SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL

SERVIÇO DE PEDIATRIA
HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS)/SES/DF

INTERPRETAÇÃO DO
HEMOGRAMA

MELINA SWAIN BRAWERMAN

www.paulomargotto.com.br 19/3/2009
 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

HEMOGRAMA COMPLETO
– Exame simples e baixo custo
– Auxilia no diagnóstico de patologias
• hematológicas e sistêmicas

eritrócitos

Componentes
plaquetas linfócitos
celulares

leucócitos monócitos eosinófilos

granulócitos neutrófilos

basófilos
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ERITROGRAMA
• Contagem de hemácias
• Concentração de hemoglobina (Hb)
• Hematócrito ou volume globular (Ht)
• Hemoglobina corpuscular média (HCM)
• Volume corpuscular médio (VCM)
• Concentração de hemoglobina corpuscular média
(CHCM)
• Coeficiente de variação de volume do glóbulo
vermelho ao redor da média (RDW)
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• Anemia
– Redução do número de eritrócitos ou da concentração de
hemoglobina no sangue (2 desvios padrão abaixo da média)
Tabela 1. valores da média e do limite inferior da normalidade para HB, Ht, VCM de acordo com idade e sexo

hemoglobina (g/dl) hematocrito (%) VCM(µ3)

média limite média limite média limite
idade
0,5 -1,9a 12,5 11 37 33 77 70
2 - 4a 12,5 11 38 34 79 73
5 -7a 13 11,5 39 35 81 75
8 -11a 13,5 12 40 36 83 76
12 -14a
F 13,5 12 41 36 85 78
M 14 12,5 43 37 84 77
15 -17a
F 14 12 41 36 87 79
M 15 13 46 38 86 78
18 -49a
F 14 12 42 37 90 80
M 16 14 47 40 90 80
Adaptado de Oski et al., 1998
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VCM
• Classifica anemia quanto volume da célula
– Microcítica
– Normocítica
– Macrocítica
• Influenciado pelo número de reticulócitos
circulantes.
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• Reticulócitos
– Células eritróides anucleadas mais jovens, com resíduos de RNA
citoplasmático (0,5 – 1,5%)
• Anemias microcíticas são causadas pela síntese ineficiente de
hemoglobina, resultando em hipocromia (diminuição do HCM)
• Síndrome de falência medular
– Diminuição da eritropoiese

• CHCM
– Detecção de desidratação celular
– Aumentado nas doenças que afetam membrana eritrocitária como
microesferocitose e anemia hemolítica auto imune
– Na doença falciforme ocorre desidratação celular aumentando o CHCM
• RDW
– Varia 11,5 – 14,5%,
– Medida de intensidade de anisocitose
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Tabela 2. Diagnóstico diferencial das anemias baseado no tamanho da célula eritróide.

Anemias normocíticas
anemias hemolíticas congênitas
anemias hemolíticas adquiridas
perda de sangue aguda
anemia da doença crônica ou da inflamação
insuficiência renal crônica
aplasia pura ou adquirida da série vermelha
aplasia de medula óssea congênita ou adquirida
infiltração tumoral da medula óssea
hiperesplenismo

Anemias microcíticas
deficiência de ferro
síndromes talassêmicas
anemia da doença crônica ou da inflamação
envenenamento por chumbo
anemia sideroblástica

Anemias macrocíticas
anemia megaloblástica
aplasia de medula óssea congênita ou adquirida
aplasia pura ou adquirida da série vermelha
medicamentos que interferem na eritopoiese
anemia diseritropoiética
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
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Policitemia
• Aumento da hemoglobina e hematócrito
• Primária
– Policitemia vera
• Secundária
– Tumores renais ou de fossa posterior, cardiopatias
cianóticas, altitudes.
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LEUCOGRAMA

• Número total de glóbulos brancos e sua contagem diferencial no sangue

periférico
– Interpretação criteriosa
– Baixa sensibilidade e especificidade
– Considerar contexto clinico
– Variação
• Idade, sexo, raça, temperatura, doenças subjacentes, uso de
medicamentos

• Recém- nascido até 1º mês de vida → predomínio de neutrófilos

• À partir do 1º mês ocorre inversão da relação, com predomínio de
linfócitos (60%) até 4 anos.
• Raça negra
– Redução 20% dos leucócitos totais.
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Tabela 3. valores de referência dos leucócitos em crianças.

L leucócitos totais neutrófilos linfócitos monócitos eosinófilos

Idade média variação média variação % média variação % média % média %

nasc. 18,1 9,0-30,0 11 6,0-26,0 61 5,5 2,0-11,0 31 1,1 6 0,4 2

12h 22,8 13,0-38,0 15,5 6,0-28,0 68 5,5 2,0-11,0 24 1,2 5 0,5 2

24h 18,9 9,4-34,0 11,5 5,0-21,0 61 5,8 2,0-11,5 31 1,1 6 0,5 2

1 sem. 12,2 5,0-21,0 5,5 1,5-10,0 45 5 2,0-17,0 41 1,1 9 0,5 4

2 sem. 11,4 5,0-20,0 4,5 1,0-9,5 40 5,5 2,0-17,0 48 1 9 0,4 3

1 mês 10,8 5,0-19,5 3,8 1,0-9,0 35 6 2,5-16,5 56 0,7 7 0,3 3

6 meses 11,9 6,0-17,5 3,8 1,0-8,5 32 7,3 4,0-13,5 61 0,6 5 0,3 3

1 ano 11,4 6,0-17,5 3,5 1,5-8,5 31 7 4,0-10,5 61 0,6 5 0,3 3

2 anos 10,6 6,0-17,0 3,5 1,5-8,5 33 6,3 3,0-9,5 59 0,5 5 0,3 3

4 anos 9,1 5,5-15,5 3,8 1,5-8,5 42 4,5 2,0-8,0 50 0,5 5 0,3 3

6 anos 8,5 5,0-14,5 4,3 1,5-8,0 51 3,5 1,5-7,0 42 0,4 5 0,2 3

8 anos 8,3 4,5-13,5 4,4 1,5-8,0 53 3,3 1,5-6,8 39 0,4 4 0,2 2

10 anos 8,1 4,5-13,5 4,4 1,8-8,0 54 3,1 1,5-6,5 38 0,4 4 0,2 2

16 anos 7,8 4,5-13,0 4,4 1,8-8,0 57 2,8 1,2-5,2 35 0,4 5 0,2 3

21 anos 7,4 4,5-11,0 4,4 1,8-7,7 59 2,5 1,0-4,8 34 0,3 4 0,2 3

Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
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Leucocitose
– Resposta da fase aguda de várias doenças
• Processos infecciosos e inflamatórios
• Leucemias

Leucopenia
– Associada a variedade de infecções, em geral virais.
– Resulta de maior consumo, menor produção ou menor sobrevida intravascular

Desvio à esquerda ou desvio maturativo

• Didaticamente o processo de maturação dos granulócitos posicionam as células mais jovens à esquerda.
– Presença de maior quantidade de bastonetes e/ou de células mais jovens da série granulocítica
(metamielócitos,mielocitos,promielócitos,mieloblastos)
– Resposta inicial da medula óssea frente ao processo infeccioso é de liberação de neutrófilos da
reserva
– Estímulo para aumento da produção ocorrerá simultaneamente resultando na resposta proliferativa
• Exemplo de leucocitose com desvio escalonado
• Leucometria: 20.000/mm³
• Bastonetes 10% - valor absoluto = 2.000/mm³
• Metamielocitos 6% - valor absoluto = 1.200/mm³
• Mielócitos 2% - valor absoluto = 400/mm³
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Leucometria
• Neutrófilo
– Função de quimiotaxia e fagocitose
– Representam a 1ª linha de defesa contra infecções bacterianas
– No sangue periférico ½ vida de 6 a 10 horas
– Movem-se no pool marginal da circulação

Tabela 4. Distribuição da série granulocítica

Medula óssea
Mieloblasto
Promielócito
Mielócito

Medula óssea – maturação

Metamielócito
Bastonete
Neutrófilo
Compartimento vascular
Neutrofilos circulantes
Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis
and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998
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Neutropenia
– Redução do número absoluto de neutrófilos
– Leve: 1.000 – 1.500 cel/µL
– Moderada: 500 – 1000cel/µL
– Grave: < 500cel/µL

Tabela 5. Causas de neutropenia na infância

Defeito intrínsico nas células mielóides ou progenitores
Neutropenia ciclica
Neutropenia congênita grave (Sd. Kostmann)
Síndrome de Schuachman
Digenesia reticular
Disqueratose congênita
Síndrome de Chédiak –Higashi
Anemia de Fanconi
Anemia aplástica
Síndrome mielodisplásica
Neutropenia familiar benigna

Neutropenia causada por fator extrínsico

Infecções
Medicamentos
Neutropenia neonatal isoimune
Neutropenia autoimune
Imunodeficiências
Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico
Sequestro reticulo endotelial
Infiltração da medula óssea
Falsa neutropenia ( pool marginal aumentado)
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
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Neutrofilia
– Aumento do número de neutrófilos no sangue periférico
• Por aumento na produção
• Mudança no movimento de permanência ou saída dos neutrófilos
na medula óssea
• Redução do pool marginal no sangue periférico

Reação leucemóide
– Número total de leucócitos > 50.000cel/µL
– Aumento do número de células mielóides, desvio até promielócito,
eventualmente mieloblasto
• Diferenciação com leucemia mielóide crônica
– Principais causas
• Infecções piogênicas ( S. aureus, Streptococcus pneumoniae)
• Tuberculose, brucelose, toxoplasmose
• Doenças inflamatórias agudas: glomerulonefrite aguda,
insuficiência hepatica,artrite reumatóide
• Acidose diabética, Síndrome de Down
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Tabela 6. Principais causas de neutrofilia.

Produção aumentada
Infecção crônica
Inflamação crônica
Tumores
Rebote após neutropenia
Doenças mieloproliferativas
Medicamentos (como lítio e ranitidina)
Neutrofilia crônica idiopática
Reações leucemóides
Mobilização do pool medular
Infecções agudas
Estresse
Corticoesteróides
Hipóxia
endotoxinas
Diminuição da saída da circulação para os tecidos
Corticoesteróides
Esplenectomia
Deficiência de adesão leucocitária
Redução do pool marginal
Estresse
Infecções
Exercício
epinefrina
Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007
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Eosinofilia
– Importante função na mediação de processos inflamatórios associados a alergia
• Defesa contra parasitas metazoarios helmínticos
• Certos distúrbios cutâneos alérgicos
• neoplasias

Tabela 7. Causas de eosinofilia.

Doenças alergicas
Asma, rinite, urticária, reação medicamentosa, alergia ao leite de vaca
Dermatites
Pênfigo, penfigóide, dermatite atópica
Parasitas e outros agentes infecciosos
Protozoarios, helmintos, toxocara canis, pneumocystis carinii, toxoplasmose, malária, escabiose, coccidiomicose, aspergilose, esquistossomose, clamídia, pneumonia
por citomegalovírus, doença da “arranhadura do gato”.
Tumores
Tumores do sistema nervoso central, linfoma de Hodgkin, linfoma não Hodgkin, doenças mieloproliferativas
Eosinofilia hereditária

Secundárias a outras doenças

Enterite regional, doença de crohn, retocolite ulcerativa, cardiopatias congênitas, hepatite crônica ativa, colagenoses, imunodeficiências primarias como síndrome de
Wiskott-Wldrich, trombocitopênia com ausência de rádio, purpura trombocitopênica imune, reticuloendoteliose familiar, doença de Addison, hipopituitarismo

Hipereosinofilia
Síndrome de Löffer, leucemia mielóide aguda eosinofílica, poliarterite nodosa, síndrome hipereosinofílica
Outros
Após radioterapia, diálise peritonial crônica, hemodiálise.

Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007

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Monócitos
– Participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos
– Regulação da função de outras células
– Processamento e apresentação de antígenos
– Reação inflamatória
– Destruição de microorganismos e células tumorais

Tabela 8. Desordens associadas à monocitose e monociotpenia.

MONOCITOSE

Desordem hematológica e linfomas

Pré-leucemia, leucemia mielóide aguda, linfomas(H e NH), neutropenia crônica

Colagenoses
Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatóide, miosites

Doenças granulomatosas
Colite ulcerativa, enterite regional, sarcoidose

Infecção
Endocardite bacteriana subaguda, tuberculose, sifilis, algumas infecções de protozoarios e rickettsia, febre de origem desconhecida

Doenças malignas
Frequentemente carcinomas

Miscelânea
Pós esplenectomia, envenenamento por

MONOCITOPENIA

Uso de glicocorticóide, endotoximia associada à infecções.

Adaptado de Dinauer MC, The Phagocyte System and Disorders of Granulopoiesis and Granulocyte Function, In Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 1998
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Basófilo
– Representam 0,5% do total de leucócitos
– Produzem diversos mediadores inflamatórios, entre eles a histamina
– Receptores de IgE na membrana citoplasmática

Tabela 9. Causas de basofilia.

Leucemia mielóide crônica
Leucemia basofílica

policitemia

Metaplasia mielóide

Doença de Hodgkin

Pós esplenectomia

varicela

mixedema

outras
Adaptado de Garanito MP, interpretação do hemograma na criança in Hematologia pediátrica, 2008
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Linfócitos
– 3 grupos de células
• Linfócitos T
• Linfócitos B
• Natural Killer

• Linfócitos T
• Ativados no timo
– Atuam na defesa celular através da secreção de citoquinas, outros produtos tóxicos ou indução
direta de morte celular programada
– Divididos em
• Linfócitos CD8+, T8 ou citotóxicos→ célula Killer
• Linfócitos CD4+, T4 ou auxiliares → T helper
• Linfócitos T supressores
• Linfócitos T reguladores

• Linfócitos B
– Responsáveis pela defesa humoral, através da produção de anticorpos (imunoglobulinas)
– Ativados transformam –se em plasmócitos e células de memória

• Natural Killer
– Participam da imunidade celular mediada
– Resposta rápida e não específica
– Efeito modulador na adaptação imunitária e hematopoiese.
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Linfocitose

• Infecções causadas por vírus

Tabela 10. Causas de linfocitose.

Infecções
Coqueluche, mononucleose, hepatite, citomegalovírus, toxoplasmose, cachumba, rubéola, varicela,
tuberculose crônica
Tireotoxicose

Doença de Addison

Doença de crohn, colite ulcerativa

Hipersensibilidade a drogas

Vasculites

Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.

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Tabela 11. Causas de linfopenia.

Tratamento com quimioterapia ou radioterapia

Corticoesteróides ( Síndrome de Cushing)

Alterações hereditárias de imunoglobulinas

Wiskott-Aldrich, imunodeficiência combinada, ataxia-teleangiectasia
Doença de Hodgkin

Infecções: AIDS

Lúpus eritematoso sistêmico (LES)

Adaptado de Wallach J, interpretação de exames de laboratório, 1999.

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Linfócitos atípicos
• Alteração da morfologia dos linfócitos com aumento de tamanho e
basofilia citoplasmática em decorrência a infecção viral e outros
estímulos imunológicos.
Tabela 12. Condições associadas à presença de linfócitos atípicos
Infecção: adenovírus, caxumba, citomegalovírus, dengue, febre hemorrágica, febre Q, hepatites A e B, herpes simples, herpes zoster, HIV 1
e 2, influenza, Listeria monocitogenes, Micoplasma pneumoniae, riquettsia, rubéola, sarampo, sífilis, toxoplasmose, tuberculose, varicela,
vírus Epstein Barr

Drogas e reações tóxicas: ácido para amino salicílico, arsenicais orgânicos, chumbo, diaminofenilsufona, fenotiazina,
hidantoína, trinitrotolueno
Imunizações
Radiação
Causas hormonais: deficiência de glicocorticóides, doença de Addison, estresse, pan-hipopituitarismo, tireotoxicose

Distúrbios auto-imunes: agamaglobulinemia, anemia hemolítica auto-imune, artrite reumatóide, hepatite crônica, Lúpus eritematoso
sistêmico, púrpura trombocitopênica

Doença de Hodgkin
Distúrbios idiopáticos: encefalite disseminada aguda, neuropatia carcinomatose, miastenia gravis, sarcoidose, Síndrome de Guillan-Barré

Rejeição de enxerto renal

 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

Plaquetas
• Menor componente celular
• Fragmentos citoplasmáticos sem núcleo
• Valor normal: 150.000 – 400.000/mm³
• Trombocitopenia
– valores inferiores a 150.000/mm³
• Trombocitose
– valores superiores a 600.000/mm³
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Tabela 13. Diagnóstico diferencial das trombocitoses.

Primária Secundária

Síndromes Mieloproliferativas Infecções agudas

Policitemia vera
Trombocitopenia essencial
Leucemia mielóide crônica
Anemia sideroblástica idiopática
Doenças inflamatórias

Síndrome de Kawasaki

Deficiência de vitamina E

Asplenia funcional ou cirúrgica

Pós-operatório

Medicamentos
Adrenalina
Corticosteróides
Alcalóides da vinca
Desordens imunes
Distúrbios do colágeno
Síndrome nefrótica
Doença enxerto-hospedeiro
Doenças hematológicas
Deficiência de ferro
Anemias hemolíticas crônicas

Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.

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Tabela 14. Principais causas de trombocitose na infância.

Destruição aumentada Produção diminuída

Imunológica Doenças hematológicas hereditárias

Púrpura trombocitopênica imune Síndrome de TAR
Induzida por drogas Anemia de Fanconi
Síndrome de Evans Síndrome de Bernard-Soulier
Trombocitopenia alo-imune (RN) Síndrome de Waskott-Aldrich
Anafilaxia Outras trombocitopenias congênitas
Após transplante
Não-imune Trissomia do 13, 18 ou 21
Anemia hemolítica microangiopática
Síndrome hemolítico-urêmica
Púrpura trombocitopênica trombótica
Cardiopatias congênitas cianóticas
Síndrome de Kasabath-Meritt
Insuficiência renal crônica
Hiperesplenismo ( aumento do pool esplênico)
Neonatal Distúrbios metabólicos
Fototerapia
Aloimunização Rhesus
Exsanguíneo-transfusão
Policitemia
Infecção
Anemia aplásica

Infiltração da medula óssea

Induzida por drogas ou radiação

Deficiência de vitamina B12 ou folato

Adaptado de Fonseca PBB, Interpretação do Hemograma, in Hematologia para o pediatra, 2007.
 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

Esfregaço

• Análise morfológica auxilia no diagnóstico de várias doenças

• Alterações quantificadas em:
– Leve
– Moderada
– Intensa

• Glóbulos vermelhos
– Hipocromia
– Policromasia
– Anisocitose
– Microcitose/macrocitose
– Poiquilocitose
– esferócitos, depranócitos, esquisócitos, espiculadas/acantócitos, ovalócitos,
piriformes, crenadas, estomatócitos
 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

Tabela 15. Patologias associadas a alterações de hemácias no esfregaço periférico

Tipo celular Patologias associadas

Esferócitos AHAI, esferocitose

Hemácias em alvo Deficiência de ferro, talassemias, hemoglobinopatias C, D, E,

pós esplenectomia, doenças hepáticas
Drepanócitos Anemia falciforme, traço falciforme

Esquizócitos CIVD, ,queimaduras, hemólise microangiopática

Acantócitos Insuficiência renal, pós esplenectomia, hepatopatias

Ovalócitos e piriformes Anemias ferroprivas, megaloblástica e talassemia

Crenadas Uremia, síndrome hemolítico-urêmica,

Eritroblastos Sinal de hemólise

Corpos de Howell-Jolly Hipofunção esplênica ou asplenia (visível em coloração

especial)
Pontilhado basofílico Talassemia, intoxicação

Corpos de Henz Deficiência de GGPD

Rouleaux Processos inflamatórios, AHAI,

 INTERPRETAÇÃO DO HEMOGRAMA

Tabela 16. Patologias associadas a alterações dos leucócitos no esfregaço periférico

Tipo celular Patologias associadas

Granulações tóxicas Processos infecciosos, toxemias, gravidez, uso de G-CSF

Corpos de Döhle Infecções bacterianas, queimaduras, mielodisplasia,

plaquetopenia familiar associada a mutação do gene MYH9
Corpos de Alder-Reilly mucopolissacaridose

Grânulos azurófilos gigantes nos linfócitos e neutrófilos Síndrome de Chediak-Higashi

Tabela 17. Patologias associadas a alterações das plaquetas no esfregaço periférico

Avaliação quanto ao tamanho

Macroplaquetas
Aumento de estímulo medular por destruição periférica
Algumas trombocitopenias hereditárias
Síndrome de Bernard Soulier
Microplaquetas
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Trombocitopenia ligada ao X
Interpretação do leucograma no
recém-nascido: valores normais
para neutrófilos, linfócitos,
monócitos e eosinófilos (PDF)
Autor(es): Barbara Manroe et al.
Apresentação|: Ana Carla Holanda,
Candice C. Q. de Araújo, Flávia
Gomes de Campos, Camila Amaral Nota do Editor do site
Venuto, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br,
Dr. Paulo R. Margotto.
Consulte como interpretamos
o leucograma no recém-
Interpretação do leucograma no
nascido:
recém-nascido: valores normais
para neutrófilos, linfócitos,
monócitos e eosinófilos
Autor(es): Barbara Manroe e cl.
Apresentação: Ana Carla H.V. de
Andrade, Candice Cristina Q. de
Araújo, Flávia Gomes de Campos,
Camila Amaral Venuto, Paulo R.
Margotto