Transtorno depressivo

1) Melancolia >>>. Era considerada doença desde Hipócrates. E existia

também o termo depressão para designar um estado de desânimo,
de tristeza sem conotação patológica
• Kraepelin de Munique (1899). Juntou a melancolia com a depressão. A
melancolia seria uma forma mais grave de depressão. Além disto, ligou
a melancolia com um estado de loucura (chamada de alienação), que
podia em muitos casos e lhe deu o nome de mania ( a mania era
indistinta, na alienação, ao que hoje chamamos de esquizofrenia). Ele
criou assim a patologia psicose maníaco-depressiva, que podia
manifestar as duas formas alternativamente ou isoladamente, cada
uma delas.
2. O nome psicose substitui alienação (popularmente, loucura)
3.A partir de Kraepelin, a melancolia ficou sendo uma
forma extrema de depressão. Há um contínuo de
gravidade das depressões mais leves até a melancolia.
No DSM fala-se em estado depressivo maior. Maior,
quer dizer mais intenso do que estados depressivos
mais leves, e somente a partir daí, do estado
depressivo maior, considera-se um transtorno ou
patologia. Para não diferenciar a melancolia como
transtorno a parte, o DSM fala em “transtorno
depressivo maior com características melancólicas.”
4. Kraepelin estabeleceu 2 formas de psicose com base na
evolução da doença :
Demência precoce : evolução continua (quase sempre)
Maníaco-depressiva : há remissão

5. Kraepelin supôs uma base orgânica na psicose maníaco-

depressiva, porque muitas crises pareciam vir do nada ---
mas não era sempre assim: quando eram precedidas por
problemas da vida, estes encontravam a predisposição
biológica, que podia agir sozinha em outras vezes
6. Kraepelin só considerou patológica (=ligada a hospital, lugar do
psiquiatra) a melancolia e a mania, deixando de lado as
depressões menos intensas:
7. aquelas tratadas pelos médicos em geral, chamadas de
neurastenia >> e depois: depressão neurótica (versus psicótica).
Eram secundarias a outras patologias, por exemplo uma fobia social
pode deixar a pessoa deprimida
- (Até hoje; “No entanto, a melhora clínica persistente nos sintomas
depressivos pode depender do tratamento adequado dos
transtornos subjacentes”. (DSM-,V , 166))
8. aquelas que faziam parte da vida normal como reação a
problemas difíceis da vida
9. Freud , Luto e Melancolia, 1917
• “Nosso material limita-se (...) a um pequeno número de casos cuja
natureza psicológica [Freud acreditava numa melancolia orgânica]
não deixa dúvidas. Nós abandonamos então toda pretensão de
que os resultados deste trabalho tenham validade geral (...) com
os meios de pesquisa atuais, nós só podemos encontrar algo típico
para um número restrito de casos”
• A psicanálise posterior generalizou, esquecendo o que Freud disse
• Assim como no luto, na melancolia há perdas, sofrimento por um
tempo, e superação
Na melancolia, a pessoa não sente tristeza pela perda
>> se, como terapeuta, atribuo a depressão à
perda, o paciente diz que não pensa na pessoa que
perdeu, que seu sofrimento não tem nada a ver com
ela
“Isto nos leva a relacionar de uma maneira ou outra a
melancolia a uma perda do objeto que é subtraída
da consciência, diferente do luto onde nada do que
diz respeito a pessoa é inconsciente” (Freud, Deuil e
melancolie, in Metapsychologie, Folio, p149)
“o investimento do objeto mostrou-se pouco resistente, ele
foi suprimido, mas a libido livre não foi deslocada para um
novo objeto, ela foi retirada no ego. Mas lá ela não foi
utilizada de uma maneira qualquer: ela serviu para
estabelecer um identificação do ego com o objeto
abandonado. A sombra do objeto caiu assim sobre o
ego.....(idem p 155-156)
“ as autocríticas) mais severas se aplicam frequentemente
mal a pessoa mesma, enquanto com pequenas
modificações elas podem ser aplicadas a uma outra pessoa
que o doente ama, amou ou devia amar’ (idem p 154)
• A autocrítica tem um conteúdo acima de tudo moral, quer dizer,
manifesta uma culpa:
“ no quadro clinico da melancolia, é a aversão moral do doente com
relação a seu próprio ego que vem ao primeiro plano...”(idem p152)
10. Criticas a Freud
• Existem fortes depressões que não são precedidas por perdas
(Provavelmente Freud as incluía na melancolia orgânica. Uma
divisão em tanto artificial); por exemplo, sentir que fracassou, ou
não ter vivido algo mais específico, p ex não ter tido um filho, ter
desperdiçado a vida como ocorre na personalidade obsessivo-
compulsiva na meia idade.
 
• “Entre as feridas que provocam a tristeza não há
apenas o luto do que amamos e que a vida nos
retirou [como Freud pensava], a dor do que nós
nunca tivemos, jamais tido acesso e que
esperávamos no entanto: o amor, a felicidade, a
doçura, a beleza, a aventura, a harmonia (...) É a
tristeza do celibatário nas noites de inverno
quando todo mundo volta para a casa quentinha
junto ao cônjuge e aos filhos”(André, 2011, p 173)
• Um exilado pode ficar melancólico. Pode-se dizer que
houve uma perda, da pátria, mas tem sentido dizer que o
individuo identificou-se com a pátria? E castigou-a dentro
de si?
• Edith Jacobson: forte depressão sem culpa : “a ênfase
atribuída ao problema da culpa como núcleo do conflito
psíquico não se aplica a todos os casos” (Jacobson, 173)
• Freud não fala nada sobre o caráter recorrente da doença
(contradiz sua teoria da perda semelhante a um luto)
11. Nos anos 30-70 ficou um debate; existe uma só
depressão (unicistas) ou duas:
• reativas a eventos da vida ou decorrentes de
outros transtornos, ex decorrente de toc . São
menos graves
• Endógena, Considerada biológica >> mais
graves

• Até hoje muitos médicos assim consideram:

uma depressão física e outra psicológica
13. O endógeno foi caindo: Quentim Debray, 1998, p.66:
“Pouco a pouco foi aparecendo que os mesmos doentes
poderiam ser considerados de uma maneira depois de outra
segundo os especialistas que eles consultavam. Eles podiam
passar também de um estatuto para outro na evolução dos
acontecimentos e do desenvolvimento progressivo de suas
dificuldades . Acontecia muito frequentemente que um
paciente considerado deprimido endógeno expressasses
depois de algum tempo um fracasso pessoal, um segredo de
família, uma infidelidade conjugal cuidadosamente
escondida e no entanto dolorosa.........................................
.....Foi aliás o que demonstraram Paykee nos anos 70 e depois, nos
anos 80, Brown e Harris. A oposição entre depressão neurótica e
depressão endógena foi então recolocada e as classificações que
aparecerem nos anos 80 retiveram um estado deprimido maior
sem prejulgar das causas e de sua natureza”
14. Bourgeois, 2011, Manie et dépression, “Os estudos clínicos não
confirmam esta noção de desencadeamento dos episódios
independentemente dos acontecimentos da vida quotidiana” (p.
119)
14 Bis. Se é transmitido a uma pessoa deprimida que a doença dela
é endógena ou genética, ela não vai fazer nada para melhorar.
15. Vamos agora ver como é hoje concebida a depressão
pelo DSM>>>>
16. Nenhuma causa biológica foi encontrada
satisfatoriamente. (DSM-V)
“Embora exista ampla literatura descrevendo correlatos
neuroanatômicos, neuroendócrinos, e neurofisiológicos
do transtorno depressivo maior , nenhum teste
laboratorial produziu resultados de sensibilidade e
especificidade suficientes para serem usados como
ferramentas diagnóstica para este transtorno” (DSM-V,p
165)
17. Transtorno depressivo maior >>>
• O individuo teve no mínimo um episódico depressivo maior
• Maior quer dizer que a depressão deve ser suficientemente
acentuada para ser considerada um transtorno (ou doença)
• (DSM-V pag 168: ) “Tristeza. Por fim, períodos de tristeza são
aspectos inerentes à experiência humana. Esses períodos não
devem ser diagnosticados como um episódio depressivo
maior, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade
(i.e., cinco dos nove sintomas), duração (i.e., na maior parte
do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas) e
sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos”
• E aí temos esse cenário de medicalização da vida.
“Sim, e definitivamente essa não é a solução. É uma tragédia. A
medicalização sistemática do sofrimento humano comum se transformou
em uma epidemia, que infla ativamente o medo. Problemas pessoais ou
sociais são transformados em problemas médicos, como em casos de
depressão leve. O medo é uma oportunidade de negócio. Estamos
observando um aumento absurdo na prescrição de antidepressivos,
milhões em todo o mundo. Também vemos mais prescrições de
antipsicóticos.”
• clínica-geral inglesa Iona Heath, 69, escritora e ex-presidente do Royal
College of General Practitioners do Reino Unido – Folha, 10-08-2019
• (https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2019/08/medo-
causa-excesso-de-exames-e-tratamentos-afirma-medica-inglesa.shtml)
18.DSM-IV p 348. Características :
“A característica essencial de um Episódio
Depressivo Maior é um período mínimo de 2
semanas, durante as quais há um humor
deprimido ou perda de interesse ou prazer por
quase todas as atividades. Em crianças e
adolescentes, o humor pode ser irritável ao
invés de triste. 
.......O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro
sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui: alterações no
apetite ou peso, sono e atividade psicomotora; diminuição da
energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldades para pensar,
concentrar-se ou tomar decisões, ou pensamentos recorrentes
sobre morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. 

A fim de contabilizar para um Episódio Depressivo Maior, a

presença de um sintoma deve ser recente ou então ter claramente
piorado, em comparação com o estado pré-episódico da
pessoa. ..............................................................
......Os sintomas devem persistir na maior parte do dia,
praticamente todos os dias, por pelo menos 2 semanas
consecutivas. 
O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo
clinicamente significativo no funcionamento social,
profissional ou outras áreas importantes da vida do indivíduo.
Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o
funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço
acentuadamente aumentado”.
19. Curso
• Pode ser precedido por ansiedade e sintomas depressivos leves por
semanas a meses.
• Se não tratado, dura 4 meses ou mais
• Na maioria, remissão completa (até 1 ano), mesmo não tratado
• Em 20 a 30% alguns sintomas persistem insignificantes para o
diagnóstico de EDM por meses a anos
• 5 a 10% persistem por mais de 2 anos : crônico
20. Vamos agora examinar mais detalhadamente os sintomas>>>

 
21. Humor deprimido:
• Tristeza
• Expressão facial carregada, rugas ao lado do nariz e da
boca, olhos lacrimejantes.
• Tudo sombrio : “aquela arvore sombria no alto do morro
num dia escuro sou eu”
• Anestesia afetiva (perda do amor) : “não sinto mais a
mesma coisa”
• Obcecado por circunstâncias dramáticas para si e próximos
• A dor costuma ser maior de manhã
22. Perda de interesse
• Sem vontade de fazer o que antes gostava
• Falta de ânimo

...... ou Faz mas não sente prazer Vai interessara a

psicossomática
 
23. sentimentos de falta de valor próprio
• decepcionei todo mundo, se tivesse me esforçado mais
poderia ter conseguido; sou inútil; mais forte: sou um fracote;
não presto; me abomino
 
• 24. sentimentos de culpa
• reação excessiva a erros. ex. do DSM-IV :
corretor imobiliário que se culpa pela
diminuição das vendas quando há um colapso
geral no mercado imobiliário.; culpado por ter
pego moedas na bolsa da mãe quando criança
• o paciente fica ruminando o passado, pensando
no que errou, o que podia ter feito e não fez,
sentindo-se culpado
 25. sono.
• Insônia terminal; sono interrompido
• Mais raramente, hipersonia
26. Alimentação
• Anorexia em 80 a 90% dos casos (falta o
apetite)
• Em casos menos graves, aumento do peso
27; Sem libido
29. Retardo psicomotor ou “Lentidão psicomotora” (mais
raramente, agitação) >>>>>>>
 
30. A lentidão psicomotora é o que há de mais especifico
(“Há grandes dores morais sem resposta depressiva,
Widlocher, 229):
• Tristeza no luto
• intensa culpa sem depressão
• Sentimentos de inferioridade e incapacidade na
personalidade evitativa
• Edith Jacobson, : “quero insistir sobre as
características psicossomáticas da lentidão
depressiva (...) Os verdadeiros ciclotímicos sentem
sua lentidão (...) de maneira muito diferente. Eles
parecem conscientes do fato que o fenômeno
reveste um aspecto fisiológico: eles tem
frequentemente a impressão que a lentidão, assim
como a superexitação pega-os como uma doença
física.”(p. 181, edição francesa; 175 português)
• Citar Pedinelli, 2008, p. 22 : “Podemos
constatar uma evolução na representação
cientifica da depressão: pouco a pouco a
dimensão positiva da dor moral, da tristeza,
deixou o lugar para a astenia, a inibição , a
monotonia do humor e da emoção, até
mesmo a anestesia afetiva, como se a
lentidão, a imobilidade, se tornasse o critério
principal”
• “Uma vez que a depressão se tornou mais
intensa, há uma diminuição global da
capacidade de sentir qualquer forma de
sentimentos, positivos ou negativos” (André,
2011, p. 186) e
• “Pouco a pouco outros sofrimentos se
instalam: não mais aqueles do fracasso, do luto
e da perda. Mas aqueles da contemplação de
si mesmo na impotência” (idem, p185)
• “A carreira promissora não foi suficiente para evitar que
Priscila Fantin desenvolvesse depressão. No entanto, ela
conta que o teatro foi parte fundamental para que ela
superasse o transtorno
• ‘A depressão é uma morte em vida. Você não sente nada,
nem tristeza, nem raiva, alegria, nada’”, 
• DSM-V: “retardo psicomotor (p. ex., discurso, pensamento
ou movimentos corporais lentificados; maiores pausas
antes de responder; fala diminuída em termos de volume,
inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou
mutismo)”(p 163) .
31. Vamos começar com a fala:
• Fala lentamente (meu amigo) ; muitas pesquisas
mediram
• Demora para responder
• Respostas curtas
• Voz baixa
• Vocabulário e inflexões
• Perda da modulação
• Notem que não se trata apenas de lentidão, mas de
diminuição (da quantidade, da variabilidade),
32. Motor
A) Lentidão
• Movimenta-se pouco e lentamente
• monótonos
• Em casos mais graves não sai da cama (paralisia)
• Abandona a toalete, trabalhos domésticos, não responde a
telefonemas, desordem a sua volta
• Execuções demoradas
• Postura: quase não muda a posição
• Mímica: imobilidade na face, nos olhos
• Renuncia à ação, como se tivesse que escalar uma montanha
B) Agitação
• DSM-IV, : As anomalias “psicomotoras incluem agitação
(p. ex. incapacidade de ficar sentado, quieto, ficar andando
sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas
ou outros objetos) ou retardo psicomotor... ”
• Notem que é uma agitação sem finalidade
• Muitas vezes afetam apenas os movimentos distais :
“Sentados em sua cadeira, o paciente mostra uma
dissincronia entre o tronco e as raízes-- que permanecem
imóveis-- e as extremidades : ele torce as mãos e os
dedos,..............................................
.....tem movimentos agitados de cruzamento e
descruzamento dos pés e pernas. Ocorre do paciente
manipular um objeto, como um cigarro ou um isqueiro
e, se observarmos bem o tronco neste momento, ele
permanece imóvel “ (Widlocher, a lentidão depressiva,
p.47)
• Pode andar em círculos rapidamente, mas se faz um
percurso com alguma finalidade é lento
• A agitação parece mais uma descarga do mal-estar do
estado de parado.
33. pensamento (lentidão do ....)
• Monótono: rumina sempre a mesma coisa, ideia fixa. Traz
muita dificuldade na terapia:
• Se o incito a falar de outra coisa, ou ele não leva em
consideração e continua ou escuta e transmite que não é disto
que quer falar.
• A mente está imobilizada : presa em algo e não passa para
outra coisa
• Pensamento muito laborioso, parece carregar um peso.
• Falta de concentração
• Falta de memória
34. Lentidão no Tempo (não tem no DSM-IV) : sensação de que o tempo não passa
35) Astenia: sem energia, fadiga
• Fadiga sem esforço físico
• Tarefas leves parecem exigir muito esforço, por exemplo, lavar-se e se vestir é
exaustivo

35. bis.) Confirmação pela mania:

“O maníaco pensa, age e sente rápido, muito rápido. Ao contrário, o deprimido é
de uma lentidão desesperadora para ele e para seus próximos”(Braconnier,
Albert, 2001, p.110)

 
36. O item “perda de interesse” (“ ou prazer”, isto deixamos para
depois). Na realidade é uma imobilização
• Sobre isto, diz Widlocher, Les logiques... p.36: “Na realidade, o
sujeito confessa que continua a se interessar por sua atividades
habituais, aos seres e valores que o mobilizaram em tempo
normal. O que lhe falta é a incitação a agir. Podemos dizer que é
o apetite que lhe falta, não o gosto das coisas. “ (gosto de pizza,
olha para ela e vejo que é apetitosa, mas estou sem apetite)
• Do livro Depressão de Beck : “Uma mulher, que era incapaz de
responder às perguntas durante o pior período de sua depressão,
assinalou posteriormente que apesar de querer responder ela
não conseguia reunir “força de vontade” para isso” ( p 34-35)
37. Comparação com o luto: Widelocher , Le ralentissement
dépressif “Cada retomada de investimento de uma atividade
habitual desencadeia de novo a consciência da perda sofrida.
O trabalho de luto constitui portanto um bom exemplo, não
somente de uma dor moral sem lentidão, mas de uma dor
moral que é renovada pela retomada progressiva das
atividades. A depressão reativa se opõe precisamente ao luto
pela impossibilidade de realização de um tal trabalho. O
tempo imobilizado, a ação impossível, o desinteresse
impedem a elaboração mental da perda e o enfrentamento
do .....................................................................................
.....sentimento doloroso trazido por ela. Paradoxalmente, o
sofrimento depressivo da ruminação permanente impede a dor
repetida do trabalho do luto” p.14
No DSM-V: “A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao
longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas
como "dores do luto". Essas ondas tendem a estar associadas a
pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de
um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou
preocupações específicos. (...) O conteúdo do pensamento
associado ao luto geralmente apresenta preocupação com
pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações
autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. (...).....
..... No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que
no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são
comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma
envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não
ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o
quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e
em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e
possivelmente “se unir" a ele, enquanto no EDM esses
pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa
dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da
incapacidade de enfrentar a dor da depressão” (P 161).
38. ..... Ou “perda de prazer”
Então fez!! Não havia perda de interesse! E nem imobilização. Reservem para mais
tarde: esta forma de depressão costuma preceder o aparecimento de doenças
físicas graves (psicossomática)
39. Suicídio
• 15% No Transtorno DM (DSM-IV. P
• Leve : “é melhor estar morto”; moderado: “gostaria de não acordar amanhã”,
minha família via ficar melhor sem mim; grave: Por que não me deixam morrer?
A única saída é me matar
• A pessoa pode reprimir e depois volta e se fixa
• Interesse por formas de se matar é alarmante
• Mas não devemos estar seguros nem nas formas leves.
• Risco com antidepressivos na depressões mais graves. Estimulantes, melhoram
mais a lentidão e não a tristeza
• “Existe as vezes um switch estranho quando a pessoa decide se
matar: um apaziguamento, as vezes enganoso para os próximos.
(...) Muitos estudos exploraram esta calma paradoxal ligada ao
alivio de se sentir próximo da libertação. A pessoa sente
parcialmente liberada do sofrimento. E paradoxalmente ela pode
então querer viver”(André, p209-210)
• E assim desistir de se matar
• Em todo caso, o desejo de se matar pode não ser tão estável e
acabar ficando um tanto ao acaso, apesar de não ser impulsivo
(na impulsividade não se pensou antes)
• Exemplo: “Ter simplesmente colocado barreiras anti-salto sobre
uma ponte suspensa na Inglaterra, ...........
.... onde muitos desesperados vinham por fim a vida, diminuiu
instantaneamente e nitidamente o numero de suicídios [não há
compensação nas outras formas de suicídio], pelo simples fato de
se ter complicado o salto” (André, idem, p211)
• Por isto deve-se evitar a facilidade de se matar com suicidas em
potencial. Uma medida é não deixá-los sós, e mesmo encarregar-
se de lhes dar a medicação nos casos onde se fala, ou já houve
tentativas , de suicídio
40. Na terapia não devemos evitar falar com o paciente de suicídio,
se há risco ou houve tentativa, ao contrário devemos nos deter
especialmente, senão ele sente que o terapeuta não quer saber
dele nos piores momentos e se sente abandonado.
40B. Em suma: “O contrário da depressão não é a felicidade
nem a alegria: é a vitalidade” (André, 2011,p 170)
41) Características melancólicas:
• “mesmo quando ocorrem eventos muito desejados, o
humor depressivo não melhora absolutamente, ou
melhora apenas em parte (p,ex, em até 20-40% do
normal, durante alguns minutos apenas” DSM-IV, 409
• Imobilização e acentuada lentidão
• Pode haver psicose
 
40. Voltando a história............
• As compreensão que temos hoje da depressão partiu de psiquiatras
fenomenológicos, principalmente Minkowski
• Há uma perda do futuro na vivencia do tempo : “Qual é então a noção
de tempo de nosso doente e no que difere da nossa? Ele sente os dias
se sucederem na sua uniformidade e na sua monotonia (....) Nenhuma
ação, nenhum desejo esboça que, partindo do presente , iria para o
futuro, para além da sucessão de dias cinzas e semelhantes. Estes
guardam deste fato uma independência maior que de costume, não se
esvai na sucessão da continuidade da vida (,,,,,,) o desejo de ir mais
longe parece não mais existir[ o dia de hoje prepara o de amanhã];
todos os dias são as mesmas queixas, as mesmas palavras, numa
monotonia exasperante, -----------
..... podemos dizer que o ser humano perdeu inteiramente a noção
de uma progressão necessária” (Minkowski, 1968, p.174-175)
• Em grande parte o sofrimento vem daí >>> Minkowiski , 1999,Traité
de psychopatologie,, p. 353: “É a inibição que constitui o fundo, ela
impede o élan, a tudo que neste élan quer se dar livre curso, e o faz
dolorosamente. O sofrimento vem daí; ele se refere a inibição em
primeiro lugar
42. Significado da depressão >>>>>>
43. Depressão anaclítica
• Primeira manifestação
• Bebês de 6 meses a 3 anos separados da mãe com quem tinham
boa relação ------------ Spitz
• Protesto 2 a 3 dias: choro, grita, recusa contato, agitação
desordenada
• Calmo, silencioso, apático, largado, pouco contato,indiferente,
lentidão: movimentos e reação a estímulos, parado
• “a sintomatologia e a expressão facial dessas crianças
lembravam muito o que se verifica com adultos que sofrem de
depressão” (Spitz. O primeiro ano da vida, p237)
• Macacos Rhesus de 3 a 6 meses >> separados por 3 semanas
>> podem ver e escutar os pares e a mãe >> protesto e esforça
para quebrar a jaula, gritos, agitação >> depressão
44. -------------------------
45. Comparemos com a depressão do adultos
• Depressão adulta: pessimismo, ruminação mental, culpa,
inferioridade, falta de concentração, idéias de suicídio
• Um bebê de 3 meses tem tudo isto? E um macaco!?
• Então a depressão prescinde de toda esta complicação
mental!!
46. Widlocher (les logiques ... p. 213-215) :
• “Podemos imaginar que o bebê sente dolorosamente a
situação, mas esta experiência subjetiva deve ser muito
diferente do que ....................................................
.....experimenta um adulto. Chamar de depressão esta reação
infantil precoce é por o acento no comportamento de
retraimento e de apatia e deixar em segundo plano a forma
que pode revestir a experiência subjetiva. Não podemos dizer
que a criança percebe a ausência, que ela reage pela tristeza e
que esta tristeza a leva a se desinteressar por tudo que está a
sua volta. Devemos admitir que de inicio é a experiência
confusa de uma falta que leva a resposta de apatia e de
desinteresse, e que esta resposta toma posse da criança e é
acompanhada de uma sensação penosa (...) A depressão não
aparece mais como uma tristeza patológica, mas como uma
resposta inata a,,,,,
....uma situação catastrófica que vem desorganizar o conjunto dos
esquemas de atividade e de trocas que se desenvolvem
normalmente a partir de interações precoces entre a mãe e a
criança (...) podemos deduzir que o núcleo da depressão não é a
construção mental complexa do adulto”
• “Enquanto houver um intercâmbio ativo entre nós e o mundo
exterior, seja em pensamento seja em ação, nossa experiência
subjetiva não é de depressão: medo, raiva, satisfação, frustração,
ou qualquer combinação delas, podem ser experimentados. É
quando o intercambio cessa que a depressão ocorre até o
momento em que novos padrões de intercambio se organizam
em direção a um novo objeto ou meta”(Bowlby, 1985, 280)
47. Outra evidência : “impotência apreendida” (Seligman)
• Com cão e depois vários outros animais
• Aprendizado normal: caixa dividida por uma porta >> choque na
primeira parte >> rapidamente o cão apreende a sair, até ficar
automático
• Imobiliza-se previamente o cão que leva choques >> depois na caixa
>> choque> para, deita-se e espera acabarem os choques, gemendo
> se por acaso descobre o caminho, não fixa o conhecimento
• O sistema aprendizado-ação fica desenvestido, não se consolida,
quando o cão “abaixa os braços” (entra na imobilização). Ele não
apreendeu porque ficou sem ação, de apreender justamente
• Os antidepressivos melhoram o cão!!
48. “A reação depressiva não está ligada apenas a uma
perda ou separação. Ela está ligada a impossibilidade de
se escapar de uma situação penosa, á incapacidade de
poder mudar esta situação (,,, ) Estes dados convergem
par algumas interpretações da depressão humana que a
compreendem como um estado no qual o sujeito não
percebe mais a eficiência de suas ações no meio ambiente
e não encontra mais nenhuma razão para agir e modificar
este meio. Nada mais vem incitar o sujeito a agir ou
pensar num direção determinada. Trata-se então de um
atitude ativa de retraimento...........................................
.....ligada a percepção de uma situação sem saída, O retraimento
depressivo consiste num atitude protetora de retirada, um forma
de hibernação que permite ao sujeito sobreviver quando não
dispõe mais de faculdade de luta “
49. E a tristeza?
• “A tristeza seria ligada por um lado às circunstâncias que deram
origem a esta situação sem saída e secundária à experiência da
impotência” (p.222). É a imobilização por falta de estimulo que
deprime
50. A lentidão supõe a imobilidade >> a ação perde o sentido (=sem
saída) >> me apressar... para que?. A lentidão faz parte de um
tempo sem futuro.
50 bis: “O contrário da depressão não é a
felicidade nem a alegria: é a vitalidade”
(André, 2011,p 170)
51. Melancolia>>>>>>>>>
52. Sintomas >>>>>
• Quanto ao humor : “mesmo quando ocorrem eventos muito
desejados, o humor depressivo não melhora absolutamente,
ou melhora apenas em parte (p,ex, em até 20-40% do
normal, durante alguns minutos apenas” DSM-IV, 409
• Costuma ter culpa excessiva (pegou uma moeda da bolsa da
mãe), mas nem sempre
• As vezes culpa delirante: contaminou o mundo com seus
erros a policia vai pegá-lo e esquartejá-lo
• Humor pior de manhã
• Lentidão psicomotora muito acentuada
• anorexia e perda de peso significativas

53. Causas : sem saída de um modo específico >>>>>>

As mais fortes depressões são de 2 tipos, segundo Sidney
Blatt:>>>
54. “Devido à insatisfação com as tentativas atuais de distinguir
subtipos de depressão, vários grupos de pesquisadores de várias
perspectivas teóricas propõem diferenciar os tipos de depressão
com base nas experiências ou questões que levam os indivíduos
a ficar deprimido. Blatt e seus colegas, de uma perspectiva
psicanalítica e de desenvolvimento cognitivo (por exemplo, Blatt,
1974; Blatt, D'Afflitti e Quinlan, 1976; Blatt, Quinlan, Chevron,
McDonald e Zuroff, 1982); Beck e seus colegas, de uma tradição
cognitivo-comportamental (por exemplo, Beck, 1983); Bowlby.....
..... (1969, 1973, 1977, 1980), do ponto de vista etológico e das
relações objetais; e Arieti & Bemporad, a partir de uma
orientação interpessoal (por exemplo, Arieti & Bemporad, 1978,
1980),todos enfatizam a importância de diferenciar uma
depressão focada em questões interpessoais, como
dependência, desamparo e sentimentos de perda e abandono,
de uma depressão focada em questões de autodefinição, como
autonomia, autocrítica e sentimentos de fracasso e culpa (Blatt
& Maroudas , 1992)”
....... Blatt e seus colegas (Blatt, 1974; Blatt et al., 1976; Blatt et
al., 1982; Blatt & Shichman, 1983; Blatt, Wein, Chevron, &
Quinlan, 1979) diferenciaram entre um “anaclítico” (ou
dependente [a personalidade dependente que estudamos]) e
uma depressão “introjetiva” (ou autocrítica) e discutiram as
origens do desenvolvimento, características de personalidade
predisponentes, manifestações clínicas e conflitos inconscientes
desses dois tipos de depressão. A depressão anaclítica é
caracterizada por sentimentos de solidão, desamparo e
fraqueza; o indivíduo tem medos intensos e crônicos de ser
abandonado e deixado desprotegido e
descuidado....................................
...... Assim, esses indivíduos têm uma necessidade desesperada
de manter contato físico próximo com outros que satisfaçam suas
necessidades e experimentam profundos desejos de serem
amados, cuidados, nutridos e protegidos. Os outros são
valorizados principalmente pelo cuidado, conforto e satisfação
que podem proporcionar (...) Esses indivíduos dependentes
dependem intensamente dos outros para proporcionar e manter
uma sensação de bem-estar e, portanto, têm grande dificuldade
em expressar raiva por medo de perder a necessidade de
gratificação que os outros podem fornecer. A separação dos
outros e a perda são fontes de considerável medo e apreensão,
(.....)..........................
........ A depressão introjetiva, em contraste, é caracterizada por
autocrítica e sentimentos de indignidade, inferioridade, fracasso e
culpa. Esses indivíduos se envolvem em autoexame e avaliação
constantes e severa, e têm um medo crônico de serem reprovados e
criticados e de perder a aprovação e a aceitação de outras pessoas
importantes. Eles lutam por realizações e perfeição excessivas, muitas
vezes são altamente competitivos e trabalham duro, fazem muitas
exigências a si mesmos e muitas vezes conseguem
muito......................................
.... mas com pouca satisfação duradoura. Eles podem ser críticos e
atacar os outros, bem como a si mesmos por causa de sua intensa
competitividade. Por meio de uma super compensação, eles se
esforçam para alcançar e manter a aprovação e a aceitação”
(Blatt, S. J., & Zuroff, D. C. (1992).
• Frequentemente encontra-se como causa um rebaixamento,
uma humilhação na infância, na família ou na comunidade, e
com isto a perda do sentimento de pertinência a um grupo, de
ser igual aos outros. A pessoa quer provar o contrário disto
através do sucesso. O fracasso o traz de volta à exclusão social
de ser um menos do que os outros............
..... A depressão está ligada a este sentimento de exclusão.
Exemplo dos suicídios de magnatas na Depressão econômica
do EUA no final dos anos 20
O fracasso anula a saída que o individuo teve da humilhação,
rebaixamento da infância e consequente exclusão dos pares.
A saída foi: “vocês vão ver, vou mostrar para vocês quem eu
sou”
•  Vemos que, ao contrário de Freud, onde há perda, não há
autocritica ou culpa e, onde há autocritica, não há perda.
55. Nem sempre no segundo tipo de depressão temos a pessoa que visa o
sucesso e competitiva, pode tender mais para o perfeccionismo. Mas o
fracasso é sempre presente. Exemplo:
• “A ameaça do circulo vicioso da quantidade e qualidade no
desempenho---- Na união dessas duas capacidades de meticulosa
ordenança com grande auto-demanda de produção, há um possível perigo
(...) Isto pode acontecer se uma tendência fica por demais importante ou
seu funcionamento é prejudicado, Assim uma a vida do individuo pode
entrar num circulo perigoso. Um aumento ou interferência com limpeza
necessita reduzir o volume de trabalho. Ou, o que é pior, um aumento na
quantidade de trabalho necessariamente resulta um inaceitável sacrifício
da limpeza. Tais desenvolvimentos podem iniciar por bem diferentes
circunstâncias. Mais frequentemente inicia com um excessivo aumento na
quantidade de trabalho designada” (idem, p 78)
• “Que exista uma modificação do ritmo da existência ligada a
uma promoção profissional ou a uma mudança, que se
apresenta como prova física ou moral, um caso de consciência,
uma injustiça, e então a partir daí todo o sistema de defesa do
typus se reforça e se exacerba. O individuo trabalha mais ainda,
acentua seus esforços, se culpabiliza, procura se ultrapassar
para enfrentar as tarefas. Entretanto, ele se esgota, trabalha
finalmente menos bem, o que acentua dramaticamente sua
ansiedade face aos critérios pessoais de rentabilidade”(Debray,
Nollet, p 137)
• A situação sem saída está neste impasse entre quantidade e
qualidade
56. Uma variante do tipo dependente com especial propensão para a
melancolia. Neste tipo não temos o antecedente de ser uma criança que
precisa de cuidados especiais, de maior proteção
56.1. Notem que o amor é cego = idealização
• Na terapia para ajudar um paciente na separação, você precisa ir
apontado os defeitos , que todos temos, do parceiro = desidealização
• Isto é mais difícil na melancolia, temos que preparar bem o terreno
• EX. Esposa do Italianinho: “vocês não o conhecem”
• A crítica volta-se conta si mesmo
• Palavras de Edith Jacobson , Livro : ‘Depressão”:
“Durante a sessão do sonho o paciente começou a expressar um
ressentimento profundo pela incapacidade de sua mãe e
de ...............................................
.....sua mulher.........A medida que a sessão progredia, o
paciente começou a derrogar toda a profissão
médica por sua total impotência. Falou de médicos
de reputação, mas incompetentes, que fizeram
fortuna com a ignorância de seus pacientes e incapaz
de curá-los. Terminou a sessão com uma expressão
de sentimentos de culpa profundos em relação à sua
mãe, cuja doença ele havia ignorado e negligenciado,
e diagnosticado tarde demais para salva-la. Sentiu-se
num estado muito deprimido(p231)
56.2. Causas desta interiorização da agressão neste tipo de
paciente>>
Um antecedente em muitos melancólicos : perda de um dos
pais na infância ou início da adolescência
• “entre 1955 e 1965 foram publicados vários estudos
mostrando um maior incidência de perda na infância nas
histórias de pacientes psiquiátricos, quando comparados com
a população em geral. Um destes estudos de Felix Brown
(1961), relacionando a perda na infância e o distúrbio
depressivo foi particularmente influente”( Bowlby 1983 p313)
 Beck, Depressão, 2011:”A constatação de uma incidência
significativamente maior de perda de um genitor durante a
infância nos pacientes altamente deprimidos em relação aos não
deprimidos é consistente com os resultados relatados por
Brown.”(p172),.
• Falta o processo de desidealização típico da adolescência porque a
pessoa perdida fica imobilizada na idealização
• A desidealização é necessária para o desenvolvimento da
autonomia
Imaturidade no desenvolvimento da autonomia
• A agressão externa que acompanha a constituição da autonomia
fica inibida comprometendo assim a autonomia
• “Ao tratar esses pacientes [Arieti, 1977] observou que eles com
freqüência apresentavam um padrão de viver para outra pessoa,
em vez de para eles mesmos (...) o cônjuge é com freqüência
este outro, (...) mas algumas vezes um ideal ou uma organização
pode servir a mesma função” (Gabard, 2006, p169)”
• Não pode haver critica: o errado não é ele, é você.
• Da impossibilidade da critica resulta, no desenvolvimento: 1)a
falta de autonomia, ou de fazer para si em vez de só viver para o
outro, e 2)uma predisposição a depressão melancólica
• Pela impossibilidade de desenvolver autonomia a pessoa cai no
tipo dependente (em autonomia) de Sidiney Blatt
56. Este tipo faz parte do typus melancholicus de Tellenbach.
Vamos citá-lo :
“Os laços humanos deste tipo de melancólico tem a forma de ser
para os outros na forma de realizar para os outros” (p 80)
• “A ideia de que sua mera existência pode dar alegria para outra
pessoa (....) Melancólicos não sentem amor como uma afirmação
de uma pessoa autônoma com suas características pessoais, mas
somente enquanto realização de uma ação através da qual ele
atende uma reivindicação do amor do outro --- mesmo a relação
sexual do homem depressivo representa menos uma expressão
de uma genuína relação amorosa com a mulher do que um
desempenho através do qual a mulher deve ficar satisfeita”(p.82)
• Para esta mulher a vida só começa quando o
marido e as filhas estão em casa novamente
depois do dia de trabalho” (p 80)
• A dedicação pode ser até com um animal
• Certamente uma entrada em depressão
melancólica pode ser por ter ficado só, perda
do marido por exemplo
Citar Edith Jacobson 231e 232, em português:
“Este exemplo mostra além disto, como nos maniacos-depressivos todas
as ambições e buscas giram em torno apenas de representações dos
objetos de amor parentais, supervalorizados, que se estendem por
assim dizer ao mundo inteiro. É por isto que todas as funções do ego
falham quando o objeto de amor se torna desapontador ou é
depreciado. Frequentemente observamos que os maníacos
depressivos vivem através de seus ideais ou de seus parceiros
idealizados, muito mais do que através de seu próprio ego”
Citar caso clinico Bowlby p 152-153 e outro caso p217-218
• Se não houve perda, pode ser que o genitor não aceite ser criticado
na adolescência do futuro melancólico deste tipo
• Ou então não aceite que o filho tenha outros valores morais, como
se fosse um dono da verdade moral. Um pastor por exemplo>>> ou
então uma indução de culpa na independência do filho:
“Furman acreditava que o processo de separação/individuação só
acontece em uma dinâmica depressiva quando a dor da mãe em
relação ao crescimento da criança é tão grande que ela ou se apega
à culpa ou induz uma culpa na criança (“Vou ficar tão sozinha sem
voce’(...)Crianças na primeira situação são abandonadas ao
sentimento de que desejos normais de serem agressivas e
independentes machucam os outros” (McWilliams, 2014, p267)
• A situação sem saída é um impasse entre a necessidade de separar-
se e a impossibilidade interna de fazê-lo
• Paciente da Inês, 2º ano do curso; mulher, 40 anos,
bipolar, administra a empresa deixada pelo pai, falecido
há 10 anos, estudou administração, depois psicologia, não
gosta do trabalho administrativo, atualmente com um
problema de ter que pagar 30000 por mês num processo
trabalhista, por 10 meses, mas termina em janeiro2014.
O pai, muito conhecido, era homem autoritário. Casada
pela segunda vez, o primeiro casamento durou 2 anos e
no segundo está há 7. O primeiro ainda trabalha na
empresa e o segundo que só tem até o colegial trabalha
também na empresa. ..........
.....Moram vizinhos da mãe dela que fala para a paciente que o atual
marido não é bom para ela, paciente, nem estudou. A primeira
crise depressiva se deu quando ela tinha 18 anos. A ultima crise foi
na ocasião do primeiro casamento. Depois não teve mais. A
paciente tem 15 cachorros, pega vira-latas para cuidar. ( o cachorro
é símbolo da fidelidade). No momento está com sinais de que pode
entrar num episódio maníaco e o psiquiatra que a acompanha há
anos enviou-a par a um especialista em trabalhar com a mania. )
• Esta paciente que supervisionei durante muito tempo parece ter
superado os episódios depressivos ao mesmo tempo em que
vendeu a fabrica do pai e ficou mais feminina. Tudo leva a crer que
o pai queria um filho homem que o continuasse na empresa.
Transtorno depressivo persistente (Distimia)

1. DSM-IV:
“A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor
cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na
maioria dos dias, por pelo menos 2 anos (Critério A). Os indivíduos
com Transtorno Distímico descrevem seu humor como triste ou
"na fossa". Em crianças, o humor pode ser irritável ao invés de
deprimido, e a duração mínima exigida é de apenas 1 ano. 
Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos
seguintes sintomas adicionais estão presentes:........
....apetite diminuído ou hiperfagia, insônia ou
hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa auto-estima,
fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões
e sentimentos de desesperança (Critério B). 
• Notem: alterações psicomotoras (lentidão) e ideias de
suicídio ausentes
• Podem ocorrer episódios depressivos maiores, então
se especifica assim: “com episódios depressivos
maiores intermitentes”; se não for o caso: “com
síndrome distímica pura” (DSM-V p 171)
Os indivíduos podem notar a presença proeminente de baixo
interesse e de autocrítica, freqüentemente vendo a si mesmos
como desinteressantes ou incapazes. Como estes sintomas
tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana
do indivíduo (por ex., "Sempre fui deste jeito", "É assim que
sou"), eles em geral não são relatados, a menos que
diretamente investigados pelo entrevistador.
Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou
adolescentes),
qualquer intervalo livre de sintomas não dura mais do que 2
meses (Critério C). (DSM-V p170)
 .
2. O DSM vem deixando para melhor estudar uma
personalidade depressiva, que talvez viesse a substituir o
transtorno distímico. Muitos autores já se antecipam
sobre a existência desta personalidade, Millon entre eles.
Citamos suas palavras:
“Um invasivo pessimismo os leva a antecipar o pior,
esperando que a vida sempre vai dar errado em vez
de melhorar. (....) sem força para mudar seu destino”
(Millon, 2004, p539)
Comentando o bebê deprimido conforme a descrição de Bowlby:
“Depois dos protestos iniciais e esforços para procurar e recuperar o
objeto perdido, a criança desiste e se retrai, no que Bowlby chama de
perda de esperança e desorganização. . Retraídas e inativas estas
crianças apreendem a fazer poucos pedidos para seu meio ambiente,
ficam desapegadas em vez de apegadas(...) com este antecedente,
adolescentes que são propensos a depressão, sentem sérias dúvidas
em terem atrativos , como membros de um gênero. Antecipam
desinteresse (...) Desvalorizam a si mesmos e esperam serem
desvalorizados pelo meio social (idem, 546) [não vou conseguir, não
vou ter]
 
• “Os depressivos simplesmente desistem e aceitam
seu patético estado como inevitável e irreversível.
Eles se retraem porque sentem faltar-lhes energia
para interações sociais ou porque eles querem
ficar sós em sua miséria” ( idem , p548)
• O pensamento latente é “não adianta , não vou
conseguir”. A tônica da depressão é o pessimismo

 
• “Enquanto que o humor usual do transtorno de personalidade
depressiva é tipicamente sombrio ou desanimado , o estilo de
personalidade [estilo, significa dentro de uma normalidade] é
mais reflexivo sobre os aspectos negativos do self e da
situação, não é tão invadido por eles de forma que a alegria
se torna uma impossibilidade. Enquanto no transtorno o
indivíduo tem uma autoimagem de incompetência,
inutilidade ou inadequação , os indivíduos com o estilo são
simplesmente mais autoconscientes de sua posição em
relação a outros semelhantes, e são capazes de assumir
iniciativa construtiva quando necessário....................
• ........ Enquanto no transtorno o individuo é
excessivamente autocrítico , o estilo está ciente dos
aspectos positivos e negativos do self, mas tende a
se concentrar no negativo. Enquanto que no
transtorno o individuo rumina mentalmente e se
preocupa demais, o estilo despende tempo
pensando as coisas através de uma perspectiva
realista. Enquanto que aquele com o transtorno é
pessimista , o estilo é realista, dando ao negativo o
que lhe cabe. (Millon, 2004, p 541)
• Blatt, S. J., & Zuroff, D. C. (1992). Interpersonal relatedness
and self-definition: Two prototypes for depression. Clinical
psychology review, 12(5), 527-562.
• Minkowiski E, , 1999,Traité de psychopatologie,
• McWilliams N (2014) Diagnóstico Psicanalítico, Porto Alegre: Artmed
• Pedinielli J-L (2008) Les états dépressives, Paris: Armand Colin
• Racamier, P-C (1979) De psychanalyse en psychiatrie, Paris: Payot
• Tellenbach H (1976) Melancholy, Pittsburh: Duquesne University
Press
Widlöcher D (org) Le ralentissement dépressif, Paris:PUF
• Widlöcher D (1995) Les logiques de la dépression, Paris: Fayar