Anemia Hemolítica

Auto Imune

Zuleica de Oliveira Apparecido

São Paulo 5/12/2005
 Definição

Anemia Hemolítica Auto Imune representa

uma condição clínica na qual auto-anticorpos
ligados a antígenos pertencentes as
membranas dos eritrócitos iniciam sua
destruição via sistema de complemento e
sistema reticuloendotelial.

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

 Diagnóstico das Anemias Hemolíticas
Auto Imune
 História Clínica
Sintomas associados a anemia
Associação com exposição ao frio
Ingestão de drogas
Doenças infecciosas
Doenças auto imunes
Doenças linfoproliferativas
Diagnóstico das Anemias Hemolíticas
Auto Imune
 Manifestações clínicas são determinadas por:
Taxa de hemólise
Habilidade do organismo processar os subprodutos
da hemólise
Medula óssea em responder com  de reticulócitos
Capacidade  de carrear oxigênio

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto
Imune
 Exame Físico :
Icterícia
Febre
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Acrocianose
Letargia
Obnubilação
Edema pulmonar
Insuficiência Renal

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto
Imune
 Achados de laboratório clínico :

Avaliação de lâmina de sangue periférico (ex: esferócitos,

esquisócitos, policromasia, eritroblastos)
Reticulócitos 
Níveis de DHL 
Níveis de BI 
Níveis de haptoglobina 
Níveis de hemoglobina livre no plasma 
Hemoglobinúria
Hemosidenúria
Hematology Basic Principle and practice 4º Edition
Diagnóstico das Anemias Hemolíticas Auto
Imune
Propriedades sorológicas:
Quando a história, exame físico e resultados
laboratoriais são sugestivos de anemia hemolítica
auto-imune, a confirmação do diagnóstico depende
dos resultados dos testes imuno hematológicos e são
classificadas de acordo com as características de
reatividade térmica do auto-anticorpo ligado ao
eritrócito

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Classificação das Anemias Hemolíticas Auto
Imune
AHAI por Anticorpos a Quente
• Idiopática
• Secundária:
LLC, Linfomas, Lupus eritematoso sistêmico, TMO
AHAI por Anticorpos a Frio
Síndrome de Aglutinina a frio
• Idiopática
• Secundária:
Dç. não malignas: infecções por m. pneumoniae, mononucleose, e virais
Dç. malignas: doenças linfoproliferativas e outras neoplasias
Hemoglobinúria Paroxística a Frio
• Idiopática
• Secundária
Síndromes virais e sífilis
AHAI combinada com anticorpos quentes e frios (mista)
• Idiopática
• Secundária
Drogas induzindo anemia hemolítica imune
• Tipo auto-imune
• Droga adsorvida
• Neoantigeno
 Objetivos dos testes imuno
hematológicos

 Fornecer informação se os eritrócitos estão recobertos

por imunoglobulinas (anticorpos), complemento ou
ambos

 Fornecer as características dos anticorpos do soro e do

eluato do paciente

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Antígenos
 São moléculas estruturalmente complexas
capazes estimular in vivo o sistema
imunológico (resposta imune).
 Diversidade estrutural ex:
 Proteínas: sistemas Rh, M, N
 Glicolipídios: sistemas ABH, Lewis, I i, P
 Glicoproteínas: sistema HLA
 Lipoproteínas: HBsAg
 Medicamentos

Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição

Anticorpos
 São imunoglobulinas encontradas nos líquidos corporais
humanos
 Diferem com respeito ao tamanho molecular, conteúdos
dos carboidratos, atividade biológica e meia vida
plasmática
 São formadas por 4 cadeias polipeptídicas sendo 2
cadeias leves idênticas e 2 cadeias pesadas idênticas
 A estrutura química da cadeia pesada é a responsável
pela diversidade das classes de imunoglobulinas
 Existem 5 classes: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM
 No soro encontramos :
 IgG 80%
 IgA 13% (80% monômeros)
 IgM 6%
 IgD 1%
 IgE presente em quantidade desprezível
Técnicas Modernas em Banco de Sangue e Transfusão 2º edição
Molécula de IgG
SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTÍGENO
Cadeia Pesada

Cadeia Leve

SÍTIO DE FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

SÍTIO PARA O RECEPTOR Fc DO MACRÓFAGO

FRAGMENTO Fc

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Tipos de anticorpos envolvidos na AHAI
Sistema Complemento
 O sistema complemento é composto de pelo menos 20 tipos de
proteínas séricas, química e imunologicamente diferentes
 Atividades enzimáticas
 Atividades inibidoras
 Interagem umas com as outras, com os anticorpos e com a
membrana celular
 A função biológica mais importante do complemento, na sorologia
dos grupos sanguíneos, é a lise celular em alvos revestidos por
anticorpos
 A ativação do sistema “cascata” do complemento pode ser
realizada através de 3 vias independentes e 1 via citolítica comum.*

Técnicas Modernas em banco de sangue e transfusão 2º edição

*Hematology Basic Principle and practice 4º edition
Sistema de Complementos

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia

A especificidade sorológica dos autos

anticorpos que causam destruição dos
eritrócitos em pacientes com AHAI
podem ser idênticos aos auto
anticorpos encontrados em pessoas
saudáveis e sem sinais de hemólise.

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Influência no Grau de Hemólise:
 Antígenos alvos:
Densidade, expressão e idade do paciente
 Características dos anticorpos:
Quantidade
Especificidade
Amplitude termal
Habilidade de fixar complemento
Ligar-se ao tecido macrofágico

Am J Hematol. 2002 Apr; 69 (4) : 258-71

Fisiopatologia
 A classe ou subclasse do anticorpo envolvido é
um determinante crucial na fisiopatologia AHAI
 As IgA, IgM, IgG1 e IgG3 podem fixar
complemento
 Se houver a ativação de C5 para C9 ocorre
hemólise intravascular
 A hemólise intra vascular pode ser prevenida
pelos mecanismos reguladores dos níveis de
C4b, C3b que detêm o sistema de cascata
Fisiopatologia
A hemólise imune in vivo começa com a
opsonização do eritrócito por um auto anticorpo e
pode terminar por levar a destruição do eritrócito
na circulação (intra-vascular – ataque da
membrana) ou provocar sua retirada pelos tecidos
macrofágicos no baço, fígado ou ambos (extra
vascular – via clássica ou alternativa)

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

Fisiopatologia
 AHAI Anticorpos Quentes
 Os anticorpos IgG são ativadores relativamente pobres da via clássica do
complemento
 A interação dos eritrócitos recobertos com IgG ou C3b ou por ambos,
ocorre através de receptores específicos encontrado nos macrófagos da:
 Fração Fc da IgG (principalmente IgG1 e IgG3)
 C3b
 Eritrócitos ligados somente a IgG sofrem destruição extra vascular por
fagocitose dos macrófagos primariamente no baço, mas se ligados a C3b
ou IgM são destruídos por macrófagos no fígado.
 A presença de ambos IgG e C3b aceleram o clearence imune sugerindo
que os receptores macrofágicos do Fc e do C3b atuam de modo
sinérgico
AHAI Anticorpos Quentes
 Anticorpos IgM ativam a via clássica do complemento facilmente
 O sistema reticuloendotelial não apresenta receptores com atividade para a
fração Fc da IgM, como os da IgG, porem apresentam receptores abundantes
para C3b e iC3b resultantes da ativação do complemento
 IgM que reage a uma temperatura de 37° sem a presença de IgG é
excepcionalmente rara
 2% a 73% dos casos de AHAI com anticorpos IgM, ocorrem associados a IgG
 Hemácias adsorvidos por IgM, sob certas circunstâncias, provocam hemólise
intra vascular severas via C3 e iC3b. Existem relatos na literatura de hemólises
fatais mediadas por IgM reativa a quente.
 Proteínas reguladoras na superfície do eritrócitos CD 55 e CD59 podem
eliminar a hemólise intra vascular pela modulação do efeito patogênico.
 A hemólise predominante nesses casos é extra vascular uma vez que esses
complementos permanecendo ligados à membrana, tornando-os alvos para a
fagocitose do sistema reticuloendotelial
 AHAI Anticorpos Quentes
 A incidência de IgA sozinha provocando AHAI é de 0,2% dos casos
 14% a 21% dos casos de AHAI com IgA, apresenta-se associada a IgG
 A IgA pode provocar a hemólise intra vascular porem o seu mecanismo
não é bem entendido. Sabe-se que pode ativar complemento pela via
clássica e alternativa
 Receptores da fração Fc da IgA, foram descobertos nos linfócitos,
granulócitos e monócitos de seres humanos e presume-se que possam
mediar hemólise extra vascular

Hematology Basic Principle and practice 4º Edition

AHAI Anticorpos Quentes
 Os auto-anticorpos são tipicamente pan aglutininas reagindo com
todas as células do painel de hemácias
 Estudos recentes empregando o método de Imunoblott têm implicado
antígenos do sistema Rh; proteína banda 4.1, banda 3 e glicoforina A
da membrana como os “alvos” nos eritrócitos
 No sistema Rh, os anticorpos estão direcionados freqüentemente
contra antígenos e, E, ou C.
 Outros estudos demonstraram anticorpos com especificidade para
antígenos : A, B, K, Jka, Fyb, M, N, S, LW, U, Wrb, Ena e Ge
Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

 O papel do coombs direto é de auxiliar na avaliação de etiologia da

hemólise quando presente, e é considerado patognomônico de hemólise
imuno mediada.
 Indica se existe in vivo eritrócitos ligados ou a IgG e/ou C3d (produto de
degradação do C3b)
 O teste é realizado misturando-se eritrócitos anticoagulados do paciente
com soro de antiglobulina humana poliespecífico (atividade anti-IgG e
anti-C3d)
 Quando o teste de CD é +, a amostra deve ser testada separadamente
com reagentes específicos para anti-IgG e anti-C3d
Coombs Direto ou Teste de Antiglobulina Direta

Coombs Direto + não é específico para auto-anticorpos eritrocitários

Causas primárias para CD+:

 Reações transfusionais hemolíticas agudas ou tardias
 Transplantes
 Anticorpos droga induzidos
 Administração de várias terapêuticas incluindo: imunoglobulina intravenosa,
imunoglobulina Rh, globulina antilinfocítica e globulina antitimocítica
Causas secundárias para CD+:
 Doença falciforme
  Talassemia
 Doença renal
 Mieloma múltiplo
 Doenças auto-imunes
 AIDS
 Doenças com elevada globulina sérica
 Eritrócit
o
autológo
Eluição ou
alogenêi
co

Adsorçã
o

Aloantico
rpo
Auto-
anticorpo
adsorvido
AHAI por Anticorpo a Frio

 Existem 2 entidades clínicas distintas de

anemia hemolítica com auto-anticorpo
reativo à frio.

 Síndrome de Aglutinina Fria (SAF)

 Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)

AHAI por Anticorpo a Frio
 Síndrome de aglutinina fria (SAF)
 16% a 32% das AHAI
 Idiopática: atingem adultos velhos com maior incidência
aos 70 anos
 Secundária: estão ligadas a desordens
linfoproliferativas, infecções por micoplasma
pneumonia, mononucleose (adultos jovens),
adenovirus, HIV, Varicella Zooster, E. Coli, Listéria ,
Treponema pallidum
 A AHAI secundária a processos infecciosos costumam
ser breves e por doenças linfoproliferativas de curso
mais crônico
AHAI por Anticorpo a Frio
 Geralmente o laboratório geral fornece a 1ª evidencia de SAF
devido as complicações na realização do esfregaço de sangue
periférico e da passagem no contador automatizado. Há formação
de “grumo” que desaparece com o aquecimento da amostra.
 Este grupo de pacientes tem um CD mais homogêneo do que o
grupo das AHAI a quente
 A fisiopatologia envolve tipicamente IgM e complemento. O paciente
terá um CD+ com reagentes anti-C3 e poliespecíficos, e CD- com
anti-IgG
 O auto-anticorpo IgM dissocia-se do eritrócito com subseqüente
ligação de C3 e geralmente não é detectado in vitro
 Raramente os anticorpos frios são IgG ou IgA
 Nos casos SAF, as imunoglobulinas IgM são monoclonais em
doenças de origem idiopática e doenças linfoproliferativas e
policlonais para processos infecciosos
AHAI por Anticorpo a Frio
 Os anticorpos frios, por definição, são mais reativos a 0-4°C do que a
temperaturas maiores
 São detectados, quando testados a 0-4°C, na maioria de pessoas
saudáveis e por isso considerados claramente benignos na sua
grande maioria
 Os auto-anticorpos patogênicos são caracterizados por uma grande
amplitude termal ou um alto título, mas a amplitude termal é o melhor
valor preditivo para a hemólise
 Amplitude termal refere-se a faixa de temperatura em que uma
aglutinação é detectável in vitro
 A atividade a 37°C sempre corresponde a um anticorpo frio
clinicamente significante
 Fisiopatologia AHAI a Frio
A fisiopatologia é claramente dependente da
temperatura
 A amplitude térmica determina se, e onde ocorre a
iniciação
 A hemólise se inicia quando um auto-anticorpo frio liga-
se ao eritrócito na circulação resfriada periférica
 Como a temperatura na extremidade distal apresenta
uma faixa de variação entre 28 a 31°C, anticorpos frios
com um titulo significante a 30°C ou mais, pode causar
hemólise
 Aglutininas frias com uma amplitude termal inferior,
requer meio ambiente excessivamente frio para ligar-se
ao eritrócito.
Fisiopatologia AHAI a Frio
 Após a ligação com o eritrócito na extremidade, o auto-
anticorpo IgM fixa o complemento C1 e inicia a via
clássica da cascata do complemento. A temperatura alta
da circulação central facilita a hemólise por:
1º Maximizar a fixação e ativação do complemento
2º Provocar dissociação da aglutinina fria que permite então
ligação adicional ao retornar a circulação periférica fria,
repetindo o ciclo
3º Progressão do mecanismo de cascata ate o complexo de
ataque da membrana resultando em hemólise intra vascular.
Se não houver ativação do imunocomplexo de ataque da
membrana, a ligação com C3b leva para hemólise extra-
vascular
Fisiopatologia AHAI a Frio
 Os auto-anticorpos frios mostram comumente especificidade contra os
antígenos do sistema Ii (90% são direcionado contra o antígeno I)
 Anticorpo com especificidade anti-I são comuns tanto nas formas
idiopática como nas secundária da SAF causadas por infecção de
mycoplasma pneumonie e doenças linfoproliferativas
 Anticorpos com especificidade anti-i ocorrem com maior freqüência
nas infecções por mononucleose ( 8-69%), mas somente 0,1-3%
desenvolvem hemólise
 Raramente pacientes com mononucleose e linfoadenopatia
angioimunoblástica podem desenvolver SAF por anticorpo IgG com
especificidade anti-i . Esses pacientes também produzem anticorpos
IgM anti-IgG que por fim iniciam a aglutinação e hemólise
Fisiopatologia AHAI a Frio
 Anticorpos frios foram identificados contra antígenos Pr
que podem ser suspeitado quando a aglutinina a frio
reage forte e igualmente com ambos, sangue de cordão
e de eritrócitos adultos. Se a aglutinação desaparecer,
quando tratados com papaina, a sugestão é ainda maior
de se tratar de especificidade anti- Pr
 As aglutininas anti Pr freqüentemente são patológicas
devido ao alto titulo e alta amplitude termal
 Outro estudos relatam especificidade contra Gd, As, Lud,
Fl, Vo, M, N, D e P
 Diferenças Sorológicas entre Auto-anticorpos
Reativos a Frio Patológicos e Benignos
Auto-anticorpos Auto-anticorpos
Patológicos Benignos

Temperatura que age como

30-34ºC Geralmente < 25ºC
aglutinina

Temperatura que ativa

complemento 30-37ºC Geralmente < 25ºC

Título a 4ºC Freqüentemente > 500 Geralmente < 64

Título a 22ºC Freqüentemente > 128 Geralmente < 16

Natureza do Idiopática: Monoclonal

Policlonal
auto-anticorpo Secundária: Policlonal
Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio

 Devem ser limitadas por duas razões :

 A aglutininas a frio causam dificuldade sorológicas durante o
trabalho no banco de sangue, podendo ser necessário transfusões
de unidades com prova cruzada positiva o que aumenta o risco
para não ser detectado um aloanticorpo

 Unidades transfundidas podem potencializar a hemólise. A maioria

dos anticorpos são contra antígenos I e unidades antígenos I
negativas são muito raras.

 Quando baixos níveis de complemento limitam a hemólise, o

complemento exógeno transfundido (do plasma do doador) pode
exacerbar a hemólise
Transfusões na Síndrome de Aglutinina a Frio
 Se for necessário transfusão, esta deverá ser
limitada a pacientes com doenças cardiovasculares
e cerebrovasculares latentes
 As unidades deverão ser lavadas para retirar o
plasma
 O sangue e o paciente deverão ser aquecidos
Hemoglobinúria Paroxística a Frio (HPF)
• Hemoglobinúria paroxística a frio é incomum e
representa 2% a 10% dos casos de AHAI
• Clinicamente a HPF é caracterizada por febre
alta, tremor, dores nas costas ou nas pernas,
cólicas abdominais e outros sintomas como:
cefaléia, náuseas, vômitos e diarréia
• Hemoglobinúria típica ocorre produzindo urina
de cor vermelha escura a preta.
• Retrospectivamente poder ser identificado
exposição a temperaturas frias
Fisiopatologia da HPF
 É causada por um auto-anticorpo IgG bifásico (anticorpo de
Donath-Landsteiner)
 Fixa complemento a baixas temperaturas e dissocia a altas
temperaturas
 DAT é positivo com anti-C3, mas geralmente negativo com anti-IgG
(a menos que seja realizado a temperatura fria)
 A IgG bifásica liga-se ao eritrócito eficientemente em temperatura
de 0-4°C e subseqüentemente fixa complemento C1.
 Outros componentes do complemento ligam-se com mais eficiência
e causam hemólise a temperatura quase normal do corpo
 Fisiopatologia da HPF
 Os anticorpos de Donath-Landsteiner são potentes e títulos
pequenos podem produzir hemólise

 Exibem na maioria das vezes, especificidade contra o

antígeno P que são de alta freqüência

 O teste de DL foi desenvolvido para detectar o auto-anticorpo

bifásico.
Teste de Donath-Landsteiner
 O teste foi desenvolvido para observar hemólise in
vitro incubando-se o soro do paciente com hemácias
lavadas do grupo O que expressam o antígeno P
 São preparadas 3 amostras:
1. A primeira amostra é incubada somente a temperatura
de 0-4°C
2. A segunda amostra é incubada somente a 37°C
3. A terceira amostra é incubada primeiro a 0-4°C por 30
mim e então a 37°C por 60 mim.
Teste de Donath-Landsteiner

 Avaliação de resultados :

 O diagnostico de HPF só será realizado quando a

hemólise for observada na amostra que foi
incubada primeiro a 0-4°C por 30 mim e depois a
37°C por 60 mim (3ª amostra)
Teste de Donath-Landsteiner
Transfusão na HPF

 Na necessidade de transfusão, a unidade ideal

seria a antígeno P negativa (rara)

 Na utilização de unidade antígeno P positiva,

deveremos utilizar o sangue aquecido
Anemia Hemolítica Tipo Misto
 Alguns pacientes com anticorpos quentes, também
possuem aglutininas a frio
 A maioria dessas aglutininas não são clinicamente
significantes, mas ocasionalmente apresentam
amplitude termal (> 30°C) ou altos títulos (> 1:1.000
a 0-4°C) para indicar Síndrome Aglutininas a Frio
(SAF)
 Os pacientes tem um curso de hemólise crônica
com severos períodos de exacerbação que resulta
em hemoglobina menores de 5,0 g/dL
Anemia Hemolítica Tipo Misto
 Apresentam DAT positivo para IgG e C3
 A anemia hemolítica tipo mista produz dificuldades
com a investigação dos anticorpos e com da prova
cruzada
 O eluato indica pan-reatividade do auto-anticorpo
a quente.
 O anticorpo frio exibe especificidade contra o
antígeno I, mas pode também ser contra o
antígeno i
 As unidades transfundidas devem ser com provas
cruzadas menos incompatíveis devido aos
anticorpos
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)
 DIAH resulta de vários tipos de interação entre a droga,
anticorpos e componentes do eritrócitos

 Os três maiores mecanismos incluem :

1. Indução de auto-anticorpo: a anticorpo é produzido contra a

droga
2. Formação de neoantígeno (imuno complexo): A droga liga-se
fracamente a um eritrócito normal, o sistema imune não
reconhece o complexo droga + eritrócito ou a conformação
alterada da membrana do eritrócito interpretando como
“estranho”.
3. Adsorção de drogas sobre o eritrócito: Anticorpos em grande
parte direcionado contra a droga interagem com o eritrócito para
o qual a droga esta fortemente ligada
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)

3
Anemias hemolíticas induzidas por drogas

3 1 2
Classificação
Adsorção de drogas Droga dependente Auto anticorpo

Drogas Penicilina Quinidina Metildopa

Não reagente a menos

Teste Reagente na Reagente na
que as hemácias
Antiglobulina presença ausência da
estejam
Indireto da droga droga
ligada a droga

TAD IgG C3d IgG

Não reagente a menos

Não reagente mesmo Reagente na
que as hemácias
Eluato na presença da ausência da
estejam
droga droga
ligada a droga
Droga Induzindo Anemia Hemolítica (DIAH)
Anemia Hemolítica Induzida por Drogas
Resultados Típicos CD em pacientes com AHAI

L.D. PETZ , Immunohematology, Review: evaluation of patients with immune hemolysis ; 2004:20 (3) 167-76
Características sorológicas da AHAI
Características Sorológicas dos Auto Anticorpos
AHAI Quente Crioaglutinina HPF

Temp. reação in 0-4ºC liga Ac

37ºC 0-4ºC
vitro do auto-anticorpo 37ºC hemólise

Tipo de IgG (mais freq)

IgM IgG bifásica
Imunoglobulina IgM ou IgA
Aglutininas 0-4ºC a ligação
Apresentação Incompletos (80%)
Algumas vezes com Ac.
in vitro (reativos em TAI)
hemolisinas 37ºC hemólise
IgG (24%)
Teste de
IgG+C3d (67%)
Coombs C3d C3d
C3d (7%)
Direto
Negativo (1%)
Eluato Panaglutinina Não Reativo Não Reativo

Especificidade Sistema Rh e Kell Sistema I

P
do auto-anticorpo LW, U, Ena, Wrb Sistema Pr

Policlonal 1ª: Monoclonal

Natureza Policlonal
(monoclonal) 2ª: Policlonal