Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Onovo inglês e diáriodemedicamento

Artigo original

Hidrocortisona na Comunidade Grave

Pneumonia Adquirida
P.-F. Dequin, F. Meziani, J.-P. Quenot, T. Kamel, J.-D. Ricard, J. Badie, J. Reignier,
N. Heming, G. Plantefève, B. Souweine, G. Voiriot, G. Colin, J.-P. Frat, J.-P. Mira,
N. Barbarot, B. François, G. Louis, S. Gibot, C. Guitton, C. Giacardi, S. Hraiech,
S. Vimeux, E. L'Her, H. Faure, J.-E. Herbrecht, C. Bouisse, A. Joret, N. Terzi,
A. Gacouin, C. Quentin, M. Jourdain, M. Leclerc, C. Coffre, H. Bourgoin,
C. Lengellé, C. Caille-Fénérol, B. Giraudeau e A. Le Gouge,
para a Rede CRICS-TriGGERSep*

ABSTRATO

FUNDO
Não está claro se os efeitos antiinflamatórios e imunomoduladores dos glicocorticóides Os nomes completos dos autores, títulos
podem diminuir a mortalidade entre pacientes com pneumonia adquirida na comunidade acadêmicos e afiliações estão listados no
Apêndice. O Dr. Dequin pode ser
grave. contatado em dequin@univ-tours.fr ou no
Service de Médecine Intensive–
MÉTODOS Réanimation, Hôpital Bretonneau, 37 044
Neste estudo de fase 3, multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado, Tours Cedex 9, França.

designamos adultos internados na unidade de terapia intensiva (UTI) por pneumonia * A lista dos integrantes da Rede CRICS-
grave adquirida na comunidade para receber hidrocortisona intravenosa (200 mg por dia TriGGERSep encontra-se no Apêndice
Suplementar, disponível em NEJM.org.
por 4 ou 8 dias conforme determinado pela melhora clínica, seguida de redução gradual
para um total de 8 ou 14 dias) ou para receber placebo. Todos os pacientes receberam
Este artigo foi publicado em 21 de março de
terapia padrão, incluindo antibióticos e cuidados de suporte. O desfecho primário foi
2023, no NEJM.org.
óbito em 28 dias.
DOI: 10.1056/NEJMoa2215145
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts.
RESULTADOS

Um total de 800 pacientes foram randomizados quando o estudo foi interrompido

após a segunda análise intermediária planejada. Os dados de 795 pacientes foram
analisados. No dia 28, a morte ocorreu em 25 de 400 pacientes (6,2%; 95% intervalo
de confiança [IC], 3,9 a 8,6) no grupo hidrocortisona e em 47 de 395 pacientes
(11,9%; 95% CI, 8,7 a 15,1) no grupo placebo (diferença absoluta, −5,6 pontos
percentuais; IC 95%, −9,6 a −1,7; P=0,006). Entre os pacientes que não estavam sob
ventilação mecânica no início do estudo, a intubação endotraqueal foi realizada em
40 de 222 (18,0%) no grupo hidrocortisona e em 65 de 220 (29,5%) no grupo placebo
(taxa de risco, 0,59; 95% CI , 0,40 a 0,86). Entre os pacientes que não estavam
recebendo vasopressores no início do estudo, essa terapia foi iniciada no dia 28 em
55 de 359 (15. 3%) do grupo hidrocortisona e em 86 de 344 (25,0%) no grupo
placebo (taxa de risco, 0,59; 95% CI, 0,43 a 0,82). As frequências de infecções
hospitalares e sangramento gastrointestinal foram semelhantes nos dois grupos; os
pacientes do grupo hidrocortisona receberam doses diárias mais altas de insulina
durante a primeira semana de tratamento.

CONCLUSÕES
Entre os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave tratados na UTI,
aqueles que receberam hidrocortisona tiveram um risco menor de morte no dia 28 do
que aqueles que receberam placebo. (Financiado pelo Ministério da Saúde francês; CAPE
COD ClinicalTrials.gov número, NCT02517489.)

n inglês j med nejm.org 1

O novo jornal inglês de medicina
Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Onovo inglês e diáriodemedicamento

C
pneumonia adquirida na comunidade sive Care and Sepsis–Trial Group for Global
representa um importante problema de saúde Evaluation and Research in Sepsis Network (CRICS-
pública. Em todo o mundo, 489 milhões de TriGGERSep). O comitê de ética e a agência
infecções respiratórias baixas ocorreram em 2019.1Nos reguladora francesa aprovaram o protocolo, que
Estados Unidos, mais de 1,5 milhão de adultos são está disponível com a íntegra deste artigo em
hospitalizados por pneumonia adquirida na comunidade NEJM.org. Os pacientes ou seus representantes
anualmente.2Em 2019, a pneumonia foi a nona principal legalmente autorizados forneceram consentimento
causa de morte nos Estados Unidos e a principal causa informado por escrito. Nem o financiador (Ministério
de morte por infecção (aproximadamente 50.000 da Saúde da França) nem o patrocinador da
mortes).3Em países de alta renda, a taxa mensal de coordenação do estudo (Hospital Universitário,
morte entre pacientes hospitalizados com pneumonia Tours, França) estiveram envolvidos no projeto ou
adquirida na comunidade é de aproximadamente 10 a execução do estudo, na interpretação dos dados ou
12%.4,5Entre os pacientes que recebem qualquer tipo de na redação do manuscrito. Todos os autores
ventilação mecânica, a mortalidade pode chegar a 30%.6 garantem a precisão e integridade dos dados e a
fidelidade do estudo ao protocolo.
A pneumonia pode levar a uma inflamação
pulmonar e sistêmica intensa, que resulta em troca Pacientes
gasosa prejudicada, sepse e falência de órgãos, além Pacientes adultos (≥18 anos de idade) eram elegíveis
de aumentar o risco de morte. Os glicocorticóides para inclusão se tivessem sido internados em uma
têm poderosas atividades antiinflamatórias e das UTIs participantes por pneumonia grave
imunomoduladoras que atenuam as consequências adquirida na comunidade. O diagnóstico de
da pneumonia. Sete ensaios randomizados e pneumonia foi sustentado por critérios clínicos e
controlados7-13mostraram que os glicocorticóides radiológicos, conforme detalhado no Apêndice
tiveram efeitos positivos em pacientes com Suplementar, disponível em NEJM.org. A busca pelo
pneumonia adquirida na comunidade de gravidade patógeno ficou a critério de cada equipe médica. No
variável; no entanto, com exceção de um ensaio,7 entanto, foi recomendado testar para influenza
nenhum desses ensaios mostrou uma diferença durante períodos epidêmicos.
entre os grupos em relação à mortalidade. Uma A gravidade da pneumonia foi definida pela
meta-análise de seis desses estudos7-12sugeriram presença de pelo menos um dos quatro critérios:
que os glicocorticóides reduziram o tempo até a início da ventilação mecânica (invasiva ou não
estabilização clínica e o tempo de internação sem invasiva) com nível de pressão expiratória final
melhorar a sobrevida.14Outra meta-análise que positiva de pelo menos 5 cm de água; o início da
incluiu estudos abertos ou considerados com risco administração de oxigênio através de uma cânula
de viés sugeriu que os glicocorticóides diminuíram a nasal de alto fluxo com uma relação entre a pressão
mortalidade entre pacientes com pneumonia parcial de oxigênio arterial e a fração inspirada de
adquirida na comunidade grave, com qualidade oxigênio (Pao:Fio)inferior
2
a2300, com um Fiode 50%
moderada de evidência.15 ou mais;
2
para pacientes usando uma máscara de
Conduzimos o estudo Community-Acquired não reinalação, uma Pa estimadao:Fio razão inferior
2 2
Pneumonia: Evaluation of Corticosteroids (CAPE a 300, conforme gráficos pré-especificados; ou uma
COD) para avaliar se o tratamento precoce com pontuação superior a 130 no Pulmonary Severity
hidrocortisona reduziu a mortalidade em 28 dias Index, que classifica os pacientes com pneumonia
entre pacientes internados em uma unidade de adquirida na comunidade em cinco grupos de
terapia intensiva (UTI) por pneumonia grave acordo com o aumento da gravidade, com uma
adquirida na comunidade. pontuação superior a 130 que define o grupo V, que
está associado à maior mortalidade.16
Os principais critérios de não inclusão foram
Métodos
ordem de não intubar, pneumonia causada por
Projeto de teste influenza (devido à preocupação com a segurança
Este estudo duplo-cego, randomizado e controlado de dos glicocorticóides) e choque séptico. Os critérios
superioridade foi conduzido em 31 centros franceses de inclusão e exclusão estão detalhados no Apêndice
pelos membros do Clinical Research in Inten- Suplementar.

2 n inglês j med nejm.org

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Hidrocortisona na Pneumonia Adquirida na Comunidade
Intervenção e Randomização
Os pacientes receberam terapia padrão de última
geração para pneumonia grave adquirida na
comunidade, incluindo antibióticos e cuidados de
suporte. A escolha do suporte respiratório ficou a
critério da equipe médica. Além disso, dentro de 24
horas após o início de qualquer critério de gravidade
descrito acima, os pacientes do grupo hidrocortisona
receberam hidrocortisona intravenosa administrada
continuamente na dose de 200 mg por dia durante
os primeiros 4 dias. No quarto dia, a equipe médica
utilizou critérios pré-definidos para decidir se
administraria hidrocortisona por um total de 8 ou 14
dias, dependendo da melhora do paciente.
Independentemente da duração do tratamento, a
dose de hidrocortisona foi gradualmente reduzida
de acordo com um plano pré-especificado. Em todos
os casos, o tratamento foi interrompido no
momento da alta da UTI. Detalhes sobre o
tratamento com hidrocortisona são fornecidos na
Figura S1 no Apêndice Suplementar. Os pacientes do
grupo controle receberam placebo intravenoso
(solução salina) de acordo com o mesmo esquema
usado no grupo hidrocortisona. Tanto a
hidrocortisona quanto o placebo foram fornecidos
em embalagens idênticas (SERB Specialty
Pharmaceuticals).
A randomização foi centralizada e realizada
eletronicamente com o uso de um sistema de resposta
baseado na Web. Os pacientes foram designados
aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber
hidrocortisona ou placebo de acordo com uma lista aleatória
gerada por computador preparada por um estatístico que
não estava envolvido no processo de inscrição, com
tamanhos de bloco de quatro. A randomização foi
estratificada de acordo com o centro do estudo e o uso ou
não de ventilação mecânica no momento da inscrição.
Resultados
O desfecho primário foi morte por qualquer causa no
dia 28. Os desfechos secundários foram morte por
qualquer causa no dia 90; o tempo de permanência na
UTI; ventilação não invasiva ou intubação endotraqueal
entre os pacientes que não estavam recebendo nenhum
tipo de ventilação no início do estudo; intubação
endotraqueal entre os pacientes que estavam
recebendo ventilação não invasiva no início do estudo; o
início da terapia vasopressora no dia 28; o número de
dias sem ventilador e sem vasopressores até o dia 28; a
mudança no pao:Fiorelação no dia 7;
2
a mudança
2
no dia
7 no placar do Se-
n inglês j med nejm.org
O novo jornal inglês de medicina
Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
Avaliação Quencial de Falha de Órgãos (SOFA),17
que classifica os níveis de função de seis sistemas
fisiológicos principais em uma escala de 0 (sem falha) a
4 (falha mais grave); e qualidade de vida no dia 90,
conforme medido na Pesquisa de Saúde de Formulário
Resumido de 36 itens (SF-36).18
Os critérios de segurança incluíram infecções
secundárias ou sangramento gastrointestinal no dia 28,
a quantidade diária de insulina administrada no dia 7 e
ganho de peso no dia 7.
Análise Estatística
Estimamos que a inscrição de 1.146 pacientes
forneceria 80% de poder para detectar uma redução
relativa de 25% na mortalidade no dia 28, que foi
calculada a partir de uma mortalidade estimada de
27,0% no grupo placebo6,19,20e 20,25% no grupo
hidrocortisona. Com duas análises intermediárias
planejadas após a inclusão de um terço e dois terços
dos pacientes, a aplicação da regra de Peto21exigiu a
inscrição de 1.165 pacientes, que arredondamos
para 1.200 para contabilizar a possibilidade de
retirada do consentimento.
No momento do surto da doença de coronavírus 2019
(Covid-19) na França, 800 pacientes foram randomizados. A
oportunidade de avaliar a hidrocortisona em pacientes com
Covid-19 e insuficiência respiratória aguda, contando com a
logística do estudo em andamento, nos levou a suspender
temporariamente a inscrição e projetar rapidamente um
estudo integrado dedicado. As escolhas metodológicas
relativas a esta abordagem original22
e os resultados do teste incorporado23foram
descritos anteriormente. Não houve sobreposição
entre os pacientes nos dois ensaios. Nosso plano
inicial era retomar a inscrição no ensaio original ao
final da pandemia. Devido à carga de trabalho
relacionada à pandemia nos centros participantes,
só recentemente foi possível realizar a segunda
análise intermediária. Com base nessa análise, o
conselho de monitoramento de dados e segurança
recomendou que a inscrição fosse descontinuada.
Todas as análises estatísticas seguiram um plano de
análise estatística pré-especificado. Valor de PA inferior a
0,049 foi considerado para indicar significância estatística.
As análises estatísticas para desfechos secundários não
foram ajustadas para multiplicidade, portanto, os achados
devem ser interpretados como exploratórios. Da mesma
forma, as larguras dos intervalos de confiança não foram
ajustadas para multiplicidade e não devem ser usadas no
lugar do teste de hipóteses.
3
 Onovo inglês e diáriodemedicamento

ing. As variáveis categóricas foram resumidas como idade; desses pacientes, 800 foram incluídos no
frequências e porcentagens e as variáveis contínuas estudo. As razões para a não inclusão são
como medianas e intervalos interquartis. Para detalhadas na Figura 1. A distribuição do número
mortalidade, os dados ausentes foram tratados com de pacientes inscritos em cada local é detalhada
base na suposição de que os pacientes com dados na Tabela S1, e a curva de recrutamento é
ausentes haviam morrido. As taxas de morte no dia 28 e mostrada na Figura S2.
no dia 90 foram relatadas como estimativas pontuais O conselho de monitoramento de dados e segurança
com intervalos de confiança de 95% em cada grupo. A se reuniu em 2 de julho de 2018 para uma primeira
diferença em porcentagens e o intervalo de confiança análise interina envolvendo 398 pacientes e
de 95% também foram estimados por meio do método recomendou a continuação do estudo. A diretoria se
de Wald. Utilizamos o teste qui-quadrado para analisar a reuniu novamente em 2 de julho de 2021, para a
mortalidade em 28 dias. Para avaliar a consistência do segunda análise interina planejada e recomendou o
efeito do tratamento no desfecho primário em cancelamento da inscrição. Detalhes sobre essas
subgrupos pré-especificados ou post hoc, avaliamos análises são fornecidos no Apêndice Suplementar.
diferenças em porcentagens e intervalos de confiança Dos 401 pacientes que foram designados para o
de 95% entre subgrupos usando modelos lineares com grupo hidrocortisona, 1 morreu antes de receber
funções de vínculo de identidade, incluindo termos de qualquer tratamento. Dos 399 pacientes que foram
interação. designados para o grupo placebo, 2 pacientes retiraram
Comparamos o tempo de permanência na UTI na seu consentimento e 2 pacientes que estavam sob
estrutura de um modelo Fine and Gray,24com a morte proteção legal deram seu consentimento sem ter
considerada como um evento competitivo. Uma abordagem capacidade legal para fazê-lo. Assim, 795 pacientes
de risco competitivo (com morte e fim da internação na UTI foram incluídos na análise primária. A Tabela 1 e a
como eventos concorrentes) também foi usada para Tabela S2 mostram as características basais dos
comparar as porcentagens de pacientes que receberam os pacientes, incluindo infecções com patógenos
seguintes tratamentos: início de ventilação não invasiva ou documentados. A representatividade dos pacientes do
intubação endotraqueal entre aqueles que não foram estudo é mostrada na Tabela S3, o que sugere que a
submetidos a nenhuma intervenção população era representativa
ventilação mecânica na linha de base, endotraqueal de pacientes com intubação adquirida na comunidade
grave entre aqueles que receberam apenas pneumonia em um país de alta renda. Apenas 54
ventilação não invasiva no início do estudo, terapia pacientes (6,8%) foram incluídos com base no
vasopressora no dia 28 e infecção secundária ou único critério de pontuação superior a 130 no
sangramento gastrointestinal no dia 28. Para Pneumonia Severity Index. A duração real da
modelos de risco competitivo, avaliamos as administração de hidrocortisona e placebo e as
suposições de proporcionalidade, incluindo um razões para sua descontinuação prematura são
termo de interação de tempo com os modelos Fine e fornecidas na Tabela S4.
Gray. Estimamos a mediana das diferenças e
intervalos de confiança de 95% para dias sem Resultado primário
ventilador e sem vasopressores no dia 28, respostas No dia 28, a morte ocorreu em 25 de 400
no SF-36 Health Survey no dia 90, a quantidade pacientes (6,2%; 95% intervalo de confiança
diária de insulina administrada no dia 7 e ganho de [IC], 3,9 a 8,6) no grupo hidrocortisona e em 47
peso no dia 7. Analisamos mudanças na Pao:Fio 2 2
de 395 pacientes (11,9%; 95% CI, 8,7 a 15,1) no
rácio e pontuações SOFA no quadro de um modelo grupo placebo (diferença absoluta, −5,6 pontos
misto. Todos os dados foram analisados com o percentuais; IC 95%, −9,6 a −1,7; P=0,006)
software SAS, versão 9.4 (SAS Institute), e software R, (Tabela 2).
versão 3.3.1 (R Foundation for Statistical Computing).
Resultados Secundários
A análise de subgrupo de morte por qualquer causa
no dia 28 é mostrada na Figura S3. No dia 90, a
Resultados
mortalidade foi de 9,3% no grupo hidrocortisona e
Características dos Pacientes 14,7% no grupo placebo (diferença absoluta,
De 28 de outubro de 2015 a 11 de março de 2020, um total − 5,4 pontos percentuais; 95% CI, -9,9 a -0,8). A
de 5.948 pacientes foram avaliados para elegibilidade porcentagem cumulativa de pacientes que foram

4 n inglês j med nejm.org

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Hidrocortisona na Pneumonia Adquirida na Comunidade

5.948 pacientes internados em UTI com

pneumonia adquirida na comunidade
foram avaliados para elegibilidade

5148 foram excluídos

1200 Teve choque séptico
595 Teve suspeita de pneumonia por inalação 547
Não preencheu os critérios de gravidade
417 Teve diagnóstico de influenza
363 Recebeu corticosteroide para outros
doença
280 Recebeu antibioticoterapia por >7 dias
no momento da admissão hospitalar 276 A
equipe médica recusou inscrição 226 Teve
pneumonia diagnosticada >48 horas após
admissão
219 Não conseguiram cumprir os prazos de inclusão
212 Receberam ordens de não intubar
177 Teve pneumonia pós-obstrutiva ou cística
fibrose
123 Recusaram-se a participar 101
Estavam sob proteção legal
104 Foram incluídos em outro estudo de intervenção
53 Teve mielossupressão
43 Recebeu glicocorticóides de longa duração 29 Não
estava filiado a um sistema de Previdência Social 22
Submeteu-se a ventilação invasiva ≤14 dias
antes da internação atual
22 Teve tuberculose ativa ou infecção fúngica 19
Teve hepatite viral ou infecção por herpesvírus 18
Não teve condensação radiológica ou de TC 10
Estava grávida ou amamentando
7 Teve motivos logísticos 5 Tinha
<18 anos de idade 1 Faleceu
antes da randomização 79 Não
forneceu o motivo

800 foram randomizados

401 Foram designados para receber hidrocortisona 399 foram designados para receber placebo
400 Hidrocortisona recebida 397 Placebo recebido
1 Morreu antes de receber hidrocortisona 2 Foram eventualmente considerados sob a lei
proteção e não recebeu tratamento

2 Retirou o consentimento

400 foram incluídos na análise primária 395 foram incluídos na análise primária

Figura 1.Triagem, randomização e resultados.

A randomização foi estratificada de acordo com o centro do estudo e recebimento ou não de ventilação mecânica no início do estudo. CT denota
tomografia computadorizada e unidade de terapia intensiva de UTI.

alta da UTI no dia 28 é mostrada na Figura 2.
Entre 442 pacientes que não receberam nenhuma
ventilação mecânica no início do estudo, a
intubação endotraqueal foi realizada em 18,0%
no grupo hidrocortisona e em 29,5% no grupo
grupo placebo (taxa de risco, 0,59; 95% CI, 0,40 a
0,86) (Fig. 3A). Entre 618 pacientes que receberam
ventilação não invasiva no início do estudo, a
incidência cumulativa de ventilação mecânica
invasiva antes do dia 28 foi de 19,5% no hidro-

n inglês j med nejm.org 5

O novo jornal inglês de medicina
Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Onovo inglês e diáriodemedicamento

Tabela 1.Características dos pacientes na linha de base.*

Hidrocortisona Placebo
Característica (N= 400) (N= 395)

Idade mediana (IQR) - anos 67 (58–77) 67 (58–78)

Sexo - não. (%)

Macho 281 (70,2) 271 (68,6)

Fêmea 119 (29,8) 124 (31,4)
Condição coexistente - não. (%)
DPOC 86 (21,5) 105 (26,6)
Asma 22 (5,5) 17 (4.3)
Diabetes 95 (23,8) 86 (21,8)
imunossupressão 24 (6,0) 27 (6,8)
Tipo de suporte respiratório — não. (%)

Ventilação mecânica 178 (44,5) 175 (44,3)

Invasivo 92 (23,0) 85 (21,5)
não invasivo 86 (21,5) 90 (22,8)
Cânula nasal de alto fluxo 169 (42,2) 162 (41,0)
Máscara sem reinalação 53 (13.2) 58 (14,7)
Índice Mediano de Gravidade Pulmonar (IQR)† 127 (102–153) 130 (103–150)
Distribuição — nº/nº total (%)
Classe I 5/396 (1.3) 4/392 (1,0)
Classe II 15/396 (3,8) 15/392 (3,8)
Classe III 45/396 (11.4) 47/392 (12,0)
Classe IV 150/396 (37,9) 133/392 (33,9)
Classe V 181/396 (45,7) 193/392 (49,2)
Pontuação mediana do SAPS II (IQR)‡ 37 (30–45) 38 (31–47)
Pontuação SOFA mediana (IQR)§ 4 (3-6) 4 (3-6)
Tratamento com vasopressores — não. (%) 41 (10.2) 51 (12,9)
dados de laboratório

proteína C-reativa

Mediana (IQR) - mg/dl 26,3 (11,7–35,6) 23,8 (11,7–35,0)

Valor de >15 mg/dl — nº/nº total (%) 208/298 (69,8) 215/312 (68,9)
Procalcitonina mediana (IQR) - ng/ml 3,2 (0,5–16,4) 4,1 (0,6–16,0)
Cortisol mediano (IQR) — nmol/litro 302 (24–785) 307 (25–697)
Momento do tratamento

Intervalo mediano da admissão hospitalar até a admissão na UTI (IQR) 5,5 (2,8–10,9) 5,2 (2,4–10,9)
- hora

Intervalo médio desde a admissão na UTI até o início do agente experimental (IQR) 15,3 (7,0–20,5) 14,6 (5,9–20,5)
- hora

*DPOC denota doença pulmonar obstrutiva crônica e intervalo interquartil IQR.

† O Pneumonia Severity Index classifica pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em cinco grupos de acordo com
gravidade crescente, com uma pontuação de mais de 130 definindo o grupo V, que está associado à maior mortalidade. ‡ O
Simplified Acute Physiology Score, versão II (SAPS II), foi calculado durante as primeiras 24 horas após a admissão
para a unidade de terapia intensiva (UTI). É uma pontuação geral de gravidade que varia de 0 a 163, com pontuações mais altas indicando
maior gravidade da doença.
§ A Avaliação Sequencial de Falha de Órgãos (SOFA) avalia as funções de seis sistemas fisiológicos principais, com cada
avaliados de 0 (sem falha) a 4 (falha mais grave).

6 n inglês j med nejm.org

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Hidrocortisona na Pneumonia Adquirida na Comunidade

Mesa 2.Resultados Primários e Secundários.*

Efeito do tratamento
Resultado Hidrocortisona Placebo (IC 95%) Valor P

Resultado primário

Óbito no dia 28 — nº/nº total. (%) 25/400 (6,2) 47/395 (11,9) Diferença, -5,6 0,006

CI de 95% - pontos percentuais 3,9 a 8,6 8,7 a 15,1 − 9,6 a −1,7

Resultados secundários†

Óbito no dia 90 — nº/nº total 36/388 (9,3) 57/389 (14,7) Diferença, -5,4

CI de 95% - pontos percentuais 6.4 a 12.2 11.1 a 18.2 − 9,9 a −0,8

Pacientes que não receberam nenhuma ventilação mecânica no início do estudo

— nº/nº total (%)
Incidência cumulativa de intubação endotraqueal no dia 28 40/222 (18,0) 65/220 (29,5) FC, 0,59
(0,40 a 0,86)
Incidência cumulativa de ventilação não invasiva no dia 28 15/222 (6,8) 24/220 (10,9) FC, 0,60
(0,32 a 1,15)
Incidência cumulativa de intubação endotraqueal no dia 28 em 60/308 (19,5) 86/310 (27,7) FC, 0,69
pacientes que não receberam intubação endotraqueal no início do (0,50 a 0,94)
estudo — n.º/n.º total (%)

Incidência cumulativa de início de vasopressores no dia 28 55/359 (15.3) 86/344 (25,0) FC, 0,59
em pacientes que não receberam vasopressor no início do estudo (0,43 a 0,82)
— nº/nº total (%)
Resultados de segurança‡

Incidência cumulativa de infecção adquirida no hospital no dia 28 39/400 (9,8) 44/395 (11.1) FC, 0,87 0,54
— nº/nº total (%)§ (0,57 a 1,34)
Pneumonia associada à ventilação mecânica 32/152 (21,0) 38/171 (22.2)

Infecção da corrente sanguínea 5/400 (1,2) 9/395 (2.3)

Incidência cumulativa de sangramento gastrointestinal no dia 28 9/400 (2.2) 13/395 (3.3) FC, 0,68 0,38
(0,29 a 1,59)
Dose diária mediana de insulina no dia 7 em pacientes recebendo 35,5 20,5 Diferença mediana, 8,7 > 0,001
terapia com insulina (IQR) — UI/dia¶ (15,0 a 57,5) (9,4 a 48,5) (4,0 a 13,8)
Alteração mediana de peso desde a linha de base até o dia 7 (IQR) — kg‖ 2.0 1,0 Diferença mediana, 1,0 0,18
(-0,5 a 5,0) (-3,0 a 6,0) (0 a 2,0)

* HR denota taxa de risco.

† Para desfechos secundários, as larguras dos intervalos de confiança não foram ajustadas para multiplicidade e não podem ser usadas no lugar de hi-
teste de hipótese. Outros desfechos secundários são relatados na Tabela S5. ‡ Os
resultados de segurança são detalhados na Tabela S6.
§ Alguns pacientes tiveram pneumonia associada ao ventilador e infecção da corrente sanguínea. Outras infecções não foram detalhadas se envolvessem
menos de 5 pacientes.
¶Insulina foi administrada a 231 pacientes no grupo hidrocortisona e a 177 pacientes no grupo placebo.
Os dados sobre alteração de peso estavam disponíveis para 168 pacientes no grupo de hidrocortisona e 193 pacientes no grupo de placebo.

grupo cortisona e 27,7% no grupo placebo (taxa
de risco, 0,69; 95% CI, 0,50 a 0,94) (Fig. 3B). Entre
os 703 pacientes que não receberam
vasopressores no início do estudo, a incidência
cumulativa de iniciação de vasopressores foi de
15,3% no grupo hidrocortisona e 25,0% no grupo
placebo (taxa de risco, 0,59; 95% CI, 0,43 a 0,82)
(Fig. 3C ).
Mudanças no Pao:Fiorazão
2 2
e o SOFA
pontuação são mostrados nas Figuras S3 e S4,
respectivamente. Os dias livres de ventilador e vasopressor
até o dia 28, o tempo de internação na UTI e os escores do
SF-36 são mostrados na Tabela S5.
Eventos adversos
Durante os primeiros 28 dias após a randomização,
ocorreram 169 eventos adversos graves em 151 de 795
pacientes (19,0%): 70 no grupo de hidrocortisona

n inglês j med nejm.org 7

O novo jornal inglês de medicina
Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Onovo inglês e diáriodemedicamento

glicocorticóides em pacientes com pneumonia adquirida

100 Hidrocortisona na comunidade grave que foram admitidos
90 internado na UTI. Em um julgamento envolvendo 120 criticamente
80
Placebo pacientes doentes com pneumonia adquirida na
Porcentagem de pacientes

70
comunidade e um nível de proteína C-reativa de mais de
60
15 mg por decilitro, o tratamento com
Alta da UTI

50
metilprednisolona reduziu um resultado composto de
40
Taxa de risco, 1,33 (95% CI, 1,16–1,52) falha do tratamento, mas não alterou a mortalidade
30
hospitalar.12Os resultados de um estudo publicado
20
10 recentemente não mostraram nenhum benefício da
0 metilprednisolona em 584 pacientes internados na UTI
0 7 14 21 28 por pneumonia adquirida na comunidade, com
Dias desde a randomização mortalidade no dia 60 de 16% em comparação com 18%
Nº em risco no grupo placebo.25
Hidrocortisona 400 160 67 31 17 Vários fatores podem explicar essas discrepâncias.
Placebo 395 198 85 48 27
Primeiro, as propriedades farmacodinâmicas dos
Figura 2.Alta da UTI no dia 28. glicocorticóides podem diferir, incluindo o equilíbrio
É mostrada a porcentagem cumulativa de pacientes que receberam alta da UTI no entre os efeitos dos mineralocorticóides e dos
dia 28 (um resultado secundário no estudo). O tempo de internação na UTI foi glicocorticóides. Em um pequeno estudo anterior que
comparado no modelo de risco competitivo, sendo a morte considerada um sugeria uma diminuição na mortalidade,7os pacientes
evento competitivo. Para resultados secundários, as larguras dos intervalos de
também receberam hidrocortisona. Em segundo lugar,
confiança não foram ajustadas para multiplicidade e não podem ser usadas no
excluímos pacientes com choque séptico no início do
lugar do teste de hipóteses.
estudo porque os processos fisiopatológicos e o papel
dos glicocorticóides podem diferir.26,27Em terceiro lugar,
o tempo mediano muito curto entre a admissão na UTI e
grupo e 99 no grupo placebo (Tabela S6). Infecções a primeira administração de hidrocortisona ou placebo
adquiridas na UTI ocorreram em 9,8% dos pacientes em nosso estudo (<15 horas) pode ter promovido um
no grupo hidrocortisona e em 11,1% no grupo efeito precoce. Em quarto lugar, nossa população de
placebo (taxa de risco, 0,87; IC 95%, 0,57 a 1,34) (Fig. estudo incluiu uma proporção maior de mulheres
S6). A ocorrência de sangramento gastrointestinal foi (30,6%) do que outro estudo em que o tratamento com
rara nos dois grupos (Fig. S7). No dia 7, os pacientes glicocorticóides não alterou a mortalidade,25e diferenças
que receberam terapia com insulina durante a potenciais na resposta aos glicocorticóides de acordo
primeira semana do estudo receberam uma com o sexo foram sugeridas.28
mediana de 35,5 UI (intervalo interquartil, 15,0 a
57,5) por dia no grupo hidrocortisona e 20,5 UI A hidrocortisona não foi associada a um aumento
(intervalo interquartil, 9,4 a 48,5) por dia. dia no de infecções hospitalares ou sangramento
grupo placebo. gastrointestinal. No entanto, os pacientes do grupo
hidrocortisona receberam doses mais altas de
insulina durante os primeiros 7 dias de tratamento.
Discussão
Um aumento da incidência de hiperglicemia, que é
Neste grande estudo multicêntrico, a terapia precoce consistente com os efeitos farmacodinâmicos dos
com hidrocortisona reduziu a taxa de mortalidade no glicocorticóides, foi relatado em estudos9,11
28º dia entre os pacientes internados na UTI por e em metanálises.15,29,30Esses aumentos são
pneumonia grave adquirida na comunidade. Os geralmente transitórios,11que não verificamos no
resultados pareciam ser consistentes em subgrupos julgamento.
importantes. Nossos dados não indicam nenhum Nosso estudo tem várias limitações. Primeiro, a
problema de segurança específico, incluindo mortalidade observada de 11,9% no grupo controle foi
nenhuma diferença entre grupos na ocorrência de menor do que o previsto (27%), o que pode indicar uma
infecções hospitalares. gravidade da doença menor do que o esperado. No
Poucos grandes estudos multicêntricos avaliaram entanto, a inscrição de uma população de alto risco

8 n inglês j med nejm.org

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Hidrocortisona na Pneumonia Adquirida na Comunidade

Figura 3.Intubação e início da terapia vasopressora. A Intubação em pacientes que não receberam nenhuma ventilação mecânica na
linha de base
Vários resultados secundários focaram na incidência de intubação
e no início da terapia vasopressora de acordo com o tratamento 100
que os pacientes estavam recebendo no início do estudo. O Painel 90
A mostra a incidência cumulativa de intubação entre os 442 80

Incidência cumulativa (%)

pacientes que não foram submetidos a nenhum tipo de ventilação 70 Taxa de risco, 0,59 (95% CI, 0,40–0,86)
mecânica no início do estudo. O Painel B mostra a incidência 60
cumulativa de intubação entre os 618 pacientes que não foram
50
intubados no início do estudo. O Painel C mostra a incidência
40 Placebo
cumulativa do início da terapia vasopressora entre os 703
30
pacientes que não estavam recebendo um vasopressor no início
do estudo. 20
10 Hidrocortisona
0
0 7 14 21 28
Essa indicação é sugerida pela porcentagem de Dias desde a randomização
pacientes submetidos à ventilação mecânica, pela Nº em risco
Placebo 220 45 8 2 1
distribuição da pontuação no Pneumonia Severity Hidrocortisona 222 49 6 1 0
Index e na Pao:Fioproporção
2 2
na linha de base. No
entanto, excluímos pacientes com choque séptico no BIntubação em pacientes que não foram intubados na linha de base

momento da inscrição. Em segundo lugar, uma 100

investigação microbiológica padronizada não foi 90
80

Incidência cumulativa (%)

obrigatória e nenhum patógeno foi isolado em 357
70 Taxa de risco, 0,69 (95% CI, 0,50–0,94)
de 795 pacientes (44,9%). Mesmo em estudos com
60
avaliações microbiológicas exaustivas, nenhum
50
patógeno é detectado em até 62% dos pacientes
40
com pneumonia adquirida na comunidade.31Em Placebo
30
terceiro lugar, incluímos uma pequena porcentagem
20
de pacientes imunocomprometidos e os resultados 10 Hidrocortisona
devem ser aplicados com cautela nessa população. 0
Em quarto lugar, não avaliamos a reversibilidade da 0 7 14 21 28
hiperglicemia induzida por glicocorticóides. Da Dias desde a randomização

mesma forma, não avaliamos especificamente os Nº em risco

potenciais efeitos colaterais neuropsicológicos e Placebo 310 66 11 3 1

Hidrocortisona 308 60 9 1 0
neuromusculares dos glicocorticóides. Quinto, a
administração de hidrocortisona por infusão CUso Secundário de Vasopressores
contínua e com doses reduzidas em comparação 100
com outros esquemas potenciais não é suportada 90
por um alto nível de evidência. 80
Incidência cumulativa (%)

Taxa de risco, 0,59 (95% CI, 0,43–0,82)

Descobrimos que o tratamento precoce com 70
hidrocortisona reduziu a mortalidade em 28 dias 60
entre os pacientes internados na UTI com 50

pneumonia grave adquirida na comunidade. 40

Placebo
30
Apoiado pelo Ministério da Saúde francês (Programme 20
Hospitalier de Recherche Clinique 2014).
10
Os formulários de divulgação fornecidos pelos autores estão disponíveis com o Hidrocortisona
texto completo deste artigo em NEJM.org.
0
0 7 14 21 28
Uma declaração de compartilhamento de dados fornecida pelos autores está
disponível com o texto completo deste artigo em NEJM.org. Dias desde a randomização
Agradecemos aos pacientes que participaram do estudo e
Nº em risco
suas famílias e aos membros do conselho de dados e Placebo 344 102 30 13 6
monitoramento de segurança - Drs. Jean Chastre, Béatrice Hidrocortisona 359 95 26 8 3
Guyomarch e Sylvain Marchand-Adam — por seu
comprometimento e receptividade.

n inglês j med nejm.org 9

O novo jornal inglês de medicina
Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Onovo inglês e diáriodemedicamento

Apêndice
Os nomes completos e títulos acadêmicos dos autores são os seguintes: Pierre-François Dequin, MD, Ph.D., Ferhat Meziani, MD,
Ph.D., Jean-Pierre Quenot, MD, Ph.D., Toufik Kamel, MD , Jean-Damien Ricard, MD, Ph.D., Julio Badie, MD, Jean Reignier, MD, Ph.D.,
Nicholas Heming, MD, Ph.D., Gaëtan Plantefève, MD, Bertrand Souweine, MD, Ph. D., Guillaume Voiriot, MD, Ph.D., Gwenhaël Colin,
MD, Jean-Pierre Frat, MD, Ph.D., Jean-Paul Mira, MD, Ph.D., Nicolas Barbarot, MD, Bruno François, MD, Guillaume Louis, MD,
Sébastien Gibot, MD, Ph.D., Christophe Guitton, MD, Ph.D., Christophe Giacardi, MD, Sami Hraiech, MD, Ph.D., Sylvie Vimeux, MD,
Erwan L' Her, MD, Ph.D., Henri Faure, MD, Jean-Etienne Herbrecht, MD, Camille Bouisse, MD, Aurélie Joret, MD, Nicolas Terzi, MD,
Ph.D., Arnaud Gacouin, MD, Charlotte Quentin, MD, Mercé Jourdain, MD, Ph.D., Marie Leclerc, M.Sc., Carine Coffre, M.Sc., Hélène
Bourgoin, Pharm.D., Céline Lengellé, Pharm.D., Caroline Caille-Fénérol, M. Sc., Bruno Giraudeau, Ph.D., e Amélie Le Gouge, M.Sc.

As afiliações dos autores são as seguintes: Université de Tours, INSERM, Centre for the Study of Respiratory Diseases Unité 1100,
Médecine Intensive–Réanimation e INSERM Centre d'Investigation Clinique 1415, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) (P.-FD),
Délegation à la Recherche Clinique et à l'Innovation, CHU (ML, CC), Pharmacie à Usage Interne, CHU (HB), Centre Régional de
Pharmacovigilance et d'Information sur le Médicament, Service de Pharmacosurveillance, CHU (CL), Université de Tours, Université
de Nantes, INSERM SPHERE Unité 1246 (BG), e INSERM Centre d'Investigation Clinique 1415, CHU (BG, ALG), Tours, INSERM, Unité
Mixte de Recherche 1260, Regenerative Nanomedicine, Université de Strasbourg, Faculté de Medicina e Medicina Intensiva-
Reanimação Nouvel Hôpital Civil (FM), Medicina Intensiva Réanimation,Hôpital de Hautepierre (J.-EH), Hôpitaux Universitaires de
Strasbourg, Strasbourg, Lipness Team, INSERM Lipids, Nutrition, Cancer-Unité Mixte de Recherche 1231 e LabEx LipSTIC, INSERM
Centre d'Investigation Clinique 1432, Clinical Epidemiology, Université de Bourgogne e Médecine Intensive Réanimation, CHU (J.-PQ),
Dijon, Médecine Intensive Réanimation, Hôpital de la Source, Orléans (TK), INSERM Infection, Antimicrobials, Modeling, and Evolution
(IAME) Unité 1137, Université Paris Cité ( J.-DR), Sorbonne Université, Centre de Recherche Saint-Antoine Unité Mixte de Recherche
938 INSERM, Médecine Intensive Réanimation, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (AP-HP), Hôpital Tenon (GV) e Université Paris
Cité, Paris , Reanimação Intensiva de Medicina, AP-HP, Hôpital Cochin (J.-PM), Reanimação Intensiva de Medicina, DMU
ESPRIT,Colombes (J.-DR), Réanimation Polyvalente, Hôpital Nord Franche-Comté, Trévenans (JB), Université de Nantes et Médecine
Intensive-Réanimation, Hôtel-Dieu, Nantes (JR), Fédération Hospitalo Universitaire (FHU) SEPSIS, INSERM Unité 1173, Faculté de
Médecine Simone Veil, Université Versailles Saint Quentin, Université de Paris Saclay, and Médecine Intensive-Réanimation, AP-HP,
Hôpital Raymond Poincaré (NH), Garches, Réanimation Polyvalente, CH Victor Dupouy, Argenteuil (GP), Université Clermont Auvergne
Unité Mixte de Recherche, French National Centre for Scientific Research (CNRS) 6023, Laboratoire Microorganismes: Génome
Environnement and Médecine Intensive Réanimation, CHU Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand (BS), Médecine Intensive
Réanimation, Centre Hospitalier Départemental de Vendée, La Roche-Sur-Yon (GC),INSERM Centre d'Investigation Clinique 1402,
Investigations of Sleep, Acute Lung Injury, and Ventilation, Université de Poitiers, Faculté de Médecine et de Pharmacie de Poitiers, e
Médecine Intensive Réanimation, CHU (J.-PF), Poitiers, Réanimation, Centre Hospitalier, Saint Brieuc (NB), Unité Mixte de Recherche
1092, Université, Limoges e INSERM Centre d'Investigation Clinique 1435 e Réanimation Polyvalente, CHU (BF), Limoges, Réanimation
Polyvalente, Hôpital de Mercy, Centre Hospitalier Régional (CHR) Metz-Thionville, Metz (GL), Université de Lorraine, and Médecine
Intensive Réanimation, Hôpital Central, CHU, Nancy (SG), Réanimation Médico-Chirurgicale, Hôpital, Le Mans (C. Guitton),
Réanimation Polyvalente, Hôpital d'Instruction des Armées Clermont Tonnerre (C. Giacardi),Laboratoire de Traitement de
l'Information Médicale INSERM Mixte de Recherche Unité 1101, Université de Bretagne Occidentale (EL), e Medicina Intensiva
Réanimation, CHU de la Cavale Blanche (EL), Brest, Aix-Marseille Université, Health Service Research and Quality of Life Center,
Departamento de Informação Médica, Assistance Publique–Hopitaux de Marseille (AP-HM), Marseille, e Médecine Intensive–
Réanimation, AP-HM, Hôpital Nord, Marseille (SH), Réanimation, Centre Hospitalier, Montauban (SV) , Reanimação Intensiva de
Medicina, Centro Hospitalar Intercomunal Robert Ballanger, Aulnay-Sous-Bois (HF), Reanimação, Centro Hospitalar, Bourg-en-Bresse
(CB), Reanimação Intensiva de Medicina, CHU, Caen (AJ), INSERM Unité 1042, HP -2, Université Grenoble-Alpes, e Medicina Intensiva
Réanimation, CHU Grenoble Alpes, Grenoble (NT),Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, Hôpital Pontchaillou, Rennes (AG),
Réanimation, Centre Hospitalier, Saint-Malo (CQ), INSERM Unité 1190, Université de Lille, and the Département de Réanimation,
Hôpital Roger Salengro, CHU, Lille (MJ) , e INSERM Centre d'Investigation Clinique 1435, CHU, Limoges (CC-F.) — todos na França.

Referências
1.Colaboradores do GBD 2019 LRI. Diferenças
entre sexo e idade na carga global de
infecções respiratórias inferiores e fatores de
risco, 1990-2019: resultados do Estudo Global
de Carga de Doenças de 2019. Lancet Infect
Dis 2022;22:1626-47.
2.Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al.
Adulto hospitalizado com pneumonia nos
Estados Unidos: incidência, epidemiologia
e mortalidade. Clin Infect Dis 2017;
65:1806-12.
3.Heron M. Mortes: principais causas para
2019. Natl Vital Stat Rep 2021;70:1-114.
4.Musher DM, Thorner AR. Pneumonia
adquirida na comunidade. N Engl J Med 2014;
371:1619-28.
5.Ewig S, Birkner N, Strauss R, et al. Novas
Perspectivas sobre a Adquirida na Comunidade
pneumonia em 388.406 pacientes: resultados
de um programa nacional obrigatório de
medição de desempenho em qualidade de
saúde. Thorax 2009;64:1062-9.
6.Cilloniz C, Ferrer M, Liapikou A, et al.
Síndrome do desconforto respiratório agudo
em pacientes sob ventilação mecânica com
pneumonia adquirida na comunidade. Eur
Respir J 2018;51:1702215.
7.Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al.
Infusão de hidrocortisona para pneumonia
grave adquirida na comunidade: um estudo
preliminar randomizado. Am J Respir Crit Care
Med 2005;171:242-8.
8.Snijders D, Daniels JMA, de Graaff CS, van
der Werf TS, Boersma WG. Eficácia dos
corticosteróides na pneumonia adquirida na
comunidade: um estudo duplo randomizado
ensaio clínico cego. Am J Respir Crit
Care Med 2010;181:975-82.
9.Meijvis SCA, Hardeman H, Remmelts HHF, et
al. Dexametasona e tempo de internação em
pacientes com pneumonia adquirida na
comunidade: um estudo randomizado, duplo-
cego, controlado por placebo. Lancet
2011;377:2023-30.
10.Fernández-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal
C, et al. Efeito dos corticosteróides no curso
clínico da pneumonia adquirida na
comunidade: um estudo controlado
randomizado. Crit Care 2011;15(2):R96.
11.Blum CA, Nigro N, Briel M, et al. Terapia
adjuvante com prednisona para pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade: um estudo
multicêntrico, duplo-cego, randomizado e
controlado por placebo. Lancet 2015;385:1511-8.

10 n inglês j med nejm.org

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Hidrocortisona na Pneumonia Adquirida na Comunidade
12.Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Efeito dos
corticosteróides na falha do tratamento em
pacientes hospitalizados com pneumonia
adquirida na comunidade grave e alta
resposta inflamatória: um ensaio clínico
randomizado. JAMA 2015;313:677-86.
13.Wittermans E, Vestjens SMT, Spoorenberg
SMC, et al. Tratamento adjuvante com
dexametasona oral em pacientes não
internados na UTI com pneumonia adquirida
na comunidade: um ensaio clínico
randomizado. Eur Respir J 2021;58:2002535.
14.Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders
D, e outros. Corticosteróides em pacientes
hospitalizados com pneumonia adquirida na
comunidade: revisão sistemática e metanálise de
dados de pacientes individuais. Clin Infect Dis
2018;66:346-54.
15.Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E,
Leibovici L, Paul M. Corticosteróides para
pneumonia. Cochrane Database Syst Rev
2017;12(12):CD007720.
16.Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Uma regra
de previsão para identificar pacientes de baixo
risco com pneumonia adquirida na comunidade.
N Engl J Med 1997;336:243-50.
17.Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. Grupo
de Trabalho sobre Problemas Relacionados à
Sepse da Sociedade Europeia de Medicina
Intensiva. A pontuação SOFA (Sepsis-related
Organ Failure Assessment) para descrever
disfunção/falha de órgão. Intensive Care Med
1996;22:707-10.
18.Ware JE Jr, Sherbourne CD. o MOS
Baixado de nejm.org por FABYAN BELTRAO em 25 de março de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
Pesquisa de saúde resumida de 36 itens
(SF-36). I. Estrutura conceitual e seleção de
itens. Med Care 1992;30:473-83.
19.Wunderink RG, Laterre PF, François
B, e outros. Inibidor da via do fator tecidual
recombinante na pneumonia grave adquirida
na comunidade: um estudo randomizado. Am
J Respir Crit Care Med 2011;183:1561-8.
20.Cavallazzi R, Furmanek S, Arnold FW, et
al. O fardo da pneumonia adquirida na
comunidade que requer internação em
UTI nos Estados Unidos. Baú
2020;158:1008-16.
21.Peto R, Pike MC, Armitage R, et al. Desenho
e análise de ensaios clínicos randomizados
que requerem observação prolongada de
cada paciente. Br J Cancer 1976;34:585-612.
22.Dequin PF, Le Gouge A, Tavernier E,
Giraudeau B, Zohar S. Incorporando um
ensaio clínico sequencial de grupo COVID-19
em um ensaio em andamento: lições de uma
experiência incomum. Stat Biopharm Res
2020;12:478-82.
23.Dequin PF, Heming N, Meziani F, et al.
Efeito da hidrocortisona na mortalidade
em 21 dias ou suporte respiratório em
pacientes críticos com COVID-19: um
ensaio clínico randomizado. JAMA
2020;324: 1298-306.
24.Fine JP, Gray RJ. Um modelo de riscos
proporcionais para a subdistribuição de um
risco competitivo. JASA 1999;94:496-509.
25.Meduri GU, Shih MC, Bridges L, et al.
n inglês j med nejm.org
O novo jornal inglês de medicina
Tratamento com baixa dose de metilprednisolona
em pacientes gravemente enfermos com
pneumonia grave adquirida na comunidade.
Intensive Care Med 2022;48:1009-23.
26.Annane D, Renault A, Brun-Buisson
C, e outros. Hidrocortisona mais
fludrocortisona para adultos com choque
séptico. N Engl J Med 2018;378:809-18.
27.Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, et al.
Terapia adjuvante com glicocorticóides em
pacientes com choque séptico. N Engl J Med
2018;378:797-808.
28.Thompson K, Venkatesh B, Hammond N,
Taylor C, Finfer S; ADRENAL Investigadores,
Comitê Diretivo de análise desagregada por
sexo. Diferenças entre os sexos em resposta
ao tratamento adjunto com corticosteroides
para pacientes com choque séptico. Intensive
Care Med 2021;47:246-8.
29.Nie W, Zhang Y, Cheng J, Xiu Q.
Corticosteróides no tratamento da pneumonia
adquirida na comunidade em adultos: uma meta-
análise. PLoS One 2012;7(10):e47926.
30.Siemieniuk RAC, Meade MO, Alonso-
Coello P, et al. Corticoterapia para
pacientes hospitalizados com pneumonia
adquirida na comunidade: uma revisão
sistemática e meta-análise. Ann Intern
Med 2015; 163:519-28.
31.Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al.
Pneumonia adquirida na comunidade que
requer hospitalização entre adultos nos EUA.
N Engl J Med 2015;373:415-27.
Copyright © 2023 Sociedade Médica de Massachusetts.
11