à elegibilidade. 1.130 pacientes foram inscritos e incluídos na população com Reanimação, Centro

Hospitalier Regional d'Orléans,

intenção de tratar e 1.008 foram incluídos na população por protocolo. Na população com intenção de tratar, a falha na extubação ocorreu em
Orléans Cedex 2, França
106 (17,2%) dos 617 pacientes designados para receber nutrição enteral continuada até a extubação versus 90 (17,5%) dos 513 designados para
(MA Não MD); Reanimação,
jejum, atendendo aos critérios definidos a priori. critério de não inferioridade (diferença absoluta –0,4%, IC 95% –5,2 a 4,5). Na população por Centro Hospitalar Cholet,

protocolo, a falha na extubação ocorreu em 101 (17,0%) dos 595 pacientes designados para receber nutrição enteral continuada versus 74 (17,9%) Cholet, França (J Auchabie MD);
Reanimação de Cirurgia
dos 413 designados para jejum (diferença absoluta –0,9%, 95 % CI –5·6 a 3·7). Pneumonia dentro de 14 dias após a extubação ocorreu em dez
Cardiaque, Hôpital de la Pitié
(1,6%) pacientes designados para receber nutrição enteral continuada e 13 (2,5%) designados para jejum (taxa de taxa 0,77, IC 95% 0,22 a 2,69 ). Salpêtrière, Paris, França
(N Hubert MD); Medicina
Reanimação Intensiva et
Doenças Infecciosas, CHU de
Rennes, Rennes, França
Interpretação A nutrição enteral contínua até a extubação em pacientes gravemente enfermos na unidade de terapia intensiva não foi inferior a (Um médico Frerou); Medicina
uma estratégia de vazio gástrico máximo em jejum de 6 horas, compreendendo aspiração contínua do tubo gástrico, em termos de falha na Reanimação Intensiva, CHD
Vendéia, La Roche-sur-Yon,
extubação em 7 dias (um resultado centrado no paciente) , e portanto representa uma alternativa potencial nesta população.
França (A Yehia MD); Medicina
Reanimação Intensiva, CHU

Angers, França
Financiamento do Ministério da Saúde francês. (Prof. A Mercat PhD); Medicina
Reanimação Intensiva, CH de
Saint-Nazaire, Saint-Nazaire,
Copyright © 2023 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
França (M Jonas MD);
Reanimação, CHU de la
Introdução A apesar de atender aos critérios de desmame da ventilação Guadalupe, Point-à-Pitre,

extubação é um procedimento fundamental na unidade de terapia intensiva mecânica,6–8 e a intubação também está associada ao risco de França (F Martino MD);
Reanimação, CH de Quimper,
durante a recuperação de doenças críticas.1,2 Como a disfunção orofaríngea aspiração.9 Observa- se forte associação entre falha na extubação
Quimper, França
pode durar várias horas após a remoção do tubo traqueal que protege as e ocorrência de pneumonia nosocomial, que pode ocorrer por
(MD Moriconi); Reanimação,

vias aéreas, o procedimento de extubação está associado a um risco de aspiração de secreções digestivas.10,11 favorecem o vazio gástrico, CH de Saint-Brieuc, Saint-

Brieuc, França (A Courte MD);

lesão gástrica. aspiração de conteúdo.3–5 A falha na extubação e a
repetição da intubação dentro de uma semana ocorrem em até 20% dos
pacientes,
muitos profissionais impõem jejum enteral em pacientes internados
Reanimação Cirúrgica,
em unidade de terapia intensiva, interrompendo a nutrição enteral
Hôpital Nord, CHU de Nantes,

www.thelancet.com/respiratory Vol 11 de abril de 2023 319

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Nantes, França
(V Robert-Edan MD);
Reanimação, CH de Chartres,
Chartres, França (A Conia MD);
Medicina Intensiva
Réanimação, CH de Dreux,
Dreux, França (F Bavozet MD);
Réanimation Polyvalente, CH de
Morlaix, Morlaix, França
(PY Egreteau MD); Medicina
Reanimação Intensiva, Hôpital
São José, Paris, França
(C Bruel MD); Medicina
Reanimação Intensiva
(Um Renault MD) e
Reanimação Cirúrgica
(Prof. O Huet PhD), CHU de
Brest, Brest, França;
Reanimação Médica-
Chirurgicale, CH de Blois, Blois,
França (M Feller MD);
Reanimação Cirúrgica,
CHRU de Tours, Tours, França
(M Ferrandierre MD); Clínico
Centro de Investigação, INSERM
1415, CHRU Passeios, Passeios,
França (A Rebion MSc);
Universidades de Tours e
Nantes, INSERM 1246-SPHERE,
Tours, França
(Prof. B Giraudeau PhD,
E Tavernier PhD); Clínico
Centro de Investigação, INSERM
1415, CHRU Passeios, Passeios,
França (Prof B Giraudeau,
E Tavernier); Serviço de
Medicina Intensiva
Reanimação, Centro
Universidade Hospitalar de
Nantes, Nantes, França
(Prof. J Reignier PhD); CHU de
Poitiers, Medicina Intensiva
Reanimação, INSERM CIC 1402
ALIVE, Universidade de Poitiers,
Poitiers, França
(Prof. AW Thille PhD); Medicina
Reanimação Intensiva, CHRU
Passeios, CIC INSERM 1415,
CRICS-TriggerSep F-CRIN
Rede de Pesquisa, Passeios,
França (Prof. S Ehrmann PhD);
INSERM, Centro de Estudo de
Patologias Respiratórias,
U1100, Tours, França
(Prof. S. Ehrmann); Universidade de
Passeios, Passeios, França
(Prof. S. Ehrmann)
Correspondência
para: Prof Stephan
Ehrmann, Médecine
Intensive Réanimation, CHRU
Tours, CIC INSERM 1415, CRICS-
TriggerSep F-CRIN Research
Network, Tours F37044, França
stephan.ehrmann@univ-tours.
franco
Consulte on-line o apêndice 2
320
Pesquisa em contexto
Evidências antes deste estudo
A prática de jejum e nutrição antes da extubação em unidades de terapia
intensiva e seu efeito nos resultados centrados no paciente raramente
foram avaliados. Pesquisamos no PubMed em 1º de abril de 2018, sem
restrições de idioma ou data, com os termos “nutrição enteral”, “jejum”,
“cuidados intensivos”, “extubação” e “desmame do ventilador” para
identificar estudos relevantes. Três estudos de coorte mostraram déficit de
ingestão calórica relacionado à intubação ou
procedimentos de extubação e mostraram que a extubação e o
desmame do ventilador representam uma causa frequente de
interrupção da nutrição entre pacientes gravemente enfermos. Duas
pesquisas entre profissionais de unidades de terapia intensiva mostraram
alta heterogeneidade na prática em relação à nutrição antes da extubação,
com períodos de jejum dos pacientes variando de 2 horas a 12 horas.
Nenhuma avaliação do efeito nos resultados centrados no paciente foi
realizada e o tópico não é coberto pelas diretrizes atuais.
Valor acrescentado deste estudo
Até onde sabemos, este é o maior ensaio clínico randomizado para avaliar a
continuação da nutrição enteral até a extubação
e, às vezes, aspiração do conteúdo gástrico através da sonda gástrica,
antes da extubação.12 Essa prática é parcialmente baseada em
diretrizes para cirurgia programada, mas nunca foi avaliada entre
pacientes extubados na unidade de terapia intensiva após doença
crítica que requer ventilação mecânica invasiva.9 Jejum antes da
extubação não é isento de danos potenciais, como retardo na
extubação e redução da ingestão nutricional com distúrbios
metabólicos associados, bem como potencial carga extra de trabalho
de enfermagem.13
Nosso objetivo foi comparar a nutrição enteral continuada até a
extubação com o jejum antes da extubação em pacientes internados
em unidade de terapia intensiva.
Métodos
Desenho do
estudo Realizamos um ensaio pragmático, aberto, randomizado por
cluster, de grupos paralelos e de não inferioridade em 22 unidades
de terapia intensiva na França, sendo cada unidade um cluster. O
desenho de randomização por cluster foi motivado pelo fato de a
intervenção avaliada ser uma intervenção de prática assistencial, com
risco de contaminação de grupo que é altamente deletério em um
ensaio de não inferioridade; para limitar ainda mais o risco de
contaminação, não foi implementado nenhum cruzamento entre
clusters. O protocolo do estudo publicado14 foi aprovado pelo comitê
de ética relevante (Comité de Protection des Personnes Sud
Mediterranée; 2017.10.02 bis) para todos os centros. Expressar
o consentimento informado foi obtido de todos os participantes ou,
em caso de impossibilidade, de seus familiares ou de outro tomador
de decisão substituto, de acordo com a lei francesa. Em todos os
casos, o paciente foi informado sobre o estudo e o consentimento
expresso foi obtido o mais breve possível.
em comparação com o jejum como parte de uma estratégia de vacuidade
gástrica máxima, incluindo aspiração do conteúdo gástrico quando viável,
no período imediato antes da extubação no período crítico
ambiente de cuidado. Este estudo mostra a segurança geral da nutrição
enteral até a extubação, dada a taxa não inferior de falha na extubação –
um desfecho centrado no paciente que avalia a segurança geral do
procedimento. Esses resultados apoiam mudanças na prática clínica
porque a extubação, como parte do manejo das vias aéreas, representa
uma causa muito frequente de interrupção da nutrição enteral. Além
disso, a nutrição enteral continuada até a extubação pode reduzir os efeitos
colaterais e melhorar os resultados dos pacientes.
Implicações de todas as evidências disponíveis
A evidência disponível mostra que a nutrição enteral continuada
até a extubação em pacientes críticos na unidade de terapia intensiva é
uma prática que pode ser segura de implementar e estar associada a
benefícios potenciais, portanto, uma mudança na prática clínica deve
ser considerada.
Participantes
Pacientes com 18 anos ou mais eram elegíveis para inscrição se
tivessem recebido ventilação mecânica invasiva por pelo menos 48
horas na unidade de terapia intensiva e recebessem nutrição enteral
pré-pilórica por pelo menos 24 horas no momento da decisão de
extubação.
Os critérios de exclusão foram gravidez, amamentação, ordem de
não reintubação, tutela ou curatela, ausência de cobertura
previdenciária, traqueostomia, nutrição enteral pós-pilórica (sonda
jejunal) e inclusão prévia no estudo.
Randomização e mascaramento
Os clusters foram distribuídos aleatoriamente (1:1) para nutrição
enteral continuada até a extubação ou jejum de 6 horas com aspiração
gástrica concomitante antes da extubação. Todas as unidades de
terapia intensiva foram randomizadas de uma só vez, antes da
primeira inclusão, com estratificação sobre se o centro era afiliado à
universidade e sobre o mix de casos de recrutamento predominante
para reduzir o potencial viés de recrutamento relacionado ao mix de
casos médicos e cirúrgicos. Um estatístico não envolvido no
recrutamento de participantes preparou uma lista de randomização
gerada por computador. Cada unidade aplicou a estratégia atribuída
por randomização (nutrição enteral continuada até a extubação ou
jejum antes da extubação) a todos os pacientes incluídos na unidade
durante todo o estudo. O mascaramento não foi possível devido à
natureza do ensaio; no entanto, o diagnóstico de pneumonia
nosocomial foi julgado por um comitê mascarado centralizado.
Procedimentos
Antes da decisão de extubar, desmame da ventilação mecânica e
realização de respiração espontânea
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os ensaios foram deixados ao critério do médico assistente.
Os pacientes foram incluídos após a decisão de extubar.
Nos grupos designados para nutrição enteral continuada até a
extubação, a nutrição enteral foi continuada até a extubação sem alterar
a taxa de fluxo. Nenhuma aspiração através da sonda gástrica foi
realizada antes, durante ou após a extubação. As medidas de prevenção
de aspiração, como elevação da cabeceira do leito, bem como a
estratégia nutricional antes da inclusão no estudo, ficaram a critério do
médico assistente.
Nos grupos designados para jejum antes da extubação, uma estratégia
de vacuidade gástrica máxima foi implementada pelo menos 6 horas
antes da extubação planejada, compreendendo uma interrupção da
nutrição enteral e aspiração contínua concomitante através do tubo
gástrico quando viável (isto é, tubo de diâmetro suficiente), como o jejum
por si só pode não garantir vazio gástrico.
Em ambos os grupos, após a extubação, a escolha pela manutenção
da sonda gástrica, a condução da nutrição pela sonda gástrica e a via
parenteral ou oral ficaram a critério do médico assistente. Em caso de
reintubação e posterior extubação, os pacientes foram tratados de acordo
com o grupo de alocação inicial. Todos os dados foram inseridos e
armazenados em um banco de dados seguro de registros clínicos on-line.
Desfechos
O desfecho primário foi falha na extubação, definida como um critério
composto de reintubação ou morte, dentro de 7 dias após a extubação.
A escolha de um desfecho composto foi feita para levar em conta a
minoria de pacientes que poderiam morrer sem serem reintubados. A
decisão de reintubação ficou a critério do médico assistente.
Os principais resultados secundários foram hipoglicemia e hiperglicemia, um IC de 95% levando em consideração o agrupamento com um efeito
pneumonia nosocomial, carga de trabalho de enfermagem (escala visual
analógica de 0 a 100 com pontuação mais alta indicando maior carga de
trabalho), duração entre o primeiro teste de respiração espontânea bem-
sucedido e extubação e alta da unidade de terapia intensiva (duração da
terapia intensiva). internação em unidade de terapia intensiva) e
mortalidade em unidade de terapia intensiva. O diagnóstico de pneumonia
nosocomial foi julgado por um comitê mascarado independente e
centralizado com base em dados clínicos, radiológicos e bacteriológicos.
A incidência de pneumonia nosocomial na unidade de terapia intensiva
nos 14 dias após a extubação foi comparada entre os grupos, bem como:
a ocorrência de insuficiência respiratória nos 7 dias após a extubação
(oxigenoterapia não planejada ou ventilação não invasiva, ou taquipneia
com maior que 30 respirações por minuto); ingestão calórica total no dia
anterior à extubação, no dia da extubação e no dia seguinte à extubação;
falha na extubação em 48 horas e em 72 horas; e falha de extubação
atribuível à aspiração em 7 dias.
Os resultados secundários detalhados são fornecidos no apêndice 2
(pp. 6–8).
O escore simplificado de fisiologia aguda 2 foi calculado a partir de 17
variáveis na admissão;15 o escore varia de 0 a 163, sendo que escores
mais altos indicam maior gravidade
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doença e maior risco de mortalidade. As condições coexistentes foram
avaliadas de acordo com o índice de comorbidade de Charlson,16 no
qual são pontuadas 19 condições clínicas e idade em relação ao risco de
morte; a pontuação varia de 0 a 41, sendo que pontuações mais altas
indicam maior risco de morte.
Análise estatística As
análises foram realizadas de acordo com o plano de análise estatística
pré-estabelecido, de acordo com os princípios de intenção de tratar e por
protocolo (sem interrupção da nutrição por mais de 30 minutos ou
redução da taxa de fluxo de nutrição de mais de 50%, e nenhuma
interrupção da aspiração da sonda gástrica por mais de 30 minutos; Em
ambas as populações, foi estimada a diferença nas taxas de falha de
extubação entre os dois grupos e foi calculado um IC bicaudal de 95%
com variâncias corrigidas levando em consideração o desenho do cluster.
O limite superior deste IC foi então comparado com a margem de não
inferioridade de 10% definida a priori. O risco relativo (RR) também foi
calculado (modelo log-binomial de efeito misto). O tempo desde o
primeiro teste de respiração espontânea bem-sucedido até a extubação
foi representado pelas curvas de Kaplan-Meier e a diferença entre os
grupos foi testada com um teste log-rank agrupado. O tempo desde o
primeiro teste de respiração espontânea bem-sucedido até a alta da
unidade de terapia intensiva foi representado por curvas de incidência
cumulativa e comparado entre grupos usando um modelo de risco
concorrente, com a morte como evento concorrente.
Os resultados quantitativos foram comparados entre os grupos usando
um modelo linear de efeitos mistos. Os resultados da contagem foram
comparados entre os grupos usando uma regressão de Poisson de efeito
misto com a duração na unidade de terapia intensiva como compensação.
Todas as estimativas dos desfechos secundários foram relatadas com
aleatório para cada agrupamento nas regressões de efeitos mistos
(apêndice 2 pp 9–12).17,18
Diferença absoluta no desfecho primário entre os grupos, ajustada em
potenciais fatores de confusão (isto é, uso de esteróides, fisioterapia
respiratória, idade, gravidade da doença, número de falhas nos testes de
respiração espontânea, avaliação da tosse, abundância de secreção
traqueal, fatores de risco de falha na extubação, comorbidades), foi
avaliado por análises de sensibilidade de modelo linear misto univariado
e multivariado post-hoc (apêndice 2, página 12).
Com base em uma incidência esperada de falha de extubação de 16%
no grupo controle, com uma margem de não inferioridade de 10%, um
erro tipo I unilateral de 2,5% e um poder de 80%, e um coeficiente de
correlação intraclasse de 0,03, 1.100 participantes precisavam ser
incluídos em 22 clusters (apêndice 2, p. 13).19 Todas as análises foram
realizadas usando R.
Este ensaio está registrado em ClinicalTrials.gov, NCT03335345.
Papel da fonte de financiamento
O financiador do estudo não teve qualquer papel na concepção do
estudo, recolha de dados, análise de dados, interpretação de dados ou
redação do relatório.
321
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22 unidades de terapia intensiva (clusters) foram inscritas

e atribuído aleatoriamente

11 designados para grupo de jejum 11 designados para nutrição enteral continuada

2 médicos grupo
2 cirúrgico 4 médicos

7 médico-cirúrgico 1 cirúrgico
6 médico-cirúrgico

3.223 pacientes recebendo nutrição enteral e 3.833 pacientes recebendo nutrição enteral e
ventilação mecânica foram admitidos nas ventilação mecânica foram admitidos nas
unidades de terapia intensiva participantes unidades de terapia intensiva participantes

1367 não avaliado para elegibilidade 1491 não avaliado para elegibilidade
874 estavam em ventilação mecânica há menos de 48 horas 943 estavam em ventilação mecânica há menos de 48 horas

477 estavam recebendo nutrição enteral há menos de 24 horas 535 estavam recebendo nutrição enteral há menos de 24 horas

16 tinham menos de 18 anos 13 tinham menos de 18 anos

1.856 pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade 2.342 pacientes foram avaliados quanto à elegibilidade

846 pacientes foram excluídos 1.054 pacientes foram excluídos

274 morreram antes da inclusão 345 morreram antes da inclusão
363 estavam em estado moribundo ou não 439 estavam em estado moribundo ou não
ordens de ressuscitação ordem de ressuscitação

27 não tinham cobertura previdenciária 18 não tinham cobertura previdenciária

3 estavam grávidas 7 estavam grávidas
71 estavam sob tutela 105 estavam sob tutela
82 tiveram traqueostomia 95 tiveram traqueostomia
12 tiveram nutrição enteral pós-pilórica 22 tiveram nutrição enteral pós-pilórica
14 já foram incluídos no ensaio 23 já foram incluídos no ensaio

497 eram elegíveis, mas não atribuídos aleatoriamente 671 eram elegíveis, mas não atribuídos aleatoriamente
48 não consentiram 54 não consentiram
63 foram transferidos para outro centro 51 foram transferidos para outro centro

386 devido à indisponibilidade do investigador ou outro motivo 566 devido à indisponibilidade do investigador ou outro motivo

513 pacientes foram designados para jejum e 617 pacientes foram designados para tratamento continuado
incluído na intenção de tratar nutrição enteral e incluída na
população população com intenção de tratar

Dentro de 6 horas antes da extubação: Dentro de 6 horas antes da extubação:

23 pacientes receberam nutrição enteral 9 pacientes tiveram nutrição enteral interrompida mais de
77 pacientes tiveram a aspiração da sonda gástrica interrompida 30 minutos antes da extubação
mais de 30 minutos antes da extubação 13 pacientes tiveram uma diminuição na taxa de fluxo superior a
50% dentro de 6 horas antes da extubação

413 pacientes foram incluídos no 595 pacientes foram incluídos no

população por protocolo população por protocolo

Figura 1: Perfil de teste

dois grupos (tabela 1; apêndice 2 pp 15–16). As características

Resultados Entre 1º de abril de 2018 e 31 de outubro de 2019, antes da extubação foram semelhantes, exceto pela
7.056 pacientes recebendo nutrição enteral e ventilação mecânica administração de esteróides para prevenir edema laríngeo,
foram admitidos nas unidades de terapia intensiva e 4.198 foram que foi mais frequente no grupo em jejum (tabela 2);
avaliados quanto à elegibilidade. 1.130 pacientes foram inscritos e entretanto, nenhuma interação significativa foi observada
incluídos na população com intenção de tratar e 1.008 foram (interação post-hoc p=0,88). Além disso, a proporção de
incluídos na população por protocolo (figura 1). As características pacientes com tosse fraca ou ineficaz (em comparação com
basais dos pacientes foram semelhantes no tosse eficaz ou muito eficaz) foi maior no grupo em jejum do que no grup

322 www.thelancet.com/respiratory Vol 11 de abril de 2023

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Enteral continuado Grupo de jejum Grupo nutrição Grupo de jejum

grupo de nutrição (n=513) enteral continuada (n=513)
(n=617) (n=617)

Anos de idade 61,7 (13,5) 64·1 (13·3) Número de falhas nos testes de respiração espontânea

Sexo 0 395 (64,9%) 374 (74,5%)

Fêmea 199 (32,3%) 191 (37,2%) 1 117 (19,2%) 77 (15,3%)

Macho 418 (67,7%) 322 (62,8%) 2 48 (7,9%) 26 (5,2%)

Pontuação de fisiologia aguda simplificada 2 50·9 (17·2) 49,9 (17,8) ÿ3 49 (8,0%) 25 (5,0%)

Altura (cm 168·5 (9·2) 168,8 (9,3) Pressão arterial sistólica, mmHg 135·1 (20·7) 137,5 (22,9)

Peso, kg 77,8 (19,5) 79·1 (19·2) Pressão arterial diastólica, mmHg 72·2 (14·5) 68,7 (14,0)

IMC, kg/m² 27,4 (6,6) 27·7 (6·3) Frequência cardíaca, batimentos por minuto 93,8 (18,1) 91·2 (16·7)

Tipo de admissão Frequência respiratória, respirações por minuto 23·9 (6·4) 23·0 (6·2)

Cirurgia não programada 69 (11,2%) 63 (12,3%) Saturações de oxigênio 96,1% (2,9) 96,1% (2,9)

Cirurgia agendada 12 (1,9%) 28 (5,5%) pH do sangue arterial 7·45 (0·05) 7·45 (0·05)

Médico 536 (86,9%) 422 (82,3%) Pressão parcial arterial de oxigênio, mmHg 75·5 (16·6) 84,9 (36,7)

Índice de comorbidade de Charlson 4·4 (2·6) 4·6 (2·7)

Comorbidades Pressão parcial arterial de dióxido de 40·4 (9·3) 40·3 (7·4)

carbono, mmHg
Doença pulmonar obstrutiva crônica 89 (14,4%) 65 (12,7%)
Hipercapnia* 11 (30,6%) 24 (21,4%)

Administração de esteróides antes da 103 (16,7%) 248 (48,3%)

Asma 28 (4,5%) 32 (6,2%)
extubação
Síndrome de hipoventilação 24 (3,9%) 19 (3,7%)
Para prevenção de edema 17 (2,8%) 161 (31,4%)
por obesidade
laríngeo
Síndrome de apneia obstrutiva 39 (6,3%) 45 (8,8%)
Outra indicação 86 (14,0%) 87 (17,0%)
do sono que requer terapia com pressão
positiva contínua Avaliação de tosse

Oxigenoterapia de longo prazo 6 (1,0%) 12 (2,3%) Ineficaz 10 (1,7%) 36 (7,5%)

Ventilação não invasiva em casa 8 (1,3%) 6 (1,2%) Fraco 102 (17,0%) 125 (25,9%)

Eficaz 407 (67,7%) 281 (58,2%)

Disfunção ventricular esquerda 41 (7,0%) 32 (7,1%)
Muito efetivo 82 (13,6%) 41 (8,5%)
Doença cardíaca isquêmica 85 (13,8%) 69 (13,5%) Avaliação da secreção traqueal
Fibrilação atrial 67 (10,9%) 66 (12,9%) Ausente 26 (4,3%) 34 (6,8%)
História de edema pulmonar 20 (3,2%) 19 (3,7%) Baixa abundância 321 (53,1%) 247 (49,2%)
cardiogênico
Abundante 219 (36,3%) 190 (37,8%)
Doença cardíaca valvular grave 13 (2,2%) 34 (7,3%)
Grande abundância 38 (6,3%) 31 (6,2%)
Os dados são médios (DP) ou n (%). As porcentagens podem somar mais de 100% devido à
Fisioterapia respiratória 201 (32,8%) 137 (28,1%)
presença de diversas condições em um paciente e ao arredondamento. Características
adicionais da linha de base são fornecidas no apêndice 2 (páginas 15–16). Fatores de risco de falha na extubação†

0 400 (64,8%) 316 (61,6%)

Tabela 1: Características dos pacientes na randomização
ÿ1 217 (35,2%) 197 (38,4%)

Volume mediano de ingestão enteral 6 375 (252–438) 0

grupo de nutrição enteral continuada (161 [31,4%] de 513 pacientes horas antes da extubação, mL (IQR)

vs 112 [18,1%] de 617). A duração da ventilação mecânica antes da Volume médio de conteúdo 0 20 (2–200)
extubação foi semelhante em ambos os grupos (tabela 2; apêndice gástrico aspirado 6 horas antes da

2 pp 15–16). 217 (35,2%) dos 617 pacientes no grupo de nutrição
enteral continuada e 197 (38,4%) dos 513 pacientes no grupo de
jejum tinham um ou mais fatores de risco para falha na extubação,
como acidente vascular cerebral, doença neuromuscular, infecção
do SNC , traumatismo cranioencefálico grave, disfunção
diafragmática, transtornos depressivos ou delirium (tabela 2;
apêndice 2 pp 15–16). 395 (64,9%) pacientes no grupo de nutrição
enteral continuada e 374 (74,5%) no grupo de jejum passaram no
extubação, mL (IQR)
Duração mediana da ventilação 8·4 (5·4–13·4) 8·3 (5·3–12·4)
mecânica invasiva antes da
extubação, dias (IQR)‡
Os dados são n (%) ou média (DP), salvo indicação em contrário. As porcentagens podem
somar mais de 100% devido à presença de diversas condições em um paciente e ao
arredondamento. Características adicionais da linha de base são fornecidas no
apêndice 2 (páginas 15–16). *A hipercapnia foi definida por pressão parcial arterial de
dióxido de carbono superior a 45mmHg; a gasometria arterial ao final do teste de
respiração espontânea ficou a critério do médico assistente. †Fatores de risco específicos

primeiro teste de respiração espontânea. O volume mediano de
ingestão enteral nas 6 horas antes da extubação no grupo de
nutrição enteral continuada foi de 375 mL (IQR 252–438). O volume
mediano de conteúdo gástrico aspirado nas 6 horas antes da
predefinidos de falha na extubação registrados no estudo foram acidente vascular cerebral,
doença neuromuscular, infecção do SNC, traumatismo cranioencefálico grave, disfunção
diafragmática, transtornos depressivos e delirium.14 ‡O tempo entre a intubação e a
extubação foi analisado com uma regressão de Cox de efeitos mistos , com efeito
aleatório para cada cluster; a taxa de risco foi de 0,93 (IC 95% 0,77–1,11).

extubação no grupo de jejum foi de 20 mL (IIQ 2–200; tabela 2).

Tabela 2: Características dos pacientes na extubação
Ingestão calórica no dia

www.thelancet.com/respiratory Vol 11 de abril de 2023 323

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Grupo nutrição Grupo de jejum (n=513) Diferença entre Risco relativo ou

enteral continuada (n=617) grupos*(IC 95%) razão de taxa (IC 95%)

Resultado primário

Falha na extubação dentro de 7 dias após a extubação† 106 (17,2%) 90 (17,5%) –0,4% (–5,2 a 4,5) 0,98 (0,74 a 1,29)

Resultados secundários

Pneumonia nosocomial‡ 10 (1,6%) 13 (2,5%) N/D 0,77 (0,22 a 2,69)

Duração desde o primeiro teste de respiração espontânea 2·0 (1·0 a 4·4) 17,6 (3,4 a 26,8) N/D N/D

bem-sucedido até a extubação, h§

Duração desde o primeiro teste de respiração espontânea 4·0 (2·0 a 8·0) 6,6 (3,0 a 11,1) N/D N/D

bem-sucedido até a alta da unidade de terapia intensiva,

dias¶

Ingestão nutricional total (enteral e parenteral), kcal

Um dia antes da extubação 1775·0 (1455·0 a 2150·0) 1505·0 (1065·0 a 1876·0) 284·0 (132·0 a 435·2) NA

O dia da extubação, antes da extubação|| 482,0 (260,0 a 890,0) 236,0 (26,0 a 823,0) 200 (–11·4 a 411·5) N/D

O dia da extubação, após a extubação|| 155·0 (48·0 a 575·0) 75·0 (13·0 a 321·0) 49,3 (–217,9 a 314,9) NA

No dia seguinte à extubação 200·0 (50·0 a 996·0) 300·0 (93·0 a 1260·0) –186·7 (–531·1 a 155·4) NA

Morte na unidade de terapia intensiva 24 (3,9%) 35 (6,8%) –2,9% (–6,4 a 0,5) 0,56 (0,32 a 0,99)

Taquipneia** 364 (59,0%) 277 (54,0%) N/D 1,41 (1,05 a 1,89)

Oxigenoterapia curativa†† 208 (33,7%) 249 (48,5%) 44 N/D 0,82 (0,57 a 1,19)

Falha na extubação às 48 horas 77 (12,5%) (8,6%) 3,9% (–0,1 a 7,9) 1,46 (1,02 a 2,07)

Falha na extubação às 72 horas 91 (14,7%) 54 (10,5%) 4,2% (–0,1 a 8,6) 1,40 (1,02 a 1,93)

Hipoglicemia‡‡

Um dia antes da extubação 18 (2,9%) 17 (3,3%) –0,4% (–3,7 a 2,9) 0,86 (0,31 a 2,37)

O dia da extubação, antes da extubação 2 (0,3%) 16 (3,1%) –2,8% (–5,2 a –0,4) 0,11 (0,02 a 0,52)

O dia da extubação, após a extubação 16 (2,6%) 11 (2,1%) 0,4% (–1,5 a 2,4) 1,13 (0,62 a 2,04)

No dia seguinte à extubação 21 (3,4%) 19 (3,7%) –0,3% (–2,6 a 2,0) 0,91 (0,47 a 1,75)

Hiperglicemia§§

Um dia antes da extubação 113 (18,3%) 136 (26,5%) –8,2% (–15,3 a –1,1) 0,69 (0,53 a 0,89)

O dia da extubação, antes da extubação 69 (11,2%) 78 (15,2%) –4,0% (–10,1 a 2,1) 0,75 (0,49 a 1,16)

O dia da extubação, após a extubação 77 (12,5%) 60 (11,7%) 0,8% (–4,2 a 5,8) 1,02 (0,68 a 1,53)

No dia seguinte à extubação 85 (13,8%) 98 (19,1%) –5,3% (–11,2 a 0,6) 0,72 (0,51 a 1,00)

Os dados são n (%) ou mediana (IQR), salvo indicação em contrário. Não foram relatadas diferenças de risco (ou seja, NA) nos casos em que foi utilizado um modelo de Poisson para analisar
os dados de contagem, levando em consideração o tempo de exposição (tempo de permanência na unidade de terapia intensiva). NA= não aplicável. *A diferença é expressa em pontos
percentuais para variáveis binárias e diferença média para variáveis quantitativas. †O desfecho primário foi avaliado na população com intenção de tratar; o coeficiente de correlação
intraclasse foi de 0,002 (IC 95% 0,000–0,043) no grupo de nutrição enteral continuada e 0,008 (0,000–0,066) no grupo de jejum. ‡O diagnóstico de pneumonia nosocomial foi adjudicado por
um comitê mascarado independente e centralizado com base em dados clínicos, radiológicos e bacteriológicos. §O valor de p associado ao teste clustered log-rank foi <0·0001. ¶A duração
mediana foi analisada com um modelo de riscos concorrentes; o modelo foi uma regressão média populacional levando em consideração a correlação entre indivíduos dentro de um cluster;
a taxa de risco foi de 1,39 (IC 95% 1,13–1,71). ||A ingestão nutricional total total no dia da extubação foi de 880 kcal (IQR 513–1539) no grupo de nutrição enteral continuada e 700 kcal (241–
1118) no grupo de jejum. **Definida como frequência respiratória superior a 30 respirações por minuto, ocorrida durante os primeiros 7 dias após a extubação. ††Definido como
fornecimento não planejado de oxigênio com fluxo de 5 L/min ou com cânula nasal de alto fluxo para insuficiência respiratória, ocorrida durante os primeiros 7 dias após a extubação.
‡‡Definido como implementação não planejada em resposta à insuficiência respiratória, que ocorreu durante os primeiros 7 dias após a extubação. §§Presença de pelo menos um episódio no período.

Tabela 3: Resultado primário e principais resultados secundários na população com intenção de tratar

a extubação foi baixa em ambos os grupos (880 kcal [IQR
513–1539] no grupo de nutrição enteral continuada e 700 kcal
[241–1118] no grupo de jejum).
Na população com intenção de tratar, 106 (17,2%) dos 617
pacientes no grupo de nutrição enteral continuada e 90
(17,5%) dos 513 no grupo de jejum tiveram falha na extubação
dentro de 7 dias após a extubação (diferença absoluta –0,4%,
IC 95% –5,2 a 4,5 tabela 3). Na população por protocolo, 101
(17,0%) dos 595 pacientes no grupo de nutrição enteral
continuada e 74 (17,9%) dos 413 no grupo de jejum tiveram
falha na extubação dentro de 7 dias após a extubação
(diferença absoluta –0 ·9%, IC 95% –5·6 a 3·7).
Em ambas as populações o limite superior do IC 95% esteve
dentro da margem de não inferioridade de 10% definida a priori
cumprindo assim os critérios de não inferioridade (figura 2).
Uma minoria de pacientes (menos de 2% da população do
estudo) morreu sem ser reintubada (11 pacientes no grupo de
nutrição enteral continuada e nove no grupo de jejum; apêndice
2 p. 16; apêndice 2 p. 18 mostra taxas de falha de extubação
por unidades participantes e aglomerados).
A análise de sensibilidade post-hoc que avaliou a diferença
absoluta entre os grupos no desfecho primário ajustado em
vários potenciais confundidores confirmou os resultados de
não inferioridade da análise primária (apêndice 2, pp 24–27).
Não houve diferença entre os grupos na incidência de
pneumonia nosocomial após extubação (dez [1,6%] pacientes
no grupo de nutrição enteral continuada vs.

324 www.thelancet.com/respiratory Vol 11 de abril de 2023

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13 [2,5%] no grupo de jejum; proporção de taxa 0,77, IC 95% Diferença de risco

Eventos, n (%)
0·22–2·69; Tabela 3; apêndice 2 pág. 17). A duração média desde (IC 95%)
Enteral continuado Grupo de jejum
o primeiro teste de respiração espontânea bem-sucedido até a grupo de nutrição
extubação foi significativamente menor no grupo de nutrição Não-
Análise de intenção de tratar 106 (17,2%) 90 (17,5%) –0·4 (–5·2 a 4·5)
enteral continuada do que no grupo de jejum (2,0 h [IQR 1,0–4,4] inferioridade –0·9 (–5·6 a 3·7)
Análise por protocolo 101 (17,0%) 74 (17,9%)
vs 17,6 h [3,4 –26·8]; figura 3). A duração média desde o primeiro margem

teste de respiração espontânea bem-sucedido até a alta com vida –10 –5 0 5 10

da unidade de terapia intensiva foi menor no grupo de nutrição

Favores continuaram Favorece o jejum
enteral continuada do que no grupo de jejum (4,0 dias [IQR 2,0– nutrição enteral
8,0] vs 6,6 dias [3·0–11·1]; razão de risco 1·45, IC 95% 1·19–1·77;
Figura 2: Falha na extubação nos 7 dias após a extubação (desfecho primário)
As barras de erro mostram IC de 95%.
A aspiração que levou à reintubação ocorreu em oito (1,3%)
pacientes no grupo de nutrição enteral continuada e em 15 (2,9%)
no grupo de jejum (apêndice 2, p. 17). A morte na unidade de A
terapia intensiva foi significativamente menos frequente no grupo 100

de nutrição enteral continuada do que no grupo de jejum (24

[3,9%] pacientes vs 35 [6,8%]; RR 0,56, IC 95%
0,32–0,99; Tabela 3; apêndice 2 pág. 23). 75

A taquipneia dentro de 7 dias após a extubação foi mais

frequente no grupo de nutrição enteral continuada do que no grupo
acumulada

de jejum (364 [59,0%] pacientes vs 277 [54,0%]; razão de taxa

Incidência

50
(%)

1,41, IC 95% 1,05 –1·89). O uso de oxigenoterapia não planejada

ou ventilação não invasiva não planejada (oxigenoterapia curativa)
até 7 dias após a extubação não diferiu significativamente entre 25

Grupo de jejum
os grupos (tabela 3). A taxa de falha de extubação em 48 horas
Grupo de nutrição enteral continuada
foi maior no grupo de nutrição enteral continuada do que no grupo Classificação logarítmica p<0·0001

0
de jejum (77 [12,5%] pacientes vs 44 [8,6%]; RR 1,46, IC 95% 0 216
24 48 72 96 120 144 168 192 240

Número em risco
1·02–2·07). A taxa de falha de extubação em 72 horas também foi
(número censurado)
maior no grupo de nutrição enteral continuada do que no grupo de Enteral continuado 602 (0) 67 (0) 32 (0) 18 (0) 14 (0) 11 (0) 11 (0) 10 (0) 7 (0) 7 (0) 5 (0)

jejum (91 [14,7%] pacientes vs 54 [10,5%]; RR 1,40, IC 95% 1,02 grupo de nutrição
Grupo de jejum 485 (0) 161 (0) 76 (0) 37 (0) 26 (0) 20 (0) 14 (0) 9 (0) 8 (0) 6 (0) 4 (0)
–1·93; tabela 3). Os resultados para outros resultados exploratórios
respiratórios pré-especificados estão detalhados no apêndice 2 (p B
19). 100

A hipoglicemia antes da extubação no dia da extubação foi

significativamente menos frequente no grupo de nutrição enteral
continuada do que no grupo de jejum (dois [0,3%] pacientes vs 16 75

[3,1%]; RR 0,11, 95% IC

0·02–0·52; Tabela 3). Não houve diferença entre os grupos na
incidência de hipoglicemia em outros momentos. A hiperglicemia
acumulada
Incidência

50
(%)

no dia anterior à extubação foi significativamente menos frequente

no grupo de nutrição enteral continuada do que no grupo de jejum
(113 [18,3%] pacientes vs 136 [26,5%]; RR 0,69, IC 95% 0,53 – 25

0·89; tabela 3). Não houve diferença entre os grupos na incidência

de hiperglicemia em outros momentos. Os resultados para outros Razão de risco 1,45 (IC 95% 1,19–1,77)

resultados exploratórios nutricionais pré-especificados estão 0

0 7 14 28 35 21 42
detalhados no apêndice 2 (pág. 19). Tempo desde o primeiro teste de respiração espontânea bem-sucedido (h)
Número em risco

(número censurado)
Enteral continuado 602 (0) 182 (0) 75 (0) 42 (0) 29 (0) 18 (0) 13 (0)
Discussão grupo de nutrição
Grupo de jejum 485 (0) 234 (0) 111 (0) 62 (0) 35 (0) 24 (0) 15 (0)
Este estudo pragmático, multicêntrico, aberto, randomizado por
cluster, de grupos paralelos e de não inferioridade mostrou que a Figura 3: Incidência cumulativa de extubação e alta da unidade de terapia intensiva ao longo do tempo após o primeiro
nutrição enteral continuada até a extubação não foi inferior ao jejum teste de respiração espontânea bem-sucedido

de 6 horas com aspiração concomitante do tubo gástrico antes da (A) Incidência de extubação. (B) Incidência de alta da unidade de terapia intensiva.

extubação planejada na terapia intensiva unidade em termos de

falha na extubação (reintubação ou óbito em 7 dias). Pacientes que
receberam continuação

www.thelancet.com/respiratory Vol 11 de abril de 2023 325

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nutrição enteral até a extubação foram extubados mais cedo, tiveram
menor permanência na unidade de terapia intensiva, tiveram menos
episódios de hipoglicemia e hiperglicemia e até mostraram melhora
na sobrevida (redução de mortes na unidade de terapia intensiva)
em comparação com aqueles que fizeram jejum de 6 horas. A taxa
de falha na extubação precoce (isto é, reintubação dentro de 48 ou
72 horas) foi maior no grupo de nutrição enteral continuada do que
no grupo de jejum. O significado clínico deste resultado centrado no
paciente é questionável, dada a taxa de falha de extubação
semelhante observada aos 7 dias em ambos os grupos.
No geral, a baixa taxa de aspiração que levou à reintubação, a
baixa taxa de pneumonia nosocomial após a inclusão e a baixa
ingestão calórica no dia da extubação em ambos os grupos
contribuíram para a não inferioridade da nutrição enteral continuada
antes da extubação. A baixa ingestão calórica após a extubação em
ambos os grupos representa um argumento adicional para evitar o
jejum antes da extubação. A não inferioridade da nutrição enteral
continuada até a extubação em termos de segurança global da
extubação, medida através da falha da extubação, precisa ser
colocada em perspectiva com a potencial ausência de eficácia do
jejum. Na verdade, um estudo ultrassonográfico que avaliou o vazio
gástrico antes da extubação em pacientes gravemente enfermos
mostrou que um quarto dos pacientes apresentava conteúdo gástrico
persistente substancial apesar do jejum e não observou associação
entre jejum e diminuição do volume do conteúdo gástrico.20 Além
disso, o resultado secundário de um tempo significativamente mais
longo intervalo entre o primeiro teste de respiração espontânea bem-
sucedido e a extubação no grupo de jejum do que no grupo de
nutrição enteral continuada levanta a preocupação de desbenefício
para o paciente associado à estratégia de jejum. Embora o estudo
tenha incluído uma grande população de pacientes gravemente
enfermos, compreendendo 15% dos pacientes cirúrgicos
programados e não programados, nossos resultados podem não ser
diretamente generalizáveis para o contexto específico da cirurgia
abdominal de grande porte.
A fisiopatologia da pneumonia adquirida no hospital, e
particularmente a sua relação com a extubação na unidade de
terapia intensiva e a potencial aspiração de secreções orofaríngeas
e digestivas, permanece debatida.1,7–9,14,21,22 Este estudo
mostra a não inferioridade de a estratégia de nutrição enteral
continuada até a extubação, mas não nos permite decifrar com
precisão os mecanismos diretos e indiretos que ligam o jejum e a
nutrição aos resultados secundários, como o tempo até a extubação
e a incidência de pneumonia. Pneumonia adquirida no hospital
ocorreu em 23 (2,0%) pacientes no total; assim, as hipóteses
fisiopatológicas que sustentam a justificativa para um período de
jejum antes da extubação estão associadas a uma taxa de eventos
muito baixa, de relevância clínica questionável em comparação com
outros mecanismos de falha na extubação (apêndice 2, pp 21–22).
Os pacientes incluídos no estudo apresentavam alto risco de falha
na extubação, com uma proporção substancial de pacientes com
mais de 65 anos e com comorbidades respiratórias e cardiovasculares, mais velhos e apresentavam tosse fraca ou ineficaz com mais
um terço dos pacientes apresentava
326
um ou mais fatores de risco para falha na extubação, 40% dos pacientes
apresentavam secreções traqueais abundantes ou muito abundantes e um quarto
apresentava tosse ineficaz ou fraca.6–8 A taxa geral de falha na extubação de
17,3% observada no presente estudo, na faixa superior de taxas de falha de
extubação relatadas na literatura, está de acordo com estudos que avaliaram
pacientes com alto risco de falha de extubação e com o cálculo inicial do tamanho
da amostra,1,6–8 o que reforça a validade externa do estudo. No entanto, apenas
24,1% dos pacientes no grupo de nutrição enteral continuada e 27,1% no grupo
de jejum receberam ventilação preventiva não invasiva após a extubação, uma
intervenção que demonstrou reduzir a falha na extubação.23 Por outro lado, 14,4
% dos pacientes no grupo de nutrição enteral continuada e 19,5% no grupo de
jejum receberam ventilação não invasiva curativa não planejada dentro de 7 dias
após a extubação, uma prática potencialmente associada a resultados ruins.24 A
mortalidade na unidade de terapia intensiva foi menor no grupo de nutrição enteral
continuada. grupo nutrição do que no grupo jejum; este resultado secundário é
apenas gerador de hipóteses, especialmente dada a diferença relativamente
pequena entre os grupos na ingestão nutricional geral. É improvável que a nutrição
enteral continuada até a extubação tenha um efeito benéfico direto na sobrevivência
do paciente; entretanto, por acelerar a extubação e a alta da unidade de terapia
intensiva, pode ser indiretamente benéfico, reduzindo a exposição a técnicas
invasivas e potencialmente deletérias da unidade de terapia intensiva.
Até onde sabemos, o presente estudo é o maior ensaio
randomizado para avaliar a continuação da nutrição em comparação
com o jejum no período imediato antes da extubação no ambiente
de cuidados intensivos. Este estudo mostra a segurança geral da
nutrição enteral continuada até a extubação, dada a taxa não inferior
de falha na extubação, um desfecho centrado no paciente usado
para avaliar a segurança geral do procedimento.25 Esses resultados
apoiam mudanças na prática clínica porque a extubação, como parte
do manejo das vias aéreas, representa causa muito frequente de
interrupção da nutrição enteral.12,13,26,27
Este estudo tem várias limitações. O estudo não foi cego, devido
à natureza da intervenção e ao desenho pragmático com
randomização por cluster ao nível da unidade de cuidados intensivos.
O resultado composto primário de falha na extubação é em parte
influenciado pela decisão dos médicos de intubar os pacientes. No
entanto, o longo período de observação de 7 dias diminui o viés
potencial. O desfecho composto primário deve ser considerado
medido objetivamente, mas potencialmente influenciado pelo
julgamento clínico, o que está associado a um baixo risco de viés.28
O desenho aberto e randomizado por cluster pode não controlar
totalmente todos os possíveis vieses de recrutamento e fatores de
confusão. Alguns possíveis fatores de confusão poderiam ter
favorecido o fracasso da extubação no grupo em jejum:
por exemplo, os pacientes no grupo de jejum eram em média 2 anos
frequência do que aqueles no grupo enteral continuado.
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grupo de nutrição. Por outro lado, os pacientes no grupo de nutrição
enteral continuada estavam mais gravemente doentes, conforme
medido pelo escore simplificado de fisiologia aguda, não haviam
passado mais frequentemente no primeiro teste de respiração
espontânea e receberam menos frequentemente esteróides para
prevenir o edema laríngeo, todos os quais podem ter favoreceu a
falha da extubação neste grupo. A administração mais frequente de
esteróides no grupo de jejum pode ser devida ao tempo disponível
para administrar a terapia antes da extubação devido à duração do
jejum de 6 horas,29 mas não se pode excluir formalmente um viés
relacionado ao paciente ou à unidade, dada a potencial
heterogeneidade no cuidados no período peri-extubação em todos
os centros. Os ligeiros desequilíbrios entre os grupos, que em parte
se contrabalançam, não devem desviar a atenção da descoberta
pragmática do presente estudo em grande escala, mostrando um
risco igual de falha na extubação entre 1.130 pacientes, sejam eles
submetidos a jejum ou não antes da extubação. É digno de nota que
a análise de sensibilidade post-hoc do desfecho composto primário
ajustado para possíveis fatores de confusão, incluindo, entre outros,
administração de esteróides e eficácia da tosse, confirmou a não
inferioridade da nutrição enteral continuada até a estratégia de
extubação em todos os casos (apêndice 2 p. 24).
Concluindo, na população estudada, a nutrição enteral continuada
até a extubação na unidade de terapia intensiva não foi inferior a
uma estratégia de vazio gástrico máximo em jejum de 6 horas antes
da extubação, incluindo aspiração contínua do tubo gástrico quando
viável. A não inferioridade da nutrição entérica continuada até à
extubação, em termos de falha da extubação no prazo de 7 dias (um
resultado centrado no doente), apoia a mudança na prática clínica
no sentido desta alternativa segura.
Colaboradores
ML, M-AN, JA, ET e SE conceberam e coordenaram o desenho e a condução geral
do estudo, a análise dos dados e a redação do manuscrito, e atestam a precisão da
análise dos dados. NH participou do desenho inicial do estudo.
Metodologia supervisionada AReb e ARo, recrutamento de estudos e gerenciamento
de dados. JR e AWT participaram da concepção do estudo, interpretação
dos dados e redação do manuscrito, como especialistas em nutrição e ventilação
mecânica. ET e BG supervisionaram a metodologia e fizeram a análise estatística.
Todos os outros autores participaram do recrutamento de pacientes e da condução
do estudo. Todos os autores revisaram o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante e aprovaram o manuscrito final. ML, M-AN, JA, ET, SE e BG tiveram
acesso direto aos dados e são responsáveis pela decisão de submissão para
publicação.
Declaração de interesses
SE relata subsídios, taxas de palestras, apoio em viagens e recebimento de
equipamentos da Aerogen e Fisher & Paykel Healthcare, além de taxas de consultoria
e participação no conselho consultivo da Aerogen. M-AN relata subsídios, recebimento
de equipamentos e taxas de palestras da Fisher & Paykel Healthcare.
AWT relata subsídios do Ministério da Saúde francês, taxas de palestras da Sigher
& Paykel e Philips e apoio de viagens da Fisher & Paykel, GE Healthcare e
Sedana. Todos os outros autores declaram não haver interesses conflitantes.
Compartilhamento de dados
Os dados do estudo, incluindo dados individuais dos participantes, serão
disponibilizados mediante solicitação razoável ao autor correspondente.
Agradecimentos
O ensaio foi financiado com uma doação do Ministério da Saúde francês
(API16/A/063; Grupo Interregional de Pesquisa Clinique
www.thelancet.com/respiratory Vol 11 de abril de 2023
Artigos
et d'Innovation Grand Ouest). Agradecemos a todos os pacientes e familiares, bem
como à equipe clínica, administrativa e de pesquisa envolvida na condução
deste estudo. Agradecemos sinceramente a Julie Mankikian, Adrien
Auvet e Christophe Cracco por participarem do comitê de avaliação de
pneumonia.
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